Pautas para el tratamiento 1 hipertensión arterial E.Alegría*

En el presente trabajo pretendemos ofrecer una guia práctica para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial, confeccionada a base de las pautas más utilizadas por los diversos autores en los distintos paises y adaptada a las características de la farmacología y del mercado farmacéutico de nuestro país. En primer lugar, para tratar una hipertensión es conveniente clasificarlaª. Ello puede hacerse en base a diversos criterios, pero nosotros vamos a fijarnos solamente en los tres siguientes. La clasificación en grados de intensidad, adaptada de la ya clásica de Smithwick7 , se muestra en la tabla I. En otros trabajos anteriores ya se citó la clasificación de Laragh2 en hipertensiones normo-, hiper- o hiporreninémicas. Por último, quizá la más interesante sea la clasificación terapéutica de la hipertensión, modificada de Vidt9 por nosotros 1 y que exponemos en la tabla II. Tabla I.

En segundo lugar, en el tratamiento de la hipertensión deben observarse previamente una serie de principios básicos que enumeramos en la tabla III, modificada de Raftos 6 • El tratamiento del paciente hipertenso se realiza muy a menudo con varios medicamentos asociados, intentando con ello disminuir las dosis de cada uno de ellos y por tanto sus efectos secundarios 4 . En esta estrategia de combinaciones medicamentosas todo el mundo está de acuerdo en comenzar estableciendo un régimen diurético durante cierto tiempo en toda hipertensión no complicada. Si éste no es efectivo, se añaden pequeñas dosis de metildopa (500 mg tres veces al día) o propanolol (10 mg cuatro veces al día) o ambas. Si todavía no se consigue una reducción satisfactoria, se van aumentando gradualmente las dosis de metildopa y propanolol hasta llegar a 3.000 y 400 mg/dia respectivamente. Si

VALORACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEGUN SU GRAVEDAD

Grado O: Presión arterial por encima de 150/90. No lesiones en ningún órgano. Grado 1: Fondo de ojo grado I (arterias estrechadas, venas dilatadas). No alteraciones cardiacas, renales ni cerebrales. Grado 2: Fondo de ojo grado II (arterias "en hilo de cobre", signos de cruce). . No complicaciones cardiacas, renales ni cerebrales (puede haber hipertrofia ventricular izquierda). Grado 3: Fondo de ojo grado II o III (arterias "en hilo de plata", estrías hemorrágicas, exudados algodonosos). Presión diastólica menor de 140 mmHg. - Hipertrofia y sobrecarga izquierdas. Complicaciones - Cardíacas - Episodios de insuficiencia cardiaca o coronaria. - Renales - Proteinuria. - Disminución del filtrado glomerular. Grado 4: Fondo de ojo grado III o IV (edema papilar, ceguera) (hipertensión maligna). Presión diastólica generalmente mayor de 140 mmHg. - Accidente vascular cerebral. Complicaciones graves - Insuficiencia cardiaca. - Insuficiencia renal.

• Colaborador clinico. Departamento Cardiovascular y Torácico. Clinica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. 0

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Tabla II.

CLASIFICACION TERAPEUTICA DE LA HIPERTENSION

Hipertensión arterial no complicada 1. 2.

Leve y moderada. Presión diastólica entre 95-120 mmHg. Severa. Presión diastólica mayor de 120 mmHg.

Hipertensión arterial complicada l.

2. 3.

Con insuficiencia renal crónica. Con insuficiencia cardíaca crónica. Con insuficiencia coronaria crónica.

Urgencias hipertensivas (requieren terapéutica parenteral) l.

Crisis hipertensivas: Encefalopatía hipertensiva. Eclampsia y preeclampsia. Traumatismo craneal. Quemaduras severas. Feocromocitoma. Insuficiencia coronaria aguda. Glomerulonefritis.

2.

Hipertensión complicada: Con edema pulmonar agudo Con hemorragia intracraneal. Con aneurisma disecante agudo. Del postoperatorio con hemorragias. Con epistaxis severas. Hipertensión maligna.

Tabla III.

PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION

1. Hacer un diagnóstico adecuado de la causa de la hipertensión, de su gravedad y de los procesos que puedan agravar o complicar la situación. 2. Hacer comprender plenamente al paciente la importancia del tratamiento, sus riesgos y resultados y la responsabilidad que tiene en su correcta cumplimentación. 3. Intentar por todos los medios establecer una pauta terapéutica que reduzca la presión arterial a valores normales con el menor número posible de efectos secundarios. 4. Todo paciente ,hipertenso debe abandonar el tabaco, practicar ejercicio físico moderado y seguir una dieta hiposódica que mantenga su peso en límites normales.

la respuesta no es aún satisfactoria, se añade hidralazina a dosis crecientes. Este medicamento puede utilizarse en lugar de la metildopa en pacientes ancianos, ya que ésta produce sedación. Para conseguir efectos mayores, se utiliza reserpina (O,l mg/día), reservándose la guanetidina para los casos severos, a las dosis de 5 a 15 'mg/día, hasta 37,5 mg/día como máximo 8 • En la tabla IV resumimos este criterio, aplicado al caso en que se conozca la actividad de la renina plasmática, tanto en hipertensiones esenciales como de causa renal. Tabla IV.

Tabla V.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL COMPLICADA

Con insuficiencia renal crónica - Furosemida + Metildopa - Hidralazina + Betabloqueantes. Con insuficiencia cardíaca - Tiazidas + Metildopa - Tiazidas + Guanetidina Con insuficiencia coronaria

Tiazidas + Metildopa - Tiazida + Hidralazina + Betabloqueantes

Hipertensión maligna - Tiazida + Antialdosterónicos + Betabloqueantes . - Hidralazina + .Reserpina + Guanetidina - Diazóxido + Furosemida Nitroprusiato + Furosemida

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL NO COMPLICADA TRATAMIENTO INICIAL

Grados de severidad

Esta pauta se modifica notablemente en el caso de la hipertensión complicada. En el caso de la hipertensión complicada con uremia, los diuréticos tiazídicos o la espirolactona son menos efectivos y deben sustituirse por furosemida, y de los demás medicamentos sólo se utilizarán metildopa, hidralazina y betabloqueantes. En la insuficiencia coronaria se evitará la hidralazina, a menos que se asocie con betabloqueadores. Un caso especial lo constituye la hipertensión maligna, que es una verdadera urgencia médica, ya que en ella desaparecen cientos de nefronas cada día8 • Lo mejor es ingresar al paciente en el hospital, pues con ello se asegura la toma del tratamiento por parte del paciente, se puede medir la presión siempre que se quiera y se aprovecha el efecto beneficioso del reposo para disminuir la presión arterial. Inmediatamente debe instaurarse un régimen diurético potente (por ejemplo, clortalidona 200 mg día). Como los diuréticos aumentan la ya probablemente elevada renina plasmática, debe administrarse un betabloqueador (por ejemplo, propanolol 400 mg/día). Si la presión aún se resiste a bajar, cosa frecuente, se añade un politratamiento a base de 75 mg/dia de hidralazina, 2 mg/día de reserpina y 12,5 ó 25 mg de guanetidina. Si existe uremia se añaden 40 a 80 mg/día de fürosemida. Este tratamiento suele controlar la presión, lo cual permite ir disminuyendo paulatinamente las dosis. Si a pesar de este tratamiento no se consigue controlar la presión, se utilizará diazóxido (300 mg por vía intravenosa cada 12 horas) asociado con furosemida, el cual puede convertir en tratable una hipertensión resistente. Como último recurso se utilizará un goteo de nitroprusiato sódico, con el cual es seguro que se mantendrá la presión en limites controlables. En la tabla V resumimos el tratamiento de la hipertensión complicada.

o

MEDICAMENTOS QUE SE VAN AÑADIENDO 2

3

4

Betabloqueantes

Hidralazina

Metildopa Clonidina

Metildopa Clonidina

Guanetidina Hidralazina

Pargilina Rcserpina

ARP

Aumentada Dieta asódica Pérdida peso

Disminuida

Tiazidas

ARP =Actividad de renina plasmática.

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Por último, en lo que respecta a las urgencias hipertensivas, es decir, situaciones en las que se requiere una terapéutica antihipertensiva por vía parenteral, en la tabla VI, tomada de Melmon 5 resumimos las pautas de tratamiento más utilizadas universalmente .

Tabla VI.

..J

SISTEMATICA DEL TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

a.

Crisis hipertensivas.

J.

Encefalopatla hipertensiva

Terapia inicial

Contraindicados

Diazóxido Nitroprusiato Gangliopléjicos Hidralazina

Reserpina Metildopato

2.

Eclampsia

Hidralazina Reserpina Metildopato Diazóx.ido

Gangliopléjicos

3.

Traumatismo craneal

Gangliopléjicos Hidralazina Nitroprusiato

Reserpina Metildopato

4.

Quemaduras graves

Diazóx.ido Reserpina Gangliopléjicos Nitroprusiato

Fentolamina

Todos los demás

Feocromocitoma

Fentolamina Nitroprusiato

6.

Hipertensión maligna

Diazóx.ido Reserpina Gangliopléjicos Nitroprusiato

7.

Insuficiencia coronaria aguda

Reserpina Metildopato Gangliopléjicos

Hidralazina Diazóx.ido

B.

Glomerulonefritis

Diazóx.ido Hidralazina Metildopato Nitroprusiato

Gangliopléjicos

b.

Hipertensión complicada con

9.

Edema pulmonar agudo

Terapia inicial

Contraindicados

Nitroprusiato Gangliopléjicos Diazóxido

Hidralazina

Nitroprusiato G angliopléjicos Hidralazina Diazóxido

Reserpina Metildopato

Gangliopléjicos Reserpina Nitroprusiato

Hidralazina Diazóxido

12. Postoperatorio

Metildopato Hidralazina Nitroprusiato Diazóxido Reserpina

Gangliopléjicos

13. Epistaxis

Reserpina Metildopato Diazóxido Gangliopléjicos Ni troprusia to

intracraneal

1 J. Aneurisma

disecan te

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5.

10. Hemorragia

Bibliografía

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INDICACIONES

NIO·IIIHA HUBBIH INYECTABLE

Infeccion es agudas y cróni cas de las vías resp iratori as debidas a gérmenes sensibles a los antibióticos de la fórmula . Bronquiti s y traqueobronquiti s, neumonía atípica prim aria, neumonías y bronconeumonías, abscesos pulmonares , empiemas, bronquiectasias infectadas, complicac io·nes broncopulmonares de las virasis, laringitis, sinusitis, etc. PRESENTAC ION Y FORMULA Frasco con tapón de goma perforable, conteniendo: Ampicilina sódica, equiv. en base a . . . O, 100 g Ampicilina benzatina, equiv. en base a 0,500 g Sulfato de kanamicina, equiv. en base a 0,500 g N-acetil homocisteína-tiolactona . . . . . O, 100 g Adjunto ampolla conteniendo: Agua bidestilada, estéril y apirógena, 4 e.e. P.V.P. 157,- ptas. (imp. incl.). DOSIFICACION Se inyectará siempre por vía intramuscular. Adultos: 1 frasco cada 12-24 horas. Niños mayores ·de 3 años: 1 frasco cada 24 horas. Niños menores de 3 años: 1 /4-1 /2 frasco cada 24 horas. Como dosis máxim a y en casos en que la gravedad del cuadro lo aconseje, se puede iniciar el tratamiento dyrante 1-2 días doblando las dosis anteriormente señaladas. CONTRAINDICACIONES NEO-TETRA HUBBER está contraindicado en pacientes con antecedentes de sensibilización a alguno de los componentes de la fórmula, debiendo recordarse que puede existir eventualmente una alergia cruzada de la ampicilina con los antibióticos del grupo de las penicilinas o cefalosporinas. No debe administrarse en pacientes con crisis asmática. No utilizar en pacientes con insuficiencia renal. Efectuar pruebas de función renal durante el tratamiento en pacientes de edad y cuando se observe alguna reacción (insuficiencia renal larvada). INCOMPATIBILIDADES No debe administrarse .con antibióticos del grupo de las tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, oleandomicina, espiromicina y lincomicina, por ser antagónicos. EFECTOS SECUNDARIOS En tratamientos prolongados a dosis elevadas, la kanamicina puede afectar a la rama coclear del VIII par craneal, por lo que debe prestarse atención a los posibles efectos tóxicos sobre el nervio auditivo (a tener más en cuenta en los casos de insuficiencia renal, puesto que los niveles hemáticos serán más altos). INTOXICACION Y TRATAMIENTO En los tratamientos intensos y prolongados deben vigilarse las funciones auditivas y renal de acuerdo con cuanto se especifica en Efectos Secundarios y Contraindicaciones. INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS O ALIMENTOS No se han descrito.

LABORATORIOS HUBBER, S.A. Barcelona - Madrid