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Rehabilitación (Madr). 2012;46(2):92---102

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, para valorar la eficacia del tratamiento con láser, asociado o no a ortesis de mu˜ neca en el síndrome del túnel del carpo idiopático J. Rioja Toro ∗ , P.J. Estévez Poy y F. Martínez Pardo Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Espa˜ na Recibido el 14 de diciembre de 2011; aceptado el 5 de marzo de 2012 Disponible en Internet el 12 de abril de 2012

PALABRAS CLAVE Síndrome del túnel del carpo; Láser; Ortesis de mu˜ neca

∗

Resumen Objetivo: Valorar la incidencia por sexos en el síndrome del túnel del carpo (STC); la evolución en los tratados con láser verdadero (Lv) frente a los tratados con láser placebo (Lp) ambas sin ortesis; evolución de las mu˜ necas tratadas con Lv + ortesis, respecto de las tratadas con Lv sin ortesis, y evolución de las mu˜ necas tratadas con Lv + ortesis frente a las tratadas con Lp sin ortesis. Material y método: Se seleccionaron 49 pacientes con STC con afectación leve o moderada, tratados con láser de 808 y 905 nm y 25 W de potencia pico, asociado en 15 pacientes a ortesis de mano más afectada; en 12 pacientes en ambas manos, y en 22 pacientes sin ortesis. Energía total suministrada/sesión: 915 J/cm2 sobre área de 4 × 4 cm2 . Análisis estadístico: Programa SPSS 15.0. de la t de Student, con valores significativos para p < 0,05, corroboradas con las pruebas de los rangos con signos de Wilcoxon. Resultados: La incidencia fue muy superior en mujeres (93,5%). En los pacientes con ortesis hay diferencias significativas en todos los valores tratados con Lv frente a los tratados con Lp. Cuando no se utilizaron ortesis las diferencias fueron significativas entre los tratados con Lv frente alos tratados con Lp. En pacientes tratados con Lv y ortesis frente a los tratados con Lv sin ortesis, no hubo diferencias significativas. Comparando los pacientes tratados con Lv y ortesis frente a los tratados con Lp sin ortesis hay diferencias muy significativas a favor de los primeros. No hay diferencias significativas entre los valores obtenidos entre el primero y tercero mes del tratamiento. Conclusiones: El tratamiento con láser en pacientes con STC es más eficaz que el grupo placebo, hasta 3 meses después de finalizado el tratamiento. La utilización de ortesis y láser no es más eficaz que el láser solo. © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Rioja Toro).

0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2012.03.001

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Síndrome de Tunel del Carpo y Laser

KEYWORDS Carpal tunnel syndrome; Laser; Splinting of the wrist

93

A prospective, randomized and placebo controlled study of the efficacy of treatment with laser, with or without splinting of wrist in idiopathic carpal tunnel syndrome Abstract Objective: To evaluate incidence by gender in the carpal tunnel syndrome (CTS), the evolution in those treated with real laser (rL) versus those treated with placebo laser (pL), both groups without orthesis; evolution of wrist treated with rL plus orthosis versus those treated with rL without orthosis and evolution of wrist treated with rL + orthosis versus those treated with pL without orthosis. Materials and methods: A total of 49 patients with CTS with mild or moderate involvement were selected. They were treated with laser 808 and 905 nm and 25 W peak power. In 15 patients, treatment was associated to orthesis in the most affected hand. In 12 patients, both hands were affected and orthosis was not used in 22. Total energy applied/session was 915 J/cm2 on an area of 4×4 cm2 . Statistical analysis: The SPSS 15.0, Student’s T test was used, with significant values for P 6,5 ms) Grado 6: afectación extremadamente severa con ausencia de respuestas sensitivas y motoras o con potencial motor evocado muy disminuido de amplitud (< 0,2 mv)

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Síndrome de Tunel del Carpo y Laser Tabla 5

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Tabla de Bland modificada por nosotros

Grado de afectación ◦

◦

Diferencia latencias sensitivas 4 M-4 C Actividad espontánea reposo Actividad voluntaria Latencia motora distal Sincronización potencial motor Velocidad de conducción motora

Leve

Moderado

Intenso

< 0,5 ms No Normal Normal Sí Normal

0,5-0,8 ms No Normal Normal o leve aumento Sí Normal

> 0,8 ms o no se evoca Sí (a veces) Patrón neurógeno aumentada Desinconizado y/o disminuido de amplitud disminuida

los que presentan signos electrofisiológicos de STC de grado leve (grados 1 y 2 de Bland); los que los presentan grado moderado (grados 3 y 4 de Bland) y los que los tenían intenso grado de afectación (grados 5 y 6 de Bland) según se muestra en la tabla 5. Los pacientes con estudio EMG negativo (grado 1 de la escala de Bland) fueron excluidos o aquellos en los que se detectó otra afección nerviosa asociada27 .

con ortesis y Lp; c) pacientes tratados sin ortesis y Lv, y d) pacientes tratados sin ortesis y Lp. De los 49 pacientes, 46 de ellos realizaban trabajos manuales fuertes o mantenidos, 37 tenían como mano predominante la derecha, 7 eran zurdos y 5 ambidiestros.

Procedimiento

En nuestro entorno la incidencia de STC idiopático es muy superior en mujeres (93,5%) que en varones (6,5%). Clínicamente 37 pacientes tenían Phalen+ y 41 Tinel+; 27 pacientes tenían ambos signos. En los pacientes que fueron tratados con Lv + ortesis, se encontraron diferencias significativas, entre la valoración inicial y al finalizar el primer mes de tratamiento, en los valores EMG (p < 0,01), escala de Levin (p < 0,05) y escala funcional (p < 0,01) en relación a los que fueron tratados con Lp + ortesis (tabla 6). Cuando los pacientes no utilizaron ortesis, también se encontraron diferencias significativas entre los tratados con Lv frente a los tratados con Lp al finalizar el primer mes de tratamiento con valores de p < 0,05 (tabla 6). El estudio comparativo entre los pacientes tratados con Lv y ortesis frente a los tratados con Lv sin ortesis, no mostró diferencias significativas (p > 0,1) en los valores de (EMG, Levine y Funcional) ni al primer mes, ni al tercer mes de finalizar el tratamiento (tablas 6 y 7). Cuando se compararon los pacientes tratados con Lv y ortesis con los tratados con Lp sin ortesis, las diferencias fueron muy significativas a favor de los primeros, tanto al primer mes con al tercer mes de finalizar el tratamiento (p < 0,01) (tablas 6 y 7). El estudio comparativo de los valores obtenidos al primer y tercer mes después del tratamiento muestra una diferencia significativa en los valores de tiempos de latencias sensitivas entre el tercer y cuarto dedos, en los pacientes tratados con Lv y ortesis y se mantienen los mismos valores en el resto (tabla 7).

El trabajo, es un trabajo prospectivo, ciego, controlado con placebo. La unidad A realizó el estudio clínico inicial y las valoraciones periódicas sin tener conocimiento de los hallazgos EMG ni de la mano que había sido tratada con Lv o con Lp. La unidad B realizó los estudios EMG previos al tratamiento y los controles postratamiento, sin conocer las valoraciones de la unidad A ni el tratamiento realizado por la unidad C. La unidad C (fisioterapia) realizó el tratamiento de las manos, de forma aleatoria, con las dosis prefijadas, sin conocer los datos de las unidades A y B. De tal manera, que cada mano pudo ser tratada de manera distinta (con Lv o Lp) o ambas con la misma técnica (Lv o Lp). Los pacientes fueron valorados conjuntamente por la unidades A y B antes del inicio del tratamiento, al mes y a los 3 meses de finalizado el mismo, teniendo en consideración los datos aportados por la unidad C. Los pacientes que no refirieron mejoría a los 3 meses de finalizado el tratamiento fueron tratados posteriormente con láser verdadero y si no mejoraban enviados a cirugía, si bien, los resultados no han sido incluidos en este trabajo.

Análisis estadístico Estudio prospectivo realizado en una muestra de 49 pacientes diagnosticados de STC bilateral (98 manos). Solo se ha incluido en este estudio, el análisis de los datos obtenidos antes del tratamiento, al mes y a los 3 meses de finalizado el mismo. La edad media de los pacientes es de 49 ± 11,1 a˜ nos y la incidencia por sexos es de 46 mujeres y 3 varones (6,5% de varones respecto de mujeres). El análisis estadístico de los datos se ha realizado con el programa SPSS 15.0. Se ha utilizado la t de Student para el análisis de los datos con valores significativos para p < 0,05 y corroboradas con las pruebas de los rangos con signos de Wilcoxon. En el análisis estadístico se dividió la muestra en 4 grupos: a) pacientes tratados con ortesis y Lv; b) pacientes tratados

Resultados

Discusión En los individuos con STC, la clínica de predominio nocturno se explica por la existencia de una serie de factores que contribuyen a que aumente la presión en el interior del túnel tales como: la postura horizontal del cuerpo que hace que los líquidos intersticial intracelular se distribuyan entre las extremidades inferiores y superiores; la ausencia de drenaje mediante el bombeo muscular, que produce un almacenamiento de los fluidos en las partes más distales; la tendencia

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J. Rioja Toro et al

Tabla 6 Valoración estadística entre los diferentes grupos. Análisis de las diferencias de valores obtenidos pre tratamiento y al mes de finalizado Grupos

LMD

Dif. 4◦ M-4 ◦ C

Levine

Funcional

Lv + ortesis (22 pacientes) Lp + ortesis (23 pacientes) Lv sin ortesis (24 pacientes) Lp sin ortesis (17 pacientes) Lv con ortesis Lv sin ortesis Lv con ortesis Lp sin ortesis

p < 0,05

p < 0,01

p < 0,05

p < 0,01

p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

No dif.

No dif.

No dif.

No dif.

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

p < 0,01

Dif. 4◦ M-4 ◦ C: diferencia de los valores de tiempos de latencia sensitiva entre el cuarto dedo-mediano y el cuarto dedo-cubital); Funcional: escala functional; Levine: escala de Levine; LMD: latencia motora distal.

natural durante el sue˜ no a mantener la mu˜ neca flexionada, que origina un aumento aún mayor de la presión dentro del túnel, el descenso de la presión arterial durante la noche, que hace que disminuya la presión de perfusión del nervio y lo hace más sensible a las presiones externas. Cuando el paciente se despierta, al elevar la mano y mover los dedos se varía la posición del carpo, se activa el drenaje venoso, disminuye la presión dentro del canal, mejora la circulación intraneural y aumenta el aporte de oxígeno al nervio, con lo cual los síntomas disminuyen o desaparecen. Cualquier causa que pueda llevar la presión del túnel del carpo a niveles críticos de 40-50 mmHg, impide el retorno venoso y produce un bloqueo vascular que, secundariamente, va a producir edema epineural y disminución del aporte de oxígeno al nervio, con la consiguiente disminución de la conducción nerviosa28 . Se ha visto que presiones sobre el nervio de 40 mmHg producen tan solo peque˜ nos cambios transitorios en las latencias sensitivas del nervio mediano, y que presiones de 60 mmHg producen ya el bloqueo completo de la conducción sensitiva y posteriormente un bloqueo motor29,30 . Estas disfunciones nerviosas pueden ser detectadas con el estudio EMG, y, para ello, hemos utilizado como criterios diagnósticos los aconsejados por la AAEM expuestos en la tabla 1.

Cuando hemos tenido dificultades diagnósticas con el estudio de las latencias sensitivas entre el cuarto mediano y el cuarto cubital hemos recurrido al estudio de las diferencias de las latencias de los potenciales sensitivos evocados con estímulos en dedo pulgar y detección en medio y radial, ya que son más sensibles a la compresión31 . En el dedo pulgar, los axones sensitivos tienen también una posición muy ventral, igual que en el cuarto dedo, y por ello son más fácilmente lesionados, pero, además, al ser menor la distancia en este dedo, entre el punto de estimulación y de detección que en el cuarto dedo, el aumento del valor de la latencia es comparativamente más llamativo. No obstante, se han buscado otros procedimientos que pudieran mejorar las posibilidades diagnósticas de la EMG. Así, hay quien prefiere el estudio comparativo de la latencia sensitiva del nervio mediano con la latencia motora del nervio cubital (su valor no debe de exceder de 0,8 ms), refiriendo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%32 . Aunque lo más habitual es que la velocidad de conducción motora del nervio mediano esté dentro de los límites normales, su disminución está en relación con la severidad de la compresión y con el grado de lesión motor en la mu˜ neca33 . La forma del potencial motor evocado ha sido también valorada en los pacientes con STC, siendo de valor

Tabla 7 Valoración estadística entre los diferentes grupos. Análisis de las diferencias de valores obtenidos al mes del tratamiento y a los 3 meses Grupos

LMD

Dif. 4◦ M-4 ◦ C

Levine

Funcional

Lv + ortesis Lp + ortesis Lv sin ortesis Lp sin ortesis Lv con ortesis Lv sin ortesis Lv con ortesis Lp sin ortesis

No dif.

p < 0,05

No dif.

No dif.

No dif.

No dif.

No dif.

No dif.

No dif.

No dif.

No dif.

No dif.

No dif.

p < 0,05

No dif.

No dif.

Dif 4◦ M-4 ◦ C: diferencia de los valores de tiempos de latencia sensitiva entre el cuarto dedo-mediano y el cuarto dedo-cubital; Funcional: escala functional; Levine: escala de Levine; LMD: latencia motora distal.

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Síndrome de Tunel del Carpo y Laser diagnóstico y también de valor pronóstico en la evolución postoperatoria34 . No obstante, debemos tener en cuenta que cuando el aumento de la presión intra-carpo es leve, no se producen alteraciones en las conducciones nerviosas, pero por encima de 60 mmHg estas ya pueden ser detectadas en los estudios EMG35 . Esto hace que existan pacientes con STC y estudio EMG negativo. Por este motivo, se han buscado técnicas que permitan mejorar la detección de las alteraciones neurofisiológicas del nervio, aunque sean mínimas. Así, hay investigadores que opinan que las diferencias de latencias sensitivas entre mediano-radial dedo pulgar y mediano-cubital del cuarto dedo son las más sensibles, por lo que recomiendan hacer el estudio de las latencias distales motoras y sensitivas habituales y si es negativo el estudio sensitivo del primer dedo mediano-radial y del cuarto dedo mediano-cubital, aunque otros investigadores prefieren el estudio comparativo de la latencia sensitiva del nervio mediano con la latencia motora del nervio cubital32,36 . Parece ser, que la mayor sensibilidad es para el medianoradial del pulgar y algo menor para mediano-cubital del cuarto dedo, debido a que los axones sensitivos correspondientes al segundo dedo se encuentran en el canal del carpo, en posición más dorsal que los correspondientes al cuarto dedo, que están situados más ventralmente, lo que favorece que puedan ser más fácil y tempranamente lesionados. En el primer dedo (dedo pulgar) los axones sensitivos tienen también una posición muy ventral pero, además, al ser menor la distancia entre el punto de estimulación y de detección en este dedo que en el cuarto dedo, el aumento del valor de la latencia es comparativamente más llamativo31 . Aunque la prueba de velocidad de conducción sensitiva del nervio a través del carpo tiene una sensibilidad y especificidad de 0,93 y 0,87 respectivamente, sin embargo, este valor puede verse también alterado en individuos normales dando falsos positivos37,38 . En pacientes con STC los valores de tiempos de conducción motor pueden ser normales debido a la existencia de anastomosis mediano-cubitales de Martin-Grubers o de Riche-Cannieu que pueden influir en el diagnóstico39 . La velocidad de conducción motora del nervio mediano en el trayecto del antebrazo, suele ser normal, pero en compresiones intensas, puede estar levemente disminuida por un proceso de degeneración retrógrada de los axones lesionados40 . Localmente, en el túnel del carpo, debido a que en los nervios crónicamente comprimidos se produce un proceso de desmielinización/remielinización local, se detecta un aumento de la latencia motora distal y cuando es más intensa puede afectar a la velocidad de conducción del nervio41 . Además de la disminución de la velocidad de conducción motora, aparece un aumento de potenciales de unidad motora de tipo polifásico y si la compresión es muy intensa, potenciales espontáneos en reposo del tipo de fibrilación y ondas lentas que acompa˜ nan, habitualmente, a los procesos de denervación periférica. La ortesis de reposo en posición de la mu˜ neca de 0◦ evita el aumento de la presión intracarpo durante el sue˜ no y aunque su eficacia es controvertida hay autores que creen que son eficaces42,43 . Otros, opinan que, para ser más eficaces, deben incluir las articulaciones metacarpofalángicas44 . Nosotros, en este trabajo, hemos utilizado la mu˜ nequera

99 con fleje metálico palmar y posición de la mu˜ neca en 0◦ . No hemos encontrado diferencias significativas, al hacer el tratamiento con Lv entre los pacientes que la utilizaron y los que no lo hicieron. Han sido estudiadas las alteraciones vasomotoras en el STC debido a la afectación de las fibras de peque˜ no diámetro con disminución del flujo sanguíneo en los dedos de inervación mediano45 . La acción vasodilatadora, antinflamatoria, antiedematosa y neurotrófica del láser, puede, por lo tanto, ser otra de las causas de mejoría en estos pacientes. No obstante, pensamos que para obtener un efecto fotobiológico con la luz láser se precisa que la intensidad suministrada sea suficiente y nos parece que la dosis de 6-7 J/cm2 suminitrada 3-5 días/semana, dada por otros investigadores, es insuficiente, de aquí que los resultados no sean satisfactorios21,22 . Sin embargo, el hecho de que utilicen en ambos grupos ortesis de mu˜ neca y no se obtengan diferencias significativas frente a placebo, habla a favor de que estos resultados son ajenos a la utilización o no de ortesis de mu˜ neca, tal como nosotros hemos comprobado. En nuestro trabajo, en el análisis de las diferencias obtenidas entre los valores pretratamiento y al mes del tratamiento encontramos que al comparar Lv y ortesis frente a Lv sin ortesis no existen diferencias significativas, y cuando comparamos Lv sin ortesis frente a Lp sin ortesis hay un valor de p significativo a favor del Lv, lo que corrobora los hallazgos de estos investigadores, respecto a la ineficacia de la ortesis tanto en la modificación los valores EMG como los de las escalas de Levin y funcional, aunque los pacientes que utilizan ortesis, subjetivamente, se encuentran mejor. Estas diferencias obtenidas al mes se mantienen durante a los 3 meses de finalizado el tratamiento. También la longitud de onda de la emisión láser es importante ya que la ventana de la piel óptica es más permeable a longitudes de onda de 633, 780 y 904 nm y nuestro láser emite, simultáneamente, en 2 longitudes de onda de 804 y 905 nm23 . Además, la eficacia fotobiológica está en razón directa con la potencia pico de la emisión y nuestro láser proporciona 26 w en total de potencia pico, lo que garantiza una buena eficacia fotobiológica. Estas diferencias en los parámetros utilizados pueden justificar las diferencias en los resultados obtenidos respecto de otros autores21,22 .

Conclusiones El síndrome del túnel del carpo idiopático, en nuestro entorno, afecta casi exclusivamente a pacientes del sexo femenino (93,5%). El tratamiento con láser, en pacientes con STC idiopático crónico ha demostrado ser más eficaz que el placebo, manteniéndose esta hasta 3 meses después de finalizado el tratamiento. La utilización de ortesis, asociada al tratamiento con láser, no ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento solo con láser.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana

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J. Rioja Toro et al

responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo 1. Escala de Levin

APARTADO I: ESCALA DE SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS Instrucciones. El siguiente cuestionario hace referencia a los síntomas que ha presentado el paciente diariamente durante las dos últimas semanas (señale con un círculo su respuesta): Severidad de la escala: 0= ninguno o nunca; 1 = leve: 2 = moderado; 3 = severo; 4 = muy severo.

Preguntas sobre severidad de los 0 1 2 3 síntomas ¿Tiene dolor nocturno en la mano o en la 0 1 2 3 muñeca? Si lo tiene ¿Cómo es de intenso? ¿Con qué frecuencia le ha despertado el 0 1 vez 2-3 4-5 dolor en la mano o en muñeca, por la noche, veces veces veces durante las dos últimas semanas? ¿Suele tener dolor durante el día? Si lo tiene 0 1 2 3 ¿Cómo es de intenso? ¿Con qué frecuencia siente el dolor durante 0 1-2 3-4 + de el día? (veces/día) veces veces veces 5 veces ¿Cuánto tiempo dura, por término medio, el 0 60 dolor que siente durante el día? (en minutos). ¿Tiene entumecimiento (pérdida de 0 1 2 3 sensibilidad) en la mano? ¿Tiene debilidad (pérdida de fuerza) en la 0 1 2 3 mano o muñeca? ¿Tiene sensación de hormigueo en los dedos 0 1 2 3 de la mano? ¿Cuál es la intensidad del entumecimiento, 0 1 2 3 de la disminución de la sensibilidad y del hormigueo durante la noche, al despertarse? ¿Cuántas veces le despierta el 0 1 2-3 4-5 entumecimiento de las manos, por la noche? ¿Tiene dificultad para realizar la garra o el 0 1 2 3 puño con la mano para coger objetos pequeños como llave, bolígrafo? Actividad

Ninguna (0)

Leve (1)

Moderada (2)

Severa (3)

4 4 + de veces

5

4 Continuo Continuo 4 4 4 4 +5 4

Imposibl e (4)

Escribir Abotonarse la ropa Coger un libro para leerlo Coger el auricular del teléfono Abrir tarros de rosca Tareas domésticas Llevar bolsas de la compra Bañarse y vestirse Preguntas sobre la dificultad que ha tenido en las dos últimas semanas en:

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Síndrome de Tunel del Carpo y Laser

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