REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 18 • Número 3 • Julio-Septiembre 2015

revisión Novedades en la GEMA4.0 A. Trisán Alonso Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid Rev Patol Respir. 2015; 18(3): 101-106

Resumen Desde la última edición de la GEMA, han surgido nuevos aspectos conceptuales y terapéuticos que obligaban a su actualización. El objetivo de esta guía es mejorar el control y la calidad de vida de los pacientes con asma mediante el incremento de la formación de los sanitarios que deben atenderlos, prestando especial atención a los aspectos relacionados con la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. La nueva versión incorpora 3 nuevos capítulos: asma y EPOC, asma grave no controlada y plan de difusión e implementación. A continuación se detallan los aspectos más destacados de esta versión de la guía. Palabras clave: Asma; Tratamiento; Asma grave no controlada; Síndrome de solapamiento asma-EPOC; Poliposis nasal. Abstract Since the last edition of the GEMA, there have been new conceptual and therapeutic aspects which required updating. The aim of this guide is to improve the control and quality of life of patients with asthma by increasing the training of doctors and nurses that should take care of them, paying particular attention to aspects related to the prevention, diagnosis and treatment of disease. The new version adds three new chapters: asthma and COPD overlap syndrome, uncontrolled severe asthma and implementation-promotion plan. Following the highlights of this version of the guide are detailed. Key words: Asthma; Treatment; Uncontrolled severe asthma; Asthma-COPD overlap syndrome; Nasal polyposis.

Introducción En el mes de mayo, coincidiendo con la celebración del Día Mundial del Asma, se presentó la cuarta edición de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA4.0)1. El objetivo de esta guía es mejorar el control y la calidad de vida de los pacientes con asma mediante el incremento de la formación de los sanitarios que deben atenderlos, prestando especial atención a los aspectos relacionados con la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Esta nueva edición mantiene el mismo formato utilizado en la anterior versión (GEMA 2009)2, con una redacción sencilla, aportando numerosos algoritmos y tablas e incluyendo propuestas de recomendaciones catalogando la evidencia. Para su elaboración han participado más de 100 expertos, así como representantes de 14 sociedades científicas, grupos y asociaciones de pacientes. También se ha rediseñado la página web, se ha cambiado el logotipo y se ha modificado la denominación de la guía

(versión 4.0), haciendo referencia a que se trata de la versión inicial de sucesivas versiones que se irán actualizando telemáticamente (GEMA4.1, GEMA4.2, etc.). Como novedad, la nueva actualización ha incorporado tres nuevos capítulos con respecto a la edición del 2009: – Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). – Asma grave no controlada. – Plan de difusión e implementación. A continuación se detallan los aspectos más destacados de esta versión de la guía.

Tratamiento de mantenimiento Las recomendaciones del tratamiento de mantenimiento del asma se pueden resumir en la figura 1. El tratamiento debe ser ajustado de forma continua, buscando como objetivo lograr el control, y evitando caer en la inercia terapéutica.

Correspondencia: Andrea Trisán. Servicio de Neumología. Hospital Puerta de Hierro. C/ Manuel de Falla, 1. 28222. Majadahonda, Madrid. E-mail: [email protected] Recibido: 20 de agosto de 2015; Aceptado: 24 de agosto de 2015 Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº3 - Julio-Septiembre 2015

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Escalones terapéuticos

Bajar

De elección

Escalón 2

Escalón 3

Escalón 4

Escalón 5

Escalón 6

GCI a dosis bajas

GCI a dosis bajas + LABA

GCI a dosis medias + LABA

GCI a dosis altas + LABA

GCI a dosis altas + LABA + tiotropio o ARLT o teofilina

GCI a dosis medias

Otras opciones A demanda

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Escalón 1

Subir*

ARLT GCI a dosis bajas + ARLT

GCI a dosis medias + ARLT

SABA

Si mal control añadir: – Tiotropio y/o – ARLT y/o – Teofilina Si persiste mal control considerar tratamiento por fenotipos: – Omalizumab: asma alérgica – Azitromicina: asma neutrófílica – Reducción ponderal: obesidad

Si persiste mal control considerar: – Termoplastina y/o – Triamcinolona i.m. o glucocorticoides v.o.

SABA o GCI a dosis bajas + formoterol

Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades Considerar inmunoterapia con alérgenos *Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo del inhalador/es. ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; CGI: glucocorticoide inhalado; LABA: agonista ß2-adrenérgico de acción larga; SABA: agonista ß2-adrenérgico de acción corta.

Figura 1. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma.

La GEMA4.0 proporciona diferentes tablas que comparan las características de los fármacos inhalados, incluyendo los nuevos glucocorticoides inhalados (GCI), así como las actuales asociaciones disponibles. En pacientes con asma grave (escalón 5-6) que no estén bien controlados a pesar de estar en tratamiento con una combinación de GCI a dosis altas y LABA, y que tengan limitación crónica al flujo aéreo (LCFA), demostrada por una relación FEV1/FVC 7)

Corticoides intranasales (dosis recomendada ficha técnica) ± lavados nasales

Pauta corta glucocorticoides orales2 + glucocorticoides intranasales (dosis elevada) + lavados nasales

Pauta corta glucocorticoides orales2 + glucocorticoides intranasales (dosis elevada) + lavados nasales

Revisión3

Mejoría4

No mejoría4

Mantener tratamiento de forma prolongada 2

(Autocontrol de dosis según síntomas, principalmente grado de hiposmia5)

Tratar como PN moderada o grave

Mejoría4

No mejoría4

Dosis elevada glucocorticoides intranasales de forma prolongada (autocontrol de dosis según síntomas, principalmente grado de hiposmia5)

Revisión3

Mejoría4

Dosis elevada glucocorticoides intranasales (mantener de forma prolongada) + Si asma o intolerancia a AINEs: antileucotrieno (montelukast) Si rinorrea mucopurulenta o infecciones repetición: tratamiento prolongado con antimicrobiano (macrólidos, doxiciclina) Mantener lavados nasales

Mejoría4

No mejoría4

Proponer cirugía (CENS) + Continuar glucocorticoides intranasales (dosis elevada) + lavados nasales

No mejoría4

– Si intolerancia a AINEs: proponer evitación y/o desensibilización – Si alergia: tratar específicamente (evitación alergénica, antihistamínicos, inmunoterapia) – Siempre evaluar y tratar patología de la vía respiratoria inferior: asma, EPOC o bronquiectasias

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la poliposis nasal.

cílico (EREA), que cursa con un peor pronóstico y mayor gravedad. El tratamiento de la PN debe ser escalonado, basándose en la gravedad de la enfermedad (Fig. 2), y debe incluir tratamiento con glucocorticoides tópicos intranasales en dosis elevadas de forma prolongada12. En algún subtipo de pacientes se puede asociar tratamiento quirúrgico (proporciona mejoría clínica pero no funcional), ciclos cortos de glucocorticoides orales13, inmunoterapia con alérgenos (en el caso de alergia), antileucotrienos (Montelukast)14 e incluso omalizumab15.

Asma y EPOC Uno de los aspectos más novedosos de esta versión de la guía ha sido la incorporación de un nuevo capítulo para abordar esta asociación. Se define el síndrome de solapamiento asma-EPOC como: “la existencia de una obstrucción poco reversible del flujo aéreo, en un paciente fumador o exfumador, que cursa con manifestaciones clínicas de asma asociadas a broncodilatación positiva o hiperrespuesta bronquial o eosinofilia sistémica o bronquial”. A diferencia de otras guías o consensos que facilitan una serie de criterios diagnósticos, la GEMA propone un algoritmo Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº3 - Julio-Septiembre 2015

(Fig. 3) que se inicia con la demostración de una obstrucción al flujo aéreo tras broncodilatador en un paciente fumador o exfumador (con un índice acumulado de más de 10 paq/año). Además de los síntomas de asma y de una LCFA demostrada en al menos 2 visitas consecutivas como mínimo y que se mantiene tras una pauta corta de glucocorticoides orales, se debe demostrar que existe una prueba broncodilatadora positiva, hiperrrespuesta bronquial o inflamación eosinofílica. El objetivo del tratamiento debe ser disminuir las exacerbaciones, para lo cual la guía recomienda, como tratamiento de elección, la combinación de un GCI (a la dosis mínima clínicamente eficaz) con LABA en primer lugar y, según respuesta, ir añadiendo tiotropio y/o roflumilast3,16.

Asma grave no controlada (AGNC) Quizás este sea uno de los capítulos más importantes de la edición actual de la guía, teniendo en cuenta los nuevos aspectos conceptuales y terapéuticos que conlleva. Previamente denominada como asma de control difícil, en los últimos años ha recibido múltiples denominaciones, lo cual puede generar confusión de conceptos, y es por esto que la GEMA plantea, de acuerdo con las últimas actualizaciones de las guías disponibles, varias definiciones para facilitar su manejo. 103

1. Perfil clínico de asma – Síntomas antes de los 40 a. – Diagnóstico previo asma – Antecedentes familiares asma

– – – –

Variabilidad síntomas Síntomas nocturnos Intolerancia AINE Rinosinusitis poliposa

2. Tabaquismo – Fumardor o exfumador (>10 p/a) 3. Obstrucción fija del flujo aéreo – Relación FEV1/FVC 12% Sde. solapamiento EPOC/asma

Sde. solapamiento EPOC/asma

SIN inflamación eosinofílica – Sistémica: eos. sangre