Story Transcript
OSTEOPOROSI HOME Dr. Montero Dra. Iglesias GRUP OSTEOPOROSI
DEFINICIÓ ”MALALTIA DE L’ OS QUE ES CARACTERITZA PER UNA ALTERACIÓ DE LA RESISTÈNCIA QUE PROVOCA UN AUGMENT DE RISC DE FRACTURA “ National Institut Health 2001 z
REMODELACIÓ ÒSSIA z
RENOVACIÓ OS z
UNITATS MICROSCÒPIQUES z
z
“OS DESTRUÏT” “ OS NOU”
FUNCIONS z z
z
SUBSTITUIR OS LESIONAT O VELL ADAPTAR-HO A NECESSITATS MECÀNIQUES DEL MOMENT CONTRIBUIR A LA HOMEÒSTASI MINERAL
GENÈTICA PIC MASSA ÒSSIA FACTORS DISMINUCIÓ HORMONES
INTRINSECS
EDAT
TABAC ALCOHOL FACTORS FÀRMACS EXTRÍNSECS
AUGMENTA ACTIVITAT OSTEOCLAST DISMINUEIX LA DENSITAT ÒSSIA DISMINUEIX ACTIVITAT OSTEOBLÀSTICA
FRAGILITAT I FRACTURES
DISMINUCIÓ TESTOSTERONA
ABSÈNCIA ESTRÒGENS
AUGMENT OSTEOCLASTS
DISMINUCIÓ DE LA MASSA ÒSSIA
EPIDEMIOLOGIA z z z
z z z
L’Osteoporosi a l’home continua sent un problema poc reconegut i poc tractat . 1/3 de les fractures de maluc es produeixen en els homes Moren més homes que dones el primer any desprès de la fractura. z 37,5 % ratio de mortalitat 40 % de les fractures maluc home son residents de residència 20 % homes que tenen fractura maluc tindran una segona. La meitat de les fractures de maluc es produïren abans dels 80 anys.
EPIDEMIOLOGIA II z
Fractures vertebrals són comunes a l’home d’edat avançada però la seva incidència no augmenta tant amb l´edat com en les dones.
z
Les ratios a partir dels 65 anys són la meitat que en les dones.
EPIDEMIOLOGIA III z
z
Majoria de les fractures vertebrals cursen sense dolor ( 70-85 %) S'associen: z z z z z
Pèrdua alçada Disminució qualitat de vida Problemes respiratoris Disminució d’esperança de vida Augment de risc de fractura de maluc i altres.
CAUSES z
LA MAJORIA SECUNDÀRIES z z
CORTICOTERAPIA HIPOGONADISME z z
CORTICOIDES, OPIÀCIS, FÀRMACS DEPRIVADORS PEL TRACTAMENT NEO PROSTATA. ESTUDI HOMES FRACTURA MALUC EN RESIDENCIA
z
HOMES AMB FRACTURA VERTEBRAL
z
66 % HIPOGONADISME 20 % TENEN HIPOGONADISME
40 % casos no es troba causa secundària i es considera primari o idiopàtic.
ANTIANDRÒGENS BICALUTAMIDA CASODEX, PENCIAL, PROBIC, SAVEPROST, FLUTAMIDA EULEXIN, GRISETIN, ONCOSAL, PROSTACUR CIPROTERONA ANDROCUR FINASTERIDE ARAHORMO, ASFIDE,PROSCAR DUTASTERIDE AVIDART
CAUSES OSTEOPOROSI SECUNDARIES A L’HOME MÉS FREQÜENT
POC FREQÜENT
CORTICOTERAPIA
IMC BAIX
ABÚS D’ALCOHOL
BAIX O EXCESIU EXERCICI
HIPOGONADISME PRIMARI O
ANTIEPILÈPTICS
SECUNDARI BAIXA INGESTA DE CALCI
HIPERTIROIDISME
INSUFICIÈNCIA VITAMINA D
HIPERPARATIROIDISME
TABAC
MALALTIA CRÒNICA FETGE O RONYÓ
HISTÒRIA FAMILIAR FRACTURES
MALABSORCIÓ ( CELIAQUIA ) HIPERCALCIURIA AR O EA DM 1 O 2 MIELOMA O BANDA MONOCLONAL VIH MASTOCITOSI INMUNOSUPRESORS OSTEOGÈNESI IMPERFECTA
CAUSES II z
Nivells d'estrògens també son importants per l’esquelet masculí. z
Testosterona exerceix efectes a l’os mitjançant l'aromatització dels estrògens z
Pacients amb mutació gen receptor estrogen o enzima aromatització associa a OP greu
HISTORIA NATURAL PERDUA MASSA ÒSSIA A L’HOME z
PÈRDUA MASSA A PARTIR DELS 70 ANYS.
z
APRIMAMENT TRABECULAR PER UNA MENOR FORMACIÓ ÒSSIA
DIAGNÒSTIC z z
Història Clínica Exploració física z z z z
z z z
Pes i alçada Exploració columna Balanç muscular Signes de malaltia osteopenizant
Radiologia recerca de fractures Analítica recerca OP secundària Densitometria
LABORATORI z
CALCI,CREATININA, FUNCIÓ HEPÀTICA,TSH, HEMOGRAMA
z
TESTOSTERONA, GLOBULINA LLIGADA HORMONA SEXUAL z
z
OBESITAT , RESISTÈNCIA INSULINA
NIVELLS 25 HIDROXIVITAMINA D z
PER SOTA DE 30 ng / ml TRACTAMENT
z
MARCADORS TURN OVER ÒSSI NO RECOMANAT RUTINÀRIAMENT
z
SEGONS CLÍNICA z z z z
PROTEINOGRAMA SANG I ORINA ESTUDI CELIAQUIA HIV CORTISOL
DENSITOMETRIA ÒSSIA
DIAGNÒSTIC z
Davant d’un valor de DMO el risc de fractura és igual per l’home que per la dona.
z
Si fractura el valor de DMO és més alt als homes . z
z
Hi ha altres factors com microarquitectura, trauma...
Discrepàncies per l´ús d’un t –score específic de sexe.
INDICACIONS PER LA REALITZACIÓ DMO EN HOME z z z z z z
Fractures no traumàtiques Osteopènia radiològica Ingesta excessiva d’alcohol Història familiar de fractures Pèrdua alçada Malalties i tractaments osteopenitzants z z z z
Hipogonadisme Tractament glucocorticoides Hiperparatiroïdisme Antiandrògens
AVALUACIÓ RISC FRACTURA z
VALORACIÓ PER FACTORS DE RISC
z
FRAX z
Calcula el risc a 10 anys
FACTORS RISC MAJOR z z z z z z z z z
FRACTURA PREVIA PER FRAGILITAT ANTECEDENT FAMILIAR FRACTURA EDAT >= 65 anys IMC < 20 TRACTAMENT CORTIS CAIGUDA DARRER ANY HIPERPARATIROIDISME TRASTORNOS ALIMENTACIÓ MALNUTRICIÓ I MALABSORCIÓ
FACTORS RISC MENOR z z z z z
CONSUM ALCOHOL TABAQUISME DIABETES 1 AR HIPERTIROIDISME
FACTORS RISC CAIGUDES z z z z z z z z
Edad>80 Ant de caigudes l´ultim any Deteriorament cognitiu,funcional,sensorial Fàrmacs(atd,bzd,antipsic,antih1) Obstacles llar Por a caure Incontinència urinària IMC>30
CAS CLÍNIC 1
CAS CLÍNIC 1
• Home de 64 anys que consulta per dorsalgia després de caure de la cadira
• Demanem una radiografia urgent
CAS CLÍNIC 1
CAS CLÍNIC 1 • Diagnòstic :
• Osteoporosi • Osteoporosi establerta • Osteopenia • Fractura vertebral
CAS CLÍNIC 1 • Clasificació :
•Primària : edat, genètica, idiopàtica ( 50% hipercalciuria idiopàtica) •Secundària : és superior que en la dona. Un 60 % dels homes amb fractura vertebral tenen una osteoporosi secundària i això ens obliga a fer un estudi acurat i en ocasions derivació a l´especialista.
CAS CLÍNIC 1
• Quina hauria de ser la nostra actitut ?
CAS CLÍNIC 1 • Història clínica :
• Edad 64 anys • IMC : 25 kg / m 2 • Antecedent de fractura osteoporòtica a la mare • Enol 40 gr dia • Tabac 20 dia • Laboral : construcció
CAS CLÍNIC 1
•Té factors de risc de fractura ?
CAS CLÍNIC 1 • Història clínica :
• Edad 64 anys • IMC : 25 • Antecedent de fractura osteoporótica a la mare • Enol 40 gr dia • Tabac 20 dia • Laboral : construcció
CAS CLÍNIC 1 • Història clínica :
• Presència de fractura vertebral
CAS CLÍNIC 1 Factors de risc clínics per a determinar la probabilitat de fractura en homes Edat Sexe IMC < 19 kg/m2 Fractura previa per fragilitat (maluc,canell,vertebral) Fractura morfomètrica vertebral Història familiar de fractura Tractament amb corticoides ( >5 mg/dia prednisolona o eq.> 3 mesos) Tabaquisme actual Alcohol > 3 U/dia Osteoporosi secundària Caigudes
FRAX® z
z z z z
Calcula la probabilitat a 10 anys de fractura major (vértebra, avantbraç i húmer) i de maluc. Permet utilitzar o no la DXA. Homes i dones d´entre 40 i 90 anys. Taules adaptades pels diferents països. Cada país ha d´establir el seu llindar d´intervenció cost-efectiu. Grup Osteoporosi CAMFIC
Llindars de decisió
z
Alt risc : es pot tractar sense DXA
z
Baix risc : no es necessària DXA ni tractament
z
Risc intermig : Fer DXA i actuar en funció de DMO
Llindars de decisió z
Fx majors ( avantbraç, húmer, maluc, vertebra ) z
z
Infraestimació del risc de fractura, més en dones amb risc baix
Fx cadera z
Sembla estimar correctament però prudència
CAS CLÍNIC 1 • Exploració física :
• IMC 25 • Hipertròfia de paròtides • Pèrdua d´alçada de 2 cm respecte a fà 1 any • Bon to muscular • Telangiectàsies facials
CAS CLÍNIC 1 • Exploració física :
• IMC 25 • Hipertròfia de paròtides • Pèrdua d´alçada de 2 cm respecte a fà 1 any • Bo to muscular • Telangiectàsies facials
CAS CLÍNIC 1 • Exploracions complementàries :
• Analítica • Radiologia • Gammagrafia òssia • RMN vertebral • DXA
CAS CLÍNIC 1 • Exploracions complementàries :
• Analítica • Radiologia • Gammagrafia òssia • RMN vertebral • DXA
CAS CLÍNIC 1 • Exploracions complementàries : • Analítica : •BQ bàsica amb perfil hepàtic •Calcemia i fosfatèmia •Fosfatasa alcalina •PTH i 25 OH-D •Hormones tiroïdals,PRL ,TST ,FSH ,LH ,cortisol •Hemograma, VSG, proteinograma •Calciuria i cortisol orina 24 h
CAS CLÍNIC 1 • Exploracions complementàries : • Radiologia
Grau de fractura 0- Normal I- Lleu (20-25%*) II- Moderat (26-40%*) III- Greu (>40%*)
CAS CLÍNIC 1 • Exploracions complementàries : • DXA :
CAS CLÍNIC 1 • Exploracions complementàries : • DXA :
• Normal : T- Score igual / superior a -1 • Osteopènia : T - Score entre -1 i -2,5 • Osteoporosi : T- Score igual / inferior a -2,5 • Osteoporosi establerta : OP + Fractura
CAS CLINIC 1 • Exploracions complementàries : • DXA-indicacions en l´home : •Osteopènia radiològica •Fractures per baix impacte •Història familiar de fractura osteoporòtica •Pèrdua d´alçada •Enolisme
CAS CLÍNIC 1 • Exploracions complementàries : • DXA-indicacions en l´home : •Malalties i tractaments osteopenitzants : •Corticoids •Deprivació d’andrògens •Hiperparatiroidisme •Hipogonadisme •Gastrointestinal
CAS CLÍNIC 1 • Quina hauria de ser la nostra actitut ? : • Història clínica • Exploració física • Pes i alçada • Exploració de la columna • Balanç muscular • Signes de malalties osteopenitzants
CAS CLÍNIC 1 • Quina hauria de ser la nostra actitut ? : • Exploracions complementàries • Analítica • Radiologia • DXA
CAS CLÍNIC 1
• Hauriem de donar-li algun tractament? • Quin ?
CAS CLÍNIC 1 • Tractament : • Calci i vitamina D • Bifosfonats • Raloxifeno • Denosumab • Testosterona • Teriparatida • Estronci ranelat
CAS CLINIC 1 • Tractament : • Calci i vitamina D • Bifosfonats • Raloxifeno • Denosumab • Testosterona • Teriparatida • Estronci ranelat
CAS CLÍNIC 1 • Calci i vitamina D : •Es recomanen suplements de calci i vitamina D ( si no s´arriba amb la dieta) en aquells homes amb alt risc de fractura que estan fent tractament farmacològic per a prevenir les fractures per fragilitat •No es recomana l´us de suplements de calci i vitamina D aillats per a prevenir les fractures per fragilitat •En pacients d´alt risc d’ hipovitaminosis D es recomana determinació de 25- OH D periòdicament
CAS CLÍNIC 1 • Raloxifé : • No en homes
CAS CLÍNIC 1 • Denosumab :
•Tractament de la pèrdua òssia associada a la supressió hormonal en homes amb càncer de pròstata (no mtt) amb risc elevat de fractures (augment de dmo)
CAS CLÍNIC 1 • Testosterona : • En homes amb osteoporosi e hipogonadisme • Augmenta la DMO però es desconeix l´efecte sobre el risc de fractura
CAS CLÍNIC 1 • Teriparatida : •Homes amb mes de 2 fractures vertebrals i molt alt risc de fractura per fragilitat.Fàrmac alternatiu si falla ttm estandart per a prevenir fx vertebrals i no vertebrals •Duració màxima 24 mesos
CAS CLÍNIC 1 • Estronci ranelat : • Es pot aconsellar l´ús de ranelat d´estronci en homes amb alt risc de fractura per fragilitat si falla el tractament amb risedronat o presenta mala tolerancia mal cumpliment i no risc de malaltia tromboembòlica,malaltia vascular periferica,cardiopatia isquèmica,malaltia cerebrovascular o HTA no controlada ( D)
CAS CLÍNIC 1
• Si donem un bifosfonat, quin?
CAS CLÍNIC 1 • Tractament :
• Etidronat • Alendronat • Risedronat • Ibandronat • Zolendronat
CAS CLÍNIC 1 • Tractament :
• Etidronat • Alendronat • Risedronat • Ibandronat • Zolendronat
CAS CLÍNIC 1 • Bifosfonats : •No disposem d´evidència per a determinar l´efecte protector d´alendronat en la prevenció de fractures en homes ( baix risc d´osteoporosi) •Hi ha un ECA en que risedronat comparat amb placebo produeix un augment significatiu de la DMO.No hi ha evidència sobre el risc de fractures •Hi ha un ECA amb zolendronic EV en homes amb osteoporosi primària i osteoporosi secundària a hipogonadisme.Demostra una reducció del risc de fracturas vertebrals, no del global de fractures ni de les no vertebrals
CAS CLÍNIC 1
• Quan de temps donem el tractament ?
CAS CLÍNIC 1 • Tractament :
• 5 anys • 3 anys • “De por vida “ • 2 anys • En funciò del risc
CAS CLÍNIC 1 • Tractament :
• 5 anys • 3 anys • “De por vida” • 2 anys • En funció del risc
CAS CLÍNIC 1 • Duració del tractament : •Reavaluar cada 5 anys •Possibilitat d´interrompre el tractament als cinc anys (depèn de : fàrmac, temps de tractament, gravetat i factors de risc ) •Si ttm alendronic 5 anys amb bon compliment valorar suspensió especialment si no fractures , DMO >-2,5 i no hi ha altres factors associats amb cortis o antiandrógens.
CAS CLÍNIC 1 • Duració del tractament : •Si ttm zolendrónic 3 anys valorar suspensió especialment si no fractures , DMO >-2,5 i no hi ha altres associats com cortis o antiandrógens •Revalorar als dos anys de la discontinuació tras estudi de factors de risc, DMO i fractures
CAS CLÍNIC 1 •Resum : •Home amb alt risc de Fx •Asegurar Ca,vit D •Risedronat ( valorar als 5 anys) •No resposta terapèutica/mala tolerànciacompliment/contraindicació •Si + Risc molt alt Fx (>2 fv) : teriparatida 2 a •Si + Risc alt i < 2 fv : zolendronic
CAS CLÍNIC 1
• Hem de tenir alguna precaució especial amb el bifosfonats ?
CAS CLÍNIC 1 •Abans d´inici del tractament (oral i ev) valoració bucodental •Durant el tractament seguiment bucodental •Seguiment del compliment ( baix en difosfonats) •Vigilar : símptomes digestius,osteonecrosi i fractures atípiques (bilaterals) •Controlar vitamina D •Control f renal en DF ev
CAS CLÍNIC 1
• Quan derivar ?
CAS CLÍNIC 1 Quan derivar? •Osteoporosi severa en menors de 50 anys •Homes amb història de múltiples fractures •Resposta inadequada al tractament •Fractura vertebral susceptible de vertebroplàstia
CAS CLINIC 1
• Amb els fàrmacs n´hi ha prou ?
CAS CLÍNIC 1
•Alcohol •Tabac •Activitat física •Caigudes •Calci i vitamina D