ENFERMERIA MATERNO INFANTIL ENF. WILDERT VASQUEZ ALVEAR PASOS PARA REALIZAR NOTA DE ENFERMERIA EN GINECOLOGIA

La enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo, pertenecer al equipo de salud, la nota de enfermería permite identificar la continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería. A continuación tenga en cuenta los siguientes ítems para realizar su nota en el servicio de ginecología y Puerperio. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

No utilice abreviaturas como: (PCTE, TTO, MSI, MSD, DLI, LEV etc.) utilice el sistema SOAP. no olvide, si la historia clínica es dinámica debe tener presente el código asignado a la universidad. si la historia clínica es física debe tener presente que solo se escribe en esta con lapicero negro, no tachones ni enmendaduras. Si la historia es dinámica no olvide guardar el archivo en la memoria del sistema. Procedimientos como: cambio de sitio de venpunción, administración de medicamentos, toma de muestras de laboratorios y procedimientos especiales deben ser consignados en la nota de enfermería haciendo su respectiva descripción. NOTA RECIBO EN GINECOLOGIA

S: no olvide primero se plasma lo manifiesto por la usuaria (es la parte subjetiva) cuando se saluda amablemente en el recibo del turno. O: no olvide luego se plasma lo inspeccionado, palpado, auscultado, percutido (es la parte objetiva) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Edad de la usuaria Diagnostico medico Antecedentes obstétricos Hemoclasificación (RH materno) RPR (serología materna) Posición en que la recibe (sentada, acostada, deambulando, decúbito lateral ) Estado de conciencia ubicación del catéter

LAS SIGUIENTE PARTE SIEMPRE ES INDISPENSABLE CONOCERLA 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

movimientos fetales maniobras de leopold fetocardia actividad uterina altura uterina perdidas (vaginales leucorrea, hidrorrea.) Miembros inferiores (edema entre otros)

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P: no olvide, por último se plasma lo pendiente, lo que se va a realizar, intervenciones que se ejecutara en la usuaria. Nota: no olvide escribir su nombre y apellidos, numero de IT o CC e iníciales de la universidad e Institución avalada por el Docente de Practica.

NOTA ENTREGA EN GINECOLOGIA S: no olvide primero se plasma lo manifiesto por la usuaria durante el turno(es la parte subjetiva) O: no olvide luego se plasma lo inspeccionado, palpado, auscultado, percutido (es la parte objetiva) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Edad de la usuaria Diagnostico medico Antecedentes obstétricos Hemoclasificación (RH materno) RPR (serología materna) Posición en la que se entrega (sentada, acostada, deambulando, decúbito lateral ) Estado de conciencia ubicación del catéter examen físico de las mamas

LAS SIGUIENTE PARTE SIEMPRE ES INDISPENSABLE CONOCERLA 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

movimientos fetales maniobras de leopold fetocardia actividad uterina altura uterina perdidas (vaginales leucorrea, hidrorrea.) Miembros inferiores (edema entre otros)

I o A: En esta parte se plasma sus intervenciones en enfermería (procedimientos realizados con horario y haciendo una pequeña descripción de este ejemplo: cambio sitio de venopuncion, curaciones, retiro de sonda vesical entre otros). P: no olvide por último se plasma lo pendiente lo que se va a realizar, intervenciones que se ejecutara en la usuaria. Nota: no olvide escribir su nombre y apellidos, numero de IT o CC e iníciales de la universidad.

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PASOS PARA REALIZAR NOTA DE ENFERMERIA EN PUERPERIO NOTA RECIBO EN PUERPERIO S: no olvide primero se plasma lo manifiesto por la usuaria (es la parte subjetiva) cuando se saluda amablemente en el recibo del turno. O: no olvide luego se plasma lo inspeccionado, palpado, auscultado, percutido (es la parte objetiva) Puérpera 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Edad de la usuaria Diagnostico medico Antecedentes obstétricos Hemoclasificación (RH materno) RPR (serología materna) Posición en que la recibe (sentada, acostada, deambulando, decúbito lateral ) Estado de conciencia ubicación del catéter

LAS SIGUIENTE PARTE SIEMPRE ES INDISPENSABLE CONOCERLA 9. 10. 11. 12. 13.

involución uterina En caso de cesárea valorar herida quirúrgica Loquios vaginales Características de la episiorrafia o el desgarro. Miembros inferiores (edema entre otros)

Neonato 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Estado del neonato (vivo, muerto) Sexo del neonato Estado general Peso Talla Hemoclasificacion (RH) Al recibirlo si ha realizado meconio y diuresis

P: no olvide por último se plasma lo pendiente, lo que se va a realizar, las intervenciones que se ejecutara en la usuaria y al neonato Nota: no olvide escribir su nombre y apellidos, numero de IT o CC e iníciales de la universidad.

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NOTA ENTREGA EN PUERPERIO S: no olvide primero se plasma lo manifiesto por la usuaria durante el turno (es la parte subjeiva). O: no olvide luego se plasma lo inspeccionado, palpado, auscultado, percutido (es la parte objetiva). Puérpera 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Edad de la usuaria Diagnostico medico Antecedentes obstétricos Hemoclasificación (RH materno) RPR (serología materna) Posición en que se entrega (sentada, acostada, deambulando, decúbito lateral ) Estado de conciencia ubicación del catéter inspección de las mamas

LAS SIGUIENTE PARTE SIEMPRE ES INDISPENSABLE CONOCERLA 10. 11. 12. 13. 14.

involución uterina En caso de cesárea valorar herida quirúrgica Loquios vaginales Características de la episiorrafia o el desgarro. Miembros inferiores (edema entre otros)

Neonato 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Estado del neonato (vivo, muerto) Sexo del neonato Estado general Peso Talla Hemoclasificacion (RH) Examen físico (cefalocaudal) reflejos Al recibirlo si ha realizado meconio y diuresis

I o A: En esta parte se plasma sus intervenciones en enfermería (procedimientos realizados con horario y haciendo una pequeña descripción de este ejemplo: cambio sitio de ven punción, curaciones, retiro de sonda vesical aspirado gástrico en el neonato visita de la usuaria a neonatología entre otros). Nota: SI LA USUARIA EGRESA DEL SERVICIO de puerperio se debe anexar en lo realizado la entrega de los siguientes documentos.  

CARNET DE VACUNAS con su respectiva indicación SIS 402 (HC DEL RECIÉN NACIDO)

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CERTIFICADO DE NACIDO VIVO (es importante que en la nota quede plasmado el numero de este certificado no olvide es un documento legal)no olviden educar en la importancia de registra el neonato TIRILLA DE TSH para ser reclamado en 15 días Entrega de FORMULA MEDICA y medicamentos con la indicación especifica de la ingesta de estos Se debe entregar el documento de la próxima cita en la unidad local haciendo referencia de la importancia de esta cita. Si a la usuaria le realizaron cesárea explicarle cuando debe consultar y en que sitio se realizara el retiro de los puntos.

P: no olvide por último se plasma lo pendiente, lo que se va a realizar, las intervenciones que se ejecutara en la usuaria y al neonato Nota: no olvide escribir su nombre y apellidos, numero de IT o CC e iníciales de la universidad.

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