SARNA (Escabiosis) Concepto Es una enfermedad contagiosa de la piel ocasionada por un pequeño ácaro, denominado arador de la sarna o «barrenillo». El contagio se realiza por contacto directo y prolongado con personas infestadas y a través de ropas y objetos de uso común. Da lugar a lesiones locales que son las producidas por el daño mecánico al excavar el parásito auténticos túneles en el interior de la piel. Esto provoca una picazón intensa que induce al paciente a rascarse con intensidad (en ocasiones, desesperadamente), lo que con frecuencia da lugar a infecciones secundarias por microorganismos habituales en la superficie de la piel (Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes), especialmente en zonas templadas. La infección secundaria por estreptococo del grupo A puede resultar en glomerulonefritis aguda, cuyos brotes se han asociado con la escabiosis. La mayoría de los casos de prurito asociados con la escabiosis son resultado de una reacción inmune al huésped, y los síntomas pueden presentarse varias semanas después de la infección inicial en una persona expuesta a la escabiosis por primera vez. Los síntomas aparecen después de un intervalo mucho más corto (uno a dos días) después de la reinfestación. Aparte de las acciones locales, el picor intenso causa un malestar general, irritabilidad e imposibilidad de dormir, ya que el calor de la cama favorece la actividad del parásito. Los sitios clásicos de la infestación se encuentran entre los dedos, las muñecas, las áreas axilares, las mamas en la mujer (en particular la piel de los pezones), el área periumbilical, el pene, el escroto y las nalgas. En los recién nacidos las áreas del cuerpo afectadas por lo general son la cara, el cuero cabelludo, las palmas y las plantas. Produce una sintomatología muy característica y definida por: - Picor insoportable, especialmente de noche. - Rayas delgadas en forma de lápiz sobre la piel, que suelen presentar una pequeña ampolla perlada en su porción terminal. - Raspaduras y grietas en la piel. - Erosiones en la piel debidas a los rasguños y rascados por el incesante picor. El sarpullido hormigueante es una respuesta alérgica al parásito. Los parásitos quizá se difunden más sobre la piel de los bebés ocasionando granos sobre el tronco, o ampollas pequeñas sobre las palmas de las manos y plantas de los pies. En niños pequeños aparecen granos en cabeza, cuello, hombros, palmas de las manos y plantas de los pies. En niños mayores los granos aparecen en manos, muñecas y abdomen. En general, la ub icación principal de estas lesione s es en la zona interdigital de manos, cara flexora de muñecas, cara antero- interna de antebrazos y brazos, codos, pliegue axilar anterior y posterior, mamas, región periumbilical, región genital, pliegues subglúteos, cara interna de muslos, rodillas y tobillos. Aunque la escabiosis no es una enfermedad potencialmente mortal, el prurito persistente grave debilita y deprime a las personas. La presentación más grave o 'con formación de costras' de la infestación se asocia con incapacidad extrema y con trastornos del sistema inmunológico, como infección por VIH. Esta modalidad atípica de escabiosis se presenta clínicamente con una dermatosis hiperqueratósica similar a la psoriasis. Puede producirse linfadenopatía o eosinofilia, pero el prurito puede ser inesperadamente leve. Los pacientes con escabiosis con formación de costras pueden hospedar millones de ácaros y son altamente infecciosos. La distribución dermatológica de los ácaros en dichos pacientes suele ser atípica (p.ej., en la cabeza), y en general se considera una condición grave que requiere la hospitalización del paciente.

Epidemiología Se tiene constancia (se han encontrado evidencias arqueológicas) de que la sarna ha afectado al hombre desde hace por lo menos 2.500 años. Se encuentra a través de todo el mundo entre gente de todo tipo de grupos y edades. Se disemina por contacto directo con individuos infe stados. Su presencia está muy extendida en zonas pobres de países caribeños, en India, el sudeste asiático y zonas del centro, sur de África y en general en cualquier área donde la higiene sea deficiente y exista superpoblación. Estimándose en más de 300 millones las personas afectadas en todo el mundo (un 5% de la población del planeta). Sin embargo, también en países desarrollados, como Gran Bretaña, se llegan a registrar varios miles de casos al año, generalmente en forma de epidemias cíclicas, en particular en ámbitos institucionales como residencias de ancianos o el ejército. En España se consideraba hace años como prácticamente erradicada. Sin embargo, ha rebrotado y en algunos casos de forma epidémica, siendo los grupos más afectados: - Niños que viven en condiciones de pobreza en poblados marginales. - Enfermos de SIDA. - Viajeros por turismo sexual a zonas del Caribe y sudeste asiático. - Inmigrantes provenientes de zonas con alta prevalencia. Existe cierta variación estacional con una incidencia mayor en el invierno que en el verano, lo que quizás esté relacionado con una mayor tendencia hacia más hacinamiento. La prevalencia de infección en las comunidades se ve potencialmente influenciada por los cambios en las actitudes sociales, el desplazamiento de poblaciones, las guerras, el diagnóstico erróneo, el tratamiento inadecuado y los cambios en el estado inmunitario de la población. La infestación por escabiosis representa una carga considerable de problemas de salud en muchas comunidades, aunque la enfermedad rara vez es potencialmente mortal, causa debilitación grave y miseria. Etiología El organismo responsable de la infestación es el Sarcoptes scabiei variedad homonis, conocido como “arador de la sarna ”, un diminuto ácaro blancuzco y prácticamente inapreciable a simple vista (figura 1). Pertenece a la familia Sacoptidae, del Orden Acarina. Existen otros ácaros de esta familia y relacionadas que pueden afectar de manera esporádica al hombre, pero de menor interés en nuestro medio. Con cuatro pares de patas, es de forma casi esférica, con una cutícula esculpida de abundantes líneas onduladas y con numerosas cerdas rígidas o pelos salientes (en especial en sus extremidades). No tiene ojos ni tráquea y sus piezas bucales poseen una par de diminutos quelíceros (como las arañas) y un par de pedipalpos. Las patas son cortas y rechonchas, provistas de unos órganos a modo de ventosas en los extremos de los primeros pares de patas en las hembras y en el primero, segundo y cuarto par en los machos. El macho mide menos de 0,25 mm de longitud y la hembra de 0,3 a 0,4 mm. Tras la infestación por el contacto directo con una persona que los posea, la hembra y el macho copulan en la superficie de la piel y la hembra grávida comienza a excavar estrechas y tortuosas galerías en la epidermis, especialmente en las zonas ya indicadas, por tener la piel más delgada. Estos túneles pueden medir de pocos milímetros hasta varios centímetros de

sar

longitud Adquiriendo un color grisáceo por los huevos y excrementos allí depositados. Diariamente la he mbra fecundada coloca dos a tres huevos al día y puede excavar entre 2 ó 3 mm. Los huevos tienen unos 160 µm de longitud, y la hembra puede llegar a poner unos 30 a 50 huevos, tras lo cual muere. Los huevos se incuban en unos pocos días dando origen a unas larvas con el mismo aspecto que los adultos, con la principal diferencia de carecer del cuarto par de patas. Al cabo de dos o tres días se transforman en ninfas que pueden abrir ya surcos por sí mismas. Y tras dos mudas se transforman en adultos, repitiéndose este ciclo que requiere de 10 a 17 días. Los ácaros por lo general viven de 30 a 60 días. No son ácaros de actividad nocturna, como a veces se cree por la clínica de la infestación. El nivel de infección de un individuo depende en parte del número de ácaros alojados, que puede variar de un uno solo a varios millones. Los seres humanos también pueden ser infectados transitoriamente por las variedades animales genéticamente diferentes de S. scabiei (p.ej. var. canis), aunque la infectividad cruzada es baja. La sarna no afecta específicamente a familias pobres, a niños descuidados o a personas con una higiene inadecuada, y que se contagia casi exclusivamente a través del contacto personal con otra persona, incluyendo las relaciones sexuales. Puede pasar hasta un mes antes de que un individuo recientemente infectado note la picazón o inflamación indicadora de la presencia de sarna, período en el que sigue siendo transmisor de la enfermedad. También se puede realizar la transmisión a través de las ropas, siempre que haya habido un contacto directo cercano con la persona infestada, ya que el parásito no resiste mucho tiempo las condiciones ambientales fuera de la piel (no más de dos días en condiciones favorables de humedad y temperatura). La sarna puede considerarse en los adultos como una enfermedad de transmisión sexual, al ser éste el principal origen de la infestación en el adulto. En España, el aumento de su incidencia en adultos tiene aquí su principal origen. Tratamiento El tratamiento de la sarna se debe realizar desde dos planos complementarios, el preventivo y el curativo. Desde la perspectiva preventiva, los elementos claves a considerar son: - La higiene. - El aislamiento de los portadores hasta erradicar de ellos los parásitos. - Los tratamientos farmacológicos principales son los insecticidas ectoparasiticidas. El fármaco tópico de elección es la crema de permetrina al 5% (Sarcop®, Permecure®), ya que resulta seguro en todas las edades y es un tratamiento bien evaluado en términos clínicos, habiéndose demostrado su superioridad sobre las restantes alternativas. Presenta un amplio espectro de actividad ectoparasiticida, que incluye garrapatas, piojos, moscas, ácaros, etc. Su mecanismo de acción no es demasiado bien conocido, pero parece actuar sobre las membrana de las células nerviosas del parásito, provocando alteraciones en los canales de sodio y, con ello, alterando el dispositivo de regulación de los procesos de polarización y despolarización de la membrana. Esto último se traduce en una parálisis completa del parásito. Antiguamente se empleaba la crema o loción de lindano (gamma-hexaclorociclohexano) al 13%, sólo o asociado a benzoato de bencilo, pero debido a su acción más irritante y sobretodo por los riesgos de neurotoxicidad en aplicación repetida, su uso se ha desestimado. Tampoco se utiliza ya el crotamitón al 10%, pero todavía sigue siendo efectivo, como alternativa a lo anterior, el empleo de vaselina azufrada al 6-10%. La consideración de la permetrina como el tratamiento de elección de la sarna se debe tanto a su potencia letal sobre el parásito como a su persistente efecto residual y a que su absorción sistémica y toxicidad son mínimas. La eficacia de la permetrina en el tratamiento de la sarna

produce unos valores medios de respuesta a una primera dosis que oscilan entre el 95% y el 99%, valores que llegan al 100% en una segunda aplicación. Sin embargo, la permetrina desarrolla su efecto de forma lenta, notablemente más que otras alternativas, como el lindano, el benzoato de bencilo o la ivermectina. En este sentido, se puede encontrar hasta un 35% de formas vivas de Sarcoptes scabiei a las 3 h de la aplicación, y hasta un 4% a las 20 h. Por el contrario, el porcentaje de formas vivas a las 3 h con lindano al 1% y con benzoato de bencilo al 25% es menor del 1%, y del 5% para la ivermectina (100 ng/g). Tras el tratamiento, es muy conveniente la realización de un seguimiento durante aproximadamente un mes, tiempo requerido para confirmar la curación de las lesiones y para que cua lquier huevo y ácaro puedan haber madurado si el tratamiento hubiera fallado. En general se recomienda que los contactos de los pacientes reciban tratamiento al mismo tiempo que el propio paciente, con el fin de reducir el riesgo de reinfestación. La prevención se basa en los principios comunes a la mayoría de las enfermedades infecciosas, o sea, la limitación del contacto con el ácaro. Valoración por el farmacéutico En general, se debe sospechar de sarna por la aparición de prurito nocturno de desarrollo lento pero progresivo, así como el antecedente epidemiológico familiar o de contactos. La presencia, conjunta, de los siguientes signos y síntomas se considera como claramente indicativa de la sarna: - Picor insoportable, especialmente de noche. - Rayas delgadas en forma de lápiz sobre la piel, que suelen presentar una pequeña ampolla perlada en su porción terminal. - Raspaduras y grietas en la piel. - Erosiones en la piel debidas a los rasguños y rascados por el incesante picor. No obstante, es preciso poner mucho cuidado con no confundirlo con patologías tipo eczema, lo que suele conducir al uso tópico de corticosteroides. Ese error podría tener consecuencias graves, ya que si en realidad sufre de sarna, el tratamiento corticosteroide facilita la evolución de la sarna y favorece la aparición de las complicaciones, como las infecciones bacterianas. Ante cualquier duda, es preciso reconducir al paciente hacia la consulta médica, con el fin de realizar un diagnóstico preciso, con la identificación microscópica del ácaro o de sus huevos o heces en un raspado de la piel, o incluso mediante la extracción del ácaro de un túnel subcutáneo. Unas adecuadas medidas higiénic as y sobre todo buenas costumbres higiénicas son la mejor prevención contra la sarna. Estas medidas higiénicas se basan no sólo en el aspecto formal de la higiene personal, sino en evitar contactos de riesgo o, si se realizan, extremando las precauciones. Tener contactos físicos seguros y en lugares adecuados (ya que la ropa de cama sucia puede ser una fuente de infestación) es importante. Todas las ropas e instrumentos en contacto con la persona infestada han de ser higienizados por lavado a temperaturas superiores a 80º C. En cuanto al uso de medicamentos, es importante tener en cuenta que se debe tratar también a todas las personas que estén en estrecho contacto físico con el paciente. Los pacientes deben ser informados de que el prurito puede persistir durante una a dos semanas después de finalizado el tratamiento, incluso aunque el ácaro se haya erradicado con éxito. Debido a esta demora en el alivio de los síntomas, algunas veces resulta difícil distinguir entre reinfestación y fracaso del tratamiento primario. Los medicamentos con permetrina al 5% requieren prescripción médica y se deben aplicar en toda la piel, desde la cabeza hasta la planta de los pies (no es preciso el cuero cabelludo, ya que los ácaros raramente infesta esta zona de la piel), dejando actuar durante 8-14 horas y levando el cuerpo posteriormente. Generalmente, es suficiente una única aplicación. La ab-

sorción sistémica de permetrina a través de la piel es muy baja (menos del 2%), siendo rápidamente metabolizada mediante hidrólisis.