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OTITIS MEDIA AGUDA etiología
Viral (>50%) Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis.
perlas
Fiebre sin foco y un tímpano ligeramente rojo, debe considerarse otro diagnóstico (IVU, virosis). Antihistamínicos no ayudan. Control 2-3 semanas, puede persistir fluido en oído medio por semanas o meses. Primera perforación del tímpano por Otitis no requiere interconsulta con ORL (perforación por trauma sí).
t r ata m i e n t o
GENERAL:
Niños menores de 2 años: siempre tratar con antibióticos. Niños mayores de 2 años: si no existe fiebre ni dolor y el examen físico es dudoso, tratar con analgésicos sin antibióticos. Si está indicado usar antibióticos la elección es: − Amoxicilina 90mg/Kg/día cada 12h x 7días (10 días para menores de 2 años). ALERGIA A LA PENICILINA:
Si existe antecedente de reacción urticariante, se puede usar: − Cefalexina 25-50mg/Kg/día. Si la reacción a la penicilina fue más severa (anafilaxia, edema de glotis, etc.) puede usarse: − Cotrimoxazol 1ml/Kg/día BID x 7días. − Azitromicina 10mg/Kg/día QD x 3días. FALLA DE TRATAMIENTO:
Amoxicilina/Clavulanato 90mg/Kg − Solo se calcula la dosis de Amoxicilina y se da dos veces al día por tres días. Otra alternativa es Cefuroxime.
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FARINGITIS
ALERGIA A LA PENICILINA:
Cefalexina 500mg VO TID x 10 días o Azitromicina.
etiología
Estreptococo Beta-hemolítico Grupo A o E. piógenes (20%). Viral y otras bacterias clínicamente no importantes (80%). síntomas y signos
Criterios para Diagnóstico Clínico de Estreptococo Beta-hemolítico Grupo A (1 punto por cada criterio). Fiebre Adenopatías cervicales anteriores dolorosas Amígdalas inflamadas y con exudado Ausencia de tos Menores 15 años. PUNTAJE
perlas
El propósito del tratamiento es prevenir complicaciones: fiebre reumática, glomerulonefritis y absceso periamigdalino. El tratamiento antibiótico disminuye 1-2 días de síntomas. Cotrimoxazol no es útil para Estreptococo Beta-hemolítico Grupo A. No existe resistencia de Estreptococo Beta-hemolítico Grupo A a penicilina. Falla de tratamiento puede darse por mala penetración de penicilina a los tejidos en caso de hipertrofia amigdalina. Amoxicilina tiene mejor penetración que penicilina. Si el uso de Amoxicilina provoca urticaria (ronchas), la causa puede ser Mononucleosis (Epstein-Barr) y no reacción alérgica a Amoxicilina.
DIAGNÓSTICO
0 puntos
No es Estreptococo Beta-hemolítico Grupo A.
1-3 puntos
Indeterminado (dudoso); prueba rápida sería útil.
4-5 puntos
Es Estreptococo Beta-hemolítico Grupo A.
t r ata m i e n t o
GENERAL:
NIÑOS: Penicilina Benzatínica 600.000 IM. ADULTOS: Penicilina Benzatínica 1.200000 IM (Otra opción Penicilina 6:3:3 IM). FALLA DE TRATAMIENTO CON PENICILINA:
Amoxicilina.
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SINUSITIS síntomas, signos y diagnóstico
Fiebre Cefalea Congestión nasal Sensibilidad sobre los senos de la cara Dolor maxilofacial o dentario. t r ata m i e n t o
Analgésicos Descongestionantes Antibióticos solo si síntomas persisten >7 días (7 días de tratamiento) − Amoxicilina 90mg/Kg/día BID − Cotrimoxazol − Cefalexina − Ciprofloxacina. perlas
BRONQUITIS síntomas, signos y diagnóstico
Tos con “quemazón” del pecho Malestar general Sin signos de consolidación pulmonar al examen físico. etiología
Viral. t r ata m i e n t o
Antitusígeno para aliviar los síntomas. Salbutamol inhalado o nebulizado en caso de sibilancias. perlas
No antibióticos. Avisar al paciente que la tos durará más de 2 semanas. Considerar corticoides orales si existen sibilancias.
Síntomas de gripe con congestión nasal NO ES sinusitis bacteriana. Sinusitis bacteriana es un diagnóstico clínico. La radiografía no es útil en sinusitis aguda. TAC es útil en el cuadro de sinusitis a repetición (más de tres episodios por año) y en sinusitis crónica.
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NEUMONÍA CONSULTA EXTERNA signos y síntomas
Existe 30% de resistencia del neumococo a Amoxicilina (Estudio Hospital Voz Andes). En niños menores de 3 años con Neumonía Bacteriana sugerimos hospitalización por riesgo de bacteremia.
Fiebre Taquipnea Tos Dolor pleurítico Signos de consolidación pulmonar. etiología
0-2 MESES: Sepsis Neonatal (asumir siempre causa bacteriana que a esta edad es mortal sin tratamiento hospitalario). 1-5 AÑOS: Virus Sincitial Respiratorio, Metapneumovirus, Estreptococo pneumoniae, Haemophilus, Micoplasma. 5-18 AÑOS: Micoplasma, Clamidia pneumoniae, Estreptococo pneumoniae, Viral. MAYOR A 18 AÑOS: Estreptococo pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Micoplasma, Clamidia pneumoniae, Viral. l a b o r at o r i o
RX Estándar de Tórax Biometría Hemática. terapia
1-5 AÑOS: Amoxicilina 100mg/Kg/día BID x 10 días. 5-18 AÑOS: Amoxicilina más Macrólido (Azitromicina). MAYOR DE 18 AÑOS: Macrólidos o Doxiciclina x 7-10 días.
CRITERIOS PARA CONSIDERAR EL INGRESO (CURB 65) 1 Punto por cada uno: Confusión Urea elevada F. Respiratoria Adultos≥30/min Presión Sanguínea Baja (Sistólica ≤90, Diastólica ≤60) Edad (más de 65 años)
CATEGORÍA DE RIESGO
% DE MORTALIDAD
0
0.7
SITIO RECOMENDADO Paciente Ambulatorio
1
2.1
Paciente Ambulatorio
2
9.2
Hospital de II Nivel
3
14.5
Hospital II (Cuidados Intermedios)
4
40
Hospital III (Cuidados Intensivos)
5
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Hospital III (Cuidados Intensivos)
perlas
Si la clínica da el diagnóstico, no se requiere exámenes de confirmación. 20
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INFECCIÓN DE VíAS URINARIAS (I.V.U.) signos y síntomas
CISTITIS: disuria, sensibilidad suprapúbica. PIELONEFRITIS: dolor de espalda, fiebre, sensibilidad en punto costovertebral. etiología
E. coli (>90%), Estáfilococo saprofítico (55 años en hombres, > 65 años en mujeres Antecedentes Patológicos Cardiovasculares Prematuros Familiares (< 55 años en Hombres, < 65 años en Mujeres)
ALTO RIESGO: Diabetes Mellitus Antecedentes personales de Infarto, Evento Cerebro Vascular, Enfermedad Vascular Periférica
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Síndrome Metabólico ≥ 3 factores de riesgo antes mencionados.
6. Medicamentos. perlas
va l o r e s n o r m a l e s y m e ta s t e r a p é u t i c a s
Tipo Colesterol Total LDL HDL TG
Normal < 200 40 40 pulgadas (hombres), > 35 pulgadas (mujeres) 2. TRIGLICÉRIDOS: > 150 mg/dl, o en tratamiento por ↑TG 3. COLESTEROL HDL: 100mg/dl (Intolerancia) ta m i z a j e d m t i p o i i
(asintomático)
Ofrecerlo a cualquier persona mayor de 45 años, y luego cada tres años. Ofrecerlo más temprano a personas con IMC >25 o con los siguientes factores de riesgo: HTA Vasculopatía TG > 250 HDL < 35
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Antecedente de Diabetes Gestacional Sedentarismo Familiares cercanos con Diabetes
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Prevención de DM tipo II Promover la actividad física (caminata rápida 30min. 5 días por semana). Bajar 7% de peso. ta m i z a j e d i a b e t e s m e l l i t u s g e s ta c i o n a l
Se realiza en pacientes de alto riesgo: antecedentes familiares de Diabetes, pacientes obesos, antecedente de Diabetes Gestacional, hallazgo previo de glucosuria. Prueba de Tolerancia de Glucosa Oral (Test O’ Sullivan): − Se administra 50g glucosa luego de una hora se mide glucosa en sangre: si glucosa > 140, se debe realizar prueba de tolerancia oral de tres horas. Curva de tolerancia glucosa (luego de ayunas de >10 horas): − Ayunas 95mg/dl − 1 hora 180mg/dl − 2 horas 155mg/dl − 3 horas 140mg/dl. Puntaje: DM Gestacional se diagnostica si ≥ 2 resultados son positivos índice masa corporal
Estado de Peso Bajo Peso Normal Sobre Peso Obesidad Clase I Obesidad Clase II Obesidad Extrema d i e ta d i a b é t i c a
(%
IMC (Kg/m2) 40
de calorías diarias)
Grasa dolor examen neurológico
RAIZ
1.4. OTROS C ON S U L T A
50
E X T E RN A
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Reflejo
Sensibilidad (pie)
Fuerza motriz (pies)
L4
Rotuliano
Borde interno
Pronación de los pies
L5
No aplica
Dorso
Dorsi flexión de los pies
S1
Aquileo
Borde externo
Supinación de los pies
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ANEMIA
t r ata m i e n t o
1. Ibuprofeno 400-800mg VO TID-QID 2. Relajantes musculares 3. Actividad normal lo antes posible. perlas
Rayos X tiene poca utilidad. Signos de alarma que ameritan investigación profunda, como Rayos X o TAC, incluyen: − Déficit neurológico − Fiebre − Antecedentes de trauma severo − Trauma preocupante − Sensibilidad en línea media − Dolor lumbar reciente en un paciente mayor a 55 años − Paciente con osteoporosis previamente establecido. Los signos clínicos nombrados nos hacen sospechar: absceso, estenosis espinal, fractura de compresión, tumor. En ausencia de estos signos Rayos X tiene poca utilidad. Hay que documentar el examen neurológico en la Historia Clínica. Si es mecánico, no es renal, no se requiere EMO ni Creatinina. El reposo no mejora la evolución de estos pacientes. Debe educar al paciente que el dolor puede durar 3-4 semanas. Analgésicos IM no funcionan más rápidamente que VO.
síntomas y signos
Palidez Cefalea Debilidad Retraso de desarrollo cognitivo (niños). etiología de anemia microcítica
Ferropenia Enfermedad Crónica Intoxicación por plomo Talasemia. l a b o r at o r i o y d i a g n ó s t i c o
MEDICIÓN DE HEMOGLOBINA − 0-10 años = Hgb < 12g/dl es anemia. − 11-18 años = Hgb < 13g/dl es anemia. ÍNDICES DE GLOBULOS ROJOS − En Ferropenia: Microcitosis, RDW aumentado. − En Plomismo, Talasemia, y Enfermedad Crónica: Microcitosis, RDW normal. abordaje
Dada que la mayoría de anemia es ferropénica en niños y mujeres de edad fértil, es aconsejable iniciar tratamiento con hierro en cualquier anemia microcítica. Luego de un mes de terapia adecuada, la hemoglobina debe subir 1g/dl. Caso contrario, considerar otro diagnóstico.
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ERITEMA POR PAÑAL
t r ata m i e n t o : f e r r o p e n i a
NIÑOS: dosis ideal es 4mg/Kg/ día de hierro elemental. *Ojo: 5mg Sulfato Ferroso = 1mg hierro elemental
signos , síntomas y diagnóstico
Ejemplo: Fer in Sol 0.6 ml (un gotero) tiene 75mg sulfato ferroso pero solo 15mg hierro elemental.
CÁNDIDA: Eritema en áreas ínter pliegues. ERITEMA POR PAÑAL: respeta las áreas ínter pliegues.
ADULTOS: 200mg Sulfato Ferroso BID – TID. Duración: los pacientes con anemia, niños o adultos, deben recibir hierro hasta dos meses después que se normalicen los controles de hemoglobina para lograr niveles de depósito de hierro adecuados. perlas
La leche de vaca tiene poco hierro biodisponible y puede provocar sangrados microscópicos intestinales que empeoran la anemia. Se recomienda no dar leche de vaca a los lactantes menores de un año. Más del 50% de mujeres de edad fértil y niños escolares sufren de anemia ferropénica. Vitamina C aumenta la absorción de hierro, y cafeína impide la absorción. Fuentes de hierro: − Hem = carnes, hígado. − No hem = espinaca, acelgas, fármacos. Fuentes de hierro como carne e hígado tiene una biodisponibilidad de 100%, los vegetales tiene una menor biodisponibilidad. Toda mujer post parto debe recibir hierro por tres meses para brindar un aporte adecuado de hierro a su hijo a través de la leche materna. Ferropenia en niños afecta su desarrollo cognitivo además de provocar anemia.
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( cándi d a
v s . i r r i ta c i ó n )
t r ata m i e n t o
CÁNDIDA: Clotrimazol crema BID x 7-10 días. ERITEMA POR PAÑAL: Diprocel ungüento BID x 4 días. perlas
Para Dermatitis por Pañal, ungüento es mejor que crema porque forma una barrera entre la piel y el pañal. Hidrocortisona ungüento es la mejor opción para piel sensible. Diprocel ungüento es muy potente para la piel de los niños. Se debe usar con mucha precaución. Eritema por pañal es más frecuente que candidiasis. Si se aplica corticoide a niños con candidiasis va a empeorar el eritema. Eduque a la madre sobre esta posibilidad.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL clasificación
Categoría
PA Sistólica (pas)
PA Diastólica (pad)
Normal Prehipertensión Fase I Fase II
< 120 mmHg 120-139 140-159 > 160
< 80 mmHg 80-89 90-99 > 100
e va l u a c i ó n
Identificar factores de riesgo CV y comorbilidades Pensar en causas secundarias Evaluar presencia de daño de órganos blancos. exámenes
EMO (para descartar enfermedad renal) Glucosa BH (para descartar anemia por falla renal) Perfil Lipídico (comorbilidad que requiere tratamiento) K, Na, Cr (para descartar endocrinopatías) ECG (línea de base, para descartar hipertrofia ventricular izquierda). fa c t o r e s d e r i e s g o
HTA Obesidad (IMC>30) DM Dislipidemia
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Sedentarismo Tabaco Edad (>55 Masc., >65 Fem.) Antecedentes Familiares C-V (160U/ml puede significar infección previa de Estreptococo Grupo A, se normaliza luego de de 3-6 meses de la infección. perlas
El laboratorio es secundario al diagnóstico clínico. Lo apoya, pero no lo reemplaza. Fiebre Reumática (es poco frecuente) requiere criterios diagnósticos de Jones, no solo ASTO elevado. El valor normal del ASTO es discutible en la población ecuatoriana. Osteoartritis es una poliartritis degenerativa y no inflamatoria. Los valores elevados del Reumatoide NO SON diagnósticos de artritis reumatoidea. Eritrosedimentación y PCR no son sensibles ni específicos para ninguna enfermedad. La anemia aumenta la eritrosedimentación. No confunda Fibromialgia (dolor de músculos, ligamentos) con artralgias.
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Microscópica: Hallazgo de laboratorio más de 3 hematíes por campo en 2 o más exámenes microscópicos de orina. Hematuria Franca: Sangre visible. Hematuria debe ser investigada si se acompaña de los siguientes factores de riesgo: − Tabaco − Hematuria franca previa − Pacientes mayores de 40 años − Disuria previa. diagnóstico diferencial
Hematuria Glomerular cilindros de hematíes, proteinuria > 500mg, hematíes dismórficos. Purpura de Henoch Schonlein
Nefropatía IgA
Poliarteritis Nodosa
Lupus
Glomerulonefritis Post Estreptococo
Enfermedad de Wegener
Glomerulonefritis membranoproliferativo
Otras
Síndrome Hemolítico Urémico
Hematuria Extraglomerular coágulos sugieren una fuente extraglomerular. Trauma Adherencias Tuberculosis Cistitis/Pielonefritis
Necrosis Papilar Cáncer Renal Riñón Poli quístico Trombosis Venosa o arterial renal
Cáncer de Vejiga Urolitiasis Nefritis Interesticial Hipertrofia Prostática Benigna
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DISPEPSIA
l a b o r at o r i o
Se debe centrifugar la orina para distinguir hematuria de mioglobinuria: − En hematuria: el sobrenadante es claro y el sedimento es rojo. − En mioglobinuria o hemoglobinuria, el sobrenadante es rojo o café. Tirilla hem positiva pensar en mioglobinuria o hemoglobinuria. Tirilla hem negativo sospechar causas como medicamentoso o Porfiria. Al examen microscópico debemos buscar hematíes y cilindros hemáticos en los bordes de la tapa del portaobjetos. A estos pacientes debemos solicitar Urea, Creatinina, BH. imagen
Rayos X de abdomen ECO Renal Considerar Urograma Excretor. procedimientos
Cistoscopia si hay sospecha de Cáncer de vejiga. perlas
Ausencia de cilindros hemáticos no excluyen los diagnósticos de origen glomerular. Se requiere una muestra de orina tomada recientemente para observar cilindros. Hematuria microscópica es idiopática en la mayoría de casos. El riesgo de Cáncer es mayor en pacientes que superan los 50 años. Hematuria extraglomerular, en hombres fumadores mayores de 40 años requiere cistoscopía (Cáncer de vejiga). Hematuria con coágulos puede requerir sonda vesical para evitar retención por obstrucción. Tuberculosis renal es diagnóstico radiológico (la utilidad de BAAR en orina es discutible).
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definición
(roma
iii)
Se define como la presencia de síntomas de aparente origen gastroduodenal. Se considera dispepsia la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas: distensión, saciedad precoz, plenitud, eructos y nauseas. Las molestias tienen una duración de al menos 6 meses antes y están activas durante 3 meses. clasificación
PRIMER EPISODIO: se presenta por primera vez, con síntomas recurrentes, pero no ha sido sometido a una evaluación diagnóstica. ORGÁNICA: la endoscopia digestiva alta identificó una causa orgánica que justifica los síntomas. FUNCIONAL: luego de pruebas (incluyendo endoscopia) no se encuentra causa orgánica (2 grupos): − Síndrome distres posprandial: saciedad precoz o sensación de plenitud − Síndrome dolor epigástrico: el dolor característico no se generaliza ni irradia, no mejora con posición o emisión de flatos. e s t r at e g i a s d i a g n ó s t i c o - t e r a p é u t i c a pa r a d i s p e p s i a p r i m e r e p i s o d i o (3 o p c i o n e s ):
1. Endoscopía inmediata 2. Tratamiento antisecretor empírico 3. Prueba de H. pylori y tratamiento si es positivo.
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manejo
cambios de hábitos
Suspender alcohol y tabaco. Evitar comidas nocturnas. Identificar alimentos que provocan sintomatología.
DISPEPSIA NO INVESTIGADA
Paciente < 55años, sin signos y síntomas de alarma
Probar y Tratar
Tratamiento empírico antisecretor 4 semanas: BH2 o IBP
fa r m a c o t e r a p i a
INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES: Omeprazol 20mg VO QD. BLOQUEADORES H2: Ranitidina 150mg VO BID. PROCINÉTICOS: Metoclopramida 10mg VO AC y QHS (QID). ANTI - H. PYLORI TRIPLE TERAPIA: (por 14 días) − 1º Semana: Omeprazol 20mg QD más Amoxicilina 1g VO BID − 2º Semana: Omeprazol 20mg QD más Claritromicina 500mg VO BID.
Han desaparecido los síntomas
NO
SI
Reevaluar el predominio de los síntomas
Fin de Tratamiento
Tipo dismotilidad
Tipo Ulceroso
Cambiar o añadir procinéticos x 4 semanas
Mantener o doblar dosis IBP x 4 semanas
perlas
El examen clínico no logra diferenciar entre dispepsia funcional y orgánica. La prevalencia de H. pylori en Ecuador no está definida. Algunos estudios realizados en Ecuador indican resistencia importante a Metronidazol. En dispepsia primer episodio sin signos de alarma, Ranitidina es una buena elección. Dada la alta prevalencia de Cáncer Gástrico en Ecuador, se debe individualizar a que paciente con dispepsia sin signos de alarma vamos a solicitar endoscopía digestiva alta.
¿Han desaparecido los síntomas?
SI Fin de Tratamiento
NO Endoscopía u otras pruebas
signos de alarma
Dispepsia nueva en pacientes mayores de 55años Sangrado Gastrointestinal (sangre oculta en heces) Vómito persistente Pérdida de peso sin intención Disfagia progresiva Anemia ferropénica Masa Epigástrica.
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