PERFIL DE RESISTENCIAS LOCALES

Enrique Ruiz de Gopegui Bordes. Palma, 26 de marzo de 2.008.

INTRODUCCIÓN • El perfil de sensibilidad antibiótica varía localmente. • El conocimiento de los resultados obtenidos con las pruebas de sensibilidad tiene una gran utilidad para el manejo adecuado de los procesos infecciosos.

PERFIL DE RESISTENCIA • • • • • • • • • •

Escherichia coli. Klebsiella pneumoniae. Beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Enterococcus faecalis. Salmonella enterica. Campylobacter jejuni. Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pyogenes. Haemophylus influenzae. Staphylococcus aureus. SARM comunitario.

Escherichia coli Antibiótico

Cepas sensibles (%) Urocultivos ambulatorios

Ampicilina Amoxicilinaclavulánico Cefuroxima Cefotaxima Gentamicina Ciprofloxacino Nitrofurantoína Fosfomicina Cotrimoxazol

HUSD

2.005 40% 98%

2.006 40% 97%

2.007 40% 97%

2.007 33% 77%

72% 98% 93% 72% 96%

94% 95% 91% 61% 98%

93% 94% 93% 61% 98%

89% 89% 67% -

99,7% 67%

99,0% 68%

99,1% 70%

64%

Escherichia coli • La fosfomicina y la amoxicilina-clavulánico siguen manteniendo una excelente actividad en las cepas de E. coli urinarias. • La resistencia a cotrimoxazol y ciprofloxacino son del 30-40%. Desaconsejables como tratamiento empírico. • El 5% de resistencia a cefotaxima refleja la tendencia creciente al aislamiento de cepas de E. coli productoras de BLEE.

Klebsiella pneumoniae Antibiótico

Cepas sensibles (%) Urocultivos ambulatorios

Ampicilina Amoxicilinaclavulánico Cefotaxima Gentamicina Ciprofloxacino Cotrimoxazol

HUSD

2.006 0% 96%

2.007 0% 95%

2.007 0% 75%

93% 95% 82% 85%

93% 93% 85% 85%

76% 79% 68% 73%

Klebsiella pneumoniae • El 7% de resistencia a cefotaxima refleja la tendencia creciente al aislamiento de cepas de K. pneumoniae productoras de BLEE. • La resistencia a la ampicilina es intrínseca en K. pneumoniae.

BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) • Son enzimas, habitualmente codificadas por plásmidos, capaces de hidrolizar a: – Penicilinas (excepto amoxicilina-clavulánico y piperacilina-tazobactam). – Cefalosporinas (excepto cefoxitina). – Aztreonam.

• Estos plásmidos se pueden dispersar a otros BGN.

BLEE: Problema emergente en España Nº de cepas

E. coli BLEE

K. pneumoniae BLEE

GEIH BLEE 2000 4 meses 40 hospitales*

GEIH BLEE 2006 2 meses 47 hospitales**

170

1.035

(0,5% del total de E. coli)

(6% del total de E. coli)

51%: extrahospitalarios

69%: extrahospitalarios

70

175

(3% del total de K. pneumoniae)

(8% del total de K. pneumoniae)

93%: intrahospitalarios

67%: intrahospitalarios

*Hernández et al. EIMC 2003; 21: 77-82. **Díaz et al. SEIMC 2007. Abstract 291.

BGN productores de BLEE en la comunidad Número total de aislados de E. coli y K. pneumoniae BLEE+ en 2.007 (Atención Primaria):

158 aislados

E. coli

K. pneumoniae

21 aislados

E. coli BLEE+ en la comunidad E. coli BLEE+ / E. coli totales (urocultivos de A. P.): 6 %

5,4

5

4,5

4 3 2,1

2 1

E. coli BLEE 2

1,3 0,6

0 2002 2003 2004 2005 2006 2007

K. pneumoniae BLEE+ en la comunidad K. pneumoniae BLEE / K. pneumoniae totales (urocultivos de A. P.): 7%

6,4

6,8

6 5 4

K. pneumoniae BLEE

3 2 1 0 2006

2007

Enterococcus faecalis Antibiótico

Cepas sensibles (%) Urocultivos ambulatorios

Ampicilina Ciprofloxacino Nitrofurantoína Fosfomicina Vancomicina

2.006 100% 51% 96% 99% 100%

2.007 100% 50% 97% 99% 100%

HUSD 2.007 100% 100%

Enterococcus faecalis • La amoxicilina sigue manteniendo una excelente actividad en las cepas de E. faecalis. • La resistencia a ciprofloxacino es del 50%. Desaconsejable como tratamiento empírico de la infección urinaria. • En los últimos dos años no se han detectado cepas de E. faecalis resistentes a glucopéptidos.

Salmonella enterica Antibiótico

Cepas sensibles (%) Coprocultivos ambulatorios

Ampicilina Amoxicilinaclavulánico Ceftriaxona Ciprofloxacino Cotrimoxazol

HUSD

2.006 63% 91%

2.007 71% 89%

2.007 68% 91%

100% 65% 95%

99% 66% 89%

93% 70% 92%

Salmonella enterica • Bajo porcentaje de sensibilidad a la amoxicilina y al ciprofloxacino (resistencia del 30-40%). Desaconsejables como tratamiento empírico. • Detección de las primeras cepas de Salmonella productoras de BLEE.

Campylobacter jejuni Antibiótico

Cepas sensibles (%) Coprocultivos ambulatorios

Eritromicina Amoxicilinaclavulánico Gentamicina Ciprofloxacino Doxiciclina

HUSD

2.006 94% 99,7%

2.007 97% 100%

2.007 99% 100%

98% 11% 92%

99% 11% 96%

99% 14% 94%

Campylobacter jejuni

• La resistencia al ciprofloxacino prácticamente universal en C. jejuni. • La sensibilidad a eritromicina es excelente.

es

Streptococcus pneumoniae Antibiótico

Penicilina Cefotaxima Eritromicina Clindamicina Vancomicina Levofloxacino

2.004 58% 94% 64% 68% 100% 98%

Cepas sensibles (%) (comunitarias y HUSD) 2.005 2.006 83% 79% 100% 89% 75% 73% 78% 75% 100% 100% 100% 98%

2.007 81% 90% 62% 70% 100% 98%

Streptococcus pneumoniae • Desde el 2.005, se observa una recuperación de la sensibilidad a la penicilina (80%). • La sensibilidad a la eritromicina y a la clindamicina continúa disminuyendo. Desaconsejables en terapia empírica. • En términos prácticos, las cepas resistentes a la eritromicina son también resistentes a otros macrólidos. Desaconsejable el uso de macrólidos como tratamiento empírico de la otitis media aguda.

Streptococcus pyogenes Antibiótico

Penicilina Cefotaxima Eritromicina Clindamicina Vancomicina

Cepas sensibles (%) (comunitarias y HUSD) 2.006 2.007 100% 100% 100% 100% 73% 77% 85% 89% 100% 100%

Streptococcus pyogenes • Sensibilidad universal a la penicilina (βlactámicos) y a los glucopéptidos. • La resistencia a la eritromicina se ha estabilizado, alrededor del 25%.

Haemophilus influenzae Antibiótico

Ampicilina Amoxicilinaclavulánico Cefuroxima Cefotaxima Claritromicina Azitromicina Ciprofloxacino

Cepas sensibles (%) (comunitarias y HUSD) 2.005 2.006 2.007 78% 92% 78% 90% 99% 100% 86% 100% 98% 97%

96% 100% 99% 99%

96% 100% 100% 100%

Haemophilus influenzae • En 2.007, vuelve a descender la sensibilidad a la ampicilina. • La amoxicilina-clavulánico, la cefotaxima y la azitromicina continúan mostrando una excelente actividad frente a las cepas de H. influenzae.

Staphylococcus aureus • Porcentaje de cepas de S. aureus resistentes a la meticilina/oxacilina: 35

35

32

31 30 25 20

28 25 2.004 2.005 2.006 2.007

18

15 10 5 0 Muestras ambulatorias

HUSD

S. aureus sensible a la meticilina (SASM) Antibiótico

Cepas sensibles (%) Muestras ambulatorias

Oxacilina Penicilina Eritromicina Clindamicina Gentamicina Ciprofloxacino Cotrimoxazol Vancomicina Teicoplanina

2.006 100% 12% 80% 84% 95% 89% 99,5% 100% 100%

2.007 100% 14% 84% 87% 96% 91% 98,5% 100% 100%

HUSD 2.007 100% 14% 86% 89% 98% 96% 98,3% 100% 100%

S. aureus resistente a la meticilina (SARM) Antibiótico

Oxacilina Penicilina Eritromicina Clindamicina Gentamicina Ciprofloxacino Cotrimoxazol Vanco. / Teico. Mupirocina Ácido Fusídico

Cepas sensibles (%) (HUSD y comunitarias) 2.006 2.007 0% 0% 0% 0% 37% 38% 54% 56% 79% 79% 3% 11% 99,4% 99,3% 100% 100% 93% 91% 98% 98%

Hospital de día

Cirugía mayor ambulatoria

Hospitalización domiciaria

HOSPITAL

Comunidad

Centros de Larga estancia Centros de diálisis

Clasificación epidemiológica de SARM 1. SARM asociados a los cuidados sanitarios. – Infección nosocomial (SARM detectados pacientes que están ingresados ≥ 48 h).

en

– Antecedente de: hospitalización, cirugía, diálisis, o residencia geriátrica en el último año. – Presencia de un dispositivo intravascular. – Historia previa de SARM.

2. SARM comunitarios. – Pacientes no ingresados y sin relación con la asistencia sanitaria.

SARM: reseña histórica general • 1.959: Se comercializa la meticilina. • 1.961: Inglaterra: primera cepa de SARM. • 1.993: Detección de los primeros casos de SARM comunitario en Australia. • 1.997-1.999: Detección de los primeros casos de SARM comunitario en Estados Unidos. • 2.003: Diseminación de clones de SARM comunitario por varios continentes. Se detectan los primeros casos en España (en niños que proceden de Ecuador).

SARM COMUNITARIO •

Características clínicas Infecciones de piel y partes blandas. – – –

Forúnculos, carbunco y abscesos. Lesiones necróticas. Se confunden con “picaduras de araña”.

•

Neumonías necrosantes.

•

Endocarditis, osteomielitis, mediastinitis, etc.

SARM COMUNITARIO Características microbiológicas •

Clásicamente, las cepas de SARM comunitario presentan estas 4 características:

1. Resistencia exclusiva a los β-lactámicos. 2. Llevar el casete SCCmec tipo IV ó V. 3. Contener los genes lukF-PV y lukS-PV que codifican la toxina LPV (leucocidina PantonValentine). 4. Poseer patrones genotípicos diferenciados.

Proyecto SARM 2003 GEIH/GEMARA/REIPI Cohorte de casos de infección/colonización por SARM (Junio 2003): 70 hospitales, 370 casos No e v a lua b le s 7%

E v a lu a b le 93%

ACS 40% Nosocomial 58%

3 pacientes Comunitario 1%

SARM • Sensibilidad al ciprofloxacino en aislados de SARM en HUSD: 2.003

2.004

2.005

2.006

2.007

2%

1,2%

0,9%

3,4%

11,2%

EMERGENCIA DEL SARM COMUNITARIO EN MALLORCA

MUCHAS GRACIAS