Kyle Parkway OB/GYN Associates INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre:______________________________Inicial:______Apellido:____________________________ Dirección :____________________________________________________________________________ Ciudad:___________________________Estado:____________________Codigo Postal :_____________ Teléfono celular:______________________Casa:____________________Trabajo:__________________ Fecha de nacimiento:_______________

Genero : M / F

Estado Civil:______________________

Raza: ____________________ Etnicidad:_____________________ Idioma Preferido:_______________ Contacto de emergencia (Nombre/teléfono): _________________________________________________ Farmacia Preferida:_________________________Ciudad:_______________Telefono:_______________ PERSONA RESPONSABLE Nombre:______________________________Inicial:______Apellido:____________________________ Dirección :____________________________________________________________________________ Ciudad:___________________________Estado:____________________Codigo Postal :_____________ Teléfono celular:______________________Casa:____________________Trabajo:__________________ Fecha de Nacimiento:_____________ Genero: M / F

Relacion con el Paciente:_______________

Correo electrónico : _______________________________________________________________ INFORMACIÓN DE ASEGURANZA PRIMARIA Nombre de la aseguranza:___________________ Dueño de la aseguranza:______________________ Relación con el paciente:_______________Fecha de nacimiento:_________Tel:_______________ INFORMACIÓN DE ASEGURANZA SECUNDARIA Nombre de la aseguranza:___________________ Dueño de la aseguranza:______________________ Relación con el paciente:_______________Fecha de nacimiento:_________Tel:_______________ RECORDATORIO DE CITAS Tiempo del dia preferido:_______________________Telefono preferido:____________________ Podemos dejar un mensaje?_________________________________________________________ FUENTE DE REFERENCIA (Circule uno) Periodico -TV -Radio -Correo Directo -Revista -Internet -Cartelera -Evento -Amigo/Familiar ¿Tiene usted un testamento? Si / No INFORMACIÓN MÉDICA: Autorizo a los médicos de esta oficina a mandar información obtenida durante mi tratamiento o el de mi hija a mi aseguranza para poder obtener pagos de los servicios recibidos. AUTORIZACIÓN DE ASEGURANZA: Por medio de la presente autorizo a los médicos o al personal de esta oficina a facilitar información a mi aseguranza sobre mis enfermedades y tratamientos o las de mi hija. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Autorizo a mi aseguranza a pagar beneficios debidos directamente a esta oficina en caso de que acepten los reclamos médicos. Tambien estoy deacuerdo en que soy financieramente responsable de mi cuenta aunque mi aseguranza este pendiente en todos o en porciones de los cargos.

Firma:_____________________________________________Fecha:_________________________

Kyle Parkway OB/GYN Associates OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA Historia Médica: Fecha:_________________________Mi cita es con:_________________________________________ Nombre del paciente:____________________________Fecha de nacimiento:_____________________ Razón por la visita de hoy:__________________________________________________________ Si está embarazada: nombre del padre del bebe y su información de contacto: _____________________________________________________________________________________  Si está embarazada: Su peso antes del embarazo:__________________Estatura:____________________ Alergias a medicamentos/Reacciones: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Lista de medicamento con diagnóstico y tratamiento     

Medicamentos   

¿Toma calcio? Si / No

 

         Diagnostico 

             Medico que diagnostico/receto 

Si respondió que sí, ¿Cuál es la dosis diaria?_______________________

¿Forma de anticoncepción actual?_________________________________________________________  ¿Tiene periodos menstruales regulares?  Si / No  

 

Sus periodos son:  Leves     Moderados     Pesados 

Sus cólicos son: Leves     Moderados     Pesados 

 

Edad durante el primer periodo:______ 

Kyle Parkway OB/GYN Associates OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA ¿Está teniendo problemas vaginales o problemas urinarios? Flujo

Mal Olor

Ardor

Picazón

Frecuencia Urgencia

Perdida de orina

Otro:______________

Edad durante la primera relación sexual:_________ Número de parejas sexuales (total):___________ ¿Sexualmente activa? Si / No

Preferencia sexual:

¿Tiene dolor durante las relaciones sexuales?

Heterosexual

Homosexual

Bisexual

Si / No Explique:____________________________

¿Está teniendo cambios del libido?

Si / No Explique:____________________________

¿Tiene usted una pareja sexual nueva desde el último examen?

Si / No

¿Desea análisis para enfermedades transmitidas sexualmente?

Si / No

Historia de Infección: ¿Vive con alguien que tiene TB o están expuestos a la Historia tuberculosis?

Si / No

de

enfermedades

transmitidas

sexualmente: (circule todos los que apliquen)

¿Has tenido una prueba tuberculina positiva? Si/No

Gonorrea, Clamidia, VIH, Sífilis, Verrugas

Si respondió si, ¿Cuándo?__________________

Genitales, EPI, Tricomas, VPH

¿El paciente o su pareja tienen historia de Herpes ¿Hepatitis B o C? Genitales?

Si / No

Si / No

Si está embarazada, ¿Ha tenido una enfermedad viral o Comentarios: ronchas después el último periodo menstrual?

Si / No

¿Historia del virus de la varicela?_____________________________________________________ Vacunas: Por favor indique si ha recibido la vacuna (Si / No) y la fecha si es aplicable. Varicela: Si / No____________ TDAP: Si / No ___________

Influenza (gripe): Si / No___________

Favor de indicar si usted ha usado los siguientes productos desde que salio embarazado o su último periodo menstrual. ¿Usa Productos de tabaco?

Si / No

¿Cuántos cigarrillos por dia?________________

¿Exfumador?

Si / No

¿Fecha que dejo de fumar?_______________

¿Bebe alcohol?

Si / No

¿Cuántas bebidas por semana?____________

¿Usa drogas recreativas?

Si / No

Si respondió que sí, explique:______________

¿Historia de abusos de drogas?

Si / No

Si respondio que si, explique:______________

_____________________________________________________________________________________  ¿Historia de violencia domestica/abuso?

Si / No (Por favor explique)

_____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 

Kyle Parkway OB/GYN Associates OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA Ultimo Papanicolaou: __________________________Resultados:___________________________ ¿Ha tenido un Papanicolaou anormal?

Si / No

Si su respuesta es sí, dar la fecha y los tratamientos:______________________________________ Ultimo mamograma:___________________________Resultados:___________________________ ¿Ha tenido un mamograma anormal?

Si / No

Si su respuesta es sí, dar la fecha y los tratamientos:______________________________________ ¿Se hace exámenes mensuales del seno?

Si / No / De vez en cuando

¿Hace dieta?

Si / No

¿Qué tipo?________________________________________

¿Hace ejercicio?

Si / No

¿Con que frecuencia y por cuánto tiempo?_______________

Por favor indique todos sus embarazos? (Incluir abortos, partos, ectópicos, abortos espontáneos, nacido muerto) Horas en (40 semanas= parto

Fecha de Semana Nacimiento gestacional a término)

Peso al nacer

Genero Masculino o Femenino

Tipo de Epidural Si / No parto vaginal o cesárea

Lugar de parto

Complicaciones

Comentarios:__________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Kyle Parkway OB/GYN Associates OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA

Problemas Médicos: Fecha del diagnostico

Problema médico / tratamiento

Por favor indique todas la cirugías/hospitalizaciones: Fecha Cirugía / Razón de la hospitalización

Revision de los sistemas? Por favor indique si tiene problemas actuales en las siguientes áreas marcando con una “X” Bienestar General

Si___No___

Articulaciones/Musculos/Huesos

Si___No___

Ojos

Si___No___

Piel

Si___No___

Oidos/nariz/garganta

Si___No___

Neurologicos

Si___No___

Circulacion/Corazon

Si___No___

Psiquiatrico

Si___No___

Pulmones/respiración

Si___No___

Endocrino

Si___No___

Estomago/Digestion

Si___No___

Sangre/Linfatico

Si___No___

Alergias

Si___No___

Reproduccion/Urinario Si___No___

Comentarios:__________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Kyle Parkway OB/GYN Associates OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA

Enfermedad

Madre

Padre

Abuela  materna

Abuelo  materno

Abuela  paterna

Abuelo  paterno

Hermano

Hermana

Otro: Tia,  tio, etc.

Alcoholismo Anemia Artritis Asma/  problemas de  respiración Coágulos de  sangre Sangre en  excremento/  Pólipos en el  colon  Cáncer Diabetes Enfermedad  del corazón Alta presión Colesterol alto Enfermedad  del riñon/  Infección del  tracto urinario  Enfermedad  del higado Perdida de  orina Enfermedad  psiquiatrica Osteoporosis Convulsiones úlceras de  estomago Embolio Enfermedad de  la tiroides Tuberculosis Otro 

Completado

por:______________________Firma:________________________Fecha:____________

Cuestionario sobre antecedentes familiares para Síndromes comunes de Cáncer Hereditarito Nombre: ______________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: _______________ Estatura: ___________ Peso: ___________Edad de primera menstruación: __________Edad al primer parto :_____________ Esta usted en la edad de la menopausia: Si o No ¿Ha usado algún tipo de terapia de reemplazo hormonal? Si o No ¿Alguien en su familia ha recibido una prueba diagnóstica para síndrome de cáncer? (BRAC/Lynch) Si o No Este cuestionario se utiliza para identificar canceres que se presentan en las familias. Tenga en cuenta los siguientes parientes: Madre/Padre/Hermano/Hermana/Hijos; Tía/Tío/Abuelos/Sobrina/Sobrino; primos CÁNCER DE MAM Y DE OVARIO (HBOC/BRACAnalysis) Lado de Madre Lado del Padre Usted/Edad de Hermanos/Hijos; (quien/edad de (quien/edad de Diagnosis (quien/edad de diagnosis) Ej.: diagnosis) Ej.: diagnosis) Ej.: Hermano, 36 años Tia, 45 años Papa, 50 años SI NO Cáncer de mama

SI

NO

Cáncer de mama bilateral

SI

NO

Cáncer de ovario

SI

NO

Cáncer de mama masculino

SI NO Es usted de ascendencia judía CÁNCER DE COLON Y DE ÚTERO/ENDOMETRIO (Síndrome de Lynch / Colaris) SI NO Cáncer de útero (endometrio) SI

NO

Cáncer de colon/ colorectal

SI

NO

SI

NO

Ovario, estomago, riñón,/vías urinarias, cerebro y/o intestino delgado 10 o más pólipos de colon cumulativo en la vida?

OTHER CANCERS SI

NO

Cáncer de próstata

(BRCA)

SI

NO

Cáncer pancreático (Col/BRCA)

SI

NO

Melanoma

(BRCA)

Firma del paciente:__________________________________________________ Fecha: _______________ For Office Use Only: BRCA/Lynch Testing Indicated?: Patient offered hereditary cancer testing? Follow-up appointment scheduled:

YES YES YES

NO NO NO

If YES: ACCEPTED DECLINED Date of Appointment:______________________

MD Signature: _____________________________________________________ BRCA – Personal or Fam. History One person with (out to 2nd degree)  Breast Cancer at 45 or younger  Ovarian Cancer at any age  Male breast cancer any age  Breast Cancer + Jewish Heritage  Bilateral Breast at 50 or younger  Triple Neg Br.Ca. at 60 or younger

Date:________________

Lynch Syndrome (Colon/Endometrial Cancers) Two persons with (out to 3rd Degree)  2 Breast Cancers at 50 or younger  Breast & Ovarian (any age) Three Persons with (out to 3rd degree)  Breast and/or Ovarian and/or Pancreatic (any age)

Personally affected with:  Colon or Endometrial at ≤ 50 or younger Family History of Colon, Endometrial, + another Lynch Cancer (gastric, ovarian, brain, kidney, small bowel)  2 or more Lynch cancers, 1 dx ≤ 50

Kyle Parkway OB/GYN Associates OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL   SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL La norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés) otorga el derecho a los individuos a solicitar una restricción sobre los usos y divulgaciones de su información de salud protegida (PHI por sus siglas en inglés). Doy fe que entiendo los riegos de la privacidad del correo, teléfono y correo electrónico. Por medio de la presente autorizo a un representante o mi médico para enviarme correo, llamarme o enviarme correos electrónicos sobre el cuidado de mi salud, incluyendo pero no limitado a tales cosas como recordatorios de citas, resultados de laboratorio y arreglos de referencia del paciente. Entiendo que tengo el derecho a rescindir esta autorización en cualquier momento notificándonos por escrito. Nombre del paciente: ___________________________________ Fecha de entrada en vigencia: ____________________ Fecha de nacimiento: ____________ Si necesitamos localizarlo durante horas de oficina sobre los resultados de exámenes, ¿Cómo podemos localizarlo? (marque todas las que correspondan): Teléfono de casa: _________________________ Deje un mensaje con información detallada Deje un mensaje con el número para regresar la llamada únicamente Llámeme a este número en caso de emergencia

Teléfono del trabajo: ______________________________ Deje un mensaje con información detallada Deje un mensaje con el número para regresar la llamada únicamente Llámeme a este número en caso de emergencia

Teléfono celular: ___________________________ Comunicación por escrito: Deje un mensaje con información detallada Enviar correo a la dirección particular Deje un mensaje con el número para regresar Enviar correo a la dirección alternativa (ver abajo) la llamada únicamente En caso de emergencia llámeme a este número Dirección alternativa: ____________________________________________________________________ Ciudad/Pueblo, Estado: ____________________________________ Código Postal: _______________________ Doy autorización de enviar resultados de exámenes por una vía segura de correo electrónico codificado: Sí ____ No ____ Dirección de correo electrónico _______________________________________________________________________ Doy autorización a divulgar y discutir cualquier información relacionada con mi condición (es) médica (s) a/con los siguientes: ___________________________________ Relación _____________________________________ ___________________________________ Relación _____________________________________ ___________________________________ Relación ______________________________________ Firma del Paciente _________________________________________________ Fecha _________ Padre/Tutor Legal __________________________________________________ Fecha _________    

Kyle Parkway OB/GYN Associates OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA

Consentimiento para el Tratamiento y  Convenio de Asistencia de Salud    1. Consentimiento para Tratamiento  Por medio de la presente, doy consentimiento para la evaluación, procedimientos diagnósticos, pruebas y tratamientos  según  lo  ordene  mi  médico  o  la  persona  designada  por  él.    Entiendo  que  Kyle  Parkway  OB/GYN  incluye  instalaciones  para la enseñanza, de allí que, puedo ser atendido por estudiantes y residentes de varias disciplinas y afiliados con varios  programas educativos.  Entiendo que puedo solicitar y recibir información sobre las afiliaciones específicas de cualquier  proveedor de atención de la salud que pueda encontrar durante mi atención.  Entiendo que este consentimiento para recibir tratamiento será válido para cada visita que haga a Kyle Parkway OB/GYN  hasta que sea cancelado, por escrito, por mí.  2.   Consentimiento para divulgar información.  Estoy de acuerdo para que Kyle Parkway OB/GYN pueda divulgar mi información protegida de salud, según sea necesario  para los procesos de tratamiento, pagos y atención de la salud y reconozco que la Notificación de las Practicas Privadas  de Seton proporciona información sobre cómo mi información protegida de salud puede ser usada y/o difundida para  estos propósitos.  Entiendo que la información protegida de salud pertenece a mi diagnóstico y/o tratamiento e incluye,  pero no está limitada a, la información relacionada con  mi historia clínica,  diagnóstico, tratamiento,  pronostico, salud  mental  (excluyendo  notas  de  psicoterapia),  uso  de  alcohol  o  drogas,  recetas  y  resultados  de  pruebas  de  laboratorio,  incluyendo VIH o el diagnóstico de SIDA.  Comprendo  que  el  uso  o  la  divulgación  de  mi  información  médica  protegida  pueden  ser  necesarios  antes  de  que  mi  aseguradora pague el costo de mi tratamiento médico y que si rechazo dar este consentimiento para su divulgación yo  puedo ser requerido a pagar el costo total de mi atención médica proporcionada por Kyle Parkway OB/GYN.   Estoy  de  acuerdo  y  doy  consentimiento  para  permitir  que  Kyle  Parkway  OB/GYN  use  los  sistemas  de  intercambio  de  información  de  salud  para  transmitir,  recibir  o  accesar  mi  información  médica  de  manera  electrónica,  la  cual  puede  incluir  pero  no  está  limitada  a  tratamientos,  recetas,  exámenes  de  laboratorio,  historia  médica  o  de  recetas  y  otra  información  médica  protegida.    Puedo  “excluirme”  y  no  permitir  que  se  divulgue  mi  información  médica  protegida  a  través de los sistemas de intercambio de información de salud al proporcionar la forma de “exclusión”  de Seton (“opt‐ out”  en  inglés)  firmada  a  la  institución  donde  recibo  tratamiento.         3.  

Asignación de beneficios de seguro/responsabilidad financiera del paciente 

Asigno y transfiero a Kyle Parkway OB/GYN todos los derechos, títulos e interés en los pagos provenientes de terceros  responsables  de  pagos,  incluyendo  pero  sin  limitarse  a  planes  de  salud,  seguros  médicos,  protección  de  lesiones  personales/automovilista sin seguro/ automovilista con poco seguro, seguro de auto o de propietario de casa. Entiendo  que es mi responsabilidad saber  sobre mis beneficios del seguro y hasta dónde o no los servicios que recibo son parte  de  un  beneficio  cubierto.  Entiendo  y  estoy  de  acuerdo  que  seré  responsable  de  cualquier  deducible,  co‐pago  o  saldo  que, por cualquier razón, Kyle Parkway OB/GYN no pueda recabar de mis terceros responsables de pagos.  Si mi cuenta  se vuelve delincuente y es necesario que la cuenta sea referida a un abogado,  una agencia de colección o se entabla una  demanda, estoy de acuerdo en pagar todos los cargos al paciente, los honorarios razonables de abogados y los gastos  por cobros.  

      4.   Medicare/Medicaid/ Beneficios del seguro  Si soy elegible para los beneficios de atención de la salud bajo cualquier programa estatal o federal, incluyendo pero no  limitado a Medicare o Medicaid, certifico que es correcta la información proporcionada por mí, en aplicar para el pago  bajo cualquiera de tales programas.  Autorizo a cualquier poseedor de información médica o cualquier otra información  acerca de mí, a proporcionar a la Administración del Seguro Social o contratistas, cualquier información necesaria para  cobrar los reembolsos relacionados con cualquier programa estatal o federal.  Yo solicito que el pago o los beneficios  autorizados sean hechos, en mi representación, a Kyle Parkway OB/GYN.  Entiendo que soy financieramente responsable  por cualquier deducible, co‐pago o saldo que se deba bajo estos programas.    5.  Laboratorio/Rayos‐X/Servicios de Diagnóstico  Yo entiendo que pudiera recibir una factura por separado si mi atención médica incluye exámenes de laboratorio, Rayos  X o servicios de diagnóstico que no son proporcionados por Kyle Parkway OB/GYN o sus empleados.  También entiendo  que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co‐pago o saldo que se deba por estos servicios si,  por  cualquier razón, estos no son reembolsados por mis terceros responsables de pagos.    6.   Consentimiento para fotografía/Imagen digital   Yo  doy  consentimiento  para  fotografías/imágenes  digitales  para  tratamiento  y  para  verificar  la  identidad  con  el  propósito  de  pagos.    Entiendo  que,  Kyle  Parkway  OB/GYN    retendrá  la  propiedad  de  los  derechos  de  estas  fotografías/imágenes digitales, pero que tendré permitido el acceso para verlas u obtener copias.   7.   Exposición accidental de un empleado de atención de la salud  Yo  entiendo  que  la  Ley  de  Texas  estipula,  y  doy  consentimiento,  que  en  caso  de  que  un  empleado  de  atención  de  la  salud se exponga a mi sangre o fluidos corporales,  a que mi sangre sea  examinada para los anticuerpos del VIH y otras  enfermedades transmisibles sin costo para mí.     8.   Notificación de Prácticas Privadas  Admito el recibir la “Notificación de Practicas Privadas” de parte de Kyle Parkway OB/GYN.     ____________________________________               Nombre impreso del paciente          ____________________________________    Firma del paciente/de la persona responsable      ____________________________________    Testigo/Witness                

   

   

   

  _______________________          Fecha de nacimiento del paciente 

   

   

   

   

   

_________________              Fecha 

 

 

 

 

 

_________________