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Artículo de Revisión Palabras Clave: Periodonto. Enfermedad periodontal. Radiografías. Aceptado para su publicación: Octubre 25, 1976.

Radiografías en periodoncia 1

NIKLAUS P. LANG AND ROGER W. HILL

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1 School of Dental Medicine, University of Berne, Switzerland. Department of Periodontics, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, U.S.A.

Abstracto. Las radiografías intraorales son ampliamente usadas en el diagnóstico periodontal y en la investigación. Sin embargo, la interpretación radiográfica precisa es solamente posible con imágenes de alta calidad. Algunas de las variables técnicas y geométricas a considerar han sido presentadas. Las lesiones periodontales tempranas no son detectadas en las radiografías. La cantidad de destrucción periodontal en enfermedades más avanzadas es generalmente subestimada. La topografía precisa de las bolsas periodontales y los aspectos bucal y lingual de los dientes no pueden ser visualizados. El sondeo clínico es entonces un prerrequisito para un diagnóstico periodontal completo. Sin embargo, las radiografías son un valioso elemento para el diagnóstico periodontal y el de trauma de la oclusión. Con sistemas estandarizados, las radiografías pueden proveer información cuantitativa adicional en la investigación clínica. Traducción libre del presente artículo por Dr. José Leonidas Recinos. Profesor Titular V. Periodoncia. Área Médico-Quirúrgica.

Las radiografías han sido usadas en medicina desde 1895 cuando Wilhelm Conrad Röntgen descubriera los rayos roentgen1. Un año después, la técnica radiográfica fue usada por Morton para el diagnóstico de enfermedad periodontal. Con la introducción de los conceptos de la infección focal, las radiografías llegaron a ser comúnmente aceptadas en la odontología. En periodoncia, las radiografías han sido usadas grandemente para medir la pérdida y destrucción del hueso alveolar y para confirmar el diagnóstico clínico de trauma de la oclusión. Las radiografías intraorales son generalmente preferidas debido a su nitidez y habilidad para demostrar los detalles estructurales (Barr 1966). Cuando se utilizan radiografías para el diagnóstico clínico, se tiene que tener en mente que un objeto tridimensional es proyectado en un plano de dos superficies resultando en una imagen compleja de diferentes estructuras anatómicas superimpuestas sobre ellas mismas (Regan & Mitchell 1963). El propósito de esta revisión bibliográfica es presentar algunos de los aspectos técnicos y clínicos de la radiografía dental en orden de facilitar la correcta 1

NT Rayos X para nosotros.

interpretación de las radiografías en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad periodontal. Consideraciones Técnicas La correcta interpretación de radiografías es posible solamente si la imagen del objeto está bien definida y si no existe mucho contraste. El contraste es definido como las diferencias entre varios grados de densidad haciendo los detalles visibles (Fitzgerald 1950). Puede ser alterado por la variación del kilovoltaje o del tiempo de procesado (Fitzgerald 1950, Guldener & Beissner 1970) (Fig. 1 a, c). El incremento del kilovoltaje de 65 KV a 90 KV produce rayos más cortos y penetrantes, resultando en una película gris y plana en naturaleza (Updergrave 1951). Esto es debido a que los rayos de ondas más cortas son absorbidos de una manera más regular hacia los todos los tejidos (Fitzgerald 1950). El tipo de film usado así como las instalaciones de cuarto obscuro pueden afectar la calidad de la radiografía (Fig. 1a, b), la temperatura de procesado debería estar entre 19 y 21 grados centígrados. La calidad de la imagen es también afectada por el miliamperaje y kilovoltaje usados en

el aparato radiográfico y por el tiempo de exposición (Richards 1949, 1961) (Fig. 2). La calidad geométrica de la imagen radiográfica es afectada por la angulación del rayo central y de la película en relación con el objeto. Si la película no es colocada paralela al objeto, las partes del objeto situadas en los lugares más distantes estarán distorsionadas (Richards 1949, 1961, Updegrave 1951). La distancia incrementada entre la fuente de rayos X y el objeto mejorara la calidad de la imagen porque habrá menos rayos divergentes (Richards 1949, Patur 1960). Estos hechos condujeron a muchos autores para abogar por un cambio de la técnica de bisección del ángulo2 por la técnica paralela de cono largo3 (Fitzgerald 1947 a, b, Updergrave 1951, Wuehrmann 1957, Fröhlich 1958, Patur & Glickman 1962, Guldener & Beissner 1970). La transición de la técnica de bisección del ángulo a la de cono largo 4 en periodoncia ha resultado en radiografías de un mejor valor diagnóstico. La superimposición y la distorsión de las relaciones diente-hueso pueden entonces ser disminuidas (Patur & Glickman 1962, Regan & Mitchell 1963). Además, la proyección del proceso cigomático hacia las raíces bucales de molares superiores, es eliminada (Fitzgerald 1947 b). Sin embargo, debido a las características anatómicas de la boca, puede ser a menudo difícil de aplicar correctamente, la técnica paralela por lo que se deben hacer variaciones (Silha 1968). Salud Periodonto y Enfermedad Lámina Dura y espacio de la membrana Periodontal5 La presencia o ausencia de una lámina dura en las radiografías puede ser afectada por una leve variación en la angulación de los rayos X. La convexidad o concavidad de superficies proximales, la curvatura de las raíces, el nivel de la unión cemento esmalte y el grosor del hueso alveolar pueden 2

NT Conocida por nosotros como la técnica de la bisectriz. 3 NT Conocida por nosotros como la que usa los aditamentos XCP. 4 NT Técnica paralela de cono largo (XCP). 5 NT Conocida por nosotros como Ligamento Periodontal.

causar variaciones en el grosor y claridad de la lámina dura (Ritchey & Obran 1953, Weinmann 1955, Manson 1963). Con dientes que tienen un amplio grosor buco lingual y con raíces de forma elíptica, el rayo central debe penetrar a través de una gran cantidad de tejidos duros antes de alcanzar el film. Por lo tanto, la lámina dura alrededor de dichos dientes aparecerá muy densa. La lámina dura también sigue la topografía de la unión cemento esmalte lo cual puede producir la apariencia de un defecto óseo angular si los dientes están inclinados (Fig. 3). Los cambios en la angulación horizontal y vertical pueden también afectar el grosor del espacio de la membrana periodontal. Un espacio de la membrana periodontal ensanchado puede ser debido a la variación en los radios de la curvatura radicular o bien el resultado de un voltaje o tiempo de exposición incrementados (van der Linden & van Aken 1970). Por tanto, dos dientes con raíces de diferente tamaño y curvatura pero rodeados por una membrana periodontal del mismo tamaño pueden de hecho en la radiografía, mostrar espacios de la membrana periodontal de las cuales una es el doble de ancho que la otra. Además, pueden ocurrir múltiples líneas en la imagen de la membrana periodontal de dientes con raíces cóncavas. El número de estas líneas varía de acuerdo a la profundidad de la concavidad y al ancho de la membrana periodontal (van der Linden & van Aken 1970). Radiografías como Diagnóstico Enfermedad Periodontal

para

En niños mostrando gingivitis severa, Hollender et al. (1960) fueron incapaces de encontrar evidencia radiográfica de la destrucción periodontal. También, Ramadan & Mitchell (1962) y Ainamo & Tammisalo (1973) fueron incapaces de revelar pérdida de la cresta ósea temprana en radiografías. De estos estudios se puede concluir que las radiografías no tienen uso en el establecimiento de cambios destructivos tempranos en el periodonto. Varias investigaciones han sido llevadas a cabo en orden de determinar la cantidad de reabsorción ósea que puede ser visualizada en las radiografías. Lesiones producidas con fresas en especímenes secos de hueso esponjoso no fueron visibles

Fig. 1. Aspectos técnicos radiografía intraoral.

de

la

a. Radiografía

que muestra contraste y densidad bajo a los 2 min de tiempo de revelado comparado con una de 10 minutos.

b. Usando revelador viejo resulta en una imagen definida.

borrosa

y

poco

c. Influencia del kilovoltaje en la calidad de las radiografías. Un kilovoltaje bajo (40 KV) resulta en una imagen de alto contraste y densidad comparado con un kilovoltaje alto (90 KV). (A. G. Richards, Universidad Michigan, Ann Arbor, USA)

de

Fig. 2. Influencia del tiempo de exposición en la imagen radiográfica. Un tiempo de exposición demasiado altor resulta en una imagen muy densa y con un alto contraste produciendo zonas de “quemadura” en la cresta alveolar interproximal. (A. G. Richards, Universidad de Michigan, Ann Arbor, USA).

En las radiografías a menos que las corticales óseas hubieran sido horadadas6 extensivamente o penetradas (Goldaman et al. 1957, Bender y Seltzer 1961 a, b, Wengraf 1964). Igualmente, Ramadan & Mitchell (1962) encontraron que los defectos interproximales producidos en cráneos humanos secos (ver nota No. 5) no pudieron ser vistos en radiografías cuando las corticales óseas bucal y lingual se conservaron intactas. Defectos en las superficies radiculares bucal y lingual pudieron ser vistas solamente si la cortical ósea era gruesa y existía un alto grado de contraste entre los defectos y el hueso circundante. Defectos del septum óseo creados experimentalmente fueron evidentes radiográficamente solo si tenían una profundidad mínima de 3 mm (Pauls & Trott 1966). Obviamente, el tamaño real de una lesión ósea debe ser mucho más grande que el de su imagen radiográfica. En un sistema modelo que fue estandarizado para todas las variables radiográficas (posición de la mandíbula, película, fuente de radiación y condiciones de exposición y procesado), las lesiones óseas en el área de 6

NT De horadar: Agujerear una cosa atravesándola de parte a parte (Diccionario de la Real Academia Española).

premolares sin involucramiento de las tablas corticales, pudieron ser detectadas (Shoha et al. 1974). Ya que las corticales óseas eran más delgadas en el área de premolares, se concluyó que estas corticales no atenuaron mucha de la radiación X como si lo hicieron las de la región de molares lo que permitió mas contraste y una detección temprana de lesiones óseas. En ninguno de los estudios ya mencionados se pudo afirmar si las lesiones del septum óseo estuvieron ubicadas en los aspectos bucal o lingual de la mandíbula. Debido a la falta de una visualización separada bucal y lingual de la cresta alveolar, la cantidad de pérdida ósea es generalmente subestimada (Theilade 1960 a, b) La interpretación de la destrucción ósea vertical en los aspectos bucal y lingual de la mandíbula es afectada por la superimposición de los dientes. Es más, las afecciones de furca no pueden ser diagnosticadas radiográficamente antes que la reabsorción ósea se haya extendido apicalmente más allá del área de la propia furca. En un intento de registrar las afecciones de la furca a partir de radiografías antes que la pérdida ósea hubiera progresado al grado en que el tratamiento de estas lesiones fuera

Fig. 3. En salud la lámina dura sigue la trayectoria de la unión cemento esmalte (flechas) 7 a. No defecto óseo angular. b. Defecto óseo angular verdadero con pérdida de la inserción (LA).

7

NT La flechas señalan la línea o unión cemento esmalte CEJ. Por sus siglas en inglés: Cemento-Enamel Junction).

Fig. 4. Mediciones de pérdida de hueso alveolar en distal del segundo molar de acuerdo a Schei et al. (1959) demostrando una pérdida del 35%.

impredecible, Orban y Orban (1960) usaron una técnica roetgenográfica tridimensional. Esta técnica se basó en el principio de que los objetos más lejanos del plano de la película (aspectos bucales) alteraran su posición en una dirección hacia arriba o hacia abajo por medio del cambio central de los rayos X en dirección vertical. La comparación de tres películas expuestas a angulaciones verticales diferentes del rayo central puede entonces revelar afecciones de la furca en estados tempranos. A pesar que las extensiones bucal y lingual de los defectos periodontales no pueden ser medidas con precisión en las radiografías (Patur & Glickman 1962), la visualización de bolsas infraóseas interproximales es generalmente posible. Sin embargo, la topografía exacta de los defectos óseos puede solamente ser determinada por medio de la exposición quirúrgica (Prichard 1961, 1966). Se ha abogado por varias ayudas diagnósticas para descubrir la topografía ósea de las bolsas periodontales sin una exposición quirúrgica. Penetraciones de Bario y Lipidol (Berry 1951) así como de cemento periodontal (Welty 1963) han sido puestas en las bolsas antes de la toma de radiografías. La introducción de estos materiales en la bolsa periodontal con tejidos adyacentes inflamados y delicados, no es recomendable. El material puede ser forzado hacia los tejidos y resultar en una irritación adicional con pérdida de la inserción (O´Leary et al. 1973). Exámenes clínicos con una sonda periodontal es más

seguro y una forma más efectiva de determinar la profundidad y topografía de las bolsas periodontales. Otro método usado para determinar la profundidad de la bolsa es la inserción en las mismas de puntas calibradas de plata antes de la exposición de la película a los rayos X. esta técnica puede ser útil para evaluar las bolsas intraóseas y para localizar tractos fistulosos y abscesos periodontales en relación con los dientes (Hirschfeld 1953). Con el objeto de visualizar los cambios tridimensionales en la altura de la cresta alveolar, se introdujo una técnica estereoscópica (Berghagen & Hjelmström 1956 a, b, Berghagen & Blom 1961). Dos películas del mismo objeto fueron expuestas con diferentes angulaciones horizontales. Las radiografías fueron luego observadas con un observador estereoscópico. Detalles sobreimpuestos pueden ser observados y la definición es mejorada con esta técnica. El diagnóstico de la presencia o ausencia de depósitos de cálculos no debe ser basado en la interpretación de radiografías, ya que los pequeños depósitos no son visibles en las radiografías (Alldrit 1954). Las radiografías son útiles en la detección de márgenes defectuosos de restauraciones (Prichard 1961). Sin embargo, si existe excesiva angulación vertical u horizontal de los rayos X centrales, podría haber un riesgo de subestimación, pero no sobreestimación del margen defectuoso (Björn et al. 1973, Haakonson et al. 1973). Esto enfatiza la importancia de técnicas radiográficas paralelas precisas para el diagnóstico periodontal. Radiografías en la Evaluación de la Terapia Periodontal y en la Investigación Epidemiológica Estandarización de las radiografías Los resultados de la terapia periodontal pueden ser evaluados incorrectamente como exitosos si las radiografías preoperativas son subanguladas o sobreexpuestas comparadas con las radiografías preoperativas (wuehrmann

Fig. 5. Evidencia radiográfica de trauma de la oclusión. a. Pérdida de la continuidad de la lámina dura (flechas) asociada con ensanchamiento coronal y apical del espacio de la membrana periodontal. b. Ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal y fracturas de la raíz como resultado de un fuerte bruxismo. c. Reabsorción radicular a consecuencia de un movimiento ortodóntico rápido. d. Hipercementosis asociada a trauma de la oclusión (S. P. Ramfjord, University of Michigan, Ann Arbor, USA).

1957) (Fig. 2). Varios aditamentos han sido sugeridos para estandarizar las radiografías pre y postoperatorias. Obviamente, las especificaciones técnicas de la película y las condiciones de exposición y de procesado tienen que ser las mismas. Uno de los primeros aditamentos para una exposición idéntica fue diseñado por Benkow en 1956. Este sistema consistía de una cubeta8 conteniendo una impresión de material termoplástico de las superficies oclusales del área a ser radiografiada. La película era colocada en la cubeta perpendicularmente a una barra de acero que estaba paralela al rayo central. La barra también aseguraba una distancia idéntica entre el plano de la película y el cono de la máquina de rayos X. Usando la misma impresión para las exposiciones pre y postoperatorias, fue posible obtener imágenes idénticas. Aditamentos similares han sido construidos por Benkow (1960), Medwedeff et al. (1962), Dalitz (1964), Gilbers & Hanan (1968), y Puckett (1968). Recientemente, Rosling et al. (1975)9 presentaron un aditamento basado en un principio similar para radiografías periódicas reproducibles. Consistía en una férula de acrílico con cinco tubos de metal cuadrangulares. Una caña metálica que conectaba la férula con el cono de los rayos X podía ser insertado. La férula tenía cinco sendas pareadas en la superficie oral que servían como sostenedores de la película para permitir una proyección ortoradial ya fuera de las regiones de premolares, caninos o de incisivos. Medición de Pérdida Ósea Varios intentos se han hecho para determinar objetivamente la cantidad de pérdida ósea en casos avanzados de enfermedad periodontal. Uno de los primeros métodos fue desarrollado por Schei et al. (1959) quien determinó el porcentaje de hueso alveolar ya fuera en las superficies mesial o distal de un diente. Usando una regla plástica, midieron la altura del hueso en relación con la distancia 8

NT Porta material de impresión. NT Se utiliza el término “recientemente” en vista que este artículo fue publicado en 1977 y Rosling et al., publicaron la información a la que se hace referencia en 1975, solamente dos años antes. 9

entre el ápice de la raíz y el nivel normal de la cresta alveolar definida como 1 mm apical a la unión cemento esmalte (Fig. 4). Este método ha sido modificado por Engelberger et al. (1963) quien usó como referencia, el largo total del diente menos 1 mm. El nivel óseo normal estuvo entonces entre el 60 - 70 % del largo total. Björn y colaboradores (1969) modificaron su sistema original de determinación que también se basaba en el largo total del diente. Ellos introdujeron una escala de 20 unidades para el largo total del diente en contraste con la escala de solamente 4 unidades de su sistema de anotación original (Björn & Holmberg 1966, Björn et al. 1967). En un intento para cuantificar cambios en el contenido mineral del septum óseo interproximal, Omnell (1957) desarrolló un sistema fotométrico. Comparó la densidad del hueso con un objeto de referencia que consistió en una cuña de medición de aluminio. La cantidad de radiación transmitida a través de la radiografía fue comparada con la transmisión de radiación a través de la cuña de medición de aluminio. Con este método fue posible estudiar la cicatrización del septum óseo intraalveolar después de cirugía. Varios estudios han sido llevados a cabo para evaluar el efecto a largo plazo de la terapia periodontal (Ramfjord et al. 1973). La cuantificación radiográfica de la pérdida ósea fue positivamente correlacionada con la movilidad dental, profundidad de la bolsa y los niveles de inserción (Kelly et al. 1957. Suomi et al. (1968), determinaron la altura ósea en base a medidas radiográficas, y sondeos antes y después de la exposición quirúrgica del hueso. Demostraron que no había una diferencia significativa entre las mediciones radiográficas y clínicas. Estos resultados indican que las radiografías son útiles para una evaluación precisa del nivel del hueso alveolar, pero también, las mediciones clínicas de los niveles de inserción producen mediciones igualmente precisas de la destrucción periodontal. Ya que las mediciones en radiografías requieren más tiempo, equipo y dinero, es razonable medir la destrucción periodontal en investigaciones clínicas basadas en las medidas de los niveles de inserción (Ramfjord 1959, Glavind & Löe 1967). Las radiografías han sido también usadas para evaluar los resultados de

procedimientos de reinserción. La regeneración de la lámina dura asociada al llenado con hueso de los defectos intraóseos generalmente provee a las radiografías de la evidencia del éxito en el tratamiento (Bell 1950). Después de la eliminación del proceso inflamatorio, los espacios de hueso esponjoso pueden decrecer en tamaño y pueden formarse nuevas capas de hueso cortical (Friedman 1958). Ya que estos cambios pueden simular la apariencia radiográfica de una reinserción exitosa (Friedman 1958), las conclusiones en relación con la reinserción y regeneración ósea en base a radiografías deberían derivarse con precaución. La información radiográfica debería usarse solamente para soportar las mediciones clínicas. Las Radiografías como un Diagnóstico para Trauma de la Oclusión El diagnóstico clínico de hipermovilidad y dolor de los dientes debe ser suplementado por evidencia radiográfica que apoye un diagnóstico de trauma de la oclusión (Prichard 1961, Bohannan & Saxe 1965, Ramfjord y Ash 1971). La lámina dura puede cambiar de un engrosamiento irregular a una pérdida de la continuidad o completa desaparición (Ramfjord y Ash 1971) (Fig. 5a). La reabsorción del hueso de soporte en áreas creviculares resulta en la apariencia de defectos con forma de chimenea. Un grosor incrementado del espacio de la membrana periodontal, especialmente en asociación con reabsorción de la lámina dura, es generalmente indicativo de trauma de la oclusión (Mühlemann 1955) (Fig. 5 a, b). Esto puede ser notado también en áreas de furcación (Glickman 1972). Estos cambios radiográficos no deberían ser confundidos con pérdida de inserción periodontal asociada con enfermedad periodontal inflamatoria. La reabsorción radicular puede resultar de trauma severo (Fig. 5 c) y puede ser sospechada inicialmente de una pérdida de la continuidad de la superficie radicular y de una leve concavidad y un contorno apical borroso. Cambios adicionales que podrían indicar la presencia de trauma de la oclusión son: hipercementosis (Fig. 5 d), osteoesclerosis y fractura de la raíz (Fig. 5 b) (Ramfjord & Ash 1971). También la presencia de

reabsorción ósea vertical o angular ha sido asociada a la presencia de trauma oclusal (Orban & Orban 1960, Patur & Glickman 1962). Conclusiones Las radiografías con una alta calidad son una ayuda importante en el diagnóstico periodontal. Proveen una perspectiva general de la destrucción periodontal y del trauma de la oclusión. Revelan cambios solamente en las áreas interproximales y no muestran la exacta topografía de las lesiones periodontales. Un examen clínico usando una sonda periodontal es el único medio para llegar a un diagnóstico completo. El sondeo periodontal es también preferido a las radiografías en la evaluación de resultados de tratamiento. En la investigación clínica las radiografías periódicas e idénticas pueden ser un valioso recurso para suplementar información del progreso de la enfermedad periodontal o en la evaluación de la terapia para la misma condición. Referencias 1.

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