Obesidad y Riesgo Cardiometabólico Dra. Cristina P. Grosso Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay” y FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica. Lic. Romina F. Díaz Docente adjunta a cargo de la Cátedra Técnica Dietética y Arte Culinario I y de la Cátedra Dietoterapia del Adulto I. Fundación ISALUD. Buenos Aires, Argentina. Becaria FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica. Dr. Alfredo O. Wassermann Sección Nefrología y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay” y FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica. Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina de Nefrología. 75

Objetivos: • Reconocer las características de los distintos tipos de tejido adiposo y su relación con el desarrollo de síndrome metabólico • Identificar pacientes con riesgo antropométrico

Contenidos: • Clasificación del tejido adiposo según su distribución • El tejido adiposo como órgano endócrino • Identificación antropométrica de pacientes con mayor riesgo

Organización

76

Introducción Podemos considerar a la obesidad como un factor de riesgo dada su asociación causal con numerosas complicaciones metabólicas tales como la diabetes tipo 2, la dislipemia y la enfermedad vascular. Su influencia sobre la salud y la expectativa de vida de las personas es cada vez más evidente, observándose incremento de la morbimortalidad en obesos, independiente de factores como género, edad, etnia o nivel socioeconómico. Estudios epidemiológicos han reportado un incremento progresivo de la incidencia de condiciones fisiopatológicas tales como hipertensión, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria en relación al aumento del Indice de Masa Corporal (IMC). Sin embargo, a pesar que esta evidencia se encuentra bien documentada, existe marcada heterogeneidad en los pacientes obesos. Algunos pacientes presentan un perfil metabólico normal a pesar de un importante exceso de tejido graso, en tanto que en otros con un sobrepeso moderado, o aún dentro del rango de IMC considerado normal, se constata la presencia de alteraciones metabólicas propias del síndrome metabólico. Así mismo, la relación entre obesidad y mortalidad generó resultados contradictorios durante mucho tiempo especialmente porque, si bien la mortalidad se asocia a mayor porcentaje de tejido graso con respecto a la masa corporal total, se observó que en las mujeres la mortalidad precoz era menor que en los hombres, a pesar de su mayor proporción de tejido adiposo.

Obesidad Definición Obesidad es el aumento del porcentaje de tejido adiposo corporal, frecuentemente acompañado de aumento de peso, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. Esta definición contempla todos los elementos de importancia a tener en cuenta para el diagnóstico: 77

1. Aumento del porcentaje de tejido adiposo corporal…: para el diagnóstico es imprescindible el aumento del porcentaje del tejido adiposo corporal, aludiendo a la totalidad del tejido adiposo, por cuanto esta definición no contempla los aumentos de grasa localizados. 2. ...frecuentemente acompañado de aumento de peso…: jerarquiza la forma más frecuente de presentación, pero no excluye los pacientes con peso normal. Por otro lado, en la frase anterior consignamos que el incremento localizado de grasa no es abarcado por la definición. 3. …cuya magnitud…: incorpora la importancia de distintos grados de obesidad. 4. …y distribución condicionan la salud del individuo: no sólo la “cantidad de tejido adiposo” sino que también su localización son fundamentales para la valoración global del riesgo de nuestros pacientes. La característica común a todas los tipos de obesidad es el exceso de ingesta en relación al gasto de energía. Por lo tanto frente a nuestros pacientes, debemos considerar la siguiente ecuación: Balance energético = ingesta energética – gasto energético La Figura 1 resume la etiopatogenia de la obesidad.

FIGURA 1

ETIOPATOGENIA DE

LA OBESIDAD

Desde principios del siglo XX se observó que el depósito de tejido adiposo en determinados sitios del organismo se asociaba a mayor mortalidad. La distribución regional del tejido graso es un determinante importante de la relación entre obesidad y salud, y un factor de riesgo independiente para varias condiciones mórbidas relacionadas con la enfermedad vascular. Varios autores han descripto clasificaciones de la distribución del tejido adiposo. 1. J. Vague en 1947 caracterizó la distribución adiposa femenina y masculina y la relación entre estas características y su asociación con diversas patologías:

78

• La obesidad de tipo masculino o androide: con predominio de tejido graso en la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros y mitad superior del abdomen. • La obesidad de tipo femenino o ginoide: con predominio de tejido adiposo distribuido en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo. Describió que la obesidad androide se asociaba con mayor aumento del riesgo para desarrollar diabetes no insulinodependiente, aterosclerosis e hiperuricemia, en tanto que la obesidad ginoide no presentaba complicaciones cardiovasculares o metabólicas. 2. En la década de los ‘80 P. Bjöntorp desarrolló el concepto de diferentes tipos de obesidad según la distribución del tejido adiposo: • Tejido adiposo intraabdominal y vísceroportal: metabólicamente activo • Tejido adiposo femoroglúteo: metabólicamente poco activo • Varios tejidos adiposos intermedios, como el subcutáneo troncal, el mamario y el retroperitoneal 3. Posteriormente C. Bouchard propuso una clasificación de la obesidad según la distribución del tejido graso: • Obesidad tipo I: Exceso de masa grasa o de su porcentaje. Caracterizada por un exceso de masa grasa corporal sin particular concentración adiposa en un sitio específico del organismo. • Obesidad tipo II: Exceso de tejido graso subcutáneo tronco-abdominal (androide). Presenta exceso de tejido adiposo en el tronco, particularmente en el área abdominal. • Obesidad tipo III: Exceso de tejido graso vísceroabdominal. Con depósito de tejido adiposo en el área visceral del abdomen. • Obesidad tipo IV: Exceso de tejido graso femoroglúteo (ginoide). Observado principalmente en el género femenino.

Actividades 1. Marque cuál de las siguientes características NO corresponde a la obesidad androide a) Existe un predominio graso en la parte superior del cuerpo b) Se asocia a complicaciones cardiovasculares c) Se asocia con menor riesgo de desarrollar hiperuricemia d) a y c son correctas Estos tipos de obesidad no son independientes uno del otro y actualmente se consideran distinta formas clínicas de obesidad, con características metabólicas diferentes.

Diagnóstico Idealmente, el diagnóstico de obesidad se debería basar en mediciones prácticas de grasa corporal que: 1. se puedan hacer en el consultorio 2. puedan predecir el riesgo para determinadas enfermedades 3. se puedan aplicar a pacientes de distintos orígenes étnicos Las mediciones más directas de grasa corporal como la de agua doblemente marcada o la absortimetría de rayos X (DEXA) son impracticables para el uso clínico, por lo que se utilizan medidas indirectas de menor precisión pero mucha mayor practicidad. El paso inicial en la evaluación de la obesidad es el cálculo del índice de masa corporal (IMC).

Indice de masa corporal

79

Las medidas que se utilizaban anteriormente para determinar mayor riesgo de mortalidad por obesidad incluyen el porcentaje del peso deseable o el peso corporal ideal. Estos se basaban en datos obtenidos a partir de las tablas confeccionadas por las compañías de seguros, que estaban interesadas en la mortalidad por obesidad, pero no en su morbilidad. Estas formas de medición han sido reemplazadas por un sistema de clasificación que intenta comparar los pesos independientemente de la estatura a través de todas las poblaciones, basado en el Indice de Masa Corporal (IMC; BMI o body mass index de la literatura sajona) también denominado Indice de Quetelet. El IMC se calcula dividiendo el peso (en kilogramos) por la altura (en metros) elevada al cuadrado: Índice de Masa Corporal = Peso (kg) / Altura (m)2

IMC: kg/m2

• La medición del peso se debe efectuar con una balanza calibrada, con el paciente en ropa interior y sin calzado. • La estatura se mide con un altímetro, con el paciente sin calzado. Utilizando los altímetros habituales adheridos a la pared o integrantes de una báscula, el paciente debe estar de espaldas al altímetro. En poblaciones no seleccionadas, el IMC correlaciona con el porcentaje de grasa corporal, y esta relación es independiente del género, de la edad y de la etnia. El IMC correlaciona significativamente con masa grasa, morbilidad y mortalidad, y puede ser calculado rápidamente. Además, las recomendaciones generales para el tratamiento de la obesidad se basan en el IMC. Un IMC de 25 kg/m2 es el umbral generalmente aceptado para identificar a pacientes con mayor riesgo de padecer enfermedades relacionadas con la obesidad, fundamentalmente diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipemias y enfermedades cardiovasculares.

En realidad, el Riesgo de mortalidad comienza a incrementarse con un IMC de 23 kg/m2 cuando se compara con el grupo de menor riesgo, que es el comprendido entre 19.0 y 21.9 kg/m2. (Figura 2).

FIGURA 2

RIESGO DE

MORTALIDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL

80

Fuente: New England Journal of Medicine 1999; 341:1097-1105

Los riesgos crecen progresivamente con los distintos grados de sobrepeso y obesidad: • • • •

sobrepeso, (IMC entre 25.0 y 29.9 kg/m2) obesidad grado I (IMC entre 30.0 y 34.9 kg/m2) obesidad grado II (IMC entre 35 y 39.9 kg/m2) obesidad grado III (IMC > 40 kg/m2)

En los Estados Unidos los datos del Nacional Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES II) fueron utilizados para definir obesidad en adultos como: • •

IMC = 27.3 kg/m2 en mujeres IMC = 27.8 kg/m2 en hombres

Esta definición se basó en el percentilo 85 de IMC para personas de 20 a 29 años de edad. Sin embargo, en 1998 el Panel de Expertos en Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos del Instituto Nacional de la Salud de EEUU (NIH por sus siglas en inglés) adoptó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La clasificación de la OMS asigna un riesgo incrementado por comorbilidades, incluyendo hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares, a personas con IMC mayor respecto a personas con peso normal, cuyo IMC se encuentra entre 18.5 kg/m2 y 24.9 kg/m2 (tabla 1).

TABLA 1 CLASIFICACIÓN

Clasificación

DE PESO Y RIESGO DE COMORBILIDADES

Índice de Masa Corporal (kg/m2)

Riesgo de Diabetes, Hipertensión y Enfermedad Cardiovascular Circunferencia de cintura normal*

Circunferencia de cintura aumentada*

< 18.5

Promedio

Promedio

Normopeso

18.5-24.9

Promedio

Promedio

Sobrepeso

25-29.9

↓

↓

↓↓

↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓↓

↓↓↓↓

Bajo Peso

Obesidad

Grado I

30-34.9

Grado II

35-39.9

Grado III

≥ 40

* Circunferencia de Cintura normal: ≤102 cm en hombres, ≤88 cm en mujeres. Fuente: Adaptado de WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic of obesity. Report of the WHO Consultation of Obesity. Geneve, Switzerland; June 3-5, 1997

El concepto de diabesidad destaca la asociación entre obesidad y diabetes. Un estudio epidemiológico realizado por Narayan y col. abarcando 780.694 personas permitió determinar que el riesgo para presentar diabetes en algún momento después de los 18 años aumentaba en varones desde el 7,6% con bajo peso hasta el 70,3% en muy obesos, y del 12,2% al 74,4% en mujeres. El riesgo para incidencia de diabetes tipo 2 en individuos de ambos géneros con IMC > 30 kg/m2 era mucho mayor en jóvenes cercanos a los 18 años, decreciendo con el aumento de la edad.

Distribución de la grasa Además de un aumento en la grasa corporal total, una mayor cantidad proporcional de grasa abdominal comparada con la localizada en cadera y muslos se ha asociado con un incremento para el riesgo de diabetes mellitus, hipertensión y factores de riesgo para enfermedades cardíacas tanto en hombres como en mujeres. En algunas poblaciones como los descendientes de asiáticos, la obesidad abdominal o central es considerada un mejor predictor de comorbilidades que el IMC. Para determinar la localización de la grasa corporal se utilizan habitualmente las mediciones del perímetro de la cintura o la relación entre el perímetro de la cintura y el de la cadera. En ambos casos se utiliza una cinta métrica flexible e inextensible calibrada en cm con grabaciones en mm. No existe acuerdo acerca de cuál de ellas presenta la mejor asociación para predecir riesgo metabólico o vascular. Suele recomendarse la medición del perímetro de la cintura, ya que requiere una sola medición y no requiere realizar cálculos. Existen varias formas para realizar estas mediciones, por cuanto describiremos las más utilizadas difundidas por la OMS, aunque no ha sido establecido cuál es la mejor técnica a utilizar ya que no existen comparaciones del valor predictivo de riesgo para cada modalidad.

81

Perímetro de la cintura: La medición se realiza en un plano horizontal (la cinta estará paralela a piso) en la mitad entre el borde inferior de la última costilla y la cresta ilíaca en espiración. Perímetro de la cadera: La medición se efectúa a la altura de los trocánteres que en general coincide con la sínfisis pubiana, con el paciente con los pies juntos y los glúteos relajados. La obesidad abdominal se define según la OMS como un incremento de la relación cintura/ cadera, cuando supera 0,80 en la mujer y 1 en el hombre, o del perímetro de la cintura cuando excede de 88 cm en la mujer o de 102 cm en el hombre. Las guías corrientes refieren como factor de riesgo aumentado para enfermedad coronaria, diabetes e hipertensión, a los hombres con cintura > 102 cm y a las mujeres con cintura > 88 cm. Por lo tanto, una persona con sobrepeso y patrón de distribución grasa anormal puede tener mayor riesgo para estas condiciones aún sin clasificarse como obesa según los niveles de IMC. George Bray, en 1999, sugiere un IMC ajustado en función de los factores de riesgo cardiometabólico, uniendo los dos criterios: IMC y riesgo por distribución de la grasa corporal. (Tabla 2)

TABLA 2 RIESGO SEGÚN EL

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

AJUSTADO EN FUNCIÓN DE VARIABLES METABÓLICAS

82

Valor a agregar al IMC

0

+2

+4

Ganancia de peso (kg) desde los 18 años

15

Relación TG/c-HDL (mg/dl)

8

TAS < 140

TAS 140-159

TAS >160

TAD < 90

TAD 90-99

TAD >100

< 95

95-125

>126

TA (mmHg) Glucemia en ayunas (mg/dl) Perímetro de cintura (cm)

Mujer < 81

Mujer 81-89

Mujer > 89

Hombre < 94

Hombre 94 - 102

Hombre > 102

Actividad Física

Regular

Sedentaria

Apnea del sueño

Ausente

Presente

Características del tejido adiposo El tejido adiposo representa alrededor del 20-30% del peso corporal en adultos no obesos distribuyéndose topográficamente en las siguientes regiones: • Subcutáneo: superficial bajo la piel • Visceral y retroperitoneal: profundo en la cavidad abdominal • Interfibrilar e intramiocelular: entre las fibras musculares esqueléticas En personas con cantidad normal de tejido graso el 85% está representado por el tejido adiposo subcutáneo y aproximadamente el 15% está representado por la masa grasa intraabdominal. El IMC aporta mejor información sobre el volumen y la Circunferencia de Cintura (CC) sobre la distribución de la masa grasa en el cuerpo. La CC es mejor predictor del tejido adiposo

intraabdominal que el IMC. Aporta una cuantificación indirecta de la distribución de la masa grasa corporal que no puede obtenerse con la medición del IMC. J. Selby y col. concluyeron que existe una influencia genética significativa en el depósito central de masa grasa; sin embargo la obesidad abdominal solamente se desarrollará en presencia de un balance energético positivo. Para una cantidad determinada de contenido graso corporal, algunos individuos almacenan más masa grasa en el área troncal o abdominal que en otras regiones. La distribución del tejido adiposo depende del perfil hormonal. La diferenciación de acuerdo al género del tejido adiposo comienza en la infancia, a partir de los 5 años, edad en la que el porcentaje de masa grasa comienza a ser mayor en la mujer. Luego de la pubertad, la distribución de la masa grasa predominará en la región femoroglútea en la mujer y en la región abdominal en el hombre. A pesar que la mujer posee un mayor porcentaje de tejido adiposo, el tipo de tejido adiposo almacenado presenta menor riesgo de morbimortalidad. El tejido adiposo es un tejido altamente especializado que constituye la principal reserva energética de nuestro cuerpo, caracterizándose por su gran capacidad de expansión cuando existe balance calórico positivo. Es productor de un sustrato metabólico importante: los ácidos grasos libres (AGL), y posee un rol como órgano endócrino, productor de diversas hormonas y péptidos y otras sustancias activas. El tejido adiposo es un órgano funcionalmente heterogéneo. La lipogénesis está regulada por la lipoproteínlipasa (LPL); la lipólisis se produce principalmente como resultado de la acción de las catecolaminas sobre sus receptores de membrana. La acción catecolaminérgica en las distintas localizaciones de tejido adiposo depende de la expresión, afinidad y ocupación de los receptores; es por eso que el tejido femoroglúteo con predominio de receptores α2 presenta una actividad de LPL elevada con alta lipogénesis y baja lipólisis. No podemos dejar de lado el efecto de otras hormonas sobre el tejido adiposo: • Andrógenos y Cortisol: producen aumento del tamaño y del número de los adipocitos 83 de la mitad superior del cuerpo • Estrógenos: aumentan el número de adipocitos de la mitad inferior del cuerpo Además, el tejido adiposo puede tener características hipertróficas o hiperplásicas: Hipertrófica, el tejido adiposo hipertrófico presenta: • Cambios ponderales de corta evolución (semanas, meses) • Aumento del tamaño celular del adipocito (mayor volumen por adipocito individual) • Predominio del depósito abdóminovisceral • Relación con las complicaciones metabólicas y cardiovasculares El exceso de energía incorporado al organismo afecta primariamente a la célula adiposa causando hipertrofia celular. Hiperplásica, el tejido adiposo hiperplásico presenta: • Aumento en el número total de adipocitos • Patrón de distribución ginoide • Reclutamiento, proliferación y diferenciación del preadipocito

Actividades 2. Marcar cuál de las siguientes opciones corresponde a una característica del tejido adiposo a) Tiene gran capacidad de expansión cuando el balance energético es positivo b) Como órgano endócrino produce hormonas y péptidos c) Es productor de ácidos grasos libres d) Todas son correctas

El Tejido adiposo como órgano endócrino El tejido adiposo, además de su función como depósito energético, posee gran diversidad de funciones endócrinas y metabólicas reguladas por la insulina, las hormonas contrarreguladoras y una gran variedad de moléculas producidas en el mismo tejido adiposo. El metabolismo lipídico en el tejido adiposo depende de los requerimientos energéticos del organismo y está regulado por nutrientes, señales hormonales y señales neuronales. Mediante estas señales moleculares el adipocito participa en la regulación de múltiples funciones celulares.

Productos de secreción y receptores del adipocito El tejido adiposo produce una gran variedad de compuestos peptídicos y no peptídicos estableciendo constante comunicación con su entorno, recibiendo y enviando información que le permite adaptarse al medio metabólico. Esta comunicación es posible estimulando a una gran cantidad de receptores de membrana, los cuales responden tanto a estímulos autócrinos y parácrinos generados por el propio adipocito, como a estímulos endócrinos provenientes de otras regiones del organismo, generando lipogénesis, lipólisis, diferenciación y proliferación celular, y produciendo sustancias que regulan el gasto energético y los depósitos adiposos. Además, el adipocito es capaz de producir otras sustancias que no están relacionadas con el metabolismo energético, muchas de las cuales son factores inflamatorios. Las sustancias secretadas por el tejido adiposo son diversas e intervienen entre otros en:

84

• • • • • •

la regulación de la reproducción la regulación de la presión arterial la regulación de la conducta alimentaria el metabolismo de los triglicéridos, del retinol y del colesterol la coagulación sanguínea el estado proinflamatorio

En la Figura 3 se observan algunas de las sustancias que actúan sobre el adipocito, y en la Figura 4 las sustancias que produce.

FIGURA 3 RECEPTORES

ADIPOCITARIOS

TSH: Tirotrofina; CCK: Colecistoquinina; ACTH: Adrenocorticotrofina; IGF-1: Factor de crecimiento similar a insulina; TNF α: Factor de necrosis tumoral α

FIGURA 4

SUSTANCIAS PRODUCIDAS

POR EL TEJIDO ADIPOSO

² ±

LPL: Lipoproteínlipasa; Apo E: Apolipoproteína E; PAI-1: Inhibidor del activador del plasminógeno 1; RBP: Proteína transportadora de retinol; Il-6: Interleuquina 6; IGF-1: Factor de crecimiento similar a insulina; ASP: Proteína estimuladora de la acilación; CETP: Proteína translocadora de ésteres de colesterol; TNF α: Factor de necrosis tumoral α; TGF β: Factor de crecimiento transformante β; PPAR γ: receptor gamma para el activador del proliferador del peroxisoma. 85

Actividades 3. Las sustancias secretadas por el tejido adiposo NO intervienen en a) b) c) d)

La regulación de la reproducción El estado proinflamatorio La regulación de la ingesta de líquidos La regulación de la conducta alimentaria

Tejido adiposo subcutáneo El tejido adiposo subcutáneo representa aproximadamente el 85 % del total de la grasa corporal; se lo encuentra distribuido en la región abdominal y femoroglútea, siendo esta última distribución mayor en la mujer no obesa con respecto al hombre. El tejido adiposo subcutáneo abdominal puede encontrarse en dos capas: una superficial y otra más profunda, en la cual tendría un comportamiento metabólico similar al intraabdominal. Es un tejido metabólicamente poco activo, con predominio de la lipogénesis sobre la lipólisis en particular en la ubicación femoroglútea de la mujer, con una mayor actividad de la LPL y una mayor resistencia a la lipólisis inducida por las catecolaminas. Esto depende de un predominio de los receptores adrenérgicos α2 antilipolíticos por sobre los α adrenérgicos lipolíticos, así como también por un mayor efecto antilipolítico de insulina, adenosina y prostaglandinas. Las hormonas sexuales femeninas, estradiol y progesterona, participan en la distribución del tejido adiposo subcutáneo a nivel femoroglúteo almacenando reservas energéticas que permiten responder a las mayores demandas del embarazo y la lactancia. Durante la menopausia, período en el que descienden los niveles de estradiol y progesterona, la masa grasa tiende a distribuirse hacia la región abdominal.

Por otra parte, la masa grasa subcutánea es la principal fuente de leptina; esto se debe tanto a su efecto de masa (mayor cantidad de tejido adiposo con respecto al visceral o profundo) como a una mayor tasa de secreción. La obesidad femoroglútea se asocia con trastornos de moderada implicancia clínica, de los cuales los más importantes son los articulares y circulatorios periféricos. La protección cardiovascular que confiere el depósito de grasa femoroglútea podría deberse a que el tejido adiposo en esta localización presenta las siguientes características: • • • • • •

Metabólicamente poco activo Mayor número y afinidad de los receptores α2 adrenérgicos Actividad de LPL aumentada Adipocitos de mayor tamaño Sin insulinorresistencia Dependiente de hormonas sexuales

Estas características metabólicas favorecen el catabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos, la aclaración de los triglicéridos dietarios y su depósito en el tejido adiposo y el aumento de la concentración de colesterol HDL, todo lo cual es cardioprotector.

Actividades 4. ¿Cuáles de las siguientes hormonas participan en el depósito de grasa femoroglúteo? a) b) c) d)

Prolactina Andrógenos Estradiol y Progesterona Foliculoestimulante y Estradiol

Tejido adiposo intraabdominal 86

Está representado por la masa grasa intraabdominal, que constituye aproximadamente entre el 8 y el 15% de la masa grasa corporal total. A su vez el tejido adiposo abdominal se subdivide en visceral (omental y mesentérico) y retroperitoneal. El visceral es el más abundante. No se observan grandes diferencias en individuos no obesos de ambos géneros. Sin embargo, y particularmente en varones, puede hallarse aumento de masa grasa visceral en individuos aún con IMC dentro del rango considerado normal (18,5 a 24,9 Kg/m2); aquellos que asocian alteraciones metabólicas constituyen un grupo denominado por N. Ruderman “individuos normopeso metabólicamente obesos”. La masa grasa visceral se incrementa con la edad en ambos géneros, tanto en delgados como en obesos. Los hombres tienen un promedio de grasa abdóminovisceral mayor que las mujeres y los obesos mayor que los no obesos. El nivel de masa grasa visceral está sólo moderadamente correlacionado con la masa grasa corporal total. La obesidad androide es más prevalente en el género masculino que en el femenino y esta prevalencia aumenta con la edad en los hombres y con la menopausia en las mujeres. Se correlaciona moderadamente con la masa grasa total y aparenta ser más prevalente en individuos expuestos a estrés. En las mujeres está asociada con las concentraciones de andrógenos y cortisol plasmáticos. La actividad de la LPL se encuentra más elevada en el tejido adiposo tóracoabdominal. La masa grasa vísceroportal es el compartimiento crítico de la masa grasa abdominal. Posee algunas características metabólicas propias, en especial en las zonas de drenaje portal, como la omental y mesentérica. La capacidad de movilización lipídica desde estos tejidos es muy pronunciada tanto en el hombre como en la mujer que presenta patrones de masa grasa de distribución androide porque este tejido adiposo: • tiene alta sensibilidad para la movilización de ácidos grasos libres, debido al predominio de receptores α adrenérgicos y a una débil inhibición α adrenérgica, tal como se observa en los hombres y en las mujeres con obesidad abdominal.

•

tiene menor densidad de receptores insulínicos por lo que la actividad de la insulina sobre la liberación de los ácidos grasos libres (AGL) en los depósitos omentales se encuentra reducida.

Estas condiciones generan un aumento de la producción de AGL en el hígado. Los AGL estimulan la gluconeogénesis e inhiben la captación periférica de insulina. En consecuencia aumenta la síntesis de VLDL, LDL, apo-B, glucosa e insulina. La capacidad deletérea del tejido adiposo visceral depende del aumento de: • • •

su capacidad metabólica su sensibilidad lipolítica su capacidad liberadora de ácidos grasos libres

Por este motivo difiere considerablemente del tejido adiposo subcutáneo. Una de las características más sobresalientes del tejido adiposo visceral es su alta sensibilidad lipolítica comparada con una relativa insensibilidad a las señales antilipolíticas, probablemente por la disminución de la proteína sustrato del receptor de insulina (IRS-1) y por la expresión de gran número de receptores para glucocorticoides. En la Tabla 3 se observan las diferencias entre el tejido adiposo subcutáneo y visceral.

TABLA 3 PRODUCTOS

DE SECRECIÓN Y RECEPTORES DEL ADIPOCITO.

DIFERENCIAS ENTRE TEJIDO

ADIPOSO SUBCUTÁNEO Y VISCERAL

Tejido adiposo subcutáneo

Tejido adiposo visceral

Lipoproteínlipasa (LPL)

+

+

Inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI 1)

+

++

Proteína transportadora de retinol (RBP)

+

+

Interleuquina 6 (Il6)

+

++

Factor de crecimiento similar a insulina (IGF)

+

+

Proteína estimuladora de la acilación (ASP)

++

+

Proteína translocadora de ésteres de colesterol (CETP)

+

++

Factor de necrosis tumoral α (TNF α)

+

+

Factor de crecimiento transformante β (TGF β)

+

+

Receptor gamma para el activador del proliferador del peroxisoma (PPAR γ)

+

++

Leptina

++

+

Angiotensinógeno

+

++

Adiponectina

+

++

Prostaglandinas

+

+

Adipsina

+

++

Afinidad por receptores adrenérgicos β1 y β 2

+

++

Sustancias y receptores del adipocito

Actividades 5. ¿Cuál de las siguientes sustancias es producida por el tejido adiposo? a) b) c) d)

Angiotensinógeno Ghrelina Sistema proopiomelanocortina (POMC) Dopamina

87

6. Ubique la característica que corresponda a cada tipo de tejido adiposo Subcutáneo Intraabdominal

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Adipocitos hiperplásicos Aumento de la sensibilidad para la movilización de AGL Mayor actividad de LPL Mayor resistencia lipolítica inducida por catecolaminas Mayor capacidad metabólica Mayor densidad de receptores adrenérgicos Menor densidad de receptores insulínicos Menor respuesta antilipolítica de insulina Predominio de receptores ß2 Predominio de lipogénesis Predominio de receptores α2 Pronunciada capacidad de movilización de lípidos Principal fuente de leptina Sin insulinorresistencia

Obesidad, Tejido adiposo visceral y riesgo de morbimortalidad

88

La asociación precisa de la mortalidad directamente atribuible a la obesidad sigue en debate. Sin embargo no hay dudas que está en relación a la magnitud del sobrepeso y a la distribución del tejido adiposo. Existen múltiples evidencias que relacionan al tejido adiposo de distribución androide con el riesgo para desarrollar trastornos metabólicos y vasculares asociados con la obesidad. La obesidad abdominal es un factor de riesgo cardiometabólico importante en la población general, siendo un predictor de este riesgo independientemente del IMC. Si bien el riesgo de mortalidad aumenta significativamente a partir del IMC ≥ 27 Kg/m2 y se duplica a partir de IMC ≥ 30 Kg/m2, se agrava en forma significativa cuando el aumento del tejido adiposo es a expensas del compartimiento abdominal. El IMC no predice en forma significativa el desarrollo de eventos coronarios mayores, tal como se observa en la Tabla 4. En contraste la CC aumentada predice en forma significativa el desarrollo de eventos coronarios mayores. Datos similares se han encontrado en estudios realizados en mujeres. La CC constituiría un marcador de la distribución de la grasa corporal que puede identificar a pacientes con incremento del riesgo cardiometabólico mucho mejor que el IMC, que correlaciona muy bien con la grasa abdominal medida por tomografía computada. Medir la CC en la práctica clínica no es trivial, requiere tiempo y entrenamiento para que la información obtenida sea confiable. Un consenso de la Asociación Norteamericana para el Estudio de la Obesidad, la Sociedad Americana de Nutrición y la Sociedad Americana de Diabetes, refiere que la CC debería medirse sólo si dicha medición aporta información adicional que tenga influencia sobre el tratamiento del paciente, sin embargo dado que existen personas con peso normal pero con características metabólicas semejantes a las presentes en la obesidad (se describirá más adelante en esta Unidad), consideramos que en la práctica la medición de la CC es de utilidad para identificar a individuos con riesgo cardiometabólico. En 1988 el Instituto Nacional de la Salud (National Institute of Health, NIH) de Estados Unidos definió como obesos abdominales a los hombres que presentan circunferencia de cintura ≥ 102 cm y a las mujeres con circunferencia de cintura ≥ 88 cm, considerando esta medición como la manera de estimar la masa grasa visceral.

TABLA 4 VALOR PRONÓSTICO

DE LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA ELEVADA

EN RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL.

Hombres Mortalidad Vascular IMC CC Eventos Coronarios Mayores IMC CC

Mujeres

Odds ratio

p

Odds ratio

p

1.04 (0.62-1.73) 2.31 (1.16-4.60)

0.886 0.017

0.35 (0.10-1.20) 8.71 (1.78-42.68)

0.095 0.008

0.99 (0.63-1.57) 2.05 (1.06-3.94)

0.965 0.032

0.47 (0.18-1.24) 4.55 (1.12-18.48)

0.128 0.034

CC: circunferencia de cintura Modificado de Hoefle G. Int J Obes. 2005; 29: 785-791.

A partir del análisis de los datos obtenidos por NHANES III y las Encuestas Canadienses sobre la Salud del Corazón, se encontró que al relacionar el rango de IMC con puntos óptimos de la CC se obtenía un mejor indicador del riesgo cardiometabólico que el aportado por el valor recomendado de CC. Dicha información se muestra en la Tabla 5. Es posible que la medición de la CC sea una herramienta efectiva para identificar pacientes normopeso pero metabólicamente obesos. Estos pacientes se beneficiarían con cambios en el estilo de vida, indicación que podría omitirse si consideramos solamente un IMC normal.

TABLA 5 VALOR ÓPTIMO DE

LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 89

PARA CADA RANGO DE ÍNDICE DE MASA CORPORAL

IMC ( Kg/m2)

CC óptima para el rango de IMC en Hombres (cm)

CC óptima para el rango de IMC en Mujeres (cm)

18.5 a 24.9

87

79

25 a 29.9

98

92

30 a 34.9

109

103

35

124

115

La CC permitiría también identificar pacientes obesos pero metabólicamente normales, que no necesitan un tratamiento intensivo porque no tendrían un riesgo cardiometabólico aumentado. T. Rankinen y col, en un estudio realizado en 489 individuos, hallaron que la CC es un predictor del tejido adiposo abdominal dado que correlaciona fuertemente con la masa adiposa abdominal medida por tomografía. Se ha demostrado que el tejido adiposo intraabdominal es una condición subyacente que promueve muchas de las anormalidades presentes en el síndrome metabólico. Esto se explica porque el tejido adiposo visceral es considerado el más activo de todos desde el punto de vista metabólico, cualidad determinada por su gran respuesta a los estímulos lipolíticos y lipogénicos secundarios tanto a una mayor concentración de receptores α2 adrenérgicos como a una disminución de los receptores insulínicos y a un aumento de los receptores glucocorticoideos y androgénicos en sus adipocitos. El tejido adiposo central es más resistente a los efectos de la insulina y más sensible a los efectos lipolíticos de las catecolaminas y los corticoides. Muchos estudios epidemiológicos han confirmado la relación entre obesidad abdominal, insulinorresistencia, diabetes y otros factores de riesgo para enfermedad coronaria. La adiposidad abdominal parece vincularse con otros factores de riesgo cardiometabólicos. En el Quebec

Health Study, se constató que las variaciones en la CC explicaban mejor la conexión entre la obesidad, la insulinorresistencia y la hipertensión que las variaciones en el IMC. En el estudio IDEA, que incluyó 168.000 pacientes de ambos géneros de 63 países, B. Balkau y col, demostraron un aumento en la prevalencia de enfermedad cardiovascular y diabetes con el aumento del IMC y la CC, con una mayor correlación con la CC respecto al IMC independientemente de la región geográfica y el género. Esta relación entre CC, enfermedad cardiovascular y particularmente diabetes, se observó incluso en individuos con IMC < 25 Kg/m2 (Figura 5).

FIGURA 5

FRECUENCIA

DEL INCREMENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN RELACIÓN

A LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA EN HOMBRES (PANEL SUPERIOR) Y EN MUJERES (PANEL INFERIOR)

90

Uno de los factores determinantes en la hiperinsulinemia y en la insulinorresistencia es el aumento de la liberación de los ácidos grasos libres que se produce en el tejido adiposo visceral como consecuencia de la alta tasa de lipólisis. La mayor respuesta lipolítica está determinada por: •

Mayor acción de la noradrenalina sobre los receptores α adrenérgicos, especialmente α3, que son más abundantes en ésta localización

• •

Respuesta antilipolítica disminuida a la insulina, por menor número de receptores insulínicos Mayor densidad de receptores androgénicos con efecto estimulante de la lipólisis mediado por un aumento de la expresión de los receptores α adrenérgicos

Los ácidos grasos producidos por la lipólisis en el tejido adiposo visceral son drenados directamente a la vena porta y al hígado, con exposición hepática a la oleada de los AGL, con la consiguiente repercusión metabólica cuando los AGL se encuentran en exceso. La llegada masiva de AGL al hígado produce: • • •

Aumento de la gluconeogénesis por mayor oxidación de AGL en el hepatocito Aumento de la síntesis de VLDL lo que genera hipertrigliceridemia y LDL pequeñas densas Disminución del aclaramiento hepático de insulina, con hiperinsulinemia y posterior insulinorresistencia que se produce porque el exceso de AGL bloquea la metabolización hepática de la insulina

La acumulación de AGL en el músculo y su posterior oxidación a Acetil-CoA inhibe los pasos enzimáticos de la oxidación de glucosa en el ciclo de Krebs así como la síntesis de glucógeno, con bloqueo de la entrada de glucosa en el miocito. Este mecanismo genera inhibición de la activación del transportador GLUT 4 muscular.

Glucemia, insulinemia y riesgo para diabetes tipo 2 En estudios comparando la tolerancia a la glucosa en hombres delgados y obesos con alta y baja concentración de adiposidad abdominal se constató que los niveles de glucosa e insulina durante una sobrecarga de glucosa fueron similares en los delgados y obesos no androides. Sin embargo la tolerancia a la glucosa se encontró deteriorada en los obesos androides indicando la presencia de insulinorresistencia e intolerancia a la glucosa. En mujeres se ha constatado un incremento del riesgo para desarrollar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono con el aumento de la obesidad abdominal. (Figura 6)

FIGURA 6

INCREMENTO

DEL RIESGO DE ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS

DE CARBONO EN MUJERES PREMENOPÁUSICAS CON OBESIDAD VISCERAL

Modificado de Després J y col. Arteriosclerosis 1990; 10: 497-511

91

Dislipemia aterogénica La dislipemia asociada con el tejido adiposo visceral se caracteriza por: • aumento de las partículas con apoproteína B • aumento de las LDL pequeñas densas • aumento de los triglicéridos • disminución de las HDL De esta forma el tejido adiposo visceral contribuye a un aumento del riesgo cardiovascular. En el Quebec Health Study (QBS) el aumento de las partículas con apoproteína B y los niveles de insulina en ayunas demostraron ser los factores de riesgo independientes más fuertes para el desarrollo de enfermedad coronaria.

¿Sólo los obesos tienen riesgo cardiometabólico? Aunque en términos generales los compartimientos corporales de la masa grasa suelen tener un alto índice de correlación entre sí, la acumulación del tejido adiposo visceral no necesariamente se correlaciona con un incremento similar del tejido adiposo subcutáneo. Hace aproximadamente 20 años se sugirió que existen individuos con peso normal para la talla pero que presentan características similares a los individuos obesos, tales como hiperinsulinemia, insulinorresistencia y predisposición a diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia y enfermedad coronaria prematura. Estos individuos fueron denominados normo peso metabólicamente obesos (NPMO). Los individuos NPMO alcanzan una prevalencia cercana al 5-8% en la población general y deberían ser diagnosticados precozmente para disminuir la incidencia de dichas condiciones.

92

La evidencia sugiere además que los NPMO, aún con IMC entre 20 y 27 Kg/m2, poseen mayor prevalencia de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular, y que aumentaron de peso modestamente a lo largo de su vida adulta (entre 2 y 10 Kg). Existen factores específicos y potencialmente reversibles que predisponen a las características de las personas NPMO, tales como la distribución visceral del tejido adiposo y el sedentarismo. Además estos individuos en general son más jóvenes que los pacientes obesos con enfermedad establecida. N. Ruderman describió a estos individuos en 1981 y notó que la enfermedad coronaria es más común en ellos, sugiriendo la posibilidad que pequeños incrementos en el tejido adiposo (como los que ocurren con el envejecimiento) pueden originar hipertrigliceridemia, diabetes tipo 2 y otras patologías que se manifiestan en individuos genéticamente predispuestos, aún en ausencia de un apreciable aumento de peso. También advertimos que estos individuos presentan síndrome metabólico de manera similar a los individuos obesos. La descripción de los individuos NPMO se basó en el hallazgo de altos niveles de insulina circulante en aquellos que padecían enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 y otras alteraciones presentes frecuentemente en obesos, a pesar que tenían un peso < 115% del ideal que determinaba un IMC < 28 Kg/m2 ; más aún, muchos de los individuos tenían IMC en el rango de 23 a 25 Kg/ m2 o menor. Inicialmente dentro de la denominación de NPMO se incluyeron individuos con diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia, infarto de miocardio e hijos de pacientes con hipertrigliceridemia, postulándose además que muchos con hipertensión arterial y sedentarios podrían cumplir con esta descripción. Un estudio publicado por P. Ferrari y col, comparó 48 jóvenes hijos de padres normo e hipertensos, demostrando que quienes tenían un padre hipertenso presentaban niveles plasmáticos de insulina, triglicéridos y presión arterial sistólica más elevados que los hijos de padres normotensos y además eran insulinorresistentes, presentando varios componentes del síndrome de insulinorresistencia a pesar de no ser obesos según su peso y talla (Tabla 6).

TABLA 6 COMPARACIÓN ENTRE JÓVENES ADULTOS CON Y SIN PADRES LA SENSIBILIDAD INSULÍNICA SE MIDIÓ

HIPERTENSOS.

POR EL MODELO MÍNIMO DE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

PADRES Edad en años Número (hombres/mujeres) IMC Kg/m2 Insulinemia en ayunas (μU/ml) Trigliceridemia (mg/dl) Glucemia (mg/dl) Tensión arterial sistólica (mmHg) Sensibilidad insulínica (10-4 X min -1/μU/ml)

Normotensos

Hipertensos

24 70/8 22,3 8,6 76 86 123 13,2

24 64/6 22,4 9,9* 90* 87 127* 9,4*

* P 40%, el cual se correlaciona con la disminución de la sensibilidad insulínica. Por todo esto es importante identificar a aquellos individuos NPMO para iniciar la terapéutica correspondiente y así disminuir el riesgo para desarrollar diabetes, hipertensión arterial y otras condiciones, incluyendo la obesidad en sí misma. Los NPMO son individuos que se beneficiarían más con la implementación de intervenciones que incrementen la sensibilidad insulínica, como el aumento de la actividad física, debido a que son más jóvenes.

FIGURA 7

RELACIÓN

ENTRE TEJIDO ADIPOSO VISCERAL Y SENSIBILIDAD INSULÍNICA

RELACIÓN ENTRE TEJIDO ADIPOSO VISCERAL EXPRESADO COMO PORCENTAJE DE TEJIDO ABDOMINAL (MEDIDO POR ABSORCIOMETRÍA) Y SENSIBILIDAD INSULÍNICA DETERMINADA POR LA TASA DE INFUSIÓN DE GLUCOSA DURANTE EL CLAMP EUGLUCÉMICO HIPERINSULINÉMICO EN INDIVIDUOS CON IMC MAYOR O MENOR DE 25 KG/M2

94

Modificado de Carey D y col. Diabetes 1996; 45: 633-638

Actividades 7. ¿Cuál de las siguientes opciones NO es una característica de la dislipemia aterogénica asociada al tejido adiposo visceral? a) b) c) d) e)

Aumento de la apoB Aumento de las LDL pequeñas densas Hipertrigliceridemia Aumento de las HDL Aumento de las VLDL

¿Cómo identificamos a los pacientes con mayor riesgo? C. Lorenzo y col. constataron que en los EEUU el 4,6% de los hombres y el 6,2% de las mujeres con peso normal tienen 3 o más alteraciones metabólicas. Las personas con peso normal e insulinorresistencia presentan mayor cantidad de factores de riesgo cardiometabólico, y consecuentemente mayor riesgo para enfermedad coronaria y diabetes, con mayor cantidad de grasa total y visceral que las personas con peso normal insulinosensibles. La ausencia de obesidad central medida por el perímetro de la cintura no exime de la presencia de múltiples alteraciones metabólicas cuando estas personas son insulinorresistentes. El componente más fuertemente asociado con la resistencia insulínica es la obesidad, pero el agrupamiento de las alteraciones metabólicas excede la asociación probabilística tanto en delgados como en obesos.

Como se ha descripto hasta ahora, identificar individuos con mayor riesgo sólo por la medición del peso y la talla no es suficiente, dado que aún con IMC < de 25 Kg/m2 existe la posibilidad de presentar aumento del riesgo. Es necesario entonces identificar a los individuos que poseen mayor tejido adiposo en el compartimiento abdominal. La acumulación de masa grasa en el compartimiento abdominal puede estimarse a través de índices antropométricos. Varios estudios han demostrado que la medición de la CC es un parámetro de utilidad no sólo para evaluar la acumulación de tejido adiposo abdominal, sino también para monitorear sus cambios a lo largo del tiempo. Debemos tener en cuenta que existen diferencias étnicas y de género relacionadas con la acumulación de tejido adiposo abdominal, por lo que deberían utilizarse diferentes puntos de corte. Además durante la menopausia las mujeres acumulan mayor cantidad de tejido adiposo visceral. Por otro lado el parámetro bioquímico que más se asocia con la presencia de partículas LDL pequeñas densas es la concentración de triglicéridos plasmáticos. Por lo tanto, se podría mejorar la identificación de pacientes en riesgo mediante la medición de la CC y la determinación de triglicéridos plasmáticos. En conclusión, la localización del tejido adiposo es claramente más importante que la obesidad por sí misma en la evaluación del riesgo metabólico, en especial cuando se considera simultáneamente la concentración de triglicéridos plasmáticos.

Actividades. Caso clínico de integración Caso clínico Nº 1 Paciente masculino de 45 años de edad que consulta por presentar en exámenes de laboratorio niveles de: • Triglicéridos 186 mg/dl • Colesterol HDL 35 mg/dl • Glucemia 100 mg/dl 95 Al examen físico presenta: • TA: 150/95 mmHg • Talla: 172 cm • Peso: 85 Kg • Circunferencia de Cintura: 100 cm Refiere haber aumentado 4 Kg de peso desde los 18 años de edad. No refiere apnea del sueño y desarrolla actividad física regular. 1. ¿Cuál es su IMC (Kg/m²)? a. 28,7 b. 30,7 c. 32,7 d. 34,7 e. 36,7 2. ¿Cuál es el IMC (Kg/m²) corregido? a. 28,7 b. 30,7 c. 32,7 d. 34,7 e. 36,7 3. ¿Cuáles son los parámetros que utilizó para realizar dicha corrección y con qué puntaje? a. Ganancia de peso (Kg) desde los 18 años (+2) b. Relación TG/HDL: es > a 5 (+2) c. TA (+2) d. Glucemia (+4) e. Circunferencia Cintura (+2)

f. Apnea del sueño (+4) g. Actividad física (0) 4. Según el IMC corregido, ¿con qué riesgo correlacionaría? a. Sobrepeso b. Obesidad grado I c. Obesidad grado II d. Obesidad grado III Caso clínico Nº 2 Paciente masculino de 45 años de edad que consulta por exceso de peso. Tiene como antecedentes un aumento de 4 Kg de peso desde los 18 años, realiza actividad física regular y no refiere apnea del sueño. El examen se constata: Peso: 90 Kg Talla: 170 cm TA: 130/80 mmHg Circunferencia de Cintura 102 cm. En los exámenes de laboratorio presenta: Triglicéridos: 150 mg/dl Colesterol HDL: 40 mg/dl Glucemia: 90 mg/dl 1. ¿Cuál es el IMC (Kg/m²) corregido? a. 30,2 b. 31,2 c. 32,2 d. 33,2 e. 34,2

96

2. ¿Qué parámetros utilizó para la corrección del IMC? a. Ganancia de peso (Kg) desde los 18 años (+4) b. Relación TG/HDL: es > a 5 (+2) c. TA (+2) d. Glucemia (0) e. Circunferencia Cintura (+2) f. Apnea del sueño (0) g. Actividad física (+2) 3. Teniendo en cuenta ambos casos clínicos: Parámetro Edad Género Aumento de peso desde los 18 años Triglicéridos Colesterol HDL Glucemia Tensión Arterial Circunferencia de Cintura

Caso 1 45 años Masculino 4 Kg 186 mg/dl 35 mg/dl 100 mg/dl 150/95 mmHg 100 cm

Caso 2 45 años Masculino 4 Kg 150 mg/dl 40 mg/dl 90 mg/dl 130/80 mmHg 102 cm

¿Cuál de los 2 pacientes tiene mayor riesgo? a. Caso 1 b. Caso 2 Caso clínico Nº 3 Concurre a la consulta con el Médico Clínico una paciente de 53 años de edad que se encuentra atravesando la perimenopausia. En la consulta el médico a partir de la evaluación antropométrica determina un peso de 59,1 kilos, una talla de 158 cm y una Circunferencia de cintura de 92cm.

1. ¿En qué rango de clasificación considera que se encuentra esta paciente? a. Sobrepeso b. Preobesidad c. Normopeso d. Obesidad 2. A pesar que la paciente se encuentra dentro de un rango de normalidad el médico le informa que sería conveniente que baje 4 kilos. ¿Usted considera apropiado esta sugerencia? a. Sí b. No 3. ¿Cuál de las siguientes opciones considera que es la apropiada para justificar la sugerencia de descenso de peso a esta paciente? a. El descenso de estos 4 kilos ubicaría a la paciente en un IMC de 21.7 kg/m² lo cual representa menor riesgo de mortalidad en comparación con pacientes de un IMC de 23 kg/m². b. El descenso de peso reduciría la Circunferencia de Cintura lo cual reduciría el riesgo cardiovascular. c. El riesgo de mortalidad comienza a disminuir con un IMC de 23 kg/m² por lo tanto sería apropiado reducir dicho índice. d. a y b son correctas

Actividades Clave de respuestas 1. c 2. d

97

3. c 4. c 5. a 6. Subcutáneo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 7. d

Adipocitos hiperplásicos Aumento de la sensibilidad para la movilización de AGL Mayor actividad de LPL Mayor resistencia lipolítica inducida por catecolaminas Mayor capacidad metabólica Mayor densidad de receptores adrenérgicos Menor densidad de receptores insulínicos Menor respuesta antilipolítica de insulina Predominio de receptores ß2 Predominio de lipogénesis Predominio de receptores α2 Pronunciada capacidad de movilización de lípidos Principal fuente de leptina Sin insulinorresistencia

Intraabdominal

X X X X X X X X X X X X X X

Caso clínico de integración Caso clínico N°1 1. a. La respuesta es “28,7” 2. e. La respuesta es “36,7” 3. Relación TG/HDL : es > a 5 (+2) TA (+2) Circunferencia Cintura (+2) Actividad física (0) 4. c. La respuesta correcta es “Obesidad grado II” Caso clínico N° 2 1. d. La respuesta es “33,2” 2. Glucemia (0) Circunferencia Cintura (+2) Apnea del sueño (0) 3. a. El que presenta mayor riesgo es el paciente nº 1 por tener Triglicéridos más elevados, Colesterol HDL más bajo, Hipertensión arterial, Obesidad central e IMC corregido más elevado Caso clínico N° 3 98

1. c. La respuesta es “Normopeso”. El IMC es 23.7 2. a. La respuesta es Sí 3. d. La respuesta es “a y b son correctas”.

Bibliografía Balkau B, Deanfield J, Després J, Bassand J, et al. International Day for Evaluation of Abdominal Obesity (IDEA): A Study of Waist Circumference, Cardiovascular Disease and Diabetes Mellitus in 168.000 Primary Care Patients in 63 Countries. Circulation 2007; 116:1942-1951. Bjöntorp P. The association between obesity, adipose tissue distribution and disease. Acta Med Scand 1988;723:121-34. Bouchard C. Genética de la obesidad. Sus determinantes. En Braguinsky J. Obesidad. Patogenia, Clínica y Tratamiento. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 1999. Pág 54–69. Bouchard C. Genetic and environmental influences on regional fat distribution. En: Oomura Y, Tarui S, Inoue S, Shimazu T, editors. Progress in Obesity Research 1990, London: Libbey; 1991. Pág 303-8. Braguinsky J, Marín P, Mollerach M. Obesidad abdominovisceral. En Braguinsky J. Obesidad. Patogenia, Clínica y Tratamiento. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 1999. Pág. 139–161. Carey D, Jenkins A, Campbell L, Freund J, Chisholm D. Abdominal fat and insulin resistance in normal weight and overweight women: direct measurements reveal a strong relationship in subjects at both low and high risk of NIDDM. Diabetes 1996; 45:633-638. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. National Institute of Health. Obs Res 1998; 2:51-209.

Deprés J. Abdominal obesity: the most prevalent cause of the metabolic syndrome and related cardiometabolic risk. Eur Heart J 2006;8 (B):B4-B12. Deprés J, Lamarche B, Mauriege P. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. N Engl J Med 1996;334:952-957. Ferrari P, Weidmann P, Show S, Giachino D, Riesen W, Allemann Y, Heynen G. Altered insulin sensitivity, hyperinsulinemia and dyslipidemia in individuals with a hypertensive parent. Am J Med 1991;91:589-596. González Hita M, Bastidas Ramirez B, Ruiz Madrigal B, Godínez S, Pandero A. Funciones endócrinas de la célula adiposa. Rsv Endocrinol Nutr 2002;10:140-146. Hoefle G. Saely C, Aczel S, Benzer W, Marte T, Langer P, Drexel H. Impact of total and central obesity on vascular mortality in patients undergoing coronary angiography. Int J Obes 2005; 29: 785-791 Katz M. Clínica de la obesidad. En Braguinsky J. Obesidad. Patogenia, Clínica y Tratamiento. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 1999. Pág 117-138. Klein S, Allison D, Heymsfield S, Kelley D, Leibel R, Nonas C, Kahn R. Waist Circumference and Cardiometabolic Risk A Consensus Statement from Shaping America’s Health: Association for Weight Management and Obesity Prevention; NAASO, The Obesity Society; the American Society for Nutrition; and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30: 1647-1652. Lemieux L, Pascot A, Couillard G, Lamarche B, Tchernof A, Almeras N. Hypertrigliceridemic waist. A marker of the atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia, hyperapolipoprotein B, small dense LDL) in men? Circulation 2000; 102:179-184. Lorenzo C, Serrano-Ríos M, Martínez-Larrad M, González-Villapando C, González-Sánchez J, Martínez-Calatrava M, Gabriel R, Haffner S. Is Waist Circumference an Essential Component of 99 the Metabolic Syndrome? Diabetes Care 2007; 30:2141-2142 Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Gregg EW, Williamson DF. Effect of BMI on lifetime risk for diabetes in the U.S. Diabetes Care 2007;30:1562-6. Rankinen T, Kim S, Pérusse L, Despreés J, Bouchard C. The prediction of abdominal visceral fat level from body composition and anthropometry: ROC analysis. Int J Obes 1999; 23:801-809. Ruderman N, Chisholm D, Pi-Sunyer X, Schneider S. The Metabolically Obese, Noemal-Weight Individual Revisited. Diabetes 1988; 47:699-713. Selby J, Newman B. Evidence of genetic influence of central body fat in middle-age twins. Hum Biol 1989; 61:179-193. Vague J. La differentiation sexuelle, factor determinante des formes del’obesité. Pres Med 1947; 30:340– 345.