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Caso clínico Fig. 1 La paciente quería mejorar la estética de sus dientes anteriores.

Una paciente de 39 años nos consultó con el deseo de mejorar la estética de sus dientes anteriores (Fig. 1). Además de un problema periodontal moderado se observaron caries interproximales en los primeros incisivos, así como una maloclusión dental y esquelética de clase III con mordida abierta (Fig. 2). En la exploración radiológica se confirmó el problema periodontal subyacente y además se constató la presencia de focos de infección periapicales en 31 y 32. En primer lugar se diseñó un plan de tratamiento dividido en dos fases. La primera fase incluye operatoria dental, para la corrección de las caries y los focos periapicales, raspado y alisado periodontal, para el control de su enfermedad de base y ortodoncia para la corrección de la maloclusión. La segunda fase es puramente estética. Se hace un nuevo estudio clínico, radiológico y fotográfico del caso, además de la toma de modelos y montaje en ARL con arco facial (Figs. 3 y 4). Esto da lugar a un plan de tratamiento en el cual, se programa la corrección de las retracciones gingivales con injertos de tejido conectivo en sobre, el blanqueamiento de la arcada inferior y la confección de carillas finas (< 0,5 mm) con IPS e.max Press Impulse Opal 2. Después de realizar el análisis se realizó un encerado que posteriormente sirvió para hacer un mock-up. Por vestibular se confeccionó una férula de acetato perforada de calibre 2 mm (Fig. 5), así como dos llaves de silicona. La primera llave de silicona se usó para el control de la dimensión vertical durante el tallado (Fig. 6), y la segunda para la realización del provisional en clínica.

Preparación Fig. 2 La situación antes de comenzar el tratamiento en detalle.

En el tallado se utiliza una fresa que nos permita un control de la reducción vestibular. Con esta fresa se elaboraron surcos con una profundidad de 0,3 mm. Para la reducción del borde incisal se utilizó una fresa diamantada de 0,6 mm. Los puentes entre los surcos también se rectificaron con la fresa diamantada, hasta que la superficie quedó totalmente lisa. Con la misma fresa diamantada se talló interproximal y gingival.

Ahora se utilizan aumentos y fresas a velocidad controlada, se colocaron hilos de retracción en el borde gingival, para no lesionar la gingiva en la zona marginal durante el tallado. Después de realizar la preparación, se procedió al pulido de la zona marginal y aproximal. Con un disco de pulido y una pasta de grano medio se redondeó la superficie de tallado entera, de tal manera que no quedaran ranuras retentivas ni aristas visibles. Finalmente se usó la llave de silicona y la férula de acetato para verificar si la preparación se había dimensionado suficientemente (Fig. 7). A continuación se retiraron los hilos de retracción.

Fig. 3 Análisis dental después de la primera fase de tratamiento.

Fig. 4 Análisis de la sonrisa.

Toma de impresión A continuación efectuaremos la toma de impresión. Se usa una cubeta individual, con topes palatinos para conseguir un grosor homogéneo del material. La cubeta se pincela con adhesivo. Se utiliza la técnica de doble hilo retractor, para la cual es introducido un hilo de retracción en cada uno de los dientes individualmente de 000 y uno continuo de 00 por encima de los primeros. El material de impresión es de doble consistencia. La masilla se mezcla de forma automática, depositándola directamente en la cubeta, mientras que la fluida se carga en jeringa hipodérmica que se utiliza para la inyección del material dentro del surco (Fig. 8), Tras comprobar que el registro está correcto, se confeccionan los provisionales. El material utilizado en forma de polímero y monómero se mezcla en la proporción indicada por el fabricante, y tras ello es introducido en jeringa hipodérmica que utilizamos para llevar el producto a la llave de silicona confeccionada para este fin. Tras esperar que la resina adquiera la consistencia ideal se reposiciona en la boca. Una vez fraguado el producto, retiramos la llave, se eliminan los excesos de resina, se maquilla y se glasea el provisional. Con esto podemos considerar que la primera fase clínica del tratamiento está finalizada y el trabajo se encuentra a partir de ahora en manos del técnico de laboratorio.

Fig. 5 Férula de acetato perforada para el control tridimensional de la preparación.

Fig. 6 Llave de silicona para controlar la dimensión vertical durante la preparación.

Fig. 7 Comprobación de la reducción incisal. Fig. 8 Inyección del material de impresión de baja viscosidad en el surco.

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Fabricación en el laboratorio Lo primero que hace el técnico a la recepción del trabajo clínico es el tratamiento de la impresión, y el vaciado en escayola tipo IV. A esto le sigue el procesado en el que se preparan dos modelos (Fig. 9), uno de los cuales, es individualizado con troqueles. Sobre ellos se hace directamente el encerado de las restauraciones con sus correspondientes bebederos, los cuales son llevados al cilindro para la puesta en revestimiento. Terminada esta fase se procede sin demora al inyectado de las restauraciones llevando el cilindro de revestimiento directamente al horno cerámico, previa colocación de la pastilla de material seleccionado y su pistón de tope. A continuación del inyectado se extraen las restauraciones del interior del cilindro (Fig. 10), y finalmente se hace el acabado que incluye, entre otros procesos, el de ajuste y maquillaje de las carillas (Fig. 11).

Fig. 9 Un muñón de modelo con borde de preparación definido.

Fig. 10 Limpieza de las piezas inyectadas

Fig. 11 Las carillas terminadas.

Prueba de ajuste y cementación La fase clínica II incluye todas las pruebas clínicas necesarias de las restauraciones y el cementado de las mismas. Tras retirar los provisionales se hace una limpieza de las preparaciones dentales de un modo minucioso, que puede incluir cepillos, pasta de profilaxis sin flúor, fresas de teflón, alcohol ... Se prueba, de manera individual, cada una de las restauraciones para comprobar el ajuste marginal. A esto, le sigue el ajuste interproximal, el cual se chequea posicionado una carilla correctamente y a continuación, tomando la adyacente a su posición, comprobando que dicha maniobra no modifique la posición de la primera carilla.

Incluso posteriormente aún se pueden hacer pequeñas correcciones en las carillas mediante pulidores de cerámica adecuados. Para la cementación de las carillas se empleó Variolink® Veneer. El primer paso consistió en la selección de color del cemento. Para ello se usaron las pastas Variolink Try-In, las cuales permiten simular el color definitivo incluso antes de la cementación final (Fig. 12). Es en este momento cuando comienza el verdadero proceso de adhesión, al cual, debemos de prestar atención, y que consta de tres bloques diferenciados: el procesado de la restauración, el procesado de la preparación dental y la fase final de acabado de la cementación. Se aplicó un dique de goma y cada preparación individual fue provista con una pinza de retracción. Después de la prueba de ajuste con Variolink Try-In, las carillas fueron limpiadas con chorro de agua y secadas con aire libre de impurezas. Para limpiar las carillas de manera óptima, se debería aplicar Ivoclean durante 20 segundos y lavar a continuación con el chorro de agua. A partir de ese momento, la superficie de cerámica ya no podía ser contaminada. Después del secado completo se aplicó ácido fluorhídrico al 5% (IPS Ceramic Etching Gel) durante 20 segundos. La limpieza se hizo con el chorro de agua y durante otros 5 minutos adicionales en el baño ultrasónico. A continuación, las carillas fueron secadas y el acondicionadas con el silano Monobond Plus durante 60 segundos. El sobrante fue dispersado con aire suave. Ahora los dientes preparados aún tenían que ser limpiados con cepillos y una pasta profiláctica sin flúor. El esmalte fue grabado durante 30 segundos con ácido ortofosfórico al 37% Total Etch, lavado con el chorro de agua y secado con aire libre de aceite o impurezas. Poco antes de posicionar las carillas, se aplicó el adhesivo ExciTE® F. Es necesario distribuirlo en un espesor de capa suficiente sobre el esmalte y la dentina e integrarlo masajeando cuidadosamente durante 10 segundos como mínimo. Los excesos fueron dispersados con una corriente de aire suave, evitando la formación de charcos, hasta formar una capa delgada. Una superficie dental brillante demostraba el sellado completo de las superficies. El adhesivo fue polimerizado durante 10 segundos a una intensidad lumínica de más de 500 mW/cm2. Ahora el material de cementación Variolink Veneer pudo ser aplicado directamente sobre la preparación. En la fase final de la cementación, las carillas fueron posicionadas correctamente sobre la preparación dental y polimerizadas durante 2 segundos (Fig. 13). En este momento el material de cementación aún no estaba totalmente fraguado, de tal manera que los excesos se pudieron remover fácilmente con un explorador. Luego se polimerizó durante 90 segundos por las distintas superficies detnale, mientras que los bordes fueron aislados con gel de glicerina Liquid Strip. Con ello se evita una capa inhibida por oxígeno durante la polimerización y con mejor conservación y mejor fraguado del cemento. Los eventuales excesos fueron removidos usando un escalpelo. En el margen palatino se utilizaron fresas de grano muy fino y gomas de pulir. El proceso de cementación culminó con la retirada del dique de goma y una comprobación de la oclusión (Fig. 14). Al finalizar el tratamiento, la paciente recibió instrucciones para el cuidado de sus restauraciones y fue citada para una sesión de control al cabo de un mes (Figs. 15 y 16).

Fig. 14 Las carillas integradas. Figs. 15 y 16 La sonrisa de la paciente satisfecha después de terminar el tratamiento.

Conclusión Es evidente, que la estética dental está, día a día, cobrando una mayor importancia dentro de los tratamientos odontológicos. La técnica descrita en este caso clínico, es posible gracias al desarrollo de materiales como IPS e.max Press Impulse. No solo permiten una preparación muy conservadora, sino que sus cualidades estéticas, desafían las clásicas diferencias entre los tratamiento inyectados y estratificados. El conocimiento ampliado en torno a la cementación adhesiva de restauraciones de disilicato de litio hace ganar confianza a los odontólogos para afrontar el reto profesional de tales tratamientos. En la actualidad, el protocolo de tratamiento está claramente definido. El trabajo minucioso del odontólogo y del técnico dental es muy importante y ambos deberían conocer el procedimiento en su totalidad, para así poder ejercer conjuntamente una influencia positiva sobre el resultado final. Sólo a través del trabajo en equipo y de un procedimiento escrupuloso durante las distintas fases del tratamiento es posible alcanzar un resultado estético.

Agradecimiento Quiero agradecer a Roberto Portas Moure por su excelente trabajo de laboratorio y a la paciente por su confianza y paciencia durante el tratamiento. Una lista bibliográfica puede ser solicitada a la redacción.

Dirección de contacto: Dr. Rafael Piñeiro Sande

Fig. 12 Prueba de colocación de las carillas con Variolink Try-In.

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Fig. 13 Adaptación de una carilla al margen vestibular.

Clínica Dental Piñeiro Sande Riveiro 1, Corbillón 36634 Cambados – Pontevedra España [email protected]

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OptraFine® Assortment 601989AN

Sistema de pulido de 3 pasos con partículas de diamante para el pulido al alto brillo de cerámica en boca. • Puntas de acabado de diamante, azul claro (F) y formas llama, copa y disco • Puntas de pulido de diamante azul oscuro (P) y formas llama, copa y disco • Cepillos de nylon para el pulido al alto brillo (HP), indicados para su utilización con pasta diamantada para el pulido al alto brillo (HP)

Contiene: 5 Astrobrush® copa grande, 5 Astrobrush® copa pequeña, 5 Astrobrush® forma de flama.

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*Planes de financiamiento con diversos plazos, sujetos a aprobación de crédito, aplican restricciones y análisis crediticio. Aplican productos y equipos participantes. Todos los precios incluyen IVA. Vigencia al 31 de Enero de 2014. Sujeto a cambios sin previo aviso y disponibilidad. Las ofertas no son acumulables. No nos hacemos responsables por errores tipográficos y/o de impresión. Imágenes de carácter ilustrativo.

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• Intensidad: 1’200 mW/cm2 • Tecnología patentada Plywave

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• Amplio espectro de luz de 380 a 515 nm, que fotopolimeriza a todos los materiales • 3 programas fáciles de operar

Bluephase® style 100- 240

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• Click & cure: accesorio para hacerla alámbrica o inalámbrica • 3años de garantía

635153BU • Tecnología patentada Polywave® • Innovador conducto de luz • Polimerización continua • Click & Cure • Carga inductiva • Batería: 1 año de garantía

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1 System Kit de Tetric N- Collection (647936AN) ®

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Incluye: 8 jeringas de Tetric®N-Ceram de 3.5g (1xA1, 2xA2, 1xA3, 1xB2, 1xB2 Dentin, 1xT, 1xBleach M) 2 jeringas de Tetric® N-Flow de 2g (1xA2, 1xA3) 1 Tetric®N-Bond de 6g 1 Vivadent Applicator con 50 puntas

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En la compra de cualquier lampara

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Bluephase N® M 647620BU • Intensidad: 800 mW/cm2

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• Amplio espectro de luz de 430 a 490 nm diseño inalámbrico, que se basa en un alto rendimiento por la batería de polímero de litio • Tiempo de curado controlado: El tiempo de curado puede programarse para 10, 15 o 20 segundos dependiendo el material utilizado. • 2 años de garantía

Bluephase N® MC

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• Amplio espectro de luz de 430 a 490 nm • Simple y ergonómica • Fotopolimeriza a todos los materiales

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Jeringa doble de 5g Cemento de curado dual, basado en resina para restauraciones indirectas de composite, cerámicas, cerómeros/FRC, Inlays, Onlays, coronas y puentes.

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Composite híbrido, fotopolimerizable y radiopaco.

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Composite fluido fotopolimerizable y radiopaco para cavidades pequeñas.

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559586AN • Material temporal restaurativo para inlays • Monocomponente y fotopolimerizable • Sin necesidad de utilizar cemento • No conserva olores ni sabores • Color universal

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® Directas Restauraciones Telio e Indirectas

Telio® Onlay 3x2.5g 635338AN Transparente 635339AN Universal

NUEVO • Material fotopolimerizable para relleno temporal • Dos viscosidades que se ajustan a la indicación • Alta elasticidad final (Inlay) y baja elasticidad final (Onlay) • Material de un solo componente • No necesita cemento temporal de forma adicional • Disponible en dos colores: Transparente y Universal

Disponible en universal y transparente

Telio® CS Inlay / Onlay 3x2.5g 635335AN Transparente 635332AN Universal

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Telio® CS C&B Refill 1x78g Composite autopolimerizable para la fabricación de restauraciones temporales convencionales en clínica. Indicado en: Coronas y puentes, Inlays y Onlays, creaciones centrales en combinación con pernos temporales y carillas A1 (628245AN) A2 (628246AN) A3 (628247AN) A3.5 (628248AN) BL3 (628249AN) 

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Cemento universal con base a resina autopolimerizable para la cementación de coronas; incrustaciones, puentes, postes de fibra de vidrio y diversos materiales.

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En la compra de Multilink® Automix jeringa de 9g. Llévate GRATIS Multilink® Primer A+B Refil 2x3g

*Fuente: Prof. CA. Muñoz, Universidad de Loma Linda California. Centro de Investigación de Biomateriales

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Multilink® Automix Easy Clean System Pack

NUEVO

627471AN Transparente, 627472 Opaco, 627473 Amarillo Cemento universal con base a resina autopolimerizable para la cementación de coronas; incrustaciones, puentes, postes de fibra de vidrio y diversos materiales. • Versátil: metal cerámica, zirconia, fibra de vidrio, resina, cerámica • Altos valores de unión • Autograbante y autopolimerizable • Fácil eliminación de excedentes

Cemento con base a resina autopolimerizable para restauraciones implantosoportadas realizadas en metal, cerámica sobre metal, cerámica libre de metal y zirconia.

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Contiene: 1x2.5g Multilink Automix 1x1g Multilink Primer A 1x1g Multilink Primer B 1x1g Monobond Plus

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Contiene: 1 Jeringa Automix 9gr. 1 Multilink® Primer A/B 2 x 3g. 1 Monobond frasco 5grs. Accesorios

Multilink® TestPack

• Fácil eliminación de excedentes • Fuerte adhesión independientemente del material de la restauración • Fácil de usar

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Transp Easy/M+

68.50 USD

*Fuente: Investigación y Desarrollo Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein, 2009

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Variolink® II

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Sistema de cementación de polimerización dual

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Variolink® Veneer Cemento en base a resina de microrelleno fotopolimerizable altamente estético Indicado para la cementación adhesiva de carillas de pequeño grosor (hasta 2mm) • Optimizada consistencia • Fácil eliminación de excedentes • Alta estabilidad de color (No contiene aminas) • Alta translucidez

SpeedCEM® 627590AN

Refill 1.5ml Veneer

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Cemento universal autoadhesivo y autopolimerizable para restauraciones de metal, cerámica, zirconia y postes de fibra de vidrio.

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Linea W&H

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Incluye: 8 jeringas de Tetric®N-Ceram de 3.5g (1xA1, 2xA2, 1xA3, 1xB2, 1xB2 Dentin, 1xT, 1xBleach M) 2 jeringas de Tetric® N-Flow de 2g (1xA2, 1xA3) 1 Tetric®N-Bond de 6g

Assistina® 301 plus Unidad para limpiar y lubricar MX00030125 Unidad de mantenimiento para una limpieza interna automática de los canales de irrigación y la lubricación de las piezas de mano rectas y contrángulos, turbinas, motores de aire, scalers de aire.

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MX16934000 Atornillador protésico sin cables con control de torque preciso y apriete exacto sin dañar el tornillo de sujeción. Reduce el número de sistemas de discos dentados. Usa instrumentos de perforación mecánicos. • Control preciso del torque de 8 – 40 Ncm • Desconexión automática al alcanzar el nivel de torque deseado • Ahorro de tiempo gracias a la velocidad constante • Trabajo sin cables • Buena visibilidad • Reducción de los sistemas de discos dentados.

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Lina® (17lts) El valor de la experiencia

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MX19941102

Autoclave completamente automático tecnológicamente una obra maestra, integrando un ordenador interno, un sistema de trazabilidad y ciclos “hechos a medida”, para todo tipo de productos dentales incluyendo instrumentales huecos. Lina® suministrado con gradilla reversible, 3 bandejas de aluminio, embudo, tubo de drenaje y soporte de gradillas. • Práctico teclado para navegar fácilmente por todas las opciones de esterilización • Ciclo ECO-B rápido para cargas pequeñas de todo tipo • Sistema patentado de filtrado y separación de agua • Función de inicio de ciclo programado • Analizador de la calidad del agua • Disponible en versión de 220 Watts • Aplica en venta directa en Ivoclar Vivadent®

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Multidem®

Provisiona agua desmineralizada tanto a los esterilizadores de W&H como a los de otras marcas.

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Suministro de agua tratada para W&H y otras marcas de esterilizadores

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El sistema de purificación de agua se instala de manera sencilla, el cambio de cartucho se realiza de forma rápida y sin necesidad de herramientas

•

Multidem® también puede utilizarse en las autoclaves y equipos de purificación convencionales.

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SI-915 Implantmed, 115V

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Intervenciones quirúrgicas orales en el campo de la implantología y cirugía maxilofacial con total seguridad y máxima precisión.

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• Motor potente • Fácil de manejar • Amplia gama de velocidades: de 300 a 40.000 rpm en el motor • Limitación exacta del torque: de 5 a 70 Ncm • Bomba de refrigeración integrada • Función de mecanizado para realizar roscas en el hueso • Intuitivo y fácil de manejar • No incluye contrángulo

Termodesinfectable

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Estudio: The Ability of Selected Oral Microorganisms to Emit Red Fluorescence Caries Res 2006;40:2-5 DOI: 10.1159/000088898

WI-75 LED G Contrángulo IMPLANTOLÓGICO 20:1 MX10207560

• No desmontable • 20:1, botón de presión • Sujeción para contrángulos de Ø 2,35mm • Spray externo y/o interno • Potencia máxima de 40.000 rpm o 9 pagos de • Contiene luz LED € 92

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• No desmontable • 20:1, botón de presión • Sistema de sujeción Hexagon • Sujeción para contrángulos de Ø 2,35mm. • Spray externo y/o interno • Potencia máxima de 40.000 rpm.

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Gracias a la innovadora tecnología ultrasónica, actua con gran precisión sobre la sustancia ósea exclusivamente. • • • • •

Reconocimiento automático del inserto Tres programas individualizados Gracias a la función Boost la potencia puede incrementarse un 20% durante un corto período de tiempo Una iluminación perfecta del campo de operación gracias a la luz proporcionada por el anillo LED Pieza de mano con módulo de LED y cable, termodesinfectable y esterilizable

Incluye kit de insertos bone código 07173100

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Distribuidores y Centros de Fresado CEFRAT (33) 3615-3054 Guadalajara, Jalisco LAB DENTAL GML (999) 1660-8641 / (999) 1662-438 Mérida, Yucatán PROTÉSICA INNOVACIÓN DENTAL (55) 5675-8648 / (55) 5675-9368 México, D.F. DISEÑO Y ESTÉTICA DENTAL, S.A. DE C.V. (55) 5562-8351 Naucalpan, Edo. de México

Centros de Diseño y Fresado

DENTAL ART BCS (612) 1593-181 / (612) 1250-458 La Paz, Baja California Sur DR. ALEJANDRO JAMES MARTI (477) 7738-544 León, Guanajuato

CONTINENTAL DENTAL LAB (686) 2180-505 / (686) 5657-597 / 045 (686) 2696-865 Mexicali, Baja California ART BIOCERAM (658) 5177-282 Algodones, Baja California

LABORATORIO A1 CAD/CAM (998) 8406-062 Cancún, Quintana Roo

ANTONIO GARZA GALAN (55) 2603-5429 México, D.F.

TPD. FRANCISCO XAVIER GALLARDO LIZAMA (998) 8482-940 Cancún, Quintana Roo

ART DENTAL (55) 2453-9355 / (55) 2489-9792 México, D.F.

INNOVALAB CENTRO DE FRESADO DIGITAL (644) 4131-161 Cd. Obregón, Sonora

CLÍNICA DÍEZ (55)5543-2057 / (55) 5543-9158 México, D.F.

LAB DENTAL AGUILAR (899) 9371-320 Cd. Río Bravo, Tamaulipas

CLÍNICA SALOMÓN ENTEBI (55) 5202-7777 México, D.F.

ESTUDIO DE PORCELANA SUIZO, S.A. DE C.V. (777) 3186-332 / (777) 3187-417 Cuernavaca, Morelos

DENTAL MASARYK (55) 5282-0320 / 5282-0321 México, D.F.

ESTÉTICA Y FUNCIONAMIENTO DENTAL R&B (55) 56995454 (55) 36852392 Ecatepec, Estado de México

INNDENT.COM (55) 2160-9276 / 044(55) 2855-5583 México, D.F.

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PILARES PERSONALIZADOS, S. de R.L. de C.V. (55) 5540-0007 México, D.F. SUPERIOR IMPLANT TECHNOLOGY (55) 5553-7000 México, D.F. GAMALAB, S.A. DE C.V. (826) 2636-217 / (826) 2637-634 Montemorelos, Nuevo León IMPLANT XP, S.A. DE C.V. (818) 3461-176 / (818) 3465-568 Monterrey, Nuevo León LABORATORIO ARTYTEC MTY. S.A. DE C.V.

(818) 3402-058 / (818) 3436-389 Monterrey, Nuevo León

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