Suplementos de calcio para osteoporosis. 11° Curso de capacitación avanzada en Osteoporosis ACOMM – IOF Bogotá 19 -20 de Marzo 2015 Oscar Rosero Olarte Medicina Interna – Endocrinología

Por muchas décadas se promulgo el uso de suplementos de calcio en la prevención y tratamiento de la osteoporosis, pues hasta hace poco no se conocían otras intervenciones efectivas, situación que en las últimas 3 décadas cambio drásticamente. La teoría que soporto el uso de calcio se basó en que este es un constitutivo importante de los huesos, se creyó que si se daba más calcio se formarían mejor los huesos. Es frecuente asumir que a mayor consumo de calcio se produce mayor densidad ósea y menos fracturas, sin embargo muy pocos datos soportan esta teoría y es evidente que el consumo de calcio no aparece en ningún calculador de riesgo de fracturas (FRAX, Garvan). Aunque el uso de suplementos de calcio ha mostrado retrasar la pérdida ósea en hombres y mujeres, su efecto en la reducción del riesgo de fracturas aún es incierto.

Entre el 2005 y el 2010 se llevaron a cabo 6 grandes estudios aleatorizados con calcio (con o sin vitamina D) en individuos de la comunidad, ninguno mostro reducción estadísticamente significativa del riesgo de fracturas, de la misma forma un metaánalisis publicado en el 2012 confirmo que el calcio con sin vitamina D no es efectivo en la prevención de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, cuando se suministra de forma independiente de cualquier otro medicamento para el tratamiento de la osteoporosis. Efectos cardiovasculares de la suplementación de calcio. Existen un gran número de estudios observacionales que han ligado el consumo de calcio con la salud cardiovascular, algunos has mostrado efecto benéfico en el perfil lipídico y pequeñas disminuciones de la presión arterial. Sin embargo en el año 2010 se publica el estudio Auckland de calcio que para sorpresa de todos presento hallazgos opuestos, observando un incremento significativo del riesgo de infartos miocárdicos y de stroke. El estudio Auckland de calcio

fue un estudio controlado aleatorizado de

suplementación de calcio en mujeres postmenopáusicas, diseñado inicialmente para determinar los efectos del calcio en la densidad ósea y fractura en un periodo de 5 años, un total de 1471 mujeres sanas se aleatorizaron a recibir calcio 1 g día en forma de citrato o placebo por 5 años. Se excluyeron mujeres que tomaban medicaciones para osteoporosis o con déficit de vitamina D. Completaron el seguimiento 90% de las pacientes; Durante el estudio se presentaron 34 infartos miocárdicos, 57 strokes y 6 muertes súbitas, el riesgo relativo de esos eventos en

el grupo del calcio fue de 2,12 ( 1,01-4,47) para infarto miocárdico , 1,42 ( 0,83 – 2,43) para stroke y 1,01 (0,20 – 4,99) para muerte súbita. Basado en estos datos el número de mujeres necesario a tratar por 5 años para causar un infarto miocardio fue de 44, un stroke de 56 y un evento cardiovascular 29, en comparación con el número a tratar para prevenir una fractura sintomática que sería de 50. En este mismo sentido en el año 2010 se publica un metaánalisis, en el que se analizaron 15 estudios con 8151 participantes, una media de seguimiento de 3,6 años y 11 estudios con media de seguimiento de 4 años con 11921 participantes, 143 personas enroladas en el grupo de calcio presentaron infarto miocárdico comparado con 111 en el grupo placebo (riesgo relativo de 1.31 95% de intervalo de confianza 1.02 a 1.67 p 0.035), y un incremento no significativo en el riesgo de stroke o muerte súbita. En el Women´s Heatlh Initiative (WHI) los investigadores también se hicieron la misma pregunta, sin embargo no se encontró relación entre consumo de calcio y eventos cardiovasculares. Estos resultados difieren del anterior metaánalisis en que el 50% de las pacientes tomaron terapia de reemplazo hormonal, se usaron formas de calcio menos biodisponibles, la coadministración de vitamina D, que tiene evidencia en reducción de todas las causas de mortalidad y el calcio total del grupo de intervención no superó los 1500 mg a diferencia del estudio de Auckland. Como los suplementos de calcio causan enfermedad cardiovascular?

Rubin et al. En un estudio en hombres y mujeres mayores encontró que las placas en la carótida se incrementaban en 1/3 en los sujetos con las concentraciones de calcio sérico más elevadas en comparación con los que tenían el calcio sérico más bajo. El estudio Tromso encontró que el

calcio sérico era un predictor de infarto

miocárdico en hombres. Un estudio americano con 15732 hombres y mujeres seguidos por 13 años encontró también que el nivel de calcio sérico estaba significativamente relacionado con el riesgo de infarto miocárdico, stroke y muerte súbita, esto sugiere que los cambios en las paredes de los vasos sanguíneos se traducen en incremento

de

riesgo

cardiovascular,

sin

embargo

estos

son

estudios

observaciones que deben ser evaluados con cautela, de la misma manera estos hallazgos son consistentes con la evidencia de incremento de mortalidad en el hiperparatiroidismo primario, condición en que el calcio sérico se eleva por encima de los límites de normalidad. Los mecanismos intermediarios están por definirse, pero la demostración de asociaciones entre calcificaciones arteriales y niveles circulantes de calcio sugieren un efecto directo sobre las paredes de los vasos sanguíneos, estudios en cultivos de células vasculares sugieren que concentraciones altas de calcio producen cambios en la los niveles de regulación de calcificación de proteínas. Otro mecanismo se relaciona con que el calcio incrementa la coagulación

sanguínea, evidencia in-vitro indica que la coagulación sanguínea depende críticamente de los niveles de calcio en el ambiente. La suplementación con 1 gr de citrato calcio incrementa la concentración sérica de calcio en 1.22 a 1.30 mmol/l, con sales de calcio menos solubles el incremento es de solo 0.05mmol/l a la misma dosis.

Estos cambios son marcados y difieren de los efectos generados por productos de consumo diario, personas que toman leche fortificada con calcio 1500 mg, muestran una elevación del calcio sérico seguido a su ingesta de solo 0.03 mmol/l. La calcificación vascular es un proceso regulado que va más allá de la simple precipitación de las sales de calcio y fosforo, este proceso involucra una serie de inhibidores de la formación de cristales incluyendo la fetuina A, proteína GLa de matriz, pirofosfatos, osteoprotegerina, y proteína morfogénica ósea. Uno de los factores moduladores de la calcificación influenciados por el calcio son los pirofosfatos, estos están presentes en el fluido extracelular en equilibrio dinámico con el calcio con quien forma complejos, cuando las concentraciones de calcio ionizado se incrementan seguido de la ingesta de calcio, debe haber una disminución reciproca de los pirofosfatos que se asocia a perdida de la inhibición de la mineralización, otro mecanismo está relacionado con la unión al receptor

sensor de calcio, ya que este receptor es expresado en la musculatura lisa vascular, estudios en cultivos celulares muestran que el incremento de calcio produce regulación a la baja de estos receptores incrementado la mineralización de estos cultivos. (Figura 1) Otros efectos adversos del calcio. El WHI demostró un incremento del 17% del riesgo de litiasis renal, se sabe los efectos gastrointestinales del uso de suplementación de calcio como el estreñimiento y otros síntomas relacionados. Un estudio reciente demostró que la probabilidad de ser admitido en el hospital con una condición aguda gastrointestinal es del doble en pacientes que toman suplementos de calcio. Conclusión. Existe poca evidencia de calidad, del beneficio para la salud ósea del uso de suplementos de calcio, en contra de esto se debe balancear el riesgo de eventos cardiovasculares, cálculos renales e intolerancia gástrica derivada de su uso, en consecuencia la balanza riesgo beneficio está en contra. Por lo que muchas organizaciones promueven la obtención de la dosis diaria de calcio a partir de fuentes dietarías. El calcio aportado en la dieta no ha sido asociado con efectos adversos, probablemente por que los bolos son absorbidos más lentamente en parte por presencia de proteínas y grasa

De cualquier forma se debe recomendar el consumo con moderación nunca exceder la recomendación diaria de 1200mg día, por lo que sugiero realizar el cálculo de ingesta dietaría de calcio antes de iniciar un suplemento, de ser necesaria la toma de este preferir formas menos biodisponibles en dosis divididas con las comidas que hacen que su tasa de absorción se minimice, siempre bridar una adecuada suplencia de Vitamina D. Se requieren más estudios comparativos en reducción de riesgo de fractura y efectos cardiovasculares con uso de suplementos de calcio.

Figura 1.

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