Características radiológicas básicas de los distintos tipos de pielonefritis y diagnóstico diferencial. Complicaciones asociadas a pielonefritis xantogranulomatosa como motivo de urgencia. Poster no.:

S-0536

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

R. M. Lepe Vázquez, J. A. Herrero Lara, C. Montes Durán; Sevilla/ ES

Palabras clave:

Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, TC, Riñón, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2012/S-0536

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Objetivo docente La infección urinaria es un problema clínico muy frecuente, tratándose por lo general de pielonefritis agudas no complicadas o simplemente cistitis. Sin embargo, en ocasiones estos cuadros cronifican o se complican de forma potencial formando abscesos retroperitoneales o infecciones por gérmenes formadores de gas (pielonefritis enfisematosa) en pacientes predispuestos. En la revisión realizada en este trabajo estudiaré las características de pielonefritis aguda (multifocal y enfisematosa), principales diferencias entre agudas y crónicas, que nos servirán de base para desarrollar más en profundidad la pielonefritis xantogranulomatosa; con una revisión de casos obtenidos en nuestro hospital analizando los factores predisponentes, clínica (por lo general crónica y larvada, aunque con reactivaciones agudas que son motivo de urgencia), hallazgos radiológicos y principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Sin embargo otras pielonefritis crónicas, como la tuberculosa merecen mención especial y en este trabajo no son motivo de estudio dado su extensión. Fig. 1 Images for this section:

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Fig. 1: Fig.1. Esquema básico de las Infecciones de Vías Urinarias, en este caso altas (pielonefritis)

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Revisión del tema PIELONEFRITIS AGUDA Infección supurativa bacteriana (casi siempre Escherichia coli) pielocalicial y tubulointersticial que se disemina de manera centrífuga a lo largo de los rayos medulares. Generalmente las áreas inflamadas suelen estar bien delimitadas. Afecta a todas las edades y es más frecuente en mujeres, que presenterán clínica y analítica concordantes. Generalmente los casos típicos sin complicaciones no requerirán pruebas de imagen. Aunque existen otros casos (microorganismos atípicos, persistencia de fiebre tras 72 horas de tratamiento, recurrencia rápida tras tratamiento, signos de obstrucción, diabéticos, bilateral, afectación masculina...) que requerirán una actuación diagnóstica especial. En estos casos la técnica puede variar desde una ecografía para descartar enfermedad por reflujo, pionefrosis o hidronefrosis, hasta TC si se sospechan otras complicaciones como por ejemplo abscesos. Figura 2. Excepción: la edad pediátrica. En todos los casos de infección urinaria febril pediátrica deberá realizarse ecografía y gammagrafía con DMSA, ya que un fallo diagnóstico puede dar lugar a un daño renal irreversible como insuficiencia renal crónica o hipertensión arterial. Hallazgos ecograficos: Generalmente la ecografía es normal en casos no complicados aunque puede verse: -agrandamiento del tamaño renal por edema generalizado (diferencia de tamaño con respecto al sano de más de 1,5 cm o riñon afecto con más de 15 cm de eje longitudinal) -puede haber áreas tanto hipo como hiperecogénicas -la isquemia tubular puede dar lugar a disminución de la vascularización en las áreas afectadas -ectasia del sistema pielocalicial, a veces con edema sonolucente submucoso. Hallazgos TC: - sin contraste: puede identificarse agrandamiento del riñón afecto, engrosamiento de los tabiques perirrenales y de la fascia de Gerota así como áreas hipo e hiperdensas

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por edema y hemorragia como consecuencia de la inflamación e isquemia. Aunque la densidad puede ser normal. - con contraste iv: puede identificarse un nefrograma retardado o incluso anulación funcional, engrosamiento del urotelio en la pelvis renal y áreas hipodensas en fase cortical o nefrográfica, bien delimitadas con morfología en cuña que se extienden desde el sistema colector hasta la cápsula renal (traduce la obstruccion tubular por exudado inflamatorio). Se acompaña de cambios inflamatorios locorregionales como líquido e infiltración de la grasa perirrenal. Figuras 3, 4 y 5 (pertenecen al mismo paciente). Hallazgos en DMSA: Zonas hipoactivas periféricas y/o disminución difusa de la captación. Diagnóstico Diferencial : fundamentalmente el infarto renal (las áreas hipoatenuantes tienen distribución en cuña, clínica no concordante con etiología infecciosa, a veces se observa la causa ya sea trombosis arterial o venosa entre otras, no se visualizan el resto de hallazgos típicos infecciosos como estriación de la grasa periférica, aumento del tamaño renal a consecuencia del edema) También se incluye en el diagnóstico diferencial los procesos infiltrativos renales (leucemia, linfoma, enefermedad de Castleman y tuores urológicos infiltrantes). Absceso: Como complicación de pielonefritis, fundamentalmente se identifica como masa hipodensa y captación periférica del contraste en TC. Puede ser intrarrenal y/o con extensión perirrenal. Figura 6. Figura 11. Figura 15. Pielonefritis Aguda Focal y Multifocal: Se trata de la infección de uno o múltiples lóbulos respectivamente, generalmente en diabéticos e inmunodeprimidos, caracterizado por múltiples masas hipodensas pero sin pared (lo que lo diferencia del absceso). Aunque pueden evolucionar a formación de abscesos. Figuras 7, 8 , 9 y 10 (pertenecen a un mismo paciente) Figuras 12, 13 y 14 (pertenecen a un mismo paciente)

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Pielonefritis Enfisematosa: Infección necrotizante muy grave, producida por gérmenes formadores de gas (generalmente Escherichia coli) , en diabéticos mal controlados o pacientes con obstrucción crónica urinaria. Desde la radiología simple y ecografía, a la TC pueden valorar la existencia de gas, aunque la TC es la técnica de elección ya que permite valorar la extensión y posibles litiasis (origen en muchas ocasiones, dada la obstrucción crónica de orina). Ante la existencia de gas hay que hacer el diagnóstico diferencial con entrada del mismo por instrumentación, fístulas y ureterosigmoidostomía. PIELONEFRITIS CRÓNICA Es el comienzo del epílogo, muchas veces fatal, de una infección urinaria no diagnosticada o mal tratada. Conduce a cicatrices renales y en muchas ocasiones pérdida de la función renal. Entre sus factores predisponentes: antecedentes de diabetes , obstrucción urinaria (cálculos o tumores), uso prolongado de catéteres.. Es un término confuso que se caracteriza por inflamación progresiva del intersticio renal con fibrosis e infiltración celular e incluye la nefropatía por reflujo, riñón de Ask-Upmark y pielonefritis obstructiva. De intensidad variable se caracteriza en UIV desde mínima lesión cáliz a atrofia completa renal. Pruebas de Imagen: En UIV se caracteriza por disminución del tamaño renal y cicatrices renales, que se ponen de manifiesto por la existencia de zonas de adelgazamiento parenquimatoso y dilatación del cáliz vecino. Son más frecuentes en los polos. En la ecografía, la pielonefritis crónica suele manifestarse por disminución del tamaño renal y adelgazamiento focal (cicatriz renal) o generalizado del parénquima. A veces se identifican cambios de la ecogenicidad focal y dilatación de algunos cálices, así como dilatación de los uréteres paravesicales secundaria a reflujo. La realización de TC está indicada para determinara la existencia de cálculos o tumores que puedan condicionarla en ausencia de otras causas predisponentes. En muchas ocasiones de forma incidental se observa en las diferentes pruebas de imagen, cicatrices renales, que hacen presuponer la existencia de múltiples procesos infecciosos previos. Figura 16.

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PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA (figuras 17 a 25) Variante rara y severa (menos del 1% de las pielonefritis crónicas). Generalmente se presenta en adultos, más común en mujeres jóvenes. Se trata de una reacción granulomatosa y supurativa de causa infecciosa desarrollada en una obstrucción crónica por litiasis (frecuentemente cálculo coraliforme), estenosis o tumor. Generalmente se inicia en pelvis y cálices y se extiende al parénquima renal, retroperitoneo o pared abdominal. Se forman masas sólidas o semi-sólidas (compuestas de células xantomatosas, células plasmáticas e histiocitos cargados de lípidos). Se acompaña de destrucción parcial o total del parénquima renal, siendo ésta la forma más común. La nefrectomía parcial o total es la resolución definitiva y el diagnóstico de certeza, es siempre histopatológico. La Tomografía Computada (TC) es el método diagnóstico ideal ya que no solo permite determinar la magnitud de la afectación del parénquima, sino también, su extensión extrarrenal y su asociación con neoplasia. Hallazgos en pruebas de imagen: A pesar de tratarse de una patología de curso crónico y larvado estos pacientes acuden en algún momento al hospital, generalmente en nuestro medio, a Urgencias por dolor larvado en flanco o sospecha de cólico nefrítico.En nuestro centro, varios de estos casos fueron descubiertos al realizar ecografía urgente (masas hipoecoicas reemplazando el riñón, aumento del tamaño renal, litiasis, colecciones líquidas retroperitoneales..). Al ser claramente patológica y ante la sospecha de complicación se debe realizar TC, por lo general sin y con contraste iv en fase nefrográfica y de eliminación. Los hallazgos más frecuentemente identificados permiten obtener un diagnóstico muy aproximado de pielonefritis xantogranulomatosa, que en estos casos dentro del curso crónico de la enfermdad ha sufrido una reactivación aguda asociada a complicación como absceso o fístula. Los hallazgos más frecuentemente identificados mediante TC: -es frecuente identificar un sistema excretor duplicado con obstrucción litiásica de un infundíbulo o de la mitad de ese sistema excretor duplicado.(pielonefritis xantogranulomatosa focal) Figuras 17 y 18. -litiasis coraliforme (difusa)

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-riñón agrandado con pérdida de la diferenciación corticomedular que tiende a mantener la forma reniforme -masas hipodensas a veces con calcificaciones finas -puede haber burbujas aéreas, engrosamiento de la fascia de Gerota y extensión perirrenal -tanto las lesiones sólidas como los abscesos captarán el contraste iv en anillo. Si la afectación es focal, será difícil diferenciar de un carcinoma. Ayudará la ausencia de captación del tejido xantogranulomatoso. -formación de abscesos retroperitoneales. Figuras 19, 20, 21 y 22. -otras complicaciones más raras como fístulas renocólicas. Figuras 23, 24 y 25. En RM la presencia de masas sólidas iso o hiperintensas en T1 (dado su componente graso) y con ausencia de señal hiperintensa en T2 ayuda a descartar que la lesión sólida se deba a un tumor. Puede haber abscesos asociados que presentarán las características propias en RM. La gammagrafía DMSA puede ser útil previo a cirugía para cuantificar la función renal. Diagnóstico diferencial: carcinoma renal y linfoma, tuberculosis renal, pio/hidroenfrosis, reemplazamiento graso lipomatoso del riñón (a diferencia de la pielonefritis xantogranulomatosa, ésta presentará atrofia cortical renal) Tratamiento: nefrectomía total o parcial. Generalmente buen pronóstico ya que la función renal se compensa con hipertrofia renal compensadora del riñón sano. Images for this section:

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Fig. 2: Fig. 2. Esquema de actuación mediante técnicas de imagen en pielonefritis.

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Fig. 3: Figuras 3, 4 y 5 (pertenecen al mismo paciente: Mujer de 40 años con sospecha de pielonefritis aguda complicada/clínica atípica). TC de abdomen con contraste iv en fase nefrográfica parenquimatosa o venosa. Riñón derecho, edematoso, aumentado de tamaño en los tres ejes del espacio y discreta infiltración de la grasa perirrenal. Presenta dos zonas hipocaptantes, una en el tercio medio y otra en el polo superior, compatibles en este contexto con áreas focales inflamatorias.

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Fig. 4: Figuras 3, 4 y 5 (pertenecen al mismo paciente: Mujer de 40 años con sospecha de pielonefritis aguda complicada/clínica atípica). TC de abdomen con contraste iv en fase nefrográfica parenquimatosa o venosa. Riñón derecho, edematoso, aumentado de tamaño en los tres ejes del espacio y discreta infiltración de la grasa perirrenal. Presenta dos zonas hipocaptantes, una en el tercio medio y otra en el polo superior, compatibles en este contexto con áreas focales inflamatorias.

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Fig. 5: Figuras 3, 4 y 5 (pertenecen al mismo paciente: Mujer de 40 años con sospecha de pielonefritis aguda complicada/clínica atípica). TC de abdomen con contraste iv en fase nefrográfica parenquimatosa o venosa. Riñón derecho, edematoso, aumentado de tamaño en los tres ejes del espacio y discreta infiltración de la grasa perirrenal. Presenta dos zonas hipocaptantes, una en el tercio medio y otra en el polo superior, compatibles en este contexto con áreas focales inflamatorias.

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Fig. 6: Figura 6. Paciente con sospecha de cólico nefrítico derecho complicado. TC de abdomen con contraste iv fase venosa. Se demostró litiasis en tercio medio del uréter (no se muestra) con obstrucción retrógrada con dilatacción pielocalicial y del uréter proximal. Complicada con colección líquida que capta contraste periféricamente (compatible con absceso) que se extiende desde el parénquima hacia el espacio perirrenal lateral e incluso atraviesa la fascia perirrenal para afectar la grasa subhepática posteroinferior.

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Fig. 7: Fig. 7, 8 , 9 y 10. (Pertenecen al mismo paciente: varón de 63 años diabético insulino-dependiente que ingresa por sepsis de probable origen urológico) TCMD con contraste iv fase nefrográfica. Riñón derecho aumentado de tamaño con respecto al contralateral,presenta extensas áreas cuneiformes de disminución del realce parenquimatoso y áreas de aumento de atenuación en fascia y grasa perirrenal, compatibles con pielonefritis aguda multifocal.

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Fig. 8: Fig. 7, 8 , 9 y 10. (Pertenecen al mismo paciente: varón de 63 años diabético insulino-dependiente que ingresa por sepsis de probable origen urológico) TCMD con contraste iv fase nefrográfica. Riñón derecho aumentado de tamaño con respecto al contralateral,presenta extensas áreas cuneiformes de disminución del realce parenquimatoso y áreas de aumento de atenuación en fascia y grasa perirrenal, compatibles con pielonefritis aguda multifocal.

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Fig. 9: Fig. 7, 8 , 9 y 10. (Pertenecen al mismo paciente: varón de 63 años diabético insulino-dependiente que ingresa por sepsis de probable origen urológico) TCMD con contraste iv fase nefrográfica. Riñón derecho aumentado de tamaño con respecto al contralateral,presenta extensas áreas cuneiformes de disminución del realce parenquimatoso y áreas de aumento de atenuación en fascia y grasa perirrenal, compatibles con pielonefritis aguda multifocal.

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Fig. 10: Fig. 7, 8 , 9 y 10. (Pertenecen al mismo paciente: varón de 63 años diabético insulino-dependiente que ingresa por sepsis de probable origen urológico) TCMD con contraste iv fase nefrográfica. Riñón derecho aumentado de tamaño con respecto al contralateral,presenta extensas áreas cuneiformes de disminución del realce parenquimatoso y áreas de aumento de atenuación en fascia y grasa perirrenal, compatibles con pielonefritis aguda multifocal.

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Fig. 11: Figura 11. TCMD de abdomen con contraste iv en fase venosa. Litiasis en tercio medio del uréter derecho, con dilatación pielocalicial y del uréter proximal, complicado con absceso de la fascia perirrenal.

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Fig. 12: Figuras 12, 13 y 14. (Pertenecen al mismo paciente, portador de catéter doble J e intervenido de neoplasia de sigma, que presenta fiebre de reciente comienzo). TCMD con contraste iv en fase venosa de control de absceso pélvico. Catéter doble J bilateral. El absceso pélvico no se muestra, pero ha disminuído de tamaño con respecto al estudio previo. Como hallazgo de nueva aparición, se observa en el riñón izquierdo múltiples áreas de aspecto cuneiforme con una disminución moteada del realce del parénquima, algunas ligeramente irregulares y mal definidas, que se informaron como lesiones de tipo inflamatorio-infeccioso. Se trataba de pielonefritis aguda.

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Fig. 13: Figuras 12, 13 y 14. (Pertenecen al mismo paciente, portador de catéter doble J e intervenido de neoplasia de sigma, que presenta fiebre de reciente comienzo). TCMD con contraste iv en fase venosa de control de absceso pélvico. Catéter doble J bilateral. El absceso pélvico no se muestra, pero ha disminuído de tamaño con respecto al estudio previo. Como hallazgo de nueva aparición, se observa en el riñón izquierdo múltiples áreas de aspecto cuneiforme con una disminución moteada del realce del parénquima, algunas ligeramente irregulares y mal definidas, que se informaron como lesiones de tipo inflamatorio-infeccioso. Se trataba de pielonefritis aguda.

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Fig. 14: Figuras 12, 13 y 14. (Pertenecen al mismo paciente, portador de catéter doble J e intervenido de neoplasia de sigma, que presenta fiebre de reciente comienzo). TCMD con contraste iv en fase venosa de control de absceso pélvico. Catéter doble J bilateral. El absceso pélvico no se muestra, pero ha disminuído de tamaño con respecto al estudio previo. Como hallazgo de nueva aparición, se observa en el riñón izquierdo múltiples áreas de aspecto cuneiforme con una disminución moteada del realce del parénquima, algunas ligeramente irregulares y mal definidas, que se informaron como lesiones de tipo inflamatorio-infeccioso. Se trataba de pielonefritis aguda.

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Fig. 15: Figura 15. Paciente remitido desde Urgencias por sospecha de pielonefritis complicada para realización de ecografía. Se identifica adyacente al riñón derecho imagen redondeada de gran tamaño, con ecogenicidad heterogénea, sospechosa mediante esta técnica de masa retroperitoneal de probable origen infeccioso (colección inflmatoria) versus tumoral. Se comprobó la existencia de una gran colección inflamatoria mediante ampliación de pruebas diagnósticas y punción guiada por TC.

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Fig. 16: Figura 16. Mujer de 81 años remitida por sospecha de neoplasia de colon. TCMD de abdomen con contraste iv en fase venosa. En este caso, en la sección que nos ocupa, nos interesa ver como de forma incidental se observan unos riñones de aspecto senil, identificando en el riñón izquierdo una zona de adelgazamiento focal cortical en el polo superior, compatible con cicatriz renal debida probablemente a antiguos procesos pielonefríticos.

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Fig. 17: Figura 17 y 18. Mujer de 40 años con sospecha de cólico nefrítico izquierdo y clínica larvada de dolor en flanco izquierdo de meses de evolución. TCMD con contraste iv en fase venosa. En esta imagen cabe destacar, cálculo molde en la pelvis superior de un doble sistema excretor, que produce obstrucción retrógrada, en este caso complicada con cavidades intrarrenales con niveles áereos. Hallazgos sugestivos de pielonefritis xantogranulomatosa del riñón izquierdo , complicada además con gran absceso retroperitoneal que desplaza el riñón izquierdo craneal y medialmente.

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Fig. 18: Figuras 17 y 18. Mujer de 40 años con sospecha de cólico nefrítico izquierdo y clínica larvada de dolor en flanco izquierdo de meses de evolución. TCMD con contraste iv en fase venosa. En esta imagen cabe destacar, cálculo molde en la pelvis superior de un doble sistema excretor, que produce obstrucción retrógrada, en este caso complicada con cavidades intrarrenales con niveles áereos. Hallazgos sugestivos de pielonefritis xantogranulomatosa del riñón izquierdo , complicada además con gran absceso retroperitoneal que desplaza el riñón izquierdo craneal y medialmente.

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Fig. 19: Figuras 19, 20, 21 y 22. Mujer de 40 años con sospecha de cólico nefrítico izquierdo y clínica larvada de dolor en flanco izquierdo de meses de evolución. TCMD con contraste iv en fase venosa. A destacar , gran absceso retroperitoneal (captación periférica de contraste iv y presencia de burbujas aéreas) que desplaza el riñón izquierdo craneal y medialmente. Se trataba del mismo paciente que en figuras anteriores que presentaa además , cálculo molde en la pelvis superior de un doble sistema excretor con obstrucción retrógrada, en este caso complicada con cavidades intrarrenales con niveles áereos. Hallazgos sugestivos de pielonefritis xantogranulomatosa del riñón izquierdo, complicada con absceso.

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Fig. 20: Figuras 19, 20, 21 y 22. Mujer de 40 años con sospecha de cólico nefrítico izquierdo y clínica larvada de dolor en flanco izquierdo de meses de evolución. TCMD con contraste iv en fase venosa. A destacar , gran absceso retroperitoneal (captación periférica de contraste iv y presencia de burbujas aéreas) que desplaza el riñón izquierdo craneal y medialmente. Se trataba del mismo paciente que en figuras anteriores que presentaa además , cálculo molde en la pelvis superior de un doble sistema excretor con obstrucción retrógrada, en este caso complicada con cavidades intrarrenales con niveles áereos. Hallazgos sugestivos de pielonefritis xantogranulomatosa del riñón izquierdo, complicada con absceso.

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Fig. 21: Figuras 19, 20, 21 (TCMD sin contraste iv) y 22. Mujer de 40 años con sospecha de cólico nefrítico izquierdo y clínica larvada de dolor en flanco izquierdo de meses de evolución. A destacar , gran absceso retroperitoneal (en las fases con contraste iv se demuestra captación periférica) que presenta burbujas aéreas y que desplaza el riñón izquierdo craneal y medialmente. Se trataba del mismo paciente que en figuras anteriores que presentaa además , cálculo molde en la pelvis superior de un doble sistema excretor con obstrucción retrógrada, en este caso complicada con cavidades intrarrenales con niveles áereos. Hallazgos sugestivos de pielonefritis xantogranulomatosa del riñón izquierdo, complicada con absceso.

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Fig. 22: Figuras 19, 20, 21(TCMD sin contraste iv) y 22. Mujer de 40 años con sospecha de cólico nefrítico izquierdo y clínica larvada de dolor en flanco izquierdo de meses de evolución. TCMD con contraste iv en fase venosa. A destacar , gran absceso retroperitoneal (captación periférica de contraste iv y presencia de burbujas aéreas) que desplaza el riñón izquierdo craneal y medialmente. Se trataba del mismo paciente que en figuras anteriores que presentaa además , cálculo molde en la pelvis superior de un doble sistema excretor con obstrucción retrógrada, en este caso complicada con cavidades intrarrenales con niveles áereos. Hallazgos sugestivos de pielonefritis xantogranulomatosa del riñón izquierdo, complicada con absceso.

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Fig. 23: Figuras 23,24 y 25. A destacar , fístula renocólica como rara complicación de pielonefritis xantogranulomatosa, identificando un trayecto tubular con burbujas de aire que se dirige desde el tercio medio del riñón izquierdo al colon descendente. Se trataba de paciente mujer de 40 años con sospecha de cólico nefrítico izquierdo y clínica larvada de dolor en flanco izquierdo de meses de evolución. A la que se le realizó TCMD sin y con contraste iv. Gran absceso retroperitoneal (captación periférica de contraste iv y presencia de burbujas aéreas) que desplaza el riñón izquierdo craneal y medialmente. Se trataba del mismo paciente que en figuras anteriores que presentaa además , cálculo molde en la pelvis superior de un doble sistema excretor con obstrucción retrógrada, en este caso complicada con cavidades intrarrenales con niveles áereos. Hallazgos sugestivos de pielonefritis xantogranulomatosa del riñón izquierdo, complicada con absceso.

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Fig. 24: Figuras 23,24 y 25. A destacar , fístula renocólica como rara complicación de pielonefritis xantogranulomatosa, identificando un trayecto tubular con burbujas de aire que se dirige desde el tercio medio del riñón izquierdo al colon descendente. Se trataba de paciente mujer de 40 años con sospecha de cólico nefrítico izquierdo y clínica larvada de dolor en flanco izquierdo de meses de evolución. A la que se le realizó TCMD sin y con contraste iv. Gran absceso retroperitoneal (captación periférica de contraste iv y presencia de burbujas aéreas) que desplaza el riñón izquierdo craneal y medialmente. Se trataba del mismo paciente que en figuras anteriores que presentaa además , cálculo molde en la pelvis superior de un doble sistema excretor con obstrucción retrógrada, en este caso complicada con cavidades intrarrenales con niveles áereos. Hallazgos sugestivos de pielonefritis xantogranulomatosa del riñón izquierdo, complicada con absceso.

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Fig. 25: Figuras 23,24 y 25. A destacar , fístula renocólica como rara complicación de pielonefritis xantogranulomatosa, identificando un trayecto tubular con burbujas de aire que se dirige desde el tercio medio del riñón izquierdo al colon descendente. Se trataba de paciente mujer de 40 años con sospecha de cólico nefrítico izquierdo y clínica larvada de dolor en flanco izquierdo de meses de evolución. A la que se le realizó TCMD sin y con contraste iv. Gran absceso retroperitoneal (captación periférica de contraste iv y presencia de burbujas aéreas) que desplaza el riñón izquierdo craneal y medialmente. Se trataba del mismo paciente que en figuras anteriores que presentaa además , cálculo molde en la pelvis superior de un doble sistema excretor con obstrucción retrógrada, en este caso complicada con cavidades intrarrenales con niveles áereos. Hallazgos sugestivos de pielonefritis xantogranulomatosa del riñón izquierdo, complicada con absceso.

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Conclusiones La pielonefritis aguda sueles ser un proceso que cursa generalemente sin complicaciones, precisamente por eso no podemos dejar de estar alerta ante las situaciones clínicas concretas mencionada (diabéticos, recurrencia tras tratamiento, afectación bilateral...) que nos deben hacer sospechar potenciales complicaciones como abscesos retroperitoneales, enfisematosa, etc. El médico peticionario debe saber exactamente cuándo está indicado realizar un técnica de imagen y nosotros debemos conocer cuándo una ecografía es suficiente o si debemos ampiar mediante otras técnicas. En muchas ocasiones estas infecciones agudas pasan desapercibidas dando lugar a pielonefritis crónicas. En la edad pediátrica no puede suceder esto, por lo que ante la sopecha de infección aguda febril simepre hay que realizar pruebas diagnósticas. Por último, mención especial a la pielonefritis xantogranulomatosa, entidad rara y grave, con las características descritas y en las que el radiológo adopta un papel fundamental, ya que aunque entre el diagnóstico diferencial fundamental y más difícil de realizar, hay que inlcuir las neoplasias, asociando las características clínicas y de imagen, podemos llegar a realizar un diagnóstico muy aproximado de la misma, cuya curación final tiene gran relevancia para el paciente, nefrectomía.

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