VOLUMEN 28 NÚMER06.

NovIEMBRE-DlcIEMBREDE1986

Vigilancia de infecciones nosocomiales en un hospital de segundo nivel: problemas y alternativas ORA. MA.

DE LOURDES GARCÍA

ORA. SUSANA M. OR. SAMUEL

MÉNDEZ

GARCfA

HERNÁNDEZ

PONCE DE LEÓN ROSALES

(1) (2)

(J)

García García MI.. Méndez Hernández SM. Ponce de León Rosales S: Vigilando deíofecciones nasocomiales en un hO.fpita/ de .tegundo nivel: probtemas J' alternativas. Salud Pública Méx .• 1986; 28:

(7lJ¡) y Ginecología Obsrrerricia (5o/r 1. la mortalidad asociada a infección nosocomial fue del I 2o/r, comparada a la mortalidad general en el mismo periodo que fue del 5%. Se encontró un exceso de hospitalización de 10 días. Durante este periodo se detectaron ~dos brotes epidémicos de diarrea. Se discuten las dificultades y alternativas para establecer un sistema de vigilancia en este tipo de hospitales.

E

Los hospitales generales en nuestro país tienen limitaciones tanto en los recursos de laboratorio disponibles, especialmente en lo que respecta al apoyo de laboratorio de Bacteriología, así como en diversos equipos como son los sistemas cerrados de drenaje urinario. Esto hace que la detección de infecciones nosocomiales en estos hospitales se enfrente con problemas particulares, resultado que el tipo y número de infecciones sea diferente a lo descrito previamente. En este artículo, informamos de los resultados de un programa de vigilancia de infecciones intrahospitalarias llevado durante un lapso de siete meses en un hospital general. Se describen las tasas encontradas, así como los diferentes problemas que se detec-

l problema de las infecciones nosocomiales que recientemente ha recibido mayor atención en nuestro medio, ha sido descrito en insituciones de tercer nivel de atención médica, que no necesariamente reflejan la problemática de la mayoría de los hospitales rnexicanos.!"

(1) División de Enseñanza e Investigación, Hospital General de Río Blanco, Servicios Coordinados de Salud Publica en el Estado de Veracruz, Secretaría de Salud, México. (2) Departamento de Enfermería. Hospital General de Río Blanco. Servicios Coordinados de Salud Publica en el Estado de Veracruz. Secretaría de Salud. México. (3) Departamento de lnfecrologia. lnsrituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", Secretaría de Salud, México.

NO\'IEMBRE-D1C1LMBRE

D1' 1986

(7t;f 1. Pediatría

v

Resumen- Se describen los resultados de un programa de vigilanda de infecciones nosocom¡ a les llevado a cabo durante siete meses en un hospital general en el estado de Veracruz (20 nivel). Se cncontró una razón y una lasa de infección del 6% (117 episodios en ¡m,¡ pacientes/ 1824 egresos). Los sitios de infección más frecuentes correspondieron a diarrea (20%), infección de vías urinarias (19lJ) e infección de herida postoperatoria (¡7e;( 1. Las lasas por servicio fueron: en Cirugía (9C"r ). Medicina Interna

623

García

taron y las alternativas que se adoptaron. MATERIAL

en el sistema de vigilancia

Y METODOS

El Hospital General de Río Blanco es un hospital recientemente inaugurado (agosto 1985), de segundo nivel de atención médica, perteneciente a la SSA .. localizado en la ciudad de Río Blanco. Veracruz. Constituye un centro de referencia de pacientes de las jurisdicciones de Córdoba y Orizaba: así como de las poblaciones aledañas. abarcando un universo de un millón de personas aproximadamente. Proporciona atención abierta. principalmente a población no derechohabiente. Tiene 106 camas que se distribuyen en los cuatro servicios de la siguiente forma: Ginecología y Obstetricia (36 camas). Medicina Interna y Cirugía (40 camas) y Pediatría (30 camas). El sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales seguido fue similar al descrito por Ponce de León y cols." La vigilancia se llevó a cabo sin apoyo del laboratorio de Bacteriología. ya que no se había implementado este recurso en el hospital, por lo que hubo necesidad de modificar la definición de infección urinaria definiéndola como la presencia de -leucocit os y bacterias en el sedimento urinario. Se abarcó un periodo de siete meses. de noviembre de 1985 a mayo de 1986. La enfermera encargada del programa. llevó a cabo un censo del número de catéteres intravenosos instalados y de las sondas vesicales que permanecieron más de 48 horas. a través de sus visitas a los servicios. así como del

García

ML, Méndez

Hernández

SM, Ponce de León RS.

total de cirugías practicadas mediante la revisión mensual de los registros del servicio de Cirugía. En los pacientes que permanecieron sondeados por más de 48 horas, se practicó examen del sedimento urinario tomado mediante punción a través de la sonda. a las 48 horas de estar ésta instalada. Brote epidémico. se definió como un aumento estadísticamente significativo en la frecuencia de los casos sobre las tasas que se habían presentado previamente. La clasificación de las cirugías según el grado de contaminación, se hizó de acuerdo a las propuestas del Center of Desease Control (CDC) de los Estados Unidos de Nortearnérica.? RESULTADOS Las tasas de infección detectadas durante los siete meses de vigilancia se muestran en el cuadro 1. En total se observó una tasa del 6% (117 episodios en 108 pacientes!1824 egresados). La frecuencia de sitios de infección detectados se muestra en el cuadro 11. La mayor proporción correspondió a diarrea (23 episodios. 19.5%). infección de vías urinarias (22 episodios. 18.5%) e infección de herida post operatoria (20 episodios. 17%). Las tasas de infección por servicio se muestran en el cuadro 111. Las tasas mayores correspondieron a Cirugía (9%). Medicina Interna (9%) y Pediatria (7%).

En los cuadros IV y V. se muestran los sitios de infección por servicio. Los sitios más frecuentes correspondieron a flebitis e infección de vías urinarias en Medicina Interna infección de herida posto-

CUADRO I HOSPITAL GENERAL DE RIO BLANCO. VERACRUZ. PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES. TASAS MENSUALES DE INFECCION NOSOCOMIAL DETECTADAS EN UN PERIODO DE SIETE MESES' Mes

No. de episodios de infección

No. de egresos

Noviembre Diciembre

17

234

Enero

21

265

Febrero Marzo Abril Mayo Total

8

Tasa %

161

18 18

306 264

19 16

296 298

117

1824

5 7 8 6 7 6

5 6

• Noviembre de 1985 a mayo de 1986.

624

SALUD

PUBLICA

DE MEXICO

Vigilancia de infecciones nosocomiales en un hospital de segundo nivel CUADRO 11 HOSPITAL GENERAL DE RIO BLANCO. VERACRUZ. PROGRAMADE CONTROL DE INFECCIONES. FRECUENCIA DE SITIOS DE INFECCION DETECTADOS EN UN PERIODO DE SIETE MESES' Tipo de infección

No. de episodios

Porcentaje

23 22 20

Diarrea Urosepsis Infección de herida post-operatoria Flebitis Endometritis Vías aereas superiores Neumonía Conjuntivitis Otros

19.5 18.5 17

I3 9 8 5

Total

II 8 7 4

3 14

3 12

117

100

Noviembre de 1985 a mayo de 1986.

CUADRO III HOSPITAL GENERAL DE RIO BLANCO. VERACRUZ. PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES. TASA DE INFECCION NOSOCOMIAL POR SERVICIO EN UN PERIODO DE SIETE MESES' Servicio

No. de episodios

No. de egresos

32 21 27 35 2

Cirugía Medicina Pediatría Gineco-obstetricia Terapia Urgencias

Tasa

338 314 41 I 724 3I

9 7 7 5 6

6

Total

117

1824

6

• Noviembre de 1985 a mayo de 1986.

CUADRO IV HOSPITAL GENERAL DE RIO BLANCO. VERACRUZ. PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES. FRECUENCIA DE SITIOS DE INFECCION NOSOCOMIAL POR SERVICIO EN UN PERIODO DE SIETE MESES' Medicina Flebitis Urosepsis Diarrea Otros

Total

No.

%

Pediatría

7

33 29 19 19

6

4 4 21

No.

o/r

Diarrea Infección post-op. Neumonía Flebitis Otros

I1 5 3 2

41 19 11 7 22

Total

27

6

• Noviembre de 1985 a mayo de 1986.

peratoria en Cirugía. infección de vías urinarias en Ginecología y Obstetricia y diarrea en Pediatría. NOVIEMBRE-DICIEMBRE

DE 19K6

Durante este periodo se efectuaran 505 cirugías. En el cuadro VI. se muestra el porcentaje de ellas

625

García García ML. Méndez Hernández SM. Ponce de León RS.

CUADRO

V

HOSPITAL GENERAL DE RIO BLANCO, VERACRUZ. PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES. FRECUENCIA DE SITIOS DE INFECCION NOSOCOMIAL POR SERVICIO EN UN PERIODO DE SIETE MESES·

y obstetricia

No.

%

Terapia

Urosepsis Infección de herida post-op. Endometritis Otros

10 7 8 10

28.5 20.0 23.0 28.5

Urosepsis Neumonía

Total

35

Cirugía

No.

%

Ginecología

Infección de herida post-en. Urosepsis Diarrea Otros

8 5 5 14

25.0 15.5 15.5 44.0

Total

32

No.

Total

2

o Noviembre de 1985 a mayo de 1986.

CUADRO

VI

HOSPITAL GENERAL DE RIO BLANCO, VERACRUZ. PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES. PORCENTAJE DE INFECCION NOSOCOMIAL EN CIRUGIAS REALIZADAS EN UN PERIODO DE SIETE MESES·

Tipo de cirugía

No. episodios'"" de infección

181

Limpia Potencialmente Contaminada Contaminada Sucia

21 4 6

207 49

Total

31

505

o Noviembre de 1985 a mayo de 1986. Infección de herida. absceso intraabdominal.

00

10 8 9

68

6

endometritis.

que presentó infección (infección de herida, absceso intraabdominal o endometritis), según el grado de contaminación existente. El índice más alto de infección se observó en las cirugías potencialmente contaminadas con un porcentaje de infección asociada del 10%. Durante los seis meses se instalaron 167 sondas vesicales que permanecieron más de 48 hrs: En 72 pacientes con sonda se practicó análisis del sedimento urinario a las 48 horas obtenido por punción de la sonda, encontrándose leucocituria y bacteriuria en 12 de ellos (17%). Durante el mismo periodo. se instalaron 66 catéteres largos por punción percutánea o por venodisección. En 12 (18%) se encontró flebitis (pus en el sitio de inserción). En el cuadro VII, se muestra el promedio de estancia por servicio de los pacientes infectados y el 626

%

No. de cirugías

promedio de estancia general. En total, se observó que los pacientes infectados estuvieron internados 17 días, comparados a 7 días del total de enfermos para un exceso de hospitalización de 10 días. La mortalidad asociada a infección hospitalaria fue del 12% (13 defunciones), comparada a15% de mortalidad hospitalaria general en el mismo periodo. D1SCUSION Las tasas de infecciones nosocomiales informadas en nuestro país son variables; abarcando de un 3% a un 18.9.'" En el presente estudio, hemos seguido la metodología descrita por Ponce de León" quien ha informado tasas mayores del 18%, que contrastan con el 6% detectado por nosotros.

SALUD

PUBLICA

DE MEXICO

Vigilancia de infecciones nosocomiales en un hospital de segundo nivel

CUADRO

VII

HOSPITAL GENERAL DE RIO BLANCO. VERACRUZ PROGRAMA DE CONTROL DE INFECCIONES. COMPARACION DE PROMEDIO DE DIAS ESTANCIA. POR SERVICIO. ENTRE PACIENTES CON INFECCION NOSOCOMIAL Y TOTAL DE PACIENTES

Servicio Medicina Cirugía Gíneco-obstetricia Pediatría X

Infectados 18 22 9 19 17

General 9 9 J

7 7

Nuestro estudio tiene varias características especiales que deben señalarse. El hospital estudiado. a diferencia de los descritos previamente. J.toes un hospital general de segundo nivel de atención. que si bien constituye un centro de referencia del área, el tipo de pacientes que atiende es muy diferente a los que se reciben en una institución de tercer nivel. Una proporción importante. corresponde a traumatizados y mujeres embarazadas en trabajo de parto que son esencialmente sujetos sanos. sin los factores predisponen tes para adquirir infecciones intrahospitalarias que padecen el tipo de pacientes complicados que se reciben en los Institutos Nacionales de Salud. Por lo tanto, la tasa que detectamos. 6%. significat-ivamente menor a la del 18.9% informada previamente." se explica por lo menos parcialmente por el tipo diferente de pacientes que se reciben. Otro factor que influye para las tasas de infección sean menores en nuestro hospital, se refiere al menor tiempo de estancia hospitalaria que tienen los enfermos, determinado por las características propias de los padecimientos que presentan. El promedio de permanencia en nuestro hospital fue de siete días; significativamente menor al informado en el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" (INNSZ). de 25.5 días. El menor tiempo de estancia hospitalaria disminuye el lapso en que cada paciente permanece en riesgo de adquirir una infección nosocomial v . por lo tanto, la tasa de incidencia de infecciones (incidencia número de pacientes infectados en un periodo de tiempo/número de pacientes en riesgo en el mismo periodo de tiempo)." Finalmente, el no haber contado con laboratorio de Bacteriología, limitó la capacidad diagnóstica de cierto tipo de infecciones. El sedimento urinario tiene menor sensibilidad que el urocultivo para la NQVIIMBRI-DIClEMHRI-

DE 19X6

detección de infección urinaria, principalmente en pacientes sondeados en los que la concentración bacteriana necesaria para considerar la orina infectada es menor. Asi mismo. no hubo posibilidad de diagnosticar los casos de bacteriemia por no haberse realizado ningún hemocultivo. La tasa detectada por nosotros se encuentra probablemente por debajo de la real debido a estas circunstancias. Sin embargo. continúa siendo alta y mayor a algunas de las informadas previamente.' 1. J, ~ El no contar con laboratorio de Bacteriología es el grado extremo de la situación que prevalece en los hospitales generales en nuestro medio, donde son bien conocidas lasmúltiples limitaciones existentes. Sin embargo. no es una situación insalvable. ni que impida la realización de vigilancia de infecciones nosocomiales. Con el fin de aumentar la sensibilidad de nuestro sistema de vigilancia implantamos el análisis de orina rutinario en los pacientes sondeados por más de 48 horas. Encontrarnos útil también considerar el total de catéteres instalados. para determinar el porcentaje de ellos que se asocia a la presencia de flebitis. Dada la facilidad clínica de diagnosticar infecciones de herida, estas se detectaron en proporción elevada (17o/c); nos proporcionó información más precisa el determinar el total de cirugías practicadas y el porcentaje de ellas que presentó infección según el tipo de cirugía. clasificándolas de acuerdo con el riesgo de infección. Disponer de una enfermera de tiempo completo para llevar a cabo la vigilancia. fue un factor fundamental para pract-icarla en forma adecuada. Los sitios de infección detectados con mayor frecuencia (diarreas. urosepsis, infecciones de herida). corresponden a los informados en la literatura. Destaca la alta frecuencia de diarreas que refleja los brotes epidémicos que se presentaron. En cuanto a las tasas por servicio, las mayores correspondieron a los servicios' de Cirugía. situación que ha sido descrita." La tasa del 7% detectada en Pediatría. se explica por los brotes de diarrea que se presentaron. Llamó la atención la tasa detectada en Terapia Intensiva. del 5%. que ha sido mayor en otros estudios;'? Esta situación probablemente se explica por la imposibilidad de detectar bactericmias ya mencionadas, así como la dificultad para diagnosticar neumonías. esta última determinada por no contar con diagnóstico radiológico en todos los casos. La distribución de infecciones por servicio puso en evidencia varios problemas. En el servicio de 627

Garcia

Medicina Interna, el SItiO principal de infección correspondió a flebitis, debe señalarse que por la definición empleada, se excluyeron los casos de inflamación venosa ocasionada por irritación química, conservando aquellos que presentaron pus en el sitio de inserción del catéter. Se encontró que el 18% de los catéteres instalados presentó este problema. Esta situación constituye un porcentaje alto y significativo considerando que no se detectaron los episodios de bacteriemia, que por su alta mortalidad asociada, constituyen el problema más grave asociado a catéteres. Esta situación representa tanto un problema de cuidado del catéter como de su instalación. Dada la poca disponibilidad de catéteres percutáneos, hubo necesidad de practicar venodisecciones en muchos casos, procedimiento asociado a mayor morbilidad. En lo que se refiere a las urosepsis, problema que se presentó en todos los servicios, debe señalarse que durante este periodo se utilizaron sistemas abiertos de drenaje urinario, limitación no rara en la mayoría de los hospitales en nuestro medio. La tasa del 17% de infección urinaria detectada a las 48 horas de instalada la sonda, se encuentra seguramente por debajo de la real, dada la menor sensibilidad del análisis del sedimento comparada a la del urocultivo. La frecuencia descrita en la literatura, de bacteriuria en sistemas abiertos de drenaje urinario a las 48 horas. es del 90%, y a los cuatro días del 95%." El no haber examinado la orina después de las primeras 48 horas, disminuyó nuestras posibilidades de detectar un mayor porcentaje de infecciones. El gasto que se ocasiona en morbilidad para el paciente, mayor estancia .hospitalaria y necesidad de tratamiento ulterior, es mayor al que significaría generalizar el uso de sistemas cerrados. Considerar el total de cirugías practicadas, según el grado de contaminación existente, permitió establecer que las tasas de infección por tipo de cirugía estuvieron en rangos aceptables." Sin embargo, al analizar la situación por servicio, se encontró que en Ginecología y Obstetricia. existía una tasa alta de infección post-cesárea del 27%. hecho que ameritó una investigación particular.

García

ML, Méndez

Hernández

SM, Ponce de León RS.

El sistema de vigilancia permitió comprobar dos brotes epidémicos de diarrea y la tasa alta de infecciones post-cesárea ya referida, lo cual constituye una de las van tajas de la vigilancia, al permitir tomar medidas para resolver los problemas detectados. Se encontró que los paciente infectados estuvieron internados 10 días más que el total de enfermos. El adquirir una infección nosocomial contribuye, si nó totalmente, si parcialmente a aumentar los días de estancia de los pacientes hospitalizados. El cálculo de costo dia/cama' por exceso de hospitalización (calculando el día/cama en $9.000.00 M.N.). mostró una erogación de aproximadamente $9'720,000.00 M.N. Así mismo. el problema se refleja en mayor mortalidad asociada al hecho de adquirir una infección nosocomial; el grupo de pacientes infectados fue del 12% comparada al 5% del total de los enfermos. La tasa de infección encontrada y los problemas que hemos descrito prácticamente, corresponden a los de la mayoría de los hospitales en México. Si bien, la cifra que encontrarnos probablemente sea inferior a la real, es considerable, tanto en términos de morbi-mortalidad como económicos. Los tipos de infección observados con mayor frecuencia: diarreas, urosepsis, flebitis e infecciones de heridas, corresponden a las que se detectan más facilmente en bases clínicas sin necesidad de contar con laboratorio de Bacteriología. El hecho de que se hayan confirmado tasas altas de urosepsis. aún en base el análisis del sedimento urinario exclusivamente, traduce una frecuencia real mayor y que es consecuencia del empleo de sistemas abiertos de drenaje- urinario. El problema de no contar con catéteres percutáneos adecuados contribuyó también a aumentar la frecuencia de flebitis. Es mediante el análisis de la magnitud del problema, y de los factores que lo determinan. que podrán tomarse las medidas orientadas a disminuir las tasas de infecciones intrahospitalarias en nuestro medio, así como justificar la implementación de aquellos recursos que se consideren necesarios para lograrlo.

García García ML, Méndez Hernández SM. Ponce de León Rosales S: Surveiüance ofnosocomküínfectionsín a general ho.