Enfermería Comunitaria I Historia natural de la Osteoporosis Índice: 1−¿Qué es la osteoporosis? 2−Fases de la enfermedad: 2.1−Periodo prepatogénico. 2.2−Periodo sublínico. 2.3−Periodo clínico: Traumatismos frecuentes y sintomatología. 2.4−Consecuencias. 3−Factores de riesgo. 4−Tratamiento. 5−Cuidados. 6−Bibliografía. HISTORIA NATURAL DE LA OSTEOPOROSIS 1.¿Qué es la osteoporosis? La osteoporosis es una enfermedad sistémica (afecta a diferentes órganos o aparatos) que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que trae como consecuencia un aumento de la fragilidad de los huesos y con el ello el aumento del riesgo de sufrir fracturas. Esta enfermedad suele tener un período subclínico bastante extenso, durante el cual la patología no se manifiesta (periodo asintomático) y puede pasar desapercibida durante muchos años hasta que finalmente se manifiesta con una fractura. Esta enfermedad está condicionada por diferentes factores que veremos a continuación, como la ingesta de calcio, la menopausia en la mujer, etc. La osteoporosis es una enfermedad que va a estar vinculada a otras enfermedades concomitantes. La presencia de estas enfermedades concomitantes hace que la osteoporosis se considere un marcador de mala salud. Prevalencia de la osteoporosis. La osteoporosis es muchísimo más frecuencia en mujeres. Se estima que, en términos absolutos, la cifra de mujeres con osteoporosis en nuestro país se sitúa en torno a los 2000000. La prevalencia de la osteoporosis aumenta con la edad. Los estudios demuestran, en cifras aproximadas y mediante la determinación de la densidad ósea en las tres localizaciones, una prevalencia, para la década de los 50 a los 59 años, del 15%; para la de los 60 a los 69 años, del 22%; para la de los 70 a los 79 años, del 38%, y para la población de más de 80 años, del 70%. 1

2. Fases de la enfermedad En las primeras fases se llama osteopenia. Cuando avanza hasta convertirse en una osteoporosis hecha y derecha, los huesos se van volviendo cada vez más porosos, frágiles y vulnerables a las fracturas. Se trata de una enfermedad con posibilidades de ser fatal. 2.1 Periodo prepatogénico Se trata del periodo en el que se está expuesto (mediante diferentes factores nocivos o favorecedores) a que la enfermedad comience su curso. Todas las personas pierden hueso a partir de los treinta y cinco o cuarenta años, edad dónde se alcanza el mayor valor de masa ósea, conocido como pico. Se sabe que el valor mayor de masa ósea que alcanza el ser humano, anteriormente definido como pico, está condicionado casi en un 70% por la genética del individuo, sin embargo también pueden afectar otros factores a los que se esté expuesto en este primer periodo como es el consumo de café, tabaco y alcohol; el consumo de calcio, así como el hábito o no de realizar ejercicio físico. Todos estos factores influyen de forma positiva o negativa sobre la posibilidad de contraer la enfermedad o no, con momentos críticos en la adolescencia, embarazos, menopausia y senectud. En las mujeres durante la menopausia y los diez años sucesivos aproximadamente, la pérdida de hueso es más acelerada. 2.2 Periodo sublínico Es aquel periodo en el cual la enfermedad ya es detectable desde un punto de vista biológico, pero el paciente no refiere que tenga síntomas ni molestia alguna. En el caso de la osteoporosis, cuando la densidad mineral ósea desciende por debajo de un umbral mínimo, las fracturas se producen por traumatismos mínimos, especialmente en las mujeres posmenopáusicas tardías y en los ancianos de ambos sexos. Es la llamada epidemia silenciosa, puesto que en esta fase, no existen síntomas, aunque por técnicas densitométricas, podemos detectar una densidad mineral ósea, por debajo del umbral de fractura. Muchas veces se descubre la osteoporosis porque origina fundamentalmente fracturas, y es entonces cuando la fragilidad de los huesos se deja ver. Estas fracturas generalmente ocurren en las muñecas, las vértebras y la cadera. 2.3 Periodo clínico Se trata del periodo en el cual la enfermedad se manifiesta mediante síntomas. Lo que caracteriza a esta enfermedad es que frecuentemente los síntomas que nos dan indicios sobre la existencia de la enfermedad son los mismos traumatismos, ya que producen grandes lesiones debido a la fragilidad ósea. 1−Fracturas derivadas de la osteoporosis (indicadores de la enfermedad) La fractura suele ser la consecuencia y expresión final del periodo sublínico. Tras la caída, sobreviene el traumatismo, que al producirse en sujetos con sus huesos deteriorados, provoca la temible secuela. Las fracturas osteoporóticas tienen, además, valor pronóstico respecto al desarrollo de nueva fracturas de la misma naturaleza. En concreto, se considera que las posibilidades de que se produzca una fractura osteoporótica aumentan en un 50−500% (dependiendo de la localización) cuando existe otra fractura osteoporótica previa. Una fractura suele ser el indicador que dé lugar al diagnóstico de la enfermedad. El padecimiento de una fractura osteoporótica es el mejor exponente de la existencia 2

de la enfermedad, y debe por tanto permitir su diagnóstico. La principal dificultad que entraña la utilización de este criterio es la de asegurar que la fractura, es efectivamente, de naturaleza osteoporótica. A ello ayudan diversos hechos: ausencia de otro factor que justifique la fractura (traumatismo, otra enfermedad ósea); presencia de factores de riesgo de la enfermedad (edad, sexo, etc. En general, no es difícil identificar una fractura como osteoporótica (fractura de cadera en un anciano de 80 años; fractura vertebral en una mujer de 70 años, etc. Desde un punto de vista clínico, podría teóricamente considerarse la posibilidad de diagnosticar la enfermedad en presencia de radiotransparencia ósea. Sin embargo, este signo es demasiado poco sensible y poco reproducible para ser de utilidad. Las fracturas más frecuentes asociadas a la osteoporosis afectan a las vértebras, la muñeca y la cadera.

− Vértebras: Esta fractura se caracteriza por el aplastamiento de las vértebras, en especial las de la zona dorso−lumbar. Cuando las fracturas son múltiples se produce una desviación de la columna (cifosis) ocasionando la curvatura anormal de la columna. Como consecuencia, se reduce la capacidad de la caja torácica y la función respiratoria. Para cuando la osteoporosis vertebral es detectada por las radiografías, normalmente ya se ha perdido en torno al 25 por ciento de la masa ósea. La fisura vertebral suele presentarse pasado los 65 años, tras un mínimo esfuerzo, una tos o estornudo.

Se considera que la incidencia anual de fractura vertebral en las mujeres de 65 años es del orden del 1%, en las mujeres de 75 años del 2%, y en las de 85 años del 3%. 3

Las fracturas vertebrales pueden deberse a una caída, pero más generalmente lo hacen a una sobrecarga mecánica. Los estudios realizados en Europa arrojan una prevalencia que, en términos aproximados, podemos situar en torno al 20−25% en las mujeres de más de 50 años. Ello supone una prevalencia superior a la de la fractura de cadera, lo que puede deberse a la mayor mortalidad de ésta, y a que ocurre a edades más tempranas. Las enfermas con fractura vertebral tienen un exceso de mortalidad del 20% a los cinco años, más atribuible a enfermedades concomitantes que a la propia fractura (ésta podría ser excepcionalmente responsable del fallecimiento por las dificultades ventilatorias vinculadas a la cifosis).

− Muñeca: Afecta a la parte distal del radio (fractura de Colles). Es más frecuente en las mujeres a partir de los 55 años.

− Cadera: Consiste en la fractura del fémur proximal y es una de las principales causas de incapacidad en la vejez. Entre el 12 y el 20 por ciento de los enfermos que han sufrido una fractura de cadera fallecen en menos de un año. Las posibilidades de sufrirla aumentan a partir de los 75 años. Son más frecuentes en países escandinavos, donde la exposición al sol es menor y por tanto menor el nivel de vitamina D (responsable de la absorción intestinal del calcio). El aumento exponencial de la incidencia con la edad, que comienza hacia los 50 años y se hace especialmente notable a partir de los 70, determina

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que hacia los 80 años desarrollen fractura de cadera anualmente el 3 ó 4% de las mujeres. De hecho, el 50% de las fracturas de cadera tienen lugar por encima de esta edad. Respecto a la prevalencia, decir que alrededor del 5% de las mujeres de más de 65 años han sufrido una fractura de la cadera.

La mortalidad por fractura de cadera se estima en un 20% al cabo del primer año, teniendo lugar la mayor parte de los fallecimientos en los primeros meses siguientes a la fractura. Aproximadamente la mitad se deben a complicaciones de la misma (embolia pulmonar, neumonía), y la otra mitad a las enfermedades que tenía previamente la paciente. Entre un tercio y la mitad de las mujeres que sobreviven a la fractura no vuelven a andar y se hacen dependientes de terceros. Sintomatología propiamente dicha (Indicadores para su diagnóstico) Estos procesos producen una serie de síntomas. Los más comunes a nivel general son los siguientes:

− Deformidades de la columna con dolor. Se suele dar cifosis con gran frecuencia. Esta modificación de la columna vertebral es la responsable de muchos de los dolores de espalda de las mujeres menopáusicas. − Dolor muscular, derivado de la mala resistencia de los huesos y sus deformidades. − Debilidad de los huesos. − Dolor en el cuello − Pérdida de peso y de talla − Posturas incorrectas

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A propuesta de la OMS, la osteoporosis se diagnostica en función de la existencia de una densidad mineral ósea (DMO) baja. 2.4. Consecuencias La osteoporosis se trata de una enfermedad degenerativa de los huesos que hasta día de hoy, no tiene solución. Por lo tanto lo que tenemos que hacer es ante todo prevenir, y diagnosticar la enfermedad en los pacientes cuanto antes mejor. Las fracturas osteoporóticas pueden originar impotencia funcional y dolor incapacitante o ser asintomáticas. Pueden cursar sin complicaciones y/o bien producir dolor crónico, deformidades óseas, cambios en la postura, incapacidad, dependencia para las actividades básicas, consecuencias psicológicas y finalmente la muerte, generalmente relacionada con la fractura de cadera. Por todo lo anterior es por lo que se hace sustancial la importancia de la prevención. Algunas veces la progresión de la enfermedad se puede retardar o detener con el tratamiento. Para ello es necesario concienciar al paciente de la importancia de la patología y proporcionarle conocimientos de autocuidado para enseñarle a llevar a cabo acciones de mejora y prevención de salud. Algunos de estos consejos son la exposición al sol durante treinta minutos diarios, la ingesta de calcio, realizar ejercicio físico, a la vez de evitar caídas. Algunas personas llegan a incapacitarse severamente como resultado de los huesos debilitados. Las fracturas de cadera, junto con las fracturas vertebrales, se asocian a un aumento sustancial de la tasa de mortalidad. La mortalidad se produce principalmente en los primeros meses, y oscila entre un 15% y un 25% en el primer año. En España, la mortalidad durante la fase aguda hospitalaria se ha estimado que es de un 8%, siendo del 20% a los 6 meses, y del 30% al año. El índice de mortalidad es mayor cuanto mayor es la edad del paciente y, además, es superior en los hombres que en las mujeres. Las enfermedades coexistentes suelen ser la causa específica de la muerte, aunque también puede deberse a complicaciones agudas de la fractura o a complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico. 3. Factores de riesgo La importancia de saber identificar los factores de riesgo proviene de que una vez conocidos éstos pueden ser corregidos y prevenir así la posible enfermedad. Los factores de riesgo se dividen en factores modificables, relacionados con el estilo de vida, y los factores no modificables, relacionados con la herencia o la edad. Factores de riesgo no modificables

−Sexo femenino: Entre un 20 y 25 por ciento de las mujeres sufren esta enfermedad tras la menopausia debido a la pérdida de estrógenos. El déficit de estrógenos producido por la menopausia es el principal factor de riesgo que favorece el desarrollo de osteoporosis. Si bien no todas las mujeres en esta situación desarrollan la enfermedad, se estima que aumenta el riesgo de sufrir una fractura en un 30 por ciento, sobre todo a partir de los 65 años. En los primeros cinco años tras la menopausia se puede llegar a perder hasta el cinco por ciento de la masa ósea, y en los años posteriores se pierde entre el 1 ó 2 por ciento anual. − Envejecimiento. −Raza. Se sabe que las razas blanca y oriental tienen mayores posibilidades de contraer esta enfermedad.

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− Constitución delgada, escasa masa muscular y escoliosis (desviación lateral de la columna). − Menopausia precoz: Desaparición del periodo menstrual antes de los cuarenta y cinco años, ya haya desaparecido de forma natural o bien mediante intervención quirúrgica. − Antecedentes familiares de la enfermedad. Sin duda pesan mucho a la hora de prever una osteoporosis. Así, si la madre o la abuela sufrieron de esta enfermedad, lo más probable que la hija tenga un riesgo mayor de sufrirla.

− Enfermedades: Anorexia nerviosa, síndrome de Cushings, diabetes tipo 1, artritis reumatoide, enfermedades hepáticas crónicas, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y diabetes. − Insufiencia ovárica. Se refiere a la menopausia prematura.

Factores modificables. Estilo de vida −Déficit de calcio: El estilo de vida que llevamos hoy en día en lo que a alimentación se refiere es bastante pobre en medios alcalinos. La mayor parte de la dieta de la sociedad actual está basada en carne, azúcar, etc., que son medios ácidos. El organismo al querer neutralizar estos elementos ácidos, toma lo que tiene más a mano que en caso de ausencia de una dieta equilibrada no es otra cosa que el calcio de nuestros propios huesos. Por ello la ingesta de calcio es sumamente importante para cubrir estas posibles carencias.

−Consumo de tabaco y abuso de alcohol y café: Perjudican la remodelación ósea. Además El tabaco y el alcohol son dos de los elementos que favorecen la aparición de la osteoporosis, ya que además de los riesgos asociados a ellos, su consumo elevado también puede dañar la capacidad del cuerpo para conservar unos huesos normales y sanos. Además, el tabaco activa la velocidad de la pérdida de hueso, aumentando las probabilidades de sufrir osteoporosis. − Sedentarismo: Las personas que realizan una actividad física moderada tienen un menor riesgo de padecer osteoporosis. − Clima: Esta enfermedad es más frecuente en las zonas geográficas donde falta sol, ya que éste es necesario para activar la vitamina D, que mejora la absorción intestinal del calcio. En los países nórdicos, por ejemplo, es más alta la incidencia de la fractura de fémur. − Nivel socioeconómico: Un nivel socioeconómico bajo se relaciona casi siempre con una alimentación insuficiente, lo que puede afectar y agrandar la posibilidad de contraer osteoporosis.

− Uso prolongado de algunos medicamentos, como glucocorticoides, hormonas tiroideas y medicamentos anticonvulsivos. 4−TRATAMIENTO Los fármacos que se emplean en la actualidad para combatir la osteoporosis consiguen detener la reabsorción ósea y evitar la pérdida del mineral. Son los llamados inhibidores de la reabsorción entre los que se encuentran, los estrógenos, las calcitoninas, los bifosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato), los 7

moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (raloxifeno) e incluso las estatinas. Junto con todos ellos, también encontramos la vitamina D y el calcio, bien procedente de la alimentación natural (leche y sus derivados) o de suplementos. Respecto a la osteoporosis posmenopáusica se sabe que la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS), que consiste en la administración de estrógenos y progestágeno, es el tratamiento elegido, debido a que previene la pérdida de masa ósea y las posibles fracturas sin modificar la composición y la resistencia de los huesos. Su eficacia puede prolongarse hasta 15 o 20 años después de la menopausia. Los estrógenos mantienen o aumentan la masa ósea con un incremento que oscila del 2 al 8 por ciento en la columna y la cadera. Sin embargo, su uso prolongado puede tener importantes efectos secundarios. A continuación ilustramos detalladamente tanto los beneficios como los riesgos de la THS: • Beneficios de la THS: ♦ Mejora de los síntomas vasomotores y urogenitales de la menopausia. ♦ Previene la pérdida ósea posmenopáusica. ♦ Disminuye la incidencia de fracturas osteoporóticas: cadera, radial y vertebral. ♦ Disminuye el riesgo de muerte asociado a enfermedad coronaria, aproximadamente en un 50%. • Posibles riesgos asociados a THS: • Incremento en el riesgo de aparición de hiperplasia endometrial, prevenible mediante la utilización cíclica de progestágenos. En caso de no utilizar progestágenos se hace especialmente necesaria la realización de exámenes ginecológicos periódicos. • Incremento en el riego de aparición de cáncer de mama. Existen algunas evidencias de que la administración de estrógenos durante períodos de duración superior a los 8 años incrementa ligeramente el riesgo de padecer esta neoplasia, especialmente cuando se utilizan estrógenos combinados con progestágenos. Parece que este riesgo es mayor en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama. De cualquier forma, los estudios epidemiológicos al respecto no han puesto de manifiesto un incremento en la mortalidad por cáncer de mama en estas mujeres

Todas estas estrategias terapéuticas revierten el proceso de pérdida de hueso, pero no generan nuevo. De ahí la innovación que supone la aprobación en la Unión Europea de un fármaco que consigue formar tejido óseo. Se trata de la molécula teriparatida, una parathormona recombinante humana que actúa incrementando el número y la actividad de los osteoblastos (células que forman hueso) y así se recompone el material óseo de un hueso que ya esté afectado. 5−CUIDADOS Los cuidados a un enfermo de osteoporosis dependen de cada edad y en el estadio en que se encuentre el afectado. Una pauta común a todas ellas es la prevención, ya desde el punto de vista de prevenir posibles accidentes que pudieran dar lugar a traumatismos, como a la prevención desde el punto de vista de una buena dieta rica en minerales como el calcio, o la toma de sol diaria para la producción de vitamina D. En general se puede decir que gran parte de estos cuidados para la osteoporosis se podrían llamar más bien como autocuidados (cuidados que realiza el propio paciente para su propia salud). Esto es porque, aparte de haber factores genéticos que influyen en la incidencia de la enfermedad, también encontramos una gran cantidad de factores modificables o también llamados de estilo de vida que sí que pueden ser modificables y educados (alcohol, tabaquismo, sedentarismo, dieta, etc.) y es ahí donde entra en juego la acción de enfermería comunitaria. 8

La prevención tiene como objetivos conseguir un buen pico de masa ósea e intentar reducir la pérdida de masa ósea El tratamiento, evitar que la pérdida ósea sea acelerada y retrasarla lo más posible e impedir la aparición de fracturas si no se han producido todavía. En el caso de que el paciente haya sufrido alguna fractura, el objetivo del tratamiento será mejorar los síntomas y evitar la aparición de nuevas fracturas. Se han desarrollado planes de cuidados de atención primaria, secundaria y terciaria para la osteoporosis. Son los siguientes: Prevención primaria: 1º Medidas de Prevención de la Osteoporosis. −Aporte necesario de calcio. −Ejercicio físico. −Evitar el consumo de alcohol y tabaco. 2º Medidas de Prevención de caídas: −Ejercicio Físico: reduce la hipertensión arterial, mejora la salud cardiovascular y mejora el equilibrio y la fuerza muscular. −Tai Chi: Favorece la socialización. Ayuda a perder el miedo a las caídas. −Corrección déficits sensoriales: lentes,ortesis. −Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la marcha, de las alteraciones del aparato locomotor. −Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardíacas. −Valoración del riesgo/beneficio de sedantes, hipotensores y antidepresivos ... −Actuación sobre sintomatología neurológica. −Acondicionamiento de la vivienda: Iluminación adecuada, suelos no deslizantes, pasamanos bilaterales en escaleras, peldaños con una altura razonable (aconsejan siempre inferior a 15 cm.). En cocina y cuarto de baño: Superficies antideslizantes, barras de suspensión, asientos de seguridad, acceso fácil a mandos y utensilios. Ropa holgada y cómoda. Calzado que esté sujeto y sea antideslizante. Prevención secundaria. Se trata de detectar precozmente el problema y poner en práctica medidas para evitar posibles complicaciones. Tratamiento quirúrgico de las Fracturas: Fijación ósea/reemplazamiento articular. Prevención de las complicaciones poscirugía: Cambios frecuentes de postura, profilaxis con heparina,analgésicos, profilaxis antibiótica,cinesiterapia pasiva en las articulaciones adyacentes y activa en el resto del cuerpo. Promover posiciones articulares funcionales. Prevención Terciaria.

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Los principios de Rehabilitación deben ser inicio precoz, esencialmente activa, indolora, perseverancia en el tiempo y completa hasta conseguir la máxima capacidad posible. Comprende termoterapia superficial, termoterapia profunda, magnetoterapia, láser y hidroterapia para aliviar el dolor. La atrofia muscular mejora con cinesiterapia y mecanoterapia. 6−Bibliografía Información extraída de Internet: http://www.ondasalud.com/edicion/noticia/0,2458,4911,00.html http://comcast.terra.com/articulo/html/par5050.htm http://www.tecnociencia.es/especiales/osteoporosis/sintomas.htm http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/2/id/239/pagina/4/osteoporosis.html http://www.dsalud.com/numero60_5.htm http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Osteoporosis/Fisiopatologia.html

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