Pediatric Urology Associates Pediatric Urology Associates, P. A. 704-381-3510 Jay B. Levy M.D., F.A.A.P., FACS 704-540-3667 History FormForm Child Child Medical History Last Name:_____________________

First:_______________________

Date of Birth:___________________

Chief Complaint: (Reason for visit today) _______________________________________________________________________ Location: _________________________

Quality _____________________ Modifying Factors: __________________________

Duration of Problem:________________

Associated Signs/Symptoms:____________________________________________

List anything that Improves or Worsens the problem:___________________________

Severity (scale from 1-10)____________

Doctor’s Notes:____________________________________________________________________________________________ Medications (Currently Taking) Name

Amount

List Latex

Y

Any

Times/Day

Allergies

N

Medication Allergies: None:________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Family History List Family Member Vesicoureteral Reflux

Y

N

Kidney Disease

Y

N

Nighttime Wetting

Y

N

Urinary Tract Infection

Y

N

Kidney Failure

Y

N

Diabetes

Y

N

Kidney Stones

Y

N

Cancer

Y

N

Anesthesia Problems

Y

N

Child’s Medical History Cerebral Palsy

Y

N

Hepatitis

Y

N

Prenatal Hydronephrosis

Y

N

Asthma

Y

N

Heart Murmur

Y

N

Constipation

Y

N

Urinary Tract Infections

Y

N

Hypertension

Y

N

Developmental Delay

Y

N

Spina Bifida

Y

N

Seizure Disorder

Y

N

VP Shunt

Y

N

Bleeding Disorders

Y

N

Cancer

Y

N

Type of Cancer:_____________________________________________

List any Past Surgeries / Hospitalizations Type

Date (Year Only)

Social History Special Diet ? Special Needs (wheelchair, braces, etc.)

Y Y

N N

Age of Toilet Training: _____________________ Who does child live with? _____________________________

Do you know or have you had any problems related to the following systems? Constitutional Symptoms Fever Chills Headache Abnormal Development

Gastrointestinal Y Y Y Y

N N N N

Eyes

Abdominal Pain Nausea/Vomiting Stool Incontinence Constipation Blood in Stool

Respiratory (Lungs) Y Y Y Y Y

N N N N N

Cardiovascular

Blurred Vision Redness Pain

Y N Y N

Heart Murmur High Blood Pressure

Circle Yes or No.

Wheezing Frequent Cough Shortness of Breath

Y N Y N Y N

Hematologic/Lymphatic Y N Y N

Swollen Glands Blood Clotting Problems Y N

Y N

Y N

Allergic/Immunologic

Integumentary

Hay Fever Drug Allergies Foods

Y N Y N Y N

Neurologic

Endocrine

Skin Rash Persistent Itching Easy Bruising

Y N Y N Y N

Excessive thirst Too Hot/Cold Tired/Sluggish Abnormal Hair Growth

Musculoskeletal

Tremors Coordination Problems Abnormal Walk

Y N Y N Y N

Ear/Nose/Throat/Mouth Ear Infection Sore Throat Sinus Problem

N N N N

Y N Y N Y N

Genitourinary Y N Y N Y N

Has your child had any X-rays? TYPE

Joint Pain Neck Pain Back Pain

Y Y Y Y

Painful Urination Blood in Urine/Underwear Urinary Retention Y N Frequent Urination Urgency to Urinate Daytime Wetting Nighttime WettingY N

Y N Y N Y N Y N Y N

Does your child have any siblings?

Names Ages ____________________ _____ ____________________ _____ ____________________ _____ ____________________ _____ ____________________ _____

(Type of test, Date, & Hospital where performed) DATE

HOSPITAL

Does your child have any other Medical Problems we should know about?

Y

N

Please list below: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Physician: ____________________________________

Date: ________________________

_______________________________________ ___________________________________ _____________________________ __________

____________________________________ _____________________ ________________ _____I ______/

__________ ____________

___________ ___________

________________ _____________ ____________

*

Carolinas Physicians Network ACKNOWLEDGEMENT FORM

Medical Records # Date of Birth

Patient’s Name:

/_______

Day Month

Year

We are required by law to provide you with our Notice of Privacy Practices which explain how we use and disclose your health information. We are also required to obtain your signature acknowledging that this notice has been made available to you. Signature:____________________________________________ (Patient or Authorized Representative) Relationship to Patient:

Self

Date:

Spouse

Other

Reason Patient Unable/Unwilling to Sign:

ACKNOWLEDGEMENT FORM DOCUMENTO DE RECONOCIMIENTO DE CAROLINAS PHYSICANS NETWORK Numero de Registro Medico Fecha de Nacimiento

Nombre del Paciente

/_____

Dia

Mes Ano

La ley nos requiere que nosotros le proveamos a usted con nuestro Aviso de Practicas de Privacidad las cuales explican como podemos usar y divulgar su informacion medica. La ley tambien nos requiere que obtengamos su firma, reconociendo que este aviso lo hemos hecho disponible para usted. Fecha:

Firma: (Paciente o Representante Autorizado) Relacion

al

Paciente:

Mismo

Esposo (a)

Otro

Razon Por la Cual El Paciente No Puede/No Desea Firmar:_________________________________

CHS-052-2HP (12/08)

Patient Information: I give permission to release the health information of:

(One Patient Per Form)

Patient Name: ____________________________________________

Date of Birth: ________________________________________

Street Address: ___________________________________________

Last 4 numbers of SSN:__________________________

City, State, Zip: ___________________________________________

Telephone: (

) ____________________________________

Email address: _______________________________________________________________________________________________________________ Release Information From:

Release Information To:

____________________________________________________________ (List applicable Facility(s) and/or Practice(s)

____________________________________________________________ (Name of facility, person, company) (Relationship)

____________________________________________________________

____________________________________________________________ (Street Address or PO Box, City, State, Zip Code)

____________________________________________________________ (Phone number) (Fax number)

____________________________________________________________ (Phone number) (Fax number)

PURPOSE OF RELEASE (check reason):

Request of individual/personal

Legal purpose including discussions & proceedings Fill in dates of treatment for records to be released:

Continued patient care

Insurance

Other_______________________________________________________________________

Treatment dates: From ___________________________________________________To _________________________________________________ Hospital Summary: May include history & physical, discharge summary, operative notes, consults, diagnostic test results, medication list, allergies. Office/Clinic Summary: May include most recent office visits, physical exam, consults, diagnostic test results. Office/Clinic (check all that may Hospital (check all that may apply): Behavioral Health/Sub. Abuse (check all that may Hospital Summary apply): apply): Discharge Summary Emergency Record Office/Clinic Summary Hospital Summary History and Physical Cardiac Reports/EKG Office Visits Assessments Consultation reports Other_____________ Physical Exam Discharge Summary Operative Reports __________________ Laboratory Reports Physician Orders Laboratory reports __________________ Radiology Reports Progress notes Radiology/X-Ray Reports __________________ Other______________________ Medications Pathology reports __________________ Lab reports _____________________________ Other ____________________________________ Entire Record (Not including Entire record (Not including psychotherapy notes) Entire Record (Not including psychotherapy notes) psychotherapy notes) FORMAT: DELIVERY METHOD: CD (charges may apply) Reg.US Mail Pick-up Fax, where permitted Email Address noted above, where permitted Overnight/Express Mail Service, where permitted Paper copy (charges may apply) Secure email Other___________________________________________________ Other: ____________________________________________________ PATIENT’S RIGHTS – I understand that:  I can cancel this permission at any time. I must cancel in writing and send or deliver cancellation to releasing facility or practice named above. Any cancellation will apply only to information not yet released by facility or practice.  This is a full release including information related to behavioral/mental health, drug and alcohol abuse treatment (in compliance with 42 CFR Part 2), genetic information, HIV/AIDS, and other sexually transmitted diseases.  Once my health information is released, the recipient may disclose or share my information with others and my information may no longer be protected by federal and state privacy protections.  Refusing to sign this form will not prevent my ability to get treatment, payment, enrollment in health plan, or eligibility for benefits.  CHS will not share or use my health information without my permission other than by ways listed in CHS’s Notice of Privacy Practices or as required by law. The Notice of Privacy Practices is available at carolinashealthcare.org.  A fee may be charged for providing the protected health information.  I have a right to receive a copy of this form upon request. This permission expires one year after the date of my signature unless another date or event is written here: _____________________________ Signature: ______________________________________________ Print Name: ______________________________________ Date:______________ Note: If the patient lacks legal capacity or is unable to sign, an authorized personal representative may sign this form. Note the relationship/authority if signature is not that of the patient (Written Proof May be Requested): Healthcare Agent/POA Guardian Executor/Administrator/Attorney in Fact Spouse Parent Adult Child Affidavit Next of Kin Other: ___________________________________ Note: If minor consented for their outpatient treatment for pregnancy, sexually transmitted disease or behavioral/mental health without parental consent, the minor must sign this authorization. When the patient is a minor being treated for substance abuse, the minor must sign this authorization, regardless of who consented for treatment. Signature of Minor:_______________________________________ Print Name: ______________________________________ Date: _____________ Authorization given to patient / Date of release: CHS Employee Name & Title:

*905*

via

Mail

Fax

Other_____________

CHS Employee Signature:

ID Verified

DL/Other ID______________________ _______ Date:_______________

Patient Information or Sticker

Carolinas HealthCare System AUTHORIZATION FOR RELEASE OF HEALTH INFORMATION

Name: DOB: Medical Record #: Account #:

Información del Paciente: Yo doy permiso para revelar la información de salud de:

(Un paciente por formulario)

Nombre del paciente: ______________________________________

Fecha de Nacimiento: ____________________________________________

Dirección: _______________________________________________

4 últimos números del SS: _________________________________________

Ciudad, Estado, Código postal: ______________________________

Teléfono: ______________________________________________________

Dirección de correo electrónico: _____________________________________________________________________________________________________________ Revelar información de:

Revelar información a:

__________________________________________________________ (Indique Institución (es) y / o Consultorio (s) pertinente (s)

____________________________________________________________ (Nombre de la institución, persona, empresa) (Relación)

__________________________________________________________

____________________________________________________________ (Dirección o Apartado Postal / PO Box, Estado, Código Postal)

__________________________________________________________ (Número de teléfono)

____________________________________________________________ (Número de teléfono) (Número de fax)

PROPÓSITO DE LA ENTREGA (marque razón):

Solicitud individual/ personal

Atención continua al paciente

Seguros

Propósito legal, incluidos debates y procesos Otro_______________________________________________________________________________________________ Indicar las fechas de tratamiento del historial médico a ser entregado: Fechas de tratamiento: Desde ________________________________ hasta________________________________ Resumen del Hospital: Puede incluir historial y físicos, informe de alta, notas quirúrgicas, consultas, resultados de pruebas de diagnóstico, lista de medicamentos, alergias. Resumen de Consultorio / Clínica: Puede incluir visitas más recientes al consultorio, examen físico, consultas, resultados de pruebas diagnósticas. Salud Mental/ Abuso Sub. (marque todas las que apliquen): Hospital (marque todas las que apliquen): Consultorio / Clínica (marque todas las Resumen de Hospital Resumen de Hospital que apliquen): Resumen de alta Reportes de Emergencias Resumen de Consultorio/Clínica Evaluaciones Historial y Físico Reportes cardíacos / Visitas de Consultorio Resumen de alta Informes de Consulta electrocardiogramas Examen Físico Órdenes médicas Informes operativos Otro __________________ Informes de laboratorio Notas de progreso Informes de laboratorio ___________________ Informes de Radiología Medicamentos Informes de Radiología / Rayos X ____________________ Otro_______________________ Informes de laboratorio Informes de patología ____________________ Otro ____________________________________________ _____________________________ Expediente completo (No incluye ___________________________________________________ Expediente completo (No incluye notas de psicoterapia) Expediente completo (No incluye notas de psicoterapia) notas de psicoterapia) FORMATO: CD (cargo puede aplicar) Correo electrónico indicado anteriormente, cuando lo permita Copia en papel (cargo puede aplicar) Otro____________________________

MÉTODO DE ENTREGA: Correo Reg. Recogido Fax, cuando lo permita Email seguro Servicio de correo Nocturno / urgente, cuando permita Otro: _____________________________________________________________

DERECHOS DEL PACIENTE - Entiendo que:  Puedo cancelar este permiso en cualquier momento. Tengo que cancelar por escrito y enviar o entregar la cancelación a la instalación o consultorio que revela nombrado arriba. En caso de cancelación aplicará únicamente a la información aún no publicada por dicha instalación o consultorio.  Esta es una revelación completa, incluyendo información relacionada con el tratamiento de comportamiento / salud mental, del abuso de drogas y alcohol (en cumplimiento con el 42 CFR Parte 2), información genética, VIH / SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual.  Una vez que se entrega mi información de salud, el destinatario puede revelar o compartir mi información con otras personas y mi información puede no estar protegida por las protecciones federales y estatales de privacidad.  El negarme a firmar este formulario no impedirá mi habilidad para obtener tratamiento, pago, inscripción en el plan de salud o calificar para beneficios.  CHS no compartirá ni usará mi información médica sin mi permiso que no sea de la forma que figura en el Anuncio de Prácticas de Privacidad de CHS o de lo requerido por la ley. El Anuncio de Prácticas de Privacidad está disponible en carolinashealthcare.org.  Un cargo puede ser aplicado por proporcionar la información de salud protegida.  Tengo derecho a recibir una copia de este formulario a petición. Este permiso se vence un año después de la fecha de mi firma a menos que otra fecha o evento se escriba aquí: _______________________________________________ Firma: ______________________________________________ Nombre en letra de imprenta: _______________________________________ Fecha: ____________________ Nota: Si el paciente carece de capacidad legal o no puede firmar, un representante personal autorizado puede firmar este formulario. Anote la relación / autoridad si la firma no es la del paciente (Prueba escrita puede ser solicitada): Agente de Salud / Poder Notarial Tutor Ejecutor / Administrador / Apoderado Padre/Madre Hijo Adulto Pariente más cercano por declaración jurada

Cónyuge Otro: __________________

Nota: Si el menor de edad consintió para su tratamiento ambulatorio para embarazo, enfermedades de transmisión sexual o salud del comportamiento / mental sin consentimiento de los padres, el menor deberá firmar esta autorización. Cuando el paciente es un menor de edad que recibe tratamiento para el abuso de sustancias, el menor debe firmar esta autorización, independientemente de quién consintió para el tratamiento. Firma del menor: _______________________________________ Nombre en letra de imprenta: _____________________________________ Fecha: _____________________ Autorización dada al paciente / Fecha de relevo:___________vía Correo (Authorization given to patient / Date of release) (via Mail) CHS Employee Name & Title:

*905*

Fax

Otro____________ (Other)

Identificación verificada (ID Verification

CHS Employee Signature:

Licencia de Conducir u Otra DL/Other ID) Date______________________

Patient Information or Sticker

Carolinas HealthCare System AUTHORIZATION FOR RELEASE OF HEALTH INFORMATION Spanish

Name: DOB: Medical Record #: Account #: