Cátedra I Cirugía I y II Autor I Anatole Bender

OPERACIONES. NOMENCLATURA. SALA DE OPERACIONES. ASEPSIA. ANTISEPSIA. ESTERILIZACION Cirugía es la rama de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades por medio de intervenciones manuales. Toma su nombre de las palabras griegas JEIR que significa mano y ERION que significa trabajo. Anteriormente al siglo 19 el cirujano era solo un realizador de tareas manuales, sin jerarquía científica. Con el progreso de la asepsia y la anestesia, los médicos se arriesgaron a realizar nuevas intervenciones quirúrgicas. Basados en su propio discernimiento y en el mejor conocimiento de la fisiología y la patología, los cirujanos llevaron la jerarquía de su rango, al mismo nivel que los clínicos. Clasificación de las intervenciones de acuerdo a su intención Las "operaciones" o intervenciones quirúrgicas, pueden ser divididas, de acuerdo a su intención en: • • •

Intervenciones de intención curativa Intervenciones de intención paliativa técnicas tendientes a permitir la realización de una terapéutica más compleja. Ej.: Flebotomías para permitir hidratación, Shunts arteriovenosos para realizar diálisis

Nomenclatura de las operaciones

Centesis significa punción, así tendremos Pleurocentesis, laparocentesis. Tomía significa incisión; ej.: laparotomía, apertura del abdomen, o toracotomía: apertura del tórax También se puede referir a la apertura de un órgano, gastrotomía, flebotomía, traqueotomía, etc. La apertura o abocamiento de un órgano al exterior, se denomina ostomía Cuando se utiliza la terminación ostomía, se expresa que la cavidad que ha sido incidida, no ha vuelto a cerrarse, sinó que por necesidades diagnósticas, o terapéuticas, continua abierta hacia el exterior o a otras cavidades. Ej.: Gastrostomía, traqueostomía, gastroenterostomía, ureterostomía, colostomía, etc. La terminación oscopía, significa realizar el examen de cavidades, preferentemente mediante el uso de instrumental óptico, ej. gastroscopía, laparoscopía. La extirpación total o parcial de un órgano se expresa como ectomía, ej.: Gastrectomía, nefrectomía, etc. Anastomosis: es la unión de órganos huecos. Ej.: Gastroentero-anastomosis, etc. La terminación rafia significa sutura, ej.: Tenorrafia Esta terminación también se usa para referirse a la reparación herniaria, herniorrafia, pudiendo también usarse el término hernioplastia.

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Pexia es la terminación que se utiliza para referirse a las operaciones que se realizan para fijar o suspender un órgano, ej.: nefropexia. La terminación lisis es empleada en la denominación de las intervenciones quirúgicas tendientes a liberar un órgano de sus adherencias, ej.: Enterolisis, fimbriolisis, etc. Desis, es utilizado como terminación, para denominar a las intervenciones que tienen como fin inmovilizar una articulación. Ej.: Artrodesis. Plastias, se denominan las operaciones cuyo fin es reparar o restaurar la estructura o la función de un órgano, estructura o sistema. Ej.: Rinoplastia, hernioplastia, angioplastia.

EL EQUIPO QUIRÚRGICO El cirujano es el director y responsable del equipo quirúrgico, de el se espera un entrenamiento y criterios adecuados, debe haber obtenido estos, desempeñándose en centros quirúrgicos de reconocida trayectoria, al lado de maestros que le hayan brindado su experiencia, y que con vocación docente formen a las nuevas generaciones. Cuando nos referimos a criterios, no solo estamos diciendo criterio clínico y quirúgico, sino que esperamos de esta persona inteligente, un enfoque humano global del acto HUMANO de asistir a un enfermo. El cirujano, surge entonces de una amalgama de factores, como son el aprendizaje de la anatomía, de la fisiología y de las técnicas quirúrgicas, así como de la voluntad de observación, del aprendizaje y de la devoción puestas al servicio de la salud de nuestros semejantes. El o los ayudantes, son por lo general cirujanos en formación, que mediante estas prácticas adquieren la experiencia necesarias para operar, asisten al cirujano, secan el campo quirúrgico, separan las estructuras que impiden una correcta visualización, controlan la hemostasia y van forjando sus criterios para actuar. En ocasiones el ayudante es el avezado cirujano, que asiste al novel discípulo, guiando su mano, orientando su mente, para obtener el logro de una buena operación y el aprendizaje deseado.

El equipo quirúrgico además está compuesto por instrumentadoras, circulantes de sala, técnicos de quirófanos en algunas áreas, y hasta mucamas que hayan aprendido a moverse en un ambiente tan especial. Todos requieren un entrenamiento adecuado. Un párrafo aparte requiere el anestesista, un médico que debe ser excelentemente formado, con las condiciones de un completo internista, capaz de resolver los múltiples problemas que se generan durante la cirugía, manejando con solvencia el medio interno, la dinámica cardiocirculatoria y respiratoria. Debe participar dentro del quirófano un cardiólogo, o por lo menos estar dispuesto, cuando se requiere monitoreo cardiológico intraoperatorio.

EL DEPARTAMENTO QUIRÚRGICO

Quirófanos Anexos: Sala de anestesia o recuperación

Cátedra I Cirugía I y II Autor I Anatole Bender Lavatorios Baños Sala de esterilización Sala de instrumental y materiales Vestuarios

Quirófano Se debe tener más de un quirófano, para cubrir eventuales emergencias. Se debe contar con un quirófano para operaciones sépticas. Las paredes del quirófano deben ser lisas, de ángulos redondeados, con aberturas externas que puedan ser herméticamente cerradas. Las aberturas internas, de comunicación con otros ambientes, serán cerradas con puertas de vaivén. Se prefiere en estos últimos años que regulen su apertura por una célula fotoeléctrica. En el area quirúrgica habrá vitrinas, armarios, negatoscopios. Lectoras de sistemas de video, para visualización de estudios dinámicos en el quirófano. Las paredes estarán cubiertas por azulejos o materiales grises, verdes o blancos, poco brillantes; lisos, para permitir su fácil lavado. El quirófano, en lo posible estará orientado hacia el sur, para recibir luz natural, difusa y no brillante. Contará con una o varias lámparas sialíticas, además de frontolux, para ofrecer a los cirujanos, en caso de necesidad de iluminación adicional del campo quirúrgico. Debe contar con aireación y temperatura adecuada, entre 23º y 25º C. Equipos de aire acondicionado, que regulen la temperatura, filtren y humedezcan convenientemente el aire. La mesa de operaciones: generalmente derivan de un modelo original articulado, de De Quervain, del cual derivan casi todas las mesas de cirugía, como la mesa de Finochietto. La mesa de instrumental, de doble nivel. El quirófano contará con aspirador, bocas de energía, oxígeno central y en tubos de reserva, aire comprimido central, cardioscopios, desfibriladores, equipos de Rx. portátiles, actualmente se prefieren por no requerir revelado los denominados arcos en C, aparatos de radioscopía de escasa emisión radiante y alta resolución que permiten no solo el diagnóstico morfológico de las lesiones existentes, si no también realizar prácticas intraoperatorias dinámicas, mediante la contrastación de cavidades, afrontamiento anatómico de estructuras, etc.

ASEPSIA Asepsia significa ausencia de materia séptica, es decir de infección; por extensión constituye también el método de prevenir las infecciones, sobretodo se la realiza actualmente por procedimientos físicos.

ANTISEPSIA Antisepsia es el conjunto de procedimientos físicos, mecánicos y preferentemente químicos, que se emplean para destruir los gérmenes patógenos, es sinónimo de desinfección. Mediante la antisepsia, los materiales quirúrgicos y la piel del enfermo, alcanzan un estado de desinfección tal, que se evita la contaminación operatoria. Se utilizaron: Fenol, cresol, agua oxigenada. El alcohol, de escaso efecto antiséptico, desengrasa. Los jabones de sodio y potasio son también utilizados para iniciar la antisepsia de la piel. Los detergentes catiónicos, como los compuestos de amonio cuaternario:

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DG6: Cloruro de lauraminio. Cloruro de benzalconio, se usó con el nombre comercial de Zephirán ® Nitrofurazona, nombre comercial Furacín®, se utiliza en pomadas y en solución acuosa al 2%

Cresoles en uso actual: • •

Cloroxilenol: Espadol ® Hexaclorofeno: Fisohex ®

Antisépticos de mayor uso actual: Polivinil Pirrolidona Iodo. P.V.P.I. en solución acuosa o jabonosa. Alcohol Iodado, efectivo contra esporos Clorhexidina: Hibiscrub® Las soluciones alcoholicas o acuosas de los derivados orgánicos del mercurio, se emplean para la antisepsia de la piel: Timerosal: Merthiolate® Merbromina: Mercurocromo

Antisépticos de superficie para ambientes: Creolina Hipoclorito de Na (Dilución 1/00) SALA DE ESTERILIZACIÓN

AUTOCLAVE: Se realiza la esterilización por el vapor de agua a presión. El modelo más usado es el de Chamberland. Esteriliza a 120º a una atmósfera de presión, o a 134º a 2 atmósferas de presión, se deja el material durante 20 a 30 minutos. Consta de una caldera de cobre, sostenida por una camisa externa metálica, que en la parte inferior recibe calor por combustión de gas o por una resistencia eléctrica. La caldera se cierra en la parte superior, por una tapa de bronce que se ajusta perfectamente gracias a un anillo de caucho, mediante bulones a "mariposa". Esta tapa posee tres orificios, uno para el manómetro, otro para el escape de vapor en forma de robinete y el tercero, para una válvula de seguridad que funciona por contrapeso o a resorte.

Para hacerlo funcionar se coloca agua en la caldera, 2 o 3 litros, procurando que su nivel no alcance a los objetos que se disponen sobre una rejilla de metal. Se cierra asegurando la tapa, sin ajustar los bulones y se da calor, dejando abierta la válvula de escape hasta que todo el aire se desaloje y comience la salida de vapor en forma de chorro continuo y abundante, lo que indica que el aparato está bien purgado de aire. Se cierra la llave de escape y se ajustan los bulones de la tapa en forma pareja, se deja subir 1 o 2 atmósferas la presión, manteniéndola constante durante el tiempo necesario.

Luego se interrumpe la emisión de calor, se abre la válvula de escape, a fin de que entre el aire al interior del aparato, luego de estas precauciones recién se destapa el autoclave.

Cátedra I Cirugía I y II Autor I Anatole Bender En autoclave se esteriliza en tambores o paquetes, materiales de goma, latex, plásticos, telas e hilos, en ocasiones también material de vidrio.

Ver imagen de autoclave en: www.gutenberg.org Ver imagen autoclave automatizada digital con emisión de calor de origen eléctrico en: http://www.hidentechsrl.com.ar/web/catalog/product_info.php?products_id=216

ESTUFA Doble cámara, el aire caliente generado por una resistencia, circula por la cavidad principal y por el espacio entre ambas cámaras, a temperatura de 170º C para el instrumental metálico y a 140º C para el contenido de los tambores. Se mantiene una temperatura estable mediante termostatos de metal, que al dilatarse por el calor, cortan el circuito eléctrico. Ver imagen: Estufa eléctrica a termostato en www.industriastechnicare.com/iframe_1.html

Esterilización por métodos químicos

Formaldehido: Es un cuerpo gaseoso, que se expende en el comercio en soluciones acuosas al 40 % denominadas formol. Este antiséptico se usa diluido al 4 % como fijador de proteinas y al 5 o 10 % para esterilizar ambientes. Trioximetileno: Paraformaldehido, es un polímero del formaldehido que se presenta sólido, en pastillas. Se pueden utilizar en cajas, dispuestas las pastillas en el fondo envueltas en gasa o algodón, que después pueden ser expuestas al calor para obtener una más rápida esterilización. Las pastillas de formalina, son directamente utilizadas en ESTUFAS DE FORMOL, que son cajas metálicas de doble fondo , en las que el piso interior es perforado para que pasen los vapores de paraformaldehido, mientras que en su base se disponen 40 a 60 pastillas. El sistema es calentado por una resistencia eléctrica para llevarlo a temperaturas de 60º C. Se usan las estufas de formalina para esterilizar material de latex, gomas, drenajes, plásticos, etc. Las pastillas de formalina a temperatura ambiente obtienen la esterilización en 36 hs. de exposición. ESTUFAS DE ESTERILIZACION POR OXIDO DE ETILENO

Destruye todos los organismos y microorganismos conocidos, incluso esporos y virus. Esteriliza sin deterioro artículos de goma, plástico, metal, madera, lana, piel, papel, productos farmacéuticos. Esterilización con embalajes: a este gas son permeables sustancias como polietileno, nylon, celofán, etc.

Cátedra I Cirugía I y II Autor I Anatole Bender En 1928, autores americanos: Bac, Cotton y Ellington; Schrader y Bossert y Autores alemanes: Gassner y Hase, descubrieron las propiedades del óxido de etileno. En 1933 fueron certificadas las propiedades del óxido de etileno en un laboratorio de La Sorbona y en 1939 se estudió en un laboratorio de investigación del Ejercito de U.S.A. El óxido de etileno era bactericida, esporicida, con gran poder de penetración, efectivo a bajas temperaturas y penetra sustancias porosas; para evitar su poder explosivo y su alto potencial inflamable se mezcló con CO2 en una proporción de 7,15 veces el volumen de óxido de etileno. Trabajo de Phillips y Kaye. El tiempo de esterilización que requiere el material depende de múltiples variables, el vacío que se produce, la humedad, la concentración del gas expresado en gs./l y la temperatura, es decir que reduciendo la temperatura aumenta el tiempo de exposición requerido. El gas se adquiere en botellas metálicas o cartuchos que se vaporizan, cambian de líquido a gas a 10º C. Todos los artículos deberán airearse por 6 hs. después de una esterilización. ESTERILIZACIÓN POR GLUTARALDEHIDO: Se sumerge totalmente el material a esterilizar en la solución, se pueden esterilizar plásticos, metales, vidrios, gomas, etc. En 10 minutos se logra una conveniente desinfección del material y en media hora, una esterilización completa. El glutaraldehido es también un derivado del formol El glutaraldehído se utiliza, solo o en combinación con otros productos, para la limpieza, desinfección y esterilización de material clínico delicado y de superficies. Debido a sus excepcionales cualidades bactericidas, fungicidas y viricidas, su uso ha aumentado de manera progresiva, notándose un importante incremento particularmente después de la aparición del VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). El glutaraldehído es un irritante de la piel, ojos, vías respiratorias y sensibilizante, debiéndose restringir su utilización a aquellos casos que sea imprescindible. Por otro lado, la aplicación de unas buenas prácticas de manipulación son fundamentales para reducir la exposición a los niveles más bajos posibles. El glutaraldehído, se utiliza principalmente en la esterilización del material destinado a endoscopías (colonoscopios, broncoscopios y para instrumental videolaparoscópico) además de otros aparatos o materiales delicados no resistentes al hipoclorito sódico (lejía), al calor, o a otros tratamientos eficaces frente a algunos agentes biológicos como el VIH y el Mycobacterium Tuberculosis, entre otros. También se emplea en limpieza, desinfección y esterilización de superficies, como suelos, paredes, armarios y mesas, en quirófanos y zonas de alto riesgo. Esterilización de endoscopios: se realiza por inmersión en un recipiente que contiene una disolución del 2% de glutaraldehído activada con bicarbonato sódico, diluida y con agitación. El nivel de dilución, 1:8 ó 1:15, así como la duración de la inmersión dependen del nivel de desinfección o esterilización pretendidos. El recipiente empleado suele ser de material plástico con tapa, aunque no de cierre hermético. Una vez transcurrido el tiempo fijado, los objetos son extraídos y lavados con agua antes de su aplicación a otro paciente. Esta operación en la mayoría de los casos se realiza de forma manual, protegidos los operadores con mascarillas y guantes de latex. Otras formas de esterilización

Esterilización con rayos Gamma, en embalajes de polietileno es duradera por un año. Esterilización por rayos ultravioletas en quirófanos.

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Tyndalización: Esterilización por acción discontinua del vapor de agua, se basa en el principio de Tyndall "Las bacterias que resisten una sesión de calefacción, hecha en determinadas condiciones, pueden ser destruidas cuando la misma operación se repite con intervalos separados y en varias sesiones. Se efectúa por medio del autoclave de Chamberland, dejando abierta la válvula de escape, o sea funcionando a la presión normal. Puede también realizarse a temperaturas más bajas, 56º u 80º C, para evitar la descomposición de las sustancias a esterilizar, por las temperaturas elevadas. También se pueden hacer en estufas a calor seco.

Métodos para verificar la efectividad de la esterilización

Indicadores Cintas que se colocan en el paquete o caja a esterilizar, que viran de color, cuando se alcanzan las temperaturas adecuadas para la esterilización. Pruebas de cultivo por aplicación en las cavidades de estufas, tambores, envoltorios de material sintético o paquetes, de cápsulas adecuadas para el desarrollo de gérmenes, si los hubiera; cuyo contenido es analizado después de la esterilización para corroborar si esta ha sido perfecta

Cátedra I Cirugía I y II Autor I Anatole Bender Bibliografía Christmann F. Ottolenghi C.E. Raffo J.M. Von Grolman G. Técnica Quirúrgica 10ª Edición. Librería “El Ateneo” Editorial. Buenos Aires. Argentina. 1970 Ethylene oxide - Wikipedia, the free encyclopedia en.wikipedia.org/wiki/Ethylene_oxide - 46k Nora P.F. Cirugía General. Principios y Técnicas. España. 1985

2ª edición. Salvat Editores.

Toxicología - Informes - Prevención de la exposición a ... www.estrucplan.com.ar/producciones/entrega.asp?identrega=1138 - 70k

Barcelona.