1

Osteoporosis y fracturas La magnitud del problema

Kristina Åkesson Departamento de Ortopedia Malmö University Hospital Lund University Malmö, Suecia

2

Un millón de fracturas por fragilidad al año

Pero, ¿podemos hacer algo más?

3

Contenido de la ponencia • Definición de Osteoporosis • Epidemiología de la Osteoporosis − envejecimiento de la población − Prevalencia e incidencia de fracturas osteoporóticas − Prevalencia de una masa ósea baja

• Calidad de vida − Morbilidad y mortalidad − Dolor y limitaciones

• Carga económica

4

Definición de la osteoporosis “…una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, lo que lleva a una mayor fragilidad ósea y a un aumento consecuente del riesgo de fractura.” Organización Mundial de la Salud (OMS), 1994

5

Hueso trabecular normal

osteoporótico

La calidad del hueso no es el único factor …

6

Patogénesis de las fracturas frágiles Función neuromuscular Riesgos ambientales Edad

Riesgo de caída

Tipo de caída Absorción de energía Protección externa

Impacto de la caída

Riesgo de fractura

Masa ósea Estructura ósea Calidad ósea

Resistencia del esqueleto

7

Contenido de la ponencia • Definición de la Osteoporosis • Epidemiología de la Osteoporosis − envejecimiento de la población − prevalencia e incidencia de fracturas osteoporóticas − prevalencia de una masa ósea baja

• Calidad de vida − morbilidad y mortalidad − dolor y limitaciones

• Carga económica

8

Envejecimiento de la población

En los países occidentales En Europa, la población de más de 65 años: • 12%-17 % en 2002 • 20%-25 % en 2025

División de estadística de las Naciones Unidas, Anuario demográfico 2004

9

Esperanza de vida en hombres y mujeres Edad (en años)

Esperanza de vida (en años) in 1999 Hombres

Nacimiento

Mujeres

(0)

75,4

80,2

5

71,0

75,7

20

56,2

60,8

30

46,7

51,0

50

27,9

32,0

60

19,4

23,0

70

12,2

15,1

80

7,0

8,7

y la esperanza de vida aumenta Datos del Reino Unido

10

Envejecimiento de la población En los países en vía de desarrollo 0 - 15 años

30 %

Más de 65 años

5,5 %

Pero se esperan cambios…

11

Edad biológica – un factor más allá de la edad cronológica 1,00

1,00

0,95

0,95

0,90

0,90

Resto de mujeres 0,85 0,85

0,75

Tercil de los mayores biológicamente

0,70

0,65 0

1

2

3

4

5

6

7

8

Años hasta los 75

Mayor proporción de fracturas en las mujeres con una edad biológica alta

Proporción acumulada de supervivientes

Proporción acumulada con las fracturas

0,80

Resto de mujeres

0,80

Tercil de los mayores biológicamente 0,75

0,70 0

1

3

4

5

6

7

Años después de la investigación de la línea de base (75)

Mayor mortalidad en mujeres con una edad biológica mayor

N=1.044 mujeres de 75 años Gerdhem et al Gerontology 2004; 50:309-14

2

8

12

Epidemiología de las fracturas • La incidencia y prevalencia dependen de • la definición de fractura • el método de diagnóstico: − clínico frente a radiológico − cuantitativo frente a cualitativo − método morfométrico

• la población del estudio

13

Incidencia por 100.000 personas - años

Incidencia específica de la edad y del sexo en todas las fracturas de extremidades 4000

3500 Mujeres

3000

Hombres

2500

2000

1500

1000

500

0 0-4

5-14

15-24

Garraway et al. Mayo Clin Proc 1979; 54:701-7

25-34

35-44

45-54

55-64

Grupo de edad

65-74

75-84

85+

14

Fractura y calidad de vida a lo largo de la vida Morbilidad Fractura de cadera

Fractura vertebral Fractura de Colles

50

60

70

80

90 Edad

15

Incidencia por 100.000 personas-años

Incidencia de la fractura osteoporótica

Hombres

Mujeres

4.000

3.000 Cadera Cadera

2.000 Vértebras

Vértebras 1.000

Antebrazo

Antebrazo 35

55

35

75

Edad (años) Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3:224

55

75

16

Número de fracturas osteoporóticas en todo el mundo 60000

Hombres Mujeres

50000

Total

40000 30000 20000 10000 0 Nº de fracturas Incidencia

Nº de fracturas Prevalencia

17

Riesgo de fractura permanente para el resto de la vida (%) en la población caucásica a los 50 años Tipo de fractura

Hombres

Mujeres

4,6

20,8

10,7

22,9

Columna

8,3

15,1

Húmero proximal

4,1

12,9

22,4

46,4

Antebrazo Cadera

Otros

Johnell et al. Osteoporos Int 2005; 16 Suppl 2:S3-7

18

Riesgo de aumento de fractura anterior para una fractura posterior

Riesgo de fractura posterior Lugar de la fractura anterior

Cadera

Columna

Antebrazo

Fractura menor

Cadera

2,3

2,5

1,4

1,9

Columna

2,3

4,4

1,4

1,8

Antebrazo

1,9

1,7

3,3

2,4

Fractura menor

2,0

1,9

1,8

1,9

Klotzbuecher et al. J Bone Miner Res 2000; 15:721-727

19

Mortalidad después de una fractura osteoporótica en hombres y mujeres Estudio de cohorte prospectiva de 5 años Tasa de mortalidad estandardizada según la edad Fractura Fémur proximal Vertebral Otras importantes Otras menores

Center et al. Lancet 1999; 353:878-882

Mujeres

Hombres

2,2 1,7 1,9 0,8

3,2 2,4 2,2 1,5

20

Fracturas vertebrales: clasificación de gravedad Grado de fractura 0- Normal Anterior

Media

Posterior

1- Media (20%-25%*)

2- Moderada (26%-40%*)

3- Grave (>40%*)

Adaptación de Genant HK et al. J Bone Miner Res 1993; 8:1137-1148

21

Incidencia de fracturas vertebrales en mujeres y hombres Nº Fracturas vertebrales por 1.000 personas-años

50 hombres mujeres

40

30

20

10

0 50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Grupo de edad

El Estudio EPOS EPOS Group, J Bone Miner Res 2002; 17:716-24

22

Proporción de deformidad vertebral

Porcentaje %

100 80 60 40 20 0 50-59 Hombres

60-69

Mujeres

Hasserius et al. Acta Orthop Scand. 2001; 72:273-8

70-79

Grupo de edad

80-86

23

Prevalencia de fracturas vertebrales

30% Hombres 25%

25%

Mujeres

20%

17%

15%

12%

11%

10%

10%

12%

13%

18%

13%

10% 8%

5%

5% 0% 50-54

55-60

60-64

65-69

70-75

75-79

Edad (años) Método McCloskey O’Neill, J Bone Miner Res 1996; 11:1010

24

Incidencia de fracturas Sólo el 30% de las fracturas vertebrales morfométricas son “clínicamente aparentes” Incidencia anual

750.000

700.000

500.000 300.000+

300.000+ 200.000

250.000 Clínicamente aparente

0

Vertebral (Morfométrica)

Cadera

Muñeca

Tipo de fractura Datos de EE UU

Otras

25

Incidencia de nuevas fracturas vertebrales (%)

Riesgo de nueva fractura vertebral después de la primera fractura vertebral 15

RR=7,3 RR=5,1

10 RR=2,6

5

0

0

1

≥1

≥2

Número de fracturas vertebrales al comienzo del estudio 2.725 mujeres postpost-menopá menopáusicas, usicas, prueba aleatorizadad controlada con placebo

Lindsay et al. JAMA 2001; 285:320-23

26

Deformidad vertebral y riesgo de fractura futura Proporción acumulada sin fractura 1,0 Sin Vfx

Con Vfx

0,5

Aumento del riesgo HR 2,0

Años

Hasserius et al. Osteoporos Int. 2003; 14:61-8

5

10

27

Fracturas vertebrales y mortalidad

Hasserius et al. Osteoporos Int. 2003; 14:61-8

28

Incidencia por 100.000 personas-años

Incidencia de fracturas de cadera 1400

1400

Hombres

1000

1000

Mujeres

Cuello femoral

Cuello femoral 500

500

Intertrocantéreo

40

50

60

70 80

Edad (años) Melton et al. Calcif Tissue Int 1987; 41:57

Intertrocantéreo

40 50

60

70

Edad (años)

80

29

Incidencia de fracturas de cadera Variación geográfica Turquía China Hungría China (HK) Portugal Grecia España Finlandia Francia Japón Canadá Reino Unido Alemania Holanda EE UU Dinamarca Australia Italia Islandia Suiza Noruega Suecia

Turquía China Hungría China (HK) Portugal Grecia España Finlandia Francia Japón Canadá Reino Unido Alemania Holanda EE UU Dinamarca Australia Italia Islandia Suiza Noruega Suecia

Mujeres

0

5

10

15

20

25

Riesgo durante la vida (%) Kanis et al, J Bone Miner Res. 2002; 17:1237

30

Hombres

0 2 4 6 8 10 12 14

Riesgo durante la vida (%)

30

Incidencia de fracturas de cadera en hombres y mujeres 60 hombres mujeres

Incidencia/10'000

50 40 30 20 10 0 Se

s a d e e a a e rt ul al ra us Pari Sien arm dri vill Cret Rom Po nb ka rur o a l a n t p a u M í A Is To rq u Tu

Elffors et al, Osteoporos Int. 1994; 4:253

El estudio Medos

3250

600

400

629

742 378

Número total de fracturas de cadera: 1950 = 1,66 millones 2050 = 6,26 millones

Se prevé que se alcanzarán los 3,250 millones en Asia en 2050

668

Número previsto de fracturas osteoporóticas de cadera en todo el mundo

31

1950 2050

100

1950 2050

1950 2050

1950 2050

Número estimado de fracturas de cadera: (millares) Adapted from Cooper et al, Osteoporos Int. 1992; 2:285-9

32

Fracturas de radio distal • Es la fractura más común en mujeres de mediana edad • El aumento en la incidencia comienza justo después de la menopausia en las mujeres

Incidencia / 1000 persnas-años

iIncidencia/ 1000 persoas-años

• Es la fractura más común en los hombres que tienen menos de 70 años Incidencia de fracturas - mujeres 6,00

5,00

4,00

Incidencia de fracturas - hombres 6,00

5,00

4,00

3,00

3,00

2,00

2,00

1,00

0,00

45-49

Holmberg et al, Osteoporos Int. 2006; 7:1065-77

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

Antebrazo 1,00 Vertebral Húmero prox. Tobillo Cadera 0,00 45-49

Antebrazo Vertebral Húmero prox. Tobillo Cadera 50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

33

Fracturas de radio distal • Se estima que el 16,6% de las mujeres y el 2,9% de los hombres sufrirán una fractura de radio distal a partir de los 50 años en el Reino Unido • Sólo el 50% informan sobre un buen resultado a los 6 meses y hasta un 30% de los individuos podrán sufrir algunas complicaciones a largo plazo

O'Neill et al. Osteoporos Int 2001; 12:555-558

34

Fractura de húmero proximal • Se estima que las fracturas de la parte proximal del húmero corresponden al 4%-8% de todas las fracturas • En personas de más de 40 años, las fracturas del húmero proximal corresponden al 76% de todas las fracturas del húmero • Los datos sugieren que la fractura del húmero proximal es la tercera fractura más común a partir de los 65 años • Las fracturas del húmero proximal han mostrado un modelo de aumento similar al de otras fracturas frágiles comunes

35

Epidemiología de la masa ósea baja La prevalencia depende de: • la definición de masa ósea baja (WHO) • la técnica de densitometría (DXA) • la ubicación en el esqueleto • la población del estudio

36

Criterio WHO para la osteoporosis Clasificación T: Diferencia expresada como desviación estándar en comparación con la población de referencia joven

Clasificación T Normal

- 1,0 y superior

Osteopenia

Entre – 1,0 y – 2,5

Osteoporosis

- 2,5 e inferiores

Osteoporosis grave (establecida)

- 2,5 e inferiores, más una o más fracturas osteoporóticas

Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41

37

Prevalencia de la osteoporosis en hombres y mujeres por clasificación según el sexo BMD normal

Osteopenia

Osteoporosis

Prevalencia (%)

100 80 60 40 20

Hombres Schuit et al. Bone 2004; 34:195

55 -5 60 9 -6 65 4 -6 70 9 -7 75 4 -7 80 9 -8 4 85 +

55 -5 60 9 -6 65 4 -6 70 9 -7 75 4 -7 80 9 -8 4 85 +

0

Mujeres

38

Prevalencia de la osteoporosis en mujeres en diversas ubicaciones del esqueleto

Prevalencia (%)

60 50

Clasificación T ≤ -2.5

40 30 20 10 0

50-59

60-69

70-79

Edad (años) Columna

Cadera

Radio medio

Melton et al. J Bone Miner Res 1995; 10:175

Cualquier lugar

80+

edad 50+

39

Prevalencia de la osteoporosis en el cuello femoral de las mujeres caucásicas

Prevalencia

50% 40% 30% 20% 10% 0% 50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

Edad (años) Kanis et al, Calcif Tissue Int 2001; 69:218

75-79

80-84

(Suecia)

40

Prevalencia de baja masa ósea en varones caucásicos a partir de 50 años

Prevalencia

50%

Osteopenia

Osteoporosis

Clasificación T-1 hasta -2.5

Clasificación T ≤ -2.5

40%

Cuello femoral

47%

30% 33% 20% 10%

4%

6%

0%

Puntos de corte en mujeres

Looker et al. J Bone Miner Res 1997; 12:1761 Melton et al. J Bone Miner Res 1998; 13:1915

Puntos de corte en hombres

41

Patogénesis de las fracturas frágiles Función neuromuscular Riesgos ambientales Edad

Riesgo de caída

Tipo de caída Absorción de energía Protección externa

Impacto de la caída

Riesgo de fractura

Masa ósea Estructura ósea Calidad ósea

Resistencia del esqueleto

42

Fractura osteoporótica y BMD Fracturas por 1.000 personas-años 50

Número de fracturas

Tasa de fracturas

400

Mujeres con fracturas

40 300 30 200

20

100

10 0

0 1,0

0,5

0,0

-0,5

Siris et al. Arch Intern Med. 2004; 164:1108-1112

-1,0

-1,5

-2,0

-2,5

-3,0

-3,5

43

Probabilidad de fractura (%)

Probabilidad de fractura de cadera en Suecia a 10 años

20

Edad (años)

Mujeres

80 70

10

60 50 0

-3

-2

-1

Clasificación T (SD)

0

1

44

Probabilidad de fractura de cadera en mujeres a 10 años con una clasificación T = –2,5

15 10 5 -2.5

0

50

55

60

65

70

75

80

85

Edad

45

Riesgo de fractura – múltiples factores La importancia relativa de los factores de riesgo 1

Factores independientes de BMD

0.5

Factores dependientes de BMD 0 50

60

70

75

80

85

>90

EDAD

46

Riesgo de fractura – múltiples factores La importancia relativa de los factores de riesgo 1

Fracturas vertebrales

Factores independientes de BMD

0.5

Factores dependientes de BMD 0 50

60

70

75

80

85

>90

EDAD

47

Riesgo de fractura – múltiples factores La importancia relativa de los factores de riesgo 1

Factores independientes de BMD

Fracturas no vertebrales

0.5

Factores dependientes de BMD 0 50

60

70

75

80

85

>90

EDAD

48

El riesgo de fractura es… • mayor en la población de más edad • mayor en las mujeres • mayor en aquellos con fracturas previas • alto en aquellos con una densidad ósea baja • alto en personas muy delgadas • alto en personas con comorbilidad • alto en personas con tratamiento de esteroides • alto en los fumadores

49

Contenido de la ponencia • Definición de Osteoporosis • Epidemiología de la Osteoporosis − Envejecimiento de la población − Prevalencia e incidencia de las fracturas osteoporóticas − Prevalencia de una masa ósea baja

• Calidad de vida − morbilidad y mortalidad − dolor y limitaciones

• Carga económica

50

Las mujeres activas tienen menos fracturas por fragilidad y una mejor calidad de vida % 60

Mujeres que viven en la ciudad

50 40

Activas En la ciudad En el campo

30 20 10 0

70 años

Ringsberg et al. Gerontology 2001; 47:15-20

80 años

51

Todas las fracturas están relacionadas con la morbilidad

Pacientes (%)

una e d u és er a: p s de e cad o ñ a d Un ctura fra

No puede realizar ni una actividad independiente de la vida cotidiana

80%

Incapacidad de caminar solo Incapacidad permanente Muerte en un año

20%

Cooper. Am J Med. 1997; 103(2A):12s-19s

30%

40%

52

Morbilidad después de fracturas vertebrales • Dolor de espalda • Pérdida de altura • Deformidad (cifosis, abdomen prominente) • Reducción de la función pulmonar • Disminución de la calidad de vida – pérdida de autoestima, imagen distorsionada del cuerpo – dependencia de pastillas para dormir, problemas de sueño – depresión – pérdida de independencia

53

Índice de prrobabilidad

Fracturas vertebrales que limitan las actividades diarias 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

44,7

Sin fracturas vertebrales durante los últimos 4 años 21,7

12,6

2,8

Dolor de espalda

9,9

8,6

7,8 4,2 2,1

3,6

Dificultad con >3 actividades >3 actividades afectadas por diarias el dolor de espalda

4,6

1 2 3

2,2

Consulta médica

Las personas con fracturas vertebrales tienen dolor, incapacidades y usan los servicios sanitarios, por término medio, más que las personas sin fractura Adaptación de Ross PD et al.

54

Todas las fracturas vertebrales son clínicamente importantes Dolor de espalda fuerte

400

Nº medio de días

Actividad limitada

Porcentaje (%) de pacientes

Dolor de espalda moderado

350 300 250 200 150 100 50 0

Reposo en cama

100

75

50

25

0 No hay incidente con fractura

Fractura radiográfica

Nevitt et al. Arch Intern Med 2000; 160:77-85

Fractura clínica

No hay incidente con fractura

Fractura radiográfica

Fractura clínica

55

Resultado después de la fractura de cadera La situación un año después de la fractura

Pérdida de función 50%

Mortalidad 20%

Sernbo et al. Osteoporos Int. 1993; 3:148-53

Recuperación de capacidad funcional 30%

Sernbo 1993

56

Mejora en la calidad de vida después de una cirugía por fractura de cadera

SF-36 en la línea de base y 3, 6 y 9 meses después de la cirugía

Cranney et al. J Rheumatol. 2005; 32:2393-9

57

Tratamiento óptimo de la fractura. Un requisito para mantener la calidad de vida

58

Contenido de la ponencia • Definición de Osteoporosis • Epidemiología de la Osteoporosis − Envejecimiento de la población − Prevalencia e incidencia de las fracturas osteoporóticas − Prevalencia de una masa ósea baja

• Calidad de vida − morbilidad y mortalidad − dolor y limitaciones

• Carga económica

59

Coste de la osteoporosis en EE UU Coste anual total Hospitalización

13.800 millones de $

8.600 millones $ (62%)

Residencia 3.900 millones $ (28%) 1.300 millones $ (10%)

Pacientes externos

Ray et al. J Bone Miner Res 1997; 12:24-35

60

Impacto económico de la osteoporosis El coste económico anual del tratamiento de fracturas en EE UU es similar al del tratamiento de enfermedades cardiovasculares y del asma

Prevalencia

Coste annual directo incluyendo hospitalización

(millones)

(millones de $)

Enfermedad cardiovascular

4,6

20.300

Osteoporosis

10

13.800

Asma

15

7.500

Enfermedad

Información proporcionada por National Heart, Lung & Blood Institute, National Osteoporosis Foundation, American Heart Association

61

Fracturas osteoporóticas: comparación con otras enfermedades

Incidencia anual x 1000

2000

incidencia anual todas las edades

1 500 000 1500 250.000 cadera

1000

250.000 antebrazo 250.000 otros lugares

estimación anual mujeres 29+

513.000 500 750.000 vertebral

0

Fracturas osteoporóticas

American Heart Association, 1996 American Cancer Society, 1996 Riggs & Melton Bone, 1995; 17:505S-511S

Infarto cardíaco

estimación anual Mujeres 30+

228.000

184.300

Embolia

Cáncer de mama

1.996 casos nuevos, todas las edades

62

La carga de la osteoporosis Resumen de la ponencia •

Epidemiología de la osteoporosis − La prevalencia e incidencia de las fracturas osteoporóticas son altas y aumentan exponencialmente con la edad

•

Calidad de vida − La morbilidad y la mortalidad aumentan significativamente después de sufrir una fractura − Las fracturas osteoporóticas causan dolor y reducen la calidad de vida

•

Los costes económicos son enormes − En comparación con otras enfermedades, la osteoporosis es muy común

Osteoporosis = importante problema de salud pública El 30%-50% de las mujeres y el 15%-30% de los hombres sufrirán una fractura osteoporótica