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PARTE
I
INTRODUCCIÓN A LOS PRINCIPIOS DE LA BIOMECÁNICA
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SECCIÓN
1 CLASIFICACIONES Y DEFINICIONES
L
a base de todo buen tratamiento ortopédico comienza por una buena valoración. Los terapeutas expertos deben poseer unos sólidos conocimientos prácticos sobre biomecánica articular para elaborar planes apropiados de tratamiento. En esta sección se definen las bases de la biomecánica incluyendo el movimiento articular, los tipos de articulaciones, los grados de libertad, la amplitud articular activa del movimiento, los movimientos accesorios, la percepción final, el patrón capsular, las posiciones de bloqueo y sin bloqueo, la estabilidad y las pruebas especiales (artrocinemática). Esta sección realiza una revisión de la terminología y sirve de formato al resto del libro. En la bibliografía aparece información más detallada sobre la artrocinemática.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS Articulación El apartado sobre articulaciones de cada sección de este libro se dedica a describir la forma de las articulaciones y a definir el área de contacto real entre los huesos que las componen.
Tipo de articulación En la literatura médica son muchos los tipos de clasificaciones que podemos encontrar. En este libro se clasifican según el Cunningham’s Textbook of Anatomy. Las articulaciones se clasifican en tres clases, a saber, articulaciones fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. La descripción de los 12 tipos de articulaciones comienza con las menos móviles y termina con las de mayor movilidad.
Articulaciones fibrosas (sinartrosis) Suturas. Articulaciones fibrosas, que sólo se hallan en el craneo, con movilidad mínima o nula (figura 1.1). Sindesmosis. Dos huesos conectados por tejido fibroso que permite un movimiento mínimo; mucho más densas que las suturas. Ejemplo: La conexión membranosa (interósea) entre la tibia y el peroné (figura 1.2). Gonfosis. Esta articulación fibrosa es similar a una «espiga» encajada en una cavidad, con lo cual el movimiento es mínimo. Ejemplo: Los dientes en sus alvéolos.
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Guía de valoración ortopédica clínica
Articulaciones cartilaginosas (anfiartrosis) Sincondrosis. Conexión cartilaginosa entre dos huesos que termina osificándose durante la madurez; virtualmente inmóvil. Ejemplo: Las láminas epifisarias (figura 1.3).
Figura 1.1 Una sutura del cráneo.
Figura 1.3 Sincondrosis de una lámina epifisaria.
Sínfisis. Articulación de dos huesos conectados por cartílago hialino y fibrocartílago; ligeramente móvil. Ejemplo: Sínfisis púbica (figura 1.4).
Articulaciones sinoviales (diartrosis)
Figura 1.2 Sindesmosis entre la tibia y el peroné.
Artrodial. Articulación anfiartrodial con superficies opuestas relativamente planas. Ejemplo: Articulación tibioperonea superior (figura 1.5). Sellar (en silla de montar). Dos huesos cada uno con superficies articulares concavoconvexas recíprocas que encajan como un puzzle; biaxial, flexión y extensión, abducción y aducción. Ejemplo: Articulación carpometacarpiana del pulgar (figura 1.6).
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SECCIÓN
2 VALORACIÓN Y EXPLORACIÓN SUBJETIVAS
A
unque la mayor parte de este libro se dedique a valoraciones y pruebas objetivas y específicas, consideramos obligado realizar una exploración subjetiva o una entrevista al paciente al comienzo de la valoración. El fisioterapeuta australiano Geoffrey Maitland, autor de numerosos libros sobre terapia manual, destaca la importancia de practicar un interrogatorio a fondo de los pacientes al comienzo del tratamiento. La exploración subjetiva completa ayuda a los practicantes a formular hipótesis sobre los problemas de los pacientes que luego hay que probar o alterar de acuerdo con las pruebas objetivas y con el tratamiento en curso. La información obtenida durante la exploración subjetiva debe guiar a los terapeutas en la selección de las pruebas objetivas y el tratamiento, al igual que el vigor con que se practican. La exploración subjetiva o entrevista a los pacientes es crítica porque con ella los terapeutas valoran con precisión el problema de los pacientes. Además, la entrevista detallada ofrece una oportunidad de llegar a un entendimiento entre terapeutas y pacientes. Éstos descubren que su información es de gran ayuda para los terapeutas, quienes a su vez
animan a los pacientes a participar en la resolución del problema. Maitland hace hincapié en que haya una buena comunicación entre terapeutas y pacientes para obtener la información. Es esencial no sólo saber qué preguntas hacer, sino también por qué se preguntan. Dicho de otro modo, hay que predeterminar lo que se conseguirá con cierto tipo de preguntas. Esta previsión permite determinar si el paciente aporta o no información adecuada, y, de no ser así, qué estrategias emplear para obtener la información necesaria. Por ejemplo, si se pregunta al paciente dónde se localizan los síntomas y éste responde «en la pierna», la respuesta no permitirá identificar la posible estructura lesionada. Por tanto, hay que esclarecer la respuesta: «¿Puede señalar con las manos la parte exacta de la pierna donde se manifiestan los síntomas?» Al señalar el paciente el área específica, tal vez señale un dermatoma concreto en contraposición al patrón de un nervio periférico. Esta información supone un paso pequeño pero importante en el establecimiento del diagnóstico diferencial y, por tanto, en la aplicación del tratamiento adecuado.
PARTE
II
CABEZA Y COLUMNA VERTEBRAL
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SECCIÓN
3 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
E
sta sección se dedica al estudio de la articulación temporomandibular. Se trata de una articulación compleja muy relacionada con la parte superior de la columna cervical. Es, por tanto, esencial que, cuando se examine a un paciente con este tipo de disfunción, el terapeuta descarte la columna cervical como origen de los síntomas del paciente y/o como factor asociado.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS Articulación El hueso temporal a lo largo de las superficies de la eminencia articular, la fosa mandibular y la espina suprameática se articula con el disco, que a su vez lo hace con la cabeza de la mandíbula (figura 3.1).
Tipo de articulación La cabeza de la mandíbula y la superficie inferior del disco forman un gínglimo; la superficie superior del disco y la eminencia articular constituyen una articulación anfiartrodial.
Grados de libertad El eje de rotación de la parte inferior de la articulación es por lo general una línea que atraviesa ambos polos de la cabeza mandibular (es importante recordar que se producen variaciones anatómicas, incluso de un lado al otro en la misma persona, que tal vez afecten este eje). Se producen movimientos de traslación y deslizamiento a lo largo de la superficie inferior del hueso temporal y la superficie superior del disco articular.
Amplitud articular del movimiento activo Abertura de la boca (depresión mandibular): 40-55 mm (2-3 articulaciones interfalángicas proximales flexionadas). Para calcular correctamente la abertura de la boca, debe añadirse el grado de sobremordida o superposición vertical de los dientes del maxilar sobre los dientes de la mandíbula (medición en milímetros). Cierre de la boca (elevación mandibular): Aproximación completa de los dientes. Desviación lateral: Aproximadamente un cuarto de la amplitud de abertura (por lo general, 8-10 mm); simétrica.
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Hueso temporal
Arco cigomático Tubérculo Ligamento lateral (temporomandibular)
Guía de valoración ortopédica clínica
Cápsula articular
Mandíbula
Figura 3.1 Articulación temporomandibular.
Protrusión (movimiento en sentido anterior de la mandíbula): 3-6 mm. Para calcular correctamente la protrusión, hay que añadir el grado de superposición horizontal o distancia anteroposterior entre los dientes superpuestos de la mandíbula y el maxilar (medición en milímetros). Retrusión (movimiento en sentido posterior de la mandíbula): 3 mm. Durante la valoración de la amplitud activa del movimiento (AROM= active range of emotion), hay que buscar cualquier desviación y limitación de la amplitud: 1. Una curva en forma de C durante la abertura tal vez manifieste hipermovilidad articular en el lado de la desviación. 2. Una curva en forma de S durante la abertura suge un desequilibrio muscular y/o capsulitis.
Movimiento accesorio
En sedestación o tumbado con la mandíbula relajada. Posición del terapeuta: Situar un pulgar enguantado (del lado contrario a aquel sobre el que se trabaja) sobre los molares anteriores del pacientes con los dedos fuera de la boca y rodeando la mandíbula. Se sostiene la cabeza del paciente con la otra mano si está sentado. Dirección del movimiento: Dirección caudal; puede usarse para el dolor, la movilidad, la reducción del disco (si el paciente lo tolera). Paciente:
Tracción con deslizamiento anterior (unilateral) Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-
Tracción (unilateral) Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-
lidad articular.
lidad articular. Paciente: Igual que antes. Posición del terapeuta:. Igual que antes. Procedimiento: Como antes, pero después
de la tracción, se añade fuerza de traslación anterior; puede emplearse con propósitos similares.
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SECCIÓN
4 COLUMNA CERVICAL
L
a columna cervical (figura 4.1, a y b) tal vez sea responsable de síntomas que se manifiestan en el cuello, hombro, brazo, cabeza y cara. Es importante que los terapeutas tengan presentes los muchos cuadros clínicos posibles de una disfunción de la columna cervical.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS Articulación Hay dos articulaciones únicas en la columna cervical: la articulación atloideoccipital (AO) entre el cráneo y C1, y la articulación atloidoaxoidea (AA) entre C1 y C2. En la AO, los dos cóndilos occipitales convexos se articulan con las dos carillas superiores cóncavas del atlas. La articulación AA está compuesta en realidad por tres articulaciones: la AA media (articulación atloidododontoidea) y las dos articulaciónes laterales. La AA media es la articulación formada por el diente y el atlas, mientras que las articulaciones laterales son las comprendidas entre las carillas inferiores convexas del atlas y las carillas superiores cóncavas del axis. Las vértebras C3-C7 son articulaciones intervertebrales muy similares a las restantes articulaciones de la columna. Las articulaciones se dan entre el cuerpo y el disco intervertebrales, así como entre las carillas superiores derecha e izquierda de una vértebra y las carillas inferiores derecha e izquierda del cuerpo inmediatamente superior. Las vértebras cervicales son únicas en cuanto
que sobre su cara anterior poseen bilateralmente una articulación adicional. Las articulaciones uncovertebrales, o de von Luschka, no están presentes al nacer pero se desarrollan en torno a los 10 años de edad como resultado del soporte vertical del peso del cuerpo. Las articulaciones uncovertebrales derecha e izquierda de una vértebra cervical se articulan con las articulaciones uncovertebrales inferiores derecha e izquierda del cuerpo cervical situado inmediatamente encima (figura 4.2).
Orientación de las carillas Articulación AA: Las carillas se hallan paralelas al plano transversal, y permiten la rotación en torno a un eje vertical. Carillas de C3-C7: Las carillas superiores se orientan hacia arriba, posterior y medialmente, mientras que las inferiores se orientan hacia abajo, anterior y lateralmente.
Tipo de articulación La articulación AO es una articulación sinovial artrodial. En la articulación AA, la AA mediana es una articulación sinovial trocoidea, mientras que las articulaciones laterales son sinoviales artrodiales. En el resto de segmentos vertebrales, existe una articulación cartilaginosa entre el cuerpo y el disco vertebrales, mientras que la articulación de la apófisis articular superior (carilla) y la apófisis articular inferior (carilla) constituyen una articulación diartrodial.
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Guía de valoración ortopédica clínica
Vértebras cervicales
Vértebras torácicas
Vértebras lumbares
b
Figura 4.1 (a) Columna vertebral: vértebras cervicales. (b) Vértebras cervicales (vista lateral). Sacro
Cóccix
a
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SECCIÓN
5 COLUMNA TORÁCICA
L
a columna torácica es única por la existencia de articulaciones costales con cada vértebra torácica (figura 5.1, a y b). Las costillas conectan la columna torácica con el esternón, y la caja así formada aloja múltiples órganos vitales incluyendo los pulmones y el corazón. Debido a las múltiples estructuras viscerales próximas a la región torácica, es importante que los médicos reconozcan los patrones de dolor visceral referido para establecer el diagnóstico diferencial. Igualmente, muchos síntomas musculosqueléticos de origen torácico tal vez reproduzcan síntomas viscerales, por lo que los médicos deben practicar una valoración completa de esta región.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS
apófisis transversas de T1-T10; no hay articulaciones costotransversas en T11-T12 porque las costillas XI y XII no se articulan con las apófisis transversas.
Costovertebrales La cabeza convexa de cada costilla se articula con dos semicarillas cóncavas en las vértebras torácicas adyacentes; las costillas II-X encajan en este ángulo creado por dos semicarillas, y mantienen contacto con el disco intervertebral; las costillas I, XI y XII se articulan sólo con una vértebra (figura 5.3).
Costocondrales Las costillas I-VII (costillas verdaderas) se articulan con el cartílago costal.
Articulación
Condrosternales
Hay dos tipos primarios de articulaciones a lo largo de la columna torácica: uno entre los cuerpos vertebrales y el disco intervertebral, y otro entre las carillas superiores derecha e izquierda y las carillas inferiores derecha e izquierda del cuerpo situado inmediatamente debajo (figura 5.2). Otras articulaciones en la región torácica (teniendo en cuenta las costillas, cartílagos costales, manubrio y esternón) incluyen las siguientes:
El cartílago que se articula con las costillas IVII se articula a su vez con el manubrio del esternón.
Intercondrales El cartílago costal de las costillas VIII-X (costillas falsas) se articula con el cartílago situado encima de él (el de las costillas I-VII), con lo cual se unen al esternón a través de un cartílago costal fusionado.
Costotransversas Los tubérculos costales convexos de las costillas se articulan con las carillas costales cóncavas en las
Manubriosternales El manubrio se articula con el esternón.
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Guía de valoración ortopédica clínica
Vértebras cervicales
Vértebras torácicas
Vértebras lumbares
b
Sacro
Cóccix
a
Figura 5.1 (a) Columna vertebral: vértebras torácicas. (b) Vértebras torácicas (vista lateral).
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SECCIÓN
6 COLUMNA LUMBAR
E
sta sección está dedicada a la columna lumbar (figura 6.1, a y b). La lumbalgia es uno de los síntomas más corrientes en los pacientes susceptibles de un tratamiento de fisioterapia. La capacidad de los terapeutas para realizar una valoración exhaustiva del área y diferenciar el origen de las distintas patologías vertebrales es esencial. Los terapeutas deben sospechar una posible implicación de la columna lumbar siempre que un paciente se queje de dolores, hormigueo o debilidad en las extremidades inferiores de etiología desconocida. En estos casos se pasa muchas veces por alto la columna, aunque, cuando se identifica correctamente como origen del problema, suele responder muy bien a las intervenciones de fisioterapia.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS Articulación Hay dos tipos primarios de articulaciones a lo largo de la columna lumbar: uno entre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, y otro entre las carillas superiores derecha e izquierda y las carillas inferiores derecha e izquierda del cuerpo vertebral inmediatamente superior. Hay cinco pares de carillas en la región lumbar. Las carillas de L1 a L4 se orientan primariamente en el plano sagital, mirando las carillas cóncavas superiores medial y posteriormente, y las carillas convexas inferiores directamente anterior y lateralmente. Las carillas de L5
desplazan su orientación primariamente al plano frontal y se mueven con mucho más espacio que las de las vértebras lumbares situadas por encima.
Tipo de articulación Todo segmento vertebral lumbar constituye una articulación cartilaginosa entre el cuerpo vertebral y el disco, así como una articulacion diartrodial entre la apófisis articular superior (carilla) de una vértebra y la apófisis articular inferior (carilla) de la vértebra superior.
Grados de libertad • Flexión y extensión en un plano sagital en torno a un eje coronal. • Inclinación lateral en un plano frontal en torno a un eje sagital. • Rotación en un plano transversal en torno a un eje en los planos frontal y sagital. Estos movimientos se producen en cualquier segmento en movimiento; sin embargo, como los segmentos vertebrales en movimiento funcionan como parte de un sistema articular, el movimiento entre dos vértebras cualesquiera suele estar limitado a un pequeño grado de traslación (o deslizamiento) y rotación. Además, puesto que cada articulación intervertebral funciona como parte de un sistema articular, el eje del movimiento de una articulación dada cambia en respuesta al movimiento de los segmentos situados por encima y por debajo.
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Guía de valoración ortopédica clínica
Vértebras cervicales
Vértebras torácicas
Sacro Vértebras lumbares
Cóccix
Sacro Figura 6.1 (a) Columna vertebral: vértebras lumbares. (b) Vértebras lumbares (vista lateral).
Cóccix
PARTE
III
EXTREMIDADES SUPERIORES
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SECCIÓN
7 COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO
E
l complejo articular del hombro consta de muchos tipos distintos de articulaciones. En este conjunto se incluyen las articulaciones glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica. Resulta imperativo valorar los movimientos de cada una de ellas cuando se evalúe la artrocinemática del hombro, razón por la cual aparece enumerada después de la descripción de todas las articulaciones individuales. El complejo del hombro goza de una gran amplitud de movimientos y es un área habitual de patologías de distinto tipo de las extremidades superiores.
Como siempre, cualquier valoración del hombro debe incluir así mismo la valoración de la columna cervical.
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL (GH) La articulación glenohumeral es la verdadera articulación del hombro. Su constitución anatómica permite el movimiento en planos múltiples, importante para el empleo funcional de la mano (figura 7.1). Clavícula
Articulación acromioclavicular
Articulación esternoclavicular Articulación glenohumeral
Manubrio del esternón Escápula
Húmero
Figura 7.1 Huesos y articulaciones de la cintura escapular.
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Pruebas de compresión
Prueba de compresión de Hawkins-Kennedy Evaluación del posible conflicto sensacraneal (figura 7.7, a y b). Paciente: En sedestación. Posición para la prueba: Abducción y rotación interna del brazo en el plano escapular. Terapeuta: Estabilizar el codo y tirar de la muñeca hacia abajo ejerciendo más rotación interna. Hallazgo positivo: Dolor y reproducción de los síntomas.
Guía de valoración ortopédica clínica
Objetivo:
Figura 7.7 Prueba de compresión de Hawkins-Kennedy.
Prueba de compresión del músculo supraspinoso Objetivo: Evaluación de la posible tendinitis en el supraspinoso (figura 7.8). Paciente: De pie. Posición para la prueba: Hombro elevado hasta 90º en el plano de la escápula con rotación interna completa del hombro. Terapeuta: Aplicar resistencia a la abducción. Hallazgo positivo: Debilidad o dolor en la región supraspinosa.
Figura 7.8 Prueba del músculo supraspinoso.
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SECCIÓN
8 CODO Y ANTEBRAZO
L
os movimientos del codo y el antebrazo son importantes para la colocación y funcionamiento de la mano. El codo y el antebrazo se componen de las articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubitales superior e inferior. Su compleja artrocinemática constituye la clave del funcionamiento de las extremidades superiores.
ARTICULACIÓN HUMEROCUBITAL (HC) Articulación Está formada por la tróclea convexa del húmero y la escotadura troclear cóncava de la parte proximal del cúbito.
Tipo de articulación
Movimiento accesorio Tracción articular Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-
lidad general. Paciente: En decúbito supino, ligeramente inclinado sobre el borde; tal vez emplee un cinturón estabilizador para mantener el húmero hacia abajo. Posición del terapeuta: Colocar los dedos entrelazados sobre la parte proximal del cúbito en la superficie volar. Procedimiento: Aplicar fuerza contra el cúbito en un ángulo de 45º respecto a la diáfisis.
Articulación troclear diartrodial.
Grados de libertad • Flexión y extensión en el plano sagital en torno a un eje coronal a través de los epicóndilos del húmero. • Abducción y aducción en el plano frontal en torno a un eje sagital a través de los epicóndilos del húmero.
Amplitud articular del movimiento activo Flexión de codo: 0-150º. Extensión de codo: 0-10º de hiperextensión
Deslizamiento medial del cúbito Objetivo: Evaluación y tratamiento de la exten-
sión del codo. En decúbito supino con el codo flexionado 70º y el antebrazo supinado. Posición del terapeuta: De pie junto al paciente, una mano estabiliza la parte distal del húmero y la otra mantiene el antebrazo proximalmente cerca del codo. Procedimiento: Aplicar una fuerza dirigida medialmente. Paciente:
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SECCIÓN
9 MUÑECA Y MANO
L
a muñeca y la mano acaparan el 90% del empleo que se hace de las extremidades superiores. El complejo formado por la muñeca y la mano consta de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana en la muñeca, y de las articulaciones carpometarcarpianas, metacarpianas e interfalángicas de los dedos. Aunque los hombros, el codo y la muñeca y la mano aparezcan en secciones aparte, los médicos necesitan valorar toda la cadena de las extremidades superiores.
ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA Articulación Superficie bicóncava formada por la carilla del radio y el disco radiocubital, y una superficie biconvexa compuesta por los huesos escafoides, semilunar y piramidal.
Tipo de articulación Diartrosis elipsoidea.
Grados de libertad • Flexión y extensión en el plano sagital en torno a un eje coronal que atraviesa la cabeza del hueso grande.
• Desviación cubital y radial en el plano coronal en torno a un eje sagital que atraviesa el hueso grande.
Amplitud articular del movimiento activo (Academia Norteamericana de Cirujanos Ortopedas) Flexión: 0-80º Extensión: 0-70º Desviación cubital: 0-30º Desviación radial: 0-20º
Movimiento accesorio Tracción articular Objetivo: Evaluación y tratamiento de la movi-
lidad articular de la muñeca. Paciente: Sentado con el antebrazo apoyado en la mesa, la palma de la mano boca abajo y la muñeca sobre el borde de la mesa. Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La otra mano coge con fuerza la fila distal de los huesos del carpo; los antebrazos del terapeuta se mantienen paralelos a los del paciente. Procedimiento: Tirar en la dirección del eje largo del antebrazo.
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Deslizamiento palmar Objetivo: Evaluación y tratamiento de la exten-
sión de la muñeca (figura 9.1). En sedestación con el antebrazo apoyado en la mesa, la palma de la mano boca abajo, y la muñeca sobre el borde. Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La otra mano coge con fuerza la fila distal de los huesos del carpo. Fuerza de movilización: La fuerza se dirige en dirección palmar. Paciente:
Figura 9.1 Deslizamiento palmar durante la movilización de la muñeca.
Guía de valoración ortopédica clínica
Deslizamiento cubital Evaluación y tratamiento la desviación radial (figura 9.2). Paciente: En sedestación con el antebrazo apoyado en la mesa, la palma de la mano boca abajo y la muñeca sobre el borde. Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La otra mano coge con fuerza la fila distal de los huesos del carpo. Procedimiento: La fuerza se dirige hacia el borde del cúbito, perpendicular a la línea del antebrazo. Objetivo:
Figura 9.2 Deslizamiento cubital durante la movilización de la muñeca.
Deslizamiento dorsal
Deslizamiento radial
Evaluación y tratamiento de la flexión de la muñeca. Paciente: En sedestación con el antebrazo apoyado en la mesa, la palma de la mano hacia abajo y la muñeca sobre el borde. Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La otra mano coge con fuerza la fila distal de los huesos del carpo. Procedimiento: La fuerza se dirige en dirección dorsal.
Objetivo: Evaluación y tratamiento de la desviación cubital. Paciente: En sedestación con el antebrazo apoyado en la mesa, el pulgar hacia arriba. Posición del terapeuta: Con una mano, coger la muñeca rodeando la apófisis estiloides. La otra mano coge con fuerza la fila distal de los huesos del carpo. Procedimiento: La fuerza se dirige hacia el borde del radio, perpendicular a la línea del antebrazo.
Objetivo:
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SECCIÓN
10 VALORACIÓN FUNCIONAL DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
E
n la actualidad, en la asistencia sanitaria se da importancia a la recuperación funcional del paciente, motivo por el cual es importante emplear herramientas diagnósticas válidas y fiables con que valorar el progreso de las terapias. En esta sección presentamos herramientas de objetivo funcional que han empleado abundantemente los ortopedas, traumatologos y fisioterapeutas. La amplitud de movimiento funcional necesaria para las actividades de la vida diaria (AVD) de hombros, codos, manos y muñecas aparecen así mismo en una lista, al igual que una tabla sobre los mecanismos del lanzamiento útil para los terapeutas que tratan a deportistas que ejecutan movimientos de lanzamiento.
HOMBRO Amplitud funcional Alcance por encima de la cabeza: Flexión del hombro hasta 160º. Alcance por detrás de la espalda (en el bolsillo trasero del pantalón): Rotación interna completa.
Colocar la mano detrás de la cabeza (peinarse): Rotación externa completa. Lavarse la axila: Aducción horizontal completa.
Prueba de fuerza funcional del hombro Prueba de deslizamiento escapular lateral (Kibler, Davies) Cuantificar la comparación bilateral de la escápula. Paciente: De pie. Posición para la prueba: Cinco posiciones para la prueba: 1. El brazo colgando en reposo. 2. Manos sobre la cadera con el pulgar posterior. 3. Lata vacía. 4. 120º de elevación en el plano escapular. 5. 150º de elevación en el plano escapular. Terapeuta: Medir la distancia desde T7 hasta el ángulo inferior de la escápula en cinco posiciones. Hallazgo positivo: Superior a 1 cm de asimetría en una comparación bilateral. Objetivo:
PARTE
IV
EXTREMIDADES INFERIORES
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SECCIÓN
11 LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL
L
a articulación coxofemoral se parece anatómicamente a la articulación del hombro, si bien es mucho más estable por la sujeción que proporcionan los fuertes ligamentos y porque la fosa articular es más profunda. La articulación de la cadera soporta primariamente el peso del cuerpo y aguanta grandes fuerzas compresoras.
ASPECTOS ARTICULARES BÁSICOS Articulación La cabeza convexa del fémur y el acetábulo cóncavo de la pelvis.
Tipo de articulación Articulación esferoidea diartrodial.
Grados de libertad • Flexión y extensión en el plano sagital en torno a un eje coronal a través de la cabeza del fémur. • Abducción y aducción en el plano coronal en torno a un eje sagital a través de la cabeza del fémur. • Rotación interna y rotación externa en el plano transverso en torno a un eje longitudinal a través de la cabeza del fémur.
Amplitud articular del movimiento activo (AAOS) Flexión coxofemoral: 0-120º Extensión coxofemoral: 0-30º Abducción coxofemoral: 0-45º Aducción coxofemoral: 0-30º Rotación interna de la cadera: 0-45º Rotación externa de la cadera: 0-45º
Movimiento accesorio Deslizamiento caudal Objetivo: Valorar la movilidad articular. Paciente: El paciente en decúbito supino con la
cadera y la rodilla flexionadas y apoyadas en el hombro del practicante. Posición del terapeuta: Rodea la parte proximal del muslo con ambas manos. Procedimiento: Fuerza de movilización caudal sobre la parte proximal del fémur mientras el terapeuta se echa hacia atrás. El deslizamiento caudal aumenta la amplitud del movimiento de la cadera y reduce el dolor articular.
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SECCIÓN
12 LA RODILLA
L
a articulación de la rodilla se compone de las articulaciones tibiofemoral, tibioperonea superior y femororrotuliana. La rodilla es susceptible de sufrir lesiones porque su principal estabilidad depende de la sujeción de los ligamentos.
ARTICULACIÓN TIBIOFEMORAL Articulación El cóndilo lateral y medial convexo de la parte distal del fémur y los dos cóndilos lateral y medial cóncavos de la parte proximal de la tibia.
Tipo de articulación Trocleartrosis diartrodial.
Grados de libertad • Flexión y extensión en el plano sagital en torno a un eje horizontal a través de los cóndilos del fémur. • Rotación interna y externa en el plano transverso en torno a un eje vertical a través de la eminencia intercondílea medial.
• Abducción y aducción en el plano frontal en torno a un eje sagital a través del centro de la rodilla.
Amplitud articular del movimiento activo Flexión: 0-135º Extensión 0-10º de hiperextensión Rotación interna de la tibia: 0-30º Rotación externa de la tibia: 0-40º
Movimiento accesorio Deslizamiento anterior Objetivo: Evaluación y tratamiento del desliza-
miento anterior de la tibia sobre el fémur; para facilitar la extensión. Paciente: En decúbito supino con la rodilla flexionada hasta 20º (también puede hacerse en decúbito prono). Posición del terapeuta: Coger la parte proximal de la tibia con una mano y estabilizar la parte distal del fémur con la otra. Procedimiento: Deslizar la tibia anteriormente.
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SECCIÓN
13 PIE Y TOBILLO
E
l pie y el tobillo se componen de las articulaciones tibioperonea, tibioastragalina, subbastragalina, transversa del tarso, tarsometatarsiana, metatarsofalángica e interfalángicas de los dedos de los pies, así como del mesopié en el cual no se produce movimiento activo alguno.
ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA DISTAL (TPD) Articulación El extremo inferior convexo del peroné y la escotadura peronea cóncava en el extremo distal de la tibia.
Tipo de articulación
Movimiento accesorio
Deslizamiento posterior Evaluación y tratamiento del movimiento accesorio de la dorsiflexión. Paciente: En decúbito supino con la rodilla en extensión. Posición del terapeuta: Colocar los dedos de la mano medial debajo de la tibia y el pulgar encima para estabilizarla. Colocar la mano lateral empleando la eminencia tenar sobre el maléolo lateral, con los dedos debajo. Procedimiento: Deslizar el maléolo lateral posteriormente dirigiendo la fuerza a través de la eminencia tenar izquierda. Objetivo:
Sindesmosis sinartrosis.
Grados de libertad Ninguno.
Amplitud articular del movimiento activo Ninguna.
Percepción final del movimiento Inaplicable.
Patrón capsular Dolor cuando se somete la articulación a tensión.
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SECCIÓN
14 PRUEBAS FUNCIONALES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
E
sta sección se inicia con la descripción de los desequilibrios musculares asociados con las extremidades inferiores. A continuación enumeramos las amplitudes funcionales del movimiento necesarias para la mayoría de las actividades de la vida diaria. El resto de la sección consiste en una lista de las pruebas funcionales habituales que emplean los médicos para valorar la cadera, la rodilla y el tobillo.
DESEQUILIBRIOS MUSCULARES • La tensión de los músculos extensores de la cadera provoca un aumento de la flexión lumbar cuando se flexiona el muslo. • La tensión de los músculos flexores de la cadera provoca un aumento de la extensión lumbar y de la inclinación anterior cuando el muslo se extiende. • La tensión de los músculos aductores provoca inclinación pélvica lateral en sentido opuesto e inclinación lateral del tronco hacia el lado de la tirantez cuando se soporta el peso del cuerpo. • La tensión de los músculos abductores provoca inclinación lateral de la pelvis e inclinación lateral del tronco hacia el lado contrario al de la tirantez cuando se soporta el peso del cuerpo.
• El acortamiento de la pierna provoca abducción de la cadera sobre el lado más corto, aducción de la cadera sobre el lado más largo, convexidad de la columna lumbar hacia el lado más corto, tirantez de la banda iliotibial (BIT) del lado más corto y debilidad del músculo glúteo medio en el lado más largo. • El mayor sobreuso de los músculos diartrodiales flexores de la cadera que del músculo psoasilíaco tal vez provoque fallos en el mecanismo coxofemoral o dolor en la rodilla. • El mayor sobreuso de los músculos isquiotibiales que del músculo glúteo mayor tal vez cause problemas por sobreuso en los isquiotibiales. • La inclinación pélvica posterior provoca extensión coxofemoral y flexión lumbar causadas por la cortedad de los músculos extensores de la cadera y los flexores del tronco. Los músculos flexores de la cadera y el erector de la columna se elongan. • Durante la inclinación hacia delante, a medida que la cabeza y la parte superior del tronco comienzan a flexionarse, la pelvis se mueve en sentido posterior no más de 6 cm para mantener el
PARTE
V
POSTURA Y MARCHA
215
SECCIÓN
15 LA POSTURA
E
sta sección examina el tema de la postura ortostática normal y anormal desde las vistas posterior y lateral. El término «postura normal» es probablemente engañoso ya que la mayoría de las personas no adoptan una postura «normal». Sin embargo, al identificar la postura normal o ideal, los médicos cuentan con una postura con la cual establecer comparaciones. En esta sección se identifican los desequilibrios musculares asociados con las posturas incorrectas.
TERMINOLOGÍA Lordosis: curva anterior de la columna. Cifosis: curva posterior de la columna. Escoliosis: curvatura lateral de la columna. Curvatura cervical: convexa anteriormente. Curvatura torácica: convexa posteriormente. Curvatura lumbar: convexa anteriormente. Curvatura sacra: convexa posteriormente.
POSTURA IDEAL Después ofrecemos normas sobre la postura «normal» para comparar los desequilibrios. La alineación con plomada, la distribución del peso y la actividad electromiográfica (EMG) son tres medios de valorar la postura.
Alineación con plomada 1. Ligeramente anterior al maléolo lateral; a través de la articulación calcaneocuboidea. 2. Justo en el centro de la articulación de la rodilla. 3. A través de trocánter mayor del fémur; ligeramente posterior al centro de la articulación coxofemoral. 4. A medio camino a través del tronco; a través de los cuerpos de las vértebras lumbares. 5. En el centro de la articulación del hombro. 6. En el centro de los cuerpos de las vértebras cervicales. 7. En el centro de la apófisis odontoides. 8. En el centro del lóbulo de la oreja; a través del conducto auditivo externo.
Distribución de la presión del peso El 45-65% del peso corporal debe cargarse sobre los talones. El 30-47% del peso corporal debe cargarse sobre el antepié. El 1-8% del peso corporal debe cargarse por encima del mesopié.
Actividad EMG estando de pie y relajado 1. Los músculos de los pies están en reposo.
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Alineación ideal
Cifosis-lordosis
Dorso plano
Retroversión pélvica
Figura 15.1 Posturas ortostáticas.
Guía de valoración ortopédica clínica
2. El músculo sóleo está activo para mantener la posición erguida. 3. El cuádriceps y los isquiotibiales están inactivos en su mayor parte, aunque tal vez muestren una ligera actividad de vez en cuando. 4. El músculo psoasilíaco permanece activo constantemente. 5. El músculo glúteo mayor está inactivo.
6. El músculo glúteo medio y el tensor de la fascia lata están activos para controlar la inclinación lateral de la pelvis. 7. El músculo erector de la columna está activo para contrarrestar el movimiento anterior. 8. Los músculos abdominales permanecen inactivos. 9. Se aprecia actividad mínima en la parte superior de los músculos trapecio, serrato anterior, supraspinoso y parte posterior del deltoides.
221
SECCIÓN
16 LA MARCHA
L
a valoración de la marcha o deambulación debe formar parte de toda evaluación funcional. Esta sección facilita la evaluacion de la marcha aportando la información de forma accesible. Se enumera la terminología habitual empleada en su evaluación; se describe la secuencia de la marcha y se incluye una tabla con los movimientos articulares y la actividad muscular asociada con cada fase de la deambulación. También se identifican las características habituales de la deambulación errónea (figura 16.1).
TERMINOLOGÍA Ciclo de la marcha: Desde una fase de apoyo del talón a la siguiente con el mismo pie. Fase ortostática: Fase de la marcha durante la cual un pie se apoya en el suelo y permanece en contacto con él; se incluye el contacto inicial, la respuesta a la carga, la posición media, la posición final y el prebalanceo. Fase de balanceo: Fase de la marcha determinada por el momento en que el pie deja el suelo hasta que vuelve a tocarlo; incluye el balanceo inicial, el balanceo medio y el balanceo terminal. Tiempo ortostático: El tiempo transcurrido durante la primera fase; incluye el apoyo sobre uno o los dos pies.
Tiempo de balanceo: El tiempo transcurrido durante esta fase. Doble apoyo: La fase de la marcha durante la cual ambas extremidades inferiores están tocando el suelo. Apoyo unipodal: La fase de la marcha durante la cual sólo una extremidad inferior está tocando el suelo. Fuerza de reacción con el suelo: Fuerza generada por el contacto del pie con la superficie en que se apoya. Longitud de zancada: La distancia entre dos ciclos sucesivos realizados con la misma extremidad inferior. Duración de la zancada: El tiempo transcurrido en dar una zancada. Longitud de un paso: La distancia entre el contacto del talón con el suelo de una pierna y el contacto del talón que toca el suelo de la otra. Duración de un paso: El tiempo transcurrido entre el contacto del talón de una pierna con el suelo y el contacto de la otra. Cadencia: El número de pasos por unidad de tiempo. Anchura de los pasos: La distancia lineal entre el punto medio del talón de un pie y el mismo punto del otro.
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Longitud del Longitud del paso (35-41 cm) paso Ciclo de la marcha Longitud de zancada (70-82 cm) Figura 16.1 Secuencia de la marcha.
SECUENCIA DE LA MARCHA Fase ortostática o de doble apoyo (60% del ciclo de la marcha)
Guía de valoración ortopédica clínica
(Terminología del Rancho Los Amigos; los términos tradicionales aparecen entre paréntesis) 1. 1% contacto inicial (golpeo del talón): Contacto del pie con el suelo. 2. 2-10% respuesta a la carga (pie plano): Desde el contacto inicial hasta el punto en que la pierna contralateral deja de tocar el suelo (figura 16.2). 3. 10-30% posición media: Desde la respuesta a la carga hasta que el cuerpo se halla directamente sobre la extremidad de apoyo. 4. 30-50% posición terminal (despegue del talón): Desde la posición media hasta un punto
justo antes del contacto inicial de la extremidad contralateral. 5. 50-60% prebalanceo (despegue de los dedos del pie): Desde la posición terminal hasta justo antes del despegue de la extremidad de referencia.
Balanceo (40% del ciclo de la marcha) 1. 60-73% balanceo inicial (aceleración): El punto de elevación hasta la máxima flexión de la rodilla. 2. 73-87% balanceo medio: Desde el momento de máxima flexión de la rodilla hasta el punto en que la tibia se halla en posición vertical (figura 16.3). 3. 87-100% balanceo terminal (desaceleración): Desde el balaceo medio hasta el contacto inicial.
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SECCIÓN
17 OTRAS FORMAS DE MARCHA (DEAMBULACIÓN)
L
a marcha o deambulación adoptada al correr o al subir escaleras con o sin ayuda difiere de la que se sigue al andar. En esta sección ahondamos en estas diferencias.
CORRER Correr se diferencia de caminar en tres aspectos. Correr implica: 1. Un periodo de flotación doble durante el cual ambas extremidades inferiores no tocan el suelo. 2. Existencia de movimientos en las caderas de mayor amplitud excepto el de extensión. 3. Una fuerza de reacción con el suelo que es cuatro a siete veces el peso del cuerpo. La secuencia deambulatoria al correr incluye las fases de contacto y balanceo.
Fase de contacto Un pie está en contacto con el suelo; 38% del ciclo deambulatorio en carrera. Golpeo del pie: El corredor toca el suelo con el talón, el mesopié o el antepié.
Fase de soporte medio: El pie está relajado y se adapta al terreno, absorbe el choque; comienza a supinarse cuando el talón deja de tocar el suelo. Despegue: La extremidad se prepara para la fase de golpeo del pie.
Fase de balanceo La pierna y el pie no tocan el suelo; 62% del ciclo deambulatorio en carrera. Acompañamiento: Término del momento hacia atrás de la pierna. Balanceo hacia delante: La extremidad comienza a avanzar hacia delante. Descenso del pie: La extremidad se prepara para el golpeo del pie.
CALZADO Los clientes suelen preguntar a los médicos y fisioterapeutas por el tipo de calzado apropiado para ellos. Cada tipo de pie requiere un tipo distinto de calzado (figura 17.1). Los pies rígidos necesitan un calzado con más almohadillado y absorción de choques, mientras que los pies flexibles precisan un calzado más estable. También es importante que el calzado se ajuste correctamente de acuerdo con los distintos componentes del calzado que enumeramos a continuación.