Movimiento paradójico del septo interventricular. Situaciones fisiológicas y patológicas que pueden cursar con movimiento anómalo del septo. Estudio con cardio-RM. Premio:

Cum Laude

Poster no.:

S-1108

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

C. Saborido Avila, M. Rodríguez Álvarez, B. Nieto Baltar, P. Pazos López; Vigo/ES

Palabras clave:

Cardio, Sistema Cardiovascular, RM, "eLearning"

DOI:

10.1594/seram2014/S-1108

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Objetivo docente 1. 2. 3.

Conocer el movimiento normal del septo interventricular y sus posibles variaciones fisiológicas durante la respiración así como su estudio con RM. Mostrar los movimiento anómalos del septo y su relación con el ciclo cardíaco y respiratorio. Recordar las distintas etiologías que pueden causar movimiento anómalos del septo y su base fisiopatplógica.

Revisión del tema Ambos ventrículos cardíacos están contenidos un saco pericárdico que limita sus movimientos y separados por un septo muscular donde comparten y se interdigitan sus fibras musculares, esto condiciona que la función de un ventrículo afectae al llenado del otro, lo que se llama interdepedencia ventricular En condiciones normales el gradiente de presión transeptal izquierda-derecha condiciona una convexidad derecha del septo en todo el ciclo cardíaco.

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Fig. 2 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES El septo tiene una contracción sincrónica con el VI y permanece cóncavo con respecto a la cavidad ventricular izquierda todo el ciclo cardíaco.

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Fig. 3 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES En condiciones normales el septo puede mostrar leve variación de su forma en el ciclo respiratorio. Durante la inspiración disminuye la presión intratorácica , por la menor presión pulmonar la sangre se remansa en los vasos pulmonares y condiciona una disminución del retorno venoso pulmonar y del llenado del VI, al mismo tiempo, la menor presión intratorácica favorece el retorno venoso sistémico y el llenado del VD. En inspiración ocurre una leve sobrecarga fisiológica del VD que puede aplanar levemente el septo en sujetos normales al principio de la inspiración sin repercusión clínica.

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Fig. 4 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES Las alteraciones en el gradiente de presión izquierdo-derecho afecta a la morfología y movimiento septal. El movimiento anómalo del septo, con pérdida de la convexidad derecha , se denomina paradójico cuando presenta convexidad izquierda.

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Fig. 5 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES Se denomina índice de excentricidad del VI como el cociente entre los diámetros máximo de la cavidad ventricular desde el borde libre al septo y perpendicular a este, desde la cara anterior a la inferior. Debe de ser de 1 y permanecer igual durante el ciclo cardíaco. Las posibles variaciones de este índice a través del ciclo cardíaco permiten cuantificar el movimiento anómalo del septo interventricular.

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Fig. 6 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES El movimiento anómalo del septo puede tener un origen en el septo por patología estructural que afecte a su capacidad contracción, como tejido fibroso por infarto septal previo, o anomalía en la estimulación, pericarditis constrictiva o bien deberse a una alteración en el gradiente de presión izquierda-derecha por sobrecarga del ventrículo derecho de volumen o presión.

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Fig. 7 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES Si el movimiento anómalo cuando se produce por anomalías en la propia contracción del septo ocurre durante la sístole: durante la contracción septal como ocurre en bloqueo de rama del haz de His, en infarto antero septal o en tras cirugía cardíaca. Si el movimiento anómalo se debe a causas "externas" al septo ocurre durante la diástole, como en pericarditis constrictiva o miodardiopatía arritmogénica, o en la diástole con posible afectación sistólica en función del tipo y la severidad como ocurre en las sobrecargas de volumen como en shunt izquierda-derecha, insuficiencia de válvulas derechas o en sobrecargas de presión del VD como en obstrucción del tracto de salida del VD, estenosis pulmonar o ventrículo derecho sistémico.

1- Anomalías estructurales del septo: Infarto agudo de miocardio

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El origen del movimiento anómalo del septo en el infarto agudo de miocardio es multifactorial, pude ser por alteración de la contractibilidad del septo, alteraciones de la conducción o por alteración en la sincronía cardíaca. Fig. 8 on page 25

Fig. 9 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES La rama izquierda del haz de His está situada en el territorio de la descendente anterior y es frecuentemente afectada en estos infartos. Cuando el BRIHH ocurre en infartos de la coronaría derecha indica mal pronóstico, ya que tiene que ser un infarto de gran tamaño para afectar al haz de His. Se ha descrito movimiento anómalo en diástole en la cardiomiopatía arritmogénica del VD el cambio estructural en el miocardio que puede afectar a la motilidad del septo por anomalías en la conducción o en la capacidad contractil del miocardio.

2-Anomalías en la conducción cardíaca:

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En la conducción cardíaca normal se genera un impulso en el nodo SA a las aurículas, después al nodo AV y a través del Haz de His a los ventrículos. El haz de His se bifurca en dos ramas, una derecha y una izquierda que bajan por cada lado del tabique interventricular. La rama izquierda se divide en ramas anterior y posterior. La activación de los ventrículos se inicia en el tabique interventricular izquierdo y se propaga hacia la derecha.

Fig. 10 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES Para que ambos ventrículos izquierdo y derecho se contraigan al mismo tiempo el impulso debe de propagarse por las ramas del haz de His a la misma velocidad. En los bloqueo de rama el impulso llega por otra vía de conducción más lentamente y el ventrículo afecto se contrae más tarde. Fig. 11 on page 28 En el BRDHH la activación septal se realiza de forma normal de derecha a izquierda y en el BRIHH se realiza al revés se contrae primero el VD que desplaza el septo hacia la izquierda en la sístole precoz condicionando un movimiento anómalo del septo.

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Fig. 12 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES En pacientes sanos el BRIHH no tiene repercusión clínica pero si puede condicionar sobrecarga funcional en corazones patológicos, en el BRIHH el desplazamiento hacia la izquierda en la sístole derecha coincide con la diásfole tardía izquierda disminuyendo el volumen telediastólico del VI y disminuye la colaboración del septo en la sístole. 3. Sobrecarga del ventrículo derecho: Otra causa del movimiento anómalo del septo es la sobrecarga de presión o volumen del ventrículo derecho

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Fig. 13 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES 3.1 -Puede haber sobrecarga de presión del VD en: Al principio de la diástole del VI, en la fase de llenado rápido es cuando la presión del ventrículo izquierdo es menor. Si en este punto la presión del ventrículo derecho es alta aplana o invierte convexidad derecha normal del septo interventricular. El grado de deformidad del septo es proporcional a la sobrecarda derecha. 3.1.1-La estenosis pulmonar o hipertensión pulmonar suficientemente significativas pueden alterar el gradiente de presión ventricular izquierda-derecha fisiológico. La convexidad izquierda del septo en HTP es un signo de mal pronóstico.

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Fig. 14 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES 3.1.2-En malformaciones congénitas en las que el VD se convierte en sistémico hay una sobrecarga de presión del VD que puede invertir la morfología septal. Esto ocurre en transposición de grandes arterias genéticamente corregido o malformaciones intervenidas como transposición de grandes arterias con intercambio auricular.

3.2 -Sobrecarga de volumen del VD en: Sobrecarga de volumen del VD que puede ocurrir en insuficiencias valvulares derechas, insuficiencia pulmonar o tricuspídea, en malformaciones congénitas con inuficienca valvular derecha o shunt izquierda-derecha como retorno venoso anómalo o comuncicación interauricular. Fig. 15 on page 32

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Los shunt izquierda derecha comunicación auricular o retorno venoso pulmonar anómalo con drenaje de las venas pulmonares a la aurícula derecha o venas sistémicas condicionan una sobrecarga de volumen del VD.

Fig. 16 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES *La malformación de Ebstein es un conjunto de anomalías congénitas con displasia de la válvula tricúspide de implantación baja.

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Fig. 17 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES *La anomalía de Uhl es la ausencia parcial o total del miocardio del VD que suele cursar con dilatación e hipocinesia del VD e insuficiencia tricuspídea *Tetralogía de Fallot consiste en estenosis pulmonar infundibular , comunicación interventricular , dextraposición de la aorta e hipertrofia ventricular derecha. Tras la corrección quirúrgica es frecuente que persista movimiento anómalo del septo en diástole por lesiones residuales que puede condicionar una sobrecarga de volumen del VD. Una insuficiencia pulmonar severa por la ampliación quirúrgica del tracto de salida que puede condicionar dilatación del anillo pulmonar y válvula incompetente, insuficiencia tricuspídea severa secundaria a dilatación del VD y del anillo tricuspideo o dilatación residual del VD en cirugías tardías y con desviación secundaria del tabique hacia la izquierda en diástole por el aumento de volumen.

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Fig. 18 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES

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Fig. 19 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES 4. Pericarditis constrictiva: En la pericarditis constrictiva el pericardio rígido limita la expansión diastólica de ambos ventrículos con aumento de la presión de llenado en inspiración el aumento fisiológico del retorno venoso derecho aumenta la presión de llenado y la sobrecarga del VD haciendo que el tabique se desvíe más hacia la izquierda potenciando el movimiento paradójico del septo. Fig. 20 on page 37 Suele verse un pericardio engrosado, mayor de 4mm y signos secundarios de aumento de presión ventricular como dilatación auricular con ventrículos no dilatados. Se asocia a movimiento paradójico del septo interventricular con convexidad hacia el VI en la diástole precoz que es más patente en inspiración.

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Fig. 21 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES No siempre se asocia a un engrosamiento del pericardio , y en estos casos el movimiento paradójico del septo permite hacer el diagnóstico diferencial con la miocardiopatía restrictiva que cursa con aumento de la presión de llenado y dilatación auricular que no presentan alteraciones en el movimiento septal la respiración no tiene influencia por la falta de distensibilidad de los ventrículo. 5. Postquirúrgico: Tras cirugía cardíaca abierta no complicada es habitual ver un movimiento sistólico paradójico del septo interventricular que suele desaparecer al año de la cirugía. Fig. 22 on page 38 Se postula que podía deberse a anomalías transitorias de la conducción o a cambios mecánicos de la cirugía como fibrosis, adherencias o mayor movilidad del corazón dentro del tórax con desplazamiento sistólico por pérdida de la fijación y de la integridad del pericárdio o a sobrecarga residual del VD por la patología previa.

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Fig. 23 Referencias: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI. de Galaria - Vigo/ ES Images for this section:

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Fig. 8: Eje corto Tagging. Paciente con IAM en territorio DA con falta de contracción (no deformidad de la cuadrícula) septal anterior, en el área infartada.

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11: BRIHH. Movimiento paradójico del speto interventricular.

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Fig. 15: Eje cuatro cámaras. Movimiento septal anómalo en paciente con shunt izquierda-derecha por CIA que condiciona sobrecarga de volumen del VD.

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Fig. 17

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Fig. 20: Movimiento paradójico del septo en paciente con pericarditis constrictiva. Morfología tubular de los ventrículos con limitación en la distensión por la rigidez del pericardio. Aurículas dilatadas.

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Fig. 22: Eje cuatro cámaras. Movimiento paradójico del septo IV en paciente con antecedente quirúrgico de recambio valvular.

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Fig. 23

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Conclusiones 1-La RM permite identificar el movimiento anómalo del septo e identificar la fase del ciclo cardíaco en que se produce nos puede orientar sobre una posible patología subyacente y su repercusión funcional 2-En ausencia de ECG que indique bloqueo de rama o antecedente de cirugía cardíaca abierta debemos de fijarnos en el grosor del pericardio y otros signos de pericarditis constrictiva o causas que supongan una sobrecarga de volumen o presión del ventrículo derecho 3-La RM nos permite evaluar en tiempo real la motilidad del septo y valorar sus cambios durante el ciclo respiratorio . Nos va a ayudar a hacer el diagnóstico diferencial entre miocardiopatía restrictiva y pericarditis constrictiva 4-Con RM podemos valorar posibles causas de movimiento paradójico del septo como pericarditis constrictiva, hipertensión pulmonar, malformaciones congénitas, insuficiencia tricuspídea o pulmonar, infarto agudo de miocardio

Bibliografía 1-Mesquita Cláudio Tinoco, et al. Función ventricular tras cirugía de revascularización: Gated SPECT comparado a la resonancia cardiaca. Arq. Bras. Cardiol. [serial on the Internet]. 2009 May [cited 2014 Mar 17] ; 92( 5 ): 357-363. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009000500004&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/ S0066-782X2009000500004. 2-Giorgi B1, Mollet NR, Dymarkowski S, Rademakers FE, Bogaert J(2003) Clinically suspected constrictive pericarditis: MR imaging assessment of ventricular septal motion and configuration in patients and healthy subjects. Radiology. 2003 Aug;228(2):417-24. Epub 2003 Jun 11. 3-Méndez C, Soler R, Rodriguez E, López M, Alvarez L, Fernández N, Montserrat L. (2011) Magnetic resonance imaging of abnormal ventricular septal motion in heart diseases: a pictorial review. Insights Imaging. 2011 Aug;2(4):483-492. Epub 2011 Apr 17.

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