Núm. 25 · 2º semestre 2007

CARTA DEL PRESIDENTE . . . . . . . . . . . . . . . 3 CARTA DEL EDITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 EFEMÉRIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 · El Instituto Nacional de Previsión 1908-1978 CRÓNICA SEGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 · Informes y noticias SEGO · Constitución del Comité de Solidaridad de la SEGO · Recomendaciones sobre la asistencia al parto MISCELÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 · Economía y fecundidad. El enfoque de Becker. · Mujer, un cuerpo, una vida · Violencia de género UN LUGAR PARA LA CULTURA . . . . . . . . 47 · Historia del diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Comité de dirección Comisión Ejecutiva de la S.E.G.O. Director - Honorario Julio Cruz y Hermida Director Gabriel González Navarro JUNTA DIRECTIVA Presidente José Manuel Bajo Arenas Vicepresidentes Josep Mª Lailla Vicens Antonio González González Secretario Luis Tadeo Mercé Alberto Tesorera Rosa Mª Sabatel López Vocales: Presidentes de Sociedades Autonómicas Javier Martínez Pérez-Mendaña (Galicia) Pedro de la Fuente Ciruelas (Asturias) José Ramón de Miguel Sesmero (Cantabria) Ramón Mª Miralles Pi (Cataluña) Miguel López-Valverde (Pais Vasco) Guillermo López (Navarra) Esteban Campeny Talleda (La Rioja) Ernesto Fabre González (Aragón) Alberto Romeu Sarrio (Valencia)

José Mª Marín Musso (Murcia) Adolfo Bayo Díez (Castilla y León) Gaspar González de Merlo (Castilla La Mancha) Luis Ortíz Quintana (Madrid) Juan Fco. García Malpartida (Extremadura) Santiago Carrasco (Andalucía) Juan Torrecabota Pagés (Baleares) Nieves González (Canarias)

Coordinadores-Presidentes de Secciones Ángel Martín Jimenez (Endoscopia) Fco. Javier Ferrer Barriendos (Menopausia) Fermín Criado Enciso (Psicosomática) Inmaculada Orensanz (Residentes) Javier Iglesias Guiu (Suelo Pélvico) Jordi Xercavins (Oncología y Pato. Mamaria) Juan Carlos Melchor (Perinatal) Juan Troyano Luque (Ecografía)

Edición y comercialización: Habe Editores, s.l. C/ Copenhague, 12. Ofic. 203. Edif. Tifan. Poligono Europolis 28232 Las Rozas (Madrid) Tel. 91 636 30 48 / Fax. 91 636 37 36 e-mail: [email protected]

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SEGO BOLETIN INFORMATIVO es una publicación plural que puede coincidir con las opiniones de los que en ella colaboran, aunque no necesariamente las comparta.

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CARTA DEL PRESIDENTE

Querida socia/socio:

A

Aprovecho esta tribuna para, en primer lugar, desearos una feliz Navidad y un buen año 2008. Dadas las fechas en que recibís este segundo boletín del año, parece nomotético aprovechar la ocasión para hacer un balance de lo acontecido durante el año que se va y un análisis de las principales cuestiones que nos ocupan y preocupan. Ha sido año de Congreso Nacional que se celebró en Granada. El cómputo del mismo, tanto por el aporte científico, por el número de asistentes, por la participación de la industria, como por el desarrollo de los actos, fue excelente. El balance económico también, puesto que los beneficios han sido los mayores que ha dado congreso nuestro alguno, cercano al millón de euros. Nos vendrán bien para las obras de la nueva sede, que van con paso de tortuga pero seguras. Toma el testigo Barcelona, que fue elegida en la Asamblea General ordinaria para organizar nuestro próximo Congreso Nacional, el trigésimo, (XXX) en 2009. El listón ha quedado alto, pero la buena idiosincrasia de los organizadores, ambiente, época estacional y condiciones de la urbe elegida vuelcan buenos augurios para el evento. En la misma Asamblea General se decidió también la sede de 2011, acorde a una decisión de la junta plenaria que estimó lógico ampliar a cuatro años la nominación de la sede, habida cuenta de los preparativos que, hoy día, un evento de la magnitud que el nuestro comporta. A la hora de reservar auditórium, hoteles, lugares para recepción y eventos, trabajar con cuatro años ofrece más disponibilidad y menos costos que hacerlo con dos. Sevilla fue la elegida para el 2011, y compensa así de alguna forma la disposición y, a la vez, el desencanto que se adjudicó en Kuala-Lumpur. A las dos deseamos la mejor estrella y ofrecemos nuestro terminante apoyo. Hubo también, conforme a nuestros estatutos, elecciones de Junta Directiva. Dado que nuestra candidatura fue la única presentada, y votada, resultamos de nuevo elegidos por otro período de cuatro años. Las demandas judiciales es sin duda el mayor problema que en estos momentos tiene nuestra especialidad. Las acciones que la SEGO emprendió este año han sido múltiples y variadas. Encargamos un estudio de siniestralidad en Ginecología y Obstetricia, responsabilidad civil profesional España 1994/2004. Publicamos y os remitimos en su día los

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datos. Resulta escalofriante comprobar que de una muestra muy amplia de 2107 encuestados, uno de cada tres de nosotros ha sido demandado en este periodo de tiempo. La obstetricia es, sin duda, el mayor problema. Tanto la mortalidad materna (en límites inferiores al 10 por cien mil partos) como la perinatal por debajo del 8 por mil partos son más que aceptables. A esta seguridad de los atendidos se opone la inseguridad de los atendedores, léase obstetras. El motivo, la mayoría de las veces, se debe a niños nacidos con parálisis cerebrales cuya génesis se imputa a una mala asistencia al parto. La relación niño discapacitado-demanda judicial sigue inexorablemente el principio Tomista que explicaba la Escolástica de paso de esencia (potencia) a existencia (acto) y el recorrido entre ambas es ya un trazo tenue, casi inexistente. El siguiente movimiento ajedrecístico es que siguiendo el principio pro damnato y habida cuenta que efectivamente, hay un niño seriamente dañado que necesita de cuidados especiales, el juez culpa al obstetra del mal y se le condena a cuantiosas sumas. En las sentencias consideran probadas la relación entre la parálisis cerebral del recién nacido y una supuesta mala asistencia a un parto, sin concurrir en la mayoría de los casos las pruebas científicas que lo justifiquen Este año hemos tenido que lamentar condenas de un millón de euros de indemnización junto a penas, año de inhabilitación y seis meses de cárcel, que un su momento os comuniqué y que nos estremecieron el corazón. Las primas que debemos pagar los tocólogos son cada vez más altas, la turbación cunde entre los profesionales, y los que pueden, abandonan el ejercicio de la atención al parto. En los últimos días, se ha hablado mucho de ¿cómo? asistir el parto, (nuestra SEGO de hecho ha publicado recientemente unas recomendaciones), o si se realizan muchas o pocas cesáreas. Organizaciones civiles, asociaciones de mujeres, autoridades sanitarias, y asociaciones científicas reflexionan sobre el modo del parto. Mi pregunta sin embargo nos es cómo sino ¿¿¿ quién??? va asistir los partos. Un oficio caracterizado por no tener horarios, con alta carga de tensión y responsabilidad y no solamente no valorado sino que ahora demandado y condenado, no supone ya ningún atractivo. La alegría y satisfacción de ayudar a nacer a un nuevo ser fue acicate suficiente hasta hace poco tiempo pero no es ya capaz de impeler nuevas vocaciones a juzgar por la evolución de los hechos que son los mismos que acaecen en otros países que nos anteceden en desarrollo. A juzgar por las demandas de especialistas que llegan a nuestra sede y por las ofertas que aparecen en nuestra Gaceta electrónica cada mes, hay ya “poca holgura para maniobrar”, tal y como venimos denunciando últimamente Tenemos también identificados a peritos que por mor de cuantiosas sinecuras emiten juicios de parte, en contra de sus compañeros. Horros de vergüenza y ayunos de conocimientos científicos, las falsedades escritas son manifiestamente demostrables. Ya han ido al Comité de ética de un Colegio de Médicos involucrado, que en el caso remitido se ha pronunciado a nuestro favor descalificando al perito. Seguimos teniendo reuniones periódicas con los jueces a los que planteamos nuestras dudas sobre supuestos clínicos diarios. Continuamos observando que sobre una misma materia se emiten sentencias contradictorias, léase, distocia de hombros, aporte de derivados hemáticos en circunstancias críticas, cuerpos extraños tras intervenciones. El acervo judicial del que disponemos ahora respecto a sentencias en Obstetricia y

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CARTA DEL PRESIDENTE

Ginecología es importante. El banco de peritos de la SEGO, es amplio y demuestran ya un conocimiento del oficio importante. No dudéis en poneros en contacto con nosotros cuando necesitéis asesoramiento La formación continuada, dirigida por el Profesor Comino, ha presentado este año, más cursos que nunca avalados por la SEGO y creemos que la oferta es lo suficientemente numerosa como para garantizar la puesta al día de nuestros socios. Este año se han dado los primeros pasos para la formación “on line” que permitirán el seguimiento de los cursos sin traslados desde casa. El programa de recertificación de la SEGO se ha puesto también en marcha este año y empieza a ser solicitado Es fácil de utilizar, simple e intuitivo. Es una cultura en la que poco a poco hay que iniciarse. Los primeros en solicitarla han sido los que están inmersos en procesos judiciales, puesto que para los jueces es una garantía de formación actualizada. El libro “Fundamentos de Obstetricia” fue presentado y distribuido este año en el Congreso de Granada. Estamos preparando ya el segundo tomo, “Fundamentos de Ginecología”, siguiendo un proceso de elaboración semejante al del primero. Otras publicaciones no periódicas editadas este año han sido el libro “Ultrasonidos O&G MISUS”, el 2º tomo de la “Historia Obstetricia y Ginecología Española”, “Historia de las matronas”, “Tratado incontinencia urinaria”, “Informe reclamaciones”, “Hematología en O&G” y los CD sobre “Informatización historias clínicas”, “Película cirugía anatómica”, y “Cirugía vaginal”. La SEGO encargó y financió este año la producción de un mapa de competencias para residentes que con la colaboración de muchos especialistas de nuestra sociedad y de la propia Comisión Nacional de la especialidad ha visto finalmente la luz. Creemos es un paso importantísimo para la formación de los residentes. Las secciones de la SEGO siguen su trayectoria con paso firme. Aparte de las ya consolidadas resulta gratificante comprobar el empuje de la sección de suelo pélvico, que pese a ser una de las más jóvenes es también de las más activas. La sección de residentes parece que ha encontrado la estabilidad que antes no tenía y que su propia esencia le dificulta. A los pactos estables de la sección de Menopausia con la AEEM y de la contracepción con la SEC, hay que añadir ahora el grupo de trabajo con la SEF que también ha encontrado armonía. Los grupos de trabajo de Bioética y Ginecología de la adolescencia, han elaborado este año documentos en sus respectivas materias. Finalmente la Fundación ha dado este año más becas que nunca y sigue aumentado su principal actividad de ayudas para la formación. Me despido reiterando mi deseo para unas tranquilas fiestas y que el 2008 os sea amable y provechoso. Como siempre con mi afecto recibid un fuerte abrazo.

J Bajo Presidente SEGO

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CARTA DEL EDITOR

Queridos colegas:

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Durante el año que ahora termina el asunto del “parto natural” en el decir de los ignorantes -los ginecólogos hablamos de no medicalizado o no intervenido- es noticia en los medios de comunicación y demanda imperiosa de determinados grupos sociales. No tendría mayor importancia de no ser por las muchas horas que nos ha hecho perder a algunos y que hubiesen sido más provechosas dedicadas a otros avíos. Reflexionando sobre la cuestión, me viene a la memoria un viejo cuento de mangostas, unas benéficas ratas carnívoras de la India. El relato está recogido en un libro clásico, el Panchatantra, y reflejado en un friso del templo hindú de Mallikarjuana, en Pattadakal. Cuenta más o menos lo siguiente. Una mujer sale de su casa y deja a su hijo al cuidado de dos mangostas. Poco tiempo después, una serpiente, atraída por la joven carne que duerme en su cuna, entra en la habitación, pero no consigue llegar al niño. Las mangostas acaban con ella a mordiscos. Al volver la madre, sólo ve la sangre en los dientes de las dos ratas y las mata a palos. Luego pasa al dormitorio y ve a al niño plácidamente dormido. Se dejó llevar por la apariencia y, no pudiendo devolver la vida a las guardianas, se castigó poniendo sus manos sobre el fuego. Los que de Obstetricia nada saben, se dejan seducir por lo idílico del parto, de la maravilla que obra la naturaleza. Es verdad que muchas veces es así, a fin de cuentas es algo fisiológico. Pero en determinados casos, sólo el que ha tenido la obligación de atenderlos, el obstetra, sabe de la gravedad que en ocasiones concurre. Algunos de los que no han tenido esa experiencia se dejan guiar, como la madre del cuento, por la apariencia y alborotan con sus demandas, algunas demagógicas. Para purificarse no pondrán la mano en el fuego, como estoy seguro que ningún ginecólogo lo haría asegurando que un parto va a ser eutócico hasta que no ha terminado en todas sus fases. Esperemos que no muy tarde las aguas vuelvan a su cauce. Un año más, los efectos de la judicialización de la Medicina se dejan sentir con fuerza en nuestra especialidad. Por múltiples motivos bien conocidos, es imprescindible que la sociedad y quién la representa y gobierna se den cuenta de lo urgente que es descriminalizar la Obstetricia. Un primer paso en ese camino sería que la tantas veces prometida Normativa de Baremos de responsabilidad civil fuese pronto una realidad.

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Acaba el año y cuando dejemos atrás el dulce sabor de los turrones y demás fruslerías del momento, entraremos en período electoral. Los partidos políticos lanzarán sus proclamas para ganar votos con promesas electorales en algo que tanto importa al ciudadano como es el cuidado de su salud y la de los suyos. A todos les unirá el sentimiento de entusiasmo, olvidando que pertenece al orden moral de la puerilidad, que les produce nuestro Sistema Sanitario. Pero dudo mucho que entren a analizarlo en profundidad. Y es que lo sanitario sólo entra en la agenda de los políticos en activo en momentos electorales. En tema tan sensible, es natural -lo que no significa que sea acertado- que ello ocurra. Que el Sistema Nacional de Salud español, como todos los de nuestro entorno, está en crisis es algo en que hay acuerdo. Nadie parece contento durante demasiado tiempo con el sistema sanitario que tiene, tal vez porque los sucesos que le amenazan se anticipen en años a las respuestas que puede dar. Para salir airoso de la situación en que se encuentra es inevitable emprender una serie de reformas que, manteniendo sus principios básicos (equidad, universalidad y accesibilidad), resuelva los problemas presentes y, al menos, de futuro inmediato. Es cierto, e intelectualmente enriquecedor, que las reformas posibles son diferentes según la ideología de donde provengan. Sería bueno -aunque me temo que utópico- que en los próximos comicios todos, como lo hacen en privado, reconozcan la necesidad de reformas estructurales sustanciales que, como todas las sociales, pueden tropezar con la resistencia de los ciudadanos a aceptarlas, razón en la que los políticos se escudan para no afrontarlas. Y aceptada la mayor, la necesidad de profundos cambios, que cada cual defienda y persuada con sus propuestas razonadas a los electores, receptivos a la información solvente y no menores de edad, como tantas veces creen los que demandan nuestro voto que somos. Razones de oportunidad editorial hacen que el apartado “Mesa de Debate” de este Boletín se sustituya por otro que titulamos “Efemérides”. La coincidencia del doble aniversario que el próximo año conmemora el INP merece nuestro recuerdo. Nada más, tan solo mis mejores deseos de felicidad en las fiestas navideñas que se avecinan y un año 2008 de bien, prosperidad y paz.

Gabriel González Navarro

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EFEMÉRIDES

EL INSTITUTO NACIONAL DE PREVISIÓN: 1908-1978

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l próximo año se conmemora un doble acontecimiento en una entidad de tanta solera como ha sido el Instituto Nacional de Previsión (INP). El año 1906, el Rey Alfonso XIII autorizó al ministro de la Gobernación a presentar a las Cortes un proyecto de ley para crear un organismo que se ocupase de la previsión social. Una ley de 27 de febrero de 1908 instauró el INP. Setenta años después, el Real Decreto Ley 36/1978 de 16 de noviembre lo escindió, pasando sus competencias a ser administradas y gestionadas por entes públicos de nueva creación, recayendo las sanitarias en el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD). El INP fue, sin duda, el embrión definitivo de nuestro sistema de protección social, una de las principales señas de identidad del estilo de vida europeo. Tuvo como precedentes a la Comisión de Reformas Sociales, creada en 1883 para estudiar las cuestiones que interesasen a la mejora y bienestar de la “clase obrera”, la primera destinataria en todos los países que gozaron de este tipo de prestaciones. La Comisión fue sustituida en 1903 por el Instituto de Reformas Sociales, y, con mayores competencias, por el INP en la fecha indicada. A partir de entonces, la historia de los seguros sociales en España es, hasta que dejó de existir, la historia del Instituto Nacional de Previsión. Dos rasgos distintivos definen su actuación durante su andadura. El primero, plantear y desarrollar la previsión social en el marco de los seguros sociales, siguiendo la estela marcada a finales del siglo XIX por el canciller Bismarck en Alemania. El segundo, basar sus decisiones en reglas técnicas de aseguramiento, un claro ejemplo de hacer las cosas seriamente. La falta de este

tipo de profesionales en España, llevó dos años después al Ministerio de Fomento -a la sazón responsable de la instrucción pública- a organizar la enseñanza técnica del Seguro, naciendo la Corporación Nacional de Actuarios, de tanta importancia a todos los efectos. La relevancia que ha tenido la Seguridad Social en el desarrollo de la Medicina actual es reconocida por todos y en todos los países. En el nuestro, su motor fue el INP. Con sus luces y sombras, que de todo hay cuando algo se hace, es gracias a su labor lo que la Medicina española ha sido y en buena parte sigue siendo. A esta parte de su actividad, la sanitaria, dedicaremos los siguientes párrafos. Sirvan de reconocimiento de lo que los sanitarios españoles le debemos.

EL SEGURO DE MATERNIDAD

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n la Conferencia celebrada en Madrid sobre Seguros Sociales, en 1917, se propugnó la creación de seguros obligatorios de accidentes de trabajo, vejez, invalidez, paro involuntario y maternidad. Cinco años después, en 1922, la Conferencia Nacional de Barcelona estudió la instauración, con carácter obligatorio, de los seguros de enfermedad, invalidez y maternidad. El Seguro de Maternidad fue el primero de los seguros sociales sanitarios implantados en España. Su gestación fue larga, se remonta a una iniciativa de abril de 1891, propuesta por la Comisión de Reformas Sociales. Su estudio, desarrollo y, en su momento, organización y gestión correspondió íntegramente al INP.

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Un primer paso fue establecer el 23 de agosto de 1923 del Subsidio de Maternidad, que entró en vigor el 15 de octubre de 1923 y administró el INP. La trabajadora embarazada que reuniese las condiciones previstas en la normativa, recibiría una cantidad de dinero para pagar a un médico o comadrona en el trance del parto, así como una ayuda para la lactancia y un descanso retribuido pre y postparto. El subsidio, al correr a cargo al Estado, no recibió críticas de patronos ni de obreros. De cuantía escasa, solamente cubría a las asalariadas y quedó raquítico en el tiempo de reposo pre y postparto. Evitó, eso sí, el trabajo de la puérpera, pero no fue eficaz en la atención al parto por un profesional. La Sociedad Ginecológica Española, en sesión celebrada el día 14 de noviembre de 1923, trató del Subsidio dentro de una Ponencia dedicada a la “Protección de la mujer embarazada”. De su análisis y propuestas destacaremos: 1 Convencer a toda la población de la necesidad de la consulta médica de la embarazada. 2 Asistencia de todos los partos «por personas documentalmente responsables de sus actos». 3 La «embarazada pobre, asistida por lo común en su casa por una vecina o cuando más por una comadrona», debe ser atendida en la Maternidad. 3 Crear Maternidades y modernizar las existentes. 4 Obligar a los Ayuntamientos a contratar con sueldo decoroso matronas que asistan a las «mujeres pobres» y dotar de neceser de partos con los elementos indispensables para la asistencia. 5 Los médicos de partido deben saber emplear y tener el instrumental necesario para la asistencia a las distocias. 6 Necesidad de ayuda dineraria a la embarazada pobre, no cubierta por el Subsidio. La realidad es que el Subsidio de Maternidad tuvo escasa, por no decir nula, incidencia sanitaria, ya que en la mayoría de los casos la mujer destinaba lo recibido a satisfacer otras necesidades que consideraba más perentorias. En agosto de 1928, el INP presentó al Ministerio de Trabajo un anteproyecto de

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Seguro de Maternidad, convertido en DecretoLey el 22 de marzo de 1929, y su reglamento recogido en un Real Decreto de 29 de enero de 1930. Fue el primer gobierno de la República quien definitivamente lo implantó, conservando el texto anterior, salvo algún matiz de menor cuantía, mediante Decreto de 26 de mayo de 1931, ordenando su aplicación a partir del 1 de octubre de dicho año. La cobertura de este seguro comprendía a todas las trabajadoras entre dieciséis y cincuenta años con ingresos anuales no superiores a 4.000 pesetas, excluidas las empleadas domésticas. Las cotizaciones, 3,75 pesetas de abono trimestral, se repartían entre el patrono, 1,90 y la obrera, 1,85. La medida fue mal recibida por patronos, que veían encarecer sus costes de producción, y obreros por la mengua que la cuota suponía en sus salarios. Incluía la asistencia médico-farmacéutica en el parto, acudiendo la embarazada a un médico o matrona, de una lista confeccionada en los Colegios profesionales, que cobraban sus honorarios del INP. Como complemento, se estableció el descanso laboral remunerado, a razón de 15 pesetas semanales durante seis semanas antes y seis después del parto, además de un suplemento a cuenta del Estado, como ayuda de lactancia, de cinco pesetas por semana, hasta un máximo de diez. Una disposición transitoria dejó para el futuro incorporar a las autónomas y a las mujeres de asalariados que, con carácter voluntario, quisieran suscribirlo La Sociedad Ginecológica Española, en la Ponencia Tocológica del Primer Congreso Nacional de Sanidad, celebrado en Madrid en mayo de 1934, denunció la escasa o nula protección de la embarazada en nuestro país y el déficit vergonzoso de infraestructuras sanitarias. Manifestó que los ginecólogos españoles estaban dispuestos a colaborar para que las cifras de mortalidad materna y fetal no sobrepasasen, como vergonzosamente ocurría, las de otras naciones de nuestro entorno social y cultural.

EFEMÉRIDES

En cuanto al recién implantado Seguro de Maternidad, se estimaba que, de no modificar sustancialmente sus objetivos sanitarios y su organización, sería incapaz de resolver los acuciantes problemas existentes. Se abogaba por separar lo económico de lo médico, atajar la tendencia burocratizadora y acabar con el parto domiciliario. Junto a la crítica se propusieron una serie de medidas, como construir centros obstétricos comarcales regentados por tocólogos, aptos para resolver distocias; crear consultas de higiene prenatal en los municipios mayores de 30.000 habitantes; reorganizar en las grandes capitales las Maternidades existentes, o crear nuevas; exigir que el Seguro de Enfermedad entonces existente facilitase asistencia tocológica en clínicas adecuadas. La II Asamblea de Tocólogos de España, Madrid mayo de 1935, dedicó sus Ponencias a los aspectos médicos, económicos y legislativos del Seguro de Maternidad, ya con cinco años de vigencia. Con duras críticas entre las que destacan: 1 No contemplar la asistencia del aborto. 2 No distinguir entre asistencia por comadrona o médico, funcionando el Seguro sobre la base de comadronas de actuación independiente lo que, además de contravenir la ley, es contrario al correcto entendimiento de la medicina moderna. 3 La tendencia a la concertación con hospitales y centros existentes, cuando lo correcto sería fijar un programa de construcción de una red asistencial propia. 4 Atajar la tendencia burocratizadora, año a año incrementada, que se observaba en el Seguro de Maternidad. Resulta muy interesante recoger, siquiera sea con estos pequeños trazos, la referencia a un asunto que iba adquiriendo entidad muy sólida, porque indican hasta qué punto los ginecólogos españoles eran conscientes de la necesidad de abordar medidas, en sintonía con lo que sucedía en otros países, para mejorar la asistencia obstétrica mediante la cobertura social. El paso del tiempo confirmó los temores que algunos de nuestros viejos colegas pusieron por entonces de manifiesto.

EL SEGURO OBLIGATORIO DE ENFERMEDAD

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anto los gobiernos de la Monarquía como los de la II República pretendieron crear un seguro de enfermedad, incluido en un seguro total o como un seguro específico, pero las dificultades, tanto políticas, económicas o de tipo administrativo, hicieron demorar su consecución. La Constitución de 1931 dedicó su artículo 46 a los Seguros Sociales. En él se propugnaba la necesidad de protección social mediante seguros de enfermedad, paro forzoso, vejez, invalidez y muerte, con una especial referencia a la protección de la maternidad. Una Orden de 1932, encargaba al INP la preparación de un anteproyecto de seguros sociales unificados, según los principios constitucionales. Ultimado en agosto de 1935, se quedó en proyecto. Tras la guerra civil se abordaron medidas de política social que no diferirían en su concreción práctica de la de otros países occidentales, no así en su fin de servir de pilar básico a la democracia. El Fuero del Trabajo, promulgado en 1938, y el Fuero de los Españoles, de 1945, recogen la obligación del Estado de desarrollar una política de previsión social destinada a las clases sociales más desfavorecidas. El Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) nació por Ley de 14 de diciembre de 1942, que encargaba al INP su administración y desarrollo, iniciando su labor asistencial dos años después. Procuraba un cuadro de prestaciones sanitarias para los trabajadores por cuenta ajena y sus familias, manteniendo una tendencia expansiva de cobertura que facilitó la atención sanitaria a un número de población siempre creciente, que al final de los años cincuenta alcanzó al 44 por 100 de la población. Integró, como es natural, al Seguro de Maternidad que, en su gestión, ya no se diferenció del resto. Los médicos que se adscribieron al SOE se incorporaron mediante un sistema de baremo concretado en las célebres “escalas”, lo que desencadenó fuertes críticas. Al principio atendían a los

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pacientes en sus consultas privadas, construyéndose más adelante Ambulatorios y Consultorios propios. La retribución del profesional mediante un sistema capitativo, un tanto por asegurado adscrito a su lista, el famoso “cupo”. También se recurrió para la asistencia especializada que lo requiriese al concierto con clínicas privadas y hospitales públicos y benéfico-privados. En 1945 se aprobó del Plan Nacional de Instalaciones Sanitarias, que empezó a llevarse a cabo en 1948. Preveía 16.100 camas en hospitales de nueva construcción, organizados en régimen abierto y denominados “Residencias Sanitarias”, ya que el sentir secular de la población española consideraba “ir al hospital” como algo peyorativo, propio de menesterosos. Discusiones aparte de la oportunidad de apostar por crear una red propia, la iniciativa del INP significó sin duda un avance trascendente en la cobertura territorial y en la mejora de la estructura y calidad de los centros asistenciales.

LOS SEGUROS SOCIALES

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a Ley de Seguridad Social de 28 de diciembre de 1963, modificó sustancialmente la filosofía seguida hasta entonces de protección social, permitiendo desarrollar un nuevo modelo de seguros sociales obligatorios acorde con el de la Sociedad de Bienestar. En lo sanitario, el cambio del marco legal y la bonanza económica del momento hizo que tuviera respuesta la exigencia de la Medicina científica de contar con mayores y mejores recursos. Era necesario incorporar nuevas ideas, redefinir desde bases científicas actualizadas la atención sanitaria, modificar determinados hábitos de gestión, integrar alguna de las redes asistenciales no gestionadas por el INP, construir nuevas infraestructuras y transformar las existentes. La nota distintiva del cambio fueron los nuevos hospitales que el INP empezó a construir, adecuadamente dotados, con profesionales bien

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preparados y administrados según las pautas de gestión más modernas. Surgió así el “hospital jerarquizado”, organizado en departamentos y servicios, contratándose para su dirección a profesionales de probada solvencia, muchos de ellos procedentes de la Universidad. Modelo hospitalario del que fue emblema la Clínica Puerta de Hierro, inaugurada en 1964. En esta línea se desarrollaron los hospitales de nueva creación y se adecuaron las veteranas “Residencias”. Estela seguida en el tiempo por los hospitales de otras Administraciones (Clínicos, Provinciales, etc.), no sin faltar en estos casos críticas y algún recelo a adecuarse a los nuevos tiempos. Junto a la función asistencial, el INP incorporó la formación de postgraduados. La Clínica Puerta de Hierro contó desde su inicio con programas para formación de médicos, los médicos residentes. Modelo formativo seguido por otros hospitales, el primero La Paz, en 1967. En 1971 se instauró el Programa de Médicos Internos y Residentes, con convocatoria pública de plazas en cada hospital. En 1978, se publicó la primera convocatoria a nivel nacional de plazas de residentes. El MIR comenzó su andadura. Su integración a efectos docentes en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid completó la estructura que debe caracterizar a un hospital moderno de ese nivel: asistencia, investigación y docencia. Ejemplo seguido rápidamente por otros hospitales del INP que hicieron lo propio con las universidades de su entorno. El primer Centro de Obstetricia y Ginecología de los Hospitales de la Seguridad Social organizado con arreglo al nuevo modelo fue la Maternidad de La Paz. Entró en funcionamiento, junto a la Clínica infantil, el año 1965. Fue el escaparate en que se miró nuestra especialidad, y sirvió de modelo para el resto de las Maternidades de la Seguridad Social. Dotado de una estructura eficiente, con consultas externas, hasta entonces inexistentes en los hospitales de la Seguridad Social y con unida-

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des específicas para algunas patologías, como la Funcional o la de Mama, la Esterilidad (hasta entonces no estaba contemplada esta prestación en la Seguridad Social), el primer Servicio de Diagnóstico precoz del cáncer cervical del INP, el Servicio de Fisiopatología Fetal, pionero en España y en otros países, etc. El año 1977 se encontraban en funcionamiento 14 Ciudades Sanitarias que comprendían 49 Centros, 88 Residencias y 33 Residencias más en construcción. En ese año el 84% de la población se encontraba cubierta por la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, que ofrecía una cartera de prestaciones cada vez mayor. El 82% del total de los médicos existentes en España trabajaban para él. Cuando el INP desapareció, el año 1978, se vivían todavía momentos de esplendor, aunque los truenos de la crisis que por entonces amenazaba a todos los sistemas sanitarios europeos se oían ya en casa. Consciente de ello, tres años antes elaboró a instancias del Gobierno un

Iconografía Ginecológica VAN A CUMPLIRSE 105 AÑOS, EL 31 DE DICIEMBRE, QUE ESTÁ DOCUMENWERTHEIM HECHA EN ESPAÑA. LA REALIZÓ DON EUGENIO GUTIÉRREZ Y GONZÁLEZ (1851-1914), JEFE DE SERVICIO Y LUEGO DIRECTOR DEL INSTITUTO RUBIO DE MADRID Y PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD GINECOLÓGICA ESPAÑOLA.

TADA LA PRIMERA OPERACIÓN DE

proyecto de reforma con la vista puesta a integrar la dispersa estructura sanitaria pública española y, sin perder la eficacia sobradamente demostrada, tomar en consideración medidas de eficiencia, siempre necesarias, pero imprescindibles cuando la bonanza económica no acompaña. Como es obvio por la circunstancia política que entonces se produjo, la muerte del general Franco en 1975, el proyecto no pasó de serlo. Para terminar, señalemos que los últimos quince años del INP en materia sanitaria, fueron los más brillantes. Como ocurrió en etapas anteriores, tuvo también numerosas críticas procedentes de todos los sectores. Pero, a diferencia de lo ocurrido con el Seguro de Maternidad, son coincidentes, con las que con los matices de tiempo y lugar que se quieran, con los comunes a los Sistemas Sanitarios Públicos, con independencia de su modelo. La mayoría de ellas están presentes en nuestros días. No vale la pena ni tampoco es el lugar de referirnos a ellas.

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o cabe duda de que desde el anterior Boletín, la efeméride más importante de la SEGO ha sido el XXIX Congreso Nacional, que tuvo lugar el pasado mes de mayo en Granada. Lo avalan los 2421 congresistas inscritos, los 217 ponentes y los 152 espacios que la industria farmacéutica y sanitaria montó en el área del Palacio de Congresos a tal fin dispuesto. Cabe por ello felicitar a la presidenta del Comité Organizador, Rosa María Sabatel, al Gerente de la SEGO, Antonio Pedroche, y a todos los que con su trabajo hicieron posible la reunión. Lo lúdico que a cualquier evento científico debe acompañar, fue para todos particularmente grato y de recuerdo imborrable. No podía ser de otra forma en la sin par Granada. Se nos decía en el Programa del Congreso que la ciudad y sus gentes se habían volcado en el empeño. Sin duda lo han logrado, ¡Gracias, muchas gracias a todos los que lo han hecho realidad! La edición en Progresos de Obstetricia y Ginecología de las Ponencias, Comunicaciones y Posters evita hacer siquiera un resumen de lo que durante esos días se habló y discutió. Pero merecen un comentario especial la Ponencia de la Sección de Médicos Residentes y la Ponencia SEGO. Los médicos residentes, además de esforzarse en su formación, son insustituibles en la vida cotidiana de los hospitales, prestando con su ilusión y trabajo la fuerza necesaria para el desenvolvimiento del quehacer de los Servicios. Discutieron en su Ponencia de la formación recibida, sus lagunas y su perfeccionamiento; de lo que significa para la sanidad la Europa unida; de la profesión en general, así como de sus posibilidades de futuro. Futuro, sin duda de ellos, y con ellos, en pocos años, de la Ginecología española. Como es natural participaron en las actividades científicas a tal fin programadas. Pero destaca por su novedad la convocatoria de unos premios específicamente a ellos destinados, para trabajos científicos remitidos on line. Se presentaron 27, rigurosamente anónimos, identificándose el autor después

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de la concesión de los premios. La mayoría eran excelentes, y nos cuentan que el jurado calificador tuvo por ello dificultades para seleccionar a los siete premiados. Fue un acierto reservar la Ponencia SEGO como reunión que permitiese resumir lo tratado en las Ponencias. Cada presidente presentó lo mollar de lo debatido en cada una de ellas. De esta forma, los congresistas tuvieron la oportunidad de llevarse una información global de lo tratado en el Congreso. Como es preceptivo y estaba oportunamente anunciado, el último día del Congreso tuvo lugar la Asamblea General de Socios. El Acta correspondiente da cumplida cuenta de las intervenciones y acuerdos adoptados por el órgano soberano de la Sociedad. Se destacan a continuación los más relevantes. Correspondía estatutariamente la renovación de la Junta Directiva. Cerrado el plazo reglamentario, sólo se recibió la candidatura firmada por los miembros de la Junta saliente, que resultaron ree-

JUNTA DIRECTIVA

J. M. Bajo Arenas

J. M. Lailla Vicens

L. T. Mercé Alberto

R. Sabatell López

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legidos. Quedó formada por José Manuel Bajo Arenas, presidente: José María Lailla Vicens, vicepresidente; Luís T. Mercé Alberto, secretario; Rosa Sabatel López, tesorera. Nuestra felicitación para los cuatro. Sólo para una ciudad, Barcelona, se presentó la candidatura para organizar el XXX Congreso Nacional, quedando oficialmente convocado para junio del año 2009. Defendió la propuesta, por encargo de la Societat Catalana d'Obstetricia i Ginecologia, José María Lailla Vicens, que la Asamblea aprobó por unanimidad. La cada vez mayor complejidad en organizar reuniones en las que concurren un elevado número de asistentes, como es felizmente nuestro caso, hace aconsejable que se preparen con un

intervalo de tiempo mayor que los dos años que median entre cada Congreso Nacional. Como consecuencia, y por primera vez en nuestra historia, la Asamblea votó por unanimidad que fuese Sevilla la sede del XXXI Congreso Nacional, a convocar para el año 2011. La candidatura fue defendida por Rogelio Garrido Teruel en representación de la Sociedad Andaluza de Ginecología y Obstetricia. Los miembros de la Junta Directiva, cada uno en su competencia, desgranaron el Informe de Gestión 2006-2007, previamente entregado a los asistentes. Contestadas algunas preguntas o aclarado alguno de sus términos, la Asamblea dio su conformidad al documento. Veamos alguno de sus contenidos.

NÚMERO DE SOCIOS l cierre del Informe de Gestión el número de socios era de 5996. Durante el Congreso se inscribió el socio número 6000. La redondez del

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número merece se resalte.

SOCIO 6.000 Mª José Boltó Boluda




1. SOCIOS 1.1. Composición general de la Sociedad

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1. SOCIOS 1.2. Altas y bajas: Sociedad




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1. SOCIOS 1.4. Altas y bajas: Sociedades Autonómicas

1. SOCIOS 1.3. Sociedades Autonómicas

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SOCIOS COLABORADORES ALMIRALL PRODESFARMA S.A ALOKA ESPAÑA S.L ANDROMACO ARBORA & AUSONIA ASTELLAS FARMA, S.A. ASTRAZENECA FARMACÉUTICA SPAIN, S.A. BANCO POPULAR BEBE - VIDA CYTYC IBERIA, S.L CHIESI ESPAÑA S.A. CRIO-CORD DIGENE DIAGNOSTICS S.L DPC DIPESA S.A. EFFIK, S.A. FERRING, S.A. GAYOSO GENERAL ELECTRIC MEDICAL SYSTEMS GRUPO LECHE PASCUAL ESPAÑA S.A GYNEA LABORATORIOS

GLAXO SMITH KLIME HENRY SCHEIN HITACHI MEDICAL SYSTEMS S.L. LABORATORIO ISDIN, S.A. ITALFARMACO, S.A. JOHNSON & JOHNSON LABEC PHARMA LABORATORIOS JUSTE, S.A LAB. FARMACÉUTICO LETI, S.A. LABORATORIOS LILLY, S.A LABORATORIOS MENARINI, S.A MEDA PHARMA, S.A.U. NOVARTIS FARMACEUTICA, S.A ORGANON ESPAÑOLA, S.A. LABORATORIOS PEN, S.A. LABORATORIOS PFIZER, S.A. PLATINUM PHARMA CONSULTORES PROCTER & GAMBLE ESPAÑA, S.A PROCTER & GAMBLE PHARMACEUTICALS IBERIA PROTEIN SUPPLIES, S.L.

PULEVA FOOD, S.L QUÍMICA FARMACÉUTICA BAYER RECORDATI ESPAÑA S.L. ROCHE DIAGNOSTIC S.L . LABORATORIOS ROTTAPHARM, S.A SANOFI PASTEUR MSD SECUVITA SMART CELLS ESPAÑA, S.L. SOLÁN DE CABRAS LABORATORIOS SEID, S.A. SERONO ESPAÑA, S.A LABORATORIOS SERVIER, S.A. UNITECO PROFESIONAL S.L VIAJES EL CORTE INGLES S.A VIDACORD, S.L. WYETH FARMA LABORATORIOS ZAMBON, S.A.

Balance abreviado de tesorería del ejercicio 2006

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MAPA DE COMPETENCIAS

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l 29 de marzo pasado se constituyó el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, previsto en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. En su primer Pleno, la anterior ministra de Sanidad y Consumo, Elena Salgado, le señaló como encargo imperioso la necesidad de diseñar el Mapa de Competencias que un residente debe recorrer durante sus años de formación, cuyo programa precisa, por otra parte, de la actualización derivada de lo dispuesto en la citada norma legal. Para su logro solicitó al presidente del Consejo, el profesor Alfonso Moreno, la creación de un grupo de trabajo que elevase, en el plazo de seis meses, una propuesta al respecto. Loable iniciativa a la que sólo hay que poner el reparo de no acompañar la correspondiente partida presupuestaria para llevarla a efecto. Por eso, en lo que a nuestra especialidad se refiere, el profesor Bajo Arenas, presidente de la SEGO y de la Comisión Nacional de la Especialidad, propuso y lo aceptaron el resto de sus miembros, que nuestra Sociedad lo asumiese. Así se ha hecho, presentando en el plazo convenido un documento de trabajo para que, con las modificaciones de cualquier índole que acuerden los componentes de la Comisión Nacional de la Especialidad, pueda el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud elevar al Ministerio el encargo recibido. Para materializar el compromiso, la SEGO contrató los servicios de una empresa especializada en recursos humanos que diseñase los trabajos conducentes a la elaboración de un Mapa de Competencias ajustado a la formación de los residentes. Se entiende por competencia la pericia, aptitud e idoneidad para hacer algo o intervenir en un determinado asunto, en este caso las específicas de la Obstetricia y Ginecología. Como el Ministerio rechazó en su día la petición de la

Comisión Nacional de ampliar los años de especialización a cinco, el escenario de tiempo de formación contemplado ha sido necesariamente el de cuatro años. El documento tiene como fundamento el concepto actual de la especialidad, que entiende: 1 De la fisiología de la gestación, parto y puerperio, así como de su patología. 2 De la fisiología y patología que constituyen el aparato genital femenino, incluida la mama. 3 De los fenómenos fisiológicos y patológicos inherentes a la reproducción humana. 4 De los aspectos preventivos, psíquicos y sociales relacionados con los apartados anteriores. Puntualiza una serie de requerimientos tanto del aspirante a especialista como de las instituciones responsables de su formación. De los primeros, una calificación académica y curricular acorde con lo exigido, su participación dinámica en las actividades que debe desarrollar y el demostrar de manera objetiva que alcanzó los objetivos previstos. De las instituciones, el convocar el número de puestos de aprendizaje adecuado a las necesidades del país, una remuneración y condiciones de trabajo conformes a la legislación laboral vigente y un plan de formación estructurado, con objetivos claramente delimitados en períodos específicos. La metodología seguida para la elaboración del Mapa de Competencias se desarrolló en tres fases. 1ª Confección de una encuesta a partir del programa de formación vigente. 2ª Análisis cualitativo de sus resultados por un Comité de expertos. 3ª Elaboración de un programa de conocimientos, competencias técnicas y habilidades, a adquirir o desarrollar según el nivel de residencia. La encuesta consta de 479 ítems de respuesta cerrada dicotómica y 5 ítems de respuesta abierta. Se solicita a los encuestados que faciliten, de manera anónima, los datos precisos para ubicarlos según el colectivo al que correspondan, su opinión sobre la inclusión o exclusión de determinados contenidos y competencias a obtener en cada nivel de residencia, así como que mencionen

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las habilidades que debería poseer y desarrollar el residente en la especialidad. El tamaño de la muestra es de 50, un 64% de mujeres y un 36% de hombres, con una edad media de los participantes de 40 años y una experiencia en la especialidad en torno a los 14. La información recogida en las encuestas ha sido analizada por la empresa Creade-Grupo Adecco, que elaboró un amplio “Dossier de Trabajo”, documento que se entregó a los miembros del Comité de expertos para su estudio, discusión y elaboración de propuestas. El Comité estaba compuesto por diez médicos especialistas y dos residentes de tercer año seleccionados por la SEGO, y dos consultoras de Creade. Se debatió en sus reuniones los conocimientos, competencias técnicas y habilidades por nivel de residencia, acordando por consenso señalar las prioridades que corresponden. Sobre los conocimientos y competencias técnicas se propone un programa de formación actua-

lizado, estructurado según el nivel de residencia, de primero a cuarto año, que abarca lo que debe aprender en ese tiempo en las áreas fundamentales exigibles a todo especialista, de la urgencia al quirófano, pasando por la consulta, el paritorio, la pericia en áreas específicas, la ecografía, la anatomía patológica, etc. En cuanto a las habilidades a adquirir en cada momento y que al concluir la formación deben tener todos los residentes, se diferencian las comunes y las específicas. Cuatro destacan en las primeras: La responsabilidad profesional, la orientación al paciente, la preocupación por la excelencia y el trabajo en equipo. Cinco entre las específicas: Motivación, capacidad de aprendizaje, comunicación, toma de decisiones e iniciativa. Una vez que el documento haya sido revisado por la Comisión y remitido al Ministerio, daremos cumplida cuenta de cómo termina la aventura. Su inicio ha sido más que prometedor, su final escapa al deseo y posibilidades de la SEGO.

EL CRIBADO DE LAS CROMOSOPATÍAS

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a SEGO aconseja la extensión del cribado de las cromosomopatías, una técnica cada vez más demandada en la consulta obstétrica y de la que todos tenemos obligación de informar para que la mujer que lo desee consienta en su práctica, conforme a los siguientes criterios: -

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La edad materna no es el único criterio para su práctica. De los existentes, se recomienda el cribado combinado en el primer trimestre gestacional. Las autoridades sanitarias tienen la responsabilidad de garantizar la igualdad de acceso de todas las gestantes que quieran recibir esta prestación sanitaria.

-

Los sistemas de cribado deben ser de eficacia contrastada y estar sometidos a controles rigurosos de calidad.

Según informaciones recogidas en distintos ámbitos profesionales españoles, se ha puesto de manifiesto que en demasiadas circunstancias se efectúa sin los debidos controles de calidad. Una reciente encuesta refleja que un 45% de los ginecólogos que ejercen en la Medicina pública y un 64% que lo hacen en la privada, desconocen las tasas de falsos positivos y falsos negativos del programa que habitualmente utilizan, lo que corrobora lo anterior. Por todo ello, la SEGO ha adquirido los derechos del Proyecto Fetaltest, ideado por un grupo

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de ginecólogos españoles, que incluye tres aspectos que se consideran fundamentales: -

Un procedimiento para la formación de ecografistas en cribado de cromosomopatías. Un software informático accesible para todos los ecografistas formados en esta técnica. Un método de control de calidad contrastado.

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El objetivo que persigue la SEGO con la adquisición de los derechos del Proyecto Fetaltest es el de proporcionar a los ginecólogos españoles que lo deseen, de un método de cribado de cromosomopatías que observa las necesarias garantías de calidad. No se opone en absoluto al uso de otros sistemas o metodologías diagnósticas en este cam-

po actualmente en uso y que sí reúnen las cauciones anteriormente citadas. Pero avisa y desaconseja los que no las guardan o no las hacen públicas, en su mayoría provenientes de empresas que comercializan analizadores de los marcadores bioquímicos. Además, no incluyen asuntos de tanto interés como el de la formación del obstetra. Tampoco puede promover el uso de programas informáticos propiedad de entidades privadas que se reserven el derecho a otorgar o suspender su utilización. Y es que en esto, como en todo, debe salvaguardarse el derecho del médico al ejercicio correcto de la profesión. Con Fetaltest se pone en libre disposición un método contrastado de cribado que, por su diseño completo, además promueve en este campo la formación continuada de los ginecólogos españoles.

LIBROS SEGO

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urante el segundo semestre del año 2007 se inició la distribución de tres nuevos títu-

los que enriquecen el fondo bibliográfico de la Sociedad:

Documentos de Consenso SEGO 2006 Un año más ve la luz la monografía que recoge los Documentos de Consenso SEGO, dedicados en esta ocasión a la CESÁREA (coordinador Mair Abehsera Bensabat), al EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO (coordinador Santiago Carrasco Rico), a la ANTICONCEPCIÓN (coordinador Iñaki Lete Lasa) y a la PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CERVIX UTERINO (coordinador Rafael Comino Delgado). Publicación patrocinada por Bayer HealthCare/ Bayer Schering Pharma.

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Historia de la Obstetricia y Ginecología española (Tomo II) Segundo tomo de la Historia de la especialidad en España, de la que son autores el profesor José Antonio Usandizaga Beguiristáin y el doctor Gabriel González Navarro. Abarca los sesenta primeros años del siglo XX, en los que nuestra especialidad quedó definitivamente constituida.



Su publicación ha sido posible, al igual que ocurrió con el primer tomo, gracias a la ayuda de los laboratorios Recordati.

Fundamentos de Obstetricia Libro que tiene sus orígenes en el “Manual del residente” de la SEGO, del que los doctores Bajo Arenas, Melchor Marcos y Mercé Alberto son sus editores, y Criado Enciso, Ferrer Barrientos, Iglesias Guiu, Martín Jiménez, Troyano Luque y Xercavins Montosa sus coordinadores. Casi trescientos especialistas han colaborado con editores y coordinadores a que el libro, de 1158 páginas, sea una realidad. Su edición ha sido generosamente patrocinada por el Grupo 3M.



CONGRESOS NACIONALES DE LAS SECCIONES DE LA SEGO. AÑO 2008 IX Congreso de la Sociedad Española de Contracepción

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omo es reglamentario, el año que no se convoca el Congreso Nacional SEGO se convocan los de sus Secciones. Para el primer semestre del año 2008 tienen anunciado el suyo en el momento de cerrar este Boletín (1 de noviembre de 2007), la Sección de Contracepción, la de Suelo Pelviano y la de Endoscopia Ginecológica.

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endrá lugar en Sevilla los días 12 a 14 de marzo. Preside su Comité Organizador Isabel Ramírez Pozo, y el Científico José Luís Dueñas Díaz. Bajo el lema genérico “Cambiando actitudes”, tratará de temas de la máxima actualidad en contracep-

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ción, como son el de la “Anticoncepción en mujeres con patología asociada” o el de “Anticoncepción en situaciones especiales”. Durante su transcurso está convocada la Primera Reunión Iberoamericana de Contracepción, inicio de las relaciones Internacionales de la SEC con Iberoamérica.

IV Congreso Nacional de Suelo Pélvico

Convocado para los días 12 a 14 de marzo en Adeje, Tenerife, y del que es Presidenta del Comité Organizador la doctora Pascual y Presidente de Honor el profesor Parache. Diferenciado en grupos temáticos, entre los que destacan el de “Objetivos docentes y de calidad asistencial en las patologías del suelo pélvico” y la “Influencia de la patología del suelo pélvico

sobre la calidad de vida de la mujer”. Se completa con Talleres y sesiones de Telecirugía en directo.

VI Congreso Nacional de Endoscopia ginecológica

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e celebrará los días 18, 19 y 20 de junio en la ciudad de Valencia. Preside su Comité Organizador Juan Gilabert Aguilar y el Científico Juan Gilabert Estellés. Tiene previstos Talleres, videos tutoriales y sesiones de cirugía en directo. Las ponencias tratarán de “Defectos del suelo pélvico”, “Endometriosis”, “Histeroscopia diagnóstica”, “Patología uterina benigna”, “Urgencia ginecológica” y “Cirugía laparoscópica del cáncer de cerviz y endometrio”.

CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ DE SOLIDARIDAD DE LA SEGO

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l pasado 18 de octubre se presentó en Madrid a la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Asociación de Maternidades Españolas Solidarias. A su instancia se constituyó formalmente el Comité de Solidaridad de la SEGO. Ernesto Fabre es su coordinador, con Daniel Orós López como secretario. Como vocales figuran

José María Carrera, Juan Carlos Melchor, Vicente Carrarach, Nieves González, Antonio González, Manuel Gallo y Ernesto Cabrillo. Sus objetivos fundamentales son: -

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-

Sensibilizar a los ginecólogos españoles de la existencia de mujeres que sufren privaciones en su atención obstétrica. Crear un grupo de especialistas dispuestos a participar en tareas de ayuda al desarrollo, en cualquiera de sus facetas. Desarrollar proyectos de formación en cooperación en Obstetricia y Ginecología para los socios de la SEGO interesados. Colaborar con instituciones y organismos interesados en la salud materno-infantil. Fomentar la campaña del 1% solidario en nuestro ámbito profesional.

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En el mismo acto, José María Carrera presentó el libro Recommendations and Guidelines for Perinatal Medicine, del que es editor y Xavier Carbonell y Ernesto Fabre coordinadores. Publicado por iniciativa de la World Association Perinatal Medicine y Matres Mundi Internacional, el libro presenta una serie de recomendaciones y pautas de actuación para lugares en los que se disponga de escasos recursos asistenciales obstétricos.

RECOMENDACIONES SOBRE LA ASISTENCIA AL PARTO

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osotras parimos, nosotras decidimos. La vieja consigna feminista cobra nueva vigencia. Dueñas del poder de concebir, muchas exigen ahora el derecho a parir como quieran, más allá de la asistencia uniforme, impersonal y medicalizada de los hospitales”. De esta forma iniciaba un extenso informe un importante periódico digital español (EL PAÍS.com, 28.03.2007). Durante los últimos tiempos se está produciendo en nuestro país un cambio en la forma en que algunas mujeres quieren ser atendida durante el parto. Su impacto mediático es bien conocido. Tanto es así, que el Observatorio de Salud de la Mujer, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, ha tomado cartas en el asunto. Ante esta demanda, la SEGO ha considerado prudente presentar el 18 de octubre pasado, unas “Recomendaciones sobre la asistencia al parto” que recojan este sentir, y que sustituyen al “Protocolo de Asistencia al Parto Normal” publicado en 2003. Durante el acto de presentación quedó patente la extraordinaria mejora en los últimos cuarenta años en España en seguridad materna y fetal, desde que se generalizó el parto hospitalario. También quedó claro que el mal llamado “parto

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natural” es solicitado por un uno por mil de las gestantes que acuden al hospital, menos que las “cesáreas a demanda”, y que proporcionar este tipo de atención solicitada precisa de unas instalaciones no siempre disponibles. La mayoría de las nuevas “Recomendaciones” están reflejadas en anteriores documentos SEGO: Protocolo de Atención al Parto (2003), Procedimiento sobre la Episiotomía (2004) y Recomendaciones para la Organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología (2005), entre otros. Destacaremos de su contenido que, una vez perfilado en su redacción final, estará a disposición en la página web de la SEGO, los siguientes puntos: ·

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· ·

Todo parto es por definición natural, por lo que es incorrecto hablar de “parto natural”. Se propone decir “parto no medicalizado, no intervenido”. Es conveniente favorecer el parto con mínima o nula intervención, siempre que se garantice la seguridad materna y fetal. Propiciar la intimidad cuando los recursos asistenciales lo permitan. Diferenciar con claridad las responsabili-

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·

dades asistenciales de la matrona que asista este parto y las del obstetra y Servicio en el que ocurra, comprometiéndose la SEGO a elaborar un documento que especifique los signos de alerta que obligan a la matrona a avisar el tocólogo para que asista el parto. Recomendar a la gestante que opte por este tipo de atención que visite con tiempo el hospital donde va a dar a luz y se entere si

Iconografía Ginecológica Anónimo holandés (1638) REPRESENTA LA ELEVADA MORTALIDAD INFANTIL EN EL SIGLO XVII. LLAMA LA ATENCIÓN LOS NUEVE NIÑOS MUERTOS, ALGUNO CON LOS OJOS ABIERTOS.

dispone de la infraestructura precisa para este tipo de asistencia. Los criterios definidos por el nuevo Documento son los que la SEGO defenderá en los foros a que sea convocada, tal y como ya hizo el pasado 19 de septiembre en una reunión en el Ministerio de Sanidad que pretendía un consenso básico en búsqueda de la mayor comodidad de la mujer, sin renunciar a su seguridad ni a la de su hijo.

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ECONOMÍA Y FECUNDIDAD. EL ENFOQUE DE BECKER

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n todas las civilizaciones y culturas se encuentran noticias de métodos anticonceptivos. Desde los de barrera físicos, químicos y mixtos al coito interrumpido, condenado por la ley mosaica. Y por descontado el aborto, del que también constan múltiples referencias e incluso recomendaciones, las más señaladas las de Platón y Aristóteles para evitar un excesivo crecimiento poblacional de la polis. No existe constancia de condena de la anticoncepción como tal, salvo el onanismo, según algunos exegetas bíblicos más por contravenir la ley que obliga a todo cuñado a tomar por mujer la de su hermano muerto y tener hijos con ella, que como práctica contraceptiva. Tampoco en la Iglesia primitiva, hasta san Juan Crisóstomo que equipara la contracepción con el asesinato, y san Agustín desde su conversión del maniqueísmo en el año 387. Dos referencias capitales que marcan el inicio del rechazo histórico de los anticonceptivos por toda la Iglesia. Las prácticas abortivas como contracepción eran aceptadas en Grecia, pese al mandato hipocrático que prohíbe a los médicos el recomendar el practicarlas, y en Roma hasta la Ley Cornelio (81 a.C.). El cristianismo rechaza el aborto, recogiéndose tal principio en la legislación de Occidente hasta el siglo XX. Las bases doctrinales de la necesidad de regular la natalidad hay que buscarlas en el siglo XIX, por la caída constante de la fertilidad en Europa y América, consecuencia de la explosión demográfica iniciada alrededor de 1750, al disminuir la mortalidad y mantenerse el índice de fertilidad. Surge así la teoría del ajuste

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poblacional controlando la natalidad, de fundamento económico la primera conocida. Malthus en su Essay en the Principlo of Population (1798), formuló que el crecimiento de la población tiende a sobrepasar las subsistencias materiales. Planteó limitar la natalidad pro-

Gary Stanley Becker nació en Pottsville, Pensilvania, en 1930. Inició sus estudios universitarios en la Universidad de Princenton, culminándolos bajo la tutela de Milton Friedman y Theodore William Schultz en la de Chicago. Catedrático de Economía en la Universidad de Columbia, volvió a Chicago llamado por Geoger Stigler. Se le concedió el premio Nobel de Economía en 1992 por extender el dominio del análisis microeconómico a un amplio rango de comportamientos humanos fuera del mercado. Su pensamiento económico parte de la base de que los individuos actúan racionalmente. Analizó desde este supuesto cuatro áreas fundamentales: capital humano, criminalidad, discriminación por sexo o raza y comportamiento de las familias, la parte más conocida de sus trabajos. En su obra descartó que la familia fuese una unidad de consumo, como tradicionalmente se mantenía. Su modelo la considera una unidad de producción multipersonal sobre la base de utilidad de sus miembros, destacando de sus valores productivos las habilidades, el nivel de conocimiento de sus miembros y, de manera muy especial, el del tiempo. Estudió desde esta óptica la teoría de la población, desarbolando la propuesta por Malthus -a la que no niega originalidad, aunque los hechos la hayan rebatido- y de los neomalthusianos. Un resumen de su enfoque de la fecundidad, que entendemos de interés para que los ginecólogos reflexionemos sobre su alcance, acompaña a este bosquejo biográfico de uno de los economistas más originales de nuestra época.

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poniendo que no se casase el que careciese de Holanda, en 1878, treinta y ocho años después recursos para mantener a los hijos, los matrimola segunda en Estados Unidos, y la tercera, en nios tardíos para los que puedan hacerlo, y un 1921, en Londres. alto grado de continencia sexual. Soluciones Las autoridades persiguieron a los maltusiaacordes con un puritano contrario a cualquier nos. El estado de Nueva York, que en 1869 había método anticonceptivo. promulgado una ley contra la obscenidad, la apliSus discípulos, con criterios más prácticos, có a los promotores del Birth-Control. No es de extrañar, pues la mayoría de la sociedad era públiactuaron con mayor eficacia. Francis Place camente contraria al control publicó en 1873, The Diabolical Handbill , con de la natalidad, aunque privaLA MAYORÍA DE LA SOCIEDAD ERA PÚBLICAMENTE enseñanzas sobre las práctidamente usaba métodos antiCONTRARIA AL CONTROL DE LA NATALIDAD, AUNQUE cas anticonceptivas más conceptivos, como indican PRIVADAMENTE USABA MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS higiénicas y útiles para el unos índices de fertilidad más hombre y la mujer. Poco bajos de los que se esperan después se crearon organizaciones que propade la fecundidad natural. Una frase del presidente garon el mensaje. La primera en Inglaterra, el Theodore Roosevelt revela el sentir de una época año 1877; luego la francesa en 1896. En que consideraba la maternidad el fin primordial de España, la primera de inspiración maltusiana se la mujer y era contraria a la contracepción: «la que creó en Barcelona, el año 1904, “La liga para La rehusé la maternidad es igual al soldado que deja Regeneración humana”. su fusil y corre en medio de la batalla». Junto a la acción divulgadora de la necesiOtras doctrinas, como el eugenismo de dad de controlar la natalidad, el movimiento Galton o la defensa del derecho de la mujer y la pareja a separar la relación sexual de la procreación, también patrocinaron la necesidad de controlar la natalidad. Entrado el siglo XX, algunos países despenalizaron estas prácticas. Pero el gran hito en anticoncepción se produjo en 1956, con los trabajos de Pincus y colaboradores, que culminaron con la comercialización en 1960 del Enovid®, el primer anticonceptivo oral.

EL ENFOQUE DE BECKER Tomas R. Malthus

maltusiano incorporó nuevas iniciativas, como la fundación de Clínicas en las que enseñaban métodos anticonceptivos. La primera en

El cuarto de una serie de homenajes que la Hoover Institution ha brindado a sus ganadores del premio Nobel de Economía lleva por título La esencia de Becker, editado por los economistas españoles Ramón Febrero y Pedro Schwartz. Recoge una serie de trabajos del homenajeado, uno de ellos dedicado al análisis económico de la fecundidad humana.

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Becker dijo en su discurso de aceptación del premio Nobel que para él la economía es una forma de analizar el comportamiento, distinguiéndose de otras disciplinas que también se dedican a ello en la forma de hacerlo. Su ámbito alcanza a los aspectos del comportamiento humano en los que concurren medios escasos y fines competitivos. Una visión, por tanto, mucho más amplia que la que tradicionalmente se tiene de la economía. Para Becker las actividades humanas, además de las propias del mercado, pueden y deben ser analizadas con herramientas económicas, aportando nuevas ideas en áreas tradicionalmente ajenas al terreno de la economía. De aquí sus novedosas teorías sobre asuntos como el comportamiento delictivo, el matrimonio o la fecundidad. A esta última dedicamos, en apretada síntesis, las líneas que siguen. Dos consideraciones le animaron a analizar dentro de un marco económico las decisiones en torno al tamaño de la familia. La primera es que el famoso análisis de Malthus -antes comentado- fue construido sobre una estructura económica. La segunda parte del hecho de que si bien ninguna de las variables utilizadas en el análisis de población explica la varianza de fecundidad, han sido y son las económicas las que mejor lo hacen. El aumento, la seguridad y la eficacia de las medidas anticonceptivas disponibles desde la segunda mitad del pasado siglo, permiten a las parejas separar eficazmente la relación sexual de la fecundidad, así como un control efectivo de la natalidad. Hasta entonces, salvo medidas no excesivamente eficaces y de alguna forma entorpecedoras de una relación sexual placentera, no había otro remedio que recurrir al aborto o a la abstinencia, demorando el matrimonio o reduciendo la frecuencia del coito a lo largo del mismo. Escasas posibilidades, por tanto, de tomar decisiones, por lo que el azar tendría mucho que jugar en la distribución de los nacimientos entre las familias.

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La realidad actual, al menos en el mundo occidental, permite suponer que cada núcleo familiar ejerce un mejor control tanto del número como de la frecuencia de los nacimientos. Considera Becker que los hijos son una fuente de renta psíquica o de satisfacciones para los padres, y un economista puede razonarlos como un bien de consumo. En ocasiones proporcionan una renta monetaria (ayudas familiares, desgravaciones fiscales, etc.), por lo que también pueden considerarse un bien de producción. Suponen una serie de costes, tanto por la adquisición de bienes para su cuidado, como en el tiempo que los padres deben dedicarles. De otra parte, los gastos que generan y en su caso la renta que proporcionan no son fijos, variando con la edad de los hijos, lo que les convierte en un bien duradero de producción y consumo. El tener hijos, por tanto, es también una decisión económica en la que la teoría de la demanda de bienes de consumo duraderos es válida para analizar y correlacionar el tamaño familiar con variables económicas.

Gary S. Becker

En el análisis de la fecundidad que hace Becker, destacan algunas implicaciones que

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determinan los efectos de la renta sobre la fecunaumentar su calidad, no su número. Ello justifica didad. Una de ellas es la parte de la relación utilidad que proporcionan los hijos negativa EN LAS FAMILIAS CON NIVELES DE RENTA MÁS ALTOS, LOS GASTOS como cualquier otro bien de consuconstataDESTINADOS A LOS HIJOS SE APLICAN A AUMENTAR SU CALIDAD, NO mo duradero, que engloba en el da entre SU NÚMERO. ELLO JUSTIFICA LA RELACIÓN NEGATIVA genérico «gustos», marcando difela renta y CONSTATADA ENTRE LA RENTA Y EL TAMAÑO DE LA FAMILIA rencias en la fecundidad no influidas el tamaño por factores económicos. Los «gusde la famitos» engloban asuntos varios como la religión, la lia. Y permite investigar desde una perspectiva edad, la raza, etc. cuando menos novedosa, entre otras cosas, la A mayor renta disponible teóricamente debedesde siempre observada mayor fertilidad del ría corresponder un aumento en la cantidad de medio rural, el uso más extensivo de los métodos hijos tenidos por una familia. Así lo argumentó anticonceptivos en las clases sociales de rentas Malthus, basado en dos hechos principales: altas, la relación de la mortalidad infantil con el Primero, el descenso de la mortalidad infantil tamaño de la familia, etc. (sabido era en su época, como lo es en la nuesEl análisis de Becker indica que la cantidad y tra, la importancia del nivel de renta en la mortalicalidad de los hijos están íntimamente relacionadad infantil). Segundo, que una mayor riqueza das entre sí y con los niveles de renta familiar disinduciría a casarse antes y a abstenerse sexualponibles. Que el aumento de renta, o la disminumente menos durante el matrimonio. ción del coste de los hijos, afecta tanto a la cantiPero tal planteamiento, dice Becker, no es dad como a la calidad de los mismos, aplicable a la sociedad moderna, apuntando una incrementándose teóricamente ambos, si bien la serie de razones, entre otras que las cifras práctica masiva de la anticoncepción, más acusaactuales de mortalidad infantil, muy bajas en el da en las clases de rentas altas, haría decrecer la mundo occidental, y la disponibilidad de métodos cantidad y aumentar la calidad. Calidad de los eficaces y seguros de contracepción, han minihijos que viene determinada por la educación, la mizado el coste psíquico del antiguo control de salud y la motivación futura de la población. natalidad. La naturaleza humana, concluye, ya A lo anterior suma Becker una visión sumano garantiza que un incremento apreciable de la mente interesante en el estudio económico de la renta resulte en un aumento no premeditado de fecundidad: el coste del tiempo femenino. la fecundidad. Tiempo dedicado al cuidado de los hijos que se Becker añade una nueva dimensión a la hace más caro cuando los países son más prodemanda de hijos: la calidad de los mismos. La ductivos. El mayor valor del tiempo eleva el cosfamilia no sólo decide el número de hijos que te de los hijos, lo que reduce el deseo de familias quiere tener, sino también cuanto se va a gastar numerosas. Los salarios de las mujeres han ido en ellos. Llama a en aumento con el correr del los hijos más caros, tiempo a medida que los países EL MAYOR VALOR DEL TIEMPO ELEVA EL COSTE DE LOS hijos de más alta se hacen más ricos, situación HIJOS, LO QUE REDUCE EL DESEO DE FAMILIAS NUMEROSAS calidad, apresuránmás llamativa en las mujeres de dose a puntualizar rentas altas, con un precio del que ello no significa en absoluto que sean de tiempo laboral por lo común por encima de la mayor moralidad. media. En las familias con niveles de renta más altos, El análisis de Becker de la fecundidad está los gastos destinados a los hijos se aplican a inmerso en su teoría general del capital humano

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y de la asignación y valor del tiempo en la sociedad moderna. Abre un camino novedoso para correlacionar el número de hijos desde variables económicas, que se expresa al final en la maximización de la utilidad que el coste en ellos tenga para los padres.

EXPLICAN DESDE EL FLANCO ECONÓMICO LO QUE EL LA REALIDAD NOS DICE: EL DESCENSO PROGRESIVO DE LA NATALIDAD EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS Y EL QUE LAS FAMILIAS CON RENTAS MÁS ALTAS TIENDEN A TENER MENOS HIJOS

Su hipótesis de la interacción cantidad-calidad, la más importante para él, así como la del

coste del tiempo femenino, se traducen en las sociedades actuales en un mayor énfasis en diversos aspectos del capital humano y en el valor creciente del tiempo. Expresan como el precio efectivo de los hijos crece con la renta, produciendo un efecto de sustitución en contra del número de hijos suficiente para neutralizar el efecto renta. Explican desde el flanco económico lo que la realidad nos dice: el descenso progresivo de la natalidad en los países desarrollados y el que las familias con rentas más altas tienden a tener menos hijos.

Álvaro González Rodríguez

Bibliografía ·

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USANDIZAGA BEGUIRISTÁIN, José Antonio y GONZÁLEZ NAVARRO, Gabriel: Historia de la Obstetricia y Ginecología Española, Tomo II, Habe Editores, Madrid, 2007.

Iconografía Ginecológica Epifanía. Giotto. Colección privada. FAJADO DEL NIÑO RECIÉN NACIDO.

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MUJER, UN CUERPO, UNA VIDA

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a Fundación Santiago Dexeus Font, constituida el año 1995, tiene entre sus fines el promover, potenciar y difundir las actividades científicas relacionadas con la medicina reproductiva. Con notable acierto, ha organizado la exposición “Mujer, un cuerpo, una vida”, que se ha podido visitar en Barcelona, enmarcada en los actos del Año de la Ciencia 2007. La muestra tiene intención divulgativa, ilustrando el cambio del cuerpo de la mujer a lo largo de su vida, al unísono de los avances médicos relacionados con su mundo y las sucesivas mudanzas del rol social de la mujer a lo largo de la historia. Sus responsables han sabido combinar el rigor científico y la amenidad expositiva con un lenguaje claro, logrando un producto mediático de altura comprensible para el gran público, destinatario principal de este tipo de eventos. Dividida en ocho ámbitos o áreas temáticas, una Eva infográfica que representa a la mujer en las distintas épocas de su vida, cambiando de aspecto a medida que va creciendo, sirve de guía al visitante. Durante todo el recorrido llama la atención la originalidad del montaje, que combina soportes tradicionales con avanzadas técnicas audiovisuales, lo que permite hacerse una idea global del entramado físico, psíquico y social de la mujer, tan complejo y cambiante. En la primera sala se exponen los factores que intervienen en el dinámico proceso de formación del nuevo ser, algunos comunes a niños y niñas, pero resaltando los diferenciadores de cada sexo, desde los genéticos y hormonales a los sociales, que determinan y caracterizan las diferencias entre los sexos. Dimorfismo que nos acerca a comprender los roles que ha desempeñado la mujer tanto por el

ambiente cultural que les ha tocado vivir como por la evolución histórica. Se detiene en lo concerniente a Occidente, significando como puntos de inflexión la Revolución Francesa y la sociedad devenida por la industrialización europea y americana. Un segundo ámbito temático aborda el cambio físico y biológico de la pubertad. Aparición de la menstruación e inicio de la vida fértil. Una habitación en rojo escenifica el despertar de la mujer en la sociedad. Un cúmulo de sensaciones y emociones, incluido el descubrimiento de la sexualidad, y un ansia de saber para decidir desde su autonomía y responsabilidad el comportamiento sexual que quiere seguir, una vez recibida la información adecuada En lo social, mantiene la igualdad a todos los efectos de los sexos, siguiendo el camino iniciado por las sufragistas de finales del siglo XIX y principios del XX. Situación extraordinariamente facilitada en lo que a regulación de su actividad sexual se refiere con la aparición de la anticoncepción hormonal oral. La tercera sala muestra a la mujer en plenitud tanto física como en lo referido a tomar decisiones: estilo de vida, compatibilización de la vida familiar y profesional, etc. Especial dedicación en este espacio al control de su actividad reproductiva y las disponibilidades médicas para ello. El cuarto ámbito está dedicado a la maternidad. Se inclina, ante el secular interrogante de si ser madre es el destino natural de la mujer, por considerarla una decisión libremente elegida. Una instalación videográfica permite seguir el desarrollo del nuevo ser, la formación del embrión, cómo se mueve el feto, cómo reacciona y que puede sentir. Sigue con el momento tal vez más espectacular del proceso, el parto, terminando con la

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relación directa, táctil, de madre e hijo, sin olvidar lo relativo a la lactancia. Se ocupa de un problema reproductivo capital: la infertilidad. Un video de 15 minutos presenta dos casos de reproducción asistida y una panorámica de las tecnologías disponibles, con testimonios de la forma en que lo viven los implicados en estos procesos. La quinta sala está dedicada a los avances en la medicina de la mujer y las aportaciones de la Escuela Dexeus en la introducción de muchos de los avances que la Medicina Reproductiva ha experimentado en las últimas décadas, así como las prometedoras expectativas de futuro. Llama la atención un equipo ecográfico 4D que permite al visitante, utilizando imágenes de archivo, “jugar” con el feto intraútero. No hay duda de que cualquier ginecólogo que lo haya visto, especialmente si se encuentra entre los menos jóvenes, recordará aquellas imágenes ecográficas de hace poco más de treinta años y, al compararlas con las actuales, por mucha que sea su experiencia, no dejará de maravillarse. Y es que llevaba razón Joseph María Carrera i Macià, ilustre miembro de la Escuela Dexeus, cuando escribió no hace mucho que, en la historia de la Obstetricia, se debe hablar de un antes y un después de la introducción en su práctica de la ultrasonografía. El siguiente ámbito nos sitúa en una etapa vital de la mujer que despierta en algunas de ellas, particularmente en las sociedades desarrolladas, un cierto temor. Es, naturalmente, el climaterio. Momento largo en el tiempo, del que la menopausia es hito, y que el aumento de la esperanza media de vida de la mujer llevará a que la tercera parte de su existencia viva en esta situación.

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Considerada fisiológica, desmitifica la situación menopáusica, poniendo particular cuidado en recomendar determinadas pautas de prevención que hagan más llevaderos sus efectos. De los que se ocupa, resalta por su nivel explicativo el relativo a la osteoporosis. La sala séptima está dedicada a la vejez. Efecto a medio y largo plazo del declinar climatérico, que incidirá de distinta manera en función de cada caso y de las medidas preventivas y hábitos saludables que se hayan adquirido en búsqueda de una buena calidad de vida. Momento de mesura, experiencia y sabiduría que muchas mujeres viven en plenitud gracias a un mejor nivel de vida en todos sus aspectos, así como a la moderna medicina que, además de prevenir, puede paliar algunos de los inevitables aconteceres que en la vejez ocurren. El octavo y último ámbito de la exposición se inicia con dos temas de indudable interés. Uno de ellos, los orígenes del patriarcado y el matriarcado. El otro, el presente y el futuro de la investigación del cerebro humano. Remonta al período neolítico, con el obligado asentamiento que trajo la agricultura y la ganadería, la necesidad de controlar los medios de reproducción. Se refiere, sin entrar en el vivo debate que sobre el tema hoy se mantiene, en la significación del matriarcado. Se afirma que la mayoría de las culturas del mundo siguen un modelo patriarcal, si bien algunas etnias o tribus se basan en un modelo de matriarcado. Sin salir de este ámbito, a modo de epílogo, un video representa la lucha de la mujer para huir de los estereotipos y el movimiento constante de más de la mitad del mundo por conservar la luci-

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dez, la dignidad, la alegría y la belleza en un mundo no precisamente confortable. Digamos para concluir que es también un ejemplo a seguir en materia de tanto interés como es la educación médica que sirve, cuando se hace

desde el rigor y el encanto, tanto para aumentar el nivel cultural de quien la recibe, como de instrumento de un alto valor que le ayuda a conservar su salud. Sería bueno que la exposición llegara a otras ciudades de España.

VIOLENCIA DE GÉNERO

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o se sabe cuantas mujeres fallecen en el mundo asesinadas por sus parejas o ex parejas. Muchos países no tienen o no ofrecen cifras, incluido algún europeo tan significativo como Francia. El pasado mes de junio, el Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia presentó su segundo informe internacional sobre los crímenes de género contra las mujeres referido al año 2003. Distingue tres categorías: mujeres asesinadas por cualquier motivo; asesinadas por violencia familiar en general; muertas a manos de la pareja o ex pareja. Las fuentes en las que se sostiene el estudio son diversas: Ministerios de Interior, Fiscalías, Informes del Poder judicial, Institutos de Estadística y otras organizaciones e instituciones. La falta de información y su origen diverso hace que la muestra no sea homogénea. Ello explica que en lo referido a mujeres asesinadas por cualquier motivo recoja datos de 40 países; de asesinadas por violencia familiar general, de 27; y muertas a manos de su pareja o ex pareja sólo de 23. África y Asia han quedado fuera del estudio. La tasa media de mujeres asesinadas en general se establece en 20,9 por millón de mujeres en los 40 países de los que se dispone de datos. Encabezan el ranking mundial los países

iberoamericanos, en los que la media dobla la global: Guatemala (122,8), seguida de Colombia (70,2) y El Salvador (66,38). En la lista de los 10 primeros se encuentran tres países europeos por encima de la media: Estonia (56,9), Bélgica (29,3) y Hungría (25,6). La media en los 27 países que han hecho públicos los datos sobre violencia familiar se sitúa en seis asesinadas por millón de mujeres. Los del norte de Europa superan, con excepción de Suecia, a los mediterráneos en mujeres asesinadas en el ámbito doméstico. Solamente 23 países han proporcionado datos sobre violencia machista. 17 europeos, entre los que faltan Italia, Irlanda, Francia o Grecia, cinco americanos (Estados Unidos, Puerto Rico, Canadá, Colombia, Costa Rica y Ecuador), y uno asiático, (Japón). Aparece en primer lugar Puerto Rico (14,8 asesinadas por millón de mujeres), seguido de Luxemburgo (13,5) Hungría (12), Finlandia (10,3), Estados Unidos (8,8), Suiza (6.5), etc. La tasa de mujeres asesinadas en general en España es de 7,7 por millón, ocupando el puesto 16 de los 24 países europeos y el 32 de los 40 analizados en todo el mundo. De violencia doméstica se contabilizaron 84 casos, con una tasa de 3,9. En cuanto a violencia machista, con una tasa del 3,6, España queda por

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debajo de la media mundial y europea, pero VIOLENCIA DE GENERO EN ESPAÑA comparando datos del año 2000 con el 2003, PERÍODO 2000-2006 somos el segundo país en ascenso en este tipo de delito. 438 mujeres asesinadas Cifras escalofriantes de maltrato que sólo 195 a manos de su cónyuge 107 a manos de su compañero informan de los más graves. El problema es 44 a manos de su novio cuantitativamente mucho mayor, multiplicándose 37 a manos de su ex compañero por miles si se pudiesen conocer los eufemísti29 a manos de su ex novio camente llamados menores, así como los englo24 a manos de su ex marido bados en el llamado psicológico. Sirva como orientativa una encuesta reciente del Instituto de Fuente: Instituto de la Mujer. España la Mujer que revela que el 12,5% de las españolas, más de dos millones, vive en situación objetiva de intimidación familiar. El Informe pone de relieve que el hecho cultumanos de sus parejas o ex parejas. Tres asunral de considerar a la mujer inferior al hombre, lo tos básicos lastran su eficacia: el escaso númeque lleva a una relación desigual de pareja, es el ro de mujeres que denuncian situaciones de viomás importante de los factores determinantes de lencia; el insuficiente apoyo socio-económico la violencia de género. Es el ser mujer el desenpara los que reciben maltrato; la saturación de cadenante fundamental, y no lo es tanto el correslos juzgados especializados en tramitar denunpondiente a las características psíquicas y sociacias y hacer cumplir las órdenes de alejamiento les del agresor. para los agresores. La legislación de 117 países revisada por el Las Administraciones Públicas han desarroCentro Reina Sofía, evidencia que sólo el 41% llado numerosos programas de toda índole al tienen normativa específica. En el nuestro está efecto. Por su interés sanitario nos detendrecontemplada en la Ley Orgánica de Medidas mos en el Protocolo Común para la Actuación Protección Integral contra la Violencia de Sanitaria ante la Violencia de Genero, una de Género, aprobada por unanimidad el 28 de las actuaciones previstas en el Catálogo de diciembre de 2004. Declara en su Medidas Urgentes contra la Violencia de preámbulo:“La violencia de género no es un proGénero aprobado por el Consejo de Ministros blema que afecte al ámbiel pasado mes de diciemNUESTRA ESPECIALIDAD, DEDICADA AL CUIDADO to privado. Al contrario, bre. Ha sido elaborado INTEGRAL DE LA MUJER, PUEDE Y DEBE JUGAR UN PAPEL se manifiesta como el por una Comisión del , Y OJALA ESENCIAL EN EL EMPEÑO DE FRENAR símbolo más brutal de la Consejo Interterritorial ELIMINAR, LA LACRA SOCIAL DE LA VIOLENCIA MACHISTA desigualdad existente en del Sistema Nacional de nuestra sociedad. Se traSalud, siendo intención ta de una violencia que se dirige sobre las mujedel ministerio ponerlo en marcha a lo largo de res por el hecho mismo de serlo, por ser consieste año. deradas, por sus agresores, carentes de los El Protocolo facilita a los profesionales saniderechos mínimos de libertad, respeto y capacitarios información suficiente sobre los aspectos dad de decisión”. jurídicos a considerar en este tipo de situacioPero la realidad demuestra que no es sufines, lo que es de agradecer para cumplir correcciente con legislar. En los dos años de vigencia tamente con nuestras obligaciones legales. Se de la ley, han muerto 140 mujeres en España a detiene en los aspectos éticos, por su singulari-

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dad distintos a lo que ocurre en la práctica clínica ordinaria. Incorpora un listado de los recursos sociales y sanitarios disponibles para estos casos. Como es obvio, ante un caso de lesión del tipo que fuere, la primera obligación es dedicarle la atención médica que precise. Cuando el peligro no es extremo, el documento desarrolla una guía de actuación de lo que podemos y debemos hacer con la agredida y, en su caso, con sus hijos, con medidas como conectar con los servicios sociales que corresponda, recabar apoyo psicológico, etc. Desde el punto de vista médico, la parte del Protocolo más interesante es la referida a la detección temprana de las mujeres en situación de violencia de género. Se detiene en describir una serie de síntomas psicológicos, físicos y conductuales que alerten al médico ante una situación más o menos evidente de maltrato.

Aconseja que ante sospecha de violencia, dirija en el interrogatorio propio de la historia clínica una serie de “preguntas exploratorias” específicas que le permitan su diagnóstico precoz. En sus recomendaciones tiene presente los distintos niveles asistenciales de nuestro Sistema Nacional de Salud y los cometidos propios de cada profesional sanitario que en ellos ejercen. Dadas las características de accesibilidad y contacto continuado con las pacientes, enfatiza como es natural en lo que concierne a la Atención Primaria de Salud. Pero no hay que olvidar que el ginecólogo ejerce en muchas ocasiones, además de como especialista, como médico de la mujer. Nuestra especialidad, dedicada al cuidado integral de la mujer, puede y debe jugar un papel esencial en el empeño de frenar, y ojala eliminar, la lacra social de la violencia machista.

VIDA CORD

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ida Cord, acreditado por la Comunidad Autónoma de Madrid, es el primer Banco Privado de Sangre de Cordón Umbilical español. Está instalado en el Parque Científico Tecnológico TECNOALCALÁ, que el Instituto Madrileño de Desarrollo posee en el Campus de la Universidad de Alcalá de Henares, con la que tiene firmado un convenio de colaboración. En julio de 2007 ha firmado un acuerdo de investigación científica con el madrileño Hospital Puerta de Hierro. Instalación de sede y convenios que ponen de relieve la pujanza y necesidad de colaboración entre los sectores públicos y privados, universitarios y sanitarios.

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DIEZ AÑOS DE DOLLY

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l 27 de febrero de 1997, la revista Nature publicaba un artículo firmado por Ian Wilmur dando a conocer la existencia del primer mamífero clonado de la historia, la oveja Dolly, nacida el 5 de julio de 1996. Un hecho científico pronto convertido en noticia de primer orden y que, como todos recordaran, fue recogido y reiteradamente comentado en todos los medios de comunicación. Lo que tanta polvareda levantó no es otra cosa que el resultado de progresos científicos que han ido de la mano de diferentes manipulaciones que hoy alcanzan un alto grado de complejidad y precisión. Se engloban, junto a otras, en el epígrafe de biotecnologías. Su inicio puede situarse en los primeros años del siglo XX con los trabajos de Carrel sobre cultivo celular y de tejidos. Boris Ephrussi, hacia los años treinta pasados, logró introducir un núcleo celular en el citoplasma de una célula previamente enucleada. Más tarde se logró en conejos. Así, un largo y complejo caminar en la investigación y aplicación de técnicas de clonación. ¿Por qué tanta repercusión mediática en el caso de Dolly? Sin duda alguna por tratarse de un mamífero, dando en la diana un periódico londinense de la época al titular la noticia más o menos así: “Hoy ha sido la oveja, mañana será el pastor”. Lo que hasta entonces era motivo de atención en el mundo científico, pasó a ser de reflexión para toda la humanidad, ya que a toda le importa el que se puedan seleccionar, a partir de la manipulación genética, pastores -léase seres humanos- sensiblemente iguales. La idea tampoco era nueva. Joseph Muller hace bastantes años afirmaba que “está a la

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vuelta de la esquina” tanto la producción por manipulación de criaturas sobresaturadas de virtudes humanas, como el dar de lado a los seres con carga genética contraria. En esta línea doctrinal se encontró asimismo el biólogo Julian Huxley y virtualmente Watson, el genial codescubridor de la doble hélice del ADN. Conviene recordar también que no faltaron voces contrarias a la producción artificial de castas humanas: Wieser, Portmann y, entre los españoles, García-Sabell, por citar solamente algunos. Clonación humana no como futurible, como realidad palmaria. Polémica servida, donde como no podía ser de otra manera se suma a lo científico lo religioso, lo ético, lo jurídico, lo social y un largo etcétera. Separar ciencia de todo lo demás no es fácil. Menos aún cuando la clonación humana ha protagonizado uno de los episodios más vergonzosos de la investigación actual: los falsos datos publicados por el surcoreano Woo-Suk Hwang sobre la obtención de líneas celulares derivadas de embriones humanos clonados mediante transferencia nuclear. Sirva el recuerdo del nacimiento de la oveja tal vez más famosa del mundo para un llamamiento a la reflexión. La clonación humana y las extraordinarias posibilidades de toda índole que abre es un hecho al que no debe negarse su licitud en el sentido amplio del término, como tampoco al riesgo de su uso con otros fines, su utilización con fines reproductivos el más obvio. El límite en los fines de manipular la mismicidad más íntima de lo que somos lo marcan las leyes y, sobre todo, el sentido de responsabilidad de los científicos y técnicos que a ello se dedican.

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ASIGNACIÓN DE RECURSOS Y “PARTO NATURAL”

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e un tiempo a esta parte planea en algunos medios de comunicación la defensa por determinados sectores de la más variopinta índole de la práctica del mal llamado “parto natural”, de ahí las comillas, habida cuenta que todos los partos, al menos hasta hoy, son naturales. Como hecho fisiológico que es -dicen y en ello aciertan- se reclama una vuelta al parto no intervenido. Naturalmente el obstetra sobra, así como todo aquello que huela a tecnología médica, que etiquetan sin ningún pudor de medicalización. Argumentan que en algunos países desarrollados se fomenta incluso el parto a domicilio, así como enarbolando un abultado informe de la OMS. Lo primero tiene una base socioeconómica y se reduce a algún país europeo, como Holanda, con fáciles y buenas redes viales, así como con una tradición e infraestructura de asistencia domiciliaria desde hace años contrastada. Del informe de marras conviene poner de manifiesto que los de la OMS no son dogma y, alguno de ellos, como es el que ahora nos interesa, de dudosa solvencia científica, afirmación fácilmente comprobable con sólo leer las fuentes bibliográficas que aporta. Lo indubitable es que el tránsito del parto domiciliario al parto hospitalario, en todos los países que han tenido la fortuna de recorrerlo, ha disminuido radicalmente la mortalidad materna y la neonatal, así como la morbilidad fetal y también de la parturienta. ¿Se ha caído alguna vez en usos iatrogénicos? Tal vez, aunque nadie cuestiona lo más que positivo del balance. Pero no es lo científico ni lo profesional lo que estas líneas pretenden. Es lo económico, habida

cuenta que se está reclamando el parto hospitalario no intervenido, se está estudiando el reservar áreas obstétricas para la práctica de este tipo de asistencia. La eficiencia es un imperativo ético, anclado en el principio de justicia, que lleva inevitablemente a la conclusión de que el médico está obligado a actuar como administrador de los recursos puestos a su disposición, sea el que fuera el origen de los mismos, para atender a sus pacientes. Para cumplir certeramente con tal cometido, es precisa la autonomía de gestión de los recursos tanto a nivel individual como de Servicio hospitalario. A esta conclusión han llegado, al menos en el plano teórico y por caminos distintos, los expertos en administración sanitaria. La llamada "gestión clínica", uno de los pilares en que debe sostenerse la organización eficaz de la Sanidad Pública, es reclamada por muchas Sociedades científicas, la SEGO entre otras, y, afortunadamente, ha superado ya el anatema que hace años algunos lanzaron sobre ella. Los poderes públicos tienen la responsabilidad de la macroasignación de los recursos, pero la microasignación es de competencia médica, al decidir en cada caso los medios a utilizar marcando las prioridades pertinentes, habida cuenta que los recursos económicos son, por su naturaleza, siempre escasos. Lo individual prima en este caso sobre lo colectivo y es o debe ser una obligación ética evitar el riesgo de caer en la fácil tentación del despilfarro o la complacencia. Por tanto los criterios de eficiencia, junto a los de eficiacia, deben prevalecer en el momento de decidir a qué dedicamos los medios que se han puesto a nuestra disposición.

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Desde esta perspectiva, ¿tiene sentido plantearse el derivar una parte de los recursos asistenciales obstétricos a la atención del llamado “parto natural”, como algunos propician? ¿Estamos en situación de detraer esos recursos, desatendiendo o no atendiendo por falta de

los mismos a otros?. ¿Mermará la eficacia conseguida?. No sobra que en la imprescindible reflexión de todo lo que conlleva el “parto natural”, se tenga también en cuenta el costado económico de la cuestión.

ANTICONCEPCIÓN Y DERECHO

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l autor, profesor en el Área de Derecho Administrativo de la Universidad de Alicante, se ocupa desde su condición profesional de un tema, como dice en la Introducción, ciertamente poliédrico, siendo raro encontrar una disciplina que no lo haya tratado. A una visión histórica desde la perspectiva legal, siguen una serie de capítulos en los que analiza el marco jurídico de los medicamentos y productos anticonceptivos, los derechos de la práctica contraceptiva, los profesionales, los supuestos legales del aborto y la responsabilidad

ANTICONCEPCIÓN Y DERECHO Autor: Luis Fernando Flores Editorial You & SA Madrid, 2007

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profesional e institucional en la práctica médica en lo que a esta materia atañe. Avalado por la Sociedad Española de Contracepción y patrocinado por los Laboratorios Juste, estamos ante un libro profundo a la vez que ameno, de recomendable lectura para los ginecólogos.




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CÁNCER Y EMBARAZO

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sta obra, compuesta por 23 capítulos redactados por 43 autores, todos ellos de reconocido prestigio y autoridad en la materia, recoge en forma de libro las intervenciones ocurridas en un Symposium sobre «Cáncer y Embarazo», celebrado los días 23 y 24 de marzo de 2006 en la Clínica Universitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, dentro del Programa de Formación Continuada de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, dirigido por el profesor Guillermo López García, editor del libro que comentamos. El problema del cáncer durante el embarazo en la clínica diaria es infrecuente (de 0,07 a 0,1% de embarazos) y mal conocido, siendo lo habitual que cuando se presenta algún caso se aconseje interrumpir el embarazo para tratar el cáncer, lo que, a la vista de lo tratado en la reunión mencionada y expone con claridad este libro, suele ser erróneo. El libro se inicia con unos capítulos dedicados al desarrollo embrionario y teratogénesis, y la influencia en ella de diversos fármacos o la radioterapia. A continuación se trata con suficiente extensión el embarazo en concurrencia con tumores ginecológicos: enfermedad trofo-

CÁNCER Y EMBARAZO Autor: Guillermo López García Ediciones Universidad de Navarra Pamplona, 2007

blástica, mama, ovario, endometrio y cuello uterino. Siguen los que analizan la asociación de embarazo con cánceres extragenitales: linfomas y leucemias, tiroides, sarcomas musculoesqueléticos, etc. Especial relevancia tienen los capítulos dedicados a la fertilidad tras tratamientos oncológicos, abordándose asuntos de tanto interés como el fallo ovárico precoz, la fertilidad del varón después de la quimioterapia o el trasplante ortotópico de tejido ovárico criopreservado en mujeres con cáncer. A modo de epílogo, un interesante capítulo lo acomete uno de los asuntos más candentes y controvertidos en la asociación de cáncer y embarazo: su consideración ética. Sostiene como idea básica que no existen protocolos ni consenso en el abordaje ético más adecuado para el caso de cáncer y embarazo, aunque reconoce que los avances científicos demuestran que cada vez son menos incompatibles el tratamiento del cáncer y la gestación. Desde el marco de la ética obstétrica, referencia los modelos de relación


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entre el médico, la gestante y el feto, las estrategias a seguir en cuanto a diagnóstico y tratamiento, las expectativas y realidades, las cuestiones de tipo profesional y la necesaria información a la embarazada con un cáncer de las alternativas posibles, sus ventajas y riesgos, para que decida libremente lo que entienda mejor para su situación y la de su hijo. El profesor Rafael Comino Delgado, que prologa el libro, destaca una conclusión para él fundamental: el diagnóstico de un cáncer durante la gestación no significa que necesariamente deba interrumpirse el embarazo de inmediato para

poder tratar el cáncer, ya que es posible hacerlo mientras logra un grado de madurez fetal suficiente para garantizar su supervivencia extraútero, sin prácticamente efectos negativos para el recién nacido. Acompaña al libro, muy bien editado, un CD con los contenidos del Symposium y cuatro capítulos, no incluidos en el texto, dedicados a la fertilidad de la mujer después de los tratamientos oncológicos, la morbimortalidad fetal en estos casos, los tratamientos hormonales relacionados con la fertilidad y el cáncer, y el cáncer de mama y embarazo.

Iconografía Ginecológica ASCLEPIO, DIOS DE LA MEDICINA, SALVADO MEDIANTE UNA CESÁREA HECHA POR SU PADRE APOLO. Libro de Medicina publicado en Basilea en 1549.

UN LUGAR PARA LA CULTURA

HISTORIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

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El cáncer de cuello uterino es conocido desde hace siglos. Y la búsqueda de su tratamiento adecuado pertenece al acervo de la Ginecología desde que ésta comenzara su andadura, con el nacimiento de las especialidades, en el siglo XIX. Desde siempre preocuparon los malos resultados alcanzados en la enfermedad, una enfermedad frecuente por otra parte, y siempre se estimó que era un tumor que había de ser diagnosticado precozmente si se quería lograr curaciones. Fue a mediados del siglo XIX cuando la introducción de la anestesia, la eficaz lucha contra la infección gracias a la asepsia y, más tarde, la posibilidad de transfusiones sanguíneas permitieron un gran avance en los tratamientos quirúrgicos. De hecho, a finales del siglo XIX y comienzos del XX comenzaron a realizarse las grandes exéresis en la terapia del cáncer cervical uterino. Ernst WERTHEIM practicó su primera histerectomía abdominal ampliada el 16 de Noviembre de 1892, y Friedrich SCHAUTA, su histerectomía vaginal ampliada, en 1902. Se iniciaba un nuevo camino en el tratamiento del cáncer del cuello del útero.

Hans Hinselmann

Sin embargo, en 1912 tuvo lugar el famoso Congreso de Halle. En él se asistió al espectacular triunfo, al menos momentáneo, de los tratamientos con radiaciones. La historia es bien conocida por los ginecólogos y no será necesario detallarla mucho aquí. Albert DÖDERLEIN se presentó como el gran defensor de la radioterapia. En el Congreso, dirigiéndose a WERTHEIM, le espetó su famosa frase: “Usted es ya un hombre histórico”, sin que nunca se haya aclarado si se trataba de un elogio o de una frase un tanto mal intencionada. Lo que sí es cierto es que WERTHEIM se enfurruñó y se negó a pronunciar la conferencia que le estaba asignada, afirmando que todos sus arduos trabajos de años habían quedado arruinados. Moriría poco tiempo después, en 1920, sin haber contemplado la rehabilitación de su obra. Porque efectivamente bastaron unos años para comprender que las radiaciones no eran la panacea. Y hubo de volverse a la cirugía, eso sí, combinada con los métodos radioterápicos.

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Lo que aquí nos interesa precisar es, algo que, de forma más o menos vaga, ya se había defendido un siglo antes, según hemos mencionado: la necesidad de un diagnóstico lo más precoz posible para conseguir resultados más favorables en el cáncer cervical uterino, tomó carta de naturaleza hacia las segunda y tercera décadas del siglo XX. Pretendiendo buscar el modo de diagnosticar lesiones carcinomatosas incipientes, al modo como los dermatólogos empleaban la lupa para amplificar las lesiones de la piel, VON FRANKÉ,

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en Hamburgo, encargó a su discípulo, Hans HINSELMANN, que trabajase en este sentido. Y, en 1925, HINSELMANN inventó el colposcopio1, aparato con el que logró una buena iluminación y magnificación de las lesiones. Él mismo, en 1938, introdujo el test del ácido acético para mejorar la exploración colposcópica. Hay que reconocer que la aceptación del uso del colposcopio fue inicialmente escasa. Sólo después de 1935 se propagó a toda Alemania, a otros países europeos (WESPI lo introdujo en Suiza en 1936) y a algunos de Sudamérica. En 1931, EMMERT2 lo había dado a conocer en los Estados Unidos, pero con poco éxito, pues hasta 1950, años después del final de la segunda guerra mundial, la colposcopia, como método útil en el diagnóstico del cáncer de cuello uterino, no era practicada en la mayoría de los Servicios norteamericanos de Ginecología. Los progresos tecnológicos en la confección de aparatos cada vez más perfeccionados hicieron de la colposcopia un procedimiento fundamentalmente manejado por expertos. Al mismo tiempo, las posibilidades diagnósticas con el instrumento fueron evolucionando consecuentemente, con perfeccionamientos que han permitido el tránsito desde las imágenes iniciales conseguidas con su ayuda y descritas por HINSELMANN, hasta la clasificación de las mismas emitida por la Federación Internacional de Colposcopia en 2002.

realidad se trataba de una solución de 50 g. de yodo y 100 g. de yoduro potásico, cuya denominación era debida a que un médico francés, J. G. A. LUGOL, la empleó, a decir verdad con muy poco éxito, en el tratamiento de la tuberculosis. Independientemente de que la ausencia de glucógeno no es específica de las lesiones carcinomatosas, el test de SCHILLER demostró gran utilidad, sobre todo combinada con la colposcopia, aunque los avances de ésta lo hayan convertido, al menos para algunos prácticos, en un medio superfluo.

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Pocas dudas caben de que el gran procedimiento para el diagnóstico temprano del cáncer cervical uterino, sobre todo por sus posibilidades de aplicación a grandes masas de población, lo constituye la citología. En 1917, Christian STOCKARD y Georg Nicholas PAPANICOLAOU describieron cambios citológicos en las células vaginales durante el ciclo estral de cobayas femeninos. Pero fue Aurel BABES, catedrático de Bucarest, el primero en realizar el diagnóstico de cáncer de cuello uterino mediante toma cervical, con asa

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En 1928, Walter SCHILLER puso a punto su test, el test de Schiller, una prueba destinada a seleccionar, en la portio del cuello uterino, el lugar, desprovisto de glucógeno, que sería propicio para efectuar una biopsia en caso de sospecha de cáncer de cuello uterino. El autor partía de la base de que el epitelio tumoral, al carecer de glucógeno, no sería teñido, como el epitelio normal, por una solución yodada. SCHILLER3 procedió a embadurnar el cuello con una sustancia denominada lugol. En

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Walter Schiller

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de platino, de un material que teñía posteriormente con el método de Giemsa. Con el nombre de “método rumano” lo comunicó, junto con C. DANIEL, a la Sociedad Ginecológica Rumana en 1927, y lo publicó, en 1928, en Francia4. PAPANICOLAOU fue quien acertó mejor a comprender las posibilidades que se abrían a la citología vaginal para efectuar un diagnóstico temprano del cáncer cervical, dedicándose a partir de 1928 a un metódico trabajo que él calificó como una de las más emocionantes experiencias de su carrera científica. En colaboración con TRAUT5 publicó, en 1943, las bases completas para un diagnóstico del cáncer cervical uterino antes de que éste produjera síntomas. De entonces acá, la colpocitología ha efectuado un largo recorrido. Desde las imágenes, distribuidas en cinco clases que describió PAPANICOLAOU (la IV y la V sugerían la presencia de un carcinoma) se ha llegado, mediante adaptaciones pertinentes a progresivas nomenclaturas histopatológicas, hasta la clasificación actual del sistema Bethesda, llamado así por el lugar estadounidense en que se emitió el año 1981, siendo

corregida en 2001, y estando siempre sujeta a nuevas revisiones.

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Tras la exposición hasta aquí hecha de los medios incorporados al diagnóstico, y antes de continuar con la historia de las metódicas seguidas para lograr un diagnóstico precoz, es preciso hacer un inciso y referirnos a lo que ha sido el desarrollo de las ideas sobre la historia natural del cáncer cervical uterino. Fue probablemente T. S. CULLEN el primero, en 1900, en llamar la atención sobre la posibilidad de imágenes, circunscritas al epitelio, similares al carcinoma, pero fue Isidor Clinton RUBIN el que, en 1910, describió de forma convincente lesiones limitadas al epitelio cervical que estimó como cancerosas y que precederían a la invasión del tejido subyacente. Hasta entonces, la infiltración del tejido conjuntivo por un epitelio anómalo se había considerado era el criterio cierto de cancerificación. J. SCHOTTLÄNDER y F. KERMAUNER, en 1912, describieron lesiones de este tipo en los bordes del epitelio del carcinoma invasor. Y fue A. C. BRODERS quien, en 1932, propuso el nombre de “carcinoma in situ” para este cáncer estimado como preinvasor, ya que era lógico pensar que un carcinoma de estas características acabaría por transformarse en invasor. Y estudios muy diversos, con revisión de datos clínicos y análisis de piezas conservadas, llegaron a precisar que podía darse una regresión (cifrada entre un 10 y un 30%), pero que lo más frecuente era la invasión subsiguiente del tejido conjuntivo por el epitelio anómalo. En 1947, C. MESTWERDT6 describía el carcinoma microinvasor.

6 Georg Nicholas Papanicolaou

La finalidad del diagnóstico precoz, que en principio lo que pretendía era lograrlo antes de que el caso fuera muy avanzado, se había ido transformando. Ahora, cuando llegamos a una época en que los conocimientos descritos eran ya generalmente asumidos, se desea-

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ba establecer el diagnóstico antes de que el tumor diese síntomas, y, todavía sería mejor si se lograba antes de que se hubiese producido una invasión del tejido conjuntivo. Para ello era necesario investigar a una gran masa de población. Es el procedimiento llamado por los anglosajones “screening”, palabra que, después de numerosos intentos semánticos, hallaría su mejor traducción al español en “cribado”. Pues bien, para un cribado eficaz nada mejor que la citología vaginal. Se trata de un método fiable, con escasos resultados falsos negativos, relativamente barato, sencillo y cómodo para la investigada. En principio la toma se realizó por aspiración con una pera de goma. Incluso se propuso que lo hiciera la propia mujer. En 1947, J. E. AYRE introdujo su espátula como buen medio de obtención de la muestra. Por fin, se popularizó la triple toma, con obtención de material del fondo de saco vaginal posterior, del ectocérvix y del conducto endocervical. El primer ensayo masivo se realizó en el estado canadiense de British Columbia. Lo efectuaron D. A. BOYES et al., siendo la primera vez que se realizaba un “screening” de este tipo a toda la población de mujeres asintomáticas de cierta edad. Se inició en 1947, y en 1962 se publicaron los primeros resultados7. Participaron 146.833 mujeres. Se diagnosticaron 828 carcinomas intraepiteliales y 87 carcinomas invasores. A partir de 1955 se comprobó un descenso de la incidencia de la enfermedad desde 28'4 a 19'7 por mil, lo que representaba una caída del 30%. Programas de cribado muy diversos se realizaron de forma sistemática y continuada en muy diversos países, con una cobertura dispar según el nivel cultural y los medios económicos disponibles. Ello determinó una reducción de la incidencia del cáncer cervical uterino, estimada en los Estados Unidos, a finales del siglo XX, en un 75 %, con significativa disminución de la mortalidad, aunque afectando sólo a las neoplasias epiteliales escamosas, no a las glandulares.

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En España ni existen ni han existido programas completos de cribado sistemático, aunque se calcula que, dada la profusión con que se practica la citología vaginal (policlínicas hospitalarias, centros de asistencia primaria, consultas privadas), la cobertura alcanzada es muy amplia, superando el 70% (L. M. PUIG TINTORÉ et al.8). Este tipo de cribado, que se ha denominado oportunista, ofrece inconvenientes frente al destinado de forma organizada a toda una masa de población. Con él pueden quedar excluidas de cobertura precisamente mujeres de alto riesgo, y, por otra parte, es un método que resulta caro al incidir en repeticiones de tomas citológicas absolutamente innecesarias. El primer intento de cribado sistemático en España, con vocación de ser un cribado poblacional efectivo, se realizó en Madrid, habiendo sido asignado a la Maternidad La Paz desde que se inauguró, en 1965, como primer Centro de Obstetricia y Ginecología jerarquizado en la Seguridad Social. Tras la preparación de un equipo eficiente de citotécnicas, el programa fue puesto en marcha por el Servicio de Diagnóstico Precoz del Cáncer Genital de dicho Centro, bajo la dirección de José ZAMARRIEGO CRESPO.

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Tras este inciso que sobre la programación de cribados hemos hecho, señalemos que simultáneamente progresaba el estudio sobre las lesiones que constituían el carcinoma intraepitelial o “in situ”, y las posibles alteraciones previas del epitelio cervical uterino. REAGAN et al.9 habían introducido, en 1953, el término displasia, para designar alteraciones epiteliales de distinta intensidad, concepto que fue poco después aceptado por la OMS. En 1966, R. M. RICHART10 acuñó un nuevo concepto, que tuvo gran aceptación, englobando todas las displasias y el carcinoma “in situ” bajo el nombre común de neoplasia cervical intraepitelial (CIN), de la que podía haber tres grados de intensidad, CIN 1, CIN 2 y CIN 3, con distintas posibilidades de transformación en carcinoma invasor.

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Grosso modo, una lesión CIN 1 ofrecería un 60% de posibilidades de regresión, mientras que un 30% permanecería sin cambios bastante tiempo, progresando a CIN 3 un 10 %, y pudiendo llegar a cáncer invasor aproximadamente el 1%. La citología conservó todo su valor, con capacidad de discernir bastante acertadamente entre los distintos grados de CIN. Siempre se ofrecía el recurso en los CIN 2 y 3 de recurrir a la colposcopia y, en muchos casos, con ayuda o no del test de Schiller, a la biopsia, imprescindible para sentar un diagnóstico definitivo.

infecciones por VPH con delimitación certera de los casos con riesgo, pero no cuestiona la eficacia de la citología. De hecho, las lesiones citológicas de bajo grado (LSIL en la terminología BETHESDA) asociadas con infección por VPH se clasifican como de CIN 1, que respondería a una infección transitoria, y las de alto grado (HSIL) corresponderían a CIN 2 ó 3, sospechosas de neoplasia. Así, a la clasificación propia del sistema Bethesda, en los casos asociados a infección de VPH se añade habitualmente la designación tradicional adaptada a los criterios de RICHART.

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Con el paso del tiempo pudo apreciarse que la citología, siempre útil, presentaba un tanto por cierto no despreciable de resultados falso-positivos y, lo que era más grave, falso-negativos. Sin embargo, continuaba siendo el método mejor como rastreo discriminatorio, porque, por ejemplo, un cribado con colposcopia resultaba inadmisible por el tiempo a emplear y los costes. De aquí que se haya tendido a perfeccionar el método citológico. Así, por ejemplo, se ha recurrido a la citología líquida, que al efectuarse en capa fina pretende eliminar artefactos que dificulten la lectura. Pero, sobre todo, se ha progresado en la descripción y calificación de las imágenes según, como ya hemos expresado antes, el método llamado sistema Bethesda. Otro aspecto importante fue la comprobación que se llevó a cabo sobre la etiología de los carcinomas intraepiteliales, llegándose a la conclusión de que la infección por VPH (virus del papiloma humano) es la causa del cáncer cervical uterino . Una causa necesaria, aunque no sea suficiente, para que se produzca el tumor. De los 100 tipos conocidos de VPH, unos 15 son oncogénicos, y de ellos, los tipos 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70% de los cánceres del cérvix uterino. Todo ello puede modificar los pasos a seguir para el diagnóstico, como también la selección de casos para los cribados y los tiempos de éstos, dadas las nuevas posibilidades de diagnosticar las

La infección por VPH es la enfermedad transmisible sexual más difundida en el mundo. Se calcula que hasta 300 millones de mujeres se encuentran infectadas a lo largo de los cinco continentes. Bien es verdad que la mayoría de las infecciones son subclínicas y que, muy frecuentemente, se produce una curación espontánea. Sólo un 7% de mujeres infectadas tendrán una persistencia de la enfermedad superior a los 5 años. Todo ello no obsta para decir que las circunstancias actuales y los conocimientos cada vez más precisos imponen una serie de modificaciones en los sistemas de cribado y vigilancia. Entre otras cosas, la detección de secuencias del ADN viral permite la identificación del tipo de VPH como agente causal. Naturalmente, la exposición de estos aspectos desborda los límites de esta breve referencia histórica. Podríamos concluir diciendo que la citología vaginal tiene, para el diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino, una eficacia demostrada. Siempre que la toma sea correcta, su especificidad es buena aunque la sensibilidad no lo sea tanto. Los resultados pueden ser mejorados con nuevas técnicas de tinción, y la adopción de una terminología uniforme es esencial. El oportuno recurso a la colposcopia completará la eficacia de un cribado bien conducido. A través de lo visto en esta historia, los métodos tradicionales, incorporados hace más de medio siglo a la propedéutica

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diagnóstica, conservan su virtualidad, aunque con notables mejoras en su técnica.

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La irrupción de la vacuna frente a VPH despierta en la actualidad grandes esperanzas. ¿Tantas

como para convertir en obsoleto el cribado, al menos en sus formas tradicionales?.

José Antonio Usandizaga Beguiristáin

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