número 03

octubre-diciembre 2016

ISSN-en trámite

REVISTA MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS Hospital Regional Cd. Madero Tamaulipas

Servicios de Salud TENEMOS LA ENERGÍA

Artículos originales Estudio comparativo del valor de investigación predictivo del ecocardiograma de estrés con dobutamina en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y enfermedad coronaria conocida Variabilidad interobservador de la escala de coma FOUR en pacientes críticamente enfermos Artículos Síndrome de Lyell: Reporte especiales de un caso pediátrico no mortal

Artículo de revisión Las infecciones graves, desafío de siempre: estado del arte Nuevas definiciones de la sepsis

Octubre mes CONTRA

el cáncer de mama

Incluida en: http://www.pemex.com/servicios/salud/Paginas/Home.aspx

para cuidar la salud de los trabajadores y sus familiares Casos clínicos Sarcoidosis, la gran imitadora particulares presentación de un caso y revisión de literatura Prevención médica VIH/SIDA origen, y fomento a evolución y cifras la salud Bioética de Plan de calidad para las la salud unidades médicas de PEMEX Noticias y Voluntariado PEMEX eventos Día mundial del corazón Reunión de Directores de Hospitales Centrales, Regionales y Generales de Petróleos Mexicanos

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CONTENIDO 8

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Villaseñor Villalpando E, Davila Díaz R, González Martínez PC, Baley Spindel I, Rojas García P, Gutiérrez Salgado JE. Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

Noguez Ramos A, Arce Salinas CA, Rivera Salgado MI, Espinosa López FR. Servicios de Medicina Interna y Anatomía Patológica del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

ARTÍCULOS ESPECIALES Síndrome de Lyell: Reporte de un caso pediátrico no mortal

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN Las infecciones graves, desafío de siempre: Nuevas definiciones de la sepsis Espinosa López FR, Piazzini Guerrero C, Espinosa Arredondo O. Gerencia de Prevención Médica

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ARTICULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓN Variabilidad Interobservador de la escala de coma FOUR en pacientes críticamente enfermos Visoso Palacios P, López Pérez O,López Reyes JC, Rodríguez Guillén JH, Hernández Hernández M, Ibarra de la Cruz A, García Corro I, Andres Ortíz R. Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

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ARTICULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓN Estudio comparativo del valor predictivo del ecocardiograma de estrés con dobutamina en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y enfermedad coronaria conocida Vázquez Acosta JA, Villanueva Rodríguez E, Ramírez Rodríguez AE, Olivera Barrera FM, Pérez Luque AV, Tenorio Sánchez SS, Nieto Villarreal J. Hospital Regional Cd. Madero Tamaulipas

CASOS CLÍNICOS Sarcoidosis, la gran imitadora. Presentación de un caso y revisión de la literatura

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PREVENCIÓN MÉDICA Y FOMENTO A LA SALUD VIH/SIDA origen evolución y cifras 2015 Peregrino Rodríguez G. Gerencia de Prevención Médica

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BIOÉTICA DE LA SALUD Plan de calidad para las unidades médicas de Petróleos Mexicanos Aguirre Gas HG. Gerencia de Normalización y Calidad de los Servicios de Salud

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NOTICIAS Y EVENTOS • Voluntariado PEMEX • Día Mundial del Corazón • Reunión de Directores de Hospitales Centrales, Regionales y Generales de Petróleos Mexicanos

EDITORIAL

REVISTA MÉDICA DE PEMEX

La

medicina ha avanzado a pasos agigantados en las últimas décadas, siendo cada día más difícil mantenerse al tanto de los nuevos conocimientos y de la tecnología moderna, disponible para su práctica; las unidades médicas están mejor equipadas y los costos por la atención médica son cada vez más onerosos, tanto para los pacientes como para las instituciones de salud. Ante estos retos es necesario modernizar las estrategias, para que la formación de los médicos esté a la altura de los requerimientos de la medicina actual. Para ello es necesario tener en cuenta que el término “formación”, va más allá de la adquisición de conocimientos. Implica el desarrollo de actitudes y conductas humanistas aplicadas a la profesión, que tengan en cuenta las necesidades y expectativas de los pacientes, agregadas a la satisfacción de sus necesidades de salud. En forma paralela, la población usuaria de los Servicios de Salud, día con día está más informada y exige estándares más altos de calidad de la atención médica. Un ejemplo de las manifestaciones de inconformidad de los pacientes se puede observar en los asuntos presentados ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en la que se presenta un promedio anual de asuntos recibidos de 15,861; de ellos solamente de 1604 (10%) al año, correspondieron a quejas formales. El 90% restante, se resolvieron en el Área de Orientación, por haber correspondido a falta de comunicación, información insuficiente, trato inadecuado, retraso en los servicios, etc. El común denominador de estas inconformidades es una mala o inexistente relación médico-paciente. Empezaríamos por preguntarnos si en algún momento de su formación, el médico escuchó algo sobre una relación médico-paciente cercana, con comunicación abierta en ambos sentidos, con información fluyendo sin restricciones, amable y de coparticipación, en beneficio del paciente. En este sentido, las conferencias magistrales o las clases teóricas, podrían ser innecesarias o inútiles, haciéndose indispensable la enseñanza tutelar a través del ejemplo de los maestros, con los alumnos y médicos residentes. Con una relevancia igual o superior a la relación médico paciente se encuentra el respeto a los principios éticos de la práctica médica, soportados todos ellos en el respeto a los derechos humanos. Si revisamos uno por uno estos principios, podrían parecer obvios, sin embargo si no los reforzamos con frecuencia, probablemente se olvidarán. Aquí el ejemplo de los tutores sigue siendo esencial, sin embargo es necesario que los médicos en formación los conozcan, los asuman y los hagan parte inherente de su quehacer cotidiano.

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Se proponen ocho principios éticos de la práctica médica: 1° Principio de beneficencia, el cual nos conduce a asumir que todos los actos de la práctica médica deben estar dirigidos a lograr el beneficio del paciente. Esta conducta es correlativa con el compromiso de evitar cualquier acto que pueda dañar al paciente: “primero, no hacer daño”. 2° Principio de equidad, que nos compromete a atender a nuestros pacientes sin distinciones, privilegios o preferencias, sin estigmatizaciones, independientemente de su género, edad, raza, condición social o económica, que pague por nuestros servicios o no lo haga, ser minusválidos o no, preferencias sexuales, inclinaciones políticas, etc. 3° Principio de autonomía. Indica que el paciente tiene derecho a decidir lo que ha de hacerse con su persona, asumiendo su responsabilidad y sin afectar a terceros. Tiene derecho a otorgar su consentimiento para la práctica de cualquier procedimiento, a revocarlo o a negarlo, e inclusive a donar sus órganos para trasplante. 4° Principio de confidencialidad. Teniendo en cuenta que toda la información que el médico recibe como resultado de la relación médico paciente, no puede ser revelada por él, sin la debida autorización del paciente. Esto incluye las pláticas informales en el elevador del hospital, durante la hora de la comida o en reuniones sociales. 5° Principio de respeto a la dignidad del paciente, a través de un trato humanitario, que permita resguardar todos los derechos a que como ser humano tiene el paciente, como son el trato personalizado y amable; por su nombre, no como un número de expediente o como un “caso interesante”; evitar la obstinación terapéutica y evitar privilegiar los resultados de una investigación, sobre el bienestar del paciente. Se debe procurar que cuando se acerque la muerte, ofrecerle los tratamientos paliativos que amerite, y un ambiente cálido, rodeado de su familia. 6° Principio de honestidad del médico en el desempeño de sus labores, con apego a la verdad, sin aprovechar en beneficio propio de las ventajas que le otorga su posición como médico, tanto a nivel privado o institucional. Una manifestación de la honestidad de un médico es el cumplimiento de los compromisos establecidos con el paciente o su familia y otorgar los servicios a que se hubiera comprometido durante la atención médica, sin hacer uso en beneficio propio de los bienes de la familia o de la institución. Evitar la medicina defensiva y las dicotomías. 7° Principio de solidaridad. Es el compromiso del médico de compartir sus percepciones, conocimientos y experiencia con sus pacientes, con sus compañeros, con sus maestros y con sus alumnos. 8° Principio de legalidad. Los médicos estamos comprometidos moral y legalmente, a otorgar al paciente todos los derechos y prestaciones a que tiene derecho, en congruencia con sus necesidades de salud, conforme a los preceptos legales vigentes; la negativa a otorgar atención, sobre todo en casos de urgencia, evitar el abandono de un paciente y la práctica de procedimientos ilegales.

Se hace necesario que en la formación de nuestros médicos, tanto a nivel de la licenciatura, como durante la residencia médica de especialidad, pongamos atención al desarrollo de una relación médico paciente sana, como de los conceptos relativos a los principios éticos de la práctica médica, que permitan una formación integral de nuestros educandos. Adicionalmente habrá que tener en cuenta que la mayor parte de los principios éticos, tienen un respaldo en preceptos legales vigentes y que por lo tanto nuestro compromiso va más allá de lo moral y ético, para pasar al terreno de la responsabilidad legal. Dr. Germán Fajardo Dolci. Director de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México.

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Bibliografía Aguirre Gas, H., Campos-Castolo, E. M., Carrillo Jaimes A., Zavala Suárez, E., Fajardo Dolci, G. Análisis crítico de quejas CONAMED 1996-2007. Rev. CONAMED ISSN 1405-6704. 2008, 13-2: 5-16.

Fajardo Dolci, G., Aguirre Gas, H. Preceptos Éticos y Legales de la Práctica Médica. Corporativo Intermédica S. A. de C. V. ISBN: 978-607-7618-43-0. México 2012.

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Articulos especiales

ARTÍCULOS ESPECIALES

Síndrome de Lyell: Reporte de un caso pediatrico no mortal Villaseñor Villalpando E, Davila Díaz R, González Martínez PC, Baley Spindel I, Rojas García P, Gutiérrez Salgado JE.

Hospital Central Sur de Alta Especialidad Servicio de Cirugía Plástica

Palabras claves: Síndrome de Lyell, Necrólisis Epidérmica Tóxica, Necrosis Epidérmica,Steven Johnson, reacción medicamentosa,reacción de hipersensibilidad.

Keywords: Lyell syndrome, toxic epidermal necrolysis, Steven-Johnson, drug reaction.

Resumen

Abstract

El síndrome de Lyell, o necrólisis epidérmica tóxica (NET), se caracteriza por un daño generalizado en la unión dermo-epidérmica acompañada de mucositis diseminada. Los hallazgos clínicos típicos incluyen eritema, necrosis y desprendimiento de la epidermis, semejando a las quemaduras de segundo grado. Es una entidad rara y severa que potencialmente pone en peligro la vida, con una mortalidad reportada del 25 al 30%. Se ha relacionado mayormente con la administración de medicamentos y agentes infecciosos.

Lyell’s syndrome or toxic epidermal necrolysis (TEN) is characterized by generalized damage to the dermoepidermal junction as well as widespread mucositis. Principle features include erythema, necrosis and detachment of the epidermis, mimicking a second degree burn. It is an uncommon and severe entity that is potentially life threatening, with a report 25% to 30% mortality rate. It is commonly associated with drugs as well as infectious agents. We present the case of a 4 year old male who developed TEN after trimethoprim-sulfamethoxazole administration, his evolution and treatment during his stay at PEMEX Hospital Central Sur de Alta Especialidad.

Reportamos el caso de un escolar masculino de 4 años de edad que padeció síndrome de NET posterior a la administración de Trimetoprim-Sulfametoxazol. Se comenta su evolución y tratamiento durante su estancia en el Servicio de Cirugía Plástica.

*Autor para correspondencia: Dr. Jorge Eduardo Gutierrez Salgado E-mail [email protected] Periférico Sur 4091, Fuentes del Pedregal, Tlalpan, 14140, México, D. F.

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Síndrome de Lyell: Reporte de un caso pediatrico no mortal

Introducción

El

síndrome de necrolisis epidérmica tóxica (NET) es una entidad rara y severa que potencialmente pone en peligro la vida.1 Los avances en el manejo inicial y de soporte deestos pacientes críticos ha logrado disminuir la mortalidad a un 25-30%, en comparación con el 70%, reportado en el pasado.2 Tiene una incidencia mundial de 0.4 -1.3 casos por millón de habitantes,3 con una relación de mujeres a hombres de 1.5 a 1.4 Fue descrita por primera vez en 1956 por Alan Lyell como una entidad caracterizada por erupciones cutáneas que semejan una escaldadura.5 Se cree que fisiopatológicamente los queratinocitos expresan antígenos ajenos que los vuelven blanco para las células T, resultando en apoptosis y desprendimiento de la epidermis. Se comporta como una reacción de hipersensibilidad clásica, con una reacción retardada tras la exposición inicial al medicamento, y reacciones cada vez mas rápidas con exposiciones subsecuentes. La agresión generalizada en los epitelios resulta en erupciones cutáneas y epidermolisis, así como mucositis diseminadas. El diagnóstico suele ser clínico. El cuadro inicia con pródromos de síntomas generales como malestar, artralgias, mialgias, fiebre, cefalea, anorexia, conjuntivitis, faringitis, entre otros. Esta sintomatología puede presentarse entre 1 a 20 días, previo al desarrollo de las lesiones cutáneas. La lesiones dérmicas inician con eritema macular con centro purpúrico, primero en tronco y en cara respetando cuero cabelludo. En el lapso de algunas horas o días, las lesiones confluyen y se convierten en ámpulas, se pueden observar también desprendimiento epidérmico en láminas estas lesiones causan dolor tipo ardoroso intenso similar a una quemadura. El signo de Nikolsky (desprendimiento epidérmico al aplicar tracción lateral suave no debe realizarse) aunque es característico del síndrome de necrólisis epidérmica tóxica.6-8

Las lesiones a las mucosas suelen aparecer 1 a 3 días antes que las cutáneas la más frecuente afectada es la mucosa orofaríngea, seguida de los ojos y genitales. Se presentan inicialmente con ardor intenso en el sitio afectado, seguidos de edema y ámpulas, para finalmente dejar erosiones hemorrágicas y costras hemáticas residuales. Derivado de la inflamación sistémica hay taquicardia, hipotensión y fiebre. Las lesiones detienen su progresión 2 o 3 días después de haber aparecido, su presentación es de forma asincrónica se pueden extender hasta 10 días o más. Una vez que se detienen, la recuperación cutánea toma de 1 a 20 días. Rara vez se vuelve a ver necrosis en un área afectada.

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Articulos especiales

Reporte del c aso Paciente preescolar de 4 años de edad, originario y residente de Salamanca Guanajuato, cuatro días previo a su ingreso inició con gastroenteritis de probable origen infeccioso, tratado de forma ambulatoria con Tmp-Smx, ibuprofeno y meclozina/pirdoxina. El paciente continuó sintomático y 48 hrs después se agregó al cuadro clínico, lesiones en piel del tipo erupción cutánea, exfoliativa así como la presencia de flictenas y lesión en las mucosas principalmente en las conjuntivas y en la bucal. La evolución fue hacia el deterioro sistémico progresivo, con incrementó de la dermatosis en región centrofacial, mucosa oral, cuello, tronco, genitales, y en menor medida extremidades. Las lesiones se caracterizaban por ámpulas y vesículas, con signo de Nikolsky positivo, así como quemosis importante que imposibilitaba el cierre palpebral completo. Por lo anterior se decidió su traslado al Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos.

El tratamiento local consistió en drenaje local de las flictenas utilizando la epidermis desprendida como apósito biológico. Se llevaron a cabo dos lavados mecánicos en quirófano. Sobre las áreas denudadas se aplicaron apósitos autoadheribles de silicón con plata, así como curaciones diarias con ketanserina, rifamicina y mupirocina en todas las áreas afectadas. Se cubrieron las conjuntivas y corneas con membranas amnióticas en ambos ojos para evitar adherencias y sinequias.

Ingresó a la unidad de Terapia Intensiva Pediátrica con datos clínicos de choque hipovolémico, insuficiencia respiratoria aguda y acidosis respiratoria. Con saturaciones de oxígeno por debajo de 80% por lo que se realizó intubación orotraqueal y se inició manejo con líquidos parenterales y vasopresores e inotrópicos. Ante la sospecha de NET se suspendió de inmediato la administración de los medicamentos potencialmente causales de este cuadro. Sus laboratorios; glucemia capilar 87 mg/dl, hemoglobina de 13.3 g/dl, TGO 204, TGP 189, DHL 1,554, FA 290, amilasa 2,518, bilirrubina total 4.1, bilirrubina directa 4.0, bilirrubina indirecta 0.1, leucopenia de 1,900 y plaquetas de 129,000.

La necrólisis epidérmica toxica (NET), es una condición que potencialmente pone en peligro la vida. La pérdida de la barrera cutánea y la inflamación sistémica predisponen al paciente en riesgo de sepsis grave e incluso en muchos casos evolucionan a la falla orgánica múltiple y muerte. Estos pacientes en efecto se comportan como un gran quemado: la extensa pérdida cutánea aumenta de forma importante y causa pérdida masiva de líquidos, esta última junto con la fuga a tercer espacio, se traduce en hipovolemia, necrosis tubular aguda y choque.

Se inició manejo con líquidos, se instaló sonda nasoyeyunal para alimentación enteral temprana. Se agregó al tratamiento meropenem, furosemide, enoxaparina, inmunoglobulina humana a dosis de 400mg/ kg/día y gatifloxacino oftálmico. El paciente evolucionó de con disemininación de las lesiones dérmicas en un 80% de la superficie corporal total. Debido a las lesiones orales, hemorragia y edema, fue necesario retirar el tubo endotraqueal y realizar una traqueostomía temporal a fin de asegurar la vía aérea.

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Con el tratamiento instituido, el paciente presentó estabilidad hemodinámica así como reepitelización completa de las lesiones dérmicas, teniendo una estancia hospitalaria de seis semanas, al término de las cuales se decidió su egreso por mejoría.

Discusión

La edad, la extensión de las lesiones dérmicas y el incremento de azoados son factores pronósticos en la sobrevida de los pacientes.9 La mortalidad se reporta más baja en niños que en adultos, y se eleva importantemente en ancianos.Bastuji-Garin y cols. Desarrollaron y validaron un índice de severidad para pacientes con NET (SCORTEN) (9). tablas 1 y 2 Según este esquema, nuestro paciente calificó con 2 puntos, por lo que su mortalidad estimada era del 12%. Cabe mencionar que aun cuando el riesgo sea relativamente bajo, estos pacientes requieren intervenciones tempranas y monitorización estrecha.

Síndrome de Lyell: Reporte de un caso pediatrico no mortal

Idealmente deben ser manejados por un equipo multidisciplinario que incluya intensivistas, cirujano plástico, oftalmólogo y otorrinolaringólogo.

Criterio Edad >40 Frecuencia cardiaca >120

La identificación temprana es fundamental, uno de los factores más importantes que determinan la mortalidad es el tiempo. El traslado temprano a una unidad de cuidados intensivos disminuir el riesgo de infección y la estancia hospitalaria.

Cáncer Superficie corporal involucrada >10% BUN >10 mmol/L (28 mg/dL)

Las medidas de soporte incluyen aislamiento, restitución de líquidos, apoyo nutricional, manejo analgésico y apósitos protectores. Al igual que en otros pacientes críticos, el uso de la vía enteral disminuye el riesgo de úlceras de estrés, traslocación bacteriana e infecciones enterogénicas. Las metas de resucitación se establecen de acuerdo al manejo estándar del paciente crítico en terapia intensiva.

Bicarbonato Serico < 20 mmol/L (20 mEq/L) Glucosa >14 mmol/L (252 mg/dL) *cada criterio da un punto Tabla 1. Índice de severidad para pacientes con NET (SCORTEN)

Puntaje

Mortalidad

0

1-3%

2

12%

3

35%

4

58%

5

90%

La suspensión del agente agresor disminuye la mortalidad de 26% a 5% cuando se suspende antes de que aparezcan las ampollas. Consideramos que el manejo integral que se le dio a las lesiones dérmicas fue parte del éxito del manejo en este paciente, así como los lavados tempranos y la cobertura con antimicrobianos tópicos. El cuidado meticuloso de las lesiones dérmicas es fundamental para evitar complicaciones infecciosas.

Tabla 2. Mortalidad según puntaje (SCORTEN)

Se sabe que las causas de NET son mútliples (fármacos, infección, cáncer, vacunas). La más común es la medicamentosa. Esta suele ser una reacción idiosincrática por lo que es poco predecible. La lista de medicamentos implicados incluye antibióticos, antiepilépticos, AINEs, alopurinol, esteroides (incluso tópicos) y antiretrovirales.10,11 Los medicamentos más comúnmente involucrados son las sulfonamidas: se estima que causan 4.5 casos por millón de usuarios por semana.11 Nuestro paciente recibió tratamiento con Trimetoprim-Sulfametoxazol. Se han descrito reacciones sinergísticas, entre la lista se incluyen otros medicamentos como los que recibió el paciente; aciclovir, cefaclor, difenhidramina y metamizol.

Existe controversia en cuanto al manejo de las ámpulas y costras. Algunos prefieren desbridar y aplicar xenoinjertos porcinos. En nuestro servicio a este tipo de pacientes así como en los pacientes quemados optamos por drenar las ámpulas de manera temprana y utilizar la epidermis esfacelada como un apósito biológico para cubrir la dermis subyacente, disminuyendo así el riesgo de infección. Cabe mencionar también que se ha visto que los ambientes tibios favorecen la reepitelización pero aumentan las pérdidas hídricas por lo que se debe ser cauteloso. Las complicaciones generalmente se limitan a los órganos afectados y se derivan del daño a los epitelios y subsecuentes sinequias (al no estar afectada la dermis las cicatrices rara vez son propiamente retráctiles). Dentro de las más comunes se incluyen: cambios en la pigmentación (se recomienda evitar

El tratamiento integral es en la unidad de terapia intensiva o quemados hasta que el epitelio regenere y la inflamación ceda.

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Articulos especiales

la luz solar por varios meses), cambios en las uñas, hipohidrosis por daño a las glándulas sudoríparas, cicatrices hipertróficas, alopecia, resequedad cutánea que lleva a heridas crónicas, xerostomía, contracturas esofágicas, sinequias vulvovaginales y fimosis. De particular interés son las complicaciones oculares reportadas por Power et.12 hasta en un 50% de los casos, resultado de la queratinización anormal de la conjuntiva tarsal. Esto puede resultar en un síndrome

de ojo seco con abrasiones, cicatrización y neovascularización de la córnea. Además, se han observado sinequias, ectoprión y simbléfaron.13 Entre el 5% y 9% de los pacientes pierden la vista. Otra intervención exitosa en el manejo de este paciente fue la cobertura de las estructuras oculares con membranas amnióticas, una estrategia utilizada ampliamente en oftalmología para disminuir las sinequias en casos de inflamación ocular aguda.

Conclusión El síndrome de necrólisis epidérmica tóxica es una entidad rara, de difícil diagnóstico en etapas iniciales y que requiere de un alto índice de sospecha. Debido la frecuencia con la que se administran los medicamentos que normalmente la causan, es importante conocer los aspectos básicos de su manejo. La suspensión temprana del agente causal y el manejo multidisciplinario son fundamentales para el éxito del tratamiento. La extensa pérdida cutánea hace que estos pacientes se comporten como un paciente quemado, y ésta predispone a complicaciones infecciosas que es la principal causa de mortalidad. El adecuado manejo de las lesiones dérmicas permiten evitar las complicaciones mortales: la insuficiencia renal y la sepsis de origen cutáneo.

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Síndrome de Lyell: Reporte de un caso pediatrico no mortal

Figura 1. Lesiones cutáneas al ingreso: Nótense las vesículas confluentes en abdomen y las zonas de desepitelización.

Figura 2. Lesiones cutáneas reepitelizadas con hipopigmentación residual.

Figura 3. Lesiones cutáneas reepitelizadas con hipopigmentación residual.

Figura 4. Lesiones en cara con reepitelización, notese la ausencia de secuelas cicatrizales y sinequias en los ojos.

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Articulos especiales

Bibliografía 1. Avakian R., Flowers F.P., Araujo O. E. Toxic epidermal necrolysis: a review. J Am Acad Dermatology. Jul 1991; 25: 69-79

8. Nagy N, McGrath JA. Blistering skin diseases: a bridge between dermatopathology and molecular biology. Histopathology. 2010 Jan. 56(1):91-9.

2. McGee T, Munster A: Toxic epidermal necrolysis syndrome: mortality rate reduced with early referral to regional burn center. Plastic Reconstructive Surgery 1998; 102: 1018-1022 Villaseñor, et. al. !10 of 1! 0

9. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-ofillness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000 Aug. 115(2): 149-53.

3. Abood GJ, Nickoloff BJ, Gamelli RL. Treatment strategies in toxic epidermal necrolysis syndrome: where are we at?. J Burn Care Res. 2008 Jan-Feb. 29(1):26976.

10. Das S, Roy AK, Biswas I. A six-month prospective study to find out the treatment outcome, prognosis and offending drugs in toxic epidermal necrolysis from an urban institution in kolkata. Indian J Dermatol. 2013 May. 58(3):191-3.

4. Struck MF, Hilbert P, Mockenhaupt M, Reichelt B, Steen M. Severe cutaneous adverse reactions: emergency approach to non-burn epidermolytic syndromes. Intensive Care Med. 2010 Jan. 36(1):22-32

11. Thammakumpee J, Yongsiri S. Characteristics of toxic epidermal necrolysis and stevensjohnson syndrome: a 5-year retrospective study. J Med Assoc Thai. 2013 Apr. 96(4):399-406.

5. LYELL A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol. 1956 Nov. 68(11):355-61.

12. Power WJ, Ghoraishi M, Merayo-Lloves J, Neves RA, Foster CS. Analysis of the acute ophthalmic manifestations of the erythema multiforme/Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis disease spectrum. Ophthalmology. 1995 Nov. 102(11):1669-76.

6. Gutierrez-Salgado J, Arguelles J, Gonzalez M. Necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). Cir Plasti 2005: 15(3) 158-162

13. Magina S, Lisboa C, Leal V, Palmares J, MesquitaGuimarães J. Dermatological and ophthalmological sequels in toxic epidermal necrolysis. Dermatology. 2003. 207(1):33-6.

7. Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol. 2007 Feb. 56(2):181-200.

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Articulos de revisión

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Las infecciones graves, desafío de siempre: Nuevas definiciones de la sepsis Espinosa López FR,a Piazzini Guerrero C,a Espinosa Arredondo O.b aGerencia de Prevención Médica

bServicio de Otorrinolaringología Hospital Central Sur de Alta Especialidad

A

lo largo de la historia, la humanidad sucumbió a enfermedades infecciosas que determinaron grandes cambios socio-culturales; por ejemplo, “La Muerte Negra”, durante el último período del Medioevo, la peste bubónica generó los más profundos cambios demográficos que antecedieron al Renacimiento, produciendo millones de muertes. En siglo XVI, durante la conquista del Nuevo Mundo, se produjo nuevamente una epidemia que cambiaría drásticamente los eventos futuros. La viruela fue la causa directa del exterminio de las culturas precolombinas y mesoamericanas. La peste y la viruela son ejemplos de enfermedades infecciosas bien caracterizadas que han contribuido de manera definida, al desarrollo de grandes cambios científicos e históricos.

La descripción y compresión del significado del término sepsis requiere de recurrir a toda una serie de conceptos, teorías y conjeturas que se aplican en numerosos contextos. Sin embargo la sepsis, como posible consecuencia de cualquier tipo de herida, ya era un fenómeno clínico bien identificado en el antiguo Egipto y puede ser rastreada como entidad clínica a través de la historia de la civilización occidental. La relación temporal entre una herida y la aparición de la fiebre era bien reconocida desde entonces, como también lo eran los signos de inflamación local y el compromiso sistémico secundario.2 El término σ̃ηψιζ (sepsis) fue introducido en el siglo IV antes de Cristo por Hipócrates, quien aludió este proceso a la descomposición de la materia orgánica; situación que Avicena, en el siglo XI, tomó para utilizar el término “pudrición de la sangre” cuando existía una enfermedad vinculada a un proceso purulento. Aunque se habían observado casos de “toxicidad” sistémica grave, el término específico para esa enfermedad se retomó en el siglo XIX, donde se creía que los microbios producían sustancias que podían enfermar al mamífero huésped, y que las toxinas solubles liberadas durante la infección causaban la fiebre y choque, que caracterizaba a las infecciones graves.

Por el contrario, a diferencia de esas enfermedades infecciosas de fama indiscutible en la historia de la medicina occidental,1 La sepsis no puede ser categorizada como una entidad nosológica única, ya que pesar de estar presente en la historia su descripción ha sido relacionada con infecciones pulmonares, intestinales o urinarias, actualmente sigue siendo muy difícil definirla, debido al carácter heterogéneo de su etiología, la diversidad de sus manifestaciones clínicas y la gran gama de complicaciones que conlleva.

*Autor para correspondencia: Dr. Fernando Rogelio Espinosa López. e-mail [email protected]

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Las infecciones graves, desafío de siempre: Nuevas definiciones de la sepsis

Sepsis grave

Con la confirmación de la teoría de los gérmenes por Semmelweis, Pasteur y otros científicos definieron a la sepsis como una infección sistémica, a menudo se describía como "envenenamiento de la sangre" y suponía que era el resultado de la invasión del huésped por microorganismos patógenos que se extendían por el torrente sanguíneo. Sin embargo, con el advenimiento de los antibióticos modernos, la teoría de los gérmenes pasó a ser una explicación incompleta de la patogenia, dado que muchos pacientes con la enfermedad morían pese a la erradicación del agente causal. Por lo tanto, los investigadores sugirieron la posibilidad de que el factor determinante fuera el huésped y no el germen.3,4

El término fue acuñado por los expertos en 2001, como la presencia de sepsis en asociación con manifestaciones de disfunción orgánica o de hipoperfusión tisular, como hipoxemia, oliguria, acidosis láctica, elevación de enzimas hepáticas, alteración mental y trastorno de la coagulació,12 entre otras; de acuerdo a las definiciones de sepsis y choque séptico de la Tercera Conferencia Internacional de Consenso, es un término redundante y por lo tanto debe dejar de usarse.13

A comienzos del siglo XX, Pfeiffer acuñó el término endotoxina para denotar el principio pirógeno asociado con Vibrio cholerae, y poco tiempo después, se descubrió que las endotoxinas eran expresadas por la mayor parte (o quizá por todas) las bacterias gram negativas. El carácter de endotoxinas entéricas de los lipopolisacáridos fue descrito en 1944 por Shear, por otra parte, Luderitz y su grupo determinaron la naturaleza molecular de ese material en 1973.5

El choque séptico es un estado de hipoperfusión tisular, en el contexto de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, caracterizado clínicamente por vasodilatación excesiva y el requerimiento de agentes presores para mantener la presión de perfusión de los órganos. La típica respuesta cardiovascular hiperdinámica no está presente en todos los enfermos, por lo que su presencia o ausencia no debe usarse para el diagnóstico del choque séptico.

En las últimas décadas del siglo XX, se descubre el receptor TLR4 (Toll like receptor 4), que es una proteína responsable de la activación del sistema inmune innato, ampliamente estudiado por reconocer eficientemente los LPS (lipopolisacáridos) presentes en bacterias gram negativas. Este receptor también se le conoce como CD284 y participa de manera limitada con algunas bacterias gram positivas y algunas proteínas virales.6

El choque séptico, que en 2001, se definió como sepsis con insuficiencia circulatoria por hipotensión arterial persistente pese a una terapia con líquidos correcta,14 ahora pueden ser identificado mediante el criterio clínico de sepsis con hipotensión persistente, es decir, que requiere de vasopresores para mantener la presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg a pesar de la reposición adecuada de volumen, en este contexto, cuando se cumple ese criterio la mortalidad hospitalaria supera el 40%.15,16

Choque séptico

En 2001, dentro de la Segunda Conferencia Internacional de Consenso, la sepsis se definió como una infección con manifestaciones de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), tales como fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, entre otras.7 En el consenso de 2014-20158 el término sepsis se redefine como una disfunción de órganos potencialmente mortal, causada por una respuesta no regulada del huésped a la infección,9 con fines de operatividad clínica, se refirió como un aumento de dos puntos o más en el sistema de medición SOFA (Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment o Evaluación Secuencial de la Insuficiencia Orgánica relacionada con la sepsis), lo que se asoció con una mortalidad hospitalaria mayor al 10%.10,11

Síndrome de disfunción Multiorgánica por sepsis Este síndrome define el compromiso de distintos órganos en un paciente con choque séptico.

Síndrome de respuesta antiinflamatoria compensado El llamado síndrome de respuesta antiinflamatoria compensada es la respuesta que desarrolla el organismo para tratar de limitar la respuesta del huésped, caracterizada por una disminución de la capacidad

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Articulos de revisión

Los países desarrollados no se liberan de este mal, si bien es menos frecuente, la sepsis está incrementando a una tasa anual alarmante de 8 al 13%. Las razones de este aumento son diversas, e incluyen el envejecimiento de la población, el aumento de uso de intervenciones de alto riesgo en todos los grupos de edad, el desarrollo de multi-resistencia a los antimicrobianos y las variedades más virulentas de patógenos.

de los monocitos de producir citoquinas inflamatorias como el TNF-α (Factor de Necrosis Tumoral alfa), IL-1 (interleucina1), IL-2 (interlecina 2) y una reducción de la expresión del HLA-DR (Human Leukocyte Antigen antigen D Related) en la superficie de los leucocitos. 17,18

La biología molecular actual ha permitido identificar los mecanismos detallados con los que le Sistema inmune Innato activa la respuesta inflamatoria frente a los componentes bacterianos. La identificación de la familia de los toll-like receptors (TLR) y el mecanismo por el cual interactúan con los receptores de membrana de agentes tan diversos como endotoxinas, peptidoglicanos, detritus celulares y ADN vírico, explican la capacidad del huésped de responder ante cualquier estímulo identificado como no propio. Los intentos para mejorar el pronóstico de la sepsis bloqueando estos mecanismos mediante intervenciones antiinflamatorias han demostrado, en general, un pequeño pero no significativo efecto benéfico.19

A pesar de las dudas que aún existen con respecto al manejo hemodinámico y al fracaso de diversos tratamientos en estudios clínicos, los procedimientos que se están investigando se orientan hacia el tratamiento de la disfunción orgánica e inmunitaria inducida por la sepsis. Los resultados terapéuticos han mejorado en forma considerable, probablemente debido al diagnóstico precoz, la administración rápida de antibióticos eficaces y otras mejoras en los cuidados de apoyo.20,21

Nuevas definiciones

El choque séptico representa la máxima expresión de la respuesta inflamatoria sistémica, que cada vez se manifiesta más intensa por la resistencia y virulencia bacteriana. La sepsis es más frecuente en los extremos de la vida, sin embargo afecta mucho más a pacientes con cáncer e inmunodeficiencias o que padezcan alguna comorbilidad como Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal Crónica o alteraciones mielo o linfoproliferativos. A nivel mundial, se estima que entre 20 y 30 millones de pacientes son afectados por esta grave entidad, cada hora aproximadamente 1000 personas mueren a causa de la sepsis en todo el mundo.

La sepsis no se definió clínicamente sino hasta fines del siglo XX, principalmente debido a que los pacientes no sobrevivían lo suficiente como para ser estudiados o desarrollar secuelas de disfunción orgánica. A medida que la atención médica y los resultados terapéuticos mejoraron, se evidenció la necesidad de una terminología más precisa.

En países en vías de desarrollo, la sepsis representa el 60 al 80% de pérdida de vidas en la infancia, con más de 6 millones de recién nacidos y niños afectados por esta patología anualmente. Es responsable de más de 100,000 casos de muertes maternas cada año, y en algunos países es la mayor amenaza durante el embarazo. Otros factores relevantes para el desarrollo y mal pronóstico de esta enfermedad es la desnutrición, la pobreza, la falta de acceso a las vacunas y por supuesto la falta de tratamientos oportunos. Un porcentaje considerable de casos de sepsis se podrían evitar mediante la adopción generalizada de prácticas de buena higiene, lavado de manos, partos en ambientes limpios, y a través de las mejoras en el saneamiento y la nutrición (especialmente entre niños menores de 5 años).

Algunos críticos observaron que la financiación inicial de la SSC provenía de Eli Lilly (fabricante de drotrecogin alfa) y que tratamientos establecidos, como los antimicrobianos (ATB) y los líquidos recibían menores calificaciones que el drotrecogin alfa. El cual fue retirado por la propia compañía por los graves efectos indeseables y pobre eficacia.24 La SSC desde entonces se desligó del apoyo de la industria y actualizó periódicamente sus recomendaciones; las más recientes son de 2013, más una breve actualización en 2015 tras la publicación de los estudios ProCESS, ARISE y ProMISe.25

En febrero de 2016, la European Society of Intensive Care Medicine y la SCCM publicaron nuevas definiciones de consenso de la sepsis y los criterios clínicos relacionados con ésta.22,23

La European Society of Intensive Care Medicine y the Society of Critical Care Medicine convocaron a un grupo de trabajo de 19 especialistas en patobiología,

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Las infecciones graves, desafío de siempre: Nuevas definiciones de la sepsis

otro lado la incidencia es mayor en las personas de raza negra, incluso después de mejorar sus condiciones socioeconómicas y de salud, lo que sugiere que quizás también participan factores genéticos. Los pacientes ancianos son más proclives a sufrir sepsis. Un estudio sobre el egreso de 500 hospitales de los EEUU reportó que los pacientes de 65 o más años correspondieron al 12% de la población, y el 65% de los casos fueron por sepsis. Los pacientes ancianos resultaron dos veces más proclives a sufrir otras enfermedades concomitantes, pero un análisis multifactorial ajustado con la raza, el sexo, la fuente de infección y la gravedad de la enfermedad, determinó que los pacientes con sepsis de 65 o más años tenían 2.3 veces más probabilidad de morir. Un estudio más reciente, publicado en 2014, centró su eje principal en la mortalidad a más largo plazo en pacientes de 65 años o masque fueron tratados por sepsis a mediados de la década del 2000, Del 40% de los pacientes que sobrevivieron por lo menos 90 días, el 31% había muerto al año y el 43% a los dos años. La mayor mortalidad se asoció con cirrosis o cáncer metastásico concomitante. De modo que la edad avanzada es un fuerte factor de riesgo para la incidencia de sepsis y de mortalidad asociada, esto se explica en parte por la presencia de enfermedades concomitantes.28,29

Infectología y Medicina Critica revisaron estudios clínicos y epidemiológicos de la sepsis. Las definiciones y los criterios clínicos se generaron entre 2014 y 2015 a través de reuniones, de procesos denominados Delphi, que constaron en análisis de bases de datos y votaciones. El proceso de consenso se basó sobre los conocimientos actuales de los cambios inducidos por la sepsis en la función orgánica, la morfología, biología celular, bioquímica, inmunología y la circulación (en conjunto denominados patobiología). El grupo de trabajo intentó diferenciar la sepsis de la infección sin complicaciones y de actualizar las definiciones de sepsis y del choque séptico según los nuevos conocimientos de la patobiología. El grupo concluyó que la sepsis es un síndrome hasta ahora sin una prueba diagnóstica estándar con un criterio validado. Los cambios más importantes fueron:

•Se eliminaron los términos SRIS y sepsis grave •La sepsis se define como una “disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección”

Inmunodepresión y cáncer

•La disfunción orgánica se redefinió en términos de un cambio en la puntuación basal SOFA

Las enfermedades que afectan la inmunidad innata y adaptativa son factores de riesgo para la sepsis. Las enfermedades crónicas que deprimen el sistema inmunitario entre ellas el VIH/SIDA, la cirrosis, la asplenia y las enfermedades autoinmunes son muy frecuentemente asociadas en grandes estudios epidemiológicos de pacientes con sepsis. En un estudio observacional, publicado en 2014, incluyó a pacientes ingresados a 11 UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) con sepsis o choque séptico y se halló que el 31% eran inmunodeprimidos debido a SIDA, trasplante de órganos, neutropenia, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal y deficiencia inmunitaria primaria.

•El choque séptico se redefinió como el subconjunto de sepsis en el que las alteraciones subyacentes circulatorias y celulares o metabólicas son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad Los nuevos conocimientos sobre la sepsis aún no se tradujeron en tratamientos específicos. No obstante, la mortalidad descendió, aunque la gravedad y la incidencia de la sepsis aumentaron.26, 27

Diferencias del huésped en la incidencia y el resultado de la sepsis

Los pacientes con cáncer a menudo son inmunodeprimidos, tanto por el cáncer como por el tratamiento. Un análisis de los códigos de la ICD-9 (clasificación internacional de enfermedades 9a revisión) de seis estados del norte de los EEUU reportó que los pacientes con cáncer tenían un riesgo relativo para sepsis grave de casi 4 (16,4/1000 casos/1000 población con cáncer), junto con mortalidad hospitalaria en un 52%

La incidencia de sepsis es menor en las mujeres, las causas de esta diferencia no se conocen, pero pueden tener relación con el efecto de las hormonas sexuales sobre la inmunidad innata y adaptativa. Por

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Articulos de revisión

Causas no infecciosas

mayor y hospitalización tres veces más prolongada que la de pacientes sin cáncer. Los pacientes con neoplasias hematológicas tuvieron la peor evolución. Un análisis retrospectivo de pacientes con cáncer con choque séptico a 41 UCIs francesas entre 1997 y 2008 identificó a la respiración asistida, hemodiálisis y la infección micótica como factores de riesgo independientes de la mortalidad. Este estudio también informó sobre el importante descenso en la mortalidad en la UCI en pacientes con cáncer y choque séptico del 70% en 1997, al 53% en 2008 e hizo la importante observación de que los resultados eran mejores en centros con gran volumen de pacientes.30

Varios trastornos inflamatorios estériles pueden progresar al choque y progresar a insuficiencia multiorgánica, como la pancreatitis, isquemia, la lesión tisular traumática y quirúrgica, las quemaduras graves, las vasculitis, las reacciones a fármacos, los procesos autoinmunes, neoplasias, la tromboembolia pulmonar así como los procesos linfo o mielo proliferativos.34

Infecciosas El estudio Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II) reunió extensos datos demográficos, fisiológicos, bacteriológicos y terapéuticos de más de 14000 pacientes adultos en más de 1265 UCIs de 75 países y proporcionó mejor evidencia de las causas infecciosas de la sepsis.

Variantes genéticas Los estudios de asociación genómica en pacientes con sepsis fueron difíciles de realizar debido a los problemas con las definiciones operativas de sepsis y la consiguiente heterogeneidad de estos casos.

De los 7000 pacientes clasificados como infectados, el sitio de la infección fue con mayor frecuencia el pulmón (64%), seguido por el abdomen (20%), la sangre (15%) el aparato genitourinario incluidos los riñones (14%). Del 70% de los pacientes infectados con cultivos positivos, el 47% fueron gérmenes grampositivos (el Staphylococcus aureus fue responsable del 20%), el 62% fueron gramnegativos (20% Pseudomonas spp y 16% Escherichia coli ) y el 19% micóticos.35

Los polimorfismos en el receptor TLR4 y TLR1 se asociaron con aumento de la susceptibilidad al choque séptico por gérmenes gramnegativos, Candida albicans y aspergilosis invasiva. Un estudio de asociación de 520 pacientes con choque séptico en centros de Europa, América del Norte y Australia identificó un polimorfismo de un solo nucleótido asociado con aumento de la mortalidad a 28 días y disfunción orgánica, dicho polimorfismo se localizó en el alelo C de SVEP, que codifica una molécula de adhesión celular con múltiples dominios capaz de interactuar con el complemento, los factores de crecimiento, las integrinas y las citosinas.31,32

Los datos sobre la prevalencia están muy limitados por la capacidad para cultivar e identificar los microrganismos con las técnicas habituales. De los 14000 pacientes, 99 sufrían infecciones por cándida y estos pacientes tuvieron mortalidad mucho mayor en la UCI que los pacientes con bacteriemia. En las últimas décadas la incidencia de la sepsis ha aumentado, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad asociada a ella.

Factores de riesgo modificables En análisis epidemiológicos se mostró que el consumo de alcohol aumenta el riesgo de sepsis, la insuficiencia orgánica y la mortalidad relacionada. La evidencia que vincula el tabaco con la sepsis es menos fuerte, pero aumenta el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva, el riesgo de choque séptico y mortalidad a 28 días en la neumonía por neumococos. El tabaquismo también parece predisponer a los pacientes a las infecciones posoperatorias. La vacunación disminuye el riesgo de sepsis causada por gérmenes específicos, entre ellos el Haemophilus influenzae.33

Cualquier microorganismo capaz de infectar al hombre puede producir una sepsis. Los gérmenes gramnegativos han sido tradicionalmente los causantes de un mayor número de episodios de sepsis bacteriana (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas). En los últimos años ha cambiado la epidemiología debido a la inducción de gérmenes resistentes, a la aparición de terapias inmunosupresoras y a la generalización del uso de catéteres endovenosos; ha aumentado la incidencia

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Las infecciones graves, desafío de siempre: Nuevas definiciones de la sepsis

neralizada letal. El epitelio intestinal se torna más permeable y esto inicia un círculo vicioso de translocación bacteriana, lesión intestinal debida a los contenidos de la luz, incluidas las enzimas pancreáticas activada e inflamación sistémica que empeora y puede perpetuar la disfunción orgánica múltiple. En el hígado, la sepsis dificulta la depuración plasmática de bilirrubina por el hepatocito y muchas otras funciones hepáticas esenciales. La lesión renal aguda (LRA) es frecuente en la sepsis y aumenta considerablemente el riesgo de muerte. La LRA séptica parece afectar mecanismos complejos y sutiles de disfunción microvascular y tubular mediados por la citoquinas. El sistema nervioso participa activamente en el desarrollo inicial de la sepsis, especialmente cumpliendo una función antinflamatoria. Los quimioreceptores de los cuerpos carotídeos, los aferentes vagales y las zonas cerebrales con desarrollan una barrera permeable que responden a las citosinas locales y sistémicas, enviando señales a los núcleos del tronco encefálico, que a su vez envían eferencias vagales colinérgicas que inhiben la producción de citosinas inflamatorias por las células inmunitarias innatas en el bazo, el intestino y otros sitios. La encefalopatía es un hallazgo temprano y frecuente en la sepsis grave y puede ir desde una alteración leve de la concentración hasta el coma profundo. La infección puede causar encefalopatía como resultado directo de la infección del sistema nervioso, pero con más frecuencia inicia una serie de episodios estériles que perturban la función neurológica.

de bacteriemias y sepsis por gérmenes grampositivos (sobre todo estafilococos) y en menor medida por hongos y micobacterias. Las infecciones por gérmenes gram negativos son las que causan cuadros más graves de sepsis y el choque séptico (hasta en un 40% de los casos). Los microorganismos proliferan en el foco infeccioso y bien estos o sus toxinas, provocan activación del sistema inmune con liberación de múltiples mediadores humorales (citoquinas) que inducen la producción de mediadores secundarios (ácido araquidónico, complemento, óxido nítrico), desencadenándose vasodilatación periférica y daño endotelial secundario a hipoperfusión.36,37 Las citoquinas más importantes son la IL-1, TNF y los pirógenos endógenos. Últimamente se está insistiendo en la importancia de un mediador secundario, el óxido nítrico. En el choque séptico existe un patrón hemodinámico característico, que se define como hiperdinámico, con hipotensión, taquicardia, aumento del gasto cardíaco y disminución de las resistencias vasculares periféricas. A media que la sepsis progresa, el sistema cardiovascular sufre importantes perturbaciones. El endotelio cubre una superficie de casi 1000 m2 y regula el tono vasomotor, el movimiento de las células y los nutrientes dentro y fuera de los tejidos, el sistema de la coagulación. En la sepsis se producen profundas alteraciones del endotelio, entre ellas el aumento de la adhesión leucocitaria, el cambio a un estado pro coagulante, la vasodilatación y la pérdida de la función de barrera, que lleva al edema tisular extendido. Entre las alteraciones microcirculatorias se incluyen la disminución de la respuesta a la estimulación local, la obstrucción de la luz de los pequeños vasos por microtrombos y tapones de glóbulos blancos y rojos.

La disfunción endotelial sistémica altera la barrera hematoencefálica y permite que las citoquinas inflamatorias penetren en el cerebro y causen edema perivascular, estrés oxidativo, leucoencefalopatía y alteraciones diseminadas de los neurotransmisores. La disfunción hepática y renal concomitante aumenta la entrada de toxinas al Sistema Nervioso Central. Además, la coagulopatía y la alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral pueden producir zonas de isquemia y hemorragia. Por último, el estado proinflamatorio inicial en la sepsis genera un estado prolongado de disfunción del sistema inmunitario.

La expresión generalizada del factor tisular, el depósito de fibrina y la alteración de los mecanismos anticoagulantes pueden producir coagulación intravascular diseminada (CID). Los cambios endoteliales en la sepsis grave se asocian con alteración de la función de barrera en otros órganos. Los capilares pulmonares más permeables producen la acumulación de líquido de edema rico en proteínas en los espacios intersticiales pulmonares y en presencia de disfunción de la barrera epitelial alveolar inducida por la sepsis, el líquido del edema intersticial invade los alveolos. Estos cambios producen el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La ruptura de las barreras endotelial y epitelial se extiende más allá del pulmón y es un mecanismo clave de la disfunción orgánica ge-

Múltiples virus (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple y herpes virus humano 6) con frecuencia se reactivan durante el curso de la enfermedad. La linfopenia que aparece cuatro días después del diagnóstico de sepsis se asocia con infección bacteriana secundaria y es pronóstico de mortalidad a 28 días. En la sepsis prolongada puede haber una tendencia mi-

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Articulos de revisión

Signos inflamatorios

crobiológica hacia la infección ulterior con microrganismos menos virulentos. La disfunción orgánica séptica con frecuencia perpetúa la enfermedad grave auto forzándose a través de varias vías:

El sistema inmunitario innato, compuesto por macrófagos, monocitos, granulocitos, linfocitos citoquinas naturales y células dendríticas, detecta patrones moleculares asociados con microrganismos (PAMPs), componentes de patógenos bacterianos, micóticos, virales y patrones moleculares asociados con lesiones (DAMPS), relacionados con moléculas liberadas por las células huésped dañadas, iniciando la transcripción de los interferones tipo 1 y las citoquinas proinflamatorias, como el TNF-8, IL-1 e IL-6. Algunos de estos PAMPs, se pueden unir en complejos moleculares llamados inflamasomas, que son importantes en la maduración y secreción de las potentes citosinas IL-1 β e IL-18 y pueden desencadenar la muerte celular programada inflamatoria.

• El Síndrome Distres Respiratorio Agudo que menudo exige respiración asistida, que puede lesionar más aún los pulmones y aumentar la inflamación sistémica • Los sedantes necesarios para llevar a cabo la ventilación con presión positiva pueden empeorar la encefalopatía séptica y la confusión y generar reducción de la movilidad, empeoramiento del catabolismo e intensa debilidad neuromuscular • La disfunción de la barrera intestinal causa la translocación de microrganismos patógenos y la alteración del estado nutricional

Las citosinas proinflamatorias a su vez:

• La disfunción del sistema inmunitario deja al huésped- que suele estar tratado con ATB de amplio espectro y tiene puertas de entrada para las infecciones intrahospitalarias (tubo endotraqueal, catéteres intravascular, vesical) muy susceptible a nuevas infecciones con bacterias resistentes y microrganismos oportunistas38,39

•Aumentan el número, la duración de la vida y el estado de activación de las células inmunitarias innatas •Aumentan la expresión de las moléculas de adhesión y de las quimiocinas por las células endoteliales •Inducen proteínas hepáticas de fase aguda, como el complemento y el fibrinógeno

Nivel celular y molecular

•Causan que los neutrófilos liberen trampas extracelulares (TEN), acumulaciones procoagulantes tipo red de ADN y proteínas y enzimas antimicrobiales que forman un andamio para la activación de las plaquetas

Las cascadas moleculares activadas por las infecciones graves son complejas, dinámicas y parcialmente dependientes de los factores de virulencia propios del germen invasor. Un estudio que administró TNF-α recombinante a ratones, les causó efectos muy parecidos a las secuelas de la administración de altas dosis de endotoxina y demostró así que una sola citosina derivada de macrófagos inflamatorios puede producir el cuadro clínico de choque séptico. Los mismos investigadores también informaron que la infusión de fragmentos de anticuerpos bloqueadores del TNF-α dos horas antes de la inyección intravenosa de E. coli en monos anestesiados previno el choque y la disfunción orgánica. Este efecto terapéutico se perdía si el anticuerpo se infundía más tarde que dos horas antes de la infusión de la bacteria, probablemente por el aumento y la disminución rápidos de las señales de TNF-α. Este dato explica en parte el fracaso de los agentes antiTNF-α en el tratamiento de una población heterogénea de pacientes con sepsis en la UCI.

•Causan la liberación de micropartículas que contienen lípidos y proteínas inflamatorias, prooxidantes y procoagulantes, incluidos el factor tisular, la angiopoyetina y multímeros del factor de von Willebrand •Aumentan la expresión del factor tisular por los monocitos sanguíneos, la expresión del factor tisular intravascular produce “inmunotrombosis,” por la que los microbios quedan atrapados dentro de trombos que a su vez atraen y activan a los leucocitos 40,41

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Las infecciones graves, desafío de siempre: Nuevas definiciones de la sepsis

Vías de daño iniciales La respuesta de las citosinas inflamatorias logra el rápido control de infecciones menores y limitadas. Cuando la respuesta supera un cierto umbral se produce lesión sistémica:

•Las especies reactivas del oxígeno (ERO), como el radical hidroxilo y el óxido nítrico, pueden dañar las proteínas y los lípidos celulares y el ADN y alterar la función mitocondrial •La activación del complemento aumenta más aún la generación de ERO, la liberación de enzimas de los granulocitos, la permeabilidad endotelial y la expresión del factor tisular y puede causar la muerte de las células de la médula suprarrenal •La inmunotrombosis diseminada puede producir CID, con alteración de la función microvascular y lesión orgánica, junto con mayor activación de las vías inflamatorias De esta manera, a nivel molecular y tisular, la sepsis se caracteriza por auto reforzar los procesos fisiopatológicos.42

Disfunción metabólica Las proteínas y el ADN mitocondrial se dañan por las altas cifras de ERO, y los pacientes con sepsis tienen mitocondrias dañadas y disfuncionales. Debido a los efectos tóxicos de los antibióticos y medicamentos sobre las mitocondrias, las cifras de ATP disminuyen y las células pueden entrar en un estado similar a la hibernación. Se produce la reducción generalizada del gasto de energía a nivel celular, que probablemente empeora la disfunción orgánica, ya que muchas células viables disminuyen la ejecución de sus funciones especializadas. Esto produce o empeora la lesión renal aguda, la depresión miocárdica, la disfunción hepática, la encefalopatía, la lesión pulmonar aguda y la disminución de las funciones de barrera y transporte del sistema digestivo. Un estudio prospectivo de 63 pacientes graves en Inglaterra documentó la pérdida rápida y considerable de la masa muscular, especialmente en pacientes con insuficiencia multiorgánica. El dolor, los corticoides, la inmovilidad y las citosinas inflamatorias contribuyen a la rápida degradación del

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tejido muscular, que libera aminoácidos para la gluconeogénesis para alimentar la proliferación de las células inmunitarias innatas dependiente de la glucosa.

Vías de resolución Las vías compensatorias de las citoquinas antiinflamatorias se activan incluso en las primeras horas de la sepsis. La IL-10 suprime la producción de IL-6 y gama interferón y estimula la producción del receptor soluble de TNF y el antagonista del receptor de IL-1, ayudando a neutralizar las potentes señales de TNF-α e IL-1. A nivel subcelular, la autofagia proporciona una manera de eliminar DAMPs y PAMPs al empaquetar los microganismos patógenos y proteínas dañadas en vesículas destinadas a la degradación lisosómica y reducir así la activación de los inflamasomas. La resolución de la inflamación tras la infección grave no es sólo un proceso pasivo de debilitamiento de las vías inflamatorias, sino que incluye un conjunto coordinado de procesos celulares y nuevo reconocimiento de señales moleculares. Una vez eliminados del huésped, los microrganismos, las células dañadas y los leucocitos infiltrantes se deben eliminar. Estas células sufren apoptosis y son destruidas, en su mayoría por los macrófagos, en un proceso llamado eferocitosis. Recientemente se descubrieron familias de lípidos bioactivos llamados lipoxinas, resolvinas, protectinas y maresinas (liberadas durante la eferocitosis) que disminuyen los ERO, la permeabilidad endotelial y el reclutamiento de leucocitos que aumentan el procesos de eferocitosis. Las células T reguladoras (Treg) y las células supresoras también pueden ser importantes para la eliminación de las células citotóxicas y la producción de citosinas antinflamatorias.43

Biomarcadores. Los biomarcadores en la sepsis se han propuesto para establecer el diagnóstico temprano, el pronóstico y la respuesta al tratamiento; para diferenciar entre infección bacteriana o por otro microorganismo o finalmente, para tomar y guiar las decisiones terapéuticas. Sin embargo, la ardua tarea de la búsqueda de un biomarcador ha tenido escasos resultados, ya que se han encontrado muy pocos con alguna utilidad clínica demostrable. Hasta la fecha se han evaluado alrededor de 178 biomarcadores diferentes en la sepsis, 101 en escenarios clínicos, con más de 3.370 estudios realizados, pero ninguno de ellos con resultados lo suficientemente válidos, relevantes y aplicables como

Articulos de revisión

Como ya se ha mencionado, debe tenerse en cuenta que puede elevarse en otras situaciones que cursen con respuesta inflamatoria como un politraumatismo, grandes quemados, una intervención quirúrgica o en la pancreatitis aguda. En este último caso, niveles por encima de 0,5 ng/ml se relacionan con necrosis infectada y con pancreatitis grave. Puede así mismo elevarse en el shock cardiogénico, en el golpe de calor, en diferentes tipos de vasculitis, síndromes paraneoplásicos, terapias inmunológicas y el la enfermedad de injerto contra huésped. La tendencia ascendente o descendente de las determinaciones repetidas presenta mucha más relevancia clínica que un solo valor aislado. Por ello, tanto para la PCR como para la Procalcitonina se recomiendan una determinación basal, a las 8 h, 24 h y 48 h de la sospecha de una infección.46

para recomendar de manera inequívoca un marcador de uso generalizado. El papel de los biomarcadores en el diagnóstico de sepsis aún no está del todo definido. Por ahora los más relevantes son la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina (PCT) y el ácido láctico. El nivel de PCR por encima de 8 mg/dl se relaciona en los diferentes estudios con el diagnóstico de infección con una sensibilidad y especificidad entre el 86 y 97%. En uno de ellos la combinación de una PCR mayor de 8,7 mg/dl y una temperatura mayor de 38ºC incrementa la especificidad para el diagnóstico de infección en casi un 100%. Su especificidad disminuye significativamente a la hora de diferenciar la etiología bacteriana, viral o fúngica de la infección. Valores superiores a 18 mg/dl se han observado en los pacientes con choque séptico. Su incremento progresivo sugiere que la infección está empeorando mientras que su disminución indica una adecuada respuesta al tratamiento antibiótico, por lo que su seguimiento seriado es fundamental. También se ha relacionado con el pronóstico del paciente séptico y el riesgo de desarrollar complicaciones graves.44,45

Ácido láctico Es un marcador de hipoxia tisular, derivado del metabolismo anaerobio, por lo que es frecuente su elevación en caso de choque séptico, aunque puede también incrementarse en caso de insuficiencia hepática. Es fundamental su determinación en fases iniciales (en las dos primeras horas) de la sepsis para estratificar el riesgo, ya que se ha descrito como predictor independiente de mortalidad cuando los niveles intermedios son por encima de 2 mmol/l, y especialmente elevados por encima de 4 mmol/l. Puede ser el único indicador, de hipoperfusión en pacientes normotensos. Su determinación precoz se considera un marcador de calidad en la atención inicial del paciente séptico: ante un nivel elevado (mayor de 4 mmol/l) la fluidoterapia inicial debe ser agresiva, tal y como se describe en el apartado de tratamiento. Su disminución en las primeras 24 horas se relaciona con un mejor pronóstico de pacientes sépticos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Para recoger adecuadamente la muestra, debe evitarse el éstasis venoso (no comprimir el extremo proximal del brazo). Deben transcurrir como máximo 30 minutos entre la extracción y su análisis.47

La Procalcitonina es un péptido secretado por las células claras del tiroides, precursor de la calcitonina, puede ser un marcador útil hasta conocer el resultado de los cultivos, ya que orienta hacia un origen bacteriano de la sepsis. Tiene mayor sensibilidad y especificidad que la PCR en el diagnóstico de sepsis. Comienza a elevarse a las 2-4 horas del inicio del cuadro séptico, con un pico de máximo valores de 0.05-0.5ng/ml: traduce respuesta inflamatoria sistémica leve, 0,5-2 ng/ml: respuesta inflamatoria sistémica moderada (posible sepsis) y valorar otras causas de elevación de la PCT como traumatismos, cirugías, quemaduras, choque cardiogénico, 2-10 ng/ml: respuesta inflamatoria sistémica grave (sepsis muy probable), valorar también las causas de elevación de la PCT antes mencionadas y más de 10 ng/ml puede ser relacionado al desarrollo de choque séptico. El tiempo que tarda en disminuir la PCT, puede estar en relación con el pronóstico del paciente: en algunos estudios se ha observado que mantener unos niveles elevados de PCT entre el segundo y tercer día del inicio de la sepsis se relaciona con un tratamiento empírico inicial inapropiado y con peor pronóstico, pero aún son necesarios más estudios para comprobar su eficacia como biomarcador, puede funcionar como guía en la duración del tratamiento antibiótico.

Estudios de imagen La radiografía de tórax generalmente se incluye dentro del estudio inicial. Las radiografías de abdomen, senos paranasales, se deben realizar según la sospecha clínica. La ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal, pélvica van dirigidas a la identificación de focos abdominales (colecistitis,

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modo de controlar la respuesta al tratamiento.49,50 Las guías de tratamiento coinciden en que el primer paso debe ser una administración de volumen precoz e intenso. Posteriormente, si no se consigue normalizar la presión arterial, se debe administrar un fármaco vasoconstrictor. Analizando el estudio de Rivers et al, se observa que la administración de líquidos fue superior en el grupo optimizado (+1,5 l de media). Por tanto, una rápida e intensa administración de volumen contribuye a la disminución de mortalidad. La primera incógnita es determinar qué tipo de líquidos se debe utilizar, cristaloides o coloides. Desgraciadamente en el trabajo de Rivers el tipo de líquido se dejó a criterio del investigador. Ambos tipos de soluciones son utilizadas en la actualidad, no existiendo diferencia significativa a favor de ninguno de los dos tipos en los trabajos publicados. Aunque no se han comunicado diferencias en los resultados entre coloides y cristaloides, la administración de los primeros necesita de 2 a 4 veces menos volumen que los segundos, con el consiguiente ahorro de tiempo de infusión. En cuanto al la solución salina hipertónica, no existen pruebas por ahora que justifiquen su utilización en el choque séptico.51

abscesos intraabdominales, y pélvicas incluyendo la urotomografía). La ecocardiografía se debe plantear ante la posibilidad de endocarditis infecciosa.

Tratamiento A pesar de las mejoras en la supervivencia, que podrían sugerir una variedad de tratamientos eficaces, aún no existen tratamientos moleculares especiales para la sepsis. Sigue habiendo controversia sobre casi todas las variables terapéutica y los puntos de consenso son pocos. Esto señala el valor de los grandes estudios aleatorizados, hasta la década de 1980 los pacientes con presunta meningitis bacteriana sufrían un promedio de tres horas de retraso en la administración de antimicrobianos, causado generalmente por la espera de los resultados de la punción lumbar, incluso cuando el líquido era turbio.48,49 Una revisión retrospectiva de 2700 pacientes canadienses hospitalizados con choque séptico entre 1989 y 2004 halló que sólo el 50% habían recibido antimicrobianos (ATB), eficaces dentro de las seis horas del inicio de la hipotensión. Cada hora de retraso en la administración de ATB se asoció con disminución de la supervivencia de casi un 12% (cociente de probabilidades por hora de retraso). Un análisis retrospectivo más reciente, de 18000 pacientes ingresados a 165 UCIs que sufrían choque séptico o sepsis grave también halló que la mortalidad hospitalaria ajustada crecía a medida que aumentaba el retraso en la administración de ATB (una hora: 25,9%, >6 horas 33,1%).

En los pacientes en choque séptico se aconseja mantener niveles de hemoglobina entre 8-10 g/dl (28%-30% de hematocrito), no aconsejando transfundir hasta los 7 g/dl si no existen problemas en el trasporte de O2. Por encima de esta cifra no se han demostrado ventajas y sí complicaciones derivadas del aumento de la viscosidad e inmunodepresión. Durante la administración de líquidos se espera un descenso de la hemoglobina de entre 1 y 3 g/dl. Los volúmenes deben administrarse de forma rápida, en forma de “carga” cada 15-30 minutos. Para los cristaloides el volumen de las cargas se recomienda de 500 ml, de los que sólo permanecen el 10%-20% en el compartimento intravascular a partir de la primera hora; los coloides, por otra arte, se administrarán mediante cargas de 250 ml. Un litro de coloide aumenta el volumen plasmático de 700 a 1.000 ml, el 40% se mantiene dentro del espacio intravascular por 24 horas.

Las recomendaciones más recientes de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) aconsejan la administración de ATB intravenosos dentro de la primera hora de diagnosticar sepsis grave o choque séptico. A fin de lograr la rápida administración de ATB. Los hospitales implementaron diversos procedimientos de pesquisa y protocolos para ayudar a identificar tempranamente a los pacientes con sepsis, obtener rápidamente muestras microbiológicas y administrar ATB de amplio espectro.50 En los dos últimos años se publicaron tres grandes estudios aleatorizados controlados (EAC) multicéntricos de los EEUU (ProCESS), el Reino Unido (ProMISe) y Australia-Asia (ARISE), con más de 4200 pacientes en total. Cada uno comparó el protocolo EGDT con el tratamiento habitual. Todos hallaron que el EGDT no afectó significativamente la supervivencia, indicando que otras mejoras terapéuticas explican la mejoría de los resultados. Aún existen dudas acerca del tipo de líquidos y el volumen óptimos y el mejor

Durante el primer día, las necesidades de aporte de volumen pueden oscilar entre 6 y 10 litros, de los cuales una gran parte se alojará en el intersticio, sobre todo si lo que se ha administrado son cristaloides. Tras cada carga debe monitorizarse el objetivo terapéutico (PAM, signos de hipoperfusión, SvcO2, gasto cardíaco) y el nivel alcanzado en las presiones límites de seguridad (PVC, PAPo). La infusión de líquidos tie-

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que en otros tipos de choque, en los que la noradrenalina tiene un marcado efecto vasoconstrictor renal en detrimento de la perfusión renal, en la sepsis al normalizar la resistencia vascular, mejora el flujo renal y el nivel de filtración. En pacientes en choque séptico en los que la noradrenalina corrige la hipotensión, no se han encontrado efectos perjudiciales sobre la perfusión y oxigenación intestinal, mejorando los parámetros si se asocia a dobutamina. De esta forma se considera a la noradrenalina como un fármaco vasoconstrictor seguro en los pacientes sépticos debidamente bien rehidratados. La adrenalina no se debe utilizar a no ser que fracasen otros agentes vasoconstrictores. La dopamina es el precursor natural de la noradrenalina, tiene múltiples efectos clínicos dosis-dependientes, según los receptores sobre los que actúe. También tiene efectos sobre la prolactina y las hormonas tiroideas, que pueden tener repercusión sobre la respuesta sistémica a la agresión. Por estas razones, y sobre todo porque la noradrenalina posee mayor efecto terapéutico, esta es la primera elección de vasoconstrictor en la sepsis.53,54 En los últimos años ha tomado relevancia la utilización de vasopresina como vasopresor. Es un fármaco utilizado ampliamente en otras indicaciones, como la diabetes insípida y las varices esofágicas, siendo etiquetado de fármaco seguro. No tiene efectos metabólicos directos, pero por la relación con el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, es secretagogo de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y aumenta finalmente los niveles de cortisol.55 Los estudios sobre la efectividad de la vasopresina en el choque séptico son escasos y se limitan a estudios observacionales, en los que se emplea la vasopresina como tratamiento de rescate en pacientes catecolamino-dependientes, consiguiendo mejoría de la presión arterial e incremento de la diuresis. Las cifras de mortalidad en estos pacientes oscilan entre el 44% y el 85%, difícil de comparar pues se trata de estadios de choque muy tardíos. Sólo existen tres estudios aleatorios y controlados con un total de 44 casos, dos de ellos compararon la vasopresina con la noradrenalina y en el tercero se sustituyó la noradrenalina por vasopresina a dosis altas, sin encontrar beneficio en la mortalidad. También se han publicado series de casos de pacientes en choque séptico en estadios avanzados tratados con derivados sintéticos de la vasopresina, como la terlipresina o la desmopresina con resultados prometedores. Por otra parte, se han descrito con el tratamiento conjunto de noradrenalina y vasopresina frecuentes lesiones isquémicas de la piel, principalmente en los dedos, el tronco y en la mucosa de la lengua.

ne como objetivo restaurar la presión de flujo normal, lo que se debe conseguir con una PAM entre 65-75 mmHg. La PVC como guía de la administración de líquidos debe llevarse hasta un valor límite de 12 mmHg en ventilación espontánea y en pacientes ventilados mecánicamente hasta 15 mmHg, por la supra estimación derivada del aumento de presión transmural. La PAPo hasta 18 mmHg. Es interesante tener en cuenta que muchos pacientes tendrán una patología abdominal, quirúrgica o no, que aumente la presión intraabdominal (PIA),52 es obligatorio ante esta situación medir la PIA mediante una sencilla técnica a través de la sonda vesical, porque si está aumentada, parte de esa presión se transmite al tórax disminuyendo el retorno venoso, la precarga, el gasto cardíaco y la PAM, y supra estimando la precarga y el gradiente hidrostático transcapilar por las cifras de PVC y PAPo, ya que eleva la presión cero de referencia. Por tanto tendremos que tener en cuenta esta supra estimación y aumentar el nivel de seguridad de la presión de llenado e incluir otros parámetros complementarios como el índice de volumen telediastólico global, medido por la técnica de termodilución transpulmonar. Tras la adecuada infusión de volumen, y si no se ha conseguido el objetivo de perfusión deseado, el siguiente escalón debe ser la utilización de fármacos con efecto vasoconstrictor, siendo aconsejable realizar la monitorización de la presión arterial de forma invasiva. La utilización de un fármaco vasoconstrictor induce a pensar en su potencial efecto deletéreo sobre la distribución de flujo, concretamente a nivel mesentérico y renal. Así, a pie de cama, se utiliza el principio de manejar ampliamente el volumen y la menor dosis de noradrenalina que nos permita conseguir una PAM > 65 mmHg. Sin embargo, se han publicado estudios no controlados que no encuentran efectos desfavorables con el tratamiento de noradrenalina en pacientes sépticos graves. La noradrenalina es una catecolamina natural con un potente efecto vasoconstrictor que eleva la presión arterial y la poscarga cardíaca, y aumenta la contractilidad cardíaca sin importantes variaciones de la frecuencia cardíaca. Es un fármaco de probada eficacia, solo o acompañado de otros vasoactivos. Las dosis son muy variables, desde 0,01 µg/kg/min a 3,3 µg/kg/min, aunque las dosis medias oscilan entre 0,2 y 1,3 µg/ kg/min. La noradrenalina aumenta las resistencias vasculares periféricas y la PAM, con pequeños cambios sobre la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. El efecto sobre el gasto cardíaco en los pacientes puede ser variable, dependiendo de que predomine el aumento de la poscarga o el efecto inotropo positivo. Al contrario

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Por esta razón, es preciso asegurar una función suprarrenal adecuada capaz de satisfacer las necesidades de cortisol y, de lo contrario, iniciar un tratamiento sustitutivo. El choque séptico es un estado de hipoperfusión grave de etiología infecciosa que se define por la presencia de hipotensión arterial. El patrón hemodinámico es normalmente hiperdinámico, aunque en su evolución puede presentarse como hipodinámico.57,58

Hasta que no se realice un estudio bien diseñado y con adecuada muestra de pacientes, no sabremos cuál es el lugar de la vasopresina en el tratamiento del choque séptico. Mientras tanto, dado su papel en la fisiopatología del choque séptico y los indicios favorables actualmente disponibles como tratamiento, se podría utilizar en pacientes dependientes de altas dosis de noradrenalina como medida de rescate y en perfusión continua a dosis de 0,01-0,04 unidades/ min, para evitar efectos secundarios.56 La función cardíaca suele estar afectada en la sepsis, pero el gasto cardíaco se mantiene en valores normales o altos por mecanismos de compensación como la dilatación ventricular y la disminución de la poscarga. Habitualmente, la reposición de líquidos es suficiente para normalizar el gasto cardíaco, el tratamiento con noradrenalina no lo modifica sustancialmente. Sin embargo, en el caso de encontrar valores bajos de gasto cardíaco (< 2,5 l/min) se recomienda añadir al tratamiento fármacos inotropos. La dobutamina, el fármaco inotrópico más utilizado, es una amina simpaticomimética que actúa, principalmente, aumentando la contractilidad cardiaca mediante la estimulación ß-adrenérgica y periféricamente tiene efectos ß2 y α1, que son contrapuestos, resultando ligeramente vasodilatadora. Puede inducir taquicardia y arritmias. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la dobutamina en el choque séptico al conseguir aumentar el gasto cardíaco. También se ha descrito su efecto benéfico a nivel del lecho esplácnico, sola o en combinación con la noradrenalina. La dosis de administración varía entre 2 y 28 µg/ kg/min. Los corticoides tienen un importante papel en la contractilidad cardíaca y en la regulación del tono vascular normal, ya que intervienen en la síntesis de catecolaminas endógenas, en la síntesis de los receptores adrenérgicos y en el bloqueo de los receptores de la enzima óxido nítrico sintetasa. Los síntomas de su déficit, la insuficiencia suprarrenal, son inespecíficos, particularmente en pacientes graves y así, el cuadro hemodinámico de la insuficiencia suprarrenal puede ser superpuesto al choque séptico. Los pacientes sépticos con insuficiencia suprarrenal no responden adecuadamente a la administración de líquidos y son dependientes de vasopresores.

Para guiar el tratamiento se establecen, objetivos de perfusión global hemodinámicos y metabólicos de los que se consideran especialmente útiles la presión arterial, el gasto cardíaco, el ácido láctico y la diuresis. Actualmente, no disponemos del método idóneo de monitorización de la disoxia regional con validez clínica práctica. La monitorización de las presiones de llenado, la PVC y la PAPo, nos facilita la consecución de los objetivos, proporcionando valores de presión con límites de seguridad para evitar el edema pulmonar. Otros parámetros como los volúmenes, junto con las presiones de llenado, nos informan verazmente del estado de precarga. Se han descrito la utilidad de las variaciones de determinados parámetros (volumen ventricular, presión de pulso y volumen sistólico), en relación con el ciclo respiratorio, con el objeto de identificar a los “no respondedores” a la administración de volumen e iniciar en ellos los vasoactivos precozmente. El tratamiento hemodinámico se inicia con aporte de líquidos de forma intensa y precoz hasta conseguir una PAM que “garantice” la perfusión tisular. Posteriormente, si no se obtiene este objetivo, se inician los vasopresores, preferentemente la noradrenalina. Es conveniente la monitorización continua del gasto cardíaco con cualquiera de las técnicas disponibles a fin de detectar precozmente su descenso e iniciar el tratamiento con dobutamina.59

Asistencia ventilación protectora de los pulmones La adopción de ventilación de bajo volumen corriente, protectora de los pulmones en pacientes con sepsis y SDRA fue un factor importante en la mejora de los resultados en los últimos 15 años. Algunos pacientes con ARDS requerirán un aumento en la PEEP para lograr una capacidad residual funcional y mantener la oxigenación y las presiones pico por encima de 30 a 35 cm H2O para lograr volúmenes corrientes de 6 a 8 ml/kg con reducción adecuada de CO2. En estos pacientes, los médicos generalmente cambian de una ventilación de control de presión convencional a una

Se realizó un estudio en el que se revisaron 34 autopsias de fallecidos por choque séptico encontrándose alteraciones de las glándulas suprarrenales en 22 pacientes (67%), siendo la necrosis suprarrenal la lesión más frecuente. Annane y cols, han señalado una importante incidencia de disfunción suprarrenal (76%) en su estudio sobre 300 pacientes en choque séptico.

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Nutrición y tratamiento de la glucosa

ventilación de liberación de presión o a ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Estos modos mantienen la oxigenación con presiones medias de las vías respiratorias más elevadas con la utilización de una estrategia de ventilación pulmonar “abierta” Para que aporten eficacia, estos modos pueden requerir una presión media de las vías respiratorias 5 cm H2O más elevada que la utilizada con ventilación convencional. Esto puede reducir el retorno venoso que lleva a una nec necesidad mayor de reanimación con fluidos y requisitos de vasopresores.60

El momento oportuno para el apoyo nutricional y la intensidad del mismo siguen en duda. Estudios aleatorizados recientes no informan beneficio alguno con técnicas enterales o parenterales más agresivas para el aporte nutricional complementario. Estos resultados llevaron al SSC a recomendar alimentación enteral según tolerancia. Los pacientes con sepsis a menudo sufren hiperglucemia, pero no se sabe cuál es la glucemia óptima en estos casos. La glucemia de 80-110 mg/dl, en relación con