PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 14 Número 2 Abril-Junio 2004

Periodoncia para el higienista dental

127 G. Sancho Bregante1 À. Pujol García2 N. Vallcorba Plana3

Instrumental quirúrgico básico en periodoncia

1 Odontólogo Postgrado en Periodoncia Master en Implantologia Oral 2 Odontólogo Postgrado en Periodoncia 3 Médico estomatólogo Master en Periodoncia Doctor en odontología Correspondencia: Balmes 185 08006 Barcelona

RESUMEN Después de realizar un correcto diagnóstico, plan de tratamiento y fase higiénica, se valora la necesidad de tratamiento quirúrgico periodontal. Para la realización de una correcta cirugía periodontal es importante la destreza y conocimiento de la técnica por parte del clínico así como el conocimiento del instrumental quirúrgico por parte del auxiliar e higienista, lo que permite una técnica quirúrgica más simple y ágil. PALABRAS CLAVE Instrumental quirúrgico; Cirugía periodontal; Higienista dental.

INTRODUCCIÓN El tratamiento quirúrgico periodontal pretende contribuir a la conservación a largo plazo del periodonto mediante la adecuada accesibilidad a la placa subgingival causante de la periodontitis. Permite acceder a la superficie radicular para la eliminación de la

placa y el cálculo. Además permite la modificación del contorno óseo y gingival para conseguir una morfología adecuada. También puede ayudar a la regeneración de las estructuras periodontales y a corregir defectos mucogingivales y estéticos en sectores anteriores. El tratamiento quirúrgico periodontal engloba las siguientes fases: incisión, levantamiento del colgajo, retracción de los tejidos, eliminación de tejido blando, tartrectomía, alisado radicular y sutura. Para realizar una correcta técnica quirúrgica será necesario, además de una adecuada formación y destreza del cirujano, que el ayudante conozca correctamente los instrumentos quirúrgicos. La contribución del ayudante en la cirugía es fundamental ya que permitirá: • Aumentar la visibilidad del campo quirúrgico, mediante la aspiración en la zona y la retracción de los tejidos. • Disminuir el tiempo quirúrgico, con la consiguiente mejora del postoperatorio del paciente, mediante el suministro del instrumental adecuado en el momento adecuado. Por ello, el ayudante quirúrgico debe conocer los nombres y usos de los instrumentos y aprender la Periodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 2) Fasc. 8:127-136

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Tabla 1

Aspiración durante todo el procedimiento quirúrgico

{

Incisión/excisión Levantamiento del colgajo

Figura 1. Mango Bard Parker.

Retracción de los tejidos blandos Eliminación del tejido Tartrectomía y alisado radicular Sutura

secuencia de trabajo para ayudar al cirujano. En este trabajo expondremos las fases principales del tratamiento quirúrgico periodontal y el instrumental a usar en cada fase (Tabla 1).

INTRUMENTAL DE INCISIÓN Y EXCISIÓN Su objetivo es realizar incisiones para la obtención de colgajos de espesor parcial o total y para realizar adelgazamiento de colgajos de espesor total. Habitualmente se usan mangos de bisturís en los que se montan hojas de bisturís de un solo uso. A. Tipos de mangos 1. Mango Bard Paker (Fig.1). Es el mango convencional, plano. 2. Mango angulado. Facilita el acceso en los sectores posteriores y zonas palatinas. 3. Mango redondo (Fig. 2). Permite el giro del mango durante la incisión, lo que facilita el diseño de la misma. 4. Mango universal para hojas de 360º (Fig. 3). Permite la utilización de cualquier hoja de bisturí, pudienPeriodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 2) Fasc. 8:127-136

Figura 2. Mango redondo.

Figura 3. Mango de 360º.

do ajustar la dirección y el ángulo del borde de corte. Pretende tener un buen acceso a todas las zonas bucales, sin necesidad de cambiar de mango. B. Hojas de bisturí desechables En los mangos citados deben insertarse hojas de bisturí que son las que realizan directamente la incisión. Las hojas son de un solo uso, a diferencia de los mangos que una vez esterilizados se reutilizan. No es recomendable montar las hojas de bisturí directamente con los dedos (alto riesgo de corte), sino que deben sujetarse con una pinza hemostática o incluso con el porta agujas (Fig. 4). Existen diferentes hojas de diferente forma y tamaño que nos facilitan uno u otro tipo de incisión. Las más utilizadas en periodoncia son las hojas del nº15, 15C y la del 12 (Fig. 5).

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Figura 5. Hojas de bisturí 12 y 15.

Figura 4. Colocación de la hoja de bisturí. Figura 6. Bisturí interdental Kirkland

C. Bisturís interdentales Existen también los bisturís interdentales, que tienen forma lanceolada con bordes cortantes en ambos lados de su parte activa. Estos bisturís son reutilizables y se afilan cuando pierden el corte. Hay un gran número en el mercado de los que destacaremos: 1. Kirkland. Ideal para realizar gingivectomía y gingivoplastia. Muy útiles en la región retro-molar. Presenta dos extremos activos (Fig. 6). 2. Orban (Fig. 7). Tiene dos extremos con forma de punta de lanza, cada extremo presenta dos bordes. Se utilizan en los sectores posteriores y zonas interproximales.

Figura 7. Bisturí interdental Orban.

Figura 8. Periostotomo Prichard.

PERIOSTOTOMOS Se utilizan para despegar colgajos de espesor total, consiguiendo una retracción de los tejidos gingivales que nos facilita el acceso y la visión a la zona ósea y radicular.

Existen múltiples tipos entre los que destacaremos: A. Periostotomo de Prichard (Fig. 8). Presenta doble parte activa, una para desperiostizar y la otra para adaptar el colgajo así como para protegerlo. Periodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 2) Fasc. 8:127-136

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Figura 9. Periostotomo Howard. Figura 10. Separador de Minnesota.

B. Periostotomo de Howard (Fig. 9). Presenta doble parte activa una redonda y la otra biselada, ambas con la finalidad de levantar el colgajo. C. Hourigan. Periostotomo con dos partes activas una semicircular y otra en forma de punta de flecha. Parte activa pequeña y fina.

RETRACTORES O SEPARADORES Los empleamos para separar o proteger los colgajos, las mejillas, los labios y la lengua del área quirúrgica. Permiten tener acceso visual y de trabajo. Existen diferentes modelos con formas múltiples de los que destacaremos los más utilizados. A. Retractor/ Separador de Columbia. B. Retractor/ Separador de Minnesota (Fig. 10). También se pueden utilizar para retraer mejillas y lengua los espejos dentales de una o dos caras, que permiten a la vez realizar una visión indirecta de la zona quirúrgica.

INSTRUMENTAL PARA LA ELIMINACIÓN DE TEJIDO Dentro del instrumental para la eliminación de tejido debemos distinguir entre instrumental para eliminar hueso y tejidos blando. 1. Eliminación de hueso Para realizar ostectomía (eliminación de hueso de soporte) u osteoplastia (eliminación de hueso de no soporte) podemos utilizar: A. Limas 1. Lima recta Buck. Presenta un extremo recto y el Periodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 2) Fasc. 8:127-136

Figura 11. Cincel de Kirkland.

Figura 12. Fresa de carburo de tungsteno.

otro angulado, se utiliza para remodelación ósea en zonas interproximales. 2. Lima Sugarman. Ambos extremos son angulados, cada uno de ellos con una angulación diferente; se emplea en las zonas interproximales. B. Cinceles 1. Cincel Kirkland (Fig. 11). Presenta doble extremo activo, se utiliza para eliminar y remodelar hueso. 2. Cincel Ochsenbein. Presenta muescas semicirculares biseladas, que facilitan el acceso a los surco y nos ayudan a eliminar surcos secundarios palatinos. C. Fresas (Fig. 12) Fresa redonda de carburo de tungsteno para realizar ostectomía, osteoplastia y odontoplastia.

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Figura 14. Cureta quirúrgica Prichard.

Figura 13. Fresa de odontoplastia y pulido óseo.

1. Fresas de odontoplastia y pulido óseo (Fig. 13). Para realizar odontoplastia y pulido de las superficies óseas y/o dentales.

• Fresas específicas para eliminar cálculo y cemento necrótico.

INSTRUMENTAL DE SUTURA Para suturar utilizamos sutura, porta-agujas, tijeras y pinzas.

2. Para eliminar tejido blando utilizamos A. Curetas quirúrgicas 1. Cureta quirúrgica Prichard (Fig. 14). Parte activa ancha, sirve para la eliminación de tejido de granulación y depósitos de cálculo subgingivales resistentes. B. Curetas convencionales 1. Universales. 2. Gracey. En pocas ocasiones se pueden usar tijeras para la eliminación de tejido blando. Principalmente existen las tijeras Goldman-Fox curvas y rectas que presentan extremos en punta para poderlas utilizar en las zonas interproximales o las tijeras Dean (Fig. 19).

INSTRUMENTAL PARA TARTRECTOMÍA Y ALISADO RADICULAR • Ultrasonidos y puntas de ultrasonidos. • Aparatos subsónicos. • Set de curetas. Las curetas universales son las más utilizadas (4R/4L, 13/14), aunque también se usan curetas específicas.

A. Sutura Cuando suturamos perseguimos principalmente los siguientes objetivos: 1. Cierre adecuado de la herida sin tensión, evitando dejar el espacio muerto y evitando producir isquemia en los tejidos. 2. Proporcionar hemostasia. 3. Permitir una cicatrización por primera intención. 4. Proporcionar soporte a los tejidos marginales de la herida mientras estos cicatrizan. 5. Reducir el dolor postoperatorio. 6. Prevenir la exposición de hueso de la zona, que produciría un retraso en la cicatrización y reabsorción ósea. 7. Permitir una correcta posición del colgajo. La sutura ideal debe cumplir una serie de requisitos: • Fácil de manipular. • Seguridad al anudar (no aflojamiento de los puntos). • Estéril. • Elasticidad apropiada. • Biocompatible. • Adecuada tensión elástica para la cicatrización de la herida. Periodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 2) Fasc. 8:127-136

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Figura 15. Aguja atraumática. Figura 16. Aguja traumática.

Según el material con que esta fabricada puede ser reabsorbible (poliglecaprona25, polyglactin 910 y polydioxanona) o no reabsorbible (seda, nylon y poliéster). A su vez, según su diseño se clasifica en monofilamento o multifilamento. Los principios que debe cumplir la sutura son los siguientes: 1. Anudamiento correcto de la sutura para evitar el aflojamiento de los puntos. 2. Evitar la retención de placa. 3. Evitar que los puntos queden en la línea de la incisión. 4. Puntos pequeños y extremos cortos. 5. Evitar la excesiva tensión. 6. Evitar el apretar excesivamente los nudos. 7. Intentar mantener la tensión adecuada en el primer nudo para evitar el aflojamiento de la sutura el realizar el segundo nudo. 8. Las suturas monofilamento precisan de más nudos de seguridad, ya que tiene una mayor tendencia al aflojamiento. Es importante tener en cuenta la aguja de la sutura. Las agujas presentan tres partes, la zona que se une a la sutura, el cuerpo en donde encontramos el diámetro máximo y la punta, tanto el cuerpo como la punta presentan diferentes formas. Las agujas varían en tamaño, forma y curvatura. El tamaño suele oscilar entre 16 y 19 mm, aunque en microcirugía pueden llegar a tener un tamaño 6,6 mm. La longitud o radio de circunferencia que se suele Periodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 2) Fasc. 8:127-136

Figura 17. Porta-agujas Crile-Wood.

utilizar en periodoncia es de 3/8. En cuanto a la forma encontramos agujas cilíndricas o atraumáticas (el paso de la aguja respeta más el tejido) (Fig. 15) y agujas triangulares de corte inverso o traumáticas (Fig. 16). Existen suturas de diferentes grosores; el grosor viene determinado por el número de ceros. A mayor número de ceros, más fina es la sutura. Generalmente en cirugía periodontal se utilizan suturas finas del orden de 5/0 y 6/0. B. Porta-agujas Seleccionaremos el porta-agujas en función de: • El tamaño de la aguja; a menor tamaño de la aguja menor debe ser el porta-agujas. • La aguja debe ser cogida con el porta por la parte

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Figura 18. Porta-agujas Castroviejo. Figura 19. Tijeras Dean.

Figura 20. Pinzas Addson con dientes.

media o algo más posterior con firmeza, evitando el que pueda rotar. En periodoncia deben ser de extremo fino de carburo de tungsteno. La longitud ideal es la media (15 cm) ya que nos permite trabajar en sectores posteriores; son de fácil manejo y están en proporción con las agujas que generalmente se usan. • Crile-Wood (Fig. 17). Existen diferentes longitudes. La más utilizada en periodoncia es la longitud media (15 cm). Generalmente presentan una parte activa de carburo de tungsteno, para que el agarre de la aguja sea firme. • Castroviejo (Fig. 18). Porta agujas de muelle para suturas delicadas. Es imprescindible utilizarlo cuando se requiere un cuidado extremo de los tejidos y cuando se trabaja con suturas finas de aguja corta. C. Tijeras • Tijeras Dean (Fig. 19). Tienen la longitud y curvatura ideal para cortar suturas, presenta una hoja dentada para que no resbale la sutura.

Figura 21. Aspirador quirúrgico metálico.

D. Pinzas • Addson (Fig. 20). Son las que se utilizan con más frecuencia al suturar; las utilizamos para coger el tejido que hemos desplazado para poderlo suturar. Existen Addson con dientes y sin dientes, siendo éstas últimas menos traumáticas. Es conveniente tener unas pinzas para que el ayudante nos pueda sujetar el extremo de la sutura y facilitarnos la técnica.

ASPIRADORES QUIRÚRGICOS Suelen ser metálicos (Fig. 21), para poderlos esterilizar, o desechables. Existen diferentes formas y tamaños que suelen ser seleccionados por el cirujano según su comodidad.

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SECUENCIA DEL TRATAMIENTO

• Eliminación de tejido. Utilizamos limas y cinceles periodontales para el tejido óseo. Tijeras, curetas o legras para el tejido blando (Fig. 25). • Tartrectomía y alisado radicular. Utilizamos los ultrasonidos y curetas. • Sutura. Utilizamos portagujas, sutura, tijeras y pinzas (Figs. 26, 27 y 28) • Aspiración. Utilizamos los aspiradores quirúrgicos durante todas las fases del tratamiento quirúrgico (Fig. 24).

Para realizar los procedimientos quirúrgicos periodontales deberemos seguir diferentes fases, para las cuales dispondremos de un instrumental quirúrgico específico: • Incisión/escisión. Utilizamos bisturís convencionales o los bisturís periodontales (Fig. 22). • Levantamiento. Utilizamos los periostotomos (Fig. 23). • Retracción, nos permiten una mejor visión y acceso al campo quirúrgico. Utilizamos los retractores (Fig. 24).

Figura 22. Incisión.

Figura 23. Levantamiento del colgajo.

Figura 24. Retracción del colgajo y aspiración de la zona. Figura 25. Eliminación de tejido de granulación y cálculo.

Figura 26. Sutura.

Figura 27. Sutura con portaagujas. Figura 28. Corte de la sutura con las tijeras, retractor y portaagujas.

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BASIC INSTRUMENTS IN PERIODONTAL SURGERY ABSTRACT After having made an accurate diagnosis, a treatment planning and a hygienic phase, the need for periodontal surgery of the technique are extremely important in the hygienist’s knowledge of the surgical instruments to be used. KEY WORDS Surgical instruments; Periodontal surgery; Dental hygienist.

INSTRUMENTAL CHIRURGICAL BASIQUE EN PARODONTOLOGIE RESUME Aprés avoir fait un diagnostic correcte, un plan de traitement et phase hygiénique on évalue le besoin de traitement chirurgical parodontal. Pour la réalisation d’une correcte chirurgie parodontale il est importante l’habilitté, la connaissance de la technique par le clinicien ainsi que la connaissance de l’isntrumental chirurgical par le personnel auxilliaire et l’hygiéniste, ce qui permet une technique chirurgicale plus simple et adroite. MOTS CLÉS Instrumental Chirurgical; Chirurgie parodontale; Hygiéniste dentaire.

STRUMENTARIO CHIRURGICO BASICO IN PARODONTOLOGIA RIASSUNTO Dopo la realizzazione di una corretta diagnosi, piano di trattamento e fase igienica, si valuta la necessità di trattamento chirurgico parodontale. Per la realizzazione di una corretta chirurgia parodontale è importante la destrezza e la conoscenza della tecnica da parte del clinico così come la conoscenza dello strumentario chirurgico da parte dell’assistente e dell’igienista, il che permette una tecnica chirurgica più semplice e a agile. PAROLE CHIAVE Strumentario chirurgico; Chirurgia parodontale; Igienista dentale.

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO BÁSICO EM PERIODONTOLOGIA RESUMO Após realizar um correcto diagnóstico, plano de tratamento e fase higiénica, avalia-se a necessidade de tratamento cirúrgico periodontal. Para a realização de uma cirurgia periodontal correcta é importante a destreza e conhecimento da técnica por parte do clínico, bem como o conhecimento do instrumental cirúrgico por parte do auxiliar e higienista, o que permite uma técnica cirúrgica mais simples e ágil. PALAVRAS-CHAVE Instrumental cirúrgico; Cirurgia periodontal; Higienista dental.

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