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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 31-42)

FORMACIÓN CONTINUADA Formación acreditada

Nutrición enteral en el paciente crítico M. Gómez-Garridoa,*, E. Martínez Gonzáleza,**, F. Botella Romerob,***, J. Gómez-Garridoc,*** Área de Anestesiología y Reanimación. bSección de Endocrinología y Nutrición. cSección de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

a

Resumen El soporte nutricional artificial forma parte del cuidado básico del paciente crítico. La nutrición enteral (NE) se ha mostrado superior a la nutrición parenteral total (NPT) en la mejoría de la morbilidad (complicaciones infecciosas), y en la reducción de la estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica y costes. Como cualquier otro tratamiento, la NE no está exenta de complicaciones y efectos secundarios, que debemos conocer y tratar para obtener el máximo beneficio de ésta y disminuir en lo posible los efectos adversos. En esta revisión intentamos resumir de manera práctica el uso de la NE en el paciente crítico, así como el manejo de las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar en relación con dicha nutrición en base a las nuevas publicaciones y la evidencia científica existente, de manera que pueda servir como Guía de actuación al profesional en la asistencia diaria al paciente gravemente enfermo.

Enteral feeding of critical patients Summary Artificial nutrition support forms part of the basic care of critical patients. Enteral feeding has been shown to be better than total parenteral nutrition at improving morbidity (infectious complications) and reducing the length of hospital stays, number of days with mechanical ventilation, and costs. As with any other treatment, enteral feeding has associated complications and side effects which should be understood and treated in order to obtain the greatest benefit from it and reduce possible adverse effects. In this review, we attempt to provide a practical summary of the use of enteral feeding in critical patients. We cover the management of the most frequent associated complications, based on new studies and current scientific evidence. The review is intended to serve as a practice guide for the routine care of severely ill patients.

Palabras clave: Nutrición enteral. Paciente crítico.

Key words: Enteral feeding. Critical patients.

Índice

7. Fórmulas de nutrición enteral y sus indicaciones 8. Requerimientos y fórmulas por tipo de paciente 9. Complicaciones de la nutrición enteral en el paciente crítico. Prevención y manejo 10. Conclusiones 11. Bibliografía

1. Introducción 2. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral en el paciente crítico 3. Inicio de la nutrición enteral 4. Administración gástrica versus yeyunal 5. Valoración del estado nutricional en el paciente crítico 6. Requerimientos nutricionales en el paciente crítico

*FEA. **Médico Interno Residente. ***Jefe de Sección. Correspondencia: Marta Gómez Garrido. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital General Universitario de Albacete. C/Hermanos Falcó, 37. 02006 Albacete. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en diciembre de 2007. 37

1. Introducción El soporte nutricional artificial es una parte básica en el cuidado del paciente crítico que se puede llevar a cabo, bien mediante nutrición parenteral total (NPT), o bien mediante nutrición enteral (NE). Desde hace ya algunos años se ha demostrado la superioridad de la NE sobre la NPT en el paciente crítico en cuanto a morbilidad (complicaciones infecciosas), estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica, y en diversos estudios de coste-efectividad1, por otro lado, utilizar guías o directrices basadas en la evidencia en la alimentación de estos pacientes se asocia con un mayor 31

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009

volumen de nutrición entregado y podría mejorar la supervivencia2. Hemos intentado sintetizar de forma práctica, y revisar, el manejo relativo al soporte nutricional enteral en el paciente crítico, a partir de los estudios realizados y las recomendaciones establecidas en los últimos años. Para la realización de este artículo efectuamos una búsqueda bibliográfica en Pubmed (www.pubmed.com) con los siguientes términos: “critically ill patient” OR “artificial nutrition” OR “enteral nutrition” OR “complications of enteral nutrition”. La búsqueda se limitó a artículos publicados en castellano o inglés, y al periodo de tiempo comprendido entre enero de 1990 y mayo de 2007. Se excluyeron los referentes a pacientes pediátricos. Asimismo, revisamos la bibliografía de los artículos encontrados sobre la NE en el paciente crítico para la posible inclusión de otros trabajos. 2. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral en el paciente crítico Según las últimas recomendaciones de la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral)3, deben recibir NE los pacientes en estado crítico que no vayan a poder nutrirse por vía oral durante un periodo superior a 3 días, siempre y cuando la NE no esté contraindicada4. Son contraindicaciones absolutas para la NE la obstrucción intestinal y la hemorragia digestiva activa, y contraindicaciones relativas que aconsejan un empleo cauteloso la peritonitis grave o la inestabilidad hemodinámica severa5; sin embargo, algunos autores incluyen también estas últimas entre las contraindicaciones absolutas6, junto con la isquemia intestinal y la disrupción anatómica del intestino distal al sitio de infusión de la fórmula. 3. Inicio de la nutrición enteral La NE debería iniciarse de forma temprana si no hay contraindicación, a las 24-48 h desde el ingreso, ya que así reduce la tasa de infecciones nosocomiales y la estancia hospitalaria1, sobre todo en pacientes politraumatizados y en el subgrupo con traumatismo craneoencefálico (TCE), en quienes existe además una tendencia a mejorar los resultados de la supervivencia 7. También se benefician de esta NE precoz los pacientes que ingresan con una desnutrición previa6. En caso de pacientes hemodinámicamente inestables no se recomienda iniciar la NE de forma precoz3. En los enfermos críticos la NE debe administrarse mediante infusión continua, durante 24 horas, asimis32

mo, existen sistemas específicamente diseñados para su administración, los contenedores y las líneas de infusión deben ser sustituidos por otros nuevos cada 24 h para evitar la contaminación de la dieta5. La rutina habitual es la de iniciar la NE progresivamente, mediante un régimen de tolerancia, y aunque no se encuentra evidencia suficiente a favor de un régimen u otro, se recomienda iniciar la NE a un ritmo de 15-25 ml/hora, e ir aumentando en 20-25 ml este ritmo cada 4-8 horas, si el paciente tolera, hasta llegar en 48 horas a un ritmo de infusión que asegure los requerimientos calóricos que correspondan a cada paciente, según la fórmula administrada8,9. 4. Administración gástrica versus yeyunal No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la eficacia de la alimentación gástrica frente a la yeyunal3. El aporte enteral postpilórico en críticos tampoco ha demostrado reducir la morbi-mortalidad4 ni la incidencia de neumonía nosocomial3, aunque sí podría reducir la broncoaspiración y el residuo 1, aumentando el volumen eficaz de dieta recibido. Se recomienda iniciar la NE con sonda nasogástrica (SNG), reservando la sonda nasoyeyunal para pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (ver complicaciones infecciosas), y en las situaciones donde existen gran cantidad de residuos a pesar de la administración de procinéticos1. En los casos en que el enfermo vaya a precisar NE prolongada (más de 4-6 semanas) debería considerarse la gastrostomía percutánea endoscópica6. Tras la colocación de una SNG o postpilórica, se recomienda de manera rutinaria la realización de radiología abdominal para confirmar la posición correcta de la misma6. 5. Valoración del estado nutricional en el paciente crítico Para la valoración del estado nutricional se recurre normalmente a la utilización de parámetros que, en el paciente crítico, dadas las especiales características de aquel (cambios en el estado de hidratación, infecciones, insuficiencia renal, etc.), resultan no ser tan fiables, especialmente por lo que se refiere a los parámetros antropométricos, razón por la cual no pueden recomendarse su empleo rutinario en la práctica clínica. Entre las mediciones bioquímicas se encuentran las siguientes: albúmina que, en el paciente crítico, es un indicador de gravedad del proceso y no de desnutrición, ya que la hipoalbuminemia está relacionada, en 38

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M. GÓMEZ-GARRIDO ET AL– Nutrición enteral en el paciente crítico

TABLA 1

TABLA 2

Recomendaciones para la monitorización del soporte nutricional en el paciente crítico

Requerimientos energéticos según grado de agresión metabólica5

Parámetro Na, K, glucemia, urea, creatinina Calcio, fósforo, magnesio, zinc Prealbúmina, Proteína ligada al retinol Enzimas hepáticas Estimación del aporte Balance hídrico Clínica

Frecuencia Diaria 2 x semana 2 x semana Semanal Diaria Diaria Diaria

Adaptada de Montejo JC et al5.

este caso, con el aumento de permeabilidad capilar por los mediadores de la inflamación y con el balance hidroelectrolítico y no con el estado nutricional. La prealbúmina, dada su vida media corta (2 días), constituye, al igual que la transferrina un parámetro útil en la evolución y seguimiento del estado nutricional en el crítico. La proteína ligadora del retinol tiene una vida media muy corta (12 horas) y es un buen marcador; aunque al no obtenerse fácilmente en el laboratorio, resulta más útil en el campo de la investigación. Un nivel bajo de colesterol en pacientes críticos puede ser indicativo de malnutrición y aumentar la incidencia de sepsis y de insuficiencia suprarrenal, relacionándose además con un incremento de la mortalidad10. El Balance nitrogenado es un buen parámetro de renutrición en pacientes postoperados con estrés o desnutrición moderada pero en el paciente crítico, no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento nutricional11. A modo orientativo, se establecen las recomendaciones para la monitorización del soporte nutricional en el paciente crítico que se muestran en la Tabla 1. 6. Requerimientos nutricionales en el paciente crítico Energía Se describen diversos métodos para estimar los requerimientos energéticos totales en el paciente crítico: la calorimetría indirecta es el método de referencia aunque habitualmente no se encuentra disponible en la práctica clínica; según fórmulas, como la ecuación de Harris-Benedict. En función del grado de agresión metabólica (Tabla 2), método muy usado, pero desestimado por algunos autores12 y expertos para su uso en críticos. La correlación entre el gasto energético medido por calorimetría indirecta y el calculado mediante estas fórmulas puede no ser óptima en críti39

Grado de estrés Aminoácidos (g/kg/día) Relación Kcal/g N

1

2

3

1,1-1,3 130:1

1,3-1,5 110:1

1,5-1,8 80-100:1

cos, ya que no contemplan las múltiples variables de éstos6,12. Seguramente el método más práctico en la cabecera del paciente gravemente enfermo es una estimación por el peso de los requerimientos energéticos5,6,12. La ESPEN3 describe 2 fases con diferentes dosis de NE según este cálculo en estos pacientes: en la primera fase, aguda e inestable (catabólica), no se deberían sobrepasar las 2025 kcal/kg/día, ya que se asocia con un aumento de la morbimortalidad; por tanto en esta fase inicial, el objetivo o dosis se establece en 15-20 kcal/kg/día, aumentando a 25-30 kcal/kg/día en la segunda fase o de recuperación (aproximadamente 2ª semana). El peso a utilizar debería ser el previo a la agresión o el peso ajustado en caso de obesidad12: peso ideal + 25% (peso real – peso ideal). Si con la NE no se consigue aportar las necesidades calóricas necesarias en cada fase deberiamos considerar el suplemento con nutrición parenteral realizando una nutrición mixta3,13. Principios inmediatos Los hidratos de carbono (HC) deben representar entre el 50-70% de las calorías no proteicas y se recomienda que no sobrepasen el valor de 5 g/kg/día. Los lípidos pueden representar hasta el 50% de las calorías no proteicas. Las proteínas deben administrarse en una cantidad de 1,2-1,5 g/kg/día aproximadamente. De los electrolitos son imprescindibles: K, Mg, P. Con respecto a las vitaminas y los oligoelementos son necesarios: vitaminas A, complejo B, C y E, Zn, Cu, Manganeso, Cromo, Selenio y Molibdeno con requerimientos exactos no establecidos para la nutrición del paciente crítico12. 7. Fórmulas de nutrición enteral y su indicación Fórmulas estándar Son aquellas que contienen aproximadamente todos los requerimientos necesarios para los enfermos en general, siendo en principio útiles para la mayoría de los pacientes críticos. 33

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009

Fórmulas estándar con fibra No todas las fórmulas enriquecidas con fibra son iguales: es necesario distinguir por un lado la fibra insoluble, que es capaz de retener agua en su matriz aumentando la masa fecal, acelerando el tránsito intestinal, y disminuyendo la necesidad de laxantes a largo plazo en pacientes inmovilizados, y por otro la fibra soluble, que retrasa el tiempo de tránsito en estómago e intestino delgado y que es rápidamente fermentada por las bacterias del colon, careciendo por ello de aquel afecto laxante. En el momento actual no hay evidencia o pruebas que justifiquen su uso de rutina en el paciente gravemente enfermo1,6,9, aunque podrían ser útiles para intentar disminuir la incidencia de estreñimiento (las que contienen fibra insoluble), en aquellos pacientes que reciban NE por un periodo mayor de 2 semanas, no siendo efectivo en aquellos que reciban o vayan a recibir NE enriquecida con fibra durante un periodo inferior14,15. Por otro lado, algunas investigaciones ponen de manifiesto que al usar fórmulas con fibra soluble la incidencia de diarrea ha tendido a ser menor, sobre todo en pacientes quirúrgicos, por lo que basándonos en estudios de nivel II se puede afirmar que la fibra soluble parece disminuir la incidencia de diarrea en pacientes críticos y postquirúrgicos14 pudiendo ser de utilidad en el control de la diarrea asociada a NE (ver complicaciones gastrointestinales). Estas fórmulas con fibra no son adecuadas si la sonda de alimentación es menor de 10F y tampoco en cirugía de colon, fístula enterocutánea o si se administra la NE a través de yeyunostomía16. Dietas inmunomoduladoras Son fórmulas que están enriquecidas con lo que se conoce en la actualidad como farmaconutrientes o inmunonutrientes. Los farmaconutrientes son substratos que parecen tener la característica común de ayudar a la recuperación del organismo lesionado a través de diferentes vías, como el incremento de la síntesis proteica, los procesos de cicatrización, la respuesta inflamatoria o los mecanismos de defensa tanto locales (epitelio respiratorio, mucosa intestinal) como sistémicos. Destacan algunos de ellos, como los aminoácidos (leucina, isoleucina, valina, arginina la cual mejora la respuesta inmunitaria y participa en la biosíntesis de proteínas, la glutamina que tiene efecto anabólico, participa en la biosíntesis del DNA y el RNA, estimula y conserva la integridad de la mucosa intestinal entre otras, cisteína, creatina, glicina o taurina)17, los substratos lipídicos (triglicéridos de cadena media, triglicéridos de cadena corta, ácidos grasos 34

omega-6, omega-9, y omega-3 capaz de atenuar la respuesta inflamatoria18), nucleótidos, y micronutrientes (vitaminas C, E, A, betacaroteno, y oligoelementos Zn, Cu, Se). Existen dietas enriquecidas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3 (Impact®) que parecen ser útiles en sepsis no severa (APACHE II < 15), trauma severo, cirugía de cáncer de cuello y cirugía abdominal mayor por cáncer3; otras que se enriquecen con ácido eicosapentaenoico (EPA) (un ácido graso Omega 3) y ácido Omega 6 (Oxepa®) junto con antioxidantes que, como veremos más adelante, podrían ser útiles en pacientes sépticos sometidos a ventilación mecánica, y otras que contienen glutamina y arginina (Alitraq®); se recomienda que la glutamina se añada a la NE en pacientes quemados y politraumatizados3. Se ha descrito un efecto negativo en cuanto a mortalidad de los enfermos que reciben fórmulas inmunomoduladoras y que no son capaces de tolerar una adecuada cantidad de nutrición (< 2.500 ml en 72 h), por eso, al no ser predecible el subgrupo de pacientes con mala tolerancia a la NE, no se recomienda la administración rutinaria de dichas fórmulas en críticos3,9,19,20. En la Tabla 3 se muestra una selección de fórmulas para NE en el paciente crítico. 8. Requerimientos y fórmulas por tipo de paciente Crítico estándar Los requerimientos energéticos deben ser de 25-30 Kcal/kg/día, comenzando con 15-20 Kcal/kg/día y subiendo en la segunda semana aproximadamente (fase anabólica)3. Sobre los HC, lípidos, proteínas, electrolitos, vitaminas y oligoelementos (ver punto 6). Una fórmula estándar tendría todos los requerimientos necesarios. Si queremos usar fibra serán fórmulas con mezcla de fibra soluble-insoluble. Insuficiencia renal aguda (IRA) En este caso los requerimientos energéticos se determinan más por la severidad de la causa que la ha provocado que por la IRA en si21. La necesidad de HC es igual que en el paciente crítico estándar, pero es interesante conocer que algunas soluciones empleadas en las técnicas de depuración extrarrenal (baño de diálisis, soluciones de diálisis peritoneal, líquido de diálisis y soluciones de reposición) incluyen glucosa o dextrosa y pueden suponer un importante aporte de glucosa en el paciente. Debería limitarse la administración de lípidos a 1 g/kg/día22. Respecto a las necesidades de proteínas existen 3 situaciones: IRA con tera40

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M. GÓMEZ-GARRIDO ET AL– Nutrición enteral en el paciente crítico

TABLA 3

Selección de dietas enterales para el paciente crítico Nombre

Kcal/ml

Proteínas (%)

HC (%)

Grasa (%)

Fibra (g/l)

Alitraq (Abbott) Diason (Nutricia) Dietgrif Diabético (Grifols) Dietgrif Energético (Grifols) Dietgrif Standard Fibra (Grifols) Edanec (Abbott) Edanec HN (Abbott) Enrich Plus (Abbott) Ensure Fibra (Abbott) Ensure HN (Abbott) Ensure Plus HN (Abbott) Glucerna (Abbott) Hepatical (SHS) Impact (Novartis CH)

1 1 1 1,5 1 1,01 1 1,5 1,05 1 1,5 1 1,5 1

20,8 17 16 16 16 15,9 24,9 16,3 14,7 16,7 16,7 17 14 22

65,4 45 46 54 55 53,8 51,8 54,9 54,4 53,2 53,3 33,2 68 53

13,8 38 38 30 29 30,3 23,3 28,9 30,9 30,1 30 49,8 18 25

No 15 15 No 14 No No 25 14 No No 14,4 No No

No 80 46 No 15 No No 62,5 27 No No 27 No No

No 20 54 No 85 No No 37,5 73 No No 73 No No

Isosource Energy (Novartis CH) Isosource Fibra (Novartis CH) Isosource protein (Novartis CH) Isosource Standard (Novartis CH) Jevity (Abbott) Jevity Plus (Abbott) Nepro (Abbott) Novasource Diabet (Novartis CH) Novasource GI Control (Novartis CH) Nutrison Multifibre (Nutricia) Osmolite HN (Abbott) Oxepa (Abbott)

1,6 1 1,22 1,05 1 1,2 2 1 1,06 1 1 1,52

14 15 22 16 15,2 18 14 15 16 16 16 16,5

51 55 49 54 55,5 51,9 43 45 54 49 53 27,9

35 30 29 30 29,3 30,1 43 33 30 35 30 55,6

No 14 No No 17,6 22 No 15 21,6 15 No No

No 40 No No 55 58,7 No 100 100 47 No No

No 60 No No 45 41,3 No 0 0 53 No No

1 1

15 15 15

45 50 50

40 35 35

15 15 No

67 50 No

33 50 No

Sondalis Diabetes (Nestlé) Sondalis Fibra (Nestlé) Sondalis Iso (Nestlé)

Fibra Fibra soluble (%) insoluble (%)

Otros ARG, GLUT DSHIPERG DSHIPERG DNH DNN DNN DHPN DNH DNN DNN DNH DSHIPERG LEU, ISO, VAL ARG, EPA, Antioxidantes RNA DNH DNN DHPN DNN DNN DNN DR DSHIPERG DNN DNN DNN GLA, EPA, Antioxidantes DSHIPERG DNN DNN

HC: Hidratos de Carbono, ARG: Arginina, GLUT: Glutamina, DSHIPERG: dieta para situaciones hiperglucémicas, DNH: dieta normoproteica hipercalórica, DNN: Dieta normoproteica normocalórica, DHPN: Dieta hipeperproteica normocalórica, LEU: Leucina, ISO: Isoleucina, VAL: Valina, EPA: Ácido eicosapentanoico, RNA: Ácido ribonucleico, DR: Dieta renal, GLA: ácido gammalinolénico.

pia conservadora: 0,6-0,8 g/kg/día. IRA con técnica de depuración: 1-1,5 g/kg/día debido a las pérdidas durante la hemodiálisis. IRA con técnica de depuración e hipercatabolismo (definida como la IRA en que existe un aumento diario en el plasma de urea mayor de 50 mgdL–1, creatinina de 2 a 3 mgdL–1, potasio de 1 mEqL–1 o un descenso del bicarbonato mayor de 2 mEqL–1)23: máximo 1,7 g/kg/día. Se recomiendan aportes mayores de aminoácidos como tirosina, taurina, histidina, y aminoácidos ramificados22. En cuanto a los electrolitos hay que aportar P y K en menor cantidad que en el paciente crítico estándar salvo si está siendo sometido a técnicas de depuración extrarrenal. La diálisis induce pérdidas de vitaminas hidrosolubles, y también de micronutrientes, pero suplementarlas de manera excesiva puede ser tóxico21. Las dietas adaptadas (Nepro®) pueden ser útiles en IRA en pacientes con alteraciones electrolíticas21 que, por otro lado, no suelen pasar desapercibidas en críticos por eso las fórmulas recomendadas son las mismas que en el paciente crítico estándar; en concreto algunos autores consi41

deran que dichas fórmulas son válidas en pacientes con IRA sometidos a técnicas de depuración22, mientras que la ESPEN las indica para todos los pacientes con IRA aunque no se sometan a hemofiltración o diálisis21. Fallo hepático Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía, HC, lípidos, proteínas, electrolitos y vitaminas son los mismos que en el paciente crítico estándar24. Aunque hay algunas particularidades a tener en cuenta: prestar atención al riesgo de hipoglucemias que presentan este tipo de pacientes; las fórmulas enriquecidas con aminoácidos ramificados y pobres en aminoácidos aromáticos se usan sólo en pacientes con encefalopatía hepática24,25; si el paciente presenta ascitis, requiere una nutrición hiposódica; es necesario monitorizar los niveles de glucosa, lactato, triglicéridos y amonio; en los pacientes con trasplante hepático debe realizarse NE precoz en el postoperatorio, preferentemente trans35

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009

pilórico25. Cualquier fórmula estándar sería de utilidad salvo en el caso de encefalopatía hepática donde utilizaremos las organoespecíficas (Hepatical®) que contienen aminoácidos ramificados24,25. Pancreatitis aguda Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía, HC, proteínas, electrolitos y vitaminas son los mismos que en el paciente crítico estándar. Respecto a los lípidos, algunos autores recomiendan fórmulas bajas en ácidos grasos de cadena larga para no estimular el páncreas26. En la pancreatitis aguda no severa la NE no es necesaria si el paciente va a poder comer en 5-7 días, salvo que exista desnutrición previa. En la pancreatitis aguda severa o necrohemorrágica sí que está indicada la NE precoz, si es posible, (recomendación grado A)27 suplementada con nutrición parenteral si no se cubren las necesidades calóricas del paciente, realizando entonces una nutrición “mixta”27,28. Algunos autores recomiendan la NPT en presencia de complicaciones locales (hemorragia digestiva, necrosis infectada, absceso pancreático, obstrucción intestinal, fístulas digestivas) o sistémicas (shock, disfunción multiorgánica) graves, cuando la vía gastrointestinal no es permeable, la NE no es tolerada, y en aquellos casos en los que la NE aumente el dolor abdominal, la ascitis o provoque un incremento de las amilasas28. Para la SEMICYUC28 la NE mediante utilización de sonda nasoyeyunal es la vía de elección preferente de la nutrición artificial en la pancreatitis aguda grave; por el contrario y más recientemente la ESPEN recomienda esta vía si la gástrica no se tolera27. Sin embargo, ambas sociedades coinciden en el beneficio de colocarse una vía de acceso yeyunal en aquellos pacientes que precisen cirugía durante el procedimiento 27,28. Se pueden utilizar las fórmulas estándar27. Insuficiencia respiratoria aguda (SDRA/LPA) Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía, HC, lípidos y electrolitos y vitaminas son aproximadamente los mismos que en el paciente crítico estándar. Los ácidos grasos omega 3 y los antioxidantes resultan beneficiosos en el SDRA3,9. Existe un estudio reciente que muestra el beneficio de estos elementos en pacientes sépticos sometidos a ventilación mecánica29 (ver sepsis). Se pueden utilizar las fórmulas estándar, las que contienen menor cantidad de HC y más grasas no han demostrado su utilidad en la insuficiencia respiratoria aguda del paciente crítico9. 36

Quemado En estos pacientes el gasto calórico es superior a otros críticos pero sin superar el 200% del gasto energético basal. El aporte proteico debe de ser más elevado que en el paciente crítico estándar. Precisan administración adicional de vitaminas A, C y Zn. Los requerimientos electrolíticos son igual que en el paciente crítico estándar30. Para la ESPEN no hay datos para recomendar el uso de fórmulas inmunomoduladoras, aunque sí para añadir glutamina a la nutrición del paciente quemado3. Politraumatizado Las necesidades son aproximadamente las mismas que en el crítico estándar por tanto se pueden utilizar las mismas fórmulas. Los casos de traumatismos medulares con paraplejia o tetraplejia se comportan de manera inversa a la habitual, de manera que hay una disminución de las necesidades calóricas (20-22 kcal/kg/día), también moderan el metabolismo los relajantes musculares, sedantes y barbitúricos, al contrario que la fiebre, el dolor o las movilizaciones, que aumentan el metabolismo31. En politraumatizados las dietas inmunomoduladoras enriquecidas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3 están indicadas (nivel evidencia A) al igual que añadir glutamina a la nutrición3. Como se ha comentado al inicio del texto, la NE precoz en pacientes politraumatizados y en el TCE reduce las infecciones (grado de evidencia I) y la estancia hospitalaria (grado de evidencia II)1, demostrando una tendencia a mejorar la supervivencia en el TCE7, aunque según la reciente guía de la Brain Trauma Foundation32, en su tercera edición, en el caso del TCE severo, no existen todavía datos suficientes para una recomendación de nivel I en cuanto a la nutrición en dicho TCE, recomendando que el aporte energético completo se realice antes del 7º día tras la lesión con un grado de evidencia II. Sepsis Según el grupo de trabajo de metabolismo y nutrición de la SEMICYUC18, estos pacientes requieren un aporte proteico algo mayor que el paciente crítico estándar (1,3-2 g/kg/día), y se beneficiarían de la administración adicional de tiamina, niacina y vitaminas A, E y C. El resto de requerimientos dietéticos son los mismos que en el paciente crítico estándar. En cuanto a las fórmulas recomendadas, en la sepsis no severa (APACHE II < 15) podría estar indicada una fórmula inmunomoduladora, pero no así en la sepsis 42

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severa (APACHE II > 25) donde se ha encontrado un aumento de la mortalidad con este tipo de fórmulas33,34. Así pues, de forma general, las fórmulas indicadas en el paciente séptico serían las mismas que en el paciente crítico estándar. En un estudio reciente realizado en pacientes con shock séptico severo y ventilación mecánica se ha comprobado que una dieta enriquecida con ácido eicosapentanoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes parece contribuir a un mejor pronóstico, y se asocia con menores tasas de mortalidad29. 9. Complicaciones de la nutrición enteral en el paciente crítico. Prevención y manejo Complicaciones metabólicas Las principales complicaciones metabólicas de la NE son la hipo/hiperglucemia, hipo/hiperpotasemia, hipo/hipernatremia, hipo/hiperfosfatemia, sobrecarga hídrica e hipercapnia. Debido a los controles diarios analíticos que se realizan a los pacientes en las unidades de cuidados críticos estas complicaciones son fácilmente detectables. El manejo de las mismas forma parte del manejo hidroelectrolítico del paciente crítico. Complicaciones infecciosas La broncoaspiración y la peritonitis son las complicaciones infecciosas más graves, aunque su frecuencia es inferior al 5%5. Un reciente estudio prospectivo, llevado a cabo en 360 pacientes críticos, identifica como factores de riesgo para la broncoaspiración la ausencia de elevación de la cabeza del paciente al menos 30 grados y la presencia de una escala de Glasgow < 9, mientras que no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de sedación, la cantidad de residuo gástrico y la aspiración pulmonar35. Asimismo, y aunque no hay evidencia de que la sonda nasoyeyunal prevenga la broncoaspiración y/o la neumonía1 este trabajo sugiere que dicha sonda podría tener un efecto protector respecto a la primera, siendo recomendada por diversos autores en las guías canadienses9 y españolas36 en pacientes con alto riesgo de aspiración: es decir, aquellos a los que no se les puede elevar el plano de la cabeza, pacientes con sedación importante y aquellos con altos y repetidos volúmenes de residuos. Si hay sospecha de aspiración, el método de la glucosa-oxidasa (GLUCOMETER) en las secreciones traqueales puede servir de ayuda en la detección de dieta en el árbol bronquial de los enfermos que requieren ventilación mecánica5, pero nunca deben utilizarse colorantes tipo azul de metileno1. 43

Otras complicaciones infecciosas son la sinusitis y la otitis que pueden ser consecuencia de la permanencia prolongada de sondas nasogástricas, especialmente si son de grueso calibre, y la contaminación de la dieta que puede provocar gastroenteritis, incluso episodios de septicemia37. Complicaciones mecánicas Entre las complicaciones mecánicas podemos encontrar lesiones nasales, lesiones esofágicas, lesiones de la pared abdominal, perforación gástrica, neumoperitoneo, hemorragia digestiva, obstrucción intestinal, desplazamiento, autorretirada y obstrucción de la sonda. Debemos vigilar la forma de administración de las medicaciones por la sonda, siendo más recomendable administrarlas en forma de líquido o jarabe, ya que las tabletas o las suspensiones arenosas pueden provocar obstrucción especialmente si son sondas de calibre menor de 16 F, si esto ocurre la forma mejor de desobstruirlas es actuar precozmente con agua tibia38. Complicaciones gastrointestinales Las implicaciones clínicas que conllevan la presencia de complicaciones gastrointestinales asociadas a la NE son importantes, ya que suponen una disminución de la ingesta de nutrientes por vía enteral y pueden conducir al compromiso nutricional de los pacientes afectados36. Aumento del residuo gástrico El aumento del residuo gástrico es más frecuente en presencia de sepsis, uso de vasopresores y requerimientos altos de sedación39. No hay consenso en cuanto a los mililitros a partir de los cuales puede hablarse de residuo gástrico positivo1,39-41, pero la mayoría de estudios se realizan aceptando volúmenes de 200-250 mL. Existe actualmente una tendencia en el personal sanitario y en los protocolos a aumentar este volumen y ser “más agresivo”1,9 con el objeto de asegurar la correcta nutrición del enfermo; por tanto, y dado que no hay pruebas de que el aumento de residuo se relacione con mayores complicaciones infecciosas, la tendencia es no suspender de entrada la nutrición cuando existen residuos positivos (salvo cuando exista inestabilidad hemodinámica severa o distensión abdominal) y administrar procinéticos (Figura 1). La prescripción de eritromicina, aunque se ha mostrado más eficaz que la metoclopramida42, suscita controversia43,44 al tratarse de un antibiótico. Por otra parte 37

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Fig. 1. Manejo del paciente con residuos gástricos positivos.

se ha encontrado que la administración de 70 mg de eritromicina en lugar de 200 mg tiene la misma efectividad aunque se trata de un estudio con un tamaño muestral pequeño45. La eritromicina y la metoclopramida disminuyen su eficacia en el tiempo y la terapia de rescate en combinación de los 2 es muy efectiva42. 38

Con respecto al tiempo que debe transcurrir entre mediciones del residuo gástrico tampoco hay nada establecido, pero ya que la situación del enfermo crítico es susceptible de cambio pensamos que un intervalo de 6 horas podría ser adecuado. 44

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Fig. 2. Manejo del estreñimiento en críticos.

Estreñimiento

Vómitos y regurgitación de la dieta

El estreñimiento es una complicación frecuente e infraestimada y que puede tener implicaciones importantes pues se asocia con distensión abdominal, obstrucción y perforación, y se considera también como causa de destete fallido de la ventilación mecánica46; incluso se ha asociado con embolismo pulmonar47. Se considera que existe estreñimiento en pacientes que no presentan una deposición cada 3 días tras el inicio de la NE36,46. Las causas más frecuentes que se describen son por el uso de opioides, inmovilización, deshidratación o dieta sin fibra, su manejo se describe en la Figura 2. Los laxantes osmóticos son los más utilizados en las Unidades de Críticos46, Johan I. van der Spoel et al48. encuentran que la diarrea en críticos va precedida de la administración de lactulosa en la mayoría de pacientes.

Se define como la presencia de dieta en las cavidades oral o nasal. También es obligado la suspensión transitoria de la dieta salvo si los vómitos o regurgitación son consecuencia de la estimulación oral (aspiración) por parte de la enfermería o de una tos intensa1,9 (Figura 3).

Distensión abdominal Se refiere al cambio en la exploración abdominal con respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la NE, con timpanismo y/o ausencia de ruidos peristálticos36. Esta distensión refleja un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad funcional del sistema digestivo y puede ser una señal de alarma, razón por la que se recomienda suspender la NE de manera transitoria, realizar una valoración clínica y reiniciar si se descartan alteraciones significativas. Si existe inestabilidad hemodinámica o hipoperfusión intestinal se debe suspender hasta la resolución de las mismas. 45

Diarrea Se han encontrado hasta 33 definiciones distintas de diarrea49. La que a nos parece más útil es la que utiliza el grupo de trabajo de metabolismo y nutrición de la SEMICYUC 36: Número de deposiciones igual o mayor de 5 en un periodo de 24 horas o 2 deposiciones de un volumen estimado superior a 1.000 mL/deposición en el mismo periodo. Bleichner et al50 identificaron como factores de riesgo de aparición de diarrea en críticos los siguientes: fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia e infección. Otros factores relacionados con la diarrea se exponen en la Tabla 4. Es importante recordar que la NE no suele ser la causa principal de la diarrea en el enfermo crítico y por tanto la diarrea asociada a nutrición enteral es un diagnóstico de exclusión, es más, la NE no parece aumentar la incidencia de diarrea en el enfermo grave51. Hay poca evidencia o pruebas a favor de la superioridad de ninguna actuación sobre otra en su manejo. Algunos autores suspenden la NE o disminuyen el ritmo de infusión36, mientras que para otros esta acción va en contra de las recomendaciones actuales y de la 39

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Fig. 3. Manejo del paciente con vómitos que recibe NE. TABLA 4

Factores relacionados con diarrea en el paciente crítico23,49,50,51 Relacionadas con la dieta Infecciosas Medicación

Relacionadas con la patología del paciente

Hiperosmolaridad, presencia de lactosa, régimen intermitente de administración, elevado ritmo de perfusión, baja temperatura de la dieta. Contaminación de la dieta, contaminación de la sonda de nutrición, sobrecrecimiento bacteriano, gastroenterocolitis (infección por bacterias, virus, hongos o parásitos). Eritromicina, agentes hiperosmolares (jarabes/soluciones con sorbitol), antiácidos que contienen hidróxido de magnesio, laxantes, metoclopramida, quinidina, digoxina, colchicina, sales de oro, prostaglandinas, broncodilatadores, antagonistas-H2, omeprazol, diuréticos, metilxantinas (cafeína, teofilina), intoxicación por metales pesados, intoxicación por hongos silvestres, pesticidas organofosforados y herbicidas. Síndrome del intestino irritable, enfermedad diverticular del colon, diarrea diabética con neuropatía visceral, gastrinoma (gastrina), síndrome carcinoide (serotonina, prostaglandinas), carcinoma medular de tiroides (calcitonina, protaglandinas), isquemia intestinal, hipoperfusión intestinal (por situaciones de bajo gasto cardiaco, por fármacos vasoactivos), obstrucción intestinal incompleta, impactación fecal, reposo intestinal prolongado, desnutrición importante, hipoalbuminemia, alteraciones de la motilidad intestinal, malabsorción, insuficiencia respiratoria aguda, ventilación mecánica, fracaso multiorgánico.

evidencia disponible y no está justificada51, sin embargo se reconocen 2 situaciones en las que no sería adecuado continuar dicha alimentación, al menos hasta descartar patología, ya que la diarrea asociada a inestabilidad hemodinámica severa o a distensión abdominal, pueden ser síntoma de isquemia intestinal por el incremento de la demanda metabólica de la mucosa intestinal por parte de los nutrientes en presencia de una reducida perfusión de dicha mucosa. Aunque existen numerosos algoritmos sobre el tratamiento de la diarrea en pacientes críticos9,36,38,51, la falta de estudios suficientes y de evidencia científica así como la variabilidad individual del paciente crítico impiden adoptar una solución concluyente. Desde nuestro punto de vista la dificultad indicada hace recomendable, en lugar de un algoritmo en concreto, implantar como práctica que el facultativo recuerde y revise sistemáticamente los seis factores siguientes ante la presencia de diarrea, sin suspender o disminuir, de entrada, el ritmo de infusión de la NE: valoración 40

clínica, tratamiento antibiótico reciente (Clostridium difficile), medicaciones relacionadas con diarrea, fibra soluble y loperamida, sin olvidar la diarrea infecciosa (distinta de Clostridium difficile) (Tabla 5). La NE en administración continua frente a la intermitente y una rigurosa higiene previenen la diarrea51. Los simbióticos sólo han demostrado eficacia en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos, no como tratamiento una vez aparecida dicha diarrea50,52,53, además algunos como Saccharomyces bouladii se ha asociado a fungemias en pacientes inmunocomprometidos54-56. 10. Conclusiones La NE reduce las complicaciones infecciosas cuando se compara con la NPT, especialmente cuando se administra de manera precoz. Las fórmulas enriquecidas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3 46

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TABLA 5

Manejo de la diarrea en el paciente crítico que recibe NE Valoración clínica ¿Tratamiento antibiótico reciente?

Medicaciones relacionados con diarrea Dieta con fibra soluble Loperamida

Diarrea infecciosa

Si diarrea sanguinolenta, distensión abdominal o inestabilidad hemodinámica severa suspender NE. En el resto NO SUSPENDER NI DISMINUIR. Respuesta SÍ PEDIR TOXINA C. DIFFICILE riesgos identificados para dicha infección: estancia larga en unidad de críticos, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, mujer, NE especialmente postpilórica, tratamiento antibiótico reciente sobre todo uso de quinolonas y cefalosporinas51. SUSPENDER O SUSTITUIR si es posible: Antibióticos, procinéticos (Primepran®), medicaciones orales con sorbitol (fluimucil, paracetamol oral, furosemida oral), lactulosa (Duphalac®), omeprazol. Considerar cambiar a esta dieta, sobre todo si el paciente cuenta con larga estancia en hospital o unidad de cuidados críticos. 4 mg vía oral ahora seguido de 2 mg después de cada deposición líquida, máximo 16 mg/día. Siempre una vez descartado diarreas sanguinolentas causadas por microorganismos invasivos como cepas enteroinvasivas de Escherichia coli, Salmonella o Shigella, o en el caso de colitis pseudomembranosa. Factores de riesgo: antibioterapia prolongada, manipulación no aséptica de nutrición, inmunosupresión. Factores riesgo de infección por parásitos: pacientes con diarrea de más de 2 semanas, si hay antecedentes de viaje reciente a una zona endémica, en internados o trabajadores de instituciones tales como hogares de ancianos, enfermos mentales y hospitales; en infectados por VIH, contactos de un caso índice.

se muestran superiores a las estándar en pacientes politraumatizados, en cirugía de cáncer de cuello y cirugía abdominal mayor por cáncer. Se debe suplementar con glutamina la NE de los pacientes quemados y politraumatizados. Aunque no se ha encontrado relación entre el residuo gástrico positivo y la neumonía, la elevación del plano de la cabeza 45 grados disminuye la incidencia de las dos. Utilizar guías o directrices basadas en la evidencia en el manejo de la nutrición se puede asociar a una mayor supervivencia en los pacientes críticos. Agradecimientos A los Dres. Cortiñas y Gerónimo por su colaboración. BIBLIOGRAFÍA 1. Kattelmann KK, Hise M, Russell M, Charney P, Stokes M, Compher C. Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol: enteral feedings for critically ill patients. J Am Diet Assoc. 2006;106(8):1226-41. 2. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ; Southwestern Ontario Critical Care Research Network. Multicentre, clusterrandomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ. 2004;170(2):197-204. 3. Kreymann KG, Berger MM, et al.; DGEM (German Society for Nutritional Medicine); Ebner C, Hartl W, et al.; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-23. Epub 2006 May 11. 4. Fernández Ortega EJ, Ordóñez González FJ, Blesa Malpica AL. Soporte nutricional del paciente crítico: ¿a quién, cómo y cuándo?. Nutr Hosp. 2005;20 Supl 2:9-12. 5. Montejo JC, García de Lorenzo A. Nutrición. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A, editors. Manual de medicina intensiva. 3ª ed. Elsevier España; 2006. p. 461-474. 47

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