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Periodoncia para el higienista dental

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Medicina Periodontal. Revisión bibliográfica de distintas enfermedades sistémicas que afectan a las enfermedades periodontales y viceversa (2ª parte)

1 Máster de Periodoncia e Implantes. 2 Profesor Asociado de la Unidad de Periodoncia. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Correspondencia: Dr. Pablo de Grado Cabanilles Periodoncia. Clínica Odontológica C/ Gascó Oliag 1 46010 Valencia e-mail: [email protected]

RESUMEN La medicina periodontal tiene por objetivo establecer una relación entre las enfermedades periodontales y las enfermedades sistémicas. Cada vez más se está poniendo en conocimiento de la sociedad la posible interacción acerca de la salud bucal de un paciente y su salud sistémica. Por ello, la higienista dental debe conocer que es la medicina periodontal, que enfermedades sistémicas se relacionan con la enfermedad periodontal y de que manera afecta cada una de las enfermedades sistémicas a la enfermedad periodontal. Revisaremos en este segundo artículo la relación existente entre nacimientos de niños prematuros o de bajo peso y las enfermedades cardiovasculares con las enfermedades periodontales.

INTRODUCCIÓN Cada vez más se está poniendo en conocimiento de la sociedad la posible interacción de la salud bucal de un paciente y su salud sistémica. Por ello, la higienista

dental debe conocer que es la medicina periodontal, que enfermedades sistémicas se relacionan con la enfermedad periodontal y de que manera afecta cada una de las enfermedades sistémicas a la enfermedad periodontal. En esta 2º Parte revisaremos dos tipos de enfermedades que se han relacionado con la enfermedad periodontal: los nacimientos de niños prematuros o bajo peso al nacer y las enfermedades cardiovasculares (Tabla 1).

RELACIÓN EMBARAZO Y ENFERMEDAD PERIODONTAL En las últimas dos décadas, a pesar de realizarse muchos esfuerzos en el cuidado materno previo al parto, la persistencia de embarazos complicados sigue siendo elevada. Parece existir una posible relación entre la aparición de estas complicaciones y la presencia de procesos inflamatorios crónicos en la madre. Uno de estos procesos crónicos podría ser la periodontitis(1), y esto ha aumentado el interés en el estudio de la posible asociación entre la enfermedad periodontal y los problemas en el embarazo. Periodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 4) Fasc. 11:247-258

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Definición “El embarazo no es una enfermedad y no debería ser tratado como tal. Es una condición especial y natural de las mujeres, necesaria para la continuación de la especie humana”(2). Por tanto, el embarazo debe considerarse un estado fisiológico especial que sufre la mujer y que presenta una serie de cambios adaptativos temporales en las estructuras corporales de la gestante como resultado del incremento en la producción de estrógenos, progesterona, gonadotropinas y relaxina entre otras hormonas(3). Dentro de estos cambios, la gingivitis y las hiperplasias gingivales son tan frecuentes que son procesos que han llegado a considerarse como algo normal del embarazo(3) a nivel oral, aunque ciertamente no lo son. La inflamación gingival presenta una prevalencia en el embarazo entre el 50 y el 100%(2, 3). Entre las causas que se barajan como responsables del aumento de frecuencia y gravedad de la gingivitis se encuentran las variaciones hormonales que acompañan al embarazo. Los estrógenos y progestágenos producen en la encía un aumento de la vascularización, una proliferación capilar y un aumento de la permeabilidad que se traducen en una mayor susceptibilidad de los tejidos frente a los irritantes locales. Por otro lado, también podrían influir los cambios dietéticos e higiénicos de la madre debido al aumento en el número de ingestas(2) en este periodo. La gingivitis y, sobre todo, la periodontitis son consideradas por muchos autores como un factor de riesgo en aquellas mujeres que la sufren durante el embarazo, trayendo como posibles consecuencias partos prematuros y niños con bajo peso al nacer. Complicaciones en el embarazo y enfermedad periodontal Entre las complicaciones más frecuentes debidas a esta posible asociación están la preclampsia y los partos pretérmino con niños de bajo peso al nacer. Periodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 4) Fasc. 11:247-258

Medicina Periodontal. Revisión bibliográfica de distintas enfermedades sistémicas que afectan a las enfermedades periodontales y viceversa (2ª parte)

Tabla 1

Enfermedades sistémicas que se relacionan con la enfermedad periodontal

1. Diabetes mellitas (Parte I) 2. Osteoporosis (Parte I) 3. Artritis reumatoide (Parte I) 4. Úlcera gástrica (Parte I) 5. Nacimiento de niños prematuros/ Bajo peso al nacer (Parte II) 6. Enfermedades cardiovasculares (Parte II) • Enfermedades del colágeno • Enfermedades vesiculoampollosas • Enfermedades granulomatosas • Alteraciones hematológicas e inmunes • Neoplasias benignas y malignas en el periodonto • Sida • Infecciones pulmonares • Disfunción renal

Preclampsia Definición La preclampsia se considera una condición rápidamente progresiva observada tras las primeras 20 semanas de gestación aproximadamente, que cursa con hipertensión arterial (≥ 140/90 mmHg) y proteinuria (0,3 g proteinuria/24 horas)(4). Para Oettinger-Barak(5), es una enfermedad específica del embarazo y, si no se trata, puede llevar a la eclampsia (aborto). Epidemiología Afecta al menos a un 3-5% de las gestantes del mundo y trae como consecuencia altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto maternal como fetal(4,5). Etiología No se conoce con certeza la etiología de la preclampsia. Sin embargo, se barajan varias hipótesis: • Alteraciones vasculares que puedan dañar el endotelio de la placenta. • Respuesta anormal a citoquinas en la madre y el feto, relacionado con altos niveles de TNF α, IL10 e IL-6 en la circulación.

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• Presencia de infecciones subclínicas en el organismo. Ésta es actualmente la hipótesis más barajada y dentro de ella se encuadraría la enfermedad periodontal.

Mitchell-Lewis, López y Jeffcoat donde se intenta valorar el efecto de la terapia periodontal, se observa que la realización de la misma reduce la tasa de partos pretérmino e incrementa el peso del niño al nacer(11-14) si se realiza en el segundo trimestre del embarazo sin poner en peligro ni a la madre ni al feto.

Relación de la enfermedad periodontal y problemas en el embarazo (preclampsia): evidencia clínica Al revisar la bibliografía sobre esta posible relación, encontramos estudios epidemiológicos tanto a favor(6,7) como en contra(8,9) de la asociación de la enfermedad periodontal (EP) y las complicaciones en el embarazo. Sin embargo, los diferentes criterios usados para definir la EP en los distintos estudios, como son el índice CPITN, el sangrado al sondaje, la profundidad de sondaje o la pérdida de niveles de inserción, etc. complican que se pueda llegar a una conclusión clara. La mayoría de estos estudios muestran una asociación positiva, mostrando que las mujeres con EP presentan un 7,5% más de probabilidades de tener complicaciones en el embarazo(1) siendo el riesgo de padecer complicaciones obstétricas 20 veces mayor que en mujeres sanas. Algunos estudios revelan que una infección de la madre por patógenos periodontales podría tener efectos negativos sobre el crecimiento y la viabilidad del feto. Gérmenes como P. gingivalis o C. rectus tienen capacidad de diseminarse y llegar no sólo a órganos de la madre como el útero y el hígado, sino también a la placenta y tejidos fetales. Esto implicaría un aumento de los mediadores de inflamación en la placenta y cambios en la arquitectura de la misma, especialmente en la zona de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto(1). En el trabajo publicado por Pitiphat donde se pretendía ver la asociación entre los niveles de proteína C-reactiva (CRP), la periodontitis y el embarazo, se concluyó que la periodontitis podría aumentar los niveles de CRP durante el embarazo y que esta proteína podría mediar en la asociación de la periodontitis con embarazos complicados(10). Respecto a la influencia del tratamiento periodontal en el embarazo, los trabajos publicados por

Conclusiones 1. La mayoría de los estudios ven una asociación clara entre la presencia de enfermedad periodontal y las complicaciones en el embarazo, sobre todo con la preclampsia. 2. La presencia de infecciones a distancia como la periodontitis y el aumento de sus mediadores inflamatorios en la madre, son una posible causa de aparición de preclampsia. 3. Todos los estudios que tratan mujeres embarazada con enfermedad periodontal durante el 2ª trimestre del embarazo, sugieren que la terapia es segura para la madre y para el feto. 4. El tratamiento periodontal debe incorporar prevención e instrucciones de higiene oral para la madre. Bajo peso al nacer Se ha sugerido que la enfermedad periodontal podría ser un importante factor de riesgo en mujeres embarazadas que sufren partos pretérmino y niños con bajo peso al nacer (PLBW)(6,8). Sin embargo, parece existir gran controversia sobre esta asociación. Definición La Organización Mundial de la Salud en 1976, definió a los niños de bajo peso al nacer como aquellos niños con un peso inferior a 2.500 gramos en el momento del nacimiento y además, los dividió en 3 categorías(15,16): • Niños de bajo peso al nacer: < 2.500 g. • Niños de muy bajo peso al nacer: < 1.500 g. • Niños con extremadamente bajo peso al nacer: < 1.000 g. Periodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 4) Fasc. 11:247-258

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Por otro lado, se consideró como parto prematuro o pretérmino aquél cuya duración era inferior a 37 semanas de gestación y, parto muy prematuro al de menos de 32 semanas de gestación con un consecuente riesgo mayor. El bajo peso al nacer en los niños pretérmino sigue siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad neonatal. Actualmente se ha observado que la mayor causa de mortalidad neonatal la constituyen los partos pretérmino asociados a bajo peso. De los neonatos supervivientes, muchos sufren secuelas como son problemas de desarrollo neuronal (parálisis cerebral), problemas respiratorios (asma), ceguera, sordera, falta de atención, problemas de comportamiento, e hiperactividad…(1,15-18).

Sin embargo, tal vez no se hayan identificado todos ellos, pues a pesar de los avances en el cuidado materno durante el embarazo, la incidencia de partos prematuros no ha cambiado de manera significativa en los últimos 40 años manteniéndose, aproximadamente, de un 12% del total de los embarazos.

Etiología La etiología de los partos pretérmino y de PLBW es desconocida. El bajo peso al nacer de estos niños podría ser debido a un período corto de gestación y/o a un crecimiento retardado intrauterino. Sí que se conocen algunos factores de riesgo que favorecen estas situaciones que, según diversos autores(1,7,16-18) son: 1. Edad de la madre (menor de 17 años, mayor de 34 años). 2. Raza. 3. Tabaco. 4. Consumo de alcohol y drogas. 5. Número de partos previos. 6. Infecciones del tracto genitourinario. 7. Corta estatura y bajo peso de la madre previo. 8. Poca ganancia de peso de la madre. 9. Hipertensión. 10. Diabetes. 11. Estrés físico y psicológico. 12. Bajo estatus socioeconómico. 13. Pobre nivel de educación de la madre. 14. Malnutrición de la madre. Siendo los más citados como asociación positiva el tabaco, el bajo peso previo de la madre y la falta de ganancia de peso de ésta durante el embarazo. Periodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 4) Fasc. 11:247-258

Relación EP- Bajo peso al nacer Muchas líneas de investigación han sugerido la posible asociación entre infecciones agudas o subclínicas con problemas en el embarazo. La hipótesis sugiere que durante una infección subclínica, los microorganismos y sus lipopolisacáridos (LPS) pueden penetrar en la cavidad uterina tanto desde el tracto genital inferior como por el torrente sanguíneo. La asociación de la vaginosis bacteriana con PLBW es un claro ejemplo de infección directa próxima al canal del parto. Esta infección está producida por anaerobios Gram negativos. Como consecuencia de la vaginitis, se desencadena una reacción inmunitaria en la zona, con activación de las células mediadoras de la inflamación, producción de citoquinas y síntesis de prostaglandinas que parece actuar en la aparición de un parto pretérmino(17). Por otro lado, existe evidencia sobre infección en el fluido amniótico asociada a nacimientos pretérmino y PLBW. Esta situación se da en ocasiones con ausencia de infección vaginal o cervical, lo que sugiere que sitios distantes de infección o sepsis podrían alcanzar la placenta(21). Las infecciones a distancia como lo es la periodontitis podría representar una fuente importante de infección e inflamación durante el embarazo(16). La enfermedad periodontal es una infección crónica producida por microorganismos anaerobios Gram negativos(21) que podría desencadenar una bacteriemia así como la producción de mediadores de la inflamación por parte de la madre. Se ha observado que en el segundo trimestre del embarazo, la cantidad de especies bacterianas Gram negativas presentes en la placa aumenta. Esto junto con la progresión de la enfermedad, podría producir moléculas bioactivas como los LPS que activan a los macrófagos y otras células para sintetizar y secretar citoquinas (IL-1β, TNF-

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α, IL-6, PGE2) y metaloproteinasas. Si estas moléculas pasan al torrente sanguíneo y cruzan la membrana placentaria, podrían aumentar los niveles fisiológicos de PGE2 y TNF-α del líquido amniótico e inducir un parto prematuro(17). En cuanto a la microbiología, es interesante que citemos el trabajo de Madianos, cuya conclusión determina que hay una mayor tasa de partos pretérmino entre las mujeres sin IgG contra las bacterias del “complejo rojo” (bacterias muy peligrosas peridontopatógenas: Porphyromonas gingivalis, Tannerella Forsithia y Treponema denticola). Y que la respuesta fetal de Ig M contra los patógenos del complejo naranja (bacterias peligrosas peridontopatógenas: Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Prevotella nigrescens y Prevotella intermedia) es mayor en neonatos pretérmino que neonatos a término(20). Otros autores también observaron mayores niveles de Aa, Pg, Tf y Td en madres con partos pretérmino y niños de bajo peso al nacer(21,22). La primera cita histórica de esta asociación la hicieron Offenbacher y cols. en 1996 cuando sugirieron que la periodontitis materna era un factor de riesgo para el nacimiento de niños prematuros y de bajo peso (PLBW), pues podría ser una fuente de infección e inflamación durante el embarazo(6). En un estudio clínico de 124 mujeres embarazadas y recién paridas, controlaron todos los factores de riesgo conocidos. Los resultados mostraron que la pérdida de inserción era mayor en las mujeres que habían sufrido parto pretérmino y concluyeron que la periodontitis era un nuevo factor de riesgo para PLBW(16). Offenbacher y cols. en 2001 sobre 814 mujeres que acababan de dar a luz realizaron un estudio prospectivo de cohortes a 5 años, donde finalmente concluyeron que la periodontitis era un nuevo factor de riesgo modificable y significativo para partos pretérmino y PLBW(23). Sucesivos análisis como el de Jeffcoat y cols. sobre 1.313 mujeres embarazadas con periodontitis severa generalizada(19) y el de López(12) sobre 400 mujeres con enfermedad periodontal distribuidas aleatoriamente en diferentes grupos de tratamiento, confirmaron que

la periodontitis era un factor de riesgo independiente para los partos pretérmino. Estudios más recientes, como los de Marín(24), Moliterno(25), y Radnai(26) también coinciden en la asociación entre mujeres embarazadas que padecen periodontitis y niños de bajo peso al nacer. Dörtbudak considera la periodontitis como un marcador de riesgo en embarazadas, ya que puede inducir una respuesta primaria del huésped que lleve a un nacimiento pretérmino(22). Además, varios trabajos han observado que hay una asociación con el tipo de periodontitis, básicamente la crónica moderada y la avanzada(6,7,15,19). Sin embargo, a pesar de la tendencia creciente de publicaciones que muestran una correlación positiva entre enfermedad periodontal y bajo peso al nacer, encontramos trabajos que muestran resultados negativos. Mitchell-Lewis y cols. no encontraron evidencia que relacionara la periodontitis con el parto pretérmino(11), tal y como ocurrió en el estudio clínico de casos/controles sobre una población mixta de razas realizado por Davenport y cols.(8). Tampoco se observó esta asociación en el trabajo de Noack sobre una población caucásica de 101 mujeres embarazadas(27). Por otro lado, Farrel encontró una relación entre periodontitis y abortos tardíos pero no entre enfermedad periodontal y partos pretérmino(9). Respecto al impacto de la terapia periodontal en el embarazo, los estudios de López(12) y de Jeffcoat(13) han sugerido que la terapia periodontal no quirúrgica en mujeres embarazadas, podría reducir el riesgo de partos pretérmino y los nacimientos de bajo peso. No se han encontrado estudios que demuestren que el raspado y alisado radicular así como la terapia periodontal de soporte sean contraproducentes en el embarazo, aunque se necesitan más estudios al respecto. Por otro lado, según Hujoel, interrumpir el cuidado periodontal en periodontitis crónicas durante el embarazo no incrementa el riesgo de bajo peso al nacer(28). Tratamiento 1. Prevención de riesgos (según Offenbacher): • Eliminar o reducir el hábito tabáquico. Periodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 4) Fasc. 11:247-258

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• Nutrición (ayudar a aumentar el peso de la madre previo al embarazo, asegurar una ganancia adecuada de peso en el embarazo). • Cuidados médicos (reducir la morbilidad). • Citas más frecuentes de mantenimiento en pacientes periodontales embarazadas. 2. Tratamiento: • Durante el segundo trimestre de embarazo se puede tratar a la paciente bajo unos límites seguros y fiables. • Se puede hacer tratamiento periodontal básico completo incluso utilizando anestesia. • En el primer y tercer mes del embarazo, se recomienda únicamente hacer terapia periodontal de soporte y tratamientos de urgencia.

tes en la población humana(29). La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad/morbilidad en los países desarrollados. En España se ha estimado que 63.000 individuos sufrieron infarto de miocardio en 2001, con un 55,7% de muertes en los primeros 28 días(30). Las enfermedades cardiovasculares incluyendo la aterosclerosis y el infarto de miocardio, ocurren como resultado de un complejo grupo de factores genéticos y medioambientales. Los factores genéticos incluyen la edad, metabolismo lipídico, obesidad, hipertensión, diabetes. Los factores medioambientales incluyen el nivel socio-económico, ejercicio, estrés, dieta, el tabaco e infecciones crónicas.

Conclusiones 1. El bajo peso al nacer conlleva morbilidad, mortalidad y coste social. Es la primera causa de muerte en niños. 2. Las infecciones y la respuesta inflamatoria de la madre son un claro factor de riesgo para complicaciones obstétricas que resultan en niños de bajo peso al nacer. 3. Hay evidencia de que la periodontitis pueda producir un estado inflamatorio importante que resulte en PLBW. 4. La prevención es el mejor tratamiento para reducir la frecuencia de partos pretérmino y niños de bajo peso al nacer. En pacientes periodontales en fase de mantenimiento, se debe seguir con la terapia periodontal de soporte, y si es necesario, la paciente acudirá con más frecuencia. 5. Si se ha de realizar tratamiento periodontal, se efectuará pasado el primer trimestre de embarazo y antes del tercero.

De toda la patología cardiovascular, la cardiopatía isquémica (CI) es la alteración más interesante en cuanto a su posible relación con la enfermedad periodontal. La causa más frecuente de CI es la obstrucción de las arterias coronarias debido, en la mayor parte de los casos, a la aterosclerosis. La aterosclerosis es una enfermedad crónica que afecta a las arterias de mediano y gran calibre tanto en su capa muscular como elástica. Cuando la aterosclerosis afecta a las arterias coronarias produce su estrechamiento u oclusión lo que da lugar a una irrigación deficiente del corazón, facilitando la aparición de angina de pecho y/o el infarto de miocardio(31). Se han propuesto varias teorías sobre la etiopatogenia de las placas de ateroma, siendo la más aceptada la hipótesis de la respuesta a la lesión endotelial en las arterias coronarias. En ella se distinguen 4 fenómenos: 1. Alteración de la función endotelial. 2. Proliferación de las células musculares lisas. 3. Acúmulo de ésteres de colesterol y células espumosas. 4. Acción de macrófagos/monocitos y otros mecanismos inflamatorios. Como consecuencia del daño endotelial provocado por estos fenómenos, se producen una serie de

RELACIÓN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular son dos patologías inflamatorias frecuenPeriodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 4) Fasc. 11:247-258

Definición

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reacciones celulares(32) que favorecen la aterosclerosis y, por tanto, el estrechamiento/oclusión del vaso, la aparición de aneurismas o el desprendimiento de un trombo. La periodontitis es una reacción inflamatoria crónica como respuesta a bacterias anaeróbicas gramnegativas que afectan a los tejidos que soportan el diente. Sabemos que estas bacterias periodontales y sus productos, pueden acceder al sistema vascular del tejido conectivo subyacente desde la bolsa periodontal, y desde ahí pasar a la circulación general(33). Estas bacteriemias son proporcionales a la intensidad y duración de la enfermedad periodontal y al grado de higiene oral del individuo. También se sabe que procedimientos dentales de rutina como el cepillado dental provocan un tránsito de bacterias al torrente sanguíneo. De esta forma se crea un estado crónico de intercambio de bacterias y sus productos que pasan desapercibidos tanto para el paciente como para el odontólogo y que puede favorecer un daño orgánico a distancia (por ejemplo: endocarditis o aterosclerosis)(34). Los procesos inflamatorios crónicos sistémicos han llegado a formar parte de la etiopatogenia de la aterosclerosis y se presume que están envueltos en la iniciación, progresión y en las etapas finales del infarto de miocardio(35). Se sabe que la periodontitis juega un papel importante en el desarrollo de distintas enfermedades sistémicas y muchos trabajos establecen una relación entre la enfermedad periodontal y algunas patologías cardiovasculares. Se ha descrito que la severidad de la periodontitis puede estar directamente asociada al riesgo de padecer cardiopatía coronaria. La enfermedad periodontal comparte una serie de factores de riesgo con las enfermedades cardiovasculares: 1) afectan a personas de edad avanzada, principalmente hombres; 2) diabéticos; 3) con nivel socio-económico bajo; 4) fumadores; 5) con hipertensión y 6) con estrés. Estas similitudes indican que la enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular presentan factores etiológicos comunes(31).

Factores asociados a la cardiopatía isquémica y la periodontitis(31) Existen una serie de condiciones, fisiológicas o patológicas, que pueden asociarse a la presencia de periodontitis y de enfermedades coronarias, que pueden tener mayor o menor relevancia en la aparición de ambas entidades: Sexo: En la CI los hombres son el grupo más afectado por esta patología. A partir de los 65 años de edad, las mujeres se vuelven tan vulnerables a la mortalidad cardiovascular como los hombres. Otra condición que influye son los cambios hormonales. En las mujeres post-menopáusicas la tasa de incidencia de cardiopatía coronaria es dos o tres veces mayor que el de las mujeres de la misma edad que aun no han tenido la menopausia. Edad: Es un factor de riesgo tanto para la patología cardiovascular como para la periodontitis ya que, más del 30% de los adultos mayores de 50 años de edad presentan periodontitis(31). Según Mattila y cols., que la edad del paciente esté por encima o por debajo de 50 años tienen un alto impacto en el riesgo de ECV asociada a periodontitis. Los individuos que desarrollan ECV en edades tempranas parecen ser aquellos en los que la infección dental avanzada, especialmente periodontitis, también se desarrolló a una edad relativamente temprana(36). DeStefano concluye que la enfermedad periodontal se asocia con un mayor riesgo de padecer ECV, particularmente en hombres menores de 50 años(37). Hipertensión arterial (HTA): La HTA es, junto con el consumo de tabaco y la hipercolesterolemia, uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la CI y para los accidentes cerebrovasculares. Así mismo el riesgo de ECV en pacientes hipertensos es tres veces superior al de no pretensos; existe un riego 2,5 veces superior de padecer CI y 7 veces superior de padecer enfermedad cardiovascular, por lo que en este caso puede hablarse de un factor de riesgo de un elevado grado de asociación(33). A pesar de esto, no se ha descrito ninguna relación directa entre la periodontitis y la HTA(31). Periodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 4) Fasc. 11:247-258

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Tabaco: El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo para la CI. Por otra parte, el hábito de fumar agrava la enfermedad periodontal y es considerado como un factor de predicción de la pérdida de inserción, de la disminución del nivel óseo así como de la respuesta deficiente frente al tratamiento periodontal convencional. Diabetes: Es de consenso general que el paciente diabético debe controlar cualquier infección, ya que ésta puede descompensar la enfermedad de base. La periodontitis, como enfermedad infecciosa, empeora la diabetes y a su vez, ésta influye desfavorablemente tanto en la patología periodontal como en la CI. Dieta: Se sabe que existe una relación estrecha entre la ingesta media de grasas y colesterol, los niveles de colesterol en suero, la gravedad de la aterosclerosis y las tasas de morbilidad y mortalidad de la CI. La relación entre la hiperlipemia y la periodontitis radica en la respuesta inflamatoria del individuo frente a los lipopolisacáridos (LPS) de los microorganismos patógenos como la Porfyromonas gingivalis. Los LPS actúan activando una cascada inflamatoria mediada por las citoquinas y generando complicaciones a nivel endotelial de los vasos sanguíneos asociadas con la formación de la placa de ateroma(31).

periodontitis y pobre higiene oral tenían 25% más de riesgo de padecer ECV que los que tenían mejor salud periodontal. En pacientes con periodontitis y además menores de 50 años el riesgo de padecer ECV se elevaba al 70%(37). 4. Paunio concluyó que el número de dientes perdidos se asocia de manera significativa con el riesgo de padecer ECV(40). Loesche y Joshipura también indican que las ECV se relacionan inversamente con el número de dientes en boca(41,42). 5. Emingil y cols. establecen una relación entre periodontitis e infarto agudo de miocardio: el 45% de pacientes que presentaba bolsas periodontales ≥ 4 mm tenía antecedentes de infarto, en comparación con el 25% de los controles(43). 6. Kweider y cols. encontraron que pacientes que presentaban periodontitis tenían valores significativamente más altos de fibrinógeno y de células blancas en sangre en comparación con los controles, los cuales son dos factores asociados con un incremento de la viscosidad sanguínea y del riesgo de trombosis(44). 7. Beck y cols. en 1996 realizaron un estudio en 1.147 varones con periodontitis y sin patología cardiovacular. Tras un periodo de seguimiento de siete años, 207 pacientes desarrollaron enfermedad cardiovascular. Los pacientes que presentaban pérdida ósea avanzada presentaban un incremento del 50% en la incidencia de enfermedad coronaria. Aquellos pacientes con presencia de bolsas generalizadas mayores de 3 mm tenían un riesgo 3,6 veces mayor de desarrollar un accidente isquémico coronario(45). Hay que considerar las limitaciones de estos estudios. En todo estudio clínico es obligatorio que se controlen todas las variables, es decir, todos los factores de riesgo de la ECV. La enfermedad periodontal y las ECV comparten muchos factores de riesgo como hemos comentado anteriormente. El hecho de que estos factores sean comunes en ambas enfermedades pueden sesgar los resultados de los estudios y originar una asociación causal pero no verdadera entre ambas(32). Por lo tanto, existen trabajos que

Relación enfermedad periodontal-enfermedad cardiovascular Encontramos en la literatura gran variedad de estudios epidemiológicos que relacionan la enfermedad periodontal y las ACV. En este apartado comentaremos algunos de los más significativos: 1. MacKenzie y Mallard en 1963, hallaron que el 62% de pacientes con aterosclerosis, tenían mayor pérdida de hueso que los pacientes sanos(38). 2. Syrjayen y cols. en 1989, concluyeron que existía una relación entre una salud oral deficiente y el infarto cerebral en hombres. Por lo tanto se sugirió que las infecciones dentales crónicas como la periodontitis en varones de más de 50 años era un factor de riesgo para el infarto cerebral(39). 3. DeStefano en 1993 observó que los pacientes con Periodoncia y Osteointegración 2007; 17 (Nº 4) Fasc. 11:247-258

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afirman que no existen suficientes estudios para constatar que las enfermedades sistémicas, excepto la endocarditis bacteriana, estén relacionadas con la periodontitis(46,47). Chong, Kezele y Armitage en una revisión realizaron un análisis de los trabajos realizados por Mattila y cols., Joshipura y cols. y Beck y cols. y concluyeron que no aparecía asociación entre la periodontitis y la cardiopatía isquémica y que si la hubiera era muy leve(31). También existen numerosos trabajos que no han encontrado relación entre estas dos entidades como los trabajos de Hujoel y cols. donde en uno de sus estudios encontraron que la eliminación de todas las infecciones dentales crónicas no conducía a una disminución de experimentar una enfermedad coronaria(48). En la actualidad, se ha hallado que la asociación más probable entre ambas enfermedades es la interacción entre los productos de la placa bacteriana y la respuesta inflamatoria e inmunológica del huésped. Como consecuencia de la agresión bacteriana provocada por la enfermedad periodontal se liberan una serie de mediadores inflamatorios(34) que podrían incrementar la actividad inflamatoria en las lesiones coronarias(31) favoreciendo la formación de placas de ateroma y el estrechamiento de la luz de los vasos(34) y así predisponer a la patología cardiovascular(31). Entre los mediadores más importantes encontramos la interleuquina(31) (IL-1), el factor de necrosis tumoral (TNF), el tromboxano A2, la Prostaglandina E2 (PGE2)(33), la proteína C-reactiva y el fibrinógeno.

Conclusiones 1. Se han publicado varias revisiones sobre la posible asociación entre enfermedad periodontal y cardiopatía isquémica, y, aunque revisan la misma literatura, la interpretación y las conclusiones de los distintos autores no son consistentes. Sin embargo, tanto los clínicos como los pacientes deberían tener en cuenta esta asociación y los potenciales beneficios preventivos que se obtienen mediante el tratamiento periodontal(29). 2. De confirmarse que la periodontitis pudiese influenciar en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, sería de gran interés que los pacientes conocieran el beneficio que supondría para su estado de salud general el tratamiento de su enfermedad periodontal y una mejor higiene oral(34). 3. Desde el punto de vista periodontal, la presencia de una ECV debería ser una causa de motivación extra para los pacientes y se deberían incluir protocolos de profilaxis y tratamiento periodontal en aquellos individuos con enfermedad coronaria y en aquellos en los que por sus antecedentes familiares, estilo de vida etc., los hace susceptibles de padecerla(34). 4. Por otra parte, nuestro tratamiento no sólo debe ir dirigido a controlar la periodontitis y los hábitos de higiene oral sino, además, a prevenir mediante modificaciones de la conducta ciertos hábitos y factores que son de riesgo, como por ejemplo, tabaco o estrés.

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PERIODONTAL MEDICINE. A REVIEW OF SYSTEMIC DISEASES RELATED TO PERIODONTAL DISEASE AND VICEVERSA. PART II ABSTRACT Periodontal medicine has for aim to establish a relation between periodontal diseases and systemic diseases. Increasingly, it is putting in knowledge of the society this possible interaction which can create doubts or worries at patients. For it, the dental hygienist must know what it is periodontal medicine, which systemic diseases are related to periodontal disease and how affects systemic diseases at periodontal disease. In this article we will review the relation between preterm and low birth weight and cardiovascular diseases with periodontal diseases.

MEDECINE PARODONTALE. REVUE DE LA LITERATURE DES DIFFERENTES MALADIES SYSTEMIQUES ET LEUR CORRELATION AVEC LA MALADIE PARODONTALE RESUMÉ LA medecine parodontale a pour objet d’etablir une relation entre maladies parodontales et maladies systémiques. Au niveau de la societé en general, il est de plus en plus connu le fait de l’interaction des maladies de la bouche avec les maladies generales. L’higieniste dentaire doit connaître ce qu’est la medecine parodontale et la relation entre les differentes maladies systemiques et la maladie parodontale. On va revoir la relation avec la naissance d’enfants prematures et al relation avec les maladies cardiovasculaires.

MEDICINA PERIODONTAL. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DE DIFERENTES DOENÇAS SISTÉMICAS QUE AFECTAM AS DOENÇAS PERIODONTAIS E VICE-VERSA (2ª PARTE) RESUMO A medicina periodontal tem por objectivo estabelecer uma relação entre as doenças periodontais e as doenças sistémicas. Cada vez mais a sociedade conhece a possível interacção entre estes tipos de doenças, o que cria dúvidas e inquietudes acerca da saúde oral de um doente e da sua saúde sistémica. Por este motivo, o higienista oral deve saber o que é a medicina periodontal, quais as doenças sistémicas e a forma em que se relacionam com a doença periodontal. Neste segundo artigo faremos a revisão da relação existente entre o nascimento de bebés prematuros ou de baixo peso e as doenças cardiovasculares com as doenças periodontais.

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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 4 Octubre-Diciembre 2007

Medicina Periodontal. Revisión bibliográfica de distintas enfermedades sistémicas que afectan a las enfermedades periodontales y viceversa (2ª parte)

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