reporte de caso

Osteoartritis tuberculosa del codo Tuberculous osteoarthritis of the elbow Gilda Laimito-Quispe,1 Freddy Elguera-Falcón2 y Víctor Flores-Mamani3 INTRODUCCIÓN La tuberculosis osteoarticular (TOA) representa de 1% a 1,5% de todos los casos de tuberculosis. El codo es un sitio inusual de infección tuberculosa y en la mayoría de los casos afecta la articulación y el propio hueso. El Mycobacterium tuberculosis es la más común de las micobacterias pero también puede ocurrir infección con micobacterias atípicas, como el compromiso del olécranon por M. chelonae en un paciente inmunodeprimido.1

Figura 1. Osteoartitis tuberculosa del codo izquierdo, con solución de continuidad y secreción purulenta.

PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 56 años, que ingresó con un tiempo de enfermedad de 20 días con fiebre, malestar general y aumento de volumen, dolor, limitación funcional y lesión ulcerada en el tercio distal del brazo izquierdo, de la cual drenaba secreción purulenta.

Al examen físico, paciente febril con aumento de volumen en el tercio distal del brazo y el codo izquierdos, presencia de una solución de continuidad en dicha zona, con secreción purulenta y marcada limitación funcional articular. Figura 1. Exámenes auxiliares: hemograma normal, velocidad de sedimentación globular 37 mm/h; creatinina 0,63 mg/ dL, albúmina 2,08 g/dL, actividad de aminotransferasas normales, fosfatasa alcalina 1 156 UI/mL (VN: 40-129 UI/mL). Calcio y electrólitos normales. Examen de orina: normal. 1. Médico residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima. 2. Médico internista. Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima. 3. Servicio de Inmunorreumatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Radiografía de codo: aumento de volumen de partes blandas, marcada disminución de la densidad ósea del tercio distal del húmero izquierdo, con el espacio articular disminuido y sin signos de periostitis. Disminución de la densidad ósea del extremo proximal del cúbito. Figura 2. Radiografía de tórax normal.

Ecografía de partes blandas del codo y del tercio distal del brazo izquierdos: aumento de densidad de los tejidos blandos que sugería un absceso. BAAR de secreción purulenta 3+, BAAR en esputo –.

Biopsia de piel de la lesión ulcerada: infiltrado linfomonocitario extenso con la formación de granulomas caseosos.

Se inició el tratamiento antituberculoso con cuatro fármacos y la evolución fue favorable. Rev Soc Peru Med Interna 2014;27(2):79-80

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Osteoartritis tuberculosa de codo

Figura 2. Radiografía: osteoartritis tuberculosa. Aumento de volumen de tejidos blandos, desmineralización yuxtaarticular del húmero y el cúbito.

La tuberculosis del codo, de acuerdo con la literatura, se inicia en el olécranon y puede extenderse a la cavidad articular. Es posible que la siembra inicial ocurra en la sinovia y que se extienda después a las estructuras óseas adyacentes. El diagnóstico de la TOA es difícil pero debe sospecharse en todo caso de monoartritis subaguda y crónica. Ocasionalmente, la TOA se abre hacia la superficie cutánea a través de una fístula.7 La radiografía, la tomografía y la resonancia magnética tienen valor diagnóstico bajo y no hay signos radiológicos patognomónicos para la TOA, al menos en las primeras etapas de la enfermedad.8-10

El estudio directo de la secreción para BAAR suele ser positivo, como en el presente caso, pero los cultivos para M. tuberculosis del líquido sinovial y la membrana son positivos solo en 47 % a 81 % de los casos, respec­ tivamente.11 La biopsia es el método diagnóstico más útil, importante y seguro, incluso cuando una tinción de ZiehlNeelsen es negativa, como sucedió con este paciente.

DISCUSIÓN El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa o puede tratarse de lesiones clínicamente inactivas, asintomáticas y bacteriológicamente activas.2 Con frecuencia, este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar del hilio mediastínico de un proceso tuberculoso pulmonar apagado, secuela de la primoinfección. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la primoinfección tuberculosa y que cicatrizaron. El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatriciales genera colonias bacilares activas. Puede haber compromiso de otros órganos, lo cual sugiere bacilemia. Así, las lesiones urogenitales coexisten con la TOA en 20 % a 45 % de los casos.

De lo anterior, se deduce que una radiografía de tórax normal no autoriza al clínico a descartar el origen tuberculoso pulmonar de una lesión osteoarticular. En el paciente de este caso, nno había antecedentes de enfermedad pulmonar. En la mayoría de los pacientes con TOA, la aparición de los síntomas es insidiosa, hay retraso en el diagnóstico y el resultado funcional después del tratamiento es pobre.3-5 En el caso presenado, desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico transcurrieron seis semanas. Durante este período, la infección tuberculosa comprometió toda la articulación del codo. Se halló los signos radiológicos característicos como desmineralización de las cabezas óseas y alteración del espacio interarticular.6

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El tratamiento de la TOA sigue los mismos principios para el tratamiento de la enfermedad pulmonar. La mayoría de los investigadores cree que la medicación antituberculosa debe continuarse durante 9 a 12 meses.8

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Oteo Maldonado JA, Delgado E, Garcia-Navas F, Resines C. Olecranon pathologic fracture by Mycobacterium chelonae-a case report. Scand Acta Orthop 2000; 71 (5):525-526. 2. Carr DT, Janes JM, Brunsting IA. Primary inoculation tuberculosis of the thumb; report of case. Proc Staff Meet Mayo Clin 195732(15):386-8. 3. Martini M, Gottesman H: Results of conservative treatment of tuberculosis in the elbow. Int Orthop 1980; 4(2):83-86. 4. Vohra R, Kang HS. Tuberculosis of the elbow. Acta Orthop Scand 1995:66:57-58. 5. Wilson JN. Tuberculosis of the elbow: a study of thirty-one cases. J Bone Joint Surg Br 1953;35:551-560. 6. Martini M, Benkeddache Y, Medjani Y, Gottesman H. Tuberculosis of the upper limb joints. Int Orthop 1986; 10: 17-23. 7. Pamo Reyna OG, Bandrés Sánchez P, Caballero López J, Lema Osores J. Tuberculosis osteocutánea de la región esternoclavicular. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Fronteras en Medicina. 1996;4: 51-54. 8. Watts, HG; Lifeso, RM. tuberculosis of bone and joints. Bone Joint Surg 1996;78-A: 288-98. 9. Parkinson RW, Hodgson SP, Noble J. Tuberculosis of the elbow: a report of five cases. J Bone Joint Surg Br 1990;72(3):523-524. 10. Kosinski MA, Smith LC. Osteoarticular tuberculosis. Podiatr Clin Med Surg 1996; 13 (4):725-739. 11. Bush DC, Schneider LH. Tuberculosis of the hand and wrist. J Hand Surg 1984; 9(3):391-398. Correspondencia a: Dra. Gilda Laimito-Quispe [email protected] Fecha de recepción: 6 de enero de 2014. Fecha de aprobación: 14 de enero de 2014. Financiamiento: por los autores. Conflicto de interés: ninguno, según los autores.

reporte de caso

Ergotismo inducido por ritonavir Ergotism induced by ritonavir Edwin Hidalgo-Arroyo,1 Oscar G. Pamo-Reyna2 y Milagros Mier2

INTRODUCCIÓN En la actualidad, el ergotismo es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia estimada de 0,01 % entre los pacientes que consumen preparados de ergotamina, y que debido a su amplia gama de manifestaciones puede representar un reto diagnóstico para el médico si no se tiene una fuerte sospecha de su existencia.

El ergotismo es un cuadro clínico de tipo isquémico que consiste en una vasoconstricción intensa y genera­ lizada, principalmente de las extremidades. La causa fundamental se debe a la ingestión de fármacos que contienen derivados ergotamínicos, mediante intoxicación aguda o por ingestión crónica. La intoxicación puede ser debida a la interacción entre la ergotamina y otros medicamentos que actúan inhibiendo su metabolismo hepático. Este mecanismo tiene lugar mediante la inhibición del citocromo P450 (CYP450), que aumenta las concentraciones séricas de la ergotamina hasta niveles tóxicos, incluso en dosis únicas. Entre estos medicamentos están los antirretrovirales, utilizados en pacientes infectados con VIH.

REPORTE DE CASO Paciente mujer de 34 años, con antecedente de tuberculosis ganglionar hace 11 años y tratamiento completo, con infección por VIH desde hace siete años en tratamiento con lamivudina/didanosina/ritonavir 1. Residente de Medicina interna. Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima. 2. Médico internista. Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima.

más lopinavir. Además, psicosis desde hace tres meses en tratamiento con risperidona/quetiapina; y, ‘migraña’ hace dos meses, por lo que recibía profilaxis con topiramato, 50 mg, cada 24 h, y, para las crisis, paracetamol, 500 mg, cafeína, 40 mg, y mesilato de dihidroergotamina, 0,5 mg.

La paciente presentó cefalea hemicraneana pulsátil cuatro días antes del ingreso, por lo que ingirió paracetamol, sin mejoría. Cuatro horas después, ingirió otra dosis de paracetamol. La cefalea cedió, pero presentó dolor en el miembro inferior derecho, de intensidad 8/10 EVA, de tipo opresivo, que empeoró a la deambulación. Tres días antes del ingreso, el dolor se intensificó, asociado a frialdad distal de ambos miembros inferiores. Dos días antes del ingreso, presentó marcada dificultad para la deambulación por intenso dolor. El día previo del ingreso, el dolor intenso persistía y con marcada frialdad distal de los pies. Acudió al servicio de Emergencia e ingresó con diagnóstico de trombosis venosa profunda. Al examen: frecuencia cardíaca, 80/min; frecuencia respiratoria, 18/min; presión arterial, 100/60 mmHg. Frialdad en miembros inferiores a predominio distal; en el pie derecho, el llenado capilar fue mayor de 2 segundos en pie derecho, ligera palidez plantar en comparación al pie izquierdo (Figura 1). Pulsos femorales presentes, poplíteos palpables, pedios y tibial posterior de difícil palpación. Resto del examen no contributario. Se le realizó de inmediato un estudio Doppler. Hubo dificultad para palpar los pulsos pedios y tibiales posteriores. Durante el examen ambos pies tuvieron un aspecto cianótico y con frialdad.

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Ergotismo inducido por ritonavir

Figura 1. Ergotismo acral de los pies.Véase el detalle del retardo del llenado capilar.

Al estudio Doppler arterial: flujo presente en arteria femoral, onda 1-2; a nivel poplíteo derecho, onda 2-3; poplíteo izquierdo, onda 4. Al estudio eco-Doppler: placas calcificadas presentes en las arterias poplíteas. No trombosis venosas profundas en las venas femoral y poplítea. Comentario: paciente con insuficiencia arterial, descartar vasoespasmo.

Se diagnosticó insuficiencia arterial crónica con vasoespasmo arterial. Se inició tratamiento con enoxaparina, 60 mg, cada 12 h; nifedipino, 10 mg, cada 8 h; pentoxifilina, 400 mg, cada 8 h; terasozina, 1 mg, cada 24 h, y tramadol, 100 mg, cada 8 h. En los días siguientes, gradualmente, los pies adquirieron su color habitual. Figura 2.

Figura 2. Pies normales luego del ergotismo.

DISCUSIÓN El ergotismo secundario se produce debido al uso crónico de derivados ergotamínicos, dentro de los cuales se encuentra la ergotamina, un agonista de los receptores alfa-adrenérgicos, utilizado en el tratamiento de las cefaleas vasculares de tipo migraña. Actúa por vasoconstricción periférica del músculo liso de los vasos sanguíneos y se metaboliza a través del citocromo P450.

Otro grupo de fármacos que interviene en este tipo de complicaciones o generan el ergotismo es el de los antirretrovirales ritonavir1-6 e indinavir,7 utilizados para el tratamiento de la infección por VIH. El ritonavir es un inhibidor selectivo de la proteasa, que se metaboliza a nivel hepático con una alta afinidad por algunas formas isoméricas del citocromo P450, fundamentalmente, por la isoenzima CYP3A. La interacción ergotaminaritonavir se da por una unión competitiva reversible a la isoenzima CYP3A, que genera una elevación de las concentraciones plasmáticas de la ergotamina hasta niveles tóxicos, y, así, produce vasoespasmo. Los casos de ergotismo inducidos por ritonavir son infrecuentes.1-6 Por otro lado, se describen dos tipos de ergotismo, el ‘ergotismo gangrenoso’ y el ‘ergotismo convulsivo’. La isquemia periférica por vasoespasmo caracteriza al ergotismo gangrenoso y sus manifestaciones clínicas varían desde palidez, frialdad, dolor y ausencia de pulsos de miembros hasta desarrollo de gangrena seca y

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E. Hidalgo-Arroyo, O. G. Pamo-Reyna, M. Mier

trombosis distal con posterior amputación. El ‘ergotismo convulsivo’ se expresa en sus formas menos graves por contracturas musculares, alteraciones de la sensibilidad y flexión involuntaria distal, que, en los casos graves a crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, puede llevar al coma y a la muerte.

El diagnóstico de ergotismo es de exclusión y se confirma a través del Doppler arterial, luego de descartar otras causas de obstrucción. La ecografía Doppler arterial y la arteriografía son los exámenes auxiliares básicos para realizar el diagnóstico de vasoespasmo. Las alteraciones más frecuentemente encontradas en el ultrasonido Doppler son el espasmo arterial difuso y la reducción o ausencia del flujo de la vasculatura afectada. Los signos arteriográficos son espasmo vascular bilateral y simétrico, circulación colateral y ausencia de flujo.

Para el tratamiento adecuado, lo primordial e inicial es la suspensión de los fármacos involucrados. No existe actualmente un antídoto específico, por lo que el tratamiento fisiopatológico para la reperfusión tisular y la tromboprofilaxis son el primer escalón terapéutico. Entre los fármacos vasodilatadores está el nitroprusiato de sodio, de elección en el ergotismo grave por su gran efecto dilatador arterial, pero con diversas desventajas, ya que debe administrarse por infusión continua y puede generar hipotensión sintomática. Para los casos menos graves, se utilizan los bloqueantes de los canales de calcio, como el nifedipino (fármaco de elección). La prazosina, bloqueante selectivo de los receptores alfa-1 adrenérgicos, también es una droga a considerar; presenta un efecto comparable al nitroprusiato, pero con el beneficio de ser administrado por vía oral y no requiere

una continua monitorización de la presión arterial. Otros vasodilatadores efectivos son la prostaglandina E1 y la prostaciclina I2. Como tromboprofilaxis, durante los períodos de espasmo vascular, está indicada la heparina de bajo peso molecular.

El caso clínico presentado sugiere que los inhibidores de proteasa pueden asociarse con el desarrollo de ergotismo grave en pacientes tratados concomitantemente con derivados ergotamínicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Liaudet L. Severe ergotism associated with interaction between ritonavir and ergotamine. BMJ. 1999;318:771. 2. Gallo C, De la Fuente B, García-Alcalde ML, Antuña A. Ergotismo en un paciente en tratamiento con ritonavir y ergotamina. Med Clin (Barc). 2002;119:558-9. 3. Marine L, Castro P, Enríquez A, Greig D, Sanhueza LM, Mertens R et al. Four-limb acute ischemia induced by ergotamine in an AIDS patient treated with protease inhibitors. Circulation. 2011;124:1395-1397. 4. Acle S, Roca F, Vacarezza M, Álvarez Rocha A. Ergotismo secundario a la asociación ergotamina-ritonavir: A propósito de 3 casos. Rev Méd Chile. 2011;139(12):1597-1600. 5. Finn BC,Valdalá S, Meraldi a, Bruetman JE, Martínez JV,Young P. Ergotismo y HIV. Medicina (B. Aires). 2013;73(4):346-348. 6. Collado Borrell R, Sanz Márquez S, Pérez Encinas M. Oclusión arterial asociada a la interacción entre ritonavir y ergotamina en paciente VIH. Farm Hosp. 2013;37(5):426-427. 7. Rosenthal E, Sala F, Chichmanian R-M, et al. Ergotism related to concurrent administration of ergotamine tartrate and indinavir. JAMA. 1999;281(11):987. Correspondencia a: Dr. Edwin Hidalgo-Arroyo [email protected] Fecha de recepción: 7 de marzo de 2014. Fecha de aprobación: 15 de abril de 2014. Financiamiento: por los autores. Conflicto de interés: ninguno, según los autores.

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REPORTE DE CASO

Intoxicación por Paraquat Paraquat‘s poisoning Enrique1Hernández-Obando,1 Yoel Zapata-Ojeda1 y Abdías Hurtado-Aréstegui2

RESUMEN Se reporta dos pacientes que ingirieron dosis superiores de 30 mL de 1,1-dimetil-4,4-bipiridilo dicloruro (Paraquat®). Esta dosis es habitualmente letal, con rápida aparición de complicaciones y de falla multiorgánica: renal, hepática y, en especial, pulmonar. Esta última fue la condicionante de las dos muertes, a pesar de las medidas terapéuticas. Palabras clave. Paraquat, intoxicación, falla multiorgánica.

ABSTRACT It is reported two patients who ingested a dose greater than 30 mL, which are typically lethal, with the rapid emergence of complications and multiple organ failure: kidney, liver, and especially lung, which was the condition of death, despite the therapeutic measures. Key words. Paraquat, poisoning, multi-organ failure.

INTRODUCCIÓN El 1,1-dimetil-4,4-bipiridilo dicloruro –DMBDC– (Paraquat®, Syngenta) pertenece al grupo de los bipiridilos y es un potente herbicida de contacto que actúa sobre las hojas de plantas verdes, por lo que es de amplio uso en la agricultura.1 El DMBDC puede encontrarse en forma líquida o granulada, en concentraciones de 5 %, para jardinería, a 20 %, para agricultura.

Las intoxicaciones más frecuentes se producen por la ingestión voluntaria de DMBDC, con fines suicidas. La dosis letal por vía oral es de 10 a 20 mL o de 20 a 40 mg/kg.2 También se han descrito casos de intoxicación por vía cutánea, conjuntival e, incluso, parenteral. La absorción del DMBDC es menor de 5% y se produce en el intestino delgado entre 1 y 6 horas después de su ingestión, por mecanismos de trasporte activo; alcanza un pico plasmático entre las 2 y 4 horas.3 La cinética del DMBDC comprende tres compartimentos: inicialmente se distribuye en el plasma; luego, en tejidos vascularizados, como el corazón, hígado y riñón; y, finalmente, se acumula en los pulmones, en concentraciones 6 a 10 veces mayores que las encontradas en el plasma. El daño pulmonar es el responsable de la mayor parte de las muertes.4

REPORTE DE CASOS 1. Residente de Nefrología. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Facultad de medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima. 2. Médico nefrólogo. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Facultad de medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima.

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Caso 1 Paciente varón de 33 años, natural de Cusco, procedente de Lima, comerciante, sin antecedentes patológicos de importancia. Cuatro días antes del ingreso ingirió con

E. Hernández-Obando,Y. Zapata-Ojeda, A. Hurtado-Aréstegui

Tabla 1. Exámenes auxiliares del caso clínico 1. Fecha

6/06/13

7/06/13 8/06/13

• Creatinina (mg/dL) 10,33 7,06 7,88 • pH 7,36 7,354 7,40 • HCO3 15,1 14,2 18,9 • pCO2 23,6 23,8 27,1 • pO2 100,5 86,2 82,0 • PaO2/FiO2 476 394,8 376,6 • FiO2 0,21 0,21 0,21 • Gap 16,1 20,2 14,5 • Lactato (mg/dL) 0,8 1,2 1,0 • Glucosa (mg/dL) 125 112 157 • AST (mg/dL) 100 – 191 • ALT (mg/dL) 201 – 169 • Fosfatasa alcalina (mg/dL) 220 – 251 • Bilirrubina total (mg/dL) 10,1 – 15,6

9/06/13 10/06/13 11/06/13 12/06/13 – 4,70 – – 7,45 7,500 7,445 7,538 20,7 24,1 22,2 24,9 25,5 22,1 32,9 28,0 79,0 68,8 62,7 60,4 376,2 327,7 298, 287 0,21 0,21 0,21 0,21 14,8 15,3 16,2 14,9 0,6 1,0 1,4 1,8 100 98 121 84 – – – – – – – – – – – – – – – –

Examen de orina: pH 6,5; densidad 1010; leucocitos 5-10/campo; hematíes 2-5/campo; glucosa –, proteínas –, cetonas –, urobilinógeno –, sangre oculta –, nitritos –, bilirrubinas + AST: aspartato aminotransferasa (antes TGO). ALT: alanina aminotransferasa (antes TGP).

fines suicidas aproximadamente de 40 a 60 mL de DMBDC al 20%. Es llevado a un centro de salud, donde le realizaron lavado gástrico y fue dado de alta. Dos días después presentó lesiones en la boca, odinofagia,

disfagia e ictericia, por lo que acudió al hospital. Al examen físico, estaba hemodinámicamente estable, ictérico, con lesiones aftosas tipo quemadura en la mucosa oral y pequeño enfisema en la región de cuello.

Tabla 2. Exámenes auxiliares del caso clínico 2. Fecha

11/04/13 12/04/13 13/04/13 14/04/13 15/04/13 16/04/13 17/04/13

• Creatinina 5,47 4,17 1,43 – 1,32 1,05 – • pH 7,385 7,364 7,44 7,46 7,505 7,445 7,538 • HCO3 13,1 13,1 18,9 20,7 24,1 22,2 24,9 • pCO2 21,6 22,8 27,1 28,5 19,1 31,9 29,0 • pO2 100,5 82,5 66,0 49,0 42,8 68,7 64,7 • PaO2/FiO2 480 394,8 316,0 234,2 204,7 196,28 184 • FiO2 0,21 0,21 0,21 0,21 0,21 0,35 0,35 • Gap 16,7 30,7 12,1 12,1 17,3 19,3 12,9 • Lactato 0,4 0,8 0,8 0,6 1,6 1,6 1,0 • Glucosa 100 79 82 113 98 185 83 • AST 257 233 200 – 167 213 – • ALT 391 317 303 – 273 288 – • Fosfatasa alcalina – 393 – – 378 393 – • Bilirrubina total (mg/dL) 9,22 – – – 8,51 8,90 – Examen de orina: pH 6,0; densidad 1010; leucocitos 2-5/campo; hematíes 2-5/campo; glucosa –, proteínas –, cetonas –, urobilinógeno –, sangre oculta –, nitritos –, bilirrubinas + AST: aspartato aminotransferasa (antes TGO). ALT: alanina aminotransferasa (antes TGP).

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Intoxicación por Paraquat

Figura 1. Evolución de los parámetros respiratorios en los casos 1 y 2. Intoxicación por 1,1-dimetil-4,4-bipiridilo dicloruro.

Pa02/Fi02 500

PaO2 100

Pact. 1 Pact. 2

400

80

300

60

200

40

100

20 1

2

3

4

5

6

7 Días

El paciente presentó daño hepático desde el ingreso, acidosis metabólica e injuria renal aguda (IRA). Por la nefropatía, ingresó a hemodiálisis y recibió cuatro sesiones. La función renal se recuperó al sexto día, pero desarrolló insuficiencia respiratoria progresiva, la que llevó a la muerte del paciente, una semana después de su ingreso al hospital. Tabla 1 y Figura 1. Caso 2 Paciente mujer de 19 años de edad, natural y procedente de Tingo María, ama de casa, que accidentalmente ingirió aproximadamente 100 mL de DMBDC al 20%, y presentó náuseas y vómitos. Fue llevada a un centro de salud donde le realizaron lavado gástrico y le administraron atropina. Posteriormente, presentó disfagia y sialorrea abundante con rasgos sanguinolentos, por lo que fue referida a Lima. Ingresó de emergencia, con taquicardia, ictericia, respiración superficial, sibilantes y subcrepitos en ambos campos pulmonares. La paciente presentó daño hepático, acidosis metabólica e IRA, por lo que recibió tres sesiones de hemodiálisis. Durante su evolución recibió tratamiento con hidrocortisona, 100 mg, cada 8 h, EV, durante 5 días. La función renal se recuperó, pero desarrolló insuficiencias respiratoria y hepática, y falleció ocho días después de su ingreso al hospital. Tabla 2 y Figura 1.

DISCUSIÓN La ingestión de DMBDC es la principal causa de intoxicación mortal en países en vías de desarrollo.5 Luego de su absorción, el DMBDC se concentra en órganos que tiene mayor flujo sanguíneo, su captación

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Pact. 1 Pact. 2

1

2

3

4

5

6

7

Días

a nivel celular es favorecida por trasporte activo de poliaminas (espermidina/putrescina) que tienen mayor expresión en el epitelio alveolar del pulmón.6 A nivel celular, el DMBDC entra en procesos de oxidación-reducción sucesivas con participación de diversas enzimas catalíticas como NADPH citocromo P450 reductasa, NADH ubiquinona oxidorreductasa, xantina oxidasa y óxido nítrico sintasa, lo que produce DMBDC monocatión y NADP+ o NAD+. Estos cationes son rápidamente reoxidados en presencia de oxígeno y producen especies reactivas de oxígeno (anión superóxido O-2, peróxido de hidrógeno H2O2, ion oxidrilo HO–). Estas especies reactivas generan peroxidación lipídica –la que daña la membrana celular y las organelas citoplasmáticas (mitocondrias, lisosomas y ribosomas)– y producen el cese de la producción de ATP en la célula afectada. Por otro lado, el consumo de NADPH que ocurre en este proceso disminuye la actividad de glutatión peroxidasa (menor capacidad antioxidante y remoción de peróxidos), lo que determina una mayor toxicidad por la formación de disulfuros mezclados en las proteínas celulares y la inhibición de la síntesis de ácidos grasos (inhibición del surfactante pulmonar).7,8 Ante la sospecha de intoxicación por DMBDC, el primer paso es determinar la cantidad ingerida por el paciente y la concentración, debido a que las manifestaciones clínicas y el pronóstico dependen de la cantidad ingerida y del tiempo transcurrido hasta la consulta. Los volúmenes mayores de 20 mL con concentraciones mayores de 20 % son habitualmente letales.9 Tabla 3.

E. Hernández-Obando,Y. Zapata-Ojeda, A. Hurtado-Aréstegui

Tabla 3. Grado de intoxicación según la dosis de 1,1-dimetil-4,4-bipiridilo dicloruro (DMBDC). Grado de intoxicación

Cantidad de DMBDC)

Manifestaciones

• Intoxicación leve

< 10 mL al 20% (< 20 mg/g)

• Intoxicación moderada-grave

10 a 20 mL al 20 % Síntomas digestivos, hepatitis, injuria renal aguda, fibrosis pulmonar que lleva a la muerte (20 a 40 mg/kg) Mortalidad de 30 % a 60 % luego del quinto día.

• Intoxicación fulminante

> 20 mL al 20% (> 40 mg/kg)

Síntomas gastrointestinales, falla renal leve. Recuperación sin secuelas en la mayoría de casos.

Falla multisistémica de rápida instauración, choque, perforación del tracto gastrointestinal. Mortalidad de 100 % en uno a cinco días.

La intoxicación moderada a grave tiene tres fases:

• Fase 1, aparece en las primeras 24 horas con síntomas debidos al efecto corrosivo del DMBDC en el tracto gastrointestinal. Caracterizada por vómitos, dolor bucofaríngeo y abdominal y disfagia. El examen de la boca o la faringe muestra inflamación, ulceración o necrosis; también se describe la sensación de ardor en la piel. En casos complicados, puede encontrarse enfisema subcutáneo, lo que sugiere mediastinitis.10 • Fase 2, entre el segundo y quinto día. Se desarrolla falla multiorgánica con IRA, hepatitis, gastroenteritis y miocarditis. La IRA se diagnostica por elevación de la creatinina; en la actualidad, el uso de nuevos biomarcadores (cistatina C, NGAL) permiten un diagnóstico más precoz.11,12 La IRA se observa en la mitad de los pacientes y, en los sobrevivientes, la recuperación ocurre en las siguientes tres semanas.13 Otros hallazgos a nivel renal son proteinuria leve, glucosuria y aminoaciduria. La hepatitis se manifiesta por elevación de bilirrubina y aminotransferasas, que alcanzan su nivel más alto alrededor de los 10 días y se normalizan a los 17 ± 10 días de la exposición. El compromiso hepático se observa en casi la mitad de los pacientes, es de carácter leve y no ocurre muerte por falla hepática.14 • Fase 3, entre el quinto día y la segunda semana. Se presenta con tos, disnea, hipoxemia refractaria (insuficiencia respiratoria) y muerte, que ocurre una a tres semanas después de la ingestión.15 Se debe realizar pruebas de función pulmonar e imagenología. La radiografía de tórax no correlaciona con los síntomas, puede ser normal o mostrar infiltrado reticulonodular difuso. La tomografía es el método de elección para el diagnóstico y el pronóstico.16 La histología inicial muestra edema alveolar, trombosis

capilar, infiltración de polimorfonucleares y áreas de necrosis; posteriormente, aparecen membranas hialinas y fibrosis septal difusa.17 Los pacientes que no fallecen pueden quedar con una disfunción pulmonar de tipo restrictivo. La presencia de problemas respiratorios está asociada a resultados fatales. El tratamiento de los pacientes intoxicados está limitado por no contar con un antídoto específico. Las medidas que eviten la absorción del tóxico y que faciliten su extracción del plasma y su eliminación por la orina son vitales para neutralizar los efectos en los órganos. La absorción del DMBDC puede limitarse con carbón activado, 100 g en adultos o 2 g/kg en los menores de 12 años, por vía oral o por sonda nasogástrica. La inducción de vómito o el lavado gástrico con solución salina no han demostrado ser de utilidad en la reducción de la mortalidad y puede empeorar la lesión corrosiva al tracto digestivo.18,19

La extracción del DMBDC del plasma puede efectuarse por hemoperfusión con carbón activado, el único método que ha demostrado eficacia, debido a que tiene una capacidad de depurar hasta 170 mL/min de DMBDC. Sin embargo, esto dependerá de las concentraciones plasmáticas del tóxico que disminuyen con rapidez por redistribución a los órganos.20-22

El paciente debe recibir medidas de soporte como analgésicos, líquidos y electrólitos –para mantener un flujo urinario óptimo (1 a 2 mL/kg/h) y, así, retardar la aparición de una IRA–, y mantenimiento de las vías aéreas permeables. No se debe administrar oxígeno en las etapas iniciales de la intoxicación, ya que incrementa la toxicidad del DMBDC; en caso de insuficiencia respiratoria grave con una presión parcial de oxígeno de 50 mmHg, se debe diferir el aporte de oxígeno.

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Intoxicación por Paraquat

Las medidas destinadas a disminuir la inflamación y la fibrosis pulmonar son muy importantes. En una revisión de tres ensayos clínicos en pacientes con intoxicación por DMBDC moderada a grave, el uso de glucocorticoides con ciclofosfamida, además de las medidas de soporte, resultó ser beneficioso para los pacientes con daño pulmonar inducido por DMBDC.23

La evolución del paciente depende de la cantidad ingerida de DMBDC, y su pronóstico puede ser establecido por la medición de DMBDC en plasma, los hallazgos tomográficos y los puntajes clínicos de gravedad.16,24,25

En conclusión, los dos pacientes reportados ingirieron dosis superiores a 20 mL y desarrollaron falla multiorgánica (renal, hepática y pulmonar), a pesar de las medidas terapéuticas, y, fallecieron por el daño pulmonar dentro de la semana posterior a la ingestión, como se describe en la literatura.

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REPORTE DE CASO

Probable trombosis de stent, resistencia al clopidogrel y fibrinólisis exitosa Probable stent thrombosis, nonresponsiveness to clopidogrel and successful fibrinolysis Alex Gallegos-Cazorla¹

RESUMEN La doble terapia antiagregante plaquetaria con ácido acetilsalicílico y clopidogrel es uno de los tratamientos utilizados en la intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent. La trombosis del stent (TS) puede ocurrir por diversas causas, una de ellas es la falta de respuesta al clopidogrel. La incidencia de la TS es aparentemente baja (0,5 %-2 %), pero tiene un impacto clínico mayor, debido al alto riesgo de infarto de miocardio y muerte. Se reporta una mortalidad hasta de 45 %. Se presenta el caso de un paciente que ingresó con diagnóstico de infarto de miocardio agudo sin elevación del segmento ST, que fue revascularizado exitosamente mediante ICP, con implante de tres stents metálicos y tratado inicialmente con ácido acetilsalicílico y ticagrelor, durante su hospitalización, hasta su alta, cuando se pasó a clopidogrel. Reingresó con reinfarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST, y se le sometió a fibrinólisis exitosamente. No hubo evidencia de trombosis en la coronariografía de control y se reinició ticagrelor. Palabras clave. Stent, trombosis, infarto del miocardio, clopidogrel, ticagrelor, fibrinólisis.

ABSTRACT

Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel is the standard treatment for patients who undergo a percutaneous coronary intervention (PCI) with stent placement. Stent thrombosis, however, also can occur in patients treated with aspirin and clopidogrel, suggesting that platelet aggregation non responsiveness to clopidogrel could be one of the causes. The incidence of stent thrombosis is apparently low to 0,5-2,0 %, but stent thrombosis has a major clinical impact owing to a high risk of myocardial infarction and death. Mortality due to stent thrombosis has been reported to be as high as 45 %.We report a patient, diagnosed with acute myocardial infarction without ST-segment elevation that was revascularized successfully with PCI and three bare metal stents. He was initially treated with ticagrelor and aspirin during hospitalization until discharge when he was switched to clopidogrel. The patient was readmitted with a new myocardial reinfarction and ST elevation, he received fibrinolysis successfully. There was no evidence of thrombosis in coronary angiography follow up and ticagrelor was restarted. Key words. Stent, thrombosis, myocardial infarction, clopidogrel, ticagrelor, fibrinolysis. 1. Médico cardiólogo. Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao. Profesor, Facultad de Medicina Humana, Universidad San Martín de Porres.

INTRODUCCIÓN La trombosis del stent (TS) es una complicación poco frecuente pero seria, que casi siempre se presenta como un infarto de miocardio agudo (IMA) extenso con el segmento ST elevado (STE) o muerte. La TS es subaguda si ocurre dentro de los 30 días de su implante.1 La terapia poststent con ácido acetilsalicílico y clopidogrel es uno de los tratamientos en los pacientes que reciben intervención coronaria percutánea (ICP) y stents. Las tasas de TS se han reducido con medicamentos más potentes como el ticagrelor.2 El clopidogrel es una prodroga a la que la FDA, recientemente, le ha agregado una advertencia acerca de su efectividad reducida en pacientes que son pobres metabolizadores de esta droga.3 Esta condición está asociada con un incremento de la TS.4

PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 59 años,con antecedente de tabaquismo, que fue admitido en el hospital Daniel Alcides Carrión Rev Soc Peru Med Interna 2014;27(2):89-92

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Probable trombosis de stent, resistencia al clopidogrel y fibrinólisis exitosa

Figura 1. Coronariografías. A) Antes de la intervención coronaria percutánea (ICP). B) Postintervención coronaria percutánea (pos-ICP) más tres stents.

(HNDAC) del Callao por IMA sin elevación del segmento ST. Se le administró ácido acetilsalicílico y clopidogrel, 600 mg, stat, además del tratamiento estándar para estos casos. Cuatro horas después presentó un nuevo episodio de angina con infradesnivel del segmento ST y se le derivó para estrategia invasiva con

ICP. La coronariografía mostró lesiones en múltiples vasos, con ateromatosis grave en la descendente anterior, asumida como la arteria involucrada. Se realizó ICP con implantación de tres stents metálicos (Figura 1). Durante su hospitalización recibió terapia de doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico,

Figura 2. Electrocardiograma que muestra un infarto de miocardio agudo, 10 días postcolocación de stents.

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A. Gallegos-Cazorla

Figura 3. Coronariografía posfibrinólisis.

100 mg/d, y ticagrelor, 180 mg/dosis de carga, iniciada post-ICP, y 90 mg, cada 12 h, hasta su alta, donde fue cambiado a clopidogrel, 75 mg/d. Diez días después, el paciente reingresó con IMA-STE anterior (Figura 2). Recibió fibrinólisis con alteplasa a los 30 minutos de su ingreso. La angiografía realizada a las 4 horas del tratamiento mostró el área de lesión permeable en la zona de los tres stents. (Figura 3). El paciente fue cambiado nuevamente a ticagrelor, con dosis de carga de 180 mg, y continúo con 90 mg, cada 12 h, y, luego, fue dado de alta sin mayores complicaciones.

DISCUSIÓN Según la nueva definición propuesta por el Academic Research Consortium, la TS se clasifica en definitiva o evento confirmado (síntomas sugestivos de un síndrome coronario agudo –SICA– y confirmación angiográfica o patológica de la TS); en probable, si hay una muerte inexplicable dentro de los 30 días del procedimiento o un infarto agudo de miocardio del vaso revascularizado sin confirmación angiográfica; en posible (cualquier muerte inexplicable después de los 30 días de su implante).1 Por otro lado, según el tiempo transcurrido desde su colocación, la TS se clasifica en temprana (de 0 a 30 días postimplantación), tardía (más de 30 días) y muy tardía (más de 12 meses). Además, a menudo, la TS temprana

se subdivide en aguda (menos de 24 h) y subaguda (de 1 a 30 días). El paciente del caso presentado, según esta clasificación, tuvo una TS probable del tipo subagudo, ya que tuvo un IMA en el territorio del vaso revascularizado, luego de 10 días de su tratamiento inicial, sin confirmación angiográfica del evento.

La TS después de la colocación de stents metálicos ocurre típicamente dentro de los 30 días de su implante, la mayoría de veces se presenta como IMA (de 50 % a 70 %), con necesidad de una nueva revascularización.5,6 Muchos de los pacientes se presentan con IMA-STE y la muerte o la recurrencia de la TS llega a 18 %.7 En los pacientes que cumplen con la terapia de antiagregación plaquetaria doble, se debe considerar la resistencia al clopidogrel con la consiguiente modificación del régimen de antiagregación.8,9 En la actualidad, no existe una definición clara acerca de la mejor estrategia de manejo para la TS y algunos reportes han mostrado la eficacia de procedimientos de reintervención percutánea.10 Sin embargo, la mayoría de los hospitales públicos, como el HNDAC, no tiene un servicio de cateterismo cardíaco y el paciente, en el mejor de los casos, tiene que ser transferido, como ocurrió en este caso, con el consiguiente consumo de tiempo, y se logra una reperfusión exitosa en solo dos tercios de los pacientes.10 En el presente caso se obtuvo un buen resultado con la trombólisis sistémica con alteplasa. En realidad, muchos estudios han demostrado que la eficacia de la fibrinólisis se correlaciona inversamente con el tiempo del tratamiento desde el inicio de los síntomas, que en este caso fue 30 minutos. Más aún, un estudio mostró un grado similar de eficacia de la fibrinólisis comparada con la ICP en el tratamiento del IMA-STE cuando el tiempo desde el inicio de los síntomas a la reperfusión era menos de dos horas.11 La fibrinólisis exitosa practicada en el paciente del caso también puede ser explicada por el tipo de agente empleado. Estudios previos mostraron una eficacia reducida con la urocinasa (un agente trombolítico no fibrinoespecífico), en el tratamiento de la TS aguda, pero un reporte de caso subsecuente describió buenos resultados con la tenecteplasa, porque es un agente trombolítico fibrinoespecífico que se administra en un solo bolo ,por lo que facilita el rápido inicio del tratamiento.12,13 Ahora, con este caso, se reporta el éxito con otro agente fibrinoespecífico como la alteplasa que, no obstante, haber requerido 90 minutos, según el régimen acelerado para su administración, logró una reperfusión exitosa. Rev Soc Peru Med Interna 2014;27(2):89-92

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Los mecanismos subyacentes a la TS son multifactoriales e incluyen factores relacionados con el paciente, el procedimiento (incluida la elección del stent) y el posprocedimiento (que incluidos el tipo y la duración de la antiagregación plaquetaria). La TS ocurre con mayor frecuencia en pacientes con lesiones complejas, especialmente en aquellos con SICA, tabaquismo, enfermedad difusa que requieren múltiples stents y ausencia de respuesta al clopidogrel, entre otros.5,14-17 Estos factores estuvieron presentes en el paciente presentado. Identificar el riesgo de TS de acuerdo a los factores relacionados con el paciente, puede facilitar el uso de estrategias para minimizar su riesgo, especialmente en aquellos con alto riesgo. Tanto los stents metálicos como los stent con drogas inducen la agregación plaquetaria, la activación de la formación de trombo y, por lo tanto, es mandatoria una efectiva terapia antiagregante plaquetaria por algún tiempo después de su implantación. Una de estas estrategias de prevención es la de utilizar tratamientos antiagregantes plaquetarios más potentes que el clopidogrel. Así, por ejemplo, una de las observaciones más importantes hechas en el ensayo PLATO fue que el ticagrelor vs. clopidogrel redujo la TS en todas las definiciones: definitiva, probable y posible en 2,94 % (n = 154) vs. 3,77 (n = 201).18 Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo del SICA sin elevación del segmento ST recomiendan la doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y ticagrelor como primera alternativa, y el clopidogrel queda indicado para aquellos que no pueden recibir ticagrelor.19 En el presente caso, de acuerdo a las guías, después de su primer evento de IMA sin elevación del segmento ST, el paciente recibió ticagrelor en combinación con ácido acetilsalicílico. El ticagrelor no se encuentra en el petitorio nacional único de medicamentos esenciales de Perú, por lo que no pudo continuarse el tratamiento luego de su alta, lo que pudo haber influido en la complicación presentada.

En conclusión, la trombosis de stent es una complicación seria que puede reducirse y prevenirse con la identificación de los factores de alto riesgo y la adopción de estrategias más efectivas, como el uso continuo de doble antiagregación plaquetaria potente que incluya drogas como el ticagrelor. En el tratamiento agudo es de suma importancia el tratamiento inmediato dentro de los primeros minutos de su presentación, y la administración de alteplasa (agente fibrinoespecífico) resulta efectivo en la reperfusión.

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