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Obesidad
Epidemia mundial Dra Estrella González Camid Profesor De Catedra De Gastropediatria ITESM EMIS
CM HSJ TEC de MTY Dra.Aime Ruiz Flores CM HSJ Dra.Cynthia Mendoza EMIS-5
Obesidad
Es definida como el exceso de masa grasa para edad y sexo Las siguientes son definiciones utilizadas •IMC mayor del 95 Pc para edad y sexo •Peso para estatura mayor del 95 PC •Peso mayo que 20% del peso ideal para la estatura.
Índice de masa corporal Peso en kilos dividido por el cuadrado de la estatura en metros Correlaciona con la medida de adiposidad
Obesidad 1998 JAMA Strauss RS. Pollack
El 21.5 % de niños Afroamericanos 21.8% de los Hispanos 12.3% de los blancos Tuvieron un IMC > PC 95% para edad y sexo
Strauss RS, Pollack Epidemic increase in chialhood overweight 1986 a 1998
Obesidad
Enfermad crónica Multifactorial Interacción: genes / ambiente Morbilidad asociada a un aumento de : – Enfermedades cardiovasculares – Dislipidemias – Diabetes – Hipertensión – Esteatohepatitis – Cáncer
Genética y obesidad
Friedman y col. han aislado el gen de la obesidad (ob) en el cromosoma 7q31.3 codifica una proteína con una señal de secuencia específica y la expresión del gen ob es específica para el tejido adiposo.
Si los dos padres son obesos: 2/3 de sus hijos serán obesos. Si sólo uno de los padres es obeso la mitad de los niños serán obesos. Si ninguno de los padres es obeso, los niños tienen más o menos un 9% de riesgo de ser obesos.
Ramirez Y, Friedman MI. Dietary hyperphagia in rats: Role of fat, carbohydrate and energy content. Physiol Behav 1990;47:1157-1163. 82. Masuzaki H, Ogama Y, Isse N. Human obese gene expression adipocyte-specific
Genética y obesidad
Múltiples genes han sido conectados a la obesidad, incluyendo los genes ob, db, fat, tub, y agouti. La leptina es el producto del gen ob, y es producido en el tejido adiposo. Los receptores de la leptina están presentes en el hipotálamo y ayudan a regular el consumo de comida La leptina parece estar implicada en el alto riesgo cardiovascular de las personas obesas correlaciona tambien en forma positiva con el IMC
Herramientas para el Diagnóstico de obesidad curvas de IMC
De peso insuficiente: IMCpara-edad < 5to percentil En el riesgo del exceso de peso 80 percentil de la IMCpara-edad a < 95 percentil Obesidad IMC-paraedad > 95 Percentil
http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/bmi-for-age.htm WWW.cdc.gov.growthcharts
Curva de peso para la estatura Curva de IMC
In the BMI-for-age graph, BMI is on the vertical axis and age in months is on the horizontal axis. BMI begins to decline at around 2 years of age and continues to decline until it reaches a minimum around 4 to 6 years of age when it then begins to increase with age. These graphs demonstrate the shape of the weight-for-stature curves versus the BMI-for-age curves.
Cambios del IMC DE ACUERDO A LA EDAD
Ventajas predictivas del IMC para la edad
IMC correlaciona bien con los peligros para la salud Tiene correlación con los factores de riesgo clínicos de enfermedad cardiovascular: Hiperlipidemia, Hiperinsulinemia e Hipertensión IMC durante la adolescencia correlaciona con niveles de lípidos e hipertensión en la edad madura
Freedman et al., The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1999;103:1175–1182.
Complicaciones de obesidad en la infancia Síntomas Neurológico : Pseudo tumor cerebri
Pulmonar Obstrucción de la vía aérea Asma oculta o inducida por ejercicio
Cardiovascular Cardiomiopatía de la obesidad Dislipidemia Hipertensión
Cefalea vómito y cambios visuales
Apnea del sueño Ortopnea Somnolencia diurna Pobre rendimiento escolar Síntomas de asma al ejercicio Disnea con la actividad Crecimiento cardiaco Pobre función ventricular Colesterol triglicéridos elevados HDLP bajo Proteinuria, hipertrofia VI
Complicaciones de obesidad en la infancia Endocrino Síndrome metabólico Diabetes tipo 2 Síndrome de ovario poliquístico
Sicológica Depresión Ansiedad Baja Auto estima
Síntomas
Pueden presentar poliuria polidipsia Cetoacidosis, Infecciones urinarias Menstruaciones irregulares, Hirsutismo, Acantosis Nigrans
Pobre rendimiento escolar Tendencias suicidas Excesiva preocupación Patrón emocional de alimentación Disminución de la participación social y escolar
Complicaciones de obesidad en la infancia Manifestaciones clínicas
Ortopedia Epifisiolísis de la cabeza Femoral
Limitación del movimiento, cojera, dolor de cadera y rodilla Tibia vara, dolor en la rodilla
Enferemdad de Blount
Gastrointestinal NASH RGE
Elevación de las transaminasas hepatomegalia, fibrosis y progresión a la cirrosis Molestia abdominal, regurgitación y vómito
Clasificación de la obesidad según el IMC (OMS)
Clasificación de la obesidad según el IMC (OMS) Adultos Tipificación
IMC (kg/m2)
Normopeso
18,5 - 24,9 25 – 29,9 30 – 34,9 35 – 39,9 > 40
Sobrepeso (Obesidad grado I) Obesidad grado II Obesidad grado III Obesidad grado IV
Valores de riesgo basados en datos antropométricos Indice cintura/cadera
>1 0,90-1 0,85 0,80-0,85 95 cm >102 cm
>82 cm >90 cm
Elevado Muy elevado
Nacional Institutes of Health (NIH)
>94 cm >102 cm
>80 cm >88 cm
Elevado Muy elevado
Diámetro sagital
>25 cm
>25 cm
Elevado
Consenso SEEDO'2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica
Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-597
Cambio en el estilo de vida La obesidad infantil en México censado 1999 fue de 19.5%, por estados México DF : 26% Norte México 25.6 En USA 2002 reporta 15% de obesidad en edad pediatra 2OO4 El CDC 30.4% de todos los niños hispanos en los Estados Unidos tienen sobrepeso Hernández B et al Factores asociados al sobrepeso y obesidad en niños mexicanos de edad escolar Hedley,Ogden. Prevalence of overweight and obesity among US childrens Resultados de la encuentra nacional de nutrición 1999. Salud Pública de Méx..2003
adolescents and adults, 1999-2002.Jama 2004; 291:2847-50
RESISTENCIA A LA INSULINA
Es una disminución en la acción de la insulina por una respuesta subnormal a las acciones de la hormona, ésta se expresa como disminución en el consumo periférico de glucosa y en la glucogénesis y tendencia a hiperglicemia. Hay una hipersecreción compensatoria de las células ß de los islotes pancreáticos con hiperinsulinismo y normo glicemia, respuesta que se agota en el tiempo produciéndose intolerancia a la glucosa y en una fase posterior DM2. La insulina elevada favorece Al acúmulo de grasa
Resistencia a la Insulina Insulina basal por arriba de 20 mu/ml
La pérdida de la respuesta fisiológica de los tejidos periféricos a la acción de la insulina que lleva alteraciones metabólicas y hemodinámicas conocidas como: SINDROME
METABOLICO
Síndrome Metabólico
Obesidad central Hiperinsulinemia Hiperuricemia Hipertrigliceridemia Aumento de la Enf. Coronaria. Hipertensión
Intolerancia
la glucosa Diabetes M. tipo 2.
Hipercoagulabilidad
Hiperandrogenismo
Hígado graso. NASH
Criterios del síndrome metabólico 3 ó mas. Cook et al. 2003
4.2 % de Adolsc. Entre 12 y 19a
Obesidad abdominal Varón Mujer
Adultos
Adolescentes
102 cm 88 cm
> de la Perc.90 >de la P. 90
Hipertrigliceridemia >ó = 150 mg/dl cHDL bajo Varón < de 40mg/dl Mujer < de 50 mg/dl Hipertensión ¾de 130/85 Elevación de glucemia Ayunas (mg./dl) > 110 2 hrs. post SOG 140 -200
> ó =110mg/dl < de 40mg/dl < de 40/dl > de PC 90 > 110 140 -200
Prevalence of a metabolic syndrome in adolescents.Arch Pediatr adolesc med. 2003;157:821-7
Estadio III
Diabetes Tipo 2
USA 1990 4% 2000 20%
Estadio EstadioII I Macroangiopatia Alteración Curva de De tolerancia Tolerancia AAlalaglucosa glucosa Normal
Glicemia postprandial Producción de glucosa Transporte de glucosa Deficiencia secreción Insulina
Lipogénesis Estadio I Curva de Tolerancia A la glucosa Normal
Macroangiopatia
Aterogénesis Hiperinsulinemia
TG DHL
Hipertensión Resistencia Insulina Genes diabetes
Síndrome metabólico
La perdida de peso disminuye la concentración de insulina e incrementa la sensibilidad a esta. La perdida de peso y las modificaciones del estilo de vida pueden alterar la incidencia de síndrome metabólico y mejorar el perfil de riesgo-
Insulina elevada
Insulina disminuye
La obesidad en niños es un factor de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 y aterosclerosis
Esteatohepatitis No alcohólica NASH Ludwing/Moran 1980-83
Es la complicación necroinflamatoria de una esteatosis hepática persistente que puede progresar a cirrosis
Esteatohepatitis
Es una entidad metabólica, adquirida, resultante del depósito de triglicéridos en el hepatocito y que puede cursar a la cirrosis. La literatura universal describe esta afección en el 2.6% del total de niños y entre el 22 y el 58% de los niños obesos
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA EN LA INFANCIA REPORTE DE CASOSResumen presentado en el XXIII Congreso Colombiano de Pediatría - Cartagena 2003 Arenas AI1, Aragón LE2, Vera-Chamorro JF3, Suárez M.A4, Mugnier J5, López R6, Herrera H5
Esteatohepatitis
NASH se inicia como injuria perivenular, que al progresar envuelven a los tractos portales , formándose puentes necróticos y fibróticos que pueden llegar hasta cirrosis
La patogénesis implicada a los ácidos grasos libres (AGL) que pueden ser los responsables de la disfunción hepática ya que los AGL son altamente reactivos y pueden dañar membranas biológicas
NonomuraA, Mizukami Y, Unoura M, Kobayashi K, Takeda Y, Takeda R. Clinicopathologic study of alcohol-like liver disease in non-alcoholics; nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis. Gastroenterol Jpn. 1992;27-521-8.
TGC de la dieta
Condiciones nomales
En resistencia a la insulina
insulina
intestino
lipoproteína lipasa Hidrolizados en ácidos grasos
Quilomicrones
ayuno
favorece la lipólisis
catecolaminas, catecolaminas, el glucagón y la hormona de crecimiento e inhibida por la insulina.
Hidrólisis triglicéridos
Liberación de ac, grasos
adipocitos
Inhibe síntesis apolipoproteína B100, Inhibe betabeta-oxidación mitocondrial
TGC re esterificados
Acumulacion de tgc
musculo
betabeta-oxidación mitocondrial
fosfolípidos y Eesteres de colesterol.
Esteatohepatitis
cirrosis
Fisiopatologia NASH STRESS OXIDATIVO RI
AGL
Sobre carga de hierro Citoctomo P450 Oxidación mitocondrial Anormalidades mitocondreales Factor de necrosis tumoral Hiperoxidación lípidica
REACCIÓN INFLAMATORIA FIBROSIS ESTEATOHEPATITIS
Higado graso
Esteatohepatitis
Sintomas NASH
Lo típico es que padezcan otras enfermedades y que incidentalmente se detecten anomalías de la función hepática o hepatomegalia
Sintomas NASH
Dolor en hipocondrio derecho Molestia abdominal inespecífica Astenia ó malestar general. Asintomático con aumento de las transaminasas Las ALT varian en rangos de 103 a 208 U/L En las formas avanzadas se puede encintrar la relación GOT/GPT mayor de 1 lo que sugiere una forma avanzada de NASH.
La fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa pueden elevarse al doble o al triple en más del 50% de casos La bilirrubina y la albúmina suelen permanecer normales.
La ecografía de hígado graso
Aumento difuso de la ecogenicidad, textura hiperecoica ó un hígado refringente por la infiltración grasa difusa.
La sensibilidad del ultrasonido es de 89% con una especificidad de 93% para esteatosis. En esteatosis menor de 25% a 30% es insencible
Criterios diagnósticos Powell y colegas
Histología Evidencia de ingesta < 40gr etanol/semana. Excluir otras causas de hepatopatía crónica Serología negativa de virus de Hepatitis B y C
Moderada a severa degeneración grasa macrovesicular ó microvesicular Inflamación lobular o portal, con o sin cuerpos hialinos de Mallory Fibrosis perisinusoidal centrolobulillar o septal Cirrosis
Diagnóstico NASH Glucogenación nuclear periportal
NASH ha sido diagnosticado solamente por la presencia de esteatosis e inflamación lobular (hepatitis). Degeneración de hepatocitos, necrosis, fibrosis, cirrosis, los cuerpos de Mallory Weiss pueden no estar presentes. Incluyendo esteatohepatitis y balonamiento de hepatocitos, degeneración o fibrosis hepática
Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology. 2003 Aug;38(2):536.
Cambios grasos, cuerpos de mallory fibrosis perisinusoidal en el área centrobulillar
Hepatocitos balonados, cuerpos de mallory y neutrófilos presentes en un paciente con NASH
Comparación Histológica de las Biopsias de Hígado con NASH Comparadas con la NASH tipo adulto. *NASH pediatrico es relativamente más común en hombres no blancos (P< 0.01) y tienen máss obesidada encomparacion a al del adulto
Calidad
NASH “pediatrico”
NASH adulto
Frecuencia en niños Más común
Menos común
Esteatosis
Más pronunciada
Menos pronuciada
Inflamación
Portal
Lobular
Balonamiento
No presente
Usualmente presente
Fibrosis
Portal o niguna Perisinusoidal/Pericentral
Cirrosis
Puede ocurrir
Puede ocurrir
*Schwimmer JB, et al. Gender, race and obesity detemine differences in children with pediatcric vs adult-type NASH histology. Gastroenterology 2004; 126:412
Clasificación histológica NASH
Esteatohepatitis no alcohólica: consideraciones fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas F. Pérez-Aguilar, S. Benlloch, M. Berenguer, B. Beltrán y J. Berenguer
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia Rev. esp. enferm. dig. vol.96 no.9 Madrid Sept. 2004
Patologias alternativas que dan esteatosis y Esteatohepatitis
Toxinas (etanol) Drogas (Amiodarona,
glucocorticoides, valproato, L- asparginasa) Errores inhatos del metabolismo (ciclo de
urea acidemias orgánicas FQ)
Desordenes de almacenamiento (Hemocromatosis, Wilson,
alfa 1 antitripsina
Infecciones Hepatitis C Hepatitis autoinmune Uso de ATP Deficiencia Nutricional Quirúrgica (By pass yeyuno ileal adulto.) Síndrome asociado a resistencia a la insuluna
Prader Willi, Bardet Biedl
Pruebas no invasivas en estudio para Dx. NASH
Prueba de aliento para determinar la función mitocondrial “cetoisocaproato KICA” ésta discrimina higado graso, NASH. Niveles séricos de adiposinas. “su aumento se relaciona proceso inflamatorio”. Niveles séricos de la Interleucina 6 “se pudiera asociar al estadío de la fibrosis” Nivelos séricos del factor de necrosis tumoral receptor 2 “ incrementado en la fibrosis hepática” Nonalcoholic fatty liver disease “ what´s new in diagnosis an treatmen? 40th Annual meeting of the European Association for the study of the liver Chiritopher P. Day .George V Papatheodoridis, Vlad d Ratziu. April 13-17 2005, Paris, Francia
Tratamiento
Dieta y Ejercicio Tratamiento
de la obesidad. Con una pérdida del 10 al 15 % de peso...... mejora los factores de riesgo.
Tratamiento Médico
Memformin 500mg 2 veces al día Vietamina E 400-1200 UI/24 hrs. Acido ursodesoxicólico 10 a 15 mg/Kg/dia + dieta+Ejercicio Dieta con alimentos de índice glicémico bajo
Dieta y Ejercicio Schwimmer JB, et al. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis. Lanced 2001; 358(92 85) :893-4 J.E. Lavine, J.B. Schwimmer/Clin Liver Dis 8 ( 2004) 549-558
Dieta
Dieta proporcionada y controlada. Ejercicio físico programada – Mantener la pérdida
Evitar el ayuno: aumenta el flujo de ácidos grasos de la periférica al hígado y deprime la síntesis de lipoproteínas
Tratamiento dietético
Debe ser equilibrada. Restricción suavemente de la forma de cocinar Disminuir el aporte de grasa. Recomendar la supervisión de los alimentos en la escuela. Repartir la comida,fraccionar en 5 ó 6 comidas Nunca debe ser una dieta demasiado hipocalórica
Dieta
Dieta no muy estrictas “unas 500 kcal” menos de sus nesecidades y VALORAR Dieta variada, manteniéndose el equilibrio en la proporción de nutrientes que la componen
55% de hidratos de carbono bajo índice glucemico 15% de proteínas (de alto valor biológico) 30% de grasas que aportan ácidos grasos ó menos
GRASAS
10% monoinsaturados Poliinsaturados
En niños de 0-18 meses No se deben realizar recomendaciones dietéticas específicas. Supervisar el proceso de alimentación, tal como: cantidad, frecuencia y tipo de alimento. Se debe recomendar una alimentación isocalórica y equilibrada, siguiendo la fórmula: Nº de calorías = 1.000 + (100 x nº de años). Consenso SEEDO´2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-597.
Dieta Requerimientos de acuerdo a la edad Edad (años)
Requerimientos calóricos
Requerimientos proteicos
(Kcal/kg/día)
(g/día)
(g/kg/día)
1-3
100
16
1.2-1.7
4-6
90
24
1.1
7-10
70
28
1.0
11-14 hombres 11-14 mujeres
55
45
47
46
.
Calcular los requerimientos de nuestro paciente Mantener un déficit energético diario entre 500 a 1000 Kcal.
Pellet PL. Food energy requirements in humans. Am J Clin Nutr 1990;51:711-722.
Equilibrio
www.mypyramid.gov WASHINGTON, De Abril El 19 De 2005
Observaciones para el Tratamiento
NASH es consecuencia de los eventos sucesivos, el primero es tener infiltración grasa en el hígado y el segundo de tener estrés oxiativo El primero es debido a obesidad y resistencia a la insulna concomitante y a niveles bajos en el suero de antioxidantes, esto por aumento al estrés El segúndo evento es debido a una variedad de factores geneticos y ambientales.
mmm.. ...
HOMA Homeostasis Model Assessment
Mide la sensibilidad hepática a la insulina y da poca información sobre la sensibilidad periférica (muscular) Insulina en ayunas (µU/ml) x Glucosa en ayunas(mmol/l)
22.5 anormal más de 2.6 Se correlaciona con: DM T2, disminución de cHDL y aumento de trigliceridos
Síndrome metabólico
La prevalecida de la resistencia a la insulina esta incrementada en pacientes con DM2 hipertensión esencial y enfermedad CV. La resistencia insulina y la hiperinsulinemia compensatoria son predictores
TRATAMIENTO – aumenta el flujo de ácidos grasos de la periférica al hígado y deprime la síntesis de lipoproteínas
Evitar la exposición a hepatotóxicos ambientales. En caso de NPT reducir el aporte de glucosa dando más lipidos para evitar la estimulación de acidos grasos. “Transplante”
Durante la digestión, los triglicéridos de la dieta son convertidos por los enterocitos en quilomicrones que serán transportados por la linfa y posteriormente hidrolizados en ácidos grasos por la lipoproteína lipasa localizada en el endotelio capilar de los tejidos adiposo y hepático. Los ácidos grasos libres así generados son muy miscibles con las membranas celulares, de modo que se dirigen de inmediato a los adipositos donde son convertidos en triglicéridos reesterificados o al músculo como aporte energético o bien penetran en el hígado. En situaciones de ayuno, los ácidos grasos que se suministren al hígado provendrán de la hidrólisis de los triglicéridos almacenados en el tejido adiposo. Así, esta hidrólisis será en condiciones normales estimulada por las catecolamina, el glucagón y la hormona de crecimiento e inhibida por la insulina. En el hígado, los ácidos grasos son sometidos a beta-oxidación mitocondrial, usados en la síntesis de triglicéridos o para formar fosfolípidos y esteres de colesterol.
Sin embargo, en situaciones de resistencia a la insulina, como ocurre en la mayoría de pacientes con HGNA, el aumento de la misma en sangre afecta al adipocito y al hepatocito de forma distinta. En el adipocito favorece la lipólisis con la consiguiente mayor liberación de ácidos grasos al hígado; en el hepatocito estimula la síntesis de ácidos grasos e inhibe la beta-oxidación mitocondrial de los mismos (42). Además, los niveles altos de insulina pueden inhibir la síntesis de la apolipoproteína B100, componente de las VLDL, dificultando que los triglicéridos sean transportados fuera del hígado
Dx biopsia Esteatosis Macro y micronodular Inflamación mixta lobulillar con escasos polimorfos y mononucleares Balonización del hepatocito próximas
Sintomas NASH La
fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa pueden elevarse al doble o al triple en más del 50% de casos.
La
bilirrubina y la albúmina suelen permanecer normales. Lo típico es que padezcan otras enfermedades y que incidentalmente se detecten anomalías de la función hepática o hepatomegalia
PATOGENIA DE NASH ESTRÉS OXIDATIVO La patogénesis implica los ácidos grasos libres (AGL) que pueden ser los responsables de la disfunción hepática ya que los AGL son altamente reactivos y pueden dañar membranas biológicas. Hiperoxidación lipídica que alteran los mecanismos celulares y generan proceso inflamatorio que provocan necrosis Aumento de expresión del citocromo P450 2 E1 estimulado por los acidos grasos y los cuerpos cetonico. Incremento del Hierro intrahepático tiene relación con la fibrosis
Endotoxinas bacteriana ( Bypass Intestinal)
Tratamiento dietético
Moderadamente hipocalorica Debe ser una dieta factible Debe de crear hábitos saludables a toda la familia. Los ingredientes de la dieta debe ser utilizada por toda la familia pero no en las mismas cantidades.
Complicaciones de obesidad en la infancia Requieren tratamiento inmediato
Obstrucción de la vía aérea Epifisiolísis de la cabeza del fémur Pseudo tumor cerebri Esteatohepatitis no alcohólica
Síndrome de resistencia
Enfermedad cardiovascular Hipertensión Síndrome de ovario poliquístico Esteatohepatitis No alcohólica