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NORMAS DE CONTROL Y PREVENCION DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS HOSPITAL DR. JUAN NOE C. Elaborado por: EU Margarita Ortiz, Oficina IIH. Revisado por: EU Celia Alanoca, Enfermera Coordinadora. Aprobado por: Dra. Victoria Albarrán, Jefe Comité Vigilancia IIH.
Arica, 2005
SERVICIO DE SALUD DE ARICA HOSPITAL EN RED “DR. JUAN NOE C.” COMITÉ DE VIGILANCIA INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
ORIENTACION AL PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS MARGARITA ORTIZ GONZALEZ ENFERMERA CONTROL DE IIH AÑO 2005
OBJETIVO GENERAL
• Mejorar la calidad de la atención •
Disminuir la incidencia de las infecciones intrahospitalaria.
•
Disminuir las infecciones en el personal de salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS •
Disminuir la incidencia de IIH asociadas a procedimientos invasivos y brotes epidémicos.
•
Aumentar la eficiencia y sensibilidad de la vigilancia.
•
Aumentar la eficiencia y la relación costo beneficio local.
•
Disminuir los costos por prolongación de estadía y uso de servicios.
ORGANIZACIÓN Existe un Comité de IIH en nuestro hospital integrado por los siguientes profesionales:
•
Director del Hospital
Dr. José Miguel Nuñez Alvarado
•
Subdirector Medico
Dr. Herían Sudy Pinto
•
Medico Epidemiologo
Dra. Victoria Albarran Ríos
•
Enfermera control I.I.H.
Sra. Margarita Ortiz González
•
Matrona de control I.I.H.
Sra. Ximena Portales Piñones
•
Tecnólogo Médico Bacteriología
Sra. Brunilda Araya Geraldo
•
Jefes y Supervisoras de Servicios Clínicos y de apoyo
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TAREAS DEL PROGRAMA DE IIH
Vigilancia Epidemiológica por Procedimientos Invasivos •
Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente.
•
Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso central.
•
Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter para Nutrición Parenteral Total
•
Neumonía asociada a ventilación mecánica.
•
Infección de herida operatoria en colecistectomias por laparatomia .
•
Infección de herida operatoria en colecistectomias por laparoscopia
•
Infección de herida operatoria en Hernia inguinal del adulto.
•
Infección de herida operatoria en Hernia inguinal en el niño
•
Infección de herida operatoria en cesáreas
•
Endometritis en puerperas
PREVENCION DE INFECCIONES DEL PERSONAL •
Pinchazo en la instacion de las Fleboclisis.
•
Monitorizacion de la Tuberculosis
•
Vacunación Antihepatitis B a grupos de riesgo.
•
Vacuna antiinfluenza
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¿Se justifica el programa?
Si, porque: •
Las infecciones son susceptibles de prevenir en un 50 %.
•
Son frecuentes
10 % de egresos
•
Severas
20 % letalidad en UCI
•
Caras
•
Uso de recursos adicionales :reintervenciones, antimicrobianos, personal
5 a 10 días de hospitalización extra
Esta demostrado que un programa de intervención apropiado reduce significativamente la incidencia de las IIH y los costos asociados.
Las IIH son un indicador para evaluar la calidad de la atención, ya que describen situaciones frecuentes, severas , relevantes y modificables.
Estrategias de Prevención y Control, tanto en pacientes como Personal de Salud Normativas Capacitación local Vigilancia Investigación Epidemiológica
En todos los Servicios Clínicos se encuentran las Normas de Programa de IIH. Cualquier duda o tema de su interés contactarse con la Enfermera de Control de IIH. Y en Obstetricia con la matrona encargada de las IIH.
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HISTORIA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE IIH. Antes del año 1980 tenia un enfoque en: •
Ambiente
•
Planta física
•
Portadores (personal)
En el año 1981, se le dio un enfoque epidemiológico, nace en Chile el Programa de Control de IIH
La IIH se relacionan con :
- Decisiones clínicas - Calidad de la atención ( procedimientos invasivos) - Las IIH mas frecuentes son endémicas
PROGRAMA NACIONAL DE I.I.H.
1981 - 1985 •
Se forma la comisión nacional de IIH.
•
Se inicia la Vigilancia Epidemiológica pasiva
•
Se crea el cargo de Enfermera de Control de IIH en los hospitales
•
Se inicia la capacitación masiva
•
Se inicia la normalización en los procesos de esterilización
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1986 – 1991 •
Se incorporan métodos activos de vigilancia
•
Se elaboran normas de prevención y control de las IIH mas relevantes
•
Capacitación intensiva al personal de vigilancia
•
Epidemia de VIH/SIDA aumenta la atención sobre prevención de infecciones en el personal de salud
1991 – 1995
Foco en intervenciones de prevención y control •
Estrategias de intervención
- Mejorar las practicas de atención directa - Llevar de la ciencia a la practica ( medicina basada en evidencia)
1994 •
Proceso de acreditación hospitalaria
•
Supervisión local como instrumento de cambio
•
Incorporación de factores de riesgo no infecciosos para personal ( agentes tóxicos )
1996
Se implementa sistema de vigilancia activo selectivo •
Indicadores obligatorios y condicionales
•
Estándares nacionales anuales
•
Definido por factor de riesgo ( procedimientos invasivos )
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Información 1998 •
55 Hospitales
•
Todos los grandes ( I – II ) y algunos pequeños
•
30 % de los hospitales
•
64 % de las camas
LOGROS DEL PROGRAMA NACIONAL DE IIH •
Organización nacional para la prevención y control de IIH : 100% hospitales con comité de IIH 100 % hospitales con enfermera control
•
Sistema de vigilancia cuenta con información nacional
•
Disminución en la mayoría de las localizaciones IIH en el país
•
Impacto documentado a nivel local como consecuencia de programas específicos
•
100 % de hospitales tipo I y II han pasado por proceso de acreditación
•
Liderazgo latinoamericano (asesorías a Perú, Argentina, Uruguay, invitación a congresos)
AREAS DE TRABAJO ACTUAL DEL PROGRAMA DE CONTROL DE IIH •
Aplicación de metodología IIH en otros problemas relacionados con calidad ( salud del personal, bancos de sangre )
•
Reforzamiento epidemiología hospitalaria ( medicina basada en la evidencia )
•
Investigación factores de riesgo
•
Prevención de exposiciones laborales
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NORMAS GENERALES BASICAS PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
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LAVADO DE MANOS El lavado de manos es la medida básica científicamente respaldada más importante y a la vez más simple para prevenir las infecciones intrahospitalaria. Todos los miembros del equipo de salud deben incorporar este procedimiento a su rutina de trabajo.
Objetivo : Reducir la transmisión de microorganismos desde el personal al paciente y desde el paciente al personal.
Productos para el lavado
• La elección del jabón dependerá del procedimiento y tipo de paciente • Jabón corriente ( plano, sin antiséptico, cosmético ) • Jabón antiséptico -
Bajo efecto residual (Triclosan)
-
Alto efecto residual (Clorhexidina, Povidona yodada espumante)
• Alcohol Gel
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Indicaciones de lavado de manos
Con jabón plano : •
Antes de comenzar las tareas de la unidad
•
Antes y después del contacto con pacientes o realizarles procedimientos no invasivos (examen físico, control signos vitales, tratamiento, etc.)
•
Antes de manipular material estéril o limpio
•
Cuando están sucias o contaminadas con secreciones o fluidos corporales
•
Después de tener contacto con material infectado o contaminado
•
Después de sonarse, toser, estornudar o tocarse la nariz
•
Después de tener contacto con objetos inanimados del área inmediata de los pacientes
Con jabón antiséptico (efecto residual): •
Antes de realizar procedimientos invasores o quirúrgicos
•
Antes de colocarse guantes estériles
•
Antes de atender pacientes inmunodeprimidos
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TIPOS DE LAVADO DE MANOS El tipo de lavado de manos depende de la calidad del contacto que se tendrá con el paciente. Para estos efectos es posible definir tres tipo de lavado de manos, definidos operacionalmente como: doméstico, clínico y quirúrgico.
DOMESTICO : Es el lavado de higiene personal
de practica común, independientemente del contacto con
enfermos.
CLÍNICO: El lavado clínico de manos es el más frecuente en la practica de los procedimientos que se realizan a los pacientes, y se usa:
Antes de: •
Comenzar la jornada de trabajo
•
Manejar material estéril
•
Atender a cada paciente
•
Comer
Después de: •
Atender a cada paciente
•
Manejar material contaminado
•
Finalizar la jornada de trabajo
•
Después de ir al baño, toser, estornudar, limpiarse la nariz
QUIRÚRGICO: Es el que se realiza antes de un procedimiento que involucra material estéril que penetre en los tejidos, sistema vascular o cavidades normalmente estériles.
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PROCEDIMIENTO LAVADO QUIRURGICO DE MANOS Objetivos: 1. Eliminar la flora microbiana transitoria. 2. Disminuir la flora microbiana residente. 3. Prevenir la diseminación de microorganismos por vía mano portada.
Equipo: 1. Lavamanos de pedal con agua corriente. 2. Jabón antiséptico de efecto residual (Clorhexidina 2 %) . 3. Tiempo de lavado 3 a 5 minutos
Consideraciones : 1. El ejecutor debe usar uñas cortas y limpias. 2. Antes del lavado se deben retirar reloj y todas las joyas de las manos 3. Las mangas deben estar hasta el codo. 4. Las áreas de las manos donde se encuentran mayor número de microorganismos es entre los dedos y bajo las uñas. 5. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. 6. Las manos partidas y agrietadas favorecen la localización de flora bacteriana. En caso de lesiones cutáneas o manos agrietadas, el lavado de manos no cumplirá su objetivo, por lo tanto el personal debe abstenerse de la atención directa de pacientes hasta el restablecimiento de la piel. 7. El uso de lociones o cremas permite restablecer las condiciones de acidez y Humedad de la piel y ayuda a evitar la aparición de grietas en las manos, producto del excesivo numero de lavados. Se recomienda su uso al final de la jornada.
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Procedimiento: 1. Subir las mangas de la ropa hasta el codo y retirar las joyas 2. Adoptar una posición cómoda frente al lavamanos 3. Abrir la llave del agua y dejar corriendo 4. Mojarse las manos 5. Tomar jabón liquido del dispensador y friccionar las palmas para obtener abundante espuma 6.
Friccionar las palmas
7.
Friccionar dorso de la mano derecha con la palma de la mano izquierda
8.
Friccionar dorso de la mano izquierda con la palma de la mano derecha
9.
Friccionar espacios interdigitales enfrentando las palmas de las manos
10.
Friccionar espacios interdigitales mano izquierda por el dorso con la mano derecha
11.
Friccionar de igual forma la mano derecha con la mano izquierda
12.
Friccionar uñas superponiendo las manos con los dedos flectados lavando primero la mano derecha luego la izquierda, si es necesario limpiar uña por uña
13.
Friccionar muñeca izquierda con mano derecha
14.
Friccionar muñeca derecha con mano izquierda
15.
Enjuagar con agua corriente ambas manos, dejando escurrir agua hacia los codos
16.
Secar con toalla estéril, primero las manos y luego antebrazos.
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NORMAS DE USO DE MASCARILLA
Objetivos : •
Prevenir la transmisión de microorganismos que se propagan por el aire y cuya puerta de entrada o salida es la vía aérea.
•
Proteger al personal de salud del contacto con secreciones, fluidos corporales o drogas oncológicas.
Consideraciones : •
Los microorganismos provienen de la vía aérea de los pacientes y del personal.
•
El uso inadecuado de mascarilla aumenta la posibilidad de transmisión de microorganismos y da falsa seguridad.
•
Las mascarillas protegen tanto al paciente como al personal
•
Las mascarillas deben ser de un solo uso y de material que cumpla con los requisitos de filtración y permeabilidad suficiente para ser una barrera efectiva
•
Las mascarillas quirúrgicas deben tener filtro de alta eficacia sobre el 95 %
•
Las mascarillas de género no son recomendables ya que se humedecen aproximadamente en 10 minutos haciéndose permeables al paso de partículas
•
La mascarilla no deben colgar del cuello o guardarlas en los bolsillos, puesto que con ello se contribuye a la diseminación de microorganismos atrapados en la cara interna de la mascarilla
Uso de la mascarilla • Si en el procedimiento esta indicado el uso de mascarilla, su colocación debe ser la primera maniobra que se realice para comenzar el procedimiento (antes de ponerse bata y guantes) • La mascarilla debe colocarse cubriendo la nariz y boca • Deben amarrarse las cintas de forma de asegurar que la mascarilla no se desplace o caiga durante su uso.
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• Después de colocarse la mascarilla, se deben lavar las manos. Siempre que se toque la mascarilla, deben lavarse las manos.
Procedimiento
Para colocar: •
Colocar la mascarilla cubriendo la nariz, boca y vello facial
•
Amarrarla tomando solamente las tiras
•
Moldear a la altura de la nariz para que quede cómoda y segura
•
Lavar las manos
Para retirar : •
Desabrochar las tiras desprendiendo las amarras inferiores y después las superiores de modo que la mascarilla no contamine la ropa del operador al caer sobre ella
•
Eliminar la mascarilla
•
Lavar las manos después de eliminarla
Indicaciones de uso •
Procedimientos invasores en cavidades estériles ( deben usarla el operador y el ayudante ) y procedimientos quirúrgicos.
•
Precauciones estándar frente a riesgos de contacto con salpicaduras de sangre o fluidos corporales
•
Aislamiento respiratorio : precauciones por aire o gotitas
•
Aislamiento protector
•
Traslado de pacientes con indicación de precauciones por gotitas o por aire
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NORMAS DE USO DE DELANTAL ESTERIL
Objetivos :
•
Disminuir al mínimo la posibilidad de contaminación microbiana durante los procedimientos invasivos o quirúrgicos realizados a los pacientes.
•
Establecer una barrera mecánica para evitar el traspaso de microorganismos desde el personal al paciente y viceversa
Consideraciones :
•
Todo miembro del equipo quirúrgico que tenga contacto directo con el campo quirúrgico deberá usar delantal y guantes estériles.
•
El delantal debe ser lo suficientemente amplio para que cubra totalmente la ropa. Para procedimientos quirúrgicos es recomendable los modelos envolventes puesto que cierran las aberturas en la espalda y proporcionan una superficie estéril más amplia .
•
Los delantales de género deben tener refuerzo en la región toráxica y antebrazos, deben ser largos con mangas largas y puños ajustados.
•
Deben estar físicamente indemnes para que cumpla su función de barrera ( amarras, costuras y puños en buen estado )
•
Los delantales quirúrgicos se consideran estériles por delante desde la cintura a los hombros y las mangas. Los miembros del equipo quirúrgico que usen ropa estéril deben mantenerse dentro del campo estéril y sin desplazarse del mismo o salir de la sala de operaciones. Se deben desplazar de frente a las áreas estériles.
Indicaciones de uso de delantal estéril: Realización de procedimientos quirúrgicos o invasores
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Procedimiento
Colocación:
•
Tome el delantal por el cuello
•
Abralo sin contaminar
•
Colóqueselo manipulando sólo la cara interna del mismo
•
El ayudante : Amarre primero las cintas del cuello y luego las de la cintura
Retiro :
•
Desamarre primero las cintas de la cintura y luego las del cuello
•
Sacar la primera manga usando la otra para ayudar a deslizarla
•
Deséchelo en el depósito de ropa sucia.
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NORMAS DE USO DE GUANTES ESTERILES
Introducción :
En el trabajo clínico se usan tres tipos de guantes, según el grado de invasividad del procedimiento y necesidad de protección del paciente y del personal.
Objetivos :
•
Disminuir la transmisión de microorganismos de las manos del personal al paciente durante los procedimientos
•
Mantener técnica estéril
Consideraciones :
“El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos”
Indicaciones de uso:
•
Procedimientos invasivos
•
Procedimientos quirúrgicos
•
Instalación de catéteres venosos centrales
•
Punciones: Lumbar, Pleural, Abdominal, Ascíticas
•
Instalación, preparación y manejo de catéter de Swan Ganz
•
Preparación sistema para hemofiltraciòn
•
Preparación sistema monitoreo presión intracraneana
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Procedimientos invasivos médicos.
- Aspiración de secreciones asociadas a ventilación mecánica - Intubaciòn endotraqueal - Instalación sonda Foley - Cambio cánula de traqueotomía - Armar circuito de ventiladores mecánicos - Instalación de nutrición parenteral
Procedimiento postura de guante estéril
1. Lávese las manos con jabón antiséptico 2. Tome el primer guante por su cara interna, es decir , la que estará en contacto directo con su mano 3. Colóquese el primer guante sin tocar la cara externa 4. Tome el segundo guante con la mano ya enguantada, cogiéndolo por su cara externa, es decir , por el pliegue del puño 5. Acomódese ambos guantes sin tocar la cara que esta en contacto con la piel
Retiro de guantes:
1. Para retirar el primer guante, tome el borde por la cara externa y dé vuelta completamente el guante 2. Para retirar el según do guante, tómelo del puño, de vuelta completamente el guante y deseche según norma
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USO DE GUANTES LIMPIOS PROCEDIMIENTO -
Punción venosa para exámenes
-
Tacto rectal
-
Manejo de fluidos corporales
-
Aislamiento de contacto
-
Instalación de sonda nasogastrica
-
Medición de diuresis
-
Limpieza de unidad del paciente
-
Transporte de muestras de sangre y cultivos
-
Confort, baño y aseo de genital del paciente
-
Aseo de unidades
-
Manipulación, aseo y desinfección de chatas y patos
Procedimientos que pueden ser realizados sin guantes a mano limpia:
-
Administración de medicamentos por vía intramuscular y subcutánea.
-
Aplicación de nebulizacion
- Aplicación de oxigenoterapia
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PREPARACION DE LA PIEL PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Objetivos :
Disminuir la flora bacteriana normal de la piel del paciente
Consideraciones :
•
La piel es la barrera protectora más importante, contiene normalmente microorganismos (flora comensal )
•
El período de hospitalización prolongado aumenta la colonización de la piel del paciente
•
El uso de antisépticos disminuye la colonización de la piel
•
Antes de realizar cualquier procedimiento invasivo que traspase la barrera de la piel, debe efectuarse aseo prolijo de la zona con agua y jabón, después aplicar un antiséptico
Procedimientos:
•
Recoger y proteger el cabello del paciente con gorro en los procedimientos, en el cuello y zonas adyacentes.
•
Lavado de manos del operador. Uso de guantes de procedimiento (limpio)
•
No rasurar. Si el vello interfiere en el procedimiento, cortarlo con maquina
eléctrica
(clipper estéril ) previo a la limpieza por arrastre. •
Realizar la limpieza por arrastre con agua y jabón desde el centro hacia fuera
•
Enjuagar y aplicar desde el centro hacia fuera un antiséptico. Esperar el tiempo de acción del antiséptico.
•
Realizar lavado de manos después de sacarse los guante.
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TECNICA ASEPTICA
Definición : Conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir la contaminación microbiana de pacientes y equipos. Es responsabilidad de todos los miembros del equipo de salud.
Objetivos : Conjunto de procedimientos y actividades destinados a disminuir la contaminación microbiana durante los procedimientos de atención de pacientes.
Indicaciones de uso de la Técnica Aséptica •
Se aplica a procedimientos con acceso a cavidades estériles o procedimientos quirúrgicos.
•
Procedimientos en que las consecuencias de una infección sean graves o pongan en riesgo la vida del paciente.
Aplicaciones de la Técnica Aséptica La Técnica Aséptica se aplica en todas las etapas del proceso quirúrgico: •
Preparación y esterilización de los materiales y equipos.
•
Crear y mantener el campo estéril durante el desarrollo de la intervención.
•
Mantener la asepsia en todas las acciones realizadas durante la intervención.
•
Esterilización, desinfección o descontaminación de los materiales reusables y equipos que han sido ocupados durante la intervención.
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Existen dos tipos de asepsia:
Asepsia medica: Trata de evitar la transmisión de microorganismos patógenos de un individuo a otro.
Asepsia quirúrgica: Trata que todos los elementos que tomen contacto con un paciente estén libres de microorganismos, inclusive esporas.
Principios básicos de asepsia:
1. Todos los objetos en un campo estéril deben ser estériles. 2. Los objetos estériles se vuelven contaminados al contacto con los no estériles. 3. Los objetos fuera de la vista o bajo la cintura del operador no son estériles. 4. Los objetos estériles se contaminan con el tiempo de exposición al aire. 5. Los líquidos fluyen en dirección con la gravedad. 6. La humedad que pasa a través de objetos estériles acarrea microorganismos 7. Los bordes de un campo estéril no se consideran estériles. 8. La piel no es estéril. 9. La rectitud, agudeza y honestidad del personal del equipo de salud asegura la asepsia quirúrgica.
Procedimientos utilizados:
•
Lavado de manos clínico y quirúrgico.
•
Uso de guantes estériles
•
Uso de mascarilla de alta eficiencia
•
Uso de delantal estéril
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•
Uso de campo estéril para procedimientos clínicos y quirúrgico
•
Desinfección de las áreas donde trabajará, por medio del lavado de la piel y uso de antisépticos.
•
Uso de material estéril o con desinfección de alto nivel
Lavado de manos:
•
Clínico
Reducción de la flora transitoria, se usa agua y jabón plano
•
Quirúrgico
Eliminar la flora transitoria y reducción de la flora residente
Uso de guantes estériles: Cuando el procedimiento es estéril •
Cirugía en pabellón
•
Manejo de paciente quemado
•
Procedimientos invasivos
•
Tacto vaginal pre – parto
Uso de mascarilla de alta eficiencia: •
Limpia
•
Dentro del pabellón o sala de parto
•
Efectividad según tiempo de uso
•
Racionalidad de acuerdo a fabricante
•
Aislamiento respiratorio
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Uso de delantal estéril: •
En acto quirúrgico
•
En parto
•
En procedimientos invasivos
•
En gran quemado
•
En preparación de Nutrición Parenteral
Normas para el cumplimiento de la técnica aséptica
•
Solo materiales esterilizados por los métodos actualmente aceptados y por los tiempos necesarios pueden ser usados en el campo estéril.
•
Los materiales estériles deben tener claramente señalados a través de un control su condición de tal.
•
Todos los materiales deben estar dentro del periodo de vigencia de la esterilización.
•
Los materiales acerca de los cuales existan dudas sobre la esterilización deben descartarse.
•
Los materiales cuyos envoltorios no se encuentren indemnes o estén húmedos, pierden su condición de estériles por lo tanto no deben utilizarse como tal.
Procedimientos que requieren técnica aséptica •
Procedimientos invasivos
•
Punciones diagnósticas o terapéuticas
•
Procedimientos quirúrgicos
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RECOMENDACIONES PARA LA PRESENTACION DEL MATERIAL ESTERIL Objetivo :
Evitar la contaminación del material durante los procedimientos que requieren técnica aséptica
Procedimiento
•
Lavar las manos antes de manipular el material estéril
•
Verificar las fechas de vencimiento, indemnidad del envoltorio y correcto viraje del control químico externo.
•
Colocar el equipo en una superficie limpia, seca y segura
•
Ubicar el material estéril a una distancia adecuada que permita su manipulación sin contaminar
•
Abrir el paquete sin contaminar su interior. Todos los movimientos deben ser suaves, cuidando tocar los paños por su cara externa y alejándose del centro del paquete, sin agitarlo ni mover bruscamente su contenido. En ningún momento se tocará con las manos desnudas el con tenido del paquete o la áreas inmediatamente alrededor.
•
Determinar dentro del área estéril, un área contaminada para ir dejando el material usado.
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NORMAS DE MANEJO DE MATERIAL ESTÉRIL Objetivos
Prevenir la contaminación del material sometido a esterilización a través de un adecuado almacenamiento, traslado y distribución de ellos con la finalidad de proteger el empaque para su indemnidad.
Fundamentación La pérdida de esterilidad de los materiales esta dada principalmente por la alteración de los empaques. SI EL MATERIAL ESTA EMPACADO, PERMANECERA ESTERIL MIENTRAS EL EMPAQUE REÚNA LAS CARACTERÍSTICAS QUE IMPIDAN EL INGRESO DE MICROORGANISMO (EMPAQUE INDEMNES). Las recomendaciones sobre la duración de la vigencia de la esterilización de los materiales dependen de las condiciones de almacenamiento y manipulación del material.
Almacenamiento del material
•
Esta norma debe contemplar almacenaje de material estéril de fábrica distribuidos por Farmacia, como el procesado por la central de esterilización. El cumplimiento debe ser supervisado por Enfermera Jefe de Esterilización.
•
Cada artículo debe contener en forma visible el control químico externo, su identificación, fecha de vencimiento y persona responsable de su preparación.
•
Los revestimientos de pisos y paredes deben ser lisos, lavables, que no acumulen polvo y resistentes al aseo continuo.
•
De preferencia debe existir luz natural, la iluminación artificial debe ser suficiente para realizar procedimiento dentro del área.
•
Evitar corrientes de aire para impedir el acceso de polvo ambiental.
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•
Las estanterías, repisas, muebles, deben ser de material resistente al peso de los productos a contener, lisos no porosos, sin orificios y resistentes al lavado, idealmente de bordes redondeado de tal manera que no acumulen polvo.
•
Las estanterías pueden ser cerradas o abiertas según necesidades de almacenamiento, disponibilidad del espacio y tiempo de almacenamiento.
•
Deben ubicarse a 30 cm. del suelo, a 100 cm del techo y a 12 cm de la pared
•
Deben ser de fácil acceso y visibilidad y estar protegido del calor y el sol.
•
La manipulación debe ser controlada.
•
Los productos estériles deben estar almacenados de forma tal, que se utilicen primero los materiales que tienen menos tiempo de vigencia.
CAUSAS MAS FRECUENTES QUE OCASIONAN PERDIDAS DE LA ESTERILIDAD DE LOS MATERIALES
1. La esterilidad de los materiales puede verse afectada por las condiciones en que es conservado hasta su uso. Durante el almacenamiento, las causas que más frecuentemente ocasionan pérdidas de la esterilización son: -
Caída de estanterías
-
Pérdida de la indemnidad de los paquetes por fallas en el almacenamiento tales como no almacenarlos en forma holgada.
-
Condiciones ambientales que los afectan, tales como el calor proveniente del sol directo y la humedad que deteriora los empaques.
2. Otra causa de pérdida de la esterilidad del material es la manipulación de este ejm: quien lo utiliza, quien lo presenta.
3. Transporte inadecuado, carros abiertos, rutas de acceso muy transitados, no respetar normativa, que el carro de transporte debe ser exclusivo para transporte de material estéril.
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Recomendaciones de transporte de material estéril en central de esterilización y bodegas externas
-
Manos limpias
-
Carros o contenedores cerrados
-
Carros de uso exclusivo de material estéril
-
En caso de carros abiertos debe tener cubiertas que sean cambiadas a diario
-
Rutas predefinido
-
Tamaño apropiado.
Vigencia del material estéril
La duración del material estéril, se basa en la racionalidad de establecer el tiempo promedio que en condiciones normales de almacenamiento, distintos empaques se conservan indemnes. Actualmente la fecha de vencimiento es: -
Un recordatorio
-
No garantiza esterilidad
-
Facilita la rotación
-
La duración del material estéril es en base a eventos relacionados
Los eventos relacionados son las condiciones de manejo de material que pueda afectar su esterilidad, aún teniendo fecha de vencimiento vigente.
Eventos relacionados con la manipulación y transporte Caídas Compresión o apilación Exceso de contacto con manos del personal Contacto sin medidas de precaución
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Transporte inadecuado
Eventos relacionados con el almacenamiento Caídas Compresión o apilación Exceso de contacto con manos del personal Mezclar material estéril con material limpio y/o sucio Condiciones ambientales Tipo de bodega (acceso limitado o ilimitado).
Eventos relacionados con el manejo Presentación aséptica Contaminación por contacto
Eventos relacionados con la pérdida de integridad de empaque Roturas Agujeros Pérdida del sellado Humedad Aplastamiento
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METODOS DE ESTERILIZACION VIGENTES EN EL HOSPITAL •
Calor húmedo o autoclave
•
Oxido de Etileno
•
Formaldehído
Materiales sometidos a proceso específico de esterilización.
Autoclave a vapor •
Instrumental
•
Ropas
•
Gomas
•
Vidrios
•
Madera, hueso
•
Algodones
•
Látex
•
Siliconas
Oxido de etileno •
Instrumentos.
•
Artículos plásticos
•
Artículos termosensibles
•
Gomas
•
Cordones eléctricos
•
Motores
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Formaldehído •
Instrumentos
•
Artículos plásticos
•
Artículos eléctricos
•
Electrobisturí
•
Trocares
•
Artículos de goma.
Elaborado por E.U. Benilda Pérez Armijo, enfermera de Esterilización
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NORMAS DE USO DE ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES
Objetivos:
•
Prevenir las infecciones intrahospitalarias
•
Prevenir efectos adversos y resistencia microbiana ocasionada por los desinfectantes y antisépticos.
Definiciones:
Limpieza:
Es la eliminación por acción mecánica con o sin uso de detergentes, de la materia orgánica y suciedad de superficies, objetos o ambiente.
Desinfección:
Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que aseguran la eliminación de las formas vegetativas, pero no asegura la eliminación de las esporas.
Desinfectante:
Agente químico utilizado en el proceso de desinfección de objetos y superficies inanimadas.
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Antiséptico:
Agente químico utilizado en el control, destrucción e inhibición de microorganismos de la piel u otro tejido vivo. Son menos tóxicos que los desinfectantes.
Esterilización:
Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana que puede obtenerse a través del uso de métodos químicos físicos o gaseosos.
Niveles de desinfección:
Alto
: Elimina las formas vegetativas de las bacterias, bacilos de la tuberculosis, esporas, hongos y virus.
Intermedio
: Actúa sobre todas las formas vegetativas de los microorganismos, exceptuando las esporas.
Bajo
: Su acción alcanza solo las formas vegetativas. Elimina solo algunos hongos,virus y no elimina las esporas.
Condiciones:
•
La preparación y dispensación de las soluciones antisépticas y desinfectantes en la concentración optima requerida, estará a cargo del servicio de farmacia y no deben ser modificadas por los servicios usuarios.
•
La selección del antiséptico o desinfectante a usar debe ser la que este determinada por el Comité de Infecciones intrahospitalarias.
•
Los desinfectantes y antisépticos deben usarse respetando las instrucciones del fabricante respecto a duración del producto, condiciones de conservación, tiempo de contacto y dilución. No es recomendable hacer mezclas para su uso.
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Uso de antisépticos: •
Los antisépticos serán solicitados en el servicio de Farmacia
•
Los antisépticos no se deben trasvasijar, ni rellenar los envases en ninguna área del hospital No se deben aplicar sobre la piel dos o mas agentes químicos simultáneamente, ya que se
•
altera su acción. Los antisépticos siempre se aplican sobre superficies en las cuales se ha hecho
•
previamente una limpieza por arrastre ya que se inactivan o no actúan en presencia de materia orgánica. Los antisépticos no deben usarse para la limpieza de superficies, material de uso clínico o
•
instrumental. Este procedimiento debe realizarse con agua y detergente.
Uso de desinfectantes : •
Los desinfectantes deben ser aplicados sobre superficies u objetos previamente limpios.
•
Los objetos o instrumental como pinzas, tijeras u otros, no deben mantenerse sumergidos en soluciones desinfectantes por el riesgo de contaminación y evaporación de la solución
INDICACIONES DE USO DE ANTISEPTICOS APROBADOS PARA EL HOSPITAL
1.-
Lavado de manos clínico:
•
Jabón plano (corriente o cosmético).
•
Jabón con antiséptico (Triclosan, Clorhexidina)
•
Alcohol gel
•
Jabón Ph5 Eucerin
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2.-
Lavado de manos quirúrgico
Producto
Tiempo mínimo de espera
•
Clorhexidina 2 % jabonosa
3 a 5 minutos
•
Povidona yodada al 10 % ( espumante)
90 segundos
•
Alcohol etílico 70 %
Hasta evaporación
3.-
Preparación de la piel para procedimientos invasivos:
Producto
Tiempo mínimo de espera
•
Alcohol al 70 %
•
Povidona yodada al 10 %
•
Clorhexidina 2 % acuosa ( tópica )
•
Clorhexidina al 0.5 % alcohólica ( Tintura )
4.-
Hasta evaporación 90 segundos
Dejar secar
Preparación área operatoria:
Producto
•
Povidona yodada al 10 %
•
Clorhexidina al 2 % alcohólica
Tiempo mínimo de espera
Hasta evaporación
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DESINFECTANTES APROBADOS PARA USO EN EL HOSPITAL. Producto
1.
Glutaraldehido 2 % activado
•
2.
3.
Tiempo mínimo de espera
30 minutos
Endoscopios
Alcohol 70 %
•
Termómetros
•
Ampollas
•
Envases de suero
•
Estetoscopios
•
Superficies
Hasta evaporación
Cloro concentración 0,5 %
•
Superficies
30 minutos
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FLUIDOS DE ALTO RIESGO
Definición:
Son aquellos en que se han encontrado mayor concentración de microorganismos patógenos generalmente virales y que facilitan su transmisión.
Se consideran fluidos de alto riesgo: •
Sangre y sus componentes
•
Líquidos de cavidades estériles -
Cefalorraquideo
-
Pleural
-
Sinovial
-
Peritoneal
-
Pericárdico
-
Amniótico
•
Semen y secreciones vaginales
•
Todos los tejidos
•
Fluidos corporales que tengan sangre visible
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DESECHOS INFECCIOSOS Definición :
Son aquellos que contienen gérmenes patógenos y por lo tanto son peligrosos para la salud humana. Constituyen del 10 al 15 % de los desechos hospitalarios.
•
Desechos de laboratorio:
Cultivos de agentes infecciosos y desechos biológicos, placas de Petri, placas de frotis y todos los instrumentos usados para manipular o inocular microorganismos.
•
Desechos de sangre :
Sangre de pacientes, sueros, plasma u otros componentes, insumos usados para administrar sangre, para tomar muestras de laboratorio y paquetes de sangre que no han sido utilizados.
•
Desechos cortopunzantes :
Agujas, hojas de bisturí, pipetas u otros objetos de vidrio y cortopunzantes deshechado, que han estado en contacto con agentes infecciosos o que se han roto. Por seguridad cualquier objeto cortopunzante debería ser calificado como infeccioso.
•
Desechos patológicos :
Cadáveres, piezas anatómicas, placentas, órganos.
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MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS Objetivos:
•
Unificar criterios en el manejo de desechos hospitalarios
•
Disminuir riesgos de accidentes en el personal, con material contaminado
•
Disminuir la contaminación ambiental
A. Manejo de desechos cortopunzantes o vidrios
•
Los desechos cortopunzantes clínicos ( bisturí, agujas ) se deben eliminar en contenedores resistentes a las punciones ( bidones o cajas de cartón grueso ), llenar hasta ¾ y sellar debidamente identificadas, separadas de la basura corriente y colocadas en el área sucia de la clínica. El embalaje debe evitar riesgo de accidente para el manipulador.
•
Los vidrios provenientes de ampollas o frasco ampolla pueden eliminarse en los mismos contenedores del material cortopunzante.
•
Las cajas o bidones de material cortopunzante o vidrio deben ser transportados en forma separada de las bolsas de desechos generales.
•
Debe evitarse la comprensión de estas cajas
•
Este tipo de desecho será llevado a relleno sanitario o contenedores especiales
Manejo de desechos microbiológicos o infectantes
•
En esta categoría se clasifican los desechos que contienen patógenos en suficiente cantidad o concentración para causar enfermedad en huéspedes susceptibles y deben ser esterilizados en autoclave previo a su eliminación a relleno sanitario
•
Son considerados desechos infectantes, los provenientes del Laboratorio de Microbiología y Laboratorio de inmunología.
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•
Los desechos Microbiológicos o infectantes deben manipularse siempre con guantes y mascarilla, agregar gafas si hay riesgo de salpicadura.
•
Los desechos originados en las salas de aislamiento de infecciosos no requieren tratamiento especial.
Manejo de desechos patológicos
•
En esta categoría se clasifican cadáveres, piezas anatómicas, órganos, tejidos, placentas, etc. no son considerados infectantes y pueden ser eliminados en la fosa común.
•
Estos desechos deben ser trasladados en contenedores resistentes e impermeables y van a relleno sanitario.
•
Siempre deben manipularse con guantes, mascarilla, anteojos y pechera impermeable.
Manejo de sangre o desechos con fluidos corporales
•
La mayor parte de la sangre que se elimina es estéril y puede ser eliminada en la red de alcantarillado.
•
El contenido de las bolsas del Banco de Sangre, debe ser eliminado a la red de alcantarillado.
Manejo de desechos generales
•
En esta categoría se incluye la mayor parte de los desechos hospitalarios tales como apósitos, guantes, bolsas de drenaje, tubos de drenaje, etc.
•
Todos los desechos que contengan materia orgánica deben ser recolectados en bolsa plástica y colocar en contenedores resistentes los cuales deben estar protegidos por dentro con bolsa plástica.
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•
Todos los contenedores de desechos deben estar protegidos por dentro con bolsa plástica, estar ubicados en el área sucia, deben permanecer tapados. Estos mismos contenedores pueden ser utilizados para desechos, toallas desechables, papeles u otros objetos similares.
•
Al retirar una bolsa con desecho, el contenedor debe ser lavado y nuevamente debe quedar cubierto con bolsa plástica nueva.
•
Los lugares de almacenamiento de basura deben permanecer siempre limpios y ordenados.
•
La recolección de basura en el Hospital se debe efectuar en carros lavables, los cuales deben quedar limpios una vez terminado el procedimiento de recolección.
•
Los desechos generales provenientes de áreas administrativas (oficinas) pueden manipularse sin barreras protectoras.
Manejo de desechos hacia el relleno sanitario
•
El almacenamiento final de basuras debe hacerse en un lugar cerrado, frío, lavable, protegido de roedores, insectos y animales domésticos.
•
El transporte de basura desde el área de almacenamiento hasta los sitios de eliminación (relleno sanitario) debe efectuarse en camiones cerrados.
•
Todos los desechos que contengan riesgo de contacto con sangre o fluidos deben manipularse con guantes, mascarilla, antojos y pechera impermeable (precauciones estándar).
•
El área de almacenamiento final de los desechos debe ser lavada después del retiro de basuras.
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DEFINICION DE AREAS DE TRABAJO EN CLINICA DE ENFERMERIA Objetivo :
Eliminar o minimizar los riesgos de contaminación durante los procedimientos de enfermería y de almacenamiento de material estéril o limpio, definiendo área limpia y área sucia.
CARACTERISTICAS DE LAS AREAS LIMPIAS Y SUCIAS
•
Deben estar físicamente separadas y señaladas por carteles visibles.
•
Deben tener espacio suficiente para las actividades
•
Deben tener estantes cerrados y mesones lavables
•
Deben contener lavamanos provistos de jabón y toallas de un uso. Pueden usarse dispensadores de alcohol gel en aquellas áreas donde no haya lavamanos disponible.
•
Deben tener basureros protegidos con bolsas plásticas y tapa.
AREA LIMPIA
•
Es el lugar donde se preparan o realizan los procedimientos de atención de pacientes, permite almacenar material estéril y limpio.
•
El área limpia es la clínica de enfermería, la que estará compuesta por lavamanos, provisto de jabón liquido, antiséptico a elección y toallas de un uso.
•
El lavamanos estará libre de cualquier artefacto ajeno a la técnica del lavado de manos.
•
El lavamanos será lavado con solución jabonosa, al menos 2 veces al día, o cada vez que hubiere suciedad visible.
•
El material estéril debe estar guardado en estantes o cajones con puerta dispuesto exclusivamente para ello.
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•
El material limpio debe estar guardado en estantes o cajones con puerta dispuesto exclusivamente para ello.
•
El material debe tener relación con la actividad a realizar en dicho recinto.
•
El mesón del área de la clínica debe ser utilizado para:
•
Preparación de medicamentos
•
Preparación de soluciones.
•
Preparación de bandeja para procedimientos invasivos.
•
El mesón debe ser limpiado con solución jabonosa y desinfectado con alcohol al 70°, al menos tres veces al día y siempre que haya suciedad visible.
•
Basurero (con bolsa plástica) será utilizado para eliminar material de desecho, a excepción del cortopunzante. La bolsa llenada a las ¾ parte, deberá ser cerrada y retirada por personal de aseo.
•
Caja cortopunzante será utilizada para eliminar agujas, ampollas, hojas de bisturí u otro objeto cortopunzante o cortante, la que estará ubicada en lugar accesible.
•
El mobiliario del área limpia debe ser lavado y desinfectado, al menos 1 vez a la semana (aseo terminal) de acuerdo a normativa existente.
AREA SUCIA
El área sucia es el lugar donde se deja transitoriamente el material e instrumental que se ha ocupado en los pacientes •
Se debe mantener tan limpia y ordenada como el área limpia
•
Guardar el material donde corresponda.
•
El mobiliario será lavado con solución jabonosa y desinfectado cada vez que sea utilizado, de acuerdo a norma existente.
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NORMAS DE MANEJO DE LA ROPA DE USO CLINICO Objetivos :
•
Evitar contaminación de la ropa limpia.
•
Evitar la contaminación ambiental y del personal con la ropa sucia.
De la ropa limpia: •
La ropa limpia debe almacenarse en el área limpia
•
Debe ser trasladada desde Lavandería a los servicios en carros limpios, ordenados y cerrados
•
Los lugares de almacenamiento de ropa limpia deben permanecer limpios y cerrados.
•
En los servicios clínicos la ropa limpia debe ser trasladada en carros exclusivos para ello.
•
La ropa limpia debe ser manipulada con las manos limpias y no debe entrar en contacto con la vestimenta del operador.
De la ropa sucia o contaminada: •
La ropa sucia debe almacenarse en bolsas plásticas impermeables en el área sucia hasta su retiro.
•
Los lugares de almacenamiento deben ser cerrados, lavables, fríos, protegidos de insectos y / o animales domésticos.
•
Los lugares de almacenamiento de ropa sucia deben permanecer limpios.
•
La ropa sucia no debe sacudirse ni contarse en las áreas clínicas.
•
El operador que manipula la ropa sucia debe estar protegido con guantes reforzados y mascarilla.
•
La ropa sucia no debe entrar en contacto con las vestimentas del operador
•
La ropa sucia usada en los procedimientos no debe tener contacto con el suelo
•
La ropa procedente de pacientes con Sarna Noruega debe recogerse en bolsa plástica directamente, sin manipular ni sacudir. No requiere tratamiento especial de lavandería.
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NORMA PRECAUCIONES ESTÁNDAR Y DE AISLAMIENTO
El Center for Disease Control (CDC) de E.E.U.U., llevo a cabo un estudio en profundidad sobre las formas de transmisión de las enfermedades transmitidas por gérmenes en los hospitales, y sobre las maneras de cortar las cadenas de transmisión, basándose en el conocimiento actual sobre esta materia. El Ministerio de Salud recomendó su uso en el país, en el año 1997. Estas se distribuyeron a los servicios clínicos de este Hospital en Diciembre de 1997 y posteriormente se difundió la circular N° 16 del 15 de Septiembre de 1998, enviada por el MINSAL.
Este modelo reúne las siguientes características •
Esta basado en la epidemiología.
•
Reconoce la importancia en todos los fluidos, secreciones y excreciones en la transmisión de patógenos nosocomiales.
•
Establece precauciones para infecciones transmitidas por vía aérea, gotitas y contacto.
•
Es fácil de aprender y aplicar.
•
Utiliza términos nuevos para evitar confusiones.
CATEGORIAS •
PRECAUCIONES ESTÁNDAR: Se aplican a todos los pacientes hospitalizados.
•
PRECAUCIONES BASADAS EN LA VIA DE TRANSMISIÓN: Medidas adicionales en algunas patologías, según su mecanismo de transmisión.
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PRECAUCIONES ESTÁNDAR Objetivo: Disminuir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas del Hospital.
Considera: Sangre, fluidos corporales (excepto sudor) piel no intacta y mucosas.
Universo: Todos los pacientes hospitalizados, independientemente de su diagnóstico o de su estatus infeccioso.
ELEMENTOS •
Lavado de manos: Siempre antes y después de la atención directa de pacientes.
•
Guantes: Solo si se manipula algún fluido corporal. Deben retirarse después de la atención de cada paciente. Lavarse las manos antes después de retirarlos.
•
Delantal, mascarilla o lentes: Cuando se sospeche que puedan producirse salpicaduras de sangre u otros fluidos.
•
Equipos y dispositivos: Deben ser lavados por arrastre, desinfectados o esterilizados de acuerdo a la función para la cual fueron diseñados. Eliminar los artículos desechables.
•
Habitación individual: Solo si se espera que no podrán cumplir con los requerimientos de aislamiento por las condiciones del paciente, el tipo de infección o las facilidades locales.
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PRECAUCIONES BASADAS EN TRANSMISION AEREA
Previene la transmisión de agentes que permanecen suspendidos en gotitas de menos de cinco micrones de diámetro, y que pueden diseminarse por corrientes de aire.
Corresponden a este grupo:
•
Tuberculosis
•
Sarampión
•
Varicela
•
Herpes Zoster diseminado
ELEMENTOS
HABITACION:
-
Individual
-
Si no se dispone de habitación individual, se puede poner al paciente con otros con infección activa con el mismo tipo de germen.
-
Puerta cerrada
-
Presión negativa.
-
Extractor de aire seis a doce cambios de aire por hora
-
Disponen de este tipo de aislamiento los servicios de Medicina(2), Pediatría(1), UCI (1), Diálisis(1), Cirugía (2).
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MASCARILLA:
-
Mascarilla de alta eficiencia
-
Debe usarse siempre
TRANSPORTE DEL PACIENTE:
- Limitarlo solo a condiciones muy especiales, y en ese caso debe usar mascarilla.
PRECAUCIONES EN TRANSMISION POR GOTITAS
Previene la diseminación de agentes que se transmiten por medio de gotitas de mas de cinco micrones de diámetro, y que pueden proyectarse hasta un metro de distancia al hablar, toser o estornudar. Entran al susceptible por la conjuntiva ocular, mucosa nasal o boca.
Se transmiten por esta vía: •
Meningococo
•
Parotiditis
•
Mycoplasma
•
Adenovirus
•
Coqueluche
•
Difteria
•
Influenza
•
Hemophilus influenzae
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ELEMENTOS HABITACION: -
Individual, si se dispone, o aislamiento en cohorte (con otros pacientes infectados con el mismo germen) o pacientes separados al menos por un metro de otros pacientes o visitas.
-
No requiere manejo del aire ni mantener la puerta cerrada.
MASCARILLA: -
Utilizar al trabajar a menos de un metro del paciente.
TRANSPORTE DEL PACIENTE: -
Limitarlo a lo indispensable, y en ese caso con mascarilla.
PRECAUCIONES EN TRANSMISION POR CONTACTO
Previene la diseminación de gérmenes de importancia epidemiológica que se transmite por: •
Contacto directo con el paciente (tocar con las manos la piel del paciente).
•
Contacto indirecto (tocar equipos, dispositivos u otros que hayan estado en contacto con el paciente).
Se transmiten por esta vía, entre otros: •
Bacterias multirresistentes.
•
Agentes etiológicos de diarreas.
•
Herpes simple
•
Impétigo
•
Pediculosis
•
Escabiosis
•
Etc.
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ELEMENTOS
GUANTES: Utilizar limpios de procedimiento, tanto en la atención del paciente como al manipular cualquier elemento que este haya utilizado. Lavarse las manos después de
retirarse los
guantes.
DELANTAL: Siempre que se tome contacto con paciente. Debe ser de un uso.
TRANSPORTE DEL PACIENTE: Solo si es necesario, respetando normas de traslado a los servicios de apoyo
EQUIPOS Y DISPOSITIVOS: Limitar su uso al mismo paciente, en lo posible, o a aquellos que se encuentren en cohorte. Limpiarlos o desinfectarlos según corresponda entre pacientes.
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NORMA DE MANEJO DEL PACIENTE PORTADOR DE MICROORGANISMO MULTIRRESISTENTE EN SERVICIO DE REHABILITACION
1. La coordinación para la atención de estos pacientes debe hacerse antes de que este sea dado de alta de los Servicios Clínicos. 2. El paciente debe venir bañado, con ropa limpia y seca 3. Si tiene heridas, estas deben venir con apósito limpio y seco. 4. Si utiliza pañales, deben venir secos. 5. Si utiliza recolector de orina, este debe vaciarse antes de venir al Servicio. 6. El personal que traslada al paciente debe venir con pechera plástica y guantes desechables. 7. El personal de Rehabilitación debe lavarse las manos antes y después de la atención, usar pechera y guantes desechables para la atención del paciente. 8. Realizar limpieza de los elementos usados, del box o clínica y del instrumental utilizado con estos pacientes, o desinfección cuando corresponda. 9. Es responsabilidad del profesional que atiende al paciente el cumplimiento de la norma.
La supervisión del cumplimiento corresponde al Jefe de Servicio, o a la persona que designe para ello.
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NORMA DE TRASLADO DE PACIENTES EN AISLAMIENTO A LA UNIDAD DE HEMODIALISIS
1. El paciente debe venir bañado. 2. La ropa de cama debe venir limpia y seca. 3. En el caso de presentar herida, debe venir curado, y con apósitos limpios y secos. 4. Si usa recolector de orina, este debe venir recién vaciado. 5. Si está con fleboclisis por bomba de infusión debe bajar con esta para continuar el tratamiento durante la diálisis. 6. Si el aislamiento es aéreo o por gotitas, el paciente debe venir con mascarilla. 7. Si el aislamiento es de contacto: -
El personal que traslada el paciente desde el servicio clínico a la unidad debe venir con guantes y delantal desechables, evitando la contaminación del ambiente.
-
La ficha clínica debe venir en bolsa plástica y ser entregada en la unidad evitando la contaminación.
8. Cuando se deja al paciente en la Unidad, el personal que lo trasladó debe retirarse guantes, pechera y lavarse las manos
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NORMA DE TRASLADO DE PACIENTES EN AISLAMIENTO A LA UNIDAD DE IMAGENOLOGIA
1. Anotar en la orden del examen radiológico si el paciente se encuentra en aislamiento, para coordinar las medidas correspondientes. 2. El paciente debe presentarse con ropa de cama limpia y seca. 3. En caso de presentar herida, debe venir con apósitos limpios y secos. 4. Si utiliza pañales desechables, estos deben venir bien secos. 5. Si usa recolector de orina, este debe vaciarse antes de enviarlo a imagenología 6. Si el paciente tiene aislamiento de contacto: -
El personal que traslada al paciente desde el Servicio clínico a la Unidad debe venir con guantes y delantal desechables, evitando la contaminación del ambiente.
-
La ficha clínica debe venir en bolsa plástica y ser entregada en la Unidad.
7. Si el paciente tiene aislamiento aéreo o por gotitas, debe venir con mascarilla. 8. Coordinar con el Tecnólogo Médico que va a realizar el examen, el horario de atención, en lo posible a las 10:00 hrs. ó en la tarde a las 16:00 hrs., en que hay menor afluencia de público. 9. En caso de examen urgente, la urgencia debe firmarla el médico solicitante. El servicio clínico debe avisar a imagenología para que se tomen las medidas correspondientes.
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NORMAS DE MANEJO DE BROTES EPIDEMICOS
Definición : Aumento significativo de la incidencia de determinada enfermedad producida por una sola cepa microbiana o agente etiológico, en general en un corto período de tiempo, en una misma población. Frente a una sospecha o aumento de infecciones en un determinado grupo de pacientes debe darse aviso de inmediato al Comité de Infecciones Intrahospitalarias para que comience el estudio del brote y se establezcan las medidas de control.
Estudio de Brote: 1. Verificar el diagnóstico: Se debe comprobar que el diagnóstico clínico y de laboratorio correspondan a la definición. 2. Definir el caso: La definición de caso debe escribir las características clínicas y de laboratorio de las personas afectadas. Es conveniente definir “caso propiamente tal”, “caso probable”, “colonización”. 3. Búsqueda activa de casos: Debe hacerse vigilancia activa no solo de los pacientes estudiados si no extenderla a otros pacientes, puede ser necesario revisar fichas de otros pacientes, entrevista con el personal clínico buscando probables causas, realizar cultivo a personas que presenten el mismo cuadro clínico u otras actividades. 4. Evaluación preliminar: Se puede determinar la existencia del brote comparando las cifras y/o tasas actuales con lo histórico registrado en otros períodos. 5. Describir el brote: Se debe determinar el tiempo de duración del brote (inicio y termino), lugar, personas involucradas, cuadro clínico, morbilidad y letalidad. 62
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6. Análisis preliminar: Con el fin de obtener una impresión de la naturaleza del brote, su magnitud y severidad, se debe formular una hipótesis tentativa que incluya los posibles reservorios, vías de transmisión u otros factores que puedan estar condicionando el brote. 7. Iniciar medidas de control: Se deben iniciar medidas de control frente a sospecha de un brote mientras se inician las investigaciones para la comprobación de las hipótesis. 8. Revisar, afinar y supervisar las medidas de prevención y control ya iniciadas de acuerdo a los resultados obtenidos en las investigaciones. 9. Vigilancia de los grupos de riesgo: Mantener vigilancia de éstos grupos con el fin de evaluar el impacto de las medidas. 10. Informe: Dejar constancia por escrito sobre el diagnóstico del brote, actividades realizadas, análisis y conclusiones.
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PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
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CATETER URINARIO PERMANENTE
DEFINICION:
Es la colocación de un catéter en la vejiga del paciente, con el fin de que se vacíe en forma continua
INDICACIONES:
Solo debe cateterizarse a un paciente por indicación médica, cuando es estrictamente necesario.
Algunas razones son : a) Vaciar completamente la vejiga antes de algunos procedimientos quirúrgicos b) Solucionar retenciones urinarias del post – operatorio (post – anestesia) no resueltas en maniobras habituales. c) Drenar vejigas en retención completa. d) Medición de diuresis horaria en pacientes críticos. e) Determinar volumen de orina residual post- miccional. f) Post- Cirugía del tracto urinario g) Introducir medicamentos en la vejiga, en ciertos tratamientos h) Tomar muestra de orina en algunos pacientes (niños) i) Manejar temporalmente a pacientes incontinentes. Para varones incontinentes preferir recolector urinario externo (preservativo)
La conveniencia de médicos o paramédicos nunca debe ser una indicación de cateterizar a un paciente.
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INSTALACION:
1. Previo a la cateterización se debe realizar aseo genital con agua y jabón (limpieza por arrastre) 2. La cateterización urinaria se debe realizar inmediatamente después de efectuado el aseo genital y debe ser con asepsia quirúrgica. 3. La fijación se debe realizar por la cara interna del muslo, para evitar tracción y / o movilización del catéter vesical.
INFECCION URINARIA ASOCIADA A CATETER URINARIO GENERALIDADES
El origen de las infecciones urinarias asociadas al uso de catéter esta en:
•
Gérmenes periuretrales
•
Tubos y bolsa recolectores (Obstrucciones)
•
Apertura del sistema recolector (debe estar cerrado)
FACTORES DE RIESGO DE IIH EN LA INSTALACION DEL CUP
a. Manos del personal b. Contaminación del material c. Lubricación insuficiente. d. Forzar a través de una zona estenótica de la uretra. e. Inserción traumática, por sonda muy grande,
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FACTORES DE RIESGO DE IIH ASOCIADA A CUP
a. Quiebre de la técnica aséptica b. Circuitos abiertos c. Desconexión del circuito d. Elevación de la bolsa recolectora sobre el nivel de la vejiga e. Filtración del sistema f. Obstrucción del flujo de orina g. Reflujo de orina vejiga h. Desplazamiento del catéter i. Permanencia prolongada del catéter
MEDIDAS COMPROBADAS EN PREVENCION DE IIH ASOCIADAS A CUP
•
Cateterizacion a tiempo mínimo
•
Personal capacitado
•
Instalación y Mantencion con técnica aséptica
•
Flujo sin obstrucción
•
Fijación sin desplazamientos
•
Mantener recolector bajo el nivel de la vejigas
•
Cuidar que el catéter y conexiones se encuentren libre de acodadura
•
Vaciar el recolector sin contaminar
•
Evitar tracción y desplazamiento
•
Evitar reflujo de orina hacia vejiga
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MANEJO DE CATETERES URINARIOS
Medidas Generales
•
Indicación medica precisa.
•
Los procedimientos invasores de la vía urinaria se deben realizar con técnica aséptica quirúrgica.
•
Instalación y manejo con técnica estéril efectuada por personal capacitado.
•
Mantener un circuito cerrado de orina
•
Evitar obstrucciones en el drenaje de orina
•
Bolsa recolectora siempre por debajo de la pelvis
•
Aseo y protección de la zona de conexión del catéter con el paciente
•
Paciente sintomático: retirar sonda, esperar tres horas, poner sonda estéril y tomar orina segundo chorro para cultivo
MANTENCION Y CUIDADOS DEL CATETER URINARIO PERMANENTE
•
Manejo con técnica aséptica
•
Aseo genital y rotación de la sonda cada 12 horas
•
Mantener el meato urinario limpio y seco.
•
Fijación del catéter al muslo
•
Cambiar la fijación cada 12 horas con el fin de evitar maceraciones y ulceras de apoyo
•
Vaciar bolsa recolectora cuando llena hasta ¾ de orina
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CATETER VENOSO CENTRAL Objetivos: Las cateterizaciones venosas centrales deben corresponder a una indicación medica especifica tales como: •
Medición P. V. C.
•
Administración rápida y fácil de sangre y soluciones (perfundir drogas, soluciones hipertonicas o irritativas).
•
Administración de drogas que no pueden ser administradas en forma periférica
•
Instalación de marcapaso transvenoso
•
Reanimación de hipovolemia
•
Paciente con compromiso hemodinamico
•
Instalación de catéter de Swan Ganz
•
Acceso para hemodiálisis
•
Ausencia de vías periféricas adecuadas
NORMA TECNICA DE INSTALACION DE CVC Los CVC deben ser instalados bajo técnica aséptica y equipos estériles, considerando los siguientes puntos: •
La indicación e instalación de CVC es de responsabilidad medica y debidamente registrada en la ficha clínica.
•
Recibirá ayuda de una enfermera y de un técnico paramédico.
•
Se realizara en UCI para los pacientes que están hospitalizados en la unidad
•
Se realizara en pabellón quirúrgico para el resto de los pacientes que están hospitalizados en otros servicios.
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Tipos de catéter
•
CVC monolumen para marcapasos o Catéter de Swan Ganz, y para Nutrición Parenteral.
•
Triple lumen preferentemente.
•
Catéter doble lumen para diálisis por vía yugular interna
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETER VENOSO CENTRAL RECOMENDACIONES GENERALES
Mantener los sistemas de infusión en circuito cerrado.
•
Educación y entrenamiento al equipo de salud en vigilancia de infecciones relacionadas a catéter (con evidencia de contenido y supervisión)
•
Mantener un sistema de vigilancia de IIH de CVC para determinar las tasas de IIH asociadas para facilitar la comparación con datos nacionales e internacionales
•
Mantener asepsia del catéter -
Vigilar en forma estricta la permeabilidad
-
Inspeccionar visualmente el sitio de inserción cada vez que se realiza curación para
•
evaluar si existe inflamación o signos de infección
Lavado de manos antes y después de manipular el CVC
Curación con técnica aséptica realizada por enfermera -
Curación cada 24 horas del CVC, y cuando sea necesario (húmedo, sucio o desprendido)
-
Registro diario en hoja de enfermería:
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Registrar : a) La fecha de instalación del catéter b) Fecha de curación de CVC c ) N° dias de catéter d ) Firma del operador •
Cambiar las bajadas de suero y llaves de tres pasos cada 72 horas , etiquetando con fecha y hora, y cada 24 horas cuando se trate de CVC asociado a NPT
•
No usar el catéter de NPT, para administrar otros fluidos
•
Mantencion del circuito cerrado en todo el sistema
•
Para manipular el catéter se debe utilizar guantes estériles, previo lavado de manos.
•
Las conexiones (llaves de tres pasos y colitas de los lúmenes ) se deben proteger con gasa estéril, la que se cambiara diariamente o cuando sea necesario.
Observar : 1. Punto de anclaje -
Si esta húmedo
-
Si punto esta cortado o ausente
-
Catéter desplazado
2. Signos de infección de sito de inserción del catéter ( enrojecido, tumefacto, o endurecida la zona ) 3. Signos de dermatitis por tela adhesiva
•
Mantener perfusion continua, a fin de evitar la formación de coágulos que puedan tapar el catéter o que puedan migrar a la circulación
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Complicaciones
1.- Obstrucción del catéter por coágulos o por acodamientos 2.- Deslizamiento del catéter 3.- Fractura del catéter 4.- Sangramiento del sitio de punción
¿Que hacer ?
•
Frente a la obstrucción del catéter, se debe desconectar este con técnica aséptica y aspirar el catéter hasta que refluya sangre.
•
No se debe introducir presión sobre un coagulo porque podemos producir un tromboembolismo. si no se desobstruye fácilmente el catéter debe ser retirado.
•
Desplazamiento Cuando se ha deslizado un catéter, luego de aspirar este mismo, para cerciorarse que sigue en vena, se debe sellar nuevamente el sitio de entrada, previa curación y si es posible chequear con radiografía, nunca reintroducir. En caso de no refluir sangre hacia el catéter debe retirarse de inmediato
•
Fractura Nunca debe tratar de repararse un catéter con acoplamiento o adaptadores. retirarse inmediatamente para evitar embolia o sepsis por catéter.
•
Sangramiento - Se debe descubrir el sello - Observar la cuantía del sangramiento - Realizar compresión local, si no cede avisar al medico
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Debe
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Recomendaciones
-
Un catéter que se instala para NPT debe ser usado exclusivamente para este fin.
-
Frente a un signo de complicación o sepsis por catéter, se debe tomar hemocultivo por “vía periférica.”
-
El CVC no se cambia a menos que haya signos de infección o bacteremia.
-
No es necesario el cultivo rutinario de punta de catéter, no es indicativo de infección
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PREVENCION DE INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO DEFINICION :
Infección de herida operatoria es la presencia de secreción purulenta en el sitio de incisión quirúrgica con o sin cultivos positivos. La infección de herida operatoria constituye una IIH de importancia en el país, por su alta incidencia, su morbilidad inmediata y a largo plazo y el impacto económico que conlleva. La infección de herida operatoria puede producir complicaciones locales como : celulitis, abscesos, necrosis sépticas y complicaciones sistémicas.
En relación al impacto económico conlleva: •
Prolongación de la hospitalización
•
Uso de antibióticos
•
Curaciones
•
Reintervenciones quirúrgicas
•
Otros costos : ausentismo laboral, licencias médicas y otros.
OBJETIVOS: •
Prevenir y/o disminuir el riesgo de infección en pacientes quirúrgicos
•
Disminuir costos asociados a la infección quirúrgica
•
Mejorar la calidad de atención al paciente
La prevención de las I.H.O. se inicia en el periodo preoperatorio, que es el periodo de tiempo desde que el paciente ingresa al hospital hasta el momento que es llevado al Pabellón Quirúrgico. Este tiempo debe ser el mínimo necesario, para disminuir el riesgo de colonización de la piel con gérmenes hospitalarios.
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DESFOCACION DE FOCOS DISTALES
Cada vez que un paciente ingresa para una cirugía electiva debe estar siempre libre de focos a distancia como ITU, Delantales, Piel.
PREPARACION PREOPERATORIA:
Se considera preparación preoperatoria a las actividades de enfermería a realizar en los pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica de tipo electivo.
ACTIVIDADES COMUNES A TODO PACIENTE QUIRURGICO
•
Ayuno (mínimo 12 hrs. en adulto y 8 hrs. en niños)
•
Baño – ducha en la noche y en la mañana antes de la cirugía
•
Lavado de cabello
•
Corte de uñas
•
Retiro de maquillaje y esmalte de uñas
•
Retiro de prótesis y joyas
PREPARACION DE LA PIEL
La preparación física del paciente es uno de los factores más importantes para prevenir la infección de la herida operatoria.
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EN SALA:
•
Ducha el día anterior y el mismo día
•
No rasurar, si el vello interfiere debe ser cortado con tijeras de uso exclusivo (tricotomía)
•
Limpieza por arrastre de la zona operatoria con agua y jabón el mismo día de la intervención y no más de una hora antes de ir a pabellón.
•
Cambiar sábanas y camisa del paciente después de la ducha de la mañana antes de ir a pabellón.
•
Educar al paciente para que no manipule la zona operatoria una vez preparada.
EN PABELLON:
•
Repetir el lavado de la zona operatoria con antiséptico jabonoso y retirar con compresa estéril (técnica aséptica). La preparación debe ser amplia, que permita la incisión y colocación de drenaje si es necesario.
•
Pincelar ampliamente y en círculo con antiséptico la zona operatoria demarcada por el cirujano (Povidona Yodada, Clorhexidina 4%). Siempre debe ser el mismo con que se realiza el lavado.
•
Esperar tiempo de acción del antiséptico dos minutos antes de comenzar la operación.
Hay zonas del cuerpo que se consideran contaminadas ej. zona perianal, genitales externos y zonas cercanas a la boca. Estas zonas deben ser preparadas al final del procedimiento.
INTRA – OPERATORIO: •
La técnica quirúrgica es uno de los factores más importantes para prevenir la infección de la herida operatoria.
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•
La manipulación suave de los tejidos de la herida, la evitación del espacio muerto, los tejidos desvitalizados, los hematomas, el abordaje cuidadosos de los planes tisulares son elementos críticos para mantener la incisión libre de infección.
•
Todos los materiales e instrumentos que se utilizan en la intervención son cuerpos extraños para el organismo. Por lo tanto: TODO MATERIAL QUIRURGICO DEBE SER ESTERIL.
•
Solo se considera estéril al material que se ha sometido a procedimientos específicos para este fin (autoclave, esterilizador de Oxido de Etileno, etc.) con controles de esterilización apropiados para el método empleado en periodo útil antes del vencimiento.
•
Los antisépticos y desinfectantes que se usan deben ser de acción intermedia a alta.
•
Se deben contar las compresas y revisar el material para verificar que no queden cuerpos extraños, dentro del paciente al finalizar la intervención.
•
En la elección de las suturas deben considerarse las reacciones a cuerpo extraño y complicaciones infecciosas descritas a partir de la calidad del producto.
•
La zona operatoria debe permanecer aislada durante la intervención.
•
Las zonas contaminadas deben ser aisladas del sitio de incisión por medio de compresas u otro similar estéril.
MANOS DEL EQUIPO QUIRURGICO
•
Todos los miembros del equipo quirúrgico deben realizar lavado quirúrgico de manos al iniciar la jornada operatoria y entre una intervención y otra.
•
Deben tener uñas cortas y no usar uñas artificiales.
•
El lavado quirúrgico de manos incluye manos y antebrazos y se realiza antes de tocar el campo estéril, instrumental estéril y la piel preparada del paciente.
•
En todos los pabellones quirúrgicos debe haber disponibilidad de jabón y antiséptico para la piel.
•
Los guantes de uso de pabellones quirúrgicos deben ser estériles y de primer uso.
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DURACION DEL ACTO QUIRURGICO
•
La duración de las intervenciones deben ser lo mínimo necesaria.
•
Los materiales quirúrgicos e insumos necesarios para el desarrollo de la intervención deben estar disponibles antes del inicio.
CUIDADOS POST OPERATORIOS DE LA INCISION QUIRURGICA
•
Lavar las manos con antisépticos antes y después de cambiar apósitos o tener contacto con el sitio quirúrgico.
•
La curación de heridas abiertas o cerradas deben ser realizadas por personal capacitado de acuerdo a normas establecidas.
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PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS AL MANEJO DE HERIDAS QUIRURGICAS
OBJETIVOS :
Prevenir infecciones asociadas a manejo de heridas operatorias.
GENERALIDADES •
Si no hay complicaciones, las heridas operatorias no deben ser manipuladas en el post operatorio.
•
Los apósitos deben cambiarse solo si están manchados, sueltos, húmedos o se sospecha infección del sitio quirúrgico.
•
Todo el material usado en las curaciones y que entre en contacto con la herida operatoria debe ser estéril.
•
Las soluciones empleadas para la curación deben ser de uso individual.
•
El personal profesional responsable de realizar la curación de la herida operatoria debe ser capacitado y realizar las curaciones con técnica aséptica.
•
El personal debe lavarse las manos antes y después de realizar una curación.
•
Los drenajes deben mantenerse en circuito cerrado estéril
•
En heridas infectadas limpiar por arrastre mecánico con irrigación.
•
Si es necesario secar la herida se debe empapar suavemente con gasa sin friccionar, con el objeto de proteger el tejido de granulación.
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SOLUCIONES E IRRIGACION
•
La irrigación a alta presión y la limpieza con algodón están contraindicadas por interferir negativamente en el proceso de cicatrización.
•
Las soluciones recomendadas para arrastre mecánico pueden ser solución Ringer Lactato, solución fisiológica 0.9% o agua bidestilada. Los tres productos tienen un Ph neutro que no altera el proceso de cicatrización.
•
Las soluciones no se deben mezclar para efectuar arrastre mecánico en la herida, ya que la solución original pierda sus cualidades pudiendo ser nociva o tóxica.
•
Los antisépticos no están recomendados para efectuar arrastre mecánico, su uso está indicado para piel sana.
APÓSITOS
•
En las heridas infectadas la elección del apósito depende del objetivo que se desee lograr de acuerdo a las características de la herida
•
Si al retirar el apósito se encuentra firmemente adherido a la herida, se recomienda humedecerlo con tórulas de gasa estériles empapados en solución salina, Ringer Lactato o agua bidestilada y retirarlo en forma suave.
•
La periodicidad de la curación estará dada por el tipo de curación y las condiciones de la herida.
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PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS
DEFINICIÓN:
Infección que compromete el endometrio y se caracteriza por la presencia de fiebre, hipersensibilidad uterina, loquios alterados en olor y aspecto, y útero subinvolucrado.
FACTORES DE RIESGO EN PARTOS VAGINALES
•
Rotura prolongada de membranas
•
Trauma de tejidos blandos
•
Uso fórceps
•
Indigencia
FACTORES DE RIESGO EN ENDOMETRITIS PARTO CESÁREA
•
Número de tactos vaginales (más de 6)
•
Membranas rotas más de 8 horas
•
Trabajo de parto
•
Indigencia
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MEDIDAS COMPROBADAMENTE EFECTIVAS
•
Disminución del número de tactos vaginales
•
Disminución de la instrumentación
•
Buena técnica quirúrgica
•
Profilaxis antibiótica en cesáreas de urgencia.
MEDIDAS CONTROVERTIDAS
•
Irrigación vaginal con antiséptico
•
Rasurado y enema
•
Cultivos vaginales pre partos
•
Profilaxis antibiótica en cesárea electiva y parto vaginal
MEDIDAS COMPROBADAMENTE INEFECTIVAS
•
Aislamiento individual
•
Acciones sobre el ambiente
•
Sectores de pacientes sépticos
•
Uso de botas en Pabellón
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PROCEDIMIENTOS
MÁS
IMPORTANTES
QUE
SE
REALIZAN
EN
PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS
•
Aseo genital según técnica normada
•
Tactos vaginales en condiciones adecuadas
•
Técnica aséptica en la atención del parto
•
Profilaxis antibiótica ajustado a norma
•
Aseo y desinfección de chatas según normas
Elaborado por Sra. Ximena Portales Piñones, Matrona Supervisora Comité de IIH, Hospital en Red “Dr. Juan Noé C.”
83
LA
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BIBLIOGRAFIA
1. Manual de Normas para prevenir las Infecciones intrahospitalarias del Hospital “Dr. Juan Noé C.”, Diciembre 1989. 2. Normas de aislamiento y manual de procedimientos MINSAL 1989 3. Manual de Prevención y control de las infecciones intrahospitalarias, y normas del Programa Nacional MINSAL, 1993 4. Normas de aislamiento y Manual de procedimientos MINSAL 1999 5. Manual de Normas de Prevención de Infecciones Intrahospitalarias Hospital Dr. Juan Noé Crevani, 1994 6. “Disposición de desechos hospitalarios infectantes”. Posición conjunta de la Sociedad Chilena de control de infecciones y epidemiología hospitalaria y la Sociedad Chilena de Infectología, Revista Chilena de Infectología, 1999 7. Normas de Infecciones intrahospitalarias Hospital Dr. Juan Noé Crevani, 2001 8. Prevención infecciones asociadas a catéteres centrales, Revista chilena Infectología, 2003 9. Manual de control de IIH y productos farmacéuticos y normas transfusionales Hospital Clínico Universidad de Chile, 2004
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FE DE ERRATAS
•
Página N° 18: Decía
:
“Escobilla de mano estéril”,
Se elimina por actualización de Norma.
•
Página N° 19: Decía
:
“Secar con toalla desechable o con toalla de uso individual primero las
manos y luego antebrazos”.
Dice
:
“Secar con toalla estéril primero las manos y luego antebrazos”.
Modificado en Noviembre 2005.
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