Enfermedades cardiovasculares Obesidad y sobrepeso

Obesidad y sobrepeso

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD Y ASPECTOS BÁSICOS La obesidad es un trastorno metabólico crónico caracterizado por una excesiva acumulación de energía en forma de grasa corporal debida a una ingesta superior al gasto energético. Esta situación de exceso de tejido adiposo de reserva conlleva un aumento del peso corporal con respecto al valor esperado según sexo, talla, edad y situación fisiológica del individuo. Tan importante como la cantidad de grasa corporal es su distribución, ya que se ha demostrado que una mayor tendencia al depósito abdominal de grasa está relacionada con una prevalencia mayor de enfermedades crónico-degenerativas. Cada vez se conoce más sobre los distintos tipos de problemas y patologías que se relacionan directamente con el sobrepeso y la obesidad, y entre ellos se podrían destacar los siguientes: • • • •

Problemas físicos: diabetes, dislipemias, hipertensión arterial (HTA), etc. Problemas psíquicos: pérdida de autoestima, depresión, ansiedad. Problemas sociales: rechazo del obeso, discriminación laboral, etc. Problemas económicos: el coste de la obesidad en el global del gasto sanitario es muy elevado.

Los criterios favorables a la intervención en casos de obesidad y sobrepeso se basan en la demostración de que, con una pérdida moderada de peso corporal (5-10%), se puede conseguir una notable mejoría en la comorbilidad asociada y en la calidad de vida del paciente en obesos de grado I y II. Pero lo realmente complicado de la obesidad es su multifactorialidad. No hay un solo factor influyente, sino muchos, y ni siquiera existe uno que sea determinante; es decir, todos cuentan, es una enfermedad que hay que abordarla con una concepción global. Son factores genéticos, de comportamiento alimentario, socioeconómicos, metabólicos, aumento de la edad, etc. los que influyen sobre el peso de las personas, así como el estilo de vida sedentario y los malos hábitos en la alimentación. Muchos de los factores hormonales y neuronales relacionados con el control de peso se regulan genéticamente, como pueden ser la saciedad y la actividad de la alimentación. Pequeños defectos en la expresión e interacción de algunos genes podrían contribuir de manera importante a un aumento de peso. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), "la obesidad es la epidemia del siglo XXI". Cerca del 20% de la población española es obesa y el 38% tiene sobrepeso. En Estados Uni-

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dos es la causa de 300.000 muertes al año y, en España, supone el 6,9% del gasto sanitario anual. Es, por tanto, un problema de salud pública frente al cual la intervención del farmacéutico está justificada por tratarse de una enfermedad crónica con una elevada prevalencia para la que existen tratamientos farmacológicos efectivos y seguros y un elevado número de pacientes en los que el tratamiento no resulta eficaz. Basándonos en el Índice de Masa Corporal, en la obesidad se diferencian varios grados. En la figura 1 podemos apreciar el nivel de intervención del farmacéutico comunitario en cada uno de los "escalones" de la pirámide.

Figura 1. Pirámide de intervención del farmacéutico en el manejo del paciente con sobrepeso y obesidad.

Conforme vamos subiendo escalones en la pirámide, vemos que la complejidad del tratamiento que hay que recomendar al paciente es mayor y que, en determinadas ocasiones, será necesario interactuar con el médico de familia, con el especialista, etc. para un control óptimo de la enfermedad. En la base hay dos escalones de color verde, en los que el farmacéutico puede intervenir con cierta facilidad y flexibilidad, utilizando diversas herramientas que se describirán a lo

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largo de este tema. La pirámide se estrecha con un escalón de color amarillo-ámbar, reflejando que, a medida que sube el IMC de los pacientes, aumentan los factores de riesgo y, por consiguiente, la intervención se hace más compleja. Y, en la cúspide, hay dos escalones color naranja, evitando el rojo de forma deliberada para simbolizar que el farmacéutico siempre tiene algo que aportar en el manejo del paciente obeso. Estos pacientes necesitan ser derivados a servicios más especializados, pero, sin duda, la intervención del farmacéutico puede ser muy útil para quien la solicite, siempre que esté motivado en su aplicación.

Riesgos asociados al sobrepeso y obesidad Sobrepeso y obesidad se caracterizan por un balance energético positivo prolongado a lo largo del tiempo, que conduce a un depósito graso y una acumulación de tejido adiposo más elevados de los considerados nutricionalmente normales. Este desequilibrio se debe principalmente a un aumento del aporte energético o a una disminución del gasto energético, o a ambos. Éstos constituyen la alteración metabólica más prevalente en el mundo occidental, ya que más del 50% de las personas en los países desarrollados tienen problemas de excesiva acumulación de grasa en el organismo. La OMS ha declarado que la obesidad ha pasado a ser una epidemia de carácter global y una grave amenaza para la salud pública, debido al aumento del riesgo de enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, dislipemias…) y por el coste sanitario derivado de los mismos.

Sobrepeso: poseer una cantidad moderada de exceso de grasa corporal, motivando que una persona tenga un peso mayor que lo que establecen algunos estándares para una altura determinada. Se considera sobrepeso a un IMC comprendido entre 25,0 y 29,9 Kg/m2. Obesidad: es un trastorno metabólico crónico caracterizado por una excesiva acumulación de energía en forma de grasa en el organismo, debido a una ingesta superior al gasto energético. Se debe diferenciar de un exceso de peso generalizado con relación a la talla. Además, no todo aumento de peso se corresponde con un incremento de tejido adiposo, ya que se tiene que descartar a los pacientes con retención hídrica o las personas con mayor masa muscular. El exceso de energía se deposita en forma de grasa (triglicéridos) en el tejido adiposo, afectando a la salud de modo adverso. Se considera sujeto obeso a quien presenta un porcentaje por encima del 25% en hombres o del 33% en mujeres. La obesidad se asocia a una respuesta inflamatoria crónica caracterizada por un aumento de la concentración plasmática de factores pro-inflamatorios y reactivos de fase aguda y unas concentraciones plasmáticas bajas de adiponectina. Existe una asociación entre obesidad y diversos marcadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (TNF-α), las interleucinas (IL), como la IL-6 o la IL-1β, y la proteína C reactiva. La OMS define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25 y la obesidad como un IMC igual o superior a 30. Estos umbrales sirven de referencia para las evaluaciones individuales, pero hay pruebas de que el riesgo de enfermedades crónicas en la población aumenta progresivamente a partir de un IMC de 21. En los niños, según el IMC específico para la edad y el sexo, se considera normal un IMC entre el percentil 5 y 85, sobrepeso entre el percentil 85 y 95, y obesidad para un IMC mayor del percentil 95.

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TABLA 1

Clasificación del sobrepeso y la obesidad según el IMC (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, 2007)

Diagnóstico Peso insuficiente

IMC (valores límite) Kg/m2 < 18,5

Normopeso

18,5 -24,9

Sobrepeso

Grado I

25 - 26,9

Grado II

27 - 29,9

Obesidad

Tipo I

30 - 34,9

Tipo II

35 - 39,9

Tipo III (obesidad mórbida)

40 - 49,9

Tipo IV (obesidad extrema)

> 50

Complicaciones de salud Los nuevos patrones de crecimiento infantil presentados por la OMS en abril de 2006 incluyen tablas del IMC para lactantes y niños de hasta 5 años. No obstante, la medición del sobrepeso y la obesidad en niños de 5 a 14 años es difícil porque no hay una definición normalizada de la obesidad infantil que se aplique en todo el mundo. La OMS está elaborando en la actualidad una referencia internacional del crecimiento de los niños de edad escolar y los adolescentes. Las complicaciones derivadas de la obesidad son múltiples y a diferentes niveles: a) Complicaciones respiratorias. b) Complicaciones cardiovasculares. c) Complicaciones osteo-articulares. d) Complicaciones metabólicas. e) Proteinuria e insuficiencia renal. f) Complicaciones digestivas. g) Esteatosis hepática y litiasis biliar. h) Dermopatías. i) Alteraciones hormonales. j) Alteraciones psicológicas. k) Cáncer.

PARÁMETROS CLÍNICOS A CONTROLAR EN LA OBESIDAD Y SOBREPESO Es complicado establecer una relación directa entre ciertos parámetros clínicos y la obesidad o el sobrepeso, ya que no siempre están relacionados, aunque atendiendo a numerosos estudios hay una serie de parámetros más susceptibles de poder estar alterados en la patología descrita. Normalmente el paciente obeso con un alto índice de grasa abdominal suele entrar en un cuadro de síndrome metabólico en el que se ven alterados, la tensión arterial, el perfil lipídico y los niveles de glucosa en sangre. En este punto habría discriminar 2 apartados, uno de parámetros que estrictamente se relacionan con la obesidad y el sobrepeso y otro que se asociaría a la realización de una intervención dietética.

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Parámetros clínicos a controlar en sobrepeso y obesidad: - Tiroides (TSH y T4 libre). - Glucosa. - Colesterol total. - Triglicéridos. - Colesterol HDL. - Ácido úrico. - Tensión arterial. - Proteína C reactiva.

Parámetros clínicos a controlar en una intervención dietética o evaluación nutricional: - Todos los anteriores. - Potasio (K+). - Hemoglobina. - Creatinina. - GOT. - GPT.

Tiroides La tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada en el cuello, justo arriba de la tráquea (figura 2).

Figura 2.

El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una característica única en el organismo y es que en su composición entra el yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de yodo, el tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un número limitado de elementos, podemos vivir sin níquel, sin cadmio y sin muchísimas otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo.

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Las hormonas tiroideas cumplen múltiples funciones, pero en su conjunto y de una forma simplista podemos decir que son las hormonas que mantienen el "régimen" del motor del organismo. Cuando hay un exceso de producción de hormonas tiroideas el organismo va "acelerado", cuando hay un déficit de producción el organismo va "bajo de revoluciones". La glándula tiroides fabrica una hormona, la tiroxina o T4 que se caracteriza porque tiene 4 átomos de yodo y es el único componente de la fisiología de los vertebrados que contienen yodo. Si no hay el yodo necesario en la dieta no hay posibilidad de fabricar hormonas tiroideas en cuantía suficiente y esto puede ocasionar problemas que van desde una pequeña hiperplasia o bocio no muy importantes, a una situación de severo retardo del crecimiento y déficit mental conocido como cretinismo endémico en zonas muy aisladas y de alimentación pobre y monótona deficitaria en yodo. El yodo en general se absorbe por el intestino en forma de yodo inorgánico y el tiroides lo "atrapa" con mucha efectividad de la sangre. El yodo, una vez que es atrapado por el tiroides, se incorpora rápidamente a un aminoácido por un proceso de oxidación. La tiroglobulina, por un proceso de hidrólisis, se fracciona básicamente en tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) y éstas son las auténticas hormonas tiroideas que pasan a la sangre. Decíamos que la tiroxina (T4) tiene 4 átomos de yodo por molécula, la triyodotironina tiene solamente 3 átomos (T3). La proporción de T3 es muy baja en relación con la T4, sin embargo la T3 es la molécula realmente activa. Estas circulan en sangre como T4 y T3 unidas a una proteína y sólo en una pequeña fracción como T4L y T3L. La hormona que regula la función tiroidea y que se produce en la hipófisis se denomina "hormona estimulante del tiroides", y se ha adoptado universalmente la abreviatura TSH (Thyroid Stimulating Hormone) de la literatura inglesa y es el termostato que activa o desconecta la actividad del tiroides. Es un mecanismo muy simple y de una precisión exquisita: cuando el nivel de hormonas tiroideas baja en sangre, la hipófisis lo detecta y aumenta la producción de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere más hormona tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipófisis se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad.

Perfil lípidico Diferentes y variados estudios relacionan la alta prevalencia entre obesidad y dislipemias.

Triglicéridos y colesterol Los lípidos (compuestos químicos del organismo y de los alimentos) son utilizados por el organismo para generar energía y comprenden:

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- Grasas neutras (triglicéridos). - Fosfolípidos. - Colesterol. - Algunos otros de menos importancia. Químicamente la parte lipídica básica de los triglicéridos y los fosfolípidos son los ácidos grasos, que son ácidos grasos hidrocarbonados de cadena larga. El colesterol no contiene ácidos grasos, pero su núcleo esterol se sintetiza a partir de los productos de degradación de dichos ácidos, lo que le confiere muchas de las propiedades físicas y químicas de otras sustancias lipídicas. • Colesterol HDL: se conoce con el nombre de colesterol de alta densidad o colesterol bueno. Este colesterol, en realidad, es una lipoproteína que transporta colesterol desde los tejidos al hígado. Esta lipoproteína circula por la sangre barriendo el exceso de colesterol de la sangre. • Colesterol LDL: también se conoce con el nombre de colesterol de baja densidad o colesterol malo. Esta lipoproteína transporta colesterol desde el hígado a los distintos órganos del cuerpo, por lo que si este colesterol se encuentra en exceso, existe riesgo de producirse depósitos de colesterol en algún órgano, por ejemplo en el sistema cardiovascular (arterias, venas, etc.) elevando la posibilidades de ateroesclerosis e infarto de miocardio.

Influencia de los nutrientes sobre el perfil lipídico El tipo de alimentación puede modificar el perfil lipídico. De esta manera, según qué tipo de ácido graso sea el mayoritario en la dieta, se aumentará o disminuirá el tipo de lipoproteína. Los ácidos grasos saturados presentes fundamentalmente en alimentos de origen animal, exceptuando pescados y aceites marinos, y en algunas fuentes de origen vegetal, como el aceite de palma, etc., son los que tienen un mayor poder hipercolesterolémico. Los ácidos grasos monoinsaturados aumentan o mantienen el colesterol HDL y disminuyen el colesterol LDL. Por tanto, tendrán un efecto protector sobre la salud. El aceite de oliva y, en una menor cantidad, los frutos secos son ricos en estos ácidos grasos. Los ácidos grasos poliinsaturados tienen un efecto contrario al de los ácidos grasos saturados, disminuyendo los niveles de colesterol y triglicéridos. Los ácidos grasos trans tienen un efecto similar al de los ácidos grasos saturados, contribuyendo al desarrollo de las ECV. Las fuentes fundamentales de este tipo de grasas son principalmente las margarinas y los alimentos elaborados con grasas hidrogenadas, como repostería industrial, snacks, etc. El colesterol está presente en alimentos grasos de origen animal asociado generalmente a grasas saturadas. Posee un efecto menor sobre las concentraciones plasmáticas de colesterol que el que tienen los ácidos grasos saturados.

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Las proteínas vegetales de algunas leguminosas tienen un efecto hipolipemiante respecto a las proteínas de origen animal. En parte, este efecto se atribuye a otras sustancias presentes en estos vegetales como la fibra y las isoflavonas. El consumo de hidratos de carbono sencillos se ha relacionado con concentraciones elevadas de triglicéridos y con lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). En cambio, los hidratos de carbono complejos no parecen incrementar estas cifras. La fibra soluble reduce los niveles de colesterol total y la fracción ligada a las LDL. En cuanto a la cantidad diaria de calorías, las dietas hipercalóricas aumentan la prevalencia de dislipemias, ya que estas dietas suelen ser elevadas en calorías debido al aumento de grasa, hidratos de carbono simples y alcohol, en detrimento de la fibra dietética. El consumo excesivo de alcohol es una de las causas más frecuentes de dislipemias secundarias. Sin embargo, está muy extendida la recomendación de cierto tipo de bebidas alcohólicas como el vino tinto, debido a la presencia de compuestos fenólicos, los cuales tienen efecto antioxidante y podrían ejercer un papel beneficioso al proteger a las LDL del daño oxidativo. No obstante, no existen evidencias científicas para recomendar, a individuos abstemios, el consumo moderado de alcohol. En definitiva, es imprescindible antes de realizar recomendaciones dietéticas a los pacientes con dislipemias conocer la composición de la dieta del paciente, tanto cualitativa como cuantitativamente.

Glucosa en sangre Relación grasa obesidad y riesgo de diabetes El riesgo de desarrollar obesidad, resistencia a la insulina y diabetes está influido por la cantidad y el tipo de grasa consumida. La mayor parte de los estudios indican que el porcentaje de energía derivado de la grasa se asocia positivamente con el consumo energético total y con la presencia de obesidad. Asimismo, los estudios de intervención muestran que la proporción en la reducción de grasa se acompaña de una disminución en la energía y en el peso corporal, mientras que la proporción de hidratos de carbono aumenta y la de proteínas se mantiene estable. Los estudios epidemiológicos y experimentales de que se disponen sugieren que el aumento de la relación grasa-hidratos de carbono en la dieta facilita la ganancia de peso a través del exceso de energía El consumo elevado de grasa, teniendo en cuenta la energía total ingerida, la obesidad y los marcadores del metabolismo hidrocarbonado, predice el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en sujetos con intolerancia previa a la glucosa. Este efecto parece estar relacionado, no solo con la cantidad sino con el tipo de grasa, por lo que se ha sugerido que el efecto sobre la resistencia a la insulina sería superior cuando la grasa es de origen animal. Estos datos apoyan que, desde el punto de vista de al prevención de la diabetes mellitus tipo 2, se limite el contenido graso de la dieta a aproximadamente el 30% en los sujetos con sobrepeso y con alteraciones del metabolismo hidrocarbonato.

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Ácido úrico Es un químico creado cuando el cuerpo descompone sustancias llamadas purinas, las cuales se encuentran en algunos alimentos y bebidas, como el hígado, las anchoas, la caballa, las judías y arvejas secas, la cerveza y el vino. La mayor parte del ácido úrico se disuelve en la sangre y viaja a los riñones, donde sale a través de la orina. Si el cuerpo produce demasiado ácido úrico o no lo elimina lo suficiente, la persona puede presentar una patología. Los altos niveles de ácido úrico en el cuerpo se denominan hiperuricemia. Este examen se hace para ver qué porcentaje de ácido úrico la persona tiene en la sangre.

¿A QUIÉN Y CUÁNDO RECOMENDAR UN CONTROL DEL PARÁMETRO BIOLÓGICO? • A toda persona que quiera una intervención nutricional y que no se haya realizado análisis en los últimos 6 meses: glucosa, colesterol, triglicéridos, ácido úrico. • Paciente con un perímetro de cintura superior a: - 102 cm, en el caso de los hombres. - 88 cm, en el caso de las mujeres. Independientemente de su índice de masa corporal se le realizará: colesterol, triglicéridos, glucosa, GPT y GOT. • Personas con IMC superior a 25, fumadores, para hacerle el estudio de FRAMINGHAN* se le realizaría colesterol total, HDL, se medirá la presión arterial y se anotará si el paciente es diabético o no. • Pacientes con bajo peso IMC inferior a 18,5, mujeres con abundante sangrado en menstruaciones y pacientes con antecedentes de anemia: HB. • Paciente que solicita una intervención nutricional y refiere antecedentes de alcoholismo, esteatosis hepática: se le realizará GPT y GOT. • Paciente que pretende una intervención dietética y refiere problemas renales: se deberá hacer potasio (K) y creatinina.

*El estudio de FRANINGHAN es un modelo estadístico de predicción del riesgo coronario. Este modelo calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte de origen coronario (riesgo coronario "duro"). Este dintel del 20% a los 10 años viene a equivaler, para un riesgo coronario global que incluya también las anginas estables, a un 25%, en varones y 27%, en mujeres.

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TABLA 2

Glucosa Colesterol Triglicéridos Ác. Úrico GPT GOT Col. HDL Hemoglobina Potasio Creatinina Paciente para

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

intervención nutricional (sin análisis hace 3 meses) Paciente con

Sí

Sí

Sí

perímetro de cintura superior a 102 cm (hombres) y 88 cm (mujeres) Paciente con

Sí

IMC superior a 25 y fumadores Paciente con

Sí

bajo peso IMC inferior a 18,5, anemias, o menstruaciones con sangrado abundante Paciente que

Sí

Sí

requiere una intervención dietética con antecedentes de esteatosis, alcoholismo o hepatitis Paciente que

Sí

Sí

refiere una intervención dietética con problemas renales

INTERPRETACIÓN DE LOS PARÁMETROS CLÍNICOS Control del problema de salud El control de la enfermedad desde el punto de vista clínico es sencillo, únicamente se define como normalidad de peso aquellas personas cuyo índice de masa corporal está entre 18,5 y

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TABLA 3

Glucosa en ayunas (mg/100ml)

Valores normales

Consejo farmacéutico

Atención médica

< 110

110 - 120

> 120

Glucosa ≥ 2 horas (mg/100ml)

< 140

140 - 160

> 160

Colesterol total (mg/100ml)

< 200

200 - 240

> 240

Triglicéridos (mg/100ml)

< 150

150 - 200

> 200

Ácido úrico en hombres (mg/100ml)

< 7.0

7.0 - 7.5

> 7.5

Ácido úrico en mujeres (mg/100ml)

< 6.5

6.5 - 7.0

> 7.0

Creatinina (mg/100ml)

< 1.1

1.0 - 1,5

> 1,5

< 40

40 - 55

GPT 37º (U/L) TSH (mlU/L)

0,4 -4.0

> 55 > 4.0

25 Kg/cm2. Por lo tanto diremos que un sujeto que se encuentre entre estos parámetros de índice de masa corporal tendrá controlado el problema de salud. Sí que es cierto que el índice de masa corporal no tiene en cuenta otros factores como son la grasa visceral y la estructura antropométrica de la persona. Según la localización de la grasa corporal, podemos diferenciar: a) Adiposidad central, androide o abdominal: cuando la grasa se acumula a nivel abdominal, dando un aspecto de manzana. Afecta principalmente a los hombres. Este tipo de acumulación grasa es el que está relacionado con las complicaciones metabólicas y cardiovasculares. b) Adiposidad periférica o ginoide: cuando la grasa se acumula fundamentalmente a nivel de nalgas y glúteos, dando un aspecto de pera. Afecta principalmente a las mujeres. Desde el punto de vista clínico, la diferenciación entre estos dos tipos de acumulación adiposa tiene gran importancia para poder valorar el grado de riesgo metabólico y cardiovascular vinculado a la acumulación grasa. Para conocer la localización de la grasa corporal se utiliza: - Determinación del perímetro de la cintura: se determina con una cinta métrica flexible, milimetrada, en bipedestación. Se debe localizar el borde superior de las crestas ilíacas y la cinta métrica se situaría de manera paralela al suelo, en el punto medio entre el borde de la cresta ilíaca y la última costilla, asegurando que la cinta esté ajustada, pero sin comprimir la piel. La lectura se realiza después de una espiración normal.

Valores de riesgo en función del perímetro: Riesgo relativo a partir del perímetro de cintura: Hombres < 102..........sin riesgo Mujeres < 88 ............sin riesgo

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Hombres > 102 ............Riesgo Mujeres > 88 ................Riesgo

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Si consideramos como problema de salud no sólo el que la persona tenga obesidad o sobrepeso, sino que siendo más ambiciosos evaluamos su estado nutricional, deberemos tener en cuenta todos los valores de perfil lipídico, encimas hepáticos, niveles glucémicos etc. Incluso podemos tener índices dentro de lo normal con un exceso de grasa visceral localizada. Ejemplo: una persona puede tener un índice de masa corporal ideal: 22, pero puede presentar valores altos de colesterol, triglicéridos, ácido úrico, etc.

Descontrol del problema de salud y criterios de derivación al médico Descontrol del problema de salud Atendiendo a únicamente al problema de sobrepeso y obesidad nos guiaremos por el IMC para detectar el descontrol del problema de salud. El paciente estará descontrolado cuando su IMC supere los 25 Kg/m2. Como hemos visto hasta ahora estamos ante un problema multifactorial por lo que nutricionalmente hablando el problema puede estar descontrolado atendiendo a otros factores, distribución de grasa, parámetros clínicos, etc.

Criterios de derivación al médico a.- En referencia al IMC: Protocolo de actuación. Cuando un paciente acude a la farmacia:

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Para un IMC entre 18,5 y 24,9 Kg/m2: se debe recomendar mantener unos hábitos saludables de dieta y ejercicio, así como detectar conductas de riesgo asociadas al sobrepeso y obesidad. Para un IMC de 25 a 26,9 Kg/m2: se valora el perímetro de cintura. Si es < de 88 cm en mujeres o < 102 cm en hombres y no hay factores de riesgo asociados, se recomendará alimentación sana y equilibrada y ejercicio físico. Para IMC de 27 a 29,9 Kg/m2: si el peso es estable, la distribución de la grasa femoroglútea y no hay factores de riesgo asociados, se establecerá un objetivo de pérdida de peso 5 - 10%, mediante una alimentación sana y equilibrada con restricción calórica, y se realizará un seguimiento del paciente. Si no hay mejoría, se derivará al médico. Para IMC > 30 o 25 - 29,9 + comorbilidades: se derivará al médico.

b.- En relación a los parámetros biológicos: Tiroides Los valores normales son de 0.4 a 4.0 mlU/L para aquellos sin síntomas de un funcionamiento anormal de la tiroides. Sin embargo, aquellas personas sin signos o síntomas de una actividad tiroidea baja que tengan un valor para TSH por encima de 2.0 mlU/L, pero niveles normales de T4, pueden desarrollar hipotiroidismo en algún momento en el futuro. Esto se denomina hipotiroidismo subclínico (tiroides levemente hipoactiva) o hipotiroidismo en etapa temprana. Cualquier persona con un valor para TSH por encima de este nivel debe estar bajo estricta observación médica. Si la persona está bajo tratamiento para un trastorno de tiroides, el nivel de TSH debe estar entre 0.5 y 2.0 mlU/L. Colesterol HDL < 40 mg/dl hombres < 50 mg/dl mujeres 40-59 mg/dl > 60 mg/dl

Riesgo normal de enfermedad cardiaca Protección contra enfermedades cardiacas

Glucosa >120 mg/100 ml >160 mg/100 ml

Glucosa en ayunas Glucosa con ingesta igual o superior a 2 horas

Riesgo aumentado de enfermedad cardíaca

Colesterol total >240 mg/100 ml

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Triglicéridos >200 mg/100 ml

Triglicéridos en ayunas

Ácido úrico >7,5 mg/100 ml >7,0 mg/100 ml

Para hombres Para mujeres

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Aunque se derive al médico, desde la oficina de farmacia podemos llevar un seguimiento al paciente.

RECOMENDACIONES: MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Actividad física Las recomendaciones sobre actividad física en adultos han ido evolucionando a lo largo de los años. Según la Declaración de Consenso de Québec sobre Actividad Física, Salud y Bienestar de 1995, las actividades deberían: - Movilizar varios grupos musculares. - Ser más que una carga habitual. - Requerir un consumo total de 700 Kcal/ semana. - Realizarse con regularidad y, si es posible, diariamente. En la mayoría de las personas adultas, un ejercicio rítmico continuado sería andar a paso ligero durante veinte o treinta minutos al día. Para conseguir unos beneficios máximos, las actividades deberían: - Incluir periodos de actividad intensa. - Realizar diversas actividades. - Suponer un gasto de hasta 2.000 Kcal/semana. - Mantenerse durante toda la vida. En las Guías Alimentarias para la población española publicadas en 2001, se considera una actividad mínima caminar cada día entre treinta y cuarenta minutos, y adaptar el tipo y la intensidad de actividad física en función de la persona. Actualmente, la American Heart Association y el American College of Sport Medicine han actualizado estas recomendaciones adaptándolas a los diferentes estudios realizados en los últimos años (publicados en 2010), coincidiendo con las recomendaciones de la OMS. Dichas recomendaciones son preventivas, es decir, para promover y mantener la salud, reducir riesgo de enfermedades crónicas y mortalidad prematura. Incluyen personas entre 18-65 años, sanas o con enfermedades crónicas no relacionadas con la actividad física. Hay que tener en cuenta que durante el embarazo y lactancia se necesitarán precauciones adicionales. Se considera que una persona adulta sana entre 18-65 años debería: practicar actividad física aeróbica de intensidad moderada como mínimo treinta minutos durante cinco días a la semana o actividad física aeróbica de intensidad elevada veinte minutos durante tres días a la semana, pudiéndose combinar ambas. La actividad puede fraccionarse en tandas de, como mínimo, diez minutos.

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Esta actividad física moderada o intensa es además de la actividad ligera desarrollada durante la vida cotidiana diaria (aseo personal, limpiar los platos…) o la actividad más intensa pero de corta duración (como caminar del parking a la oficina, sacar la basura…). Cuando hablamos de actividad física moderada se considera caminar a paso rápido y, en el caso de intensa, sería correr. Por ejemplo: caminar a ritmo rápido treinta minutos dos veces por semana más correr veinte minutos dos veces más.

Reparto de la ingesta diaria en 5 tomas Es necesario hacer un reparto calórico de 5 comidas al día, en función a las circunstancias de cada paciente. El porqué de este reparto es precisamente para evitar ayunos de más de 3 horas (exceptuando la noche). El motivo de hacerlo de esta manera se podría resumir en 3 cuestiones: Mantener las reservas de glucógeno constantes. De esta manera el cuerpo no tiende a acumular reservas en forma de grasa pues se acostumbra a recibir un suministro constante de energía, manteniendo constantes los niveles de glucosa en sangre y evitando los "picos" de insulina, hormona responsable del apetito y del almacenamiento de grasa. El realizar una ingesta a media mañana y a media tarde de una forma moderada, evita llegar a la hora de la comida y de la cena con más ansiedad lo que provocaría una mayor ingesta de alimentos. Parece incongruente si queremos regular el peso hacer mayor número de ingestas diarias, nuestro cuerpo como hemos visto tiene un gasto energético por ingerir, digerir, absorber, transportar, metabolizar, almacenar y eliminar los nutrientes ingeridos, en la termogénesis inducida por la dieta (TID). Por lo tanto, como hemos comentado, con una ingesta a media mañana o por la tarde moderada casi se va a compensar la energía de la ingesta con la consumida en la TID. El porcentaje de reparto de la ingesta diaria de energía debería ser de la siguiente manera:

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Reparto de la cantidad de energía a lo largo del día El reparto energético a lo largo del día se podría expresar con el anterior esquema. No se trata de comer más por la mañana y menos por la noche sino de restringir las comidas energéticas (hidratos de carbono derivados de cereales como pasta, arroz, legumbre, pan etc. y grasas) a partir de las 18:00 de la tarde aproximadamente ya que no tenemos tiempo para poder "quemar" las calorías antes llegar a la inactividad de la noche. Esta recomendación es general, ya que se deben hacer modificaciones en situaciones puntuales de ejercicio físico.

Grupos de alimentos y pautas nutricionales De acuerdo con la forma habitual de comer en nuestro medio se proponen los siguientes grupos de alimentos:

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• Farináceos: situados en la base de la pirámide, ya que deben consumirse en mayor proporción (especialmente los de alto contenido en fibra). Está formado por el pan, la patata, las harinas, las pastas y las legumbres. Este grupo de alimentos posee una cantidad considerable de proteínas, vitaminas del grupo B y minerales. • Hortalizas: grupo compuesto por verduras frescas o congeladas, cocinadas o hervidas. Estos alimentos ricos en agua, también lo son en minerales, oligoelementos, vitaminas y fibra alimentaria. Es aconsejable alternar el consumo entre crudas y cocidas, sin olvidar las pigmentadas por su aporte en antioxidantes. • Frutas frescas: son alimentos ricos en agua, minerales, oligoelementos, vitaminas y fibra alimentaria. El contenido en azúcar es muy variable, oscilando entre el 6,5% y el 20% en los melones y plátanos respectivamente. El consumo variado asegura un aporte nutricional más completo, dada la variabilidad del contenido vitamínico. Se debe destacar su contenido en antioxidantes. • Productos lácteos: la principal característica es su alto contenido en proteínas de alto valor biológico y en calcio. El aporte energético varía en función de su contenido en grasas. También varía su contenido en lactosa dependiendo si es leche o yogourt. Debemos tener en cuenta la presencia de microorganismos vivos reguladores de la flora intestinal. • Carnes, aves, pescados, huevos y sustitutos: contienen gran cantidad de proteínas de alto valor biológico, hierro altamente biodisponible, vitaminas del grupo B, minerales y oligoelementos. Debido a la variabilidad en la cantidad de grasas pertenecientes a este grupo las recomendaciones actuales invitan a un mayor consumo de pescado y carne de ave. • Materias grasas: cerca del vértice de las pirámides, además de poseer un valor energético importante, contienen ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. El consumo debe ser variado y mesurado. El bajo contenido en agua y su riqueza en grasas los convierten en alimentos de alta densidad energética y nutricional. Pautas nutricionales de la FAO/OMS Para conseguir una alimentación saludable, la FAO/OMS propone lo siguiente: 1. Asegurar el consumo de hidratos de carbono a un mínimo del 55% del aporte energético total, del cual los azúcares simples no deben sobrepasar el 10% del aporte energético total. Se recomienda el consumo habitual de verduras, frutas, hortalizas, frutas, legumbres y cereales completos y reducir la ingesta de azúcar de adición y el de los alimentos que lo contengan. 2. Disminuir el consumo de grasas. Estas no deben sobrepasar más del 30% del aporte calórico total, partiendo del supuesto de que la energía aportada por los nutrientes calóricos constituye el 100%. También se recomienda que el aporte de energía aportado por los ácidos grasos saturados no supere el 10% y que el de los ácidos grasos poliinsaturados se sitúe entre el 3-7%. El colesterol no debe sobrepasar los 300 mg/día.

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TEMA 5

3. Que el aporte de calorías en forma de proteínas se limite al 15%. Esto representa una ingesta aproximada de 0,8 g/Kg de peso corporal, siempre que la energía ingerida sea suficientes para cubrir las necesidades diarias. 4. La ingesta de fibra alimentaria debe ser de 27 a 40 g/día. 5. Que la cantidad de calorías ingeridas permita el mantenimiento de un peso corporal adecuado y, además, cubra las necesidades propias de cada una de las edades y de los estados fisiológicos de los individuos. 6. Que no se sobrepase al ingesta de 6 gramos de sal diarios, incluyendo en esa cantidad la sal de adición y la sal contenida en los alimentos. Aquí se debería añadir la necesidad de consumo suficiente de agua que, en circunstancias normales y sin temperaturas extremas ni alteraciones de la salud, se estima entre 1 y 1,5 l/día. • • • • •

Evitar el consumo de bebidas alcohólicas. Evitar el consumo de calorías vacías (golosinas, snacks). Evitar el picoteo y adecuar la alimentación a las 5 ingestas diarias. Limitar el consumo de dulces. Limitar el consumo de bebidas azucaradas y carbonatadas.

Bibliografía • Constanzo LS. Fisiología. • Guyton AC. Tratado de Fiisología Médica. • MatáixVerdú J. Coordinador. Nutrición y Dietética. Aspectos Sanitarios. • Ministerio de Sanidad igualdad y Asuntos Sociales. • Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura F.A.O. • Organización Mundial de la Salud. O.M.S. • Ruiz Martínez I, Gómez Martínez J, Ferrán Castro J y cols. Sobrepeso y obesidad: Guía práctica de actuación desde la oficina de farmacia comunitaria. • Salas Salvadó J y cols. Nutrición y Dietética Clínica.

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