OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES AL PROYECTO DE LEY QUE CREA UN SISTEMA DE FINANCIAMIENTO PARA TRATAMIENTO DE ALTO COSTO BOLETÍN Nº 9851-11

I.

BREVE RESUMEN DEL PROYECTO

El proyecto de ley crea un Fondo de Tratamientos de Alto Costo (FTAC), el cual es administrado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y que tiene como beneficiarios a todos los chilenos, independientemente del régimen previsional al que estén afiliados (FONASA, FF.AA., ISAPRE e independientes).

Este fondo estará, después de tres años, constituido por $100.000 millones aportados anualmente por el fisco y reajustados según el Índice de Precios al Consumidor (IPC) y, sumado a lo anterior, otros aportes menores (donaciones, aportes de la cooperación internacional y rentabilidad de los mismos recursos). Dicho capital será traspasado por el Ministerio de Hacienda, según los tratamientos efectivamente entregados a los beneficiarios y descontando los deducibles, a FONASA. Para que un beneficiario haga uso del FTAC, y dependiendo de su previsión y número de episodios en 12 meses, deberá pagar un deducible. Además, deberá concurrir con un porcentaje del costo del tratamiento, de no pertenecer a los grupos de FONASA A o B, equivalente al 20%. 1 evento en 12 meses

Más de 1 evento en 12 meses

Cobertura Deducible

Tope

Deducible

Tope

—

—

—

FONASA A y B

100%

—

FONASA C

80%

21 cotizaciones mensuales

31 cotizaciones mensuales

FONASA D

80%

29 cotizaciones mensuales

43 cotizaciones mensuales

FF.AA.

80%

29 cotizaciones mensuales

43 cotizaciones mensuales

ISAPRE

80%

29 cotizaciones mensuales

Independientes C

80%

1,47 veces promedio de ingresos mensuales

2,16 veces promedio de ingresos mensuales

Independientes D

80%

2 veces promedio de ingresos mensuales

3 veces promedio de ingresos mensuales

122 UF

43 cotizaciones mensuales

181 UF

Anualmente, y por decreto, se establecerán los tratamientos considerados de alto costo e incorporados al sistema de financiamiento, estos podrán ser medicamentos, alimentos o dispositivos médicos. Para que un nuevo tratamiento sea incorporado al decreto, deberá estar por sobre un umbral económico establecido en conjunto por el Ministerio de Salud y de Hacienda, cada 3 años, mediante decreto supremo. Cumplido este requisito, será sometido a un procedimiento iniciado de oficio por la Subsecretaría de Salud Pública (SSP). Dicho trámite contempla las siguientes etapas: 1. Evaluación científica de la evidencia: La SSP deberá elaborar un informe público que incluya la evidencia del tratamiento en evaluación y, además, las características de su implementación. Este puede ser delegado, en parte o en su totalidad, a instituciones públicas o privadas. Deberá incluir, por encargo a la Subsecretaría de Redes Asistenciales (SRA), una evaluación sobre las repercusiones en las redes asistenciales. 2. Elaboración de la recomendación: La SSP convocará una comisión de expertos para discutir, deliberar y recomendar el valor científico, económico y social de la incorporación de un tratamiento al FTAC. Los miembros que conformen dichas entidades podrán recomendar potenciales proveedores y ofertas formales de precios. Previo a la constitución de la comisión, los miembros deberán hacer una declaraciones de intereses. 3. Proceso de deliberación: La Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda evaluará anualmente la sustentabilidad del FTAC para dictar el decreto supremo que establezca los tratamientos cubiertos por el sistema para el año siguiente. Para que el tratamiento bajo evaluación sea incorporado al FTAC, el costo anual esperado deberá ser igual o menor al 80% de los recursos totales con que contará el Fondo para dicho año. De ser superior al porcentaje antes señalado, no podrá ser incorporado y el decreto supremo solo contemplará los tratamientos que contenía su antecesor. Finalmente, es la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST) quien adquiere los productos sanitarios a entregarse en la red de prestadores, sean públicos o privados, que se encuentren acreditados en la Superintendencia de Salud. Estos deberán celebrar un convenio con FONASA para el otorgamiento de las prestaciones. Paralelamente, se establece una Comisión Ciudadana de Vigilancia y Control del Sistema compuesta por dos representantes de asociaciones de pacientes de enfermedades con tratamientos de alto costo, dos de asociaciones científicas relacionadas con dichas enfermedades, dos académicos de alguna facultad de medicina de una institución de educación superior acreditada y cuatro expertos del área de la salud

designados por el Ministerio de Salud. La comisión entregará un informe anual y no estará facultada para intervenir en la administración del sistema.

II. BREVE MARCO TEÓRICO El proyecto de ley en discusión puede ser analizado a la luz de múltiples modelos y paradigmas. En esta ocasión lo pondremos bajo la lupa tanto de la seguridad social como de la cobertura universal. Es por ello que, previo a entrar a las observaciones y recomendaciones, queremos introducir estos dos conceptos brevemente. 1. Seguridad Social Es un derecho mediante el cual la sociedad proporciona a sus miembros protección contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser así, ocasionarían la desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de una contingencia social como enfermedad, maternidad, accidente de trabajo o enfermedad laboral, desempleo, invalidez, vejez y muerte; y también protección en forma de asistencia médica y de ayuda a las familias con hijos. Es aceptado transversalmente que el principio rector de la seguridad social es la solidaridad, el resto de ellos, que pueden ser eventualmente discutidos, gozan de un amplio respaldo. PRINCIPIOS

DEFINICIONES

Solidaridad

Cada cual aporta según su poder contributivo y recibe de acuerdo a sus necesidades. De esta forma existe una solidaridad intergeneracional, entre personas mayores y menores, e intrageneracional, entre personas de distintas clases socioeconómicas y localizaciones geográficas.

Universalidad

Se distingue la universalidad objetiva, en la cual todas las contingencias sociales deben ser cubiertas, y la universalidad subjetiva, correspondiente a que todas las personas deben estar amparadas por la seguridad social.

Igualdad

Toda persona tiene igual derecho a la seguridad social.

Equidad

Se entiende como un principio ético según el cual son las necesidades de las personas las que guían la distribución de los recursos. Es decir, ante una contingencia social, personas con igual necesidad recibirán prestaciones equivalentes (equidad horizontal) y ante necesidades distintas, aquel que tenga mayores recibirá de mayor cantidad de recursos (equidad vertical).

Obligatoriedad

No depende de la voluntad del interesado formar parte de la seguridad social.

Participación

La sociedad debe involucrarse en la administración y dirección la seguridad social, facilitándose espacios para concurrir en la toma de decisiones.

Suficiencia

Las prestaciones deben cubrir de forma plena y a tiempo la contingencia social.

Unidad

El sistema de seguridad social debe estar estructurado de forma que todos sus componentes trabajen coordinadamente sin duplicidades e ineficacias en la gestión.

Si bien pueden existir discrepancias, queremos dejar en claro que la subsidiaridad no es un principio de la seguridad social según lo establece la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y otros autores.

2. Cobertura universal “A mi modo de ver, la cobertura sanitaria universal es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer. La cobertura universal atañe a todos. Permite unificar los servicios y prestarlos de manera integral e integrada, sobre la base de la atención primaria de salud.” Dra. Margaret Chan, Directora General de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Actualmente el mayor reto para la salud pública es la cobertura universal, cuyo objetivo es asegurar que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos. Si bien ningún país ha alcanzado el objetivo planteado (respaldado en una resolución de la OMS por 27 naciones en 2013), están bien definidos los tres ejes en los que hay que avanzar: • • •

Cobertura poblacional: Aumentar el número de personas que está cubierta por el sistema de salud. Cobertura en prestaciones: Aumentar el número de prestaciones, y la diversidad de ellas, que son aseguradas por el sistema de salud, incluyendo la promoción y prevención. Cobertura financiera: Disminuir los copagos (o gasto de bolsillo) en los que tienen que incurrir las personas.

La OMS recomienda utilizar fondos mancomunados como medio para compartir los riesgos financieros y, de este modo, disminuir el riesgo al que estaría sometida cada persona de manera individual. En general, cuanto mayor sea el fondo, mejor será su capacidad para hacer frente a estos riesgos. En la misma línea, los fondos compuestos por pocos participantes estarán expuestos a las fluctuaciones extremas de la utilización y la demanda.

III. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES El Fondo de Tratamientos de Alto Costo (FTAC) subsana una falencia, dentro del sistema de seguridad social, al entregar protección ante contingencias sociales que implican un alto costo por su tratamiento y que, por ello, imposibilitan su acceso a un porcentaje mayoritario de la población. Paralelamente, e indiscutiblemente, amplía la cobertura actual del sistema de salud en dos de los ejes mencionados previamente (de prestaciones y financiero). Si bien lo anterior, el proyecto de ley requiere una revisión más exhaustiva en el marco de los principios que fundamentan la seguridad social y la cobertura universal, puesto que posee una serie de puntos críticos a considerar.

También hay que considerar las altas expectativas puestas por la sociedad civil, especialmente por las asociaciones de pacientes, en la iniciativa legislativa y que, de no concebirse una ley satisfactoria, muchos de ellos quedarían en la misma situación en la que se encuentran actualmente. Esto sería así, podemos afirmarlo, si se aprueba el proyecto tal cual como está. A continuación señalaremos los 8 puntos críticos que hemos analizado, observado y que procedemos a recomendar: 1. Umbral El proyecto, al contrario de lo deseable, no establece un punto de corte para definir un tratamiento de alto costo, dejando dicha decisión al arbitrio del Ministerio de Hacienda y de Salud tomando en cuenta factores tales como, los ingresos anuales de los beneficiarios y su capacidad de pago. Lo anterior resta confiabilidad, especialmente en la sociedad civil, a la iniciativa puesto que muchos tratamientos podrían verse excluidos de establecer un umbral muy elevado y, sin por ello, dejar de ser una catástrofe financiera para las personas. A la vez, un valor único y arbitrario que no respondiera a las características propias del grupo familiar, igualmente mantendría el gasto de bolsillo directo y no mejoraría la cobertura de forma significativa. Por ejemplo, para una familia que tiene un ingreso mensual liquido de 1 millón de pesos, un gasto de $300.000 en salud es un problema que provocará una reestructuración del presupuesto pero no es, en estricto rigor, una catástrofe financiera. Muy por el contrario, un hogar que percibe $300.000 al mes y deba incurrir en un gasto del mismo monto es, definitivamente, una catástrofe. Si queremos crear un sistema de financiamiento de tratamientos de alto costo, tenemos que considerar estas diferencias. Diversas fuentes han definido, de diversas maneras, los tratamientos de alto costo, sin embargo creemos que la más acertada es la entregada por la Organización Mundial de la Salud. La definición los sitúa en aquellos tratamientos que superan el 40% del ingreso del grupo familiar. Estamos convencidos que para respetar el espíritu de la ley, y también la Marcha de los Enfermos que levantó este proyecto, debe ser esta definición la que establezca el umbral descrito. Lo anterior debe quedar establecido en la ley y no, posteriormente, en un decreto. De lo contrario, no haremos más que destruir las expectativas y esperanzas que la ciudadanía tiene en este proyecto. 2. Financiamiento Independiente si es o no considerada la recomendación hecha al umbral, el monto de $100.000 millones es insuficiente, y, de hecho, la existencia de un fondo fijo es un atentado en contra de patologías de incidencia media, o alta, cuyos tratamientos son de igual modo un impacto financiero. Aunque creemos que incluir el FTAC en una partida del presupuesto es una medida aceptable, queremos plantear una propuesta con una visión más estructural. Para lo anterior nos hemos hecho eco no solo de las recomendaciones de la OMS, sino también de la Comisión Presidencial para la Reforma del Sistema Privado de Salud que trabajó durante el año 2014 y que entregó su informe en octubre pasado. Es en dicho informe donde, tanto en la propuesta de mayoría como de minoría, se respalda y propone un fondo mancomunado para medicamentos de alto costo. Sea producto de la cronología entre este proyecto

y la entrega de los resultados de la comisión u otro motivo, la razón por la cual esta recomendación no fue considerada, creemos necesario que sea tomado en cuenta en la ley.

La transformación del fondo planteado en uno mancomunado, es la única forma de palear el costo global de financiar los tratamientos a los que apunta la ley. Es por ello que los recursos no sólo deben provenir del Estado, sea o no a través de aportes directos, sino también de todas las instituciones que administran el financiamiento de la salud en Chile. Hablamos de las ISAPREs, FONASA y FF.AA. Y, siguiendo la línea de lo planteado por la comisión asesora presidencial, el aporte de cada una de estas instituciones debe ser proporcional al poder contributivo de los afiliados, es decir, considerando el principio de solidaridad. Es así como realmente podremos aspirar a financiar los tratamientos de alto costo que impactan en los bolsillos de los chilenos. 3. Administración Según lo expuesto en el proyecto, más que un fondo real que contenga y administre sus recursos, es un fondo virtual dentro de FONASA cuyos gastos son reembolsados por el Tesoro de la República a medida que son entregados los tratamientos. Además cabe la consideración que los recursos que no son utilizados no son traspasados a FONASA ni considerados dentro de los recursos para el año siguiente. Es por ello, y ya que estamos hablando de un fondo y no de un prestador, que este debe ser real, poseer cuentas bancarias propias y tener una mayor institucionalidad. En lo posible ser lo más autónoma e independiente a otro administrador como FONASA, sea para no sobrecargar aún más a la institución como para robustecer el proyecto. 4. Cobertura y copagos

En lo sustancial, el proyecto pretende facilitar el acceso a tratamiento de alto costo a los pacientes y proteger financieramente a ellos y sus familias. Sin embargo resulta contradictorio al establecer una cobertura de un 80%, es decir, haciendo que los pacientes incurran en copagos del 20% de tratamientos que, en la mayoría de los casos, son impagables tomando en consideración la renta promedio de un grupo familiar. Es por lo anterior, que recomendamos que la cobertura sea de un 100% para todos los beneficiarios independiente del sistema previsional al que estén afiliados. Este es el único modo de apuntar al eje de cobertura financiera. 5. Deducibles Igualmente resulta contradictorio ocupar esta figura, que es propia del mundo de los seguros y que tiene como objetivo que el asegurado intente prevenir el siniestro o no concurra al seguro de tener un valor inferior al deducible. Esto porque ya está establecido un umbral que regula que el costo del tratamiento esté por sobre una cifra determinada. Además, la mayoría de las patologías involucradas no tienen una evidencia clara de ser prevenibles. Es por esto, que recomendamos la eliminación del deducible del proyecto de ley en todas las categorías previsionales. 6. Prestaciones Al establecer que los tratamientos de alto costo corresponderán a medicamentos, alimentos o dispositivos médicos, excluimos otro tipo de intervenciones como las cirugías, prestaciones que requieran personal como kinesiólogos o terapeutas ocupacionales, y, aún más importante, conjunto de prestaciones que por separado no tienen un alto costo pero sumadas si. El proyecto de ley debe considerar estás situaciones. No podemos ser tan reduccionistas y considerar sólo medicamentos, alimentos y dispositivos médicos. 7. Conflictos de interés La existencia de una comisión de expertos, con la atribución de recomendar proveedores y costos, debe, a lo menos, tratarse con cautela en vista de la amplia red de influencias que movilizan las empresas farmacéuticas y de dispositivos médicos. Si bien, la existencia de una declaración de intereses constituye una forma de regular estas situaciones, no pareciera ser satisfactoria en vista de las posibilidades de encarecer aún más tratamientos que ya son de elevado costo. Sin perder de vista que la regulación de estas influencias escapa al alcance de esta ley, pueden establecerse procedimientos e instancias para prevenirlas y, de paso, darle mayor institucionalidad al proyecto. La existencia de una Comisión Ciudadana con más atribuciones de vigilancia y de decisión puede ayudar a reducir la intervención de intereses. Por otro lado, la transformación del fondo en un ente autónomo e independiente le entrega mayor institucionalidad para revisar la existencia de proveedores alternativos y sus costos. 8. Participación ciudadana

La existencia de una Comisión Ciudadana que solo tenga las atribuciones de informarse del funcionamiento del fondo y emanar un informe anual al Ministerio de Salud y Hacienda es, a lo menos, ofensivo. La participación informativa es la modalidad más básica según la OIT, por lo que el proyecto debe considerar instancias con otros tipos de participación como la consultiva, asesora y directiva. Lo anterior, no solo le dará mayor institucionalidad al proyecto, sino también confiabilidad y respaldo en la sociedad civil y académica. Es por ello que recomendamos incorporar a la comisión en la toma de decisión de qué tratamientos se incorporan al sistema de financiamiento y, al menos, tener un representante en la comisión de expertos. Además, los representantes de las asociaciones de pacientes no deben ser designados, sino elegidos por las asociaciones reconocidas. También deben ser un número mayor en la comisión.