PEDICULOSIS: PIOJOS Y SARNA Los piojos Son insectos relativamente pequeños, sin alas, de cuerpo aplanado en sentido dorsoventral, con antenas fácilmente identificables de 3 a 5 segmentos y con 3 pares de patas grandes muy aparentes, que terminan en una uña en forma de garra que le permite cogerse al pelo del huésped o fibras de la ropa. Los piojos que infectan al hombre pueden ser de 3 especies: PEDICULUS HUMANUS CAPITIS (piojo de la cabeza) PEDICULUS HUMANUS CORPORIS (piojo del cuerpo) PTHIRUS PUBIS (piojos del pubis, LADILLA) Los piojos tienen un doble papel en la producción de enfermedades en el hombre: • Los piojos del cuerpo y, en menor grado, los de la cabeza y del pubis trasmiten el tifus, la fiebre recurrente y otras enfermedades de hombre a hombre. • Producen dermatitis irritante. La principal diferencia entre las tres especies, es su hábitat y su papel transmisor de enfermedades. Los dos primeros son muy similares: largos, entre 2 y 3 mm, mientras que los P. Pubis tienen un aspecto más parecido a un cangrejo al llevar unas pseudopinzas y además son más pequeños, entre 1,5-2 mm. Todos, son parásitos obligatorios, se alimentan de sangre humana. La fase de huevo es conocida como liendre. El piojo infesta el cabello, una hembra llega a depositar hasta 300 huevos, junto a una sustancia que actúa pegándolos a la raíz, lo que hace muy difícil que se puedan desprender. Las liendres presentan fluorescencia a la luz ultravioleta, se abren a los 5-10 días dando lugar a las larvas que maduran en un par de semanas. Viven digiriendo la sangre que chupan, realizando muchas picaduras a intervalos muy cortos a lo largo del día. Los dos últimos trasmiten enfermedades, como el tifus o la fiebre recurrente y los 3 originan una dermatitis irritante. Los piojos continúan siendo un problema de salud pública en la Europa del siglo XX, a pesar de lo que cabría esperar desde el punto de vista científico, debido a los avances en los tratamientos. Los piojos de la cabeza y los púbicos (ladillas), viven directamente sobre el huésped y los piojos del cuerpo sobre la ropa interior. PEDICULUS HUMANUS CAPITIS Conocido como el piojo de la cabeza, se trasmite por contacto personal, el piojo ni vuela ni salta, sino que la transmisión es siempre por contacto directo, con el uso común de peines u sombreros. Con relativa frecuencia aparecen plagas en los colegios, la infestación se localiza predominantemente en el cuero cabelludo de los niños, aunque también se encuentra en adultos, a veces aparece en barba, cejas y pestañas. Los piojos presentan en su desarrollo tres estados diferentes huevo, ninfa y adulto. Su vida media es de 30 a 40 días. Las hembras producen entre 100 y 300 huevos o liendres que deposita sobre el cuero cabelludo adheriéndose a la raíz del pelo. Maduran entre 6 y 16 días y llegan a su madurez a los siguientes 8-15 días. A pesar de su localización y debido a la picadura, los niños pequeños pueden presentar una dermatitis inespecífica generalizada. Otras veces y debido al rascado para “aliviar” el intenso prurito, puede aparecer una infección bacteriana secundaria. En este caso, la parasitosis adquiere un aspecto eccematoso y se pueden confundir con la sarna. El prurito es una respuesta a la saliva que deja el piojo al alimentarse y puede tardar en aparecer e incluso no hacerlo. Como es una reacción alérgica es fácil que en caso de reinfección aparezca cada vez más pronto. El diagnóstico es sencillo. Si se inspecciona el cuero cabelludo: se ven los huevos pequeños ovoides blanco-grisaceos: son las liendres que se fijan al tallo del pelo y que no se desprenden fácilmente. PEDÍCULUS CORPORIS Se conoce como piojo del cuerpo, aparecen huevos y parásitos en las costuras de la ropa interior aunque a veces se encuentran en el vello corporal. Hay un picor constante, frecuentemente en hombros, nalgas y abdomen. Se pueden observar lesiones con puntos rojos debidos a las picaduras y al rascado posterior lo que ocasiona líneas rojas que pueden ir acompañadas de infección bacteriana e incluso forunculosis. Esta infestación se relaciona con falta de higiene. Ambos tipos de piojos son capaces de trasmitir diversas enfermedades destacando el tifus epidémico (Rickettsia prowazeki), la fiebre recurrente epidémica (Borrelia recurrentis) o la fiebre de las trincheras (Rickettsia rochalimaena-quintana). PEDICULUS PUBIS Se conoce con el nombre de ladilla, es una parasitosis trasmitida sexualmente, la ladilla infecta los pelos anogenitales, aunque en los hombres peludos, pueden encontrarse ladillas también en otras zonas. Un signo de infestación es la aparición de pequeñas manchas de color pardusco en la ropa interior.

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SU FARMACÉUTICO LE INFORMA El farmacéutico tiene los conocimientos suficientes para ayudar a la erradicación de estas parasitosis. Se dispone de unos tratamientos muy eficaces; pero es importante que se usen correctamente. A veces los padres se sienten incómodos hablando sobre los piojos y el farmacéutico puede aportar la confianza necesaria para ayudar a los padres a eliminar la vergüenza que suele acompañar estas consultas en la farmacia y aclararles que los piojos de la cabeza no es una infestación por falta de higiene, -a veces los piojos eligen las cabezas más limpias -, así como informarles sobre la no-utilización de los insecticidas como medida profiláctica que sólo origina un aumento de resistencias. Preguntas para la selección del tratamiento: ¿Hay confirmación de la presencia de piojos?. Edad: Niño ó adulto. Signos de la infestación: Piojos vivos Picor en el cuero cabelludo. ¿Ha tenido piojos anteriormente? Tratamiento utilizado. ¿Otro miembro de la familia? Es muy importante comprobar la existencia de los piojos antes de utilizar cualquier tratamiento y resulta muy útil disponer de un peine de púas muy finas (liendrera), y peinar el pelo sobre un papel blanco para ver las pequeñas motas de color blanquecino-marrón. Se puede recomendar buscar estos parásitos por la nuca y alrededor de las orejas, que son lugares calientes donde se refugian, así como examinar el cabello regularmente si se sabe que en la guardería ó el colegio ha aparecido algún caso. Todos los tratamientos químicos con pediculicidas deben acompañarse de una retirada mecánica de las liendres con un peine liendrera o con las manos. Una vez terminado el tratamiento pueden quedar cáscaras de los huevos en el pelo y ello sólo significa que las liendres se han quedado fijadas una vez eliminados los parásitos. Para eliminarlas hay que cepillar el pelo desde la raíz con la liendrera. Es muy importante saber si ha habido una infestación anterior en esa persona o incluso en algún miembro de la familia por si hubiera fracaso en el tratamiento elegido. INSECTICIDAS: Elección del tratamiento Una vez comprobada la existencia de los parásitos hay que recomendar un tratamiento aprobado para eliminar tanto los piojos como las liendres, los principales productos útiles son: malation, permetrina (piretrina sintetica o piretroides: las piretrinas naturales puras son difíciles de extraer de las plantas que las contienen, se usan los análogos de síntesis los piretrinoides: Fenotrina, Permetrina, Depalletrina, Neopinamina). El Carbarilo es también muy eficaz pero desde 1995 se advirtió la conveniencia de ser prudentes con su utilización ya que se realizaron ensayos de laboratorio en animales y se consideró potencialmente carcinogénico. En general son mas activos frente a las formas adultas que frente a los huevos de los parásitos, por lo que se recomienda repetir un nuevo ciclo de tratamiento a los 7-10 días, según la siguiente: Pediculicida A. Ovicida A. Residual Tº aplicación repeticion de ciclo Permetrina 70/80% hasta 10 días 10-30 minutos siempre Piretrina c/ B piperonilo 75% ninguna 10 minutos siempre Malation 95% hasta 4 semanas 8-12 horas si se observan formas En circunstancias específicas se puede recomendar el uso de champúes – Las lociones suelen ser soluciones hidroalcohólicas que pueden escocer si hay lesiones por rascado, además los bebés y las personas con eczemas sienten más escozor. – Parece conveniente que los enfermos de asma eviten estas soluciones, ya que puede provocarles un ataque al evaporarse. Se les puede seleccionar soluciones acuosas o champúes aconsejando 3 aplicaciones en intervalos de 3 días. – Aunque como el champú se diluye con agua y se elimina en el aclarado el complemento de la locion suele ser fundamental. USO DE CHAMPUES Enjabonar el pelo, aclararlo, repetir la aplicación y dejar el champú durante 5 minutos antes del aclarado definitivo. Usar agua templada para no inactivar el producto. Con intervalos de 3 días volver a lavar la cabeza, ya que aunque no se pongan mas huevos desde la primera aplicación pueden salir de su cascarón durante el periodo de incubación (7-10 días). USO DE LOCIONES Hay que frotar el pelo seco con la loción por toda la cabeza, sobre todo por la nuca y detrás de las orejas, teniendo cuidado de proteger bien la cara. Dejar secar el pelo sin utilizar fuentes de calor tipo secadores que inactivarían los insecticidas. Mantener la loción 12 horas y lavar, suele ser suficiente con una sola aplicación aunque hay que examinar el pelo para confirmar la eliminación total de los parásitos. Si se produce la reinfestación puede repetirse la aplicación a los 7-9 días. El contacto con agua tratada con cloro de una piscina, por ejemplo, reduce el efecto residual de las lociones. ELIMINACION DE HUEVOS Y LIENDRES: Utilizar un peine liendrera con el pelo húmedo con el fin de arrastrar los huevos y cáscaras que hayan quedado adheridas.

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PRODUCTOS PEDICULICIDAS 1.- PIRETRINAS Sustancias naturales obtenidas de las flores del pelitre (Crysanthemun cinerariefolio). Debido a la dificultad de su extracción y su baja estabilidad, se han sintetizado una serie de derivados, eficaces contra los piojos en cualquiera de sus fases y que además, presentan una baja toxicidad: permetrina, la fenotrina, aletrina y tetrametrina. Las piretrinas son sustancias neurotóxicas para el parásito, alteran los canales de sodio de las membranas de las células nerviosas y por tanto evitan la trasmisión de los impulsos nerviosos del artrópodo. PERMETRINA (3-fenoxi-bencil-3-(2,2-diclorovinil)-2,2-dimetilciclopropano carboxilato). La permetrina al 1% es el tratamiento de elección (crema o loción), de la pediculosis. Actúa alterando los canales del sodio y provocando la parálisis del parásito: es activa contra numerosos parásitos actuando incluso como repelente. No presenta una gran absorción tópica por lo que menos de un 2% es lo que pasa a circulación sistémica. Presenta un interesante efecto residual ya que se puede detectar en el cabello casi 10 días después del tratamiento. Se suele emplear en lociones y champúes que contienen entre 0,15 y 0,33%. En estas concentraciones casi no produce reacciones adversas aunque a veces puede aparecer escozor, prurito y enrojecimiento. Una sola aplicación es suficiente en el 99% de los casos aplicando una crema de permetrina al 1% durante 10 minutos protegiendo contra nuevas infestaciones. Se recomienda repetir al tratamiento pasados 7 días. BUTOXIDO DE PIPERONILO La acción de las piretrinas suele potenciarse mediante la aplicación conjunta de inhibidores enzimáticos como este. Es un agente sintético de escasa actividad insecticida pero potencia el efecto neurotóxico de las piretrinas y sus derivados sintéticos. FENOTRINA (Sumithrin, 3-fenoxibencil cis, tras crisantemato): Se usa para el tratamiento de la pediculosis capilar en una concentración de 0.2% en loción. Están apareciendo algunos casos de resistencias. DIMETILFTALATO: No debe ser aplicado cerca de los ojos ni de las mucosas y su ingestión puede causar alteraciones del Sistema Nervioso Central. 2.- ORGANOCLORADOS Todos comparten un mismo mecanismo de acción: la inhibición de la acetilcolinesterasa. DDT: Diclorofenil-tricloroetano Fue el primer insecticida de amplio espectro sintetizado y utilizado. Es muy liposoluble y difunde muy bien a través de las estructuras quitinosas del parásito. Se hizo un empleo abusivo por lo que rápidamente aparecieron las resistencias, ya en 1946, además su capacidad de acumulación en el tejido adiposo y su posterior difusión a todo el organismo humano, su alta ni ducción enzimática y la interacción con hormonas esteroideas causaron efectos secundarios por lo que su empleo actual está descartado. LINDANO: gamma hexaclorofeno, hexaclorociclohexano ó hexacloruro de benceno. El lindano es muy eficaz Su modo de acción no es bien conocido, se sabe que actúa a nivel del SNC del insecto, que lo absorbe y le provoca una pérdida de coordinación, parálisis y al final la muerte. Presenta las propiedades específicas de los organoclorados: larga permanencia, solubilidad en la grasa, marcado metabolismo hepático y sobre todo -por su amplio uso como pesticida- se ha observado el efecto de bioacumulación en la cadena alimentaria: llega a encontrarse en la leche humana. Se recomienda lavar el cabello a fondo con un jabon neutro, secarse con una toalla y aplicar la loción, dejarla en la piel durante 6 horas como mínimo y preferiblemente 24 h. Se absorbe a través de la piel y se han notificado reacciones adversas graves aunque raras, como daño neurológico y convulsiones. Incluso a bajas dosis podría producir irritación local y dermatitis por contacto, la existencia de heridas o la aplicación de una mayor concentración que la indicada podría favorecer la absorción del producto manifestando los efectos de una intoxicación colinérgica: nerviosismo, insomnio, vértigo, diarrea... La intoxicación con altas dosis mayores de 100 mg/kg, vía oral o 1000 mg/kg vía tópica, causa vómitos, espasmos, convulsiones, fallo respiratorio... La exposición a sus vapores puede causa alteraciones hematológicas y hepáticas. Está contraindicado en niños menores de dos años, embarazadas y madres lactantes. Para estos grupos de población se debe seleccionar la Permentrina. Tampoco debe usarse lindano en personas con trastornos de la queratinización, dermatitis extensa o desnutridas que tengan poca grasa subcutánea ya que el lindano es muy lipófilo y si el panículo adiposo es insuficiente puede depositarse preferentemente en el sistema nervioso. La loción no irrita la piel pero al ser un insecticida organoclorado, puede absorberse y provocar toxicidad en el sistema nervioso central. Por ello es mejor utilizarlo sólo en adultos y restringirlo a sólo 2 aplicaciones. Aunque con una sola vez suele ser útil, a los 7 días se puede realizar una segunda aplicación. Las ropas pueden ser tratadas con una solución al 10-12% metiéndolas en una bolsa y tras dejar actuar el producto una 12-24 horas se lava a una temperatura superior a los 70 ºC.

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3.- ORGANOFOSFORADOS Los organofosforados son derivados orgánicos del fósforo, generalmente líquidos, unos muy tóxicos como el parathion y otros menos como el malathion. MALATHION: El único organofosforado útil en pediculosis. Es uno de lo insecticidas menos tóxicos. La dosis letal es de 1 g/ Kg. Por su unión irreversible a la colinesterasa pudiera parecer peligroso, pero se emplea en dosis muy inferiores al umbral considerado limite de su toxicidad. Es muy activo frente a todas las fases de los piojos. A los 15 minutos mata los piojos y sus huevos. Suele utilizarse al 1% en polvo para las infestaciones corporales y al 0,5% para infestaciones de la cabeza y zonas púbicas por lo que se necesitan tratamientos mas prolongados que con el lindano. Dosis: loción al 0.5% Puede haber un efecto residual durante semanas. Se puede repetir la aplicación a la semana. Por el momento no han aparecido resistencias a este insecticida Proteger de la luz. Su toxicidad se ve muy aumentada si existen impurezas sobre todo del isomalathion. La dosis tóxica es 10 mg/m3 (G.B.) y 15 mg/m3 (U.S.A.). Ha de evitarse el contacto con las mucosas, tanto respiratoria, digestiva como conjuntival, por su efecto irritante y su posible absorción. 4.- DERIVADOS CARBÁMICOS: CARBARYL (1 Naftil-metilcarbamato), CAS 63-25-2 Pertenece al grupo de los carbamatos, que son pesticidas N-sustituidos del Ac. Carbámico. En general son compuestos muy tóxicos y de gran eficacia insecticida. Son inhibidores de la colinesterasa y se diferencian de los organofosforados en que la inhibición es menos intensa y más rápidamente reversible. Las aplicaciones contienen concentraciones de 0.51% en los champúes. Recientemente se ha considerado su posible acción cancerígena en animales, por lo que se ha solicitado se sea muy prudente en su uso. La dosis tóxica se considera 5 mg/m3 a largo plazo. SU FARMACÉUTICO RECOMIENDA: Higiene. – En periodos de infestación es preferible que los chicos lleven el pelo muy corto y las chicas el pelo recogido. – En las piscinas utilizar gorro de baño. – Enseñar a los niños a no superponer abrigos y gorros ni a intercambiarse esta ropa ni peines, con los compañeros del colegio. – Llevar siempre las uñas muy limpias y cortas.

LA SARNA Infección producida por el ácaro de la sarna: Sarcoptes scabiei ó Arador de la sarna. Su ciclo de transmisión es de persona a persona, generalmente por contacto directo. A esta enfermedad parasitaria se le llama también escabiosis. El arador, es un artrópodo microscópico de contorno oval, con pequeños órganos bucales, que en conjunto se asemeja superficialmente a una cabeza de tortuga. Estas garrapatillas horadan túneles en la piel del huésped donde viven, estos túneles de varios milímetros pueden llegar a medir algunos centímetros de longitud, ahí son fertilizadas las hembras, desarrollando dentro de su cuerpo uno o dos huevos a la vez. Por lo general las hembras se encuentran en el fondo de los túneles a lo largo de los cuales se hallan los huevos. La oviposición dura de cuatro a cinco semanas (tiempo de vida de la hembra), en el transcurso de las cuales la hembra pone diariamente 3-4 huevos que al cabo de 3 a 5 días eclosionan emergiendo las larvas. Éstas, abren túneles laterales que abandonan para invadir los folículos pilosos o bien para ocultarse bajo las escamas del epitelio en donde forman bolsas microscópicas invisibles en donde mudan. Las lesiones cutáneas se desarrollan rápidamente debido a lo corto del ciclo vital del ácaro y a la rapidez con que se producen las nuevas. Pueden excavar túneles en la piel de cualquier parte del cuerpo pero las regiones preferidas son: los espacios interdigitales, el dorso de las manos, codos, axilas, ingles, pezones, región umbilical, pene, omoplatos, región lumbar y las nalgas. Utilizando una lupa se puede ver el orificio del túnel y con frecuencia también una pequeña vesícula en el extremo opuesto del mismo cerca de la cual se encuentra el cuerpo pardusco y ligeramente brillante de la hembra. El rascado provoca una lesión exudativa y sangrante que sirve de puerta de entrada a infestación a otras regiones del cuerpo. Produce un picor muy fuerte que empeora por la noche y el rascado lleva a provocar lesiones añadidas en la piel. Si hay supuración, pus o costras amarillas se debe recomendar al paciente, que consulte al dermatólogo. También se debe dirigir al médico en caso de bebes y niños, piel infectada, fracaso del tratamiento ó si el diagnóstico es confuso. Preguntas al paciente Síntomas: picores Presencia de galerías. Antecedentes Manifestaciones de la infección Tratamientos anteriores

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Si se consigue un buen diagnóstico el tratamiento es muy eficaz. Para los adultos, la loción de lindano y la aplicación de benzoato de bencilo son compuestos que se han mostrado eficaces. El producto se aplica por todo el cuerpo desde el cuello pero no en él, ni en la cara ni en el cuero cabelludo ya que normalmente los adultos no están infectados en esas zonas. A veces los pacientes no están muy seguros de cómo aplicar la loción que tienen que usar. Uno de los consejos más sencillos es decirles que utilicen un pincel, una brocha de afeitar o un algodón limpio, y que se lo apliquen por todo el cuerpo, no sólo en las áreas en que se han encontrado los túneles. Recordar: El hecho de que el picor no desaparezca, no implica necesariamente que el tratamiento no haya surtido efecto. Puede durar incluso semanas. Para evitar el desarrollo de toxicidad es muy importante que el farmacéutico insista en que el tratamiento no suprimirá los picores de inmediato. PERMETRINA Es el tratamiento de elección para la sarna posee una gran eficacia y seguridad presentando una toxicidad muchísimo menor que el lindano. Se suele aplicar como crema de permetrina al 5% en emulsión óleo acuosa fluida, aplicar desde el cuello hasta los pies siendo suficiente una sola aplicación y dejando actuar la crema unas 12-14 horas eliminándola posteriormente con un lavado. Su eficacia alcanza el 90% de los casos y puede repetirse la aplicación a los 7 días. LINDANO: hexaclorociclohexano ó hexacloruro de benceno, (conteniendo al menos el 99% de isómero gamma). Ha sido revisado en el capítulo de los pediculicidas. Presenta una gran actividad contra el arador de la sarna en solución hidroalcohólica o emulsión óleo acuosa fluida al 1%. Lavar muy bien la piel sin frotar excesivamente, secarla y extender la solución en toda la superficie corporal cutánea, descendiendo desde el cuello, en un adulto puede llegar a necesitarse entre 40 y 60 gramos ó 80-120 ml de medicamento. Dejar actuar unas 12-24 horas y retirar mediante lavado completo del cuerpo. Tampoco debe usarse lindano en personas con trastornos de la queratinización, dermatitis extensa o desnutridas que tengan poca grasa subcutánea ya que el lindano es muy lipófilo y si el panículo adiposo es insuficiente puede depositarse preferentemente en el sistema nervioso. La loción no irrita la piel pero al ser un insecticida organoclorado, puede absorberse y provocar toxicidad en el sistema nervioso central. Por ello es mejor utilizarlo sólo en adultos y restringirlo a sólo 2 aplicaciones. Contraindicado en embarazadas y madres lactantes. BENZOATO DE BENCILO (Fenil-metil ester del ácido benzoico) Puede provocar escoceduras, picores y ardores en la piel. A veces aparece un eritema, por eso no se recomienda en niños. Por su naturaleza irritante no hay que usar la aplicación en pacientes con la piel cortada ya que podrían producirse graves escoceduras. Después de la aplicación por todo el cuerpo a excepción de la cabeza y del cuello hay que dejar que el preparado se seque sobre la piel. Al día siguiente hacer una segunda aplicación sin haberse quitado la primera. Esta segunda aplicación se lava al cabo de 24 horas. Es importante evitar los ojos y las membranas mucosas para evitar irritaciones. CROTAMITON (N-etil-o-tolil-crotonamida) Tras la permetrina es el escabicida de elección. Su mecanismo de acción no está muy bien establecido presenta también una acción antipruriginosa. Se suele emplear en lociones o cremas al 10% se debe aplicar en dos dosis una cada 24 horas. Será de elección, cuando los picores persisten después del tratamiento. El tratamiento es curativo aunque puede repetirse una semana después por si aparecen lesiones. Su principal efecto secundario es la irritación cutánea y puede causar reacciones de hipersensibilidad. No debe administrarse en embarazadas. SULFIRAM (Diamida del ácido tetraetil tiodicarbónico) Es especialmente adecuado en bebés y niños. Si se utiliza hay que advertir al paciente que la ingestión de alcohol 2 días antes y después de haberlo utilizado provoca reacciones. La solución diluida tiene que aplicarse por todo el cuerpo a partir del cuello hacia abajo frotando y dejando secar. SU FARMACÉUTICO LE RECOMIENDA: No aconsejar baños calientes previos: Aunque antiguamente se recomendaban con la idea de abrir las galerías de los ácaros, actualmente se sabe que aumenta la posibilidad de que se absorba mejor a través de la piel hidratada y caliente el escabicida, por lo que se potencian sus efectos tóxicos. Preferentemente hay que tratar a todos los miembros de la familia el mismo día: El ácaro de la sarna puede tardar unos días en desarrollarse y las personas que conviven pueden estar infestadas, pero no tener los síntomas. Se cree que estos últimos pueden no aparecer hasta después de 8 semanas de la infestación. El periodo de incubación de los huevos de estos parásitos es de 3 semanas por tanto uno puede contagiarse por otros miembros de la familia. Los ácaros de la tiña sólo pueden vivir un día después de haber abandonado a su anfitrión y el contagio casi siempre se produce con el contacto personal, de ahí la importancia de tratarse todos a la vez. Las infecciones bacterianas concomitantes pueden requerir antibióticos sistémicos pero suelen desaparecer espontáneamente cuando se cura la sarna. Los animales domésticos pueden trasmitir esta enfermedad aunque suele tratarse de otras variedades de la especie Sarcoptes.

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