Prog Obstet Ginecol. 2011;54(3):101—108

PROGRESOS de

OBSTETRICIA Y GINECOLOG´I A w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

ORIGINAL

´n de una polı´tica de episiotomı´a selectiva Implantacio en el Hospital de Baza. Resultados materno-fetales§ ´ Carlos Sa ´nchez Pe ´rez a, Cristina Molina-Reyes a,*, M. Dolores Huete-Morales b, Jose a a ´ngeles Aguilera Ruiz a ´nez Barraga ´n y M. A M. Dolores Ortiz-Albarı´n , Isabel Jime a b

˜a UGC de Ginecologı´a y Obstetricia, Hospital de Baza, Granada, Espan ˜a Dpto. Estadı´stica e I.O., Universidad de Granada, Espan

Recibido el 16 de junio de 2010; aceptado el 20 de noviembre de 2010

PALABRAS CLAVE Episiotomı´a; Desgarros perineales; Posicio ´n materna

Resumen Objetivo: Valorar los resultados materno-fetales relacionados con el uso selectivo de episiotomı´a.

Metodologı´a: Estudio analı´tico retrospectivo de los partos asistidos en el Hospital de Baza (Granada).

Resultados: Las tasas de episiotomı´a han descendido del 69% (89% de nulı´paras y 51.75% de multı´paras) al 20% (35.7% de nulı´paras y 8.43% de multı´paras). Los test de asociacio ´n muestran que la realizacio ´n de episiotomı´a se relaciona con nuliparidad, edad materna avanzada en nulı´paras, analgesia epidural, partos instrumentales y posicio ´n de litotomı´a. La episiotomı´a selectiva no afecta al test de Apgar del recie ´n nacido. Posiciones distintas a litotomı´a reducen la realizacio ´n de episiotomı´a y protegen de desgarros severos. La polı´tica de episiotomı´a selectiva incrementa los perine ı aunque incrementa los desgarros perineales de I y II grado. ´s ´ntegros, Conclusiones: La implantacio´n de una polı´tica selectiva de episiotomı´a favorece el parto humanizado, conservando ma ı sin empeorar los resultados materno-fetales. ´s perine ´s ´ntegros, ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Episiotomy; Perineal tears; Maternal position

Implantation of a selective episiotomy policy in the Hospital of Baza. Maternal and fetal outcomes Abstract Objective: To evaluate maternal and fetal outcomes associated with the selective use of episiotomy.

Methods: A retrospective analytical study of births attended in the Hospital of Baza (Granada, Spain).

§

Trabajo presentado en el XXII Congreso Europeo de Medicina Perinatal. * Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] (C. Molina-Reyes). Correo electro

0304-5013/$ — see front matter ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.pog.2011.01.008

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C. Molina-Reyes et al Results: Episiotomy rates fell from 69% (89% of nulliparas and 51.75% of multiparas) to 20% (35.7% of nulliparas and 8.43% of multiparas). Association tests showed that episiotomy was associated with nulliparity, maternal age in nulliparas, epidural analgesia, instrumental delivery and lithotomy position. Selective episiotomy did not affect neonatal Apgar scores. Different lithotomy positions reduced the performance of episiotomy and protected against severe lacerations. A selective episiotomy policy helped to preserve the perineum intact but also increased grade I and II perineal tears. Conclusions: The implementation of a selective episiotomy policy favors humanized birth and helps to preserve the perineum intact, without worsening maternal and fetal outcomes. ß 2010 SEGO. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.

´n Introduccio La episiotomı´a es la incisio ´n quiru ´rgica que se realiza en el perine ´ de la mujer durante el expulsivo, con la finalidad de ampliar el canal blando del parto y facilitar la salida del feto. Su uso rutinario es cada vez ma ´s cuestionado. En hospitales con polı´tica sistema ´tica de episiotomı´a, las indicaciones para la realizacio ´n de la misma son resistencia vulvo-vaginal, extraccio ´n fetal instrumental y sufrimiento o incomodidad fetal en multı´paras y en todos los casos en nulı´paras1. En 1996, la OMS edito ´ la Guı´a Pra ´ctica para los Cuidados en el Parto Normal, en la que considera el uso sistema ´tico de la episiotomı´a como una pra ´ctica usada inadecuadamente, no estando justificado un porcentaje superior al 30%2. A partir de esta declaracio ´n de la OMS, distintas asociaciones de mujeres han demandado a los organismos pu ´blicos y organizaciones profesionales la elaboracio ´n de documentos de consenso sobre la asistencia al parto normal y a la no realizacio ´n de episiotomı´a de rutina. Fruto de ello, se esta ´ implantando en las unidades de partos, de forma gradual y con distintos grados de consecucio ´n, una polı´tica de episiotomı´a selectiva o restrictiva. En la revisio ´n Cochrane, sobre el uso de la episiotomı´a rutinaria frente a la episiotomı´a selectiva, obtuvieron que el uso de episiotomı´a selectiva provoca menor trauma perineal severo, menor necesidad de sutura y menos complicaciones en la cicatrizacio ´n, aunque incrementa el trauma perineal anterior. No encontraron diferencias con la dispereunia, incontinencia urinaria y medidas de alivio del dolor3. Entre los factores de riesgo de lesio ´n perineal se encuentran la episiotomı´a mediolateral y media, edad materna avanzada, parto instrumental, mayor peso fetal y presentacio ´n cefa ´lica anormal4,5. Aunque, otros autores consideran la episiotomı´a mediolateral como un factor protector de desgarros de tercer grado6. Los desgarros de tercer y cuarto grado perineales son una grave complicacio ´n en el parto vaginal por los problemas que conllevan de incontinencia fecal y fı´stulas recto-vaginales. Los partos instrumentales son un factor de riesgo de desgarros perineales graves, por lo que, para evitar su aparicio ´n, se realiza sistema ´ticamente episiotomı´a. A pesar de ello, las tasas de desgarros del esfı´nter anal no son estadı´sticamente diferentes entre los partos instrumentales con episiotomı´a de los que no la tienen. Asocia ´ndose su uso con tasas ma ´s altas de hemorragia postparto, necesidad de analgesia moderada o fuerte, e infeccio ´n perineal. Por otro lado, la realizacio ´n de episiotomı´a no reduce el riesgo de distocia de hombro7.

En relacio ´n con los resultados neonatales, estudios del pH arterial del cordo ´n umbilical tras el parto indican que la realizacio ´n de episiotomı´a no esta ´ relacionada con la acidosis fetal, aunque sı´ el uso de oxitocina y la vacuoextraccio ´n8. La realizacio ´n o no de episiotomı´a oscila en funcio ´n de los paı´ses, del colectivo profesional al que pertenece el asistente al parto y, fundamentalmente, del criterio de e ´ste9,10. En un estudio realizado por matronas en Finlandia, la episiotomı´a era ma ´s frecuente en nulı´paras (55%) frente a multı´paras (12%). Tambie ´n la asociaron con partos inducidos, segunda fase del parto prolongada y uso de analgesia epidural. Las posiciones maternas distintas a la de litotomı´a presentaban una menor tasa de episiotomı´as. No encontraron asociacio ´n con el test de Apgar al minuto del recie ´n nacido. Habı´a ma ´s desgarros perineales de primer y segundo grado, ası´ como de vagina, labios y uretra en los partos sin episiotomı´a de mujeres nulı´paras. Mientras que los desgarros de tercer grado eran ma ´s frecuentes con la realizacio ´n de episiotomı´a, tanto en multı´paras como en nulı´paras11. En Estados Unidos ha descendido de la tasa de episiotomı´as a partir de los cambios recomendados en la Guı´a de Pra ´ctica Clı´nica de la OMS2, pasando del 60.9% en 1979 al 24.5% en 2004, acompan ˜ado de un descenso de la tasa de desgarros del esfı´nter anal del 5% al 3.5%, aunque con un incremento de e ´stos en los partos operatorios12. En el H. Saint-Jacques, en Francia, se realizo ´ un estudio retrospectivo del an ˜o 2003, antes de la implantacio ´n de una guı´a pra ´ctica sobre la episiotomı´a selectiva, y del an ˜o 2007, tras la implantacio ´n de la misma. En 2003 la tasa de episiotomı´a era del 18.8%, frente al 3.4% en 2007. No encontraron diferencias significativas en los desgarros perineales severos. Concluyeron que la tasa de episiotomı´as del 3.4% era muy inferior a la tasa de umbral del 30% recomendada por la OMS, sin que ello aumentara la tasa de desgarros severos13. Vidal M. en su estudio descriptivo sobre la evolucio ´n de la episiotomı´a selectiva en un hospital comarcal de Ca ´ceres (Espan ı ˜a), manifiesta una disminucio ´n progresiva de ´ndice de episiotomı´as, pasando del 75.57% en 1997 al 10.65% en 2005, con un incremento de los perine ´s intactos o con lesiones mı´nimas, sin que ello repercuta en bienestar neonatal14. El Hospital de Baza, Granada, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud, mantenı´a una polı´tica de realizacio ´n de episiotomı´a no selectiva, hasta el an ˜o 2006, considerando como criterios para la realizacio ´n de episiotomı´a la resistencia vulvo-vaginal, extraccio ´n fetal instrumental, sufrimiento o incomodidad fetal en multı´paras y gestantes nulı´paras.

Implantacio ´n de una polı´tica de episiotomı´a selectiva en el Hospital de Baza. Resultados materno-fetales A partir de marzo de 2006 se incorporaron progresivamente nuevas pautas de actuacio ´n en relacio ´n con el parto humanizado (partos de baja intervencio ´n, uso de la postura materna para favorecer la buena evolucio ´n del parto y polı´tica de episiotomı´a selectiva), favorecido por la realizacio ´n de cursos de formacio ´n para el personal de la unidad de partos. Con dicha polı´tica de episiotomı´a selectiva, se modificaron los criterios de realizacio ´n de la misma, siguiendo las recomendaciones de la OMS para la realizacio ´n de episiotomı´as2:  Parto vaginal complicado (parto de nalgas, sospecha de posible distocia de hombro).  Parto instrumental.  Cicatrices de mutilacio ´n de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal cicatrizados.  Riesgo de pe ´rdida del bienestar fetal. La adaptacio ´n del personal de la unidad de partos a estos criterios ha sido progresiva y en distinto grado de evolucio ´n. Con el presente estudio queremos analizar la implantacio ´n de la polı´tica de episiotomı´a selectiva en el Hospital de Baza, valorando la evolucio ´n de la realizacio ´n de episiotomı´as desde noviembre de 2005 a diciembre de 2009, ambos meses incluidos, los factores que influyen en su realizacio ´n, ası´ como los resultados materno-fetales.

Objetivo general Valorar los resultados materno-fetales en relacio ´n con la polı´tica de episiotomı´a selectiva.

Objetivos especı´ficos 1. Valorar la implantacio ´n de la polı´tica de episiotomı´a selectiva en el Hospital de Baza. 2. Analizar como intervienen distintas variables en la realizacio ´n de episiotomı´a.

´todo Material y me ˜o Disen Estudio analı´tico retrospectivo de la informacio ´n contenida en los Libros de Partos del Hospital de Baza.

´mbito A

103

Sujetos de estudio Todas las mujeres atendidas durante su parto en la Unidad de Partos del Hospital de Baza, durante el periodo de tiempo comprendido desde noviembre de 2005 a diciembre de 2009, ambos meses incluidos.

´n Criterios de inclusio  Los correspondientes a la definicio ´n de los sujetos de estudio.  Inicio del parto esponta ´neo o inducido.

´n Criterios de exclusio    

Cesa ´rea electiva. Parto gemelar. Feto muerto antes del ingreso en la Unidad de Partos. Parto extrahospitalario.

˜o muestral Taman Entran en el estudio todas las gestantes que cumplan los criterios de inclusio ´n y exclusio ´n de los sujetos de estudio. No se ha realizado muestreo alguno, por la ventaja del ana ´lisis de toda la poblacio ´n de estudio.

Variables de estudio  Variable dependiente principal: realizacio ´n de episiotomı´a.  Variables dependientes secundarias: 1. Desgarros del canal del parto. 2. Valoracio ´n del Test de Apgar al minuto.  Variables independientes:  Tipo de terminacio ´n del parto.  Posicio ´n materna en el expulsivo.  Paridad.  Edad materna.  Administracio ´n de analgesia epidural durante el parto.  Peso del recie ´n nacido.

Recogida de datos Los datos han sido recogidos de los Libros de Partos de la Unidad de Partos del Hospital de Baza correspondientes a los an ˜os 2005, 2006, 2007, 2008 y 2009.

Resultados

Unidad de Partos (UGC de Ginecologı´a y Obstetricia) del ´ste, es hospital de referencia Hospital de Baza (Granada). E para la poblacio n de la zona noreste de la provincia de ´ Granada y de las comarcas de Pozo Alco ´n (provincia de Jae ´n) y Alto Almanzora (provincia de Almerı´a).

Para el ana ´lisis de datos se ha usado el programa estadı´stico SPSS v.15.015. Durante el periodo de estudio se atendieron en la Unidad de Partos del Hospital de Baza 2749 mujeres, con un total de 2770 de recie ´n nacidos. Teniendo en cuenta los criterios de inclusio ´n y de exclusio ´n, se han analizado los datos de 2560 partos.

´n de estudio Poblacio

´n del parto Tipos de terminacio

Las mujeres gestantes atendidas durante su parto en el Hospital de Baza.

La tendencia a lo largo del periodo de ana ´lisis ha sido bastante estable. De los 2560 partos atendidos, 2070 fueron

[()TD$FIG] 104

C. Molina-Reyes et al 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2005 T1

2006 T2

2006 T4

2007 T2

2007 T4

Episiotomías

2008 T2

2008 T4

2009 T2

2009 T4

Perinés integros

´fico 1 Evolucio Gra ı ´n trimestral de episiotomı´as y perine ´s ´ntegros (en porcentajes respecto al total trimestral)

euto ´cicos (80.85%), 197 instrumentales (7.69%) y 293 cesa ´reas no electivas o urgentes (11.44%). De los 2267 partos vaginales (euto ´cicos e instrumentales), se han realizado 763 episiotomı´as (33.7%), con un 19% de perine ı 30.3% de desgarros de grado I y 18.5% ´s ´ntegros, de grado II. Del periodo de estudio, durante los meses noviembre y diciembre de 2005 y enero, febrero y marzo de 2006, la realizacio ´n de episiotomı´a se rige por los criterios de episiotomı´a no selectiva. A partir de abril de 2006 se instauran progresivamente los criterios de episiotomı´a selectiva. La evolucio ´n de la realizacio ´n de episiotomı´as es ´ de tendencia descendente (Gra fico 1), con un incremento [()TD$FIG]

de perine ı y desgarros de grado I y II. Durante los ´s ´ntegros meses noviembre y diciembre de 2005 y el primer trimestre de 2006, se realizaron un 70% de episiotomı´as, con un 10,1% de perine ı 11.4% de desgarros grado I y 7.6% de ´s ´ntegros, desgarros grado II. Al final del periodo de estudio, la tasa de episiotomı´as ha sido del 15.3%, obteniendo un 27.1% de perine ı 37.7% de desgarros de grado I, 20.3% de ´s ´ntegros, ´fico 2). desgarros grado II (Gra Observando solo los partos euto ´cicos, la tasa de episiotomı´as ha pasado del 60.7% al 12.61% y los perine ı del ´s ´ntegros 5.2% al 27%. Dentro de los partos instrumentales (Vacuo, Fo ´rceps y Espa ´tulas), se le ha realizado episiotomı´a a un 94.9%. El 7.6% de todos los partos instrumentales presenta,

45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2005 T1 2006 T2 2006 T4 2007 T2 2007 T4 2008 T2 2008 T4 2009 T2 2009 T4 Desgarros I sin ep.

Desgarros I con ep.

Desgarros II sin ep.

Desgarros II con ep.

´fico 2 Evolucio Gra ´n trimestral de desgarros I y II (sin episiotomı´a y con episiotomı´a) (en porcentajes respecto al total de partos trimestral)

Implantacio ´n de una polı´tica de episiotomı´a selectiva en el Hospital de Baza. Resultados materno-fetales

105

Tabla 1 Tipo de desgarro en partos instrumentales (y porcentaje respecto al total de partos instrumentales).

Tabla 3 Tabla de contingencia Posicio ´n materna/Realizacio ´n de episiotomı´a.

Tipo de desgarro

Frecuencia

Posicio ´n

Epis. sin desgarro I II III y IV Perine ı ´ ´ntegro Total

172 14 9 1 1 197

Porcentaje 87,3 7,1 4,6 0,5 0,5 100,0

adema ´s, un desgarro, fundamentalmente de grado I y II (tabla 1). Se han producido 9 desgarros de grado III y 1 de grado IV. Dicha cifra representa un 0.44% del total de 2267 partos estudiados, 5 de los 1503 partos sin episiotomı´a (0.3%) frente a 5 de 764 partos con episiotomı´a (0.7%). Segu ´n el tipo de parto, se han producido 9 desgarros de tipo III en partos euto ´cicos (0.4%) y 1 desgarro grado IV en un parto terminado en vacuo (0.7%), y en el que se realizo ´ episiotomı´a. Realizando el ana ´lisis bidimensional del tipo de desgarro registrado y la realizacio ´n de episiotomı´a, tanto el test de asociacio ´n Chi-cuadrado, como el que proporciona el coeficiente de contingencia y otros estadı´sticos de asociacio ´n, ofrecen una significacio ´n del 0%, confirmando la relacio ´n existente entre la episiotomı´a y el tipo de desgarro producido (tabla 2). ´n materna adoptada en el expulsivo: Existe asoPosicio ciacio ´n con la realizacio ´n de episiotomı´a, segu ´n muestran los test de asociacio ´n, con una significacio ´n del 0% (tabla 3). En la postura manos-rodillas no se ha presentado ningu ´n parto con episiotomı´a, mientras que en la posicio ´n de litotomı´a hay un 51.9% de partos con episiotomı´a. Todos los desgarros de grado III y IV se han producido en la posicio ´n de litotomı´a. En el resto de posiciones maternas (cama, cuclillas, de pie y sentada) el porcentaje de episiotomı´as oscila entre el 2.4% y el 5.7%. Partos anteriores: En mujeres multı´paras, el porcentaje de realizacio ´n de episiotomı´as es del 21.2%, frente al 47.9% de las mujeres primı´paras. Edad materna: Para el ana ´lisis de datos, se han distribuido las edades por intervalos de 5 an ˜os. En mujeres multı´paras, se realiza episiotomı´a en un 14.7% de las menores de 20 an ˜os, Tabla 2 Tabla de contingencia Tipo de desgarro/Realizacio ´n de Episiotomı´a. Realizacio ´n de Episiotomı´a Tipo de desgarro

No

Sı´

Total

Episiotomı´a sin desgarro I

0% 651 43,5% 402 26,9% 5 0,3% 437 29,2% 1495 100,0%

92,2% 38 4.9% 17 2,2% 5 0,7% 0 0% 772 100,0%

31,4% 689 30,4% 419 18,5% 10 0,4% 437 19,3% 2267 100,0%

II III y IV Perine ı ´ ´ntegro Total

Cama Cuclillas De pie Litotomı´a Manos-rod Sentada Total

Realizacio ´n de Episiotomı´a No

Sı´

Total

529 96,0% 90 96,8% 40 97,6% 678 48,1% 67 100,0% 100 94,3% 1504 66,3%

22 4,0% 3 3,2% 1 2,4% 731 51,9% 0 ,0% 6 5,7% 763 33,7%

551 100,0% 93 100,0% 41 100,0% 1409 100,0% 67 100,0% 106 100,0% 2267 100,0%

incrementa ´ndose progresivamente, pero levemente con la edad de la mujer, hasta un 24.2% en las mayores de 40 an ˜os. Los test indican la no existencia de asociacio ´n entre las dos variables. Si se analiza la relacio ´n entre realizacio ´n de episiotomı´a y ´fico 3), los contrastes de la edad de mujeres primı´paras (Gra asociacio ´n nos indican la relacio ´n existente con una significacio ´n inferior al 3%. Se ha realizado episiotomı´a en un 36.9% de las mujeres primı´paras menores de 20 an ˜os y un 53.5% en el grupo de 30 a 35 an ˜os. Aunque en el grupo de mayores de 40 an ˜os, se invierte esta relacio ´n, disminuyendo el porcentaje de episiotomı´as a 22.2%. ´n de analgesia epidural durante el parto: Administracio El 39.6% de las mujeres incluidas en el estudio, han recibido analgesia epidural durante el parto. El test exacto de Fisher para tablas 2x2 nos indica la existencia de relacio ´n entre administracio ´n de analgesia epidural y realizacio ´n de episiotomı´a, con una significacio ´n del 0%. En el 27.6% de los partos sin analgesia epidural se ha realizado episiotomı´a, frente a un 43% de los partos con dicha analgesia. ´n nacido: Segu Peso del recie ´n, no ´n los test de asociacio influye el peso del recie ´n nacido en la realizacio ´n de episiotomı´a, ya que los porcentajes de episiotomı´as en todos los grupos de la variable peso son bastante similares. Sin embargo, segu ´n, el ´n indican los contrastes de asociacio peso del recie ´n nacido sı´ influye en el tipo de desgarro. La mayor proporcio ´n de desgarros tipo III y IV se han producido en aquellos partos con recie ´n nacidos de mayor peso (tabla 4). ´n Test de Apgar al primer minuto de vida del recie nacido: los valores ma ´s altos de este test se registran con mayor frecuencia en los partos sin episiotomı´a, segu ´n indica ´fico 4). En el 89% de el test de asociacio ´n Chi-Cuadrado (Gra los partos estudiados, los recie ´n nacidos obtuvieron una puntuacio ´n del test de Apgar de 9 o 10, frente a un 2.55% que obtuvieron una puntuacio ´n igual o inferior a 6. Dentro de la puntuacio ´n de Apgar igual o superior de 9, en el 68.33% de los partos no se habı´a realizado episiotomı´a, frente a un 31.67% en los que sı´ se habı´a realizado. Por otro lado, en el 31% de los partos con un Apgar igual o inferior a 6 no se habı´a

[()TD$FIG] 106

C. Molina-Reyes et al 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Menor 20

20 a 25

25 a 30 No epis.

´fico 3 Gra

30 a 35

Realizacio ´n de episiotomı´a/Edad materna (en porcentaje). Mujeres Primı´paras

´n Discusio Como en otros estudios publicados sobre la episiotomı´a, con la puesta en marcha de una polı´tica de episiotomı´a selectiva en el Hospital de Baza, ha descendido esta intervencio ´n, pasando de una tasa del 70% hasta niveles inferiores al 16% al final del periodo de estudio. Este porcentaje es muy inferior a las recomendaciones de las OMS. Su descenso ha incrementado los perine ı que pasan del 5.2% al 27%, pero ´s ´ntegros, tambie ´n los desgarros de I y II grado, aunque no los desgarros graves (III y IV grado). A pesar del descenso de episiotomı´as, solo se han producido 10 desgarros de III y IV grado (0.44%), con un porcentaje menor en los partos sin episiotomı´a (0.3% frente al 0.7%). Al igual que Bodner-Adler B. et al.16, en su

estudio sobre las lesiones perineales en el parto, consideramos que la realizacio ´n de episiotomı´a no es un factor de proteccio ´n frente a este tipo de desgarros. Destacar que la mitad de e ´stos se acumulan en los tres primeros trimestres de estudio (dos correspondientes al periodo de polı´tica de episiotomı´a no selectiva y uno al primer trimestre de polı´tica de episiotomı´a selectiva) y los cinco restantes en un periodo de tres an ˜os y medio. Ello puede ser debido a varios factores relacionados con los cambios en la atencio ´n al parto. Al igual que Gossett DR10, encontramos mayor incidencia de episiotomı´as en primı´paras, incrementa ´ndose con la edad materna. Es interesante el dato detectado del descenso en la realizacio ´n de episiotomı´as en primı´paras mayores de 40 an ˜os. Si analizamos los datos de la tabla de contingencia entre episiotomı´a y edad materna en primı´paras, encontramos que en el tramo de edad mayor a 40 an ˜os, se reduce dra ´sticamente a 9 mujeres, frente a las 33 mujeres multı´paras. Esta reduccio ´n, adema ´s de la disminucio ´n que sufre la

Tabla de contingencia Tipo de desgarro/Peso del Recie ´n Nacido.

Tipo de desgarro

Epis. sin desgarro I II III y IV Perine ı ´ ´ntegro Total

Mayor 40

Sí epis.

realizado episiotomı´a frente a un 69% en los que sı´ se habı´a realizado.

Tabla 4

35 a 40

Peso Recie ´n nacido Menor 2 kg

2 a 2,5 kg

2,5 a 3 kg

3 a 3,5 kg

3,5 a 4 kg

Mayor a 4 kg

Total

4 30,8% 3 23,1% 2 15,4% 0 0,0% 4 30,8% 13 100,0%

19 27,1% 18 25,7% 3 4,3% 0 0,0% 30 42,9% 70 100,0%

157 31,3% 157 31,3% 76 15,2% 2 0,4% 109 21,8% 501 100,0%

339 32,8% 316 30,5% 192 18,6% 3 0,3% 185 17,9% 1035 100,0%

164 30,4% 165 30,6% 119 22,0% 4 0,7% 88 16,3% 540 100,0%

38 35,2% 28 25,9% 26 24,1% 1 0,9% 15 13,9% 108 100,0%

721 31,8% 687 30,3% 418 18,4% 10 0,4% 431 19,0% 2267 100,0%

[()TD$FIG]Implantacio´n de una polı´tica de episiotomı´a selectiva en el Hospital de Baza. Resultados materno-fetales

107

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0a5

6

7

8

No epis.

´fico 4 Gra

9

10

Sí epis.

Realizacio ´n de episiotomı´a por test de Apgar 1m. (en porcentaje).

maternidad en estas edades, es debida al gran incremento de cesa ´reas, pasando del 8.3% en edades inferiores a 20 an ˜os, al 47.1% en mayores de 40. Ello abre interrogantes sobre la causa de dicho incremento de cesa ´reas. Tema de un pro ´ximo estudio sobre la edad materna en primı´paras y los resultados del parto. La posicio ´n materna durante la fase de expulsivo tambie ´n afecta a la realizacio ´n de episiotomı´a, estando la posicio ´n de litotomı´a claramente asociada a e ´sta, en contraposicio ´n con otras posiciones distintas a la misma, donde su realizacio ´n es pra ´cticamente inexistente. Queremos incidir sobre el hecho de que todos los desgarros de III y IV grado se han producido en posicio ´n de litotomı´a, por lo que es claro el factor favorecedor de esta posicio ´n en la produccio ´n de estos desgarros. Nuestro hospital presenta una tasa de analgesia epidural baja, en comparacio ´n con otros hospitales de nuestro entorno. Posiblemente debido a la polı´tica de parto humanizado que se instauro ´ junto con la polı´tica de episiotomı´a selectiva, ofreciendo a la mujer alternativas analge ´sicas a la analgesia epidural. No obstante, en las mujeres que optaron por su administracio ´n, se incremento ´ la incidencia de episiotomı´a. Como exponen Anim-Somuah et al.17, esta asociacio ´n puede estar influenciada por el mayor riesgo de parto instrumental que existe con la administracio ´n de analgesia epidural, factor con una clara relacio ´n con la realizacio ´n de episiotomı´a. Pero, tambie ´n por ser mayoritariamente las mujeres nulı´paras las que optan por esta analgesia. Al igual, consideramos que tambie ´n puede estar influida por otros factores, como una disminucio ´n en la sensacio ´n de pujo y de la fuerza del mismo. Factores que, junto con los anteriores, merecen ser objeto de un estudio posterior. Durante estos 4 an ˜os de evolucio ´n de una polı´tica de episiotomı´a selectiva, se han incrementado los desgarros perineales de grado I y II. Teniendo en cuenta que ha descendido la incidencia de episiotomı´a del 70% al 15.3%, este incremento de desgarros parece justificable, si adema ´s son desgarros que generalmente provocan menos dolor

postparto, como refieren Mejı´a ME. Et al.18. Destacar, que la realizacio ´n de episiotomı´a no protege totalmente de otras lesiones del perine ´, pues en un 6% de los partos con episiotomı´a, tambie ´n se produjo algu ´n tipo de desgarro. El peso del recie ´n nacido no influye en la realizacio ´n de episiotomı´a, aunque sı´en el tipo de desgarro, ya que la mayor proporcio ´n de desgarros tipo III y IV se han producido en aquellos partos en los que el recie ´n nacido ha pesado ma ´s. En cuanto a la valoracio ´n del test de Apgar al primer minuto de vida del recie ´n nacido, se ha visto una relacio ´n directa entre la no realizacio ´n de episiotomı´a y unos buenos resultados de dicho test. No porque la no realizacio ´n de episiotomı´a favorezca un mayor bienestar fetal, sino porque el asistente al parto valora la no existencia de criterio de realizacio ´n de la misma por los datos indirectos de bienestar fetal que tiene durante el parto y el esperar a la salida del bebe ´ no implica una pe ´rdida de bienestar fetal; mientras si esos datos indirectos indican que no se puede posponer la salida fetal, se realizara ´ episiotomı´a para acelerar su extraccio ´n.

Conclusiones La realizacio ´n de episiotomı´a esta ´ relacionada con nuliparidad, edad materna avanzada en nulı´paras, administracio ´n de analgesia epidural, partos instrumentales y posicio ´n de litotomı´a. Las posiciones distintas a litotomı´a favorecen la no realizacio ´n de episiotomı´a y protegen de otras lesiones perineales, en especial de desgarros severos (grado III y IV). No hay asociacio ´n del peso del recie ´n nacido con la realizacio ´n de episiotomı´a, aunque sı´ con la produccio ´n de desgarros graves. La no realizacio ´n de episiotomı´a de forma sistema ´tica o no selectiva, no empeora los resultados neonatales. a polı´tica de episiotomı´a selectiva incrementa el nu ´mero de desgarros perineales, aunque tambie ´n incrementa el de perine ı Por otro lado, los desgarros producidos, ´s ´ntegros. en su mayorı´a, son menos profundos que una episiotomı´a,

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necesitando menos puntos de sutura y su localizacio ´n es ma ´s fisiolo ´gica (tienden a producirse en el rafe del perine ´), circunstancias que conllevan un menor dolor postparto y una mejor cicatrizacio ´n. El Hospital de Baza esta ı bajos de ´ consiguiendo ´ndices episiotomı´a similares a los de otros hospitales con polı´tica de episiotomı´a selectiva, a nivel nacional como mundial, y muy por debajo de las tasas de episiotomı´a recomendadas por la OMS, sin que con ello haya un incremento de lesiones perineales graves o un empeoramiento del bienestar feto-neonato, favoreciendo el parto humanizado. Decir que esto ha sido posible gracias a la implicacio ´n de sus profesionales, tanto matronas como gineco ´logos.

C. Molina-Reyes et al

Prog Obstet Ginecol. 2011;54(3):109—114

PROGRESOS de

OBSTETRICIA Y GINECOLOG´I A w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

ORIGINAL

´pica. Evolucio ´n de la te ´cnica y Histerectomı´a total laparosco ´n de resultados en 2 perı´odos comparacio ´ Julia ´n Ro ´denas Palazo ´n b, ´ Amate b, Jose Juan Gilabert Estelles a,*, Vicente Paya ˜o b y Sergio Costa Castella b, Francisco Coloma Colomer b, Regina Aliaga Parren b Juan Gilabert Aguilar a b

˜a Servicio de Ginecologı´a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a Servicio de Ginecologı´a, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Espan

Recibido el 26 de enero de 2009; aceptado el 10 de noviembre de 2010 Accesible en lı´nea el 18 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVE Histerectomı´a total laparosco ´pica; Te ´cnica quiru ´rgica; Complicaciones

Resumen Objetivo: Se analiza la influencia de la curva de aprendizaje y de la te´cnica quiru´rgica en los resultados de las histerectomı´as totales laparosco ´picas (HTL) realizadas por patologı´a benigna en 2 perı´odos. ´todos: Entre los an Material y me ˜os 2000 y 2008 fueron intervenidas 500 pacientes que dividimos en 2 perı´odos, ya que empleamos te ´cnicas quiru ´rgicas diferentes. Se comparan entre los grupos los datos epidemiolo ´gicos, las indicaciones quiru ´rgicas, los resultados operatorios y la tasa de complicaciones. Resultados: Las caracterı´sticas epidemiolo´gicas y las indicaciones quiru ´rgicas fueron similares en ambos grupos. El tiempo quiru ´ diferencias entre los 2 grupos. En el perı´odo ´rgico no presento 2005-2008 hubo una disminucio ´n significativa de los dı´as de estancia hospitalaria (2,7 vs 2,4 dı´as; p < 0,01) y del descenso de los valores de la hemoglobina preintervencio ´n (1,9 g/dl vs 1,7 g/dl; p < 0,05) en comparacio ´n con el perı´odo 2000-2005. En el perı´odo 2005-2008 el peso medio de los u ´teros intervenidos fue significativamente mayor (288 g vs 203 g; p < 0,01), hubo una disminucio ´n de la tasa total de complicaciones (8,5% vs 3,6%; p < 0,05) y de la tasa de complicaciones mayores (5,4% vs 1,8%; p < 0,05). Conclusiones: La HTL es una te´cnica segura, eficaz y reproducible tras una adecuada curva de aprendizaje. La mayor experiencia del grupo y la modificacio ´n de la te ´cnica quiru ´rgica han reducido de forma significativa la tasa de complicaciones, con tiempos quiru ´rgicos aceptables incluso en u ´teros voluminosos. ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] (J. Gilabert-Aguila). Correo electro 0304-5013/$ — see front matter ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.pog.2010.11.011

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KEYWORDS Total laparoscopic hysterectomy; Surgical technique; Complications

J. Gilabert Estelles et al Total laparoscopic hysterectomy. Development of the technique and comparison of results in two periods Abstract Objective: To analyze the influence of the learning curve and surgical technique on the results of total laparoscopic hysterectomies (TLH) for benign conditions in two study periods.

Material and methods: A total of 500 patients underwent surgery between 2000 and 2008, divided in two periods as different surgical techniques were used. Epidemiological data, surgical indications, operative results and complication rates were compared between the two groups. Results: The epidemiological characteristics and surgical indications were similar between the two groups. There were no significant differences in operating time. Hospital stay was significantly lower (2.7 vs 2.4 days; P