Panorama Nacional de la

Resistencia Antimicrobiana para Infecciones Nosocomiales

Dr. Sarbelio Moreno Espinosa Departamento de Infectología Hospital Infantil de México Federico Gómez

¿Qué tan inseguro es un Hospital? Muertes por 100 millones horas Embarazo Viajar por tren Trabajar en casa Agricultura Manejar Construcción Estar Hospitalizado

1 5 8 10 50 67 2000

INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL • 1.7 millones de infecciones • Mayoría (1.3 millones) fuera de UTI • 9.3 infecciones por 1,000 días paciente • 4.5 por 100 admisiones • 99,000 muertes asociadas / año • 36,000 – Neumonía • 31,000 – Bacteriemia Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6

Infecciones asociadas a cuidados de la salud en niños y adultos de Estados Unidos fuera de la UCI

National Hospital Discharge Dataset National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6

• Boeing 797  1.000 Pasajeros • Infecciones nosocomiales ≈ 8 accidentes aéreos / mes

Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud Visitantes

Pacientes

RESERVORIO

Colonización

Objetos

Inmunosupresión

Personal de salud Médicos Enfermeras Químicos Estudiantes Trabajadoras sociales

Qx

Antisépticos

HOSPEDERO

Estado crítico

Antiácidos

Catéter Antibióticos

¿Por qué tan frecuentes? • Existen 5–10 veces mas bacterias en cada ser humano que células en el cuerpo

• Diversidad extraordinaria • 60% de la biomasa en el planeta

• 90% si se excluye celulosa • 3.5 billones de años adaptándose

Spellberg B et al. Clin Infect Dis 2008; 46:155–64

Infecciones Nosocomiales y Comunidad Traslado de pacientes

Mal uso de antibióticos

Hospital

Paciente

Paciente

Mal uso de antibióticos Comunidad

Humanos/ Animales

Visitante

Colonización No precauciones

Planteamiento del Problema • Resistencia a antibióticos: problema global de salud URGENTE • Escasez de antibióticos útiles para el INCREMENTO constante de bacterias Gram-negativas RESISTENTES

• Ausencia de NUEVOS MECANISMOS DE ACCIÓN de antibióticos contra bacterias Gram-negativas

Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416–25.

Una nueva generación de patógenos resistentes • Staphylococcus aureus – Resistente a meticilina (MRSA) – Intermedio a vancomicina (VISA) – Resistente a vancomicina (VRSA) • Bacilos Gram Negativos Multifármacorresistentes (MDR) o panresistentes (PDR) – Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa – Resistencia a: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monobactams, quinolonas, aminoglucósidos, tetraciclinas y polimixinas • Mycobacterium tuberculosis – Multifármacorresistete (MDR-TB) – Resistencia extendida a fármacos (XDR-TB) Fischbach MA. Science. 2009;325:1089–93

Fischbach MA. Science. 2009;325:1089–93

Incremento de pacientes susceptibles • Prematuros • Ancianos

• Sometidos a cirugía • Trasplantados

• Quimioterapia • Drogas inmunosupresoras • Estancias hospitalarias prolongadas

• La carga de infecciones asociadas al cuidado de la salud y la resistencia a antibióticos es mayor países en desarrollo • Falta de recursos • Uso inapropiado de antibióticos • Poca disposición y uso de genéricos • Personal de salud poco entrenado • Baja prioridad por el control de infecciones

Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416–25.

E nterococcus faecium S taphylococcus aureus K lebsiella pneumoniae A cinetobacter baumanii P seudomonas aeruginosa E nterobacter species Patógenos asociados con la mayoría de las infecciones en el hospital y que escapan a la acción de los antibiótico

Rice LB. J Infect Dis 2008; 197:1079–81.

Patógenos “ESKAPE” Panorama Mundial de la Resistencia Bacteriana Canadá 11.1 América del Norte 5.8 RV (E. faecium) Enterococcus S. aureus RM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) EUEnterobacter spp. (CAZ-R)

28.3 20.4

Resistencia a macrólidos Resistencia a penicilina

33.4% 53.7% 9.7% 13.1% 15.1% 22.9%

Europa 22.9 13.3

América Latina

MéxicoEnterococcus RV (E. faecium) 46.3% 33.3 S. aureus RM 13.9 K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R)

Europa Enterococcus RV (E. faecium) 16.3% S. aureus RM 25.1% K. pneumoniae BLEE 15.3% A. baumannii (IMP-R) 14.8% P. aeruginosa (IMP-R) 17.4% Enterobacter spp. (CAZ-R) 25.6%

46.6% 37.9% 37.6% 35.8% 43.4%

Asia-Pacífico Enterococcus (E. faecium) 22.5% ArabiaRVSaudita S. aureus RM 0.7% 20 16.8 K. pneumoniae BLEE 19.7% A. baumannii (IMP-R) 32.6% Singapore P. aeruginosa (IMP-R) 18.1% 38.7 29.0 Enterobacter spp. (CAZ-R) 42.8%

HongKong 72.4 54.0

Sudáfrica 15.2 12.1 Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 07 Enero 2009)

Patógenos “ESKAPE” Prevalencia de Resistencia Bacteriana en América Latina México ERV (E. faecium) SARM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R)

Venezuela

24.4% 42.1% 22.6% 0% 44.6% 33.4%

ERV (E. faecium) SARM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R)

Brasil

Colombia ERV (E. faecium) SARM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R)

25.1% 43.5% 25.2% 34.2% 25.1% 35.9%

Chile ERV (E. faecium) SARM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R)

33.4% 21.4% 20.2% 36.3% 10.1% 20.7%

62.5% 64.9% 51.5% 7.6% 17.8% 38.9%

VRE (E. faecium) SARM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. ( CAZ-R)

33.4% 55.1% 54.1% 46.6% 24.3% 47.9%

Argentina VRE (E. faecium) SARM K. pneumoniae BLEE A. baumannii (IMP-R) P. aeruginosa (IMP-R) Enterobacter spp. (CAZ-R)

59.1% 46.6% 42.2% 46.9% 10.6% 30.8%

Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 22 de Enero de 2009)

Actividad antimicrobiana contra de los Gram negativos mas frecuentes Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez Bacterias (No. Estudiado)

E. coli (1769)

K. oxytoca (54)

K. pneumoniae (735)

P. aeruginosa (696)

E. cloacae (243)

Antibiótico

S/R

S/R

S/R

S/R

S/R

Amikacina

96%/4

88%/12

68%/32

69%/31

89%/11

Ampicilina Ampicilina/Sulbactam Cefazolina

14%/86 32%/68 50%/50

9%/91 67%/33 46%/54

1%/99 31%/69 26%/74

0%/100 0%/100 0%/100

21%/79 40%60 3%/97

Cefepima

61%/39

84%/16

32%/68

77%/23

90%/10

Ceftazidima

60%/40

84%/16

31%/69

75%/25

64%/36

Ceftriaxona

60%/40

84%/16

31%/69

8%/92

67%/33

Ciprofloxacina

56%/47

99%/1

94%/6

82%/18

90%/10

Gentamicina

69%/31

89%/11

36%/64

64%/36

88%/12

Imipenem

100%/0

100%/0

100%/0

73%/27

100%/0

Levofloxacino

55%/45

99%/1

97%/3

76%/24

90%/10

Nitrofurantoína

84%/16

95%/5

53%/47

0%/100

64%/36

Piperacilina/Tazobactam

72%/28

91%/9

43%/57

83%/17

70%/30

Tobramicina

57%/43

73%/27

33%/67

71%/29

80%/20

TMP-SMZ

26%/74

79%/21

58%/42

6%/94

75%/25

Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa

Actividad antimicrobiana contra de los Enterococcus spp. Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez Antibiótico Penicilina Ampicilina Eritromicina Clindamicina Gentamicina Ciprofloxacina Vancomicina Linezolid Nitrofurantoina Tetraciclina Ertapenem Levofloxacina Moxifloxacina Estreptomicina Quinupristina/dalfopristina Tigeciclina

Enterococcus faecalis (%R) 7 5 85 100 53 37 1 0 4 89 38 38 49 100 0 0

Enterococcus faecium (%R) 96 96 98 100 49 57 58 0 83 44 78 78 76 4 0 0

Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa

Actividad antimicrobiana (% resistencia) contra de los Estafilocococos Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez Antibiótico N= Cefazolina Ciprofloxacina Clindamicina Eritromicina Gentamicina Oxacilina Penicilina Rifampicina Tmp/sxt Vancomicina Nitrofurantoina Linezolid Levofloxacina Moxifloxacina Quinupristin/dalfopristin Tetraciclina

SAMR 277 100 92 93 94 2 100 97 3 1 0 1 0 86 23 0 0

SAMS 259 0 7 18 19 1 0 92 4 1 0 0 0 3 0 0 9

SCNMR 1712 100 69 82 85 65 100 100 8 64 0 12 0 67 7 0 15

SCNMS 295 0 4 16 36 2 0 70 9 9 0 0 0 5 0 0 9

Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra E. coli (563 cepas)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Pseudomonas aeruginosa (404 cepas)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Klebsiella (329 cepas, incluye K. oxytoca y K. pneumoniae)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Acinetobacter spp (362 strains, predomina A. baumannii )

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Enterobacter spp. (214 cepas, incluye E. cloacae, E. aerogenes y otros)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Variación anual de los diferentes fenotipos de resistencia

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Patógenos ESKAPE y otros recolectados de la UCI del Hospital Universitario de Monterrey de junio 2011 a junio 2012

Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.

CIM y porcentaje de resistencia de Gram negativos de ESKAPE y E. coli

Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.

CIM y porcentaje de resistencia de Gram positivos de ESKAPE

Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.

Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan infecciones adquiridas en el hospital

Estancia hospitalaria 5 días antes del desarrollo de la neumonía (neumonía asociada al personal de salud) Beta lactámicos antipseudomonas: •Cefepime •Ceftazidime •Piperacilina–tazobactam •Ticarcilina–clavulanato •Meropenem •Imipenem •Doripenem •Aztreonam

+

• • • •

Ciprofloxacina Levofloxacina Gentamicina o tobramicina Amikacina

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan infecciones adquiridas en el hospital Infecciones del torrente sanguíneo (mismo manejo que la neumonía asociada al personal de salud)

Beta lactámicos antipseudomonas: •Cefepime •Ceftazidime •Piperacilina–tazobactam •Ticarcilina–clavulanato •Meropenem •Imipenem •Doripenem •Aztreonam

+

• • • •

Ciprofloxacina Levofloxacina Gentamicina o tobramicina Amikacina

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan infecciones adquiridas en el hospital Infección Urinaria asociada a Catéter Urinario • • • • • • • •

Cefepime Ceftazidime Piperacilina–tazobactam Meropenem Imipenem Aztreonam Ciprofloxacina Gentamicina

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos Enterobacterias productoras de Beta Lactamasas de Espectro Extendido • Meropenem • Imipenem • Doripenem Enterobacterias productoras de Carbepenemasas • Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis • Tigeciclina Pseudomonas productoras de Carbepenemasas • Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis Acinetobacter productor de Carbepenemasas • Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis • Ampicilina Sulbactam • Tigeciclina

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos Posibles alternativas:

Infusiones •Meropenem •Doripenem •Imipenem Combinaciones

1–2 g IV durante 3 horas c/8 horas 500 mg–1 g IV durante 4 horas c/8 horas 1 g IV durante 3 horas c/8 horas Nebulizaciones (en neumonías)

•Rifampicina Ab(OXA58) Colistina •Minociclina Aminoglucósidos •Doxiciclina •Azitromicina •Fosfomicina Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Diferentes niveles para afrontar el problema • Preventivo: • Control de la ecología hospitalaria • Uso racional de los antibióticos • Tratamiento: • Infusiones • Combinaciones de antibióticos 35