Banco Interamericano de Desarrollo

PERSONAL INTERNACIONAL Manual del Programa de Beneficios Asegurables Año 2007

Manual del Programa de Beneficios Asegurablesvvvv del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

Índice Sección

Comienza en

Aspectos Generales ...................................................................................................... page 1.1

Contactos Útiles ............................................................................................................. page 2.1

Elegibilidad..................................................................................................................... page 3.1

Planes del Seguro de Vida ............................................................................................ page 4.1

Plan para Incapacidad Prolongada ................................................................................ page 5.1

Plan Médico ................................................................................................................... page 6.1

Plan de Medicamentos por Receta Médica ................................................................... page 7.1

Plan del Cuidado de la Vista .......................................................................................... page 8.1

Plan Dental ................................................................................................................... page 9.1

Cómo Presentar una Solicitud de Reembolso ............................................................. page 10.1

CIGNA “Careline” (Asistencia Telefónica de CIGNA) .................................................. page 11.1

Límites Generales de Cobertura y Exclusiones ........................................................... page 12.1

Coordinación de Beneficios ......................................................................................... page 13.1

Glosario de Términos ................................................................................................... page 14.1

Escala de Primas ......................................................................................................... page 15.1

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

Aspectos Generales Acerca de este Manual El presente manual contiene información relativa al Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). El programa incluye cobertura para:  Seguro de Vida  Incapacidad Prolongada  Asistencia Médica  Medicamentos por Receta Médica  Cuidado de la Vista, y  Asistencia Dental El manual explica cada uno de estos Planes en detalle, sección por sección. Destaca los servicios que están cubiertos y toda la información necesaria para saber cómo hacer uso de los beneficios. También proporciona información útil para saber adónde y a quién recurrir en caso de necesitar ayuda adicional. En las páginas de este manual, usted encontrará “casillas de información” con este símbolo:

Cuando vea el símbolo de información, lea el texto insertado dentro de la casilla para obtener información adicional sobre el tópico en cuestión. También hallará la frase – “¿Tiene Preguntas?” – en diferentes sitios del manual. Cuando usted vea esa frase, habrá una pregunta acerca de un aspecto en particular del beneficio, con la respuesta o instrucciones sobre donde acudir para obtener mayor información.

Un Breve Repaso de sus Beneficios Cada uno de los Planes incluidos en el Programa de Beneficios Asegurables brinda una amplia cobertura para su protección y la de su familia. El siguiente cuadro muestra una visión preliminar de los Planes. Más adelante, las diferentes secciones de este Manual ofrecen información más detallada acerca de cada Plan.

1.1

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Aspectos Generales Tipo de Plan:  Seguro de Vida Básico

Beneficios: En caso de producirse su deceso, paga un beneficio equivalente a 1½ su sueldo anual neto



Seguro de Vida Básico para Dependientes



En caso que se produzca el fallecimiento de su cónyuge o hijo(s) dependiente(s), paga un beneficio de $10,000 por su cónyuge y $3,500 por cada uno de sus hijos dependientes



Seguro de AD&D Básico



En caso que se produzca su deceso a causa de un accidente, paga un beneficio equivalente a 3 veces su sueldo anual neto



Seguro de Vida Suplementario



Cobertura adicional de seguro de vida para usted y su cónyuge por la cantidad que usted elija



Seguro de AD&D Suplementario



Cobertura adicional de AD&D para usted y su familia por la cantidad que usted elija



Beneficio por Fallecimiento de Pensionado Seguro por Incapacidad Prolongada Asistencia Médica



Provee beneficio por fallecimiento de pensionados elegibles y sus cónyuges



Reemplaza una parte de su sueldo en caso de quedar totalmente incapacitado para trabajar



Plan de Proveedores Preferenciales, con beneficios dentro y fuera de la red



Cubre visitas médicas, atención de emergencia, hospitalización, cuidado preventivo, y muchos otros servicios

 



Medicamentos por Receta Médica



Cubre medicamentos por receta médica, genéricos o de marca, de venta en farmacias en todo el país o solicitados por correo



Cuidado de la Vista



Cubre una parte del gasto de exámenes de la vista, monturas y lentes, o lentes de contacto



Odontología



Cubre la mayor parte del costo de atención preventiva, diagnóstico, y tratamiento de restauración básica.



Provee beneficios adicionales para atención restaurativa mayor y para ortodoncia

En las secciones que siguen, el Manual describe con mayor detalle cada uno de los Planes arriba mencionados. Cada sección destaca un tópico diferente o un Plan en particular, y se incluyen cuadros que resumen todas las provisiones importantes de los Planes y detalles administrativos que usted debe conocer.

1.2

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Aspectos Generales Distribución del Costo El BID comparte el costo del programa con los empleados. El BID paga dos tercios del costo y los participantes contribuyen con un tercio que se descuenta regularmente del pago por nómina. En cuanto a Planes Suplementarios (como, por ejemplo, algunas opciones de seguro de vida), los participantes que así lo escojan pagan el costo total de la cobertura.

Administración y Seguro La mayor parte de los Planes (atención médica, dental, cuidado de la vista, medicamentos recetados, seguro de vida del pensionado e incapacidad prolongada, son autoasegurados. Esto significa que es el Programa de Seguros del BID, en lugar de una compañía aseguradora, quien paga el costo total de los reclamos. Empresas privadas (como CIGNA, por ejemplo) prestan servicios administrativos relacionados con el Programa. Los Planes de Seguro de Vida (incluidos los de cobertura suplementaria cuyo costo lo paga el participante) son provistos por compañías aseguradoras en su totalidad. Esto significa que una compañía de seguros provee cobertura bajo las provisiones de una póliza y cobra primas preestablecidas a la organización y a los empleados.

Elegibilidad La participación en el Programa es obligatoria, con sólo unas pocas excepciones. Si usted puede comprobar que está cubierto por otro pIan colectivo de seguro médico comparable, puede renunciar a la cobertura. De no ser así, en la mayoría de los casos usted debe participar en el programa a partir del momento en que es considerado elegible. La sección “Elegibilidad” de este Manual ofrece información más detallada sobre elegibilidad para usted y sus dependientes, además de información útil sobre el momento en que comienza y en que termina la cobertura bajo el Programa.

Definiciones Palabras y Frases Clave Usted encontrará definiciones de palabras clave en todo el Manual. Además, en las últimas páginas del Manual encontrará una sección titulada “Glosario de Términos” que incluye una lista de las palabras o frases cuyo significado específico dentro del contexto de este Programa es preciso conocer.

1.3

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Aspectos Generales El Término “Usted” Este Manual es un recurso para usted y para los miembros de su familia que estén cubiertos. Cada vez que aparezca la palabra “usted”, recuerde que la misma se refiere a usted como así también a sus dependientes cubiertos. El Término “Cónyuge” Cada vez que aparezca la palabra “cónyuge”, recuerde que también se refiere a su pareja de hecho que figure como tal en los registros del Banco. NOTAS A LA VERSION EN ESPAÑOL: A los efectos de simplificar la redacción de este manual, el uso del género masculino o femenino se aplica indistintamente a personas de ambos sexos (ejemplo: empleado/a, hijo/a, enfermera/o). De la misma forma, el uso de “padre, padres, padres políticos”, se refiere indistintamente a “padre y/o madre”. Todos los valores de moneda están expresados en dólares de los Estados Unidos (US$).

1.4

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Contactos Útiles Esta sección proporciona números telefónicos e información adicional para saber a quién llamar cuando tenga una pregunta en relación con sus beneficios.

Para Comunicarse con CIGNA CIGNA presta Servicio a los Usuarios de los Planes del BID para Seguro Médico, Medicamentos por Receta Médica, Cuidado de la Vista y Dental. Llame a CIGNA toda vez que necesite:  Obtener mayor información acerca de sus beneficios  Verificar los servicios que están cubiertos bajo el plan  Localizar a un médico u otro proveedor de servicios de salud  Verificar el estado de una solicitud que usted haya presentado para reembolso La siguiente tabla muestra la información que necesitará para ponerse en contacto con CIGNA. Su localidad:

Para contactar a CIGNA por teléfono:

Para contactar a CIGNA por correo:

Si usted reside en los Estados Unidos

1-800-742-4136*

CIGNA Healthcare (Plan Médico) P.O. Box 5200 Scranton, PA 18505-5200 CIGNA Healthcare (Plan Dental) P.O. Box 18036 Chattanooga, TN 37422-8036

Si usted reside fuera de los Estados Unidos

1-800-441-2668, ó 1-302-797-3100

CIGNA International P.O. Box 15050 Wilmington, Delaware 19850 Correo Expreso 590 Naamans Road Claymont, Delaware 19703

* Cuando llame a este número, se le pedirá que ingrese su Número de Identificación y Número de Cuenta que aparecen en su tarjeta del Seguro Médico.

También encontrará el número de teléfono de CIGNA para Servicio a los Usuarios en el reverso de su tarjeta de identificación del Seguro Médico.

2.1

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Contactos Útiles Si necesita hacer uso de servicio telefónico en español, CIGNA le puede ayudar. Cuando llame al Servicio a los Usuarios, simplemente pida hablar con un representante que hable español.

Para Comunicarse con INTRACORP INTRACORP es una empresa afiliada a CIGNA que provee ciertos servicios relacionados con el Plan Médico, como la certificación de pre-admisión para internaciones hospitalarias, y CIGNA Careline es un servicio de asesoramiento médico telefónico. Breve explicación de Certificación de Pre-admisión: Si usted se encuentra en los Estados Unidos y necesita internarse en un hospital, llame a INTRACORP para asegurarse de obtener el nivel más alto de beneficios. Usted, su médico, un familiar, o cualquier persona que esté en condiciones de dar información básica acerca de usted, puede hacer el llamado. Es importante notificar a INTRACORP porque internaciones hospitalarias que no hayan sido certificadas están sujetas a una penalización de $400. Si su internación tiene lugar fuera de los Estados Unidos, no es necesario llamar a INTRACORP. Breve explicación de CIGNA Careline: Careline es un recurso gratuito que brinda información sobre una cantidad de tópicos relacionados con la salud. Al llamar, usted puede discutir su problema o situación con una enfermera licenciada quien responderá a sus preguntas y, de ser necesario, le referirá al servicio médico apropiado. Para comunicarse con INTRACORP, llame al número 800 gratuito que figura al dorso de su tarjeta del Seguro Médico de CIGNA. Siga las indicaciones y seleccione la opción que necesite.

 Para más detalles sobre la certificación de pre-admisión para internaciones hospitalarias ver la sección “El Plan Médico”, página 6.13  Para mayor información sobre Careline, visite el sitio Internet de CIGNA en www.cigna.com/consumer/services/healthcare/programs/24hour.html.

Para Comunicarse con el BID sobre una Enfermedad o Accidente Relacionado con su Trabajo Si usted sufre un accidente o se enferma debido a un incidente relacionado con su trabajo, es importante que lo notifique al BID. Aun cuando usted crea que el hecho no reviste mayor

2.2

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Contactos Útiles importancia, el BID necesita saber lo que ha ocurrido a fin de asegurar que usted recibe los beneficios apropiados.  Durante el horario normal de trabajo en la Sede del Banco: notifique al Supervisor de la Unidad de Salud.  Fuera del horario normal de trabajo y si aún se encuentra en el Banco: notifique al guardián de turno.  Durante una misión oficial, o si fuera asignado a una Representación, notifique al Representante o al Jefe de Misión. El o ella debe enviar a la Sección de Seguros un informe escrito explicando en detalle el incidente, dentro de los siete días subsiguientes de ocurrido el mismo.

Para llamar a la Sección de Seguros del BID Si necesita hablar con alguien en el BID respecto a sus beneficios, puede contactar a la Sección de Seguros por teléfono, fax, o por correo electrónico (e-mail), como se indica en la siguiente tabla:

Por teléfono:

202-623-3137

Por fax:

202-623-3305

Por e-mail:

HRD/ins

Por el Internet:

HRD/[email protected]

Internet Cigna Health Care y Cigna International han creado sitios en el Internet para que los participantes puedan verificar los reclamos procesados, tener acceso a directorios de la red y solicitar tarjetas de identificación del seguro médico. El sitio del Internet también le ofrece elementos para ayudarle con su salud y bienestar personal. Si usted reside en los Estados Unidos, usted tiene acceso al sitio de Cigna HealthCare a través de www.mycigna.com Todo lo que debe hacer es seguir las instrucciones para registrarse. Si usted trabaja en una de las Representaciones o reside fuera de los Estados Unidos, puede tener acceso al sitio de Cigna International en www.cigna.com/cieb y seguir las instrucciones para registrarse.

2.3

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Elegibilidad Esta sección proporciona información detallada acerca de la elegibilidad para participar en el Programa de Beneficios Asegurables del BID. A continuación se detallan las reglas de elegibilidad que se aplican al participante y las provisiones para incluir a miembros de su familia en el Programa.

Participación Obligatoria Los siguientes individuos tienen obligación de participar en el Programa (a menos que estén cubiertos por otro Plan que provea beneficios comparables a los que otorgan los Planes del BID):  Empleados permanentes, indefinidos y a plazo fijo, sus cónyuges e hijos dependientes autorizados por el Banco  Empleados temporales con contratos ininterrumpidos de seis meses o más (excluyendo extensiones), sus cónyuges e hijos dependientes autorizados por el Banco

Participación Optativa Para los siguientes individuos, la participación en el Programa de Beneficios Asegurables es optativa:  Directores Ejecutivos, sus cónyuges e hijos dependientes autorizados por el Banco  Directores Ejecutivos Alternos, sus cónyuges e hijos dependientes autorizados por el Banco  Consejeros de los Directores Ejecutivos, sus cónyuges e hijos dependientes autorizados por el Banco  Directores de la Oficina de Evaluación y Supervisión, sus cónyuges e hijos dependientes autorizados por el Banco  Empleados pensionados y cónyuges sobrevivientes que reciban una pensión por viudez del Plan de Retiro del Personal y sus hijos dependientes calificados, como así también los hijos sobrevivientes que reciban un Beneficio con Arreglo al Plan de Jubilación del Personal  Empleados Temporales  Un empleado temporal, cuyo contrato original o extensión del mismo sea por un período inferior a seis meses, puede participar en el Programa de Beneficios Asegurables a partir del séptimo mes de servicio ininterrumpido. En este caso, la participación en el Programa es para cobertura individual únicamente.  Empleados en Licencia sin Goce de Sueldo --- El empleado puede mantener su participación, si el Banco lo autoriza, mediante el pago trimestral por adelantado de su contribución y la del Banco. Estos pagos se han de calcular sobre el salario básico que el empleado percibe en la fecha en que se inicia la licencia.

3.1

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Elegibilidad  Hijos Auspiciados  Usted puede auspiciar a sus hijos solteros (que nunca se hayan casado) dependientes, siempre que cumplan con los siguientes requisitos:  Deben ser menores de 25 años de edad y si trabajan, su ingreso anual bruto no debe exceder $10,000.  No deben calificar para ningún otro tipo de seguro médico colectivo en otra parte. De ser necesario, podría requerirse que usted presente: a) prueba del ingreso de su dependiente, y b) prueba que no es elegible para ningún otro programa de seguro médico colectivo.  Si usted es miembro del personal activo y auspicia a un hijo dependiente que pierde su elegibilidad como dependiente autorizado por el Banco, usted puede solicitar mantener su participación en el Plan de Seguro Médico. Sin embargo, debe presentar su solicitud dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que cambió la elegibilidad de su dependiente.  Si usted es elegible para participar en el Programa de Beneficios Asegurables, tiene 30 días calendario a partir de la fecha de su contratación para solicitar la participación de sus hijos dependientes elegibles en el Programa.  Padres y padres políticos auspiciados que son reconocidos por el Banco como dependientes. Los padres o padres políticos auspiciados pueden continuar su elegibilidad cuando un empleado se retira, siempre que el padre/madre dependiente haya estado inscrito/a en el Programa de Beneficios Asegurables durante por lo menos un año previo a esa fecha.

Fecha de Inicio de la Cobertura/Participación Empleados Activos Si usted es un Participante Obligatorio en el Programa de Beneficios Asegurables del BID, su cobertura, al igual que la de sus dependientes, comienza en la fecha de su contratación. Si usted es un Participante Opcional en el Programa de Beneficios Asegurables del BID, debe decidir acerca de su cobertura dentro de los primeros 30 días calendario desde la fecha de su contratación o fecha de elegibilidad. Pensionados El personal pensionado es elegible para participar en el Programa de Beneficios Asegurables del BID de manera optativa. La decisión de participar se debe hacer al momento de solicitar una pensión del Plan de Retiro del Personal. Esta decisión es irrevocable. Por ejemplo, si usted decide no participar cuando solicita su pensión, no podrá solicitar participación en el Plan de Seguro Médico en fecha posterior.

3.2

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Elegibilidad Subvención de Primas Si usted ingresó al Banco antes de septiembre de 1995 y cuenta con un mínimo de tres años de cobertura continua previo a la fecha de su retiro, usted tiene derecho a la prima subvencionada. Si usted fue contratado en septiembre de 1995 o después, debe haber tenido un mínimo de cinco años de cobertura continua previo a la fecha de su retiro para poder recibir la prima subsidiada. Si usted no alcanza a tener cinco años de cobertura continua al momento de solicitar cobertura médica como pensionado, puede inscribirse en el Plan del Seguro Médico del BID pagando la prima como pensionado y la prima del Banco. Usted recibirá la prima subsidiada cuando haya alcanzado cinco años de cobertura continua. Participación en Medicare Si usted opta por continuar su participación en el Plan Médico del BID y es elegible para el Plan B de Medicare, es obligatorio que se registre en el Programa de Medicare de los Estados Unidos al alcanzar la edad de 65 años. Para obtener mayor información sobre su participación obligatoria en el sistema Medicare de los Estados Unidos, debe ponerse en contacto con la Sección de Seguros del BID.

Cuando Ambos Cónyuges son Elegibles para Cobertura Si usted y su cónyuge son igualmente elegibles para participar en el Programa de Beneficios Asegurables del BID, se aplican reglas especiales. Cuando ambos son empleados activos, o cuando uno es empleado activo y el otro es pensionado, el que pague la prima más elevada será designado miembro titular. El otro será designado dependiente.

Fecha de Terminación de la Cobertura/Participación En general, la cobertura bajo el Programa de Beneficios Asegurables del BID para empleados activos y dependientes elegibles finaliza a los 30 días de la fecha de terminación de servicios del empleado activo con el Banco. Licencia sin Goce de Sueldo Para los empleados que se encuentren ausentes en licencia sin goce de sueldo durante más de 30 días calendario, su cobertura y la de sus dependientes elegibles cesará pasados 30 días de la fecha en que se inició la licencia sin goce de sueldo. Durante ese período de 30 días, el Banco continuará pagando su parte de la prima para la cobertura del empleado en el Programa.

3.3

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Elegibilidad Terminación de Cobertura para Cónyuges Cuando un participante obtenga separación legal o divorcio, el cónyuge dejará de estar cubierto bajo el Programa a los 30 días calendario de la fecha en que el empleado o pensionado registre su nuevo estado civil en el Banco. Durante ese período de 30 días calendario, el Banco continuará aportando su contribución al pago de la prima para la cobertura del cónyuge. Terminación de Cobertura para Dependientes Hijos dependientes, padres, y padres políticos no estarán cubiertos como dependientes a los 30 días calendario de la fecha en que dejen de calificar como dependientes elegibles para el Programa. Durante ese período de 30 días, el Banco continuará aportando su contribución al pago de la prima para la cobertura de dependientes en el Programa.

Extensión de la Cobertura al Terminar el Empleo Aquellos empleados activos que terminen su empleo con el Banco y deseen continuar participando en el Programa para ellos y sus dependientes elegibles, pueden hacerlo por un período adicional de hasta 23 meses calendario consecutivos. Sin embargo, para poder extender la cobertura deberán pagar su parte del costo de la prima como así también la parte que hubiera correspondido al Banco.

3.4

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Planes del Seguro de Vida Esta sección provee detalles sobre los Planes de Seguro de Vida del BID. Nuestra compañía de seguros es AIG. La información que sigue describe las coberturas básicas que ofrece el BID y también las coberturas suplementarias que usted puede comprar.

Planes de Seguro de Vida para Personal Activo Elegibilidad Usted es elegible para participar en los Planes de Seguro de Vida del BID si es un empleado a tiempo completo que trabaja un mínimo de 20 horas semanales, o más.

Seguro de Vida Básico En caso que se produzca su fallecimiento, este Plan brinda protección financiera para el beneficiario que usted designe. Monto de la Cobertura El Plan de Seguro de Vida Básico otorga beneficios en un monto equivalente a 1½ su sueldo anual neto, redondeado al próximo millar. Por ejemplo, si su sueldo es de $49.500, el monto de su cobertura del Seguro de Vida Básico es de $75.000. “Sueldo anual neto” se refiere a la cantidad básica de pago, sin incluir reembolso de impuestos, sobretiempo, bonos, o cualquier otra forma de compensación adicional. La cantidad máxima de cobertura del Seguro de Vida Básico es de $500.000. Inicio de la Cobertura Su cobertura por el Seguro de Vida Básico comienza el día en que usted es considerado elegible para participar en el Plan. Para la mayoría de los empleados, la cobertura comienza en la fecha de su contratación. Programa de Reducción de Cobertura En tanto usted continúe siendo empleado del Banco y permanezca elegible para participar en el Plan de Seguro de Vida Básico, su cobertura se mantendrá en 1½ su sueldo anual neto hasta que llegue a la edad de 70 años. En esa fecha, su cobertura del Seguro de Vida Básico se reducirá en un 50% y permanecerá en ese nivel por el resto del tiempo que siga siendo empleado por el BID.

4.1

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Planes del Seguro de Vida Seguro de Vida Básico para Dependientes Este Plan le paga a usted un beneficio fijo en dólares en caso que se produzca el fallecimiento de su cónyuge o de un dependiente cubierto. “Beneficio de Monto Fijo” significa una cantidad específica en dólares que no es factible de cambio y que no guarda relación con su sueldo. Monto de la Cobertura Si usted es casado, el monto de la cobertura para su cónyuge es de $10.000. Para cada dependiente elegible el monto de la cobertura es de $3.500. Para ser elegible bajo el Plan de Seguro de Vida Básico para Dependientes, los hijos deben tener una edad de 14 días como mínimo y 19 años como máximo. Si su hijo es estudiante a tiempo completo y soltero, la elegibilidad se extiende hasta la fecha en que cumpla 25 años. Inicio de la Cobertura Al igual que con el Seguro de Vida Básico, no hay un período de espera para el Plan de Seguro de Vida Básico para Dependientes. La cobertura comienza en la fecha en que usted califica como elegible para participar en el Plan, es decir, la fecha de su contratación, o la fecha en que usted cumpla con otros requisitos de elegibilidad.

Seguro Básico por Muerte y Mutilación Accidental (AD&D) (Accidental Death and Dismemberment – AD&D) Este Plan paga beneficios en caso que se produzca su fallecimiento o sufra lesiones graves a causa de un accidente. (“AD&D” son las iniciales de Accidental Death and Dismemberment). Monto de la Cobertura Si un accidente ocasiona su fallecimiento, el Plan de AD&D Básico paga beneficios por un monto equivalente a tres veces su sueldo anual neto, redondeado al próximo millar. Por ejemplo, si su sueldo es $49.500, el monto de su cobertura básica de AD&D será de $149.000. El monto máximo de cobertura para AD&D es de $1.000.000. Si un accidente causa lesiones graves, el beneficio del Seguro de AD&D Básico será un porcentaje del monto de su cobertura. Este porcentaje varía de acuerdo a la naturaleza y extensión del daño físico.

4.2

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Planes del Seguro de Vida La siguiente tabla muestra los beneficios del Plan de AD&D Básico para lesiones de gravedad: Si una lesión causa la pérdida de: Ambas manos o ambos pies Visión de ambos ojos Una mano y un pie Una mano y la visión de un ojo Un pie y la visión de un ojo El habla y la audición de ambos oídos Una mano o un pie Visión de un ojo El habla o la audición de ambos oídos Audición de un oído Dedos pulgar e índice de la misma mano

El Plan de AD&D Básico provee: 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 50% 50% 25% 25%

Limitaciones de Beneficios Múltiples Si un accidente causa múltiples lesiones, su beneficio total se limitará al porcentaje pagadero por la pérdida más seria. Por ejemplo, si un accidente ocasiona pérdida de la vista en un ojo y también la pérdida auditiva en un oído, el beneficio a pagar sería el 50%. Cuando los cónyuges se encuentren en viaje oficial (viaje autorizado y pagado por el Banco), estarán cubiertos por $20.000 en caso de muerte accidental. Beneficios Adicionales  Beneficios por Parálisis  El Plan de AD&D Básico paga el 100% del monto de su cobertura si un accidente causa cuadriplejia; 75% si un accidente causa paraplejia, y 50% si un accidente causa hemiplejia.  Beneficios de rehabilitación  El Plan de AD&D Básico le pagará hasta $5.000 por gastos asociados con terapia de rehabilitación a raíz de un accidente que califique para recibir beneficios de AD&D.  Beneficios por cinturón de seguridad y bolsa de aire  Si usted es lesionado o fallece en un accidente de automóvil, el Plan de AD&D Básico pagará beneficios adicionales si en el momento del accidente usted estaba usando un cinturón de seguridad, o si la bolsa de aire de su auto se activó con el impacto. El beneficio adicional por cinturón de seguridad es la cantidad que resulte inferior: $25.000 o el 10% del monto de su beneficio normal del Plan de AD&D Básico. El beneficio adicional por bolsa de aire es la cantidad que resulte inferior: $10.000 o el 10% del monto de su beneficio normal del Plan de AD&D Básico.

4.3

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Planes del Seguro de Vida Inicio de la Cobertura No hay período de espera para el Plan de AD&D Básico. La cobertura comienza el día que usted es considerado elegible para participar en el Plan, es decir, en la fecha de su contratación o en la fecha en que cumpla con otros requisitos de elegibilidad. Programa de Reducción de Cobertura En tanto usted continúe siendo empleado del BID y permanezca elegible para participar en el Plan de AD&D Básico, su cobertura se mantendrá en un 100% de su valor nominal hasta que llegue a los 65 años de edad. En ese momento el valor de la cobertura disminuye, como se ilustra en la siguiente tabla:

Si usted sufre un accidente a la edad de: 65 hasta 74 años 75 años o mayor

Su beneficio se basará en el siguiente porcentaje del monto de su cobertura del Plan de AD&D Básico anterior a los 65 años: 65% 50%

Terminación de su Cobertura Su cobertura del Seguro de Vida bajo las políticas del seguro de vida colectivo del BID finaliza:  a los 30 días de la fecha en que termina su empleo con el BID, o  cuando usted cesa de ser elegible para participar en el plan (por ejemplo, si usted deja de trabajar un mínimo de 20 horas semanales) Muchos de los planes cuentan con provisiones de “conversión” y “portabilidad”, que le permiten continuar la cobertura por cuenta propia una vez terminado su empleo con el BID. Encontrará mayores detalles más adelante en esta sección.

Su Costo para Coberturas Básicas El BID paga dos tercios del costo de su cobertura básica. Usted sólo paga una pequeña parte del costo combinado de los Planes de Vida Básico, de Vida Básico para Dependiente, de AD&D Básico y de Incapacidad Prolongada.

4.4

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Planes del Seguro de Vida Beneficios Ocupacionales Si usted fallece y su deceso es considerado ocupacional (relacionado con su trabajo), el monto del beneficio por deceso es seis veces su sueldo anual neto, redondeado a un beneficio máximo de $1.000.000. Si un accidente ocupacional le causa lesiones graves, se aplican los mismos porcentajes indicados en la tabla de referencia, pero calculados sobre el monto superior de cobertura ocupacional de seis veces su sueldo anual neto.

Coberturas Suplementarias Adicionalmente a la cobertura provista por el BID, también existe la opción de adquirir cobertura suplementaria para usted y su cónyuge. Usted decide el monto de cobertura que desee y paga el costo completo, el cual se calcula en base a su edad (o la edad de su cónyuge, cuando sea del caso). A continuación se describe cómo funciona cada una de las opciones de cobertura suplementaria.

Seguro de Vida Suplementario para el Participante Este Plan provee beneficios adicionales de dinero en efectivo en caso que usted fallezca. Monto de la Cobertura Usted puede elegir cobertura en incrementos de $20.000. El límite de su cobertura es una cantidad inferior a:  7½ veces su sueldo anual básico, o  tomando en cuenta sus coberturas combinadas del Seguro de Vida Básico y Seguro de Vida Suplementario, un monto que no exceda $1.000.000. Costo Usted debe pagar el costo de esta cobertura. Su edad al momento de elegir cobertura determina el costo de su prima. El costo aumenta con el aumento de edad. Al final de esta sección, usted encontrará una tabla que indica la escala actual de primas para el Seguro de Vida Suplementario.

4.5

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Planes del Seguro de Vida Inicio de la Cobertura Usted debe optar por la cobertura dentro de los primeros 30 días de la fecha en que es considerado elegible o deberá presentar un certificado de buena salud si desea cobertura en el futuro. Programa de Reducción de Cobertura Los montos de su cobertura del Seguro de Vida Suplementario se mantendrán al 100% del nivel escogido hasta alcanzar los 65 años de edad. En ese momento, el valor de la cobertura comienza a disminuir como se muestra en la siguiente tabla:

Si usted fallece: A los 65 años A los 70 años o después

Su beneficio se basará en el siguiente porcentaje del monto de su cobertura del Seguro de Vida Suplementario previo a los 65 años: 65% 50%

Seguro de Vida Suplementario para su Cónyuge Este Plan ofrece beneficios adicionales en efectivo en caso de fallecimiento de su cónyuge. Monto de la Cobertura Usted puede elegir cobertura en incrementos de $10.000. El límite de cobertura dentro de este Plan es la cifra que resulte menor:  $200.000, ó  50% de sus coberturas combinadas del Seguro de Vida Básico y Seguro de Vida Suplementario Costo Usted es responsable por el costo de esta cobertura. La edad de su cónyuge al momento de elegir cobertura determina el costo de su prima. El costo aumenta con el aumento de edad. Al final de esta sección, usted encontrará una tabla que indica la escala actual de primas para Seguro Suplementario de Vida que se aplican a su cónyuge. Inicio de la Cobertura No hay fase de espera para la cobertura del Seguro de Vida Suplementario para su cónyuge. Sin embargo, si usted no escoge esta cobertura durante los primeros 30 días a partir de la fecha en que es elegible para participar en el Plan, podría tener que presentar un certificado de buena salud de su cónyuge si opta por esta cobertura más adelante.

4.6

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Planes del Seguro de Vida Programa de Reducción de Cobertura Las mismas provisiones de reducción de cobertura que se aplican a la cobertura del Seguro de Vida Suplementario para usted, también se aplican para la cobertura de su cónyuge.

Cobertura Garantizada “Cobertura Garantizada” es la cantidad de seguro que AIG proveerá sin requerir un certificado de buena salud, siempre que usted solicite esta cobertura dentro de los 30 días siguientes a la fecha de elegibilidad. El Plan Seguro de Vida Suplementario incluye las siguientes coberturas garantizadas:  Para usted, la cifra que resulte inferior: $800.000, ó cinco veces su sueldo anual básico, tomando en cuenta la combinación de su cobertura del Seguro de Vida Básico y la cobertura adicional del Seguro de Vida Suplementario que elija para sí mismo  Para su cónyuge, $50.000 Dependiendo de su sueldo, usted puede ser elegible para adquirir cobertura por un monto que exceda los montos establecidos de cobertura garantizada. De ser así, usted (o su cónyuge, si fuera el caso) deberán presentar a AIG certificados de buena salud. El certificado de buena salud consiste en un breve cuestionario relativo al estado de su salud (o la de su cónyuge). Luego de examinar las respuestas del cuestionario, AIG decidirá si aprueba la cantidad de cobertura solicitada o si requiere información adicional antes de tomar una determinación. Recuerde que usted siempre puede comprar cobertura adicional hasta los límites máximos establecidos, pero la porción de cobertura por encima del límite de cobertura garantizada requerirá certificado de buena salud.

Seguro de AD&D Suplementario para el Empleado, su Cónyuge e Hijos Este Plan ofrece beneficios adicionales en efectivo en caso que usted fallezca o sufra lesiones de gravedad a raíz de un accidente. Monto de la Cobertura Usted puede elegir cualquier cantidad de cobertura en incrementos de $20.000 hasta la cifra que resulte inferior:  $500.000, ó  10 veces su sueldo anual básico

4.7

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Planes del Seguro de Vida La cobertura total que usted seleccione se denomina “monto principal”. Es el monto de la cobertura que se aplica a usted exclusivamente. Usted puede escoger cobertura sólo para usted, o para usted y para los miembros elegibles de su familia. Si usted decide cubrir a su cónyuge y/o hijos dependientes, los niveles de cobertura para ellos se basan en un porcentaje de su monto principal. La siguiente tabla muestra los montos de cobertura si usted escoge el Plan familiar: Su cónyuge solamente Su hijo solamente Su cónyuge e hijo

60% de su monto principal 20% de su monto principal 50% de su monto principal para su cónyuge y 15% de su monto principal para su hijo

Si usted (o uno de sus dependientes elegibles) fallece o sufre heridas de gravedad debido a un accidente, el Plan de Seguro de AD&D Suplementario paga los siguientes beneficios: Si una lesión causa la pérdida de: Ambas manos o ambos pies Visión de ambos ojos Una mano y un pie Una mano y la visión de un ojo Un pie y la visión de un ojo El habla y la audición de ambos oídos Una mano o un pie Visión de un ojo El habla o la audición de ambos oídos Audición de un oído Dedos índice y pulgar de la misma mano

El Plan de AD&D Suplementario provee el siguiente porcentaje de su monto principal: 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 50% 50% 25% 25%

Limitación de Beneficios Múltiples Si un accidente ocasiona múltiples pérdidas, se pagan beneficios para cada pérdida hasta un beneficio total equivalente al 100% de su monto principal. Beneficios Adicionales El Plan del Seguro de AD&D Suplementario incluye provisiones adicionales que aumentan los beneficios bajo ciertas circunstancias:  Beneficio por Desastre Simultáneo  Si usted tiene cobertura familiar y tanto usted como su esposa fallecen a causa del mismo accidente, el beneficio del Seguro AD&D

4.8

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Planes del Seguro de Vida Suplementario para su esposa es el monto que resulte inferior: $500.000 ó 100% de su monto principal.  Beneficios de parálisis  El Plan del Seguro AD&D Suplementario paga 100% del monto de la cobertura si un accidente causa cuadriplejia; 75% si un accidente causa paraplejia; y 50% si un accidente causa hemiplejia.  Beneficios de rehabilitación  El Plan del Seguro AD&D Suplementario pagará hasta $5.000 por gastos asociados con terapia de rehabilitación como consecuencia de un accidente que califique para beneficios de AD&D.  Beneficios por cinturón de seguridad y bolsa de aire  En caso de heridas o fallecimiento debido a un accidente de automóvil, el Plan del Seguro de AD&D Suplementario pagará beneficios adicionales por uso del cinturón de seguridad o si la bolsa de aire se activa con el impacto al momento del accidente. El beneficio adicional por cinturón de seguridad es el monto que resulte inferior de las siguientes dos opciones: $25.000 ó 10% del monto normal del beneficio de AD&D Suplementario. El beneficio adicional por bolsa de aire es el monto que resulte inferior de las siguientes dos opciones: $10.000 o 10% del monto normal del beneficio del Seguro AD&D Suplementario.  Servicios de Guardería Infantil  Si usted tiene cobertura familiar y se produce su fallecimiento a causa de un accidente, el Plan paga beneficios para gastos de cuidado infantil para sus hijos elegibles menores de 13 años. El beneficio es pagadero cada año por un máximo de cuatro años desde la fecha de su fallecimiento o cuatro años después que su hijo elegible sea matriculado en una guardería infantil. El beneficio anual por servicios de cuidado infantil es equivalente a la cantidad que resulte inferior: (a) el costo real del servicio, (b) 2% de su monto principal, o (c) $2,000.  Beneficio para educación  Si usted tiene cobertura familiar y se produce su fallecimiento a causa de un accidente, el Plan paga beneficios por ciertos gastos de matrícula para sus hijos elegibles y para su cónyuge. Para sus hijos dependientes asegurados menores de 23 años  Su hijo es elegible para beneficios de educación bajo el Plan del Seguro de AD&D Suplementario, si es:  Estudiante de enseñanza superior (college) a tiempo completo, o  Estudiante en último año de secundaria que se matricula para enseñanza superior dentro del año de la fecha de su fallecimiento El beneficio es pagadero cada año, por un máximo de cuatro años consecutivos. El beneficio máximo anual es equivalente a la cantidad que resulte menor de las tres

4.9

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Planes del Seguro de Vida siguientes: (a) el costo real de la matrícula, sin incluir alojamiento y alimentación; (b) 5% de su monto principal, o (c) $5.000. Si su hijo interrumpe sus estudios a tiempo completo durante el tiempo en que recibe el beneficio de educación, no se le pagará ningún beneficio adicional, aun cuando reanude estudios a tiempo completo más adelante. Si usted tiene cobertura familiar y ninguno de sus hijos asegurados alcanzará la edad suficiente para poder hacer uso del beneficio de educación dentro del año de su fallecimiento, el Plan del Seguro de AD&D Suplementario pagará una sola vez un beneficio único de $5.000 al beneficiario que usted designe.

Costo Usted debe pagar el costo de esta cobertura. Su prima subvencionada depende del monto de cobertura que usted adquiera, si es sólo para usted o para su familia. Al final de esta sección, usted encontrará una tabla que muestra las actuales primas subsidiadas del Seguro de AD&D Suplementario. Inicio de la Cobertura No hay período de espera para el programa de AD&D Suplementario. Programa de Reducción de Cobertura Los montos de cobertura de su Seguro de AD&D Suplementario se mantendrán al 100% del nivel que usted escoja hasta que llegue a la edad de 70 años. En ese momento, el valor de la cobertura comienza a disminuir en la forma que se ilustra en la siguiente tabla:

Si usted sufre un accidente a la edad de: 70 años 75 a 79 80 a 84 85 años o mayor

Su beneficio se basará en el siguiente porcentaje del monto de su cobertura AD&D Suplementaria antes de los 70 años: 65% 45% 30% 15%

4.10

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Planes del Seguro de Vida Detalles Adicionales Acerca de los Planes de Seguro de Vida para Personal Activo Designación de Beneficiarios Sus “beneficiarios” son las personas que recibirán beneficios en caso de su fallecimiento. Cuando usted se ampara bajo los Planes del Seguro de Vida tanto los Planes que provee el BID como las coberturas suplementarias que usted decida adquirir debe llenar unas tarjetas para designación de beneficiario. Su beneficiario puede ser la persona o personas que usted decida. Usted puede designar un beneficiario distinto en cada Plan y también puede cambiar a sus beneficiarios en cualquier momento. Cuando usted se inscribe en los Planes, recibirá tarjetas para designación de beneficiario que deberá llenar y devolver a la Sección de Seguros del BID. Si usted cubre a dependientes bajo cualquiera de los Planes Básicos y Suplementarios, usted se convierte automáticamente en beneficiario de su dependiente. Es importante designar a los beneficiarios que usted desea reciban beneficios de sus coberturas de Seguro de Vida. Si usted fallece sin haber designado beneficiarios, los beneficios se pagarán a sus sobrevivientes más próximos:  En primer lugar a su cónyuge; de no haber cónyuge,  En segundo lugar, a sus hijos; de no haber hijos,  En tercer lugar, a sus padres; de no haber padres,  En cuarto lugar, a sus hermanos y hermanas; de no haber hermanos y hermanas, entonces  A su sucesión. Exoneración de la Prima Si usted es menor de 60 años y queda totalmente incapacitado mientras está cubierto por los Planes de Seguro de Vida, usted puede ser elegible para “exoneración de la prima”. Por “totalmente incapacitado” se entiende que usted está incapacitado para desempeñar cualquier empleo u ocupación para lo que estaría calificado en base a su educación, entrenamiento, idoneidad, o experiencia. Si una invalidez hace que usted califique para una exoneración de la prima, usted continuará estando cubierto a los mismos niveles de beneficios previos a su incapacidad, pero no tendrá que pagar primas por el tiempo que dure su incapacidad total o hasta la edad normal de retiro  lo que acontezca primero.

4.11

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Planes del Seguro de Vida Para solicitar la exoneración de la prima, usted deberá presentar documentación pertinente a su incapacidad total. Conversión Si usted deja el BID, o si cesa de ser elegible para participar en los Planes del Seguro de Vida, usted puede “convertir” su cobertura básica a una póliza individual. En tal caso, tiene 31 días para decidir sobre la conversión. Si usted decide convertir cualquiera de sus coberturas, debe ponerse en contacto con AIG. AIG le informará de todos los detalles acerca de su póliza individual y la prima que deberá pagar. Tenga en cuenta que la prima que pagará por cobertura individual será distinta de la prima bajo las políticas de grupo del BID. “Portabilidad” Si usted deja el BID, su cobertura suplementaria de vida es “portable” – es decir, usted puede mantener la misma cobertura que tenía cuando estaba en el BID sin necesidad de presentar certificado de buena salud adicional. Después de dejar el Banco, usted pagará su prima directamente a la compañía de seguros. Beneficios Acelerados En caso que usted o cualquier miembro cubierto de su familia reciba el diagnóstico de una enfermedad terminal, usted puede ser elegible para “beneficios acelerados”. Esto significa que usted puede recibir una parte de su beneficio del seguro de vida cuando más lo necesita. Si obtiene aprobación para beneficios acelerados, usted recibirá el monto menor de las siguientes dos opciones:  50% de su beneficio de Seguro de Vida Básico y Suplementario, o  $100.000 Presentación de Solicitudes para Beneficios Acelerados La Sección de Seguros coordinará con la familia y/o con los beneficiarios la presentación de solicitudes a AIG. En todos los casos se requerirá una copia certificada por notario del certificado de defunción. Pago de Beneficios Acelerados En la mayoría de los casos, AIG pagará beneficios en forma de una “cantidad fija”. Esto quiere decir que el beneficio consistirá en un pago único por el monto total de la cobertura.

4.12

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Planes del Seguro de Vida Planes de Beneficio por Fallecimiento para Pensionados Elegibilidad Cuando usted se retira del Banco, usted y su cónyuge son elegibles para un beneficio por fallecimiento para pensionado, en la fecha que sea posterior a las dos opciones siguientes:  La fecha efectiva de su pensión; o  La fecha en que caduque su cobertura bajo la póliza de seguro de vida de grupo para empleados activos.

Monto de la Cobertura Existen dos opciones de cobertura: Baja o Alta (de menor o mayor monto). Opción de Baja Cobertura: Son beneficios de monto fijo para usted y su cónyuge. Usted está automáticamente cubierto para la cobertura más baja, a menos que escoja y sea elegible para la cobertura más alta. La opción de menor cobertura brinda los siguientes beneficios:  Cobertura para usted  $10.000  Cobertura para su cónyuge  $5.000 Opción de Alta Cobertura:  Cobertura para usted  Un porcentaje de su sueldo final básico, redondeado a los siguientes $1.000. “Sueldo Final Básico” se refiere a su compensación regular inmediata antes de su retiro. No incluye reembolso de impuestos, bonos, sobretiempo, pagos especiales o pagos de separación, aumentos temporales de sueldo, o pagos hechos en compensación por licencia anual. El porcentaje de su sueldo final básico que será pagadero como un beneficio del Plan dependerá de su edad al momento de su fallecimiento, como se ilustra en la siguiente tabla:

4.13

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Planes del Seguro de Vida Si el fallecimiento se produce a la edad de:

El monto de su beneficio, como porcentaje de su sueldo final básico será:

50 hasta 61 años 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 años o mayor

150% 100% 94% 88% 82% 76% 70% 64% 58% 52% 46% 10%, pero no menos de $15.000

Por ejemplo, si su sueldo final básico al momento del retiro fue de $99.000, y su fallecimiento se produce a los 65 años, la tabla indica que el 82% de su sueldo final básico redondeado a los próximos $1.000 (en este ejemplo, $82.000) serán pagaderos como beneficio bajo el Plan de Retiro.  Cobertura para su cónyuge  $7.500.

Selección de Cobertura Opción de Baja Cobertura  Si usted desea la cobertura provista bajo la opción más baja, no necesita escoger porque está automáticamente cubierto, siempre que cumpla con los requisitos de elegibilidad del Plan. Opción de Alta Cobertura  Si usted desea la cobertura provista por la opción más alta, debe presentar su elección por escrito. Esta elección escrita debe ser presentada antes que su pensión del BID se haga efectiva. Si usted opta por la cobertura más alta para usted, también puede (pero no es obligatorio) elegir opción de cobertura más alta para su cónyuge. Si usted escoge la opción de cobertura más alta, ésta reemplaza (no suplementa) la opción de cobertura más baja.

4.14

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Planes del Seguro de Vida Costo de la Cobertura Opción de Baja Cobertura  Si usted sólo desea la cobertura provista bajo la opción más baja, el BID paga el costo de la prima. Opción de Alta Cobertura  Si usted desea la cobertura ofrecida por la opción más alta, usted paga un monto mensual de prima basado en las primas actuales de seguro de vida para pensionados. Al final de esta sección, encontrará una tabla con las primas actuales de seguro de vida para pensionados que se aplican para usted y su cónyuge. Otros Detalles que Debe Conocer Acerca de Beneficios por Fallecimiento para Pensionados Designación de sus Beneficiarios Su beneficiario puede ser la persona o personas que usted decida. Es importante designar a los beneficiarios que usted desea que reciban sus beneficios del seguro de vida de pensionado. Si se produce su fallecimiento sin haber designado beneficiarios, los beneficios se pagarán a sus sobrevivientes más próximos:  Primero, a su cónyuge; de no haber cónyuge,  Segundo, a sus hijos; de no haber hijos,  Tercero, a sus nietos; de no haber nietos,  Cuarto, a sus padres; de no haber padres,  Quinto, a sus hermanos y hermanas; de no haber hermanos y hermanas, entonces  A su sucesión.

Presentación de Solicitudes La noticia de su fallecimiento debe hacerse llegar directamente a la Sección de Seguros. A fin de pagar beneficios a los beneficiarios designados, la Sección de Seguros debe recibir prueba del deceso en la forma de una copia certificada por notario del certificado de defunción. Pago Sus beneficiarios recibirán los beneficios en un único pago global por el monto total de la cobertura.

4.15

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Planes del Seguro de Vida Primas del Seguro de Vida – Personal Activo y Pensionado En esta página, usted encontrará las primas que deberá pagar si opta por cobertura suplementaria de vida o, si fuera el caso, la opción más alta de cobertura de vida para pensionados. Esta es la escala actual de primas, pero tenga en cuenta que la misma puede cambiar. Cobertura Suplementario de Vida para Usted o su Cónyuge -- hasta los 24 años -- 25 a 29 -- 30 a 34 -- 35 a 39 -- 40 a 44 -- 45 a 49 -- 50 a 54 -- 55 a 59 -- 60 a 64 -- 65 a 69 -- 70 años o más

$0.20 por $1.000 de la cobertura elegida $0.20 por $1.000 de la cobertura elegida $0.21 por $1.000 de la cobertura elegida $0.22 por $1.000 de la cobertura elegida $0.24 por $1.000 de la cobertura elegida $0.26 por $1.000 de la cobertura elegida $0.38 por $1.000 de la cobertura elegida $0.50 por $1.000 de la cobertura elegida $0.68 por $1.000 de la cobertura elegida $1.42 por $1.000 de la cobertura elegida $2.34 por $1.000 de la cobertura elegida

Suplementario de AD&D -- para usted solamente -- para usted y su familia

$0.02 por $1.000 de la cobertura elegida $0.03 por $1.000 de la cobertura elegida

Beneficio por Fallecimiento de un Pensionado -- Opción de baja cobertura -- Opción de alta cobertura para un pensionado -- Opción de alta cobertura para cónyuge de un pensionado

Escala de Primas Mensuales (por rango de edad)

Sin costo de prima $0.50 por $1.000 del beneficio $2.90 por mes

4.16

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Plan para Incapacidad Prolongada Esta sección incluye información acerca del Plan del BID para Incapacidad Prolongada (“LTD”). (LTD es la abreviatura de Long Term Disability). El Plan de LTD le brinda protección del ingreso en caso que una lesión o enfermedad no le permitan trabajar por un largo período de tiempo.

Elegibilidad Usted es elegible para participar en el Plan de LTD del BID si es empleado a tiempo completo y trabaja un mínimo 20 horas semanales o más.

Cómo Utilizar el Plan LTD Si una incapacidad total le hace elegible para beneficios de LTD, el Plan LTD le provee un beneficio equivalente al 72% del sueldo mensual básico percibido en su último día como empleado activo a tiempo completo antes de quedar incapacitado. El beneficio máximo de pago mensual de LTD es de $10.000. La “Incapacidad Total” puede ser consecuencia de una lesión accidental, enfermedad física o psíquica, abuso de sustancias tóxicas, o embarazo. Significa que a raíz de una de esas condiciones, usted está incapacitado para desempeñar todas las labores de su trabajo en el BID durante los primeros 24 meses de su incapacidad. Si usted continúa incapacitado después de 24 meses, se lo considerará totalmente incapacitado si no puede asumir un empleo u ocupación para la que estaría calificado en base a su educación, entrenamiento, idoneidad, o experiencia. “Sueldo mensual básico” se refiere a su pago mensual regular, sin incluir reembolso de impuestos, comisiones, bonos, pago de sobretiempo, cualquier otro beneficio o compensación adicional.

Momento en que Comienzan los Pagos El Plan de LTD provee beneficios cuando una incapacidad le impide trabajar durante seis meses o más. Para ser elegible para beneficios de LTD, su incapacidad debe ser continua por seis meses consecutivos. A este período de seis meses también se lo denomina “período eliminatorio”. Los beneficios de LTD comienzan el primer día después de transcurrido el período eliminatorio de seis meses.

Duración de los Beneficios de LTD Para determinar el período de tiempo durante el cual se deben pagar sus beneficios de LTD, nuestra aseguradora considera la forma en que una incapacidad impide al empleado realizar su trabajo.

5.1

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Plan para Incapacidad Prolongada Durante los dos primeros años, usted continuará recibiendo el beneficio de pagos por LTD si su incapacidad le impide desempeñar la mayoría de las funciones de su trabajo. Luego de dos años, usted continuará recibiendo beneficios de LTD si su incapacidad le impide desempeñar las funciones de cualquier trabajo para el que estaría calificado en base a su educación, entrenamiento y experiencia. En tanto usted continúe siendo elegible para beneficios de LTD, sus pagos continuarán hasta la fecha de su edad normal de retiro, o la fecha en que cumpla 62 años – lo que acontezca primero.

Forma en que los Beneficios de LTD se Coordinan con los Beneficios de la Pensión Si usted recibe una pensión por incapacidad del Plan de Retiro del BID, los beneficios de la pensión se coordinarán con los beneficios que presta el Plan de LTD. Esto significa que la combinación de ambos beneficios, los del Plan de Retiro del BID conjuntamente con los del Plan de LTD, no excederán el 72% de su último sueldo anual neto.

Terminación del Beneficio Por lo general, los beneficios del Plan de LTD finalizan el día en que termina su incapacidad o el día de su fallecimiento. Sin embargo, existen otras razones que podrían causar la cesación de sus beneficios. Es importante suministrar a la compañía de seguros toda la información periódica que ellos necesitan para certificar que su incapacidad continúa. Sus beneficios podrían cesar repentinamente si usted:  Deja de suministrar prueba de la continuación de su incapacidad  Se niega a ser examinado por un médico  Se niega a recibir el tratamiento recomendado que su médico o nuestra compañía de seguros creen que curará, aliviará, o limitará su incapacidad

Exclusiones El Plan de LTD no pagará beneficios por una incapacidad que:  Sea causada o agravada por una guerra o un acto de guerra  Sea causada por servir en las fuerzas armadas de su país  Sea causada por perpetrar un delito u otra actividad ilegal  Sea causada por una lesión auto-infligida

5.2

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Plan para Incapacidad Prolongada Para recibir beneficios del Plan de LTD, usted debe estar bajo cuidado regular médico

Condiciones Preexistentes El Plan de LTD está sujeto a limitaciones preexistentes. Como recordatorio, una condición preexistente consiste en cualquier enfermedad, lesión u otra condición diagnosticada por la cual usted haya recibido tratamiento antes de comenzar su cobertura por el Programa de Beneficios Asegurables del BID. Usted puede ser elegible para recibir beneficios del Plan de LTD por una condición preexistente si su incapacidad comienza después de un año de estar continuamente asegurado para beneficios relativos a la condición preexistente.

Incapacidad Recurrente El recobrarse de una incapacidad y reasumir el trabajo por un período de tiempo, y nuevamente volver a estar incapacitado, es lo que se llama una “incapacidad recurrente”. Cuando esto ocurre, nuestra aseguradora utiliza ciertas pautas para determinar si su condición más reciente se relaciona con la incapacidad anterior o si se la debe clasificar como una nueva incapacidad. Una incapacidad recurrente será clasificada como la continuación de una incapacidad anterior si:  Se debe a la misma causa o está relacionada con ella, y  Si ocurre dentro de los seis meses de la fecha en que intentó de regresar a sus labores desde la primera vez que quedó incapacitado. Una incapacidad recurrente será clasificada como una incapacidad nueva si:  Usted reasume sus funciones en forma continua durante seis meses o más antes de volver a quedar incapacitado. En este caso, usted deberá cumplir un nuevo período eliminatorio de seis meses antes que el Plan de LTD comience a pagar beneficios adicionales.

Subrogación Si usted sufre una incapacidad debido a las acciones o negligencia de otra persona u organización, un tercero (por ejemplo, una compañía de seguros), podría estar obligado o ser

5.3

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Plan para Incapacidad Prolongada legalmente responsable de pagarle beneficios por incapacidad. En la sección de este Manual titulada “Límites Generales de Cobertura y Exclusiones”, usted encontrará mayor información acerca de la subrogación.

Presentación de Reclamos La Sección de Seguros coordinará con usted el proceso para solicitar reembolsos.

5.4

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El Plan Médico El Plan Médico presta amplios beneficios médicos para usted y los miembros asegurados de su familia. CIGNA es la empresa que administra el Plan Médico. Esta sección le proporcionará una visión general de este Plan, la forma en que está organizado y lo que usted debe hacer para obtener el máximo beneficio del programa.

Aspectos Generales del Plan Médico El Plan Médico provee una amplia gama de beneficios para el cuidado de la salud y cubre:  Visitas al médico  Atención preventiva de rutina  Servicios de internación hospitalaria  Servicios ambulatorios en hospitales, consultorios médicos y otros establecimientos, y  Muchos otros servicios El Plan se denomina Preferred Provider Organization, o “PPO” (Red de Proveedores Preferenciales), y presta beneficios por servicios dentro y fuera de la Red PPO. Cada vez que requiera atención médica, usted decide el nivel de beneficios que desee recibir, y puede escoger un proveedor afiliado o no a la red. Sus beneficios son mayores cuando se hace atender por proveedores de la red PPO. (PPO es la abreviatura de Preferred Provider Organization = Red de Proveedores Preferenciales). La Red PPO es un grupo de hospitales, médicos y otros profesionales del rubro, que proveen asistencia médica a precios de descuento para miembros del Plan Médico de CIGNA. Esto implica que, por lo general, su costo será menor si utiliza proveedores de la Red PPO. La Intranet del BID incluye un enlace de acceso a la información de CIGNA. Utilícelo para verificar si sus médicos están afiliados a la Red de CIGNA PPO. También puede llamar al número del Servicio a los Usuarios de CIGNA.

Si usted decide utilizar proveedores que están fuera de la red, estará igualmente cubierto por el Plan Médico, pero usted deberá pagar una suma deducible y un mayor porcentaje del costo. Por lo general, usted pagará más por servicios de proveedores no afiliados a la red.

6.1

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El Plan Médico Atención Médica fuera de los Estados Unidos Si usted está asignado a una Representación, si se encuentra de misión, en vacaciones, o está pensionado y reside en el extranjero, su atención médica fuera de los Estados Unidos se considerará como dentro de la red. Esto significa que usted no tendrá que pagar una suma deducible y que el Plan pagará el nivel mayor de beneficios.

Cómo localizar a Proveedores PPO A través de la Intranet del BID o a través del Internet La Intranet del BID incluye un enlace de acceso al directorio de proveedores PPO de CIGNA, en el que usted encontrará información relativa a hospitales, doctores y otros proveedores de servicios médicos en la zona de su residencia que están afiliados a la red. Dado que CIGNA actualiza con frecuencia su directorio electrónico, generalmente este es el mejor recurso para obtener la lista de proveedores más reciente. A través del Internet Usted puede tener acceso directo al directorio de proveedores PPO de CIGNA en “MYCIGNA.COM”.

Terminología Específica del Plan Médico Para comprender la forma en que funciona el Plan, usted debe familiarizarse con los siguientes términos que aparecerán con frecuencia y que están relacionados con sus beneficios:  Deducible: El “deducible” es un monto anual que usted debe pagar por servicios de proveedores que no están afiliados a la red, antes que el Plan Médico comience a pagar beneficios por los gastos elegibles. Si la cobertura bajo el Plan es solamente para usted, su deducible anual es de $200. Si la cobertura es para usted y los miembros de su familia, el deducible anual combinado para usted y su familia es de $400. No hay deducible cuando se utilizan proveedores afiliados a la red PPO.  Co-Seguro: La porción que paga el Plan (o que paga usted) se llama “co-seguro”. En las páginas que siguen, usted encontrará una tabla que muestra los montos de co-seguro del Plan Médico para servicios cubiertos. Una vez que el Plan paga su parte, el balance del costo es el co-seguro que le corresponde pagar a usted.  Tope Máximo para Servicios Específicos: Existe un monto máximo que se aplica a ciertos beneficios. Más adelante, en la tabla de servicios médicos cubiertos, usted verá cada uno de los beneficios que están sujetos a un monto máximo por servicio específico.

6.2

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El Plan Médico  Desembolso Máximo del Participante: El Plan Médico establece un límite a la cantidad que usted paga cada año en concepto de beneficios. A esto se lo llama “out-of-pocket maximum”, es decir, desembolso máximo. Si sus gastos elegibles sobrepasan estos máximos, el Plan le pagará el 100% del costo de cualquier gasto elegible adicional del Plan Médico por el resto del año calendario, exceptuando el tope máximo para servicios específicos.  Razonable y Habitual: Este término se aplica a sus gastos médicos elegibles por servicios de proveedores no afiliados a la red. El Plan Médico paga beneficios por servicios fuera de la red de acuerdo con pautas de lo que se considera “razonable y habitual”, o “R&C” (Reasonable and Customary). R&C identifica el costo promedio que prevalece en un área geográfica específica. Si el costo de su proveedor fuera de la red es más alto que el R&C para su área, el Plan Médico solamente pagará el porcentaje que le corresponde de acuerdo con el monto de R&C. Todo cargo que exceda el monto de R&C será su responsabilidad. CIGNA se ajusta a los lineamientos de R&C que son provistos por la Asociación Americana de Seguros Médicos y que son actualizados regularmente. Recuerde que R&C sólo se aplica a los servicios de proveedores fuera de la red. Si usted utiliza servicios afiliados a la red, los cargos se basan en montos previamente negociados con proveedores PPO. En las páginas que siguen usted encontrará la Tabla de Servicios Médicos Cubiertos, que describe la mayor parte de los beneficios que presta el Plan Médico, e incluye:  Deducibles que usted paga por ciertos servicios  Co-seguro que paga el Plan  Tope máximo para servicios específicos de ciertos beneficios  Desembolso máximo del Participante, de acuerdo al nivel de cobertura seleccionado, y  Beneficios que paga el Plan Médico por servicios de proveedores fuera de la red, de acuerdo con los lineamientos de R&C La tabla muestra una lista de la mayoría de los servicios cubiertos por el Plan. No obstante, si usted tiene una pregunta acerca de otros beneficios, comuníquese con la Sección de Seguros del BID para obtener mayor información. Qué significa un término subrayado

6.3

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El Plan Médico Cuando un servicio aparece subrayado en la tabla, es para indicar que, en los Estados Unidos, ese servicio está sujeto a una certificación de pre-admisión y/o aprobación para extender el período de una internación. Más adelante en esta sección, se ofrecen mayores detalles acerca de esos programas y como se aplican a sus beneficios del Plan Médico. A continuación de la tabla, usted encontrará información adicional sobre las provisiones especiales que se aplican a ciertos beneficios, y mayor detalle sobre los servicios cubiertos y no cubiertos por el Plan Médico.

6.4

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El Plan Médico Tabla de Servicios Médicos Cubiertos Dentro de la Red Máximo por Vida Deducible (por año calendario)  Individual  Máximo por familia Desembolso Máximo del Participante (por año calendario)  Incluye deducibles  Máximo individual  Máximo por familia  Incluye penalización por no cumplir con el requisito de pre-certificación  Incluye cargos pagados en exceso de lo razonable y habitual (“R&C”)

Sin Límite

Fuera de la Red Sin Límite

 

Ninguno Ninguno

 

$200 $400

   

No aplicable $1,000 $2,000 No

   

Sí $2,000 $4,000 No



Not applicable



No

El Plan Pagará: Visitas al Consultorio Médico  Por enfermedad  Por lesiones Atención Preventiva de Rutina  Para niños menores de 2 años  Para niños mayores de 2 años y adultos Segunda Opinión para Cirugía

El Plan Pagará:

 

90% Ver Atención de Emergencia

 

80% de R&C, después del deducible Ver Atención de Emergencia

  

100% 100% (máximo anual $500) 100%

  

100% de R&C 100% de R&C (máximo anual $500) 100% de R&C

(Incluye Laboratorio y Rayos-X)

6.5

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El Plan Médico Exámenes de Pre-admisión Servicios de Internación Hospitalaria  Habitación semi-privada (SP)  Habitación privada  Unidad de Cuidados Intensivos (ICU)  Visitas del médico/consultas  Servicios profesionales Cirugía Ambulatoria  Servicios del establecimiento clínico  Servicios profesionales Atención de Emergencia  Incluye servicio de ambulancia, cuando se justifique médicamente

Servicios de Laboratorio y Rayos-X  En un hospital, como paciente externo  En un laboratorio clínico y de rayos-X  En un consultorio médico Rehabilitación a corto plazo, pacientes externos Diálisis Renal Atención médica a domicilio  Hasta 40 visitas por año calendario Enfermera Privada, pacientes externos Centro de Atención Terminal (Hospice)  Habitación semi-privada o privada Transplante de Órganos (Incluye todo transplante médicamente apropiado, no experimental)  Hospital  Habitación semi-privada (SP)  Habitación privada  Unidad de Cuidados Intensivos (ICU)  Servicios médicos (quirúrgicos)  Visitas médicas/consultas



100%



80% de R&C, después del deducible

    

100% (del monto acordado) 100% (del monto acordado p/SP) 100% (del monto acordado) 90% 100%

    

80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible (del monto acordado p/SP) 80% de R&C, después del deducible (hasta límite diario p/ICU) 80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible

 

100% 100%

 

80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible



100%



100% de R&C

Dentro de la Red

Fuera de la Red

El Plan Pagará:

El Plan Pagará:

  

100% 90% 90%

  

80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible

 

90% 90%

 

80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible

 

90% 90%

 

80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible



100% (del monto convenido)



80% de R&C, después del deducible (hasta el límite de SP)

     

100% Limitado a monto acordado Limitado a monto acordado p/SP Limitado a monto acordado 100% 90%

     

80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible (hasta el límite de SP) 80% de R&C, después del deduc. (hasta límite diario ICU) 80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible

6.6

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

El Plan Médico Equipo Médico Durable



90%



80% de R&C, después del deducible

Accesorios o Instrumentos Protésicos



90%



80% de R&C, después del deducible

Salud Mental y Abuso de Substancias Tóxicas  Internación



100% (hasta 45 días por cada estadía) * 80% 80% ($4,800 máximo por año calendario, combinado con gastos fuera de la red)



80% de R&C, después del deducible (hasta 45 días por cada estadía) * 80% de R&C después del deducible 80% de R&C ($4,800 máximo por año calendario, combinado con gastos dentro de la red)

 

Honorarios médicos Paciente externo

 

 

* Si al efectuar una revisión del caso, INTRACORP comprueba la necesidad médica de que el paciente permanezca internado días adicionales, el Plan Médico cubrirá esos gastos.

6.7

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

El Plan Médico

Maternidad  Visita inicial p/comprobación de embarazo  Parto (incluye todas las visitas pre y post natales)  Hospital (incluye centros de maternidad) Aborto (Incluye procedimientos electivos o no electivos para cualquier familiar elegible)  Visitas médicas  Establecimiento de internación  Establecimiento de atención ambulatoria  Servicios médicos (quirúrgicos) Planificación Familiar  Visitas médicas (incluye pruebas y asesoramiento)  Procedimientos de esterilización quirúrgica (vasectomía/ligadura de trompas, incluyendo reversión del procedimiento) Tratamiento de la Infertilidad  Visitas médicas (incluye pruebas y asesoramiento)  Procedimientos quirúrgicos para infertilidad (incluye AI, IVF, GIFT, ZIFT, etc.) Audífonos  Pruebas de evaluación audiológica y audífonos prescriptos, incluyendo su reparación o ajuste. Mamografía Preventiva

Dentro de la Red

Fuera de la Red

El Plan Pagará:

El Plan Pagará:

 

90% 100%

 

80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible



100%



80% de R&C, después del deducible

   

90% 100% 100% 100%

   

80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible 80% de R&C, después del deducible



90%



80% de R&C, después del deducible



100%



80% de R&C, después del deducible



90%



80% de R&C, después del deducible



100%



80% de R&C, después del deducible



80% hasta un máximo de $5,000 cada cinco años



80% de R&C, hasta un máximo de $5,000 cada cinco años



100%



100% de R&C

6.8

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

El Plan Médico Servicios Médicos Cubiertos  Beneficios para Atención Médica de Rutina. El participante y sus dependientes asegurados son elegibles para recibir beneficios para atención médica de rutina (por ejemplo, vacunas, exámenes físicos anuales, etc.) en cualquier momento (hasta el tope máximo anual de beneficios). Como empleado del BID, usted no es elegible para atención médica de rutina durante el año calendario en que debe someterse al Examen Médico Periódico requerido por el Banco. Para mayor detalle, por favor lea el Reglamento del Personal No. 374.  Ambulancias. El costo del servicio local de ambulancia desde o hasta el hospital más cercano que dispense la atención médica y tratamiento requeridos. El servicio local de ambulancia incluye helicópteros Medivac, siempre que su utilización se justifique médicamente.  Gastos de Hospital por cama, alimentación, servicios y suministros. Gastos de hospital por cama, alimentación, y por otros servicios y suministros requeridos (sujeto a los límites indicados en la tabla de coberturas).  Atención médica en un hospital para pacientes externos. Gastos de hospital por atención médica y tratamiento a pacientes ambulatorios.  Gastos por uso de un centro quirúrgico. Gastos incurridos en un establecimiento quirúrgico independiente, por atención y tratamiento médico.  Servicios de salud mental para pacientes externos. Gastos por atención y tratamiento de enfermedades mentales a pacientes externos en instituciones acreditadas para prestar servicios de salud mental.  Tratamiento por abuso de alcohol y drogas a pacientes externos. Gastos por atención y tratamiento a pacientes externos en una entidad independiente y acreditada para proveer tratamiento por abuso de alcohol y drogas.  Honorarios médicos y de otros profesionales. Honorarios de médicos, psicólogos y otros profesionales licenciados para prestar servicios médicos.  Servicios de enfermería profesional. Costo de servicios profesionales de enfermería.  Anestesia. Gastos por uso de anestésicos y su administración.  Análisis de laboratorio. Gastos por radiografías de diagnóstico y exámenes de laboratorio.  Radiación y otros tratamientos. Costo de tratamientos con radio e isótopo radioactivo, y quimioterapia.  Sangre. Costo de transfusiones de sangre, y por sangre que no es donada o reemplazada.  Oxígeno. Costo de oxígeno y otros gases, y su administración.

6.9

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

El Plan Médico  Audífonos. Costo de instrumentos de audición o exámenes para su prescripción o ajuste.  Equipo. Se puede comprar equipo médico durable si representa una alternativa de menor costo al alquiler del mismo. CIGNA debe aprobar toda compra de equipo médico durable.  Accesorios o instrumentos protésicos.  Vendajes y prescripciones. Costo de vendajes, drogas y medicamentos, dispensados de manera legal y sólo por prescripción escrita de un médico.  Terapia física, ocupacional, o del lenguaje. Gastos por tratamientos de terapia física, ocupacional o del lenguaje, provistos por un terapeuta licenciado.  Transplante de órganos. Gastos incurridos por, o relacionados con, servicios aprobados de transplante de órganos, incluyendo medicación de supresión inmunológica, costo de adquisición del órgano y costos médicos del donante. El monto a pagar por costos médicos del donante descontará el monto de los costos que sean pagaderos por cualquier otro Plan.  Seguimiento a cirugía de cataratas. Costo del primer par de lentes o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas.  Atención a domicilio.  Costo de servicios clínicos a domicilio por los siguientes servicios y suministros, dispensados por una entidad bajo los términos de un plan de asistencia a domicilio para la persona mencionada en ese plan:  cuidados de enfermería a tiempo parcial o intermitente por una enfermera graduada y registrada, o bajo supervisión de la misma  servicios a domicilio de un asistente de salud a tiempo parcial o intermitente  terapia física, ocupacional, respiratoria o del lenguaje  suministros médicos, drogas y medicinas dispensadas de manera legal y solamente por receta escrita de un médico, y servicios de laboratorio, pero sólo en la medida en que tales cargos hubieran sido considerados gastos cubiertos si la persona hubiera requerido confinamiento en un hospital como paciente registrado con cama o en un establecimiento de enfermería especializada  La Unidad de Manejo de Casos de INTRACORP debe aprobar los beneficios de atención a domicilio.  Residencia para enfermos terminales (Hospice). Gastos incurridos a raíz de una enfermedad terminal por los siguientes servicios provistos bajo un programa de atención en una residencia para enfermos terminales:  por cama, alimentación, servicios y suministros en un establecimiento acreditado para atención terminal, sujeto a las limitaciones que se indican en la tabla de coberturas  por servicios provistos por una entidad de atención clínica terminal a pacientes externos

6.10

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El Plan Médico  por servicios profesionales de un médico  por tratamiento para alivio del dolor, incluyendo drogas, medicamentos y suministros médicos

Servicios No Cubiertos En la siguiente lista se detallan los servicios excluidos. Si usted tiene dudas sobre si el Plan Médico cubre un servicio en particular, comuníquese con el Servicio a los Usuarios de CIGNA o con la Sección de Seguros del BID. El Plan Médico NO PAGA beneficios por:  Viaje en avión-ambulancia.  Gastos por o relacionados con procedimientos experimentales o métodos de tratamiento que no hayan sido aprobados por la Asociación Médica Americana, o por la sociedad médica de la especialización pertinente o por autoridades nacionales competentes.  Gastos médicos por o relacionados con múltiples cirugías que excedan del siguiente máximo: cuando se realicen dos o más procedimientos a través de la misma incisión quirúrgica, el monto máximo a pagar será el monto que se habría pagado por el procedimiento de mayor costo, y la mitad del monto de todos los demás procedimientos quirúrgicos.  Costo de un asistente de cirugía en exceso del 20 por ciento del honorario aprobado para el cirujano (para efectos de esta limitación, el honorario aprobado significa la cantidad pagadera al cirujano antes de cualquier reducción debida a co-seguro o montos deducibles).  Terapia del lenguaje (a) para mejorar aptitudes del habla que no están totalmente desarrolladas; (b) que puede considerarse de naturaleza custodial o educacional; o (c) que tiene por objeto mantener la comunicación oral. No estará cubierta la terapia del lenguaje que no sea de naturaleza restaurativa.  Amniocentesis, ultrasonido, o cualquier otro procedimiento solicitado exclusivamente para determinar el sexo de un feto, a menos que sea médicamente necesario para comprobar la existencia de un desorden genético relacionado con su sexo.  Cirugía transexual y servicios relacionados.  Gastos por o relacionados con pies cansados, debilitados o sobrecargados, para los cuales el tratamiento consiste en atención de rutina, como es la eliminación de callosidades o el recorte de uñas, a menos que este servicio sea médicamente requerido.

6.11

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

El Plan Médico  Gastos por o relacionados con cirugía cosmética, a menos que (a) una persona sufra una lesión, mientras está asegurada para estos beneficios, que resulte en un daño físico que requiera esta cirugía; (b) califique como cirugía reconstructiva realizada después de una intervención quirúrgica, y que ambas cirugías sean esenciales y médicamente necesarias; o (c) se practique en uno de sus dependientes que sea menor de 16 años para corregir una anomalía congénita.  Costo de una segunda opinión para cirugía obtenida seis meses después de la fecha en que otro cirujano hubo recomendado el procedimiento quirúrgico.  Gastos por o relacionados con exámenes de refracción ocular de rutina, ejercicios oculares y corrección quirúrgica de errores refractarios, incluso keratotomía radial, en casos en que sea posible usar anteojos o lentes de contacto, excepto lo dispuesto en la tabla de límites de cobertura del Plan para el Cuidado de la Vista.  Atención a domicilio. Los siguientes gastos por servicios prestados por una institución de atención a domicilio no están incluidos como gastos cubiertos:  Visitas domiciliarias en exceso de 40 durante un año calendario (cada visita efectuada por un empleado de una institución de atención a domicilio se considerará como una visita, y cada bloque de cuatro horas de servicios será considerado como una visita)  Cuidados o tratamientos que no estén especificados en el plan de atención domiciliaria  Todo período en que una persona no esté bajo el cuidado de un médico  Asistencia a enfermos terminales (Hospice). Los siguientes gastos por asistencia médica terminal no están incluidos como gastos cubiertos:  Todo período en que usted o su dependiente no esté bajo el cuidado de un médico  Servicios o suministros no incluidos en el programa de asistencia de la entidad  Cualquier procedimiento curativo o destinado a prolongar la vida  Servicios o suministros que tengan por objeto asistir al participante o a su dependiente en la vida diaria, o  Cuando tales gastos estén cubiertos por otros beneficios de acuerdo con la póliza Para mayor información sobre las exclusiones que se aplican al Plan Médico, ver la sección titulada “Límites Generales de Cobertura y Exclusiones”

6.12

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

El Plan Médico Certificación de Pre-Admisión (para internación en hospitales de los Estados Unidos solamente) Información que debe Conocer y Procedimiento a Seguir Cuando usted requiera internación en un hospital, es importante certificar su atención como paciente interno previamente a su ingreso en el hospital. (Si usted es hospitalizado debido a una emergencia, la certificación tiene lugar después de haber ingresado).

Cualquier persona que esté al tanto de su condición – usted, su cónyuge u otro familiar, o su médico – pueden iniciar el proceso para certificación de pre-admisión, llamando a INTRACORP antes de ingresar a un hospital.

Es importante seguir el procedimiento correcto ya que si omite notificar a INTRACORP incurrirá en una penalización de $400 que usted deberá abonar. (Esta penalización no cuenta para el desembolso máximo anual del participante). Por qué es Importante Muchos tratamientos que en el pasado requerían una hospitalización prolongada, actualmente pueden concluir en pocos días y en ocasiones no requieren hospitalización alguna. Cuanto antes un paciente es dado de alta y regresa a su hogar, más rápidamente se incorporará a su rutina normal de actividad diaria. Cómo Funciona INTRACORP cuenta con un equipo de enfermeras/os licenciados y otro personal idóneo, quienes llevan a cabo la certificación de pre-admisión en comunicación con el médico del paciente. Ellos analizan cada internación hospitalaria antes que la misma tenga lugar, a fin de verificar que el hospital es el lugar más adecuado para su tratamiento y constatar que el tratamiento recomendado es el más efectivo. Normalmente INTRACORP certifica la gran mayoría de solicitudes de hospitalización. En algunos casos que requieren un análisis más exhaustivo o clarificación, un médico asesor de INTRACORP se pone en contacto con el médico del paciente para entender mejor los detalles de su situación. INTRACORP nunca rechazará una certificación sin antes discutir la situación con el médico del paciente.

6.13

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

El Plan Médico En Caso de Emergencia Cuando usted se encuentre en situación de emergencia, es importante que obtenga atención médica en primer lugar. Si usted es admitido en un hospital debido a una emergencia, usted o su médico deben notificar a INTRACORP y certificar su internación dentro de las 72 horas siguientes de ocurrida la misma. Si Usted Espera un Bebé Llame a INTRACORP al finalizar el tercer mes de embarazo para certificar su próxima internación. Durante el proceso de certificación, el representante de INTRACORP le hará algunas preguntas para determinar si el embarazo conlleva algún riesgo en particular. De ser así, usted recibirá mayor información acerca de tratamientos recomendados para ese tipo de riesgo. El Programa “Healthy Babies” de CIGNA El programa Healthy Babies ofrece educación sobre una variedad de tópicos asociados con la salud de la madre y el bebé durante un embarazo. Su médico o el Servicio a los Usuarios de CIGNA pueden darle mayores detalles del programa y de la forma en que el mismo le puede ayudar. Revisión de Hospitalización Prolongada La revisión de una hospitalización prolongada es un proceso que INTRACORP emplea para verificar que permanecer internado es el tratamiento más efectivo para un paciente. Difiere de la certificación de pre-admisión en que tiene lugar después que un paciente es admitido en un hospital y se concentra en si una extensión de la permanencia es lo mejor indicado. Cuando surja la necesidad de extender su hospitalización más allá de los días previamente certificados, su médico deberá llamar a INTRACORP para tratar el caso, dado que toda hospitalización no certificada previamente es penalizada por una suma de $400.

Los requisitos de certificación para pre-admisión y revisión de hospitalización prolongada sólo tienen aplicación para internación en hospitales de los Estados Unidos. Para verificar internaciones en hospitales de otro país, el Plan se guía por los lineamientos clínicos vigentes en el país donde tiene lugar la hospitalización. Si usted necesita hospitalizarse, comuníquese con la Sección de Seguros del BID.

6.14

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El Plan Médico Manejo de Casos Forma en que puede ayudar Si usted o uno de los miembros de su familia cubiertos requiere tratamiento médico por una condición seria, el servicio del Manejo de Casos puede ayudarle a obtener el lugar y atención apropiados y coordinar todos los detalles de su tratamiento. La decisión de utilizar los servicios del Manejo de Casos depende enteramente de usted, pero debe tener en cuenta que este servicio le puede proporcionar ayuda para encontrar los recursos y tratamiento adecuados cuando usted y su familia más lo necesitan. INTRACORP le brinda este servicio sin costo alguno. Cómo utilizar este servicio Usted, uno de los miembros de su familia, o su médico, pueden iniciar el proceso llamando a INTRACORP. Una vez que INTRACORP toma conocimiento de su situación particular, se le asigna un representante encargado de manejar su caso. Estos representantes son enfermeras/os registrados, con el apoyo de otros profesionales de cuidados clínicos que han recibido entrenamiento o poseen credenciales en un área clínica específica. También reciben apoyo de un panel de médicos asesores, quienes aportan información actualizada sobre tratamientos y tecnología médica reciente. El representante encargado de su caso se mantendrá en contacto con usted, con su familia y con su médico, durante el tiempo que dure el tratamiento, coordinando el cuidado del paciente y asegurándose que tiene acceso a los servicios y ayuda que necesita. Para comunicarse con representantes del Manejo de Casos, puede llamar al número gratuito que figura en el reverso de su tarjeta del Seguro Médico. Condiciones Preexistentes Una condición preexistente consiste en una enfermedad, lesión o cualquier otra condición diagnosticada por la cual usted (o uno de los miembros de su familia incluidos en el Plan) haya recibido tratamiento antes de estar cubierto por el Plan Médico del BID. El Plan Médico del BID paga un máximo de $750 en beneficios para condiciones preexistentes, durante los primeros 12 meses de cobertura.

6.15

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

El Plan Médico No obstante, hay ciertas excepciones a esta regla que podrían aumentar los beneficios para el empleado participante, su cónyuge y sus hijos dependientes cubiertos. Sus gastos relacionados con una condición preexistente se considerarán como gastos regulares del Plan Médico cuando haya transcurrido: ●

un lapso de 90 días durante los cuales, estando cubierto bajo el Plan Médico, usted no haya recibido tratamiento, incurrido en gastos, o recibido diagnósticos relacionados con la condición preexistente, o bien

●

un lapso de un año (o cinco años para padres dependientes auspiciados), durante el cual usted ha estado asegurado en forma continua para beneficios relacionados con la condición preexistente.

Cobertura Previa Atribuible Su período de espera para recibir beneficios relacionados con una condición preexistente puede disminuir si usted presenta prueba de “cobertura previa atribuible”. Cobertura previa atribuible se refiere a un período de tiempo durante el cual usted ha tenido cobertura para una condición preexistente bajo otro plan médico. Si usted considera que cuenta con cobertura previa atribuible que acortaría el período de espera bajo el Plan Médico del BID, puede recibir “crédito” presentando un certificado de cobertura colectiva previa a la Sección de Seguros del BID.

C

Cobertura Previa Atribuible se aplica a una condición preexistente para usted, su cónyuge o sus hijos dependientes cubiertos. No se puede aplicar a padres dependientes cubiertos.

Aspectos Generales de Medicare Si usted o cualquiera de sus dependientes cubiertos son elegibles para recibir beneficios de Medicare debido a su edad o a otros motivos, es necesario saber la forma en que se combinan los beneficios de Medicare con los beneficios del Plan Médico del BID. Medicare es el programa de seguro médico y hospitalización auspiciado por el Gobierno de los Estados Unidos. Hay ciertos requisitos de elegibilidad para Medicare que es necesario conocer. Usted deberá inscribirse si:

6.16

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El Plan Médico  es ciudadano o residente permanente de los Estados Unidos  califica por edad, matrimonio y residencia  es elegible para participar por otros motivos Medicare está subdividido en dos partes – la Parte A es para seguro de hospitalización y la Parte B es para seguro médico. La Parte A contribuye al pago de: atención en hospitales, entidades de enfermería especializada, residencias para enfermos terminales (hospices) y para cierto tipo de atención médica a domicilio, sin costo alguno para usted. Para ser elegible para la Parte A de Medicare, usted (o su cónyuge) deben haber pagado impuestos a Medicare durante 10 años (o 40 trimestres). Si usted entra en esta categoría, está automáticamente inscripto para cobertura en la Parte A. La Parte B contribuye al pago de: gastos médicos, atención ambulatoria en hospitales, y algunos otros servicios médicos que no cubre la Parte A. Usted tiene obligación de inscribirse en la Parte B de Medicare y de pagar la prima correspondiente, por la cual recibirá reembolso del BID. Reembolso de la prima para la Parte B Cuando usted haya recibido la Tarjeta de Medicare en la que figure su inscripción en Medicare Parte B, debe enviar una fotocopia de la tarjeta a la Sección de Seguros del BID para poder recibir reembolso por el pago de la prima de Medicare Parte B. Si usted recibe un pago mensual del Seguro Social del Gobierno de los Estados Unidos, su prima para Medicare Parte B se deduce de ese pago mensualmente. Una vez recibida la fotocopia de su Tarjeta de Medicare, se le reembolsará mensualmente por el pago de la prima de Medicare Parte B. Si usted no cobra Seguro Social, cada trimestre recibirá una factura de Medicare; para recibir el reembolso correspondiente debe enviar una copia de esa factura a la Sección de Seguros del BID. Usted recibirá un reembolso mensual equivalente. Dónde obtener mayor información Recuerde que los beneficios de Medicare sólo pueden ser usados por aquellos individuos que reúnen los criterios de elegibilidad del Gobierno de los Estados Unidos – como por ejemplo llegar a la edad de 65 años, entre otros requisitos. Si usted tiene preguntas acerca de su

6.17

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

El Plan Médico elegibilidad para Medicare, póngase en contacto con la Administración del Seguro Social por lo menos tres meses antes de cumplir 65 años. El número de teléfono gratuito es 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Llamando a este número usted puede iniciar el proceso de inscripción, solicitar publicaciones de Medicare, o escuchar información grabada en inglés o español. Cómo se coordinan los Beneficios Médicos del BID con los Beneficios de Medicare Si usted es elegible para recibir beneficios médicos de Medicare, el Plan Médico del BID provee beneficios después que Medicare paga su parte de los gastos cubiertos. Es decir que Medicare paga en primer lugar y el Plan Médico del BID en segundo lugar. Una vez que Medicare haya pagado su parte de la cobertura, el Plan Médico del BID pagará 100% del balance de gastos permitidos. Para los gastos elegibles que Medicare no cubre, el Plan Médico del BID también proveerá un reembolso de 100%. Cabe recordar que este nivel de reembolso sólo se aplica a aquellos empleados, pensionados, y dependientes cubiertos que sean elegibles para recibir el beneficio médico de Medicare. Servicios de proveedores no afiliados a Medicare La mayoría de médicos participan en el programa de Medicare. Si usted es elegible para recibir beneficios de Medicare pero su médico no participa en el programa, el Plan Médico del BID le reembolsará por los gastos elegibles como si usted no calificara para Medicare.

¿Tiene Preguntas?

P: ¿Cómo puedo obtener mayor información acerca de mi elegibilidad para recibir beneficios de Medicare? R: Usted puede comunicarse telefónicamente con Medicare en el número 1-800-MEDICARE. Si tiene acceso al Internet, visite http://www.medicare.gov.

6.18

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Plan de Medicamentos por Receta Médica Cómo Funciona el Plan de Medicamentos El Plan de Medicamentos ofrece cobertura para medicamentos de marca y genéricos. El Plan incluye la provisión de “sustitución genérica obligatoria”. Esto significa que, cuando su medicamento esté disponible ya sea en su forma genérica o de marca, su farmacéutico lo dispensará automáticamente en forma genérica. La excepción a esta regla es cuando su médico indique en la receta que el farmacéutico deberá dispensar el medicamento exactamente como la receta indica. Para esto, los médicos usan con frecuencia el término “DAW”, que significa “Dispense as Written”.

¿Tiene Preguntas? P: De marca o genérico  ¿cuál es la diferencia? Compra de sus Medicamentos Recetados en una Farmacia R: Un medicamento genérico es el que contiene los mismos ingredientes y Cuando usted adquiere recetas en una farmacia afiliada red de CIGNA “RxPrime”,de produce lossus mismos beneficios terapéuticos que aellamedicamento equivalente usted muestra su tarjeta devende identificación PlanUn Médico y sólo abona un “co-pago”. marca que se a mayordel costo. medicamento genérico ingresa Un al copago es unamercado cantidad fija en dólares que usted paga por sus medicamentos. cuando caduca la patente del medicamento de marca. Si usted se encuentra en los Estados Unidos, notará que la mayor parte de las grandes cadenas farmacéuticas están afiliadas a la red de RxPrime. Usted puede usar cualquier farmacia que desee, pero su costo será mucho mayor cuando se abastece en una farmacia que no es parte de la red RxPrime. El Servicio a Usuarios de CIGNA puede indicarle las farmacias que están afiliadas a la red. También puede encontrar esta información en el Internet, visitando http://www.cigna.com. Compra de sus medicamentos por correo “Tel-DRUG”, una empresa afiliada a CIGNA, brinda la opción de efectuar la compra por correo cuando usted tiene recetas para medicamentos que necesita regularmente para tratar una condición crónica. Cuando usted utiliza el servicio de Tel-DRUG obtiene una provisión mayor del medicamento y no incurre en co-pago. Para usar esta opción, comuníquese con Tel-DRUG en el número 1-800-TEL-DRUG. Su personal le ayudará con todos los detalles. También puede visitar el sitio del Internet http://www.teldrug.com o el sitio del seguro en el Internet y seguir las instrucciones para información sobre pedidos por correo. Esta opción no es factible si usted reside fuera de los Estados Unidos, ya que las leyes de este país no permiten el despacho de drogas al extranjero.

7.1

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

Plan de Medicamentos por Receta Médica Compra de sus medicamentos recetados en otros países Usted tiene cobertura para medicamentos por prescripción médica en cualquier país en que se encuentre. Todo lo que debe hacer es comprar su medicación y presentar la solicitud de reembolso. Por favor lea la sección “Cómo presentar una Solicitud de Reembolso” para ver detalles específicos sobre la forma de presentar los gastos a la compañía de seguros. Sus Beneficios para Medicamentos Recetados El siguiente cuadro muestra sus beneficios bajo el Plan de Medicamentos Recetados. En los Estados Unidos, la parte que a usted le corresponde pagar depende de (a) si es un medicamento genérico o de marca y (b) si lo compra en una farmacia afiliada a la red. Las recetas compradas en farmacias proveen un suministro máximo de 30 días. Cuando se utiliza el programa de Pedido por Correo, su suministro se triplica para que usted disponga de la medicación durante 90 días.

Afiliada a la Red Genérico

De Marca

NA

$10

En una farmacia en USA: con especificación DAW

Pedido por Correo:

$0

$10 más la diferencia entre el precio del medicamento genérico y el de marca $0

Fuera de USA

$5

$5

En una farmacia en USA: sin especificación DAW

$5

Fuera de la Red Genérico

De Marca

50% del costo total

NA

NA

Cómo Funciona “DAW” En farmacias de los Estados Unidos, su co-pago es menor ($5) cuando compra medicamentos genéricos. En cambio, su co-pago será $10 por un medicamento de marca, si su médico especifica DAW en la receta que usted presenta al farmacéutico. Si el médico no indica DAW en la receta, el farmacéutico dispensará la prescripción con el medicamento genérico equivalente (si está disponible) y usted sólo pagará $5. Si usted no desea un medicamento genérico y prefiere comprar el de marca, usted deberá pagar un co-pago de $10, más la diferencia del precio entre el medicamento genérico y el de marca. He aquí un ejemplo:

7.2

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Plan de Medicamentos por Receta Médica Juan puede escoger entre un medicamento de marca, cuyo precio es $50, y uno genérico que cuesta $25. El médico de Juan no indicó “DAW,” pero Juan insiste en que quiere el medicamento de marca. Esto es lo que pagará: $10

+

el co-pago normal para medicamento de marca

$25 la diferencia de precio entre los $50 del costo de marca y los $25 del costo genérico

=

$35 el co-pago total de Juan

Recuerde que la provisión de DAW sólo se aplica a medicamentos recetados que se compran en los Estados Unidos o por Tel-DRUG. DAW no se aplica a medicamentos recetados y comprados fuera de los Estados Unidos. Suministro para Vacaciones Si usted está planeando salir de vacaciones y prevé que no le será posible reponer sus medicamentos mientras se halle afuera, puede solicitar una cantidad mayor de los mismos. Usted o su farmacéutico pueden comunicarse con RxPrime y hacer el pedido. Un suministro para vacaciones incluye medicación para 90 días. Para medicamentos genéricos, el co-pago de un suministro para vacaciones será de $5 por cada 30 días de medicación. Para medicamentos de marca, el co-pago será de $10 por cada 30 días de medicación. Si su estadía fuera de los Estados Unidos se extenderá por un largo período, Tel-DRUG puede proveerle un suministro de hasta seis meses, siempre que su médico aporte documentación de su necesidad de contar con suficiente medicación para ese período. El suministro para vacaciones sólo es posible para medicamentos recetados que se compren en los Estados Unidos.

Exclusiones El Plan de Medicamentos NO paga por:  Drogas experimentales o sustancias que no han sido aprobadas por la Administración de Productos Alimenticios y Farmacéuticos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration), u otra autoridad nacional competente del país donde tenga lugar su tratamiento

7.3

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Plan de Medicamentos por Receta Médica  Medicamentos cuya etiqueta indique, “Atención – Uso Restringido por Ley Federal con Fines de Investigación”  Medicamentos que no requieren prescripción médica  Productos para dejar de fumar Vitaminas recetadas, con excepción de vitaminas prenatales y ciertas vitaminas esenciales para el tratamiento del cáncer.

¿Tiene Preguntas?

P: ¿Adónde debo llamar si tengo preguntas o reclamos sobre un medicamento recetado? R: Llame a RxPrime. Encontrará el número en el dorso de su Tarjeta del Seguro Médico.

7.4

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

Plan para el Cuidado de la Vista El Plan para el Cuidado de la Vista provee beneficios para el cuidado rutinario de la vista para el participante y los miembros cubiertos de su familia. Gastos Cubiertos Para recibir los beneficios de cuidado de la vista, usted puede visitar al proveedor autorizado de su elección. Usted y cada uno de sus dependientes cubiertos recibe beneficios para:  Exámenes de la vista, y  Nuevas monturas y lentes, o lentes de contacto

Frecuencia de sus Beneficios Todos los beneficios del Plan para el Cuidado de la Vista se aplican por un período de 24 meses. Es decir, cada 24 meses usted tiene cobertura para un nuevo examen de la vista. El mismo período se aplica para monturas, lentes y lentes de contacto. Una vez que utilice los servicios del Plan para el Cuidado de la Vista, usted debe esperar 24 meses antes que el Plan pague nuevamente beneficios por los mismos servicios.

Pago de sus Beneficios El Plan pagará los beneficios correspondientes sobre el costo total después de su visita al oftalmólogo u optometrista. Usted debe presentar a CIGNA sus facturas y todos los recibos pertinentes para el reembolso. Cuando usted presente sus gastos a CIGNA, esto es lo que paga el Plan:

Por exámenes de la vista:

$60 del costo total

Para monturas y lentes o lentes de contacto:

$140 del costo total

No tiene deducible y tampoco co-seguro. Simplemente presente sus gastos elegibles y recibirá el reembolso correspondiente del Plan.

8.1

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Plan para el Cuidado de la Vista CIGNA también cuenta con una red de proveedores del cuidado de la vista que ofrecen exámenes, monturas, lentes regulares y lentes de contacto a precios de descuento. Si usted acude a estos proveedores puede reducir el costo que no es reembolsable bajo este Plan. Para obtener información adicional y un directorio de proveedores visite el sitio de Internet de CIGNA www.cigna.com bajo el título “Healthy Rewards”.

8.2

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El Plan Dental El Plan Dental le cubre a usted y a miembros de su familia por cuidado preventivo de rutina y por otros servicios –incluyendo ortodoncia—cuando sean necesarios.

Cómo Funciona el Plan Dental El Plan Dental brinda el mismo nivel de beneficios ya sea que usted use un odontólogo que esté dentro o fuera de la red. El nivel de beneficios también es el mismo dentro o fuera de los Estados Unidos. En los Estados Unidos, CIGNA ofrece una red de dentistas que prestan sus servicios a precio de descuento. Si usted se hace atender por uno de los dentistas afiliados a la red de CIGNA, el porcentaje que le corresponde pagar a usted puede ser menor. Si usted no utiliza dentistas afiliados, el Plan Dental pagará el mismo porcentaje del costo para gastos elegibles. Para cada clase de servicio cubierto que usted requiera, el Plan paga un porcentaje del costo total y usted no paga deducible. La tabla que sigue muestra en mayor detalle los servicios que están cubiertos, y el porcentaje del costo total que paga el Plan Dental para cargos elegibles.

Cuando usted requiera: Atención Preventiva y de Diagnóstico, como ser:  Exámenes de rutina y limpiezas (dos por año)  Radiografías de toda la boca (cada tres años)  Radiografías Oclusales  Radiografías Panorámicas (cada tres años)  Aplicación de flúor (cada año para menores de 19 años)  Sellantes (cada año para menores de 19 años – dientes posteriores únicamente)  Separadores (sólo para tratamientos que no sean de ortodoncia)  Atención de emergencia (para alivio del dolor)

El Plan Dental paga:

Usted paga:

100%

0%

9.1

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El Plan Dental Atención Restaurativa Básica, como ser:  Obturaciones  Tratamiento de conducto  Raspado periodóntico y limpieza de sarro en las raíces  Ajustes y reparaciones de dentaduras postizas  Extracciones  Anestesia

80%

20%

Atención Restaurativa Mayor, como ser:  Coronas  Dentaduras postizas  Puentes

50%

50%

Cirugía Oral, como ser:  Extracciones quirúrgicas  Frenectomía  Cirugía ósea  Implantes

100%

0%

50% (hasta $2,500 máximo de por vida)

50%

Ortodoncia

Los montos de co-seguro que usted paga por servicios dentales no cuentan para los límites máximos a desembolsar por el participante en el Plan Médico.

Beneficios Máximos Para la mayor parte de los servicios cubiertos, el máximo de su beneficio es un límite anual fijo en dólares  $1.600 el primer año y también el segundo año, y $3.200 cada año subsiguiente. Este límite se renueva cada año calendario. Para beneficios de ortodoncia (como aparatos o brackets, por ejemplo), el máximo del beneficio es de por vida. Esto significa que el límite fijo en dólares no se renueva cada año.

Pre-Determinación de Beneficios Cuando usted y su odontólogo estimen que se va a requerir un trabajo más extenso que una simple atención rutinaria, es aconsejable realizar lo que CIGNA llama Pre-Determinación de Beneficios. Esto consiste en llenar una solicitud de reembolso dental antes de comenzar el

9.2

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El Plan Dental tratamiento, paso que les permitirá a ambos saber por adelantado el monto que pagará el Plan Dental. En la solicitud de reembolso dental su dentista debe dar información sobre su tratamiento y poner un tilde en el casillero llamado “Pre-Determination of Benefits”. Una vez que CIGNA haya revisado la información, informarán a su odontólogo la parte del tratamiento que está cubierta y el monto que pagará el Plan Dental.

Cobertura por Daño Accidental a sus Dientes Si un accidente o herida causa daño a sus dientes naturales y sanos, usted está cubierto y no se aplican los límites máximos anuales del Plan Dental.

Cuándo Comienza un Tratamiento A excepción de unos pocos casos, CIGNA considera que los tratamientos comienzan en la fecha efectiva en que su dentista, u otra persona bajo la dirección de su dentista, inicia el mismo. Estas son las excepciones:  Puentes fijos, dentaduras postizas completas o parciales: el tratamiento comienza cuando se toman las primeras impresiones y/o cuando los dientes de retención están listos.  Coronas, incrustaciones o empastes: el tratamiento comienza el primer día de preparación del diente afectado.  Tratamiento de conducto: el tratamiento comienza cuando se abre la cámara de la pulpa dentaria del diente afectado. Estos tratamientos entran dentro de una categoría diferente porque, por su naturaleza, generalmente requieren otros servicios relacionados que CIGNA considera parte del mismo tratamiento.

Gastos No Cubiertos El Plan Dental NO paga por:  Procedimientos o tratamientos experimentales que no estén aprobados por la Asociación Odontológica Americana, o por autoridades nacionales en el país donde usted se encuentre, o por la asociación odontológica de la especialidad pertinente.  Servicios por razones exclusivamente cosméticas  Reemplazo de una pieza dental perdida o robada  Reemplazo de un puente, corona, o dentadura postiza dentro de los cinco años de la fecha en que fue originalmente instalada – a menos que necesite su reemplazo porque la pieza original está afectada por (a) colocación de otra dentadura postiza en la mandíbula opuesta,

9.3

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El Plan Dental  (b) extracción de dientes naturales o (c) daño de la pieza original a consecuencia de una lesión  Reemplazo de un puente, corona o dentadura postiza, cuando sea factible reparar la pieza original de acuerdo con prácticas odontológicas habituales  Recubrimientos de porcelana o acrílico  Instrucciones para el control de sarro, higiene oral, o dieta  Servicios que no se ajusten a las normas odontológicas reconocidas  Servicios que estén cubiertos por el Plan Médico

¿Tiene Preguntas? P. ¿Mis beneficios serán mayores si me hago atender por proveedores preferenciales de CIGNA? Q. Si usted utiliza un dentista afiliado a la Red de CIGNA, el Plan paga el mismo porcentaje de cargos elegibles, pero el porcentaje que le corresponde a usted puede ser menor. Los precios de dentistas afiliados generalmente son más bajos y, en consecuencia, la parte que a usted le corresponde pagar también será menor.

9.4

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Cómo Presentar una Solicitud de Reembolso Planes Médico y Dental Estos Planes ofrecen beneficios por servicios dentro y fuera de la red. Si usted utiliza un proveedor afiliado a la red de CIGNA, no es preciso que presente solicitud de reembolso ya que su proveedor lo hará automáticamente por usted. En la mayor parte de los servicios cubiertos, usted no deberá efectuar ningún pago a proveedores en el momento de ser atendido. Una vez que CIGNA haya pagado al proveedor, usted recibirá una factura por su parte del costo no cubierta por el Plan del BID. Ningún proveedor afiliado a la red debe pedirle que abone el costo total de los servicios. Si esto le ocurre, usted debe pedir al proveedor que se ponga de inmediato en contacto con CIGNA. Ocasionalmente, un proveedor puede calcular el porcentaje del costo total que a usted le corresponde pagar y solicitarle que lo abone en ese momento. De ser así, asegúrese que el cálculo fue hecho en base a la tarifa negociada por CIGNA con el proveedor afiliado. El Plan de Medicamentos por Receta Cuando usted utiliza farmacias afiliadas a la red, no necesita presentar solicitud de reembolso. Cuando usted utiliza farmacias afiliadas a la red, su costo debe ser únicamente el co-pago correspondiente a la medicación que esté comprando. Para mayor detalle sobre co-pagos, vea la sección “El Plan de Medicamentos por Prescripción Médica” de este manual. Puede haber ocasiones en que a causa de un viaje, una emergencia o situación especial, usted tenga que utilizar una farmacia fuera de la red. En tales casos deberá presentar un formulario a RxPrime para obtener el reembolso. Estos formularios están disponibles en la Sección de Seguros del BID. Tenga en cuenta que esto es sólo para recetas adquiridas en los Estados Unidos, sin importar donde usted resida. El formulario de reembolso para RxPrime se debe enviar por correo a la dirección indicada en el mismo y adjuntando los recibos de compra originales. Plan del Cuidado de la Vista Dado que este Plan no tiene una red de proveedores afiliados, requiere que usted presente una solicitud de reembolso cada vez que reciba servicios para el cuidado de la vista. Vea más abajo cómo presentar solicitudes por servicios fuera de la red.

10.1

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Cómo Presentar una Solicitud de Reembolso Solicitudes por Servicios Fuera de la Red Usted deberá presentar una solicitud de reembolso cada vez que utilice servicios de proveedores no afiliados a la red. En estos casos es posible que le pidan abonar el costo total de los servicios al momento de ser atendido; usted recibirá el reembolso después de presentar la solicitud correspondiente.

Dónde Presentar sus Solicitudes de Reembolso Para personal de la Sede y pensionados residentes en los Estados Unidos Cuando usted utilice un proveedor no afiliado a la red o proveedores fuera de los Estados Unidos, los formularios correspondientes se deben enviar a CIGNA Healthcare. Para personal internacional y pensionados que residen fuera de los Estados Unidos Todas las solicitudes de reembolso por gastos de los Planes Médico, Medicamentos, Cuidado de la Vista y Dental, se deben enviar a CIGNA International, usando los formularios para reembolso apropiados. Las solicitudes se pueden enviar por correo a CIGNA International, a la dirección indicada en el formulario. También se pueden enviar a la Sección de Seguros del BID, la cual los remitirá a CIGNA de inmediato. Desde los países miembros del Banco, existe la opción adicional de enviar las solicitudes a través de la Representación del BID. Use siempre el número de identificación que aparece en su tarjeta del seguro médico de CIGNA, aun cuando en algunos formularios le pidan el número del Seguro Social. Conserve copia de los formularios presentados y de toda la documentación anexada hasta que usted o su médico hayan recibido el reembolso correspondiente.

Plazo para la Presentación de Solicitudes de Reembolso A los efectos de calificar para el pago de beneficios, las solicitudes de reembolso por servicios provistos durante un año calendario tienen una fecha límite de presentación hasta el 30 de junio del siguiente año.

Explicación de Beneficios (EOB) Usted recibirá una Explicación de Beneficios (o EOB) de CIGNA International por cada servicio. Su EOB mostrará cómo los gastos presentados afectan el deducible (por servicios fuera de la

10.2

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Cómo Presentar una Solicitud de Reembolso red), la parte de los gastos presentados que fueron pagados por el Plan, y la parte (si la hubiera) que es su responsabilidad.

Provisiones Especiales Pago a menores de edad El reembolso de gastos por servicios prestados a un menor de edad se pagará directamente al custodio legal del menor. Si usted fallece antes de recibir un reembolso En este caso, el administrador de solicitudes de reembolso puede optar por hacer el pago directamente a sus familiares, incluyendo a su cónyuge, madre, padre, hijo(s), hermanos o hermanas, o bien hacer el pago a los albaceas testamentarios o administradores de su sucesión. Responsabilidad del Banco Los pagos efectuados en la forma descrita liberarán al Banco de toda responsabilidad por tales pagos.

¿Tiene Preguntas?

P: ¿Adónde debo llamar si tengo preguntas sobre mis solicitudes de reembolso? R: Cuando usted tenga preguntas sobre el estado de una solicitud que no ha sido pagada, o sobre el monto pagado, o sobre cualquier otro asunto que figure en su formulario de Explicación de Beneficios (EOB), llame a CIGNA o accese “MYCIGNA.COM”. Usted encontrará los números telefónicos que necesita en la sección titulada “Contactos Útiles”. Cuando llame, tenga a mano su tarjeta de identificación e informe al representante de CIGNA que su compañía es el Banco Interamericano de Desarrollo. Es aconsejable tomar nota de la fecha en que hace el llamado, el nombre de la persona que la atiende y la información recibida. Conserve estos datos para facilitar el seguimiento de la gestión si hubiera necesidad.

10.3

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“CIGNA Careline” Esta sección presenta una visión general sobre CIGNA Careline, un servicio de asistencia médica telefónica que CIGNA pone a disposición de sus usuarios.

Servicios Provistos CIGNA Careline se trata de un servicio de asesoramiento médico gratuito que CIGNA pone a su disposición por vía telefónica. A través de INTRACORP, CIGNA Careline es un recurso útil para realizar consultas relacionadas con la salud y servicios médicos. El personal que le asiste en CIGNA Careline está compuesto por Enfermeras/os Registrados que pueden responder a sus preguntas generales y ayudarle con lo siguiente:  Interpretar planes de tratamiento, terminología médica y exámenes de diagnóstico  Localizar médicos, hospitales y otros servicios clínicos  Decidir las preguntas que debe hacer a su médico si está preocupado o confundido acerca de un tratamiento o diagnóstico  Comprender los efectos colaterales de ciertas medicaciones  Comprender los requerimientos de una certificación de pre-admisión para hospitalizarse Además, la persona que le atiende en CIGNA Careline puede enviarle información adicional para cuidados preventivos y tratamiento de afecciones comunes. Todos los llamados se manejan en forma confidencial. Para Ubicar a Proveedores Afiliados a la Red CIGNA Careline, la línea de asistencia telefónica de CIGNA, también puede ayudarle a ubicar Proveedores PPO, ya sea que se encuentre en su casa o fuera de ella. Si está viajando, usted puede llamar a CIGNA Careline para obtener el nombre de proveedores afiliados en otras áreas de la Red. Si bien el personal de CIGNA Careline tiene acceso a información actualizada, antes de hacer una cita es recomendable llamar al proveedor para verificar que aún participa en la Red de CIGNA PPO, dado que la Red de Proveedores Afiliados cambia con frecuencia.

11.1

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

“CIGNA Careline” Acceso a CIGNA Careline CIGNA Careline, la línea de asistencia telefónica de CIGNA, es fácil de usar y presta servicios las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Todo lo que debe hacer es llamar al número telefónico que figura en el dorso de su Tarjeta del Seguro Médico; una vez que se haya conectado, siga las instrucciones que le dirigirán a CIGNA Careline.

Servicios que no presta CIGNA Careline CIGNA Careline brinda una amplia selección de información útil. Sin embargo, el personal de Careline no puede responder a preguntas específicas sobre cobertura médica o solicitudes de reembolso, proporcionar opiniones médicas, hacer comentarios sobre la competencia o reputación de un proveedor, recetar medicamentos, ofrecer diagnósticos, o dar consejos acerca de un tratamiento.

11.2

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Limitaciones Generales y Exclusiones El Programa de Beneficios de Salud del BID está sujeto a limitaciones generales y exclusiones para ciertos gastos. Esta sección muestra una lista de los límites de cobertura y exclusiones que se aplican al programa.

Servicios No Cubiertos por el Programa Los Planes de este Programa no cubren:  Servicios que no son médicamente necesarios  excepto servicios de atención preventiva  Atención, tratamientos o cirugías innecesarios  Gastos por servicios de proveedores no afiliados a la Red que excedan lo razonable y habitual (R&C)  Gastos que son ilegales en la localidad en que reside el participante  Gastos que el participante no tiene responsabilidad legal de pagar  Gastos que no se hubieran cobrado si el participante no estuviera cubierto por los Planes del BID  Gastos incurridos en un hospital que pertenezca a, o sea manejado por, el Gobierno de los Estados Unidos, a menos que (a) exista una obligación legal de pagar esos gastos, o (b) los gastos sean por el tratamiento de una enfermedad o lesión relacionada con servicio militar  Gastos por servicios de custodia, educación o entrenamiento  Gastos que sean elegibles para reembolso por un programa de salud pública patrocinado por los Estados Unidos, o un tipo de programa similar patrocinado por otro país. [Tomar nota de que los programas elegibles incluyen Medicare, pero no Medicaid].  Medicamentos que no requieren receta médica o cualquier otro suministro de consumo que sea de venta libre en farmacias  Gastos presentados por cualquier proveedor que sea miembro de su familia, o de la familia de cualquiera de sus dependientes cubiertos.

Cobertura del Plan de Salud del BID y Cobertura del Seguro para Automóviles Si usted, o uno de los miembros de su familia cubiertos por el seguro, sufren lesiones en un accidente de automóvil, puede tener derecho a beneficios de cobertura bajo ciertas provisiones incluidas en pólizas del seguro para automóviles. Estas provisiones se incluyen para cumplir con leyes que exigen seguro con franquicia y seguro para motorista no asegurado.

12.1

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Limitaciones Generales y Exclusiones Si alguna de las provisiones indicadas arriba son aplicables a su situación, el reembolso de sus gastos médicos deberá ser atendido en primera instancia por la cobertura de su póliza de seguro para automóvil.

Subrogación Si usted se enferma o sufre lesiones por incumplimiento o negligencia de otra persona u organización, un tercero (por ejemplo, una compañía de seguros) podría estar obligado o tener la responsabilidad legal de cubrir los gastos incurridos por el participante y sus dependientes cubiertos. También puede ser elegible para recibir beneficios bajo el Plan del BID para tales gastos. De darse la situación anterior, en que tanto el Plan del BID como un tercero pagan por sus gastos o los de un dependiente cubierto, comienza un proceso denominado “subrogación”. Subrogación es un proceso legal que otorga derecho al Plan del BID a recobrar el pago efectuado por gastos que un tercero estaba obligado a pagar. Para efectos de reglas de subrogación, un “tercero” es la definición de cualquier persona o entidad –incluyendo sus compañías aseguradoras – que causen enfermedad o lesiones al participante o sus dependientes cubiertos. En su proceso para recobrar el pago, el BID puede requerir que usted haga entrega de toda la información y documentación relacionadas con los gastos en que se haya incurrido a raíz de la enfermedad o lesión que fuera ocasionada por un tercero.

12.2

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Coordinación de Beneficios Cuando Usted está Amparado bajo otro Seguro Esta sección describe como los Planes Médico, Dental y de la Vista pagan beneficios si usted (o uno de los miembros de su familia cubiertos) tiene cobertura bajo otro plan médico de grupo. Cuando usted está cubierto por los Planes del BID y simultáneamente por otro plan o programa – por ejemplo, el plan médico del empleador de su cónyuge – el Plan del BID “coordinará” los beneficios con esos otros planes. Coordinación de beneficios quiere decir que se han de reducir los beneficios bajo uno de los planes para evitar que la suma de beneficios pagaderos por todos los planes exceda el 100% de los gastos permitidos en relación con una solicitud de reembolso.

Beneficios Primarios y Secundarios Cuando dos o más planes coordinan beneficios, un plan paga primero. Para determinar cual plan paga primero, el BID aplica reglas de determinación de beneficios. Estas reglas establecen el plan primario  que es el que paga en primer término, y el plan o planes secundarios  que son los que pagan después que el primer plan haya reembolsado su parte correspondiente. Cuando el Plan del BID es el Primario Cuando las reglas de determinación de beneficios indiquen que el Plan del BID es el primario, el Programa pagará beneficios como si no hubiera cobertura secundaria.

Cuando el Plan del BID es el Secundario Cuando las reglas de determinación de beneficios indiquen que el Plan del BID es el secundario, los beneficios del BID se reducirán para que la suma de los beneficios pagaderos bajo todos los planes (primario y secundario) no exceda el 100% de los gastos permitidos.

Reglas de Determinación de Beneficios Para establecer los planes primario y secundario, el BID se rige por reglas estandarizadas como se describe a continuación:  El plan que cubre al reclamante como titular (o, en otras palabras, no como dependiente) es el primario, y todo otro plan que cubre al reclamante como dependiente, es secundario.  La “Regla del Cumpleaños”  cuando un dependiente está cubierto por un Plan del BID y también por otro plan, la “regla del cumpleaños” determina el plan primario. La regla del cumpleaños establece que el plan de la persona cuyo cumpleaños tiene lugar más temprano en el año calendario es el plan primario.

13.1

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Coordinación de Beneficios En ciertos casos, existen excepciones a estas reglas:  Si el otro plan no emplea la regla del cumpleaños, entonces la regla alternativa de ese plan determina el plan primario  Si el reclamo es por un hijo dependiente de padres divorciados o separados, entonces las reglas de determinación toman en cuenta las resoluciones o fallos judiciales que asignan responsabilidad financiera para beneficios  Fallos Judiciales  Para un hijo dependiente de padres divorciados o separados, los fallos judiciales que sean aplicables determinarán el plan primario. Si un fallo judicial adjudica responsabilidad financiera por beneficios médicos, dentales u otros beneficios de salud a uno de los cónyuges, el plan de la persona mencionada en el fallo judicial será el plan primario.  El plan del padre o madre que tenga custodia será el plan primario y el del padrastro o madrastra será el secundario.  El plan del padre o madre que tenga custodia será el primario y el plan del padre o madre sin custodia será el secundario.  Período de cobertura del dependiente Cuando el plan primario no haya sido aún establecido, las reglas de determinación de beneficios se rigen por el período de tiempo que el dependiente ha estado cubierto bajo un Plan del BID, y por el tiempo que el dependiente ha estado cubierto por otro plan. El plan que haya cubierto al dependiente por el período más largo será el plan primario. Existen algunas excepciones a esta regla:  El plan de un empleado activo será el primario, y el plan de una persona desempleada, retirada, o que se haya convertido en dependiente del empleado activo, será el secundario.  Si el otro plan no se rige por la regla que establece que el empleado activo es quien aporta el plan primario, y la persona desempleada, retirada, o dependiente del empleado activo aporta el secundario, entonces el BID no se regirá por esa regla. En tal caso, de no haber otras reglas de determinación de beneficios para establecer el plan primario, el mismo se decidirá en función del período de tiempo que el dependiente que solicita el reembolso ha estado cubierto bajo el Plan del BID en comparación con otro plan.

13.2

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Coordinación de Beneficios Las siguientes definiciones tienen una connotación especial cuando se utilizan en las reglas para coordinación de beneficios:  La palabra “Plan” define a cualquiera de las siguientes modalidades en las cuales se proveen beneficios o servicios médicos, dentales, o para el cuidado de la vista:  Cobertura de seguro de grupo o a todo riesgo, fuera de las pólizas de seguro colectivo para accidentes escolares  Contratos de planes de servicios, planes de riesgo profesional individuales o colectivos u otros planes pre-pagados  Cobertura bajo cualquier plan de administración laboral constituida en fideicomiso  Planes sindicales de bienestar laboral  Planes institucionales del empleador  Planes de Asociaciones de Personal La palabra “Plan” no incluye cobertura por pólizas o contratos individuales o familiares. Cada plan o parte de un plan que tenga derecho a coordinar beneficios, se considerará como un plan por separado.  “Gasto Permitido” se refiere a todo tipo de gasto que sea necesario, razonable y habitual, y que está cubierto, en parte o en su totalidad, por uno de los planes que cubren a la persona para quien se solicita el reembolso. Cuando los beneficios de un plan se efectúan en forma de servicios en lugar de pagos en efectivo, el valor en efectivo razonable de cada servicio se considerará al mismo tiempo un gasto permitido y un beneficio pagado. “Gasto Permitido” no incluye la diferencia entre el costo de una habitación privada y una semi-privada, excepto cuando la estadía de un paciente en una habitación privada se considere médicamente necesaria de acuerdo con las prácticas médicas aceptadas.

13.3

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Glosario de Términos Atención de Emergencia  Servicios médicos que recibe el participante en la Sala de Emergencias de un hospital u otro centro de atención de emergencias por accidentes o condiciones médicas que ponen su vida en peligro. Atención Preventiva de Rutina  Beneficios regulares del Plan Médico que el participante recibe sin necesidad de diagnóstico, para el mantenimiento de su buena salud. Beneficiario  La persona o personas designadas por el participante para recibir los beneficios del Plan de Seguro de Vida en caso de su fallecimiento. Beneficios Acelerados  Beneficios del Plan de Seguro de Vida que se pagan previo al fallecimiento, en el caso de enfermedad terminal. Beneficio Máximo  Un monto límite en dólares que el Plan del BID pagará por servicios cubiertos durante un período específico de tiempo. Beneficio de Monto Fijo  Un monto específico de cobertura por seguro de vida que no es variable y que no está relacionado con sus ingresos. Centro de Asistencia a Enfermos Terminales (Hospice)  Una entidad que provee servicios de asistencia médica y de apoyo a pacientes con una enfermedad terminal y a sus familiares. Certificación de Pre-Admisión  El proceso de revisión y aprobación que realiza INTRACORP antes de una internación en un hospital. Cualquier persona cercana al paciente, el médico del paciente, o el paciente mismo, pueden iniciar el proceso llamando a INTRACORP. La falta de notificación a INTRACORP por una internación acarrea una penalización financiera. Certificado de Buena Salud  También llamado “Evidence of Insurability”, es el informe médico que usted debe presentar a nuestra aseguradora del Plan de Seguro de Vida cuando desee cobertura que exceda el monto de Cobertura Garantizada. CIGNA “Careline”  Un servicio gratuito de asesoramiento médico por teléfono, atendido por personal licenciado en enfermería, que responde a preguntas y ofrece recursos para una amplia gama de cuestiones médicas. Cobertura Garantizada  El monto de cobertura que nuestra aseguradora proveerá sin requerir certificado de buena salud. Cobertura Previa Atribuible  El período de tiempo en que un participante estuvo asegurado por una condición preexistente bajo otro plan, que se toma en cuenta para reducir el período de espera por la condición preexistente bajo el Plan Médico del BID. Condición Preexistente  Cualquier enfermedad, lesión u otra condición diagnosticada por la cual el participante haya recibido tratamiento antes de ser cubierto por el Plan Médico del BID.

14.1

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Glosario de Términos Conversión  Una provisión incluida en algunos de los Planes de Seguro Médico y de Vida del BID, que le permite al participante cambiar su cobertura a una póliza individual en caso de dejar el Banco, con aplicación de una diferente escala de primas. Coordinación de Beneficios (COB)  El proceso de determinar la parte del gasto que se pagará por el Plan del BID, cuando se trate de un reclamo para reembolso de un gasto elegible que es pagadero por un Plan del BID y por otro (o más) plan adicional, se denomina Coordinación de Beneficios (COB). La coordinación de beneficios se utiliza para asegurar que el BID no pagará por ese gasto más de lo que hubiera pagado si el participante sólo hubiera sido elegible para beneficios por el Plan del BID. Co-pago  El monto fijo que el participante debe pagar al momento de efectuar una compra de medicamentos con receta médica. Co-seguro  La parte (generalmente expresada en forma de porcentaje) del costo total del beneficio cubierto que paga el Plan (o que paga el participante). DAW  Iniciales de “Dispense As Written”, una abreviatura usada por los médicos en los Estados Unidos al prescribir una receta cuando quieren que la farmacia dispense el medicamento exactamente como figura en la receta, sin sustituciones genéricas o de otra índole. Deducible  Un monto anual que usted debe pagar por servicios de proveedores no afiliados a la red antes de que el Plan Médico pague beneficios por gastos elegibles. Desembolso Máximo por Cuenta del Participante  (“Out-of-Pocket Maximum”) Un límite anual individual o familiar del monto que el participante paga por gastos del Plan Médico que no están cubiertos en su totalidad. Exámenes de Pre-Admisión  Exámenes solicitados por su médico antes de su internación en un hospital. Exoneración de la Prima  Eliminación del pago de la prima por seguro de vida en caso que el participante quede totalmente incapacitado para trabajar. Explicación de Beneficios (EOB)  Un formulario que le envía CIGNA International cada vez que usted recibe servicios del Plan Médico, con un desglose de la parte de los cargos presentados que fueron pagados por el Plan, y la parte (si la hubiera) que es su responsabilidad. Incapacidad  Una condición provocada por un accidente, enfermedad, enfermedad mental, abuso de sustancias tóxicas, o embarazo, que limita o impide trabajar al empleado.

14.2

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Glosario de Términos Manejo de Casos  Un servicio gratuito provisto por INTRACORP para asegurar que un paciente afectado por una condición o enfermedad seria recibe el tratamiento adecuado en el lugar apropiado. Medicamento Genérico  Un medicamento que contiene los mismos ingredientes y aporta los mismos beneficios terapéuticos que el medicamento de marca equivalente de más alto precio. Los medicamentos genéricos entran al mercado cuando caduca la patente de los medicamentos de marca. Medicamento de Marca  Un medicamento que aún se encuentra bajo patente de una compañía farmacéutica específica. Medicamento de Venta Libre (OTC)  (OTC: Iniciales de Over-the-Counter) Un medicamento que se puede comprar sin necesidad de presentar receta médica. Los medicamentos de venta libre no están cubiertos bajo el Plan de Medicamentos por Receta Médica. Medicamentos por Correo  Una opción disponible dentro de los Estados Unidos para solicitar medicamentos recetados por correo. Los medicamentos solicitados por correo incluyen un suministro de hasta 90 días. Medicare  El programa de seguro médico y hospitalario auspiciado por el Gobierno de los Estados Unidos. Monto Principal  Bajo los Planes de Muerte y Mutilación por Accidente (AD&D), es el monto de cobertura para el participante. Algunos de los beneficios de AD&D se calculan como un porcentaje de su monto principal. Si usted escoge AD&D suplementario, los montos de cobertura para su familia se basarán en su monto principal. Período Eliminatorio  La espera de seis meses entre la fecha efectiva en que el participante queda totalmente incapacitado y la fecha en que comienzan sus beneficios por el Plan de Incapacidad Prolongada (LTD – Iniciales de Long Term Disability). “Portabilidad”  Una provisión de los Planes de Seguro de Vida Suplementario que le permite, cuando cesa su empleo con el BID, mantener (“portar”) la misma cobertura sin necesidad de presentar un certificado adicional de buena salud. Cuando deja el BID, usted efectúa los pagos de su prima a la compañía aseguradora en forma directa. PPO  Iniciales de “Preferred Provider Organization”, una organización que contrata a una red de médicos, hospitales y otros proveedores de servicios médicos, que prestan servicios a precios pre-establecidos, generalmente con descuento. Las organizaciones PPO ofrecen beneficios dentro y fuera de la red. Usted puede usar el proveedor médico licenciado que

14.3

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

Glosario de Términos desee, pero sus beneficios son mayores (y menores los pagos por cuenta propia) cuando utiliza proveedores afiliados a la red. Programa de Reducción de Cobertura  Una tabla que muestra la reducción progresiva de los montos por beneficio de seguro de vida a partir de una edad específica. Razonable y Habitual (R&C)  (R&C: Iniciales de Reasonable and Customary). El costo promedio prevalente para servicios del Plan Médico en una localidad geográfica específica. Las compañías de seguros envían datos de las solicitudes de reembolso a la Asociación Americana de Seguros de Salud (Health Insurance Association of America). A su vez, la Asociación tabula el costo de cada procedimiento médico en un área postal generalizada. Nuestro Plan utiliza el percentil 90 para establecer el límite de R&C, es decir que el 90% de los proveedores en el área postal cobran el monto de R&C establecido, o menos. Red  Un grupo de hospitales, médicos y otros profesionales del rubro, que presta servicios médicos a precio de descuento. Revisión de Hospitalización Prolongada  Revisión que efectúa INTRACORP para verificar que extender una internación hospitalaria ofrece las condiciones para un tratamiento médico efectivo. La revisión tiene lugar cuando el paciente está internado y se concentra en constatar si es apropiado que permanezca internado durante días adicionales. Servicios Médicos a Domicilio  Servicios de enfermería profesional y otros servicios terapéuticos prestados en el domicilio de un paciente. Los servicios médicos a domicilio pueden representar una alternativa de menor costo a una estadía prolongada en un hospital o en una entidad de enfermería profesional. Subrogación  Un proceso legal que permite al BID recobrar pagos efectuados por gastos de los Planes Médico y de Incapacidad Prolongada que un tercero tenía obligación de pagar. Sueldo Anual Neto  La parte de su remuneración total que está cubierta bajo los Planes de Seguro de Vida y de Incapacidad Prolongada, y que comprende el pago básico sin incluir sobretiempo, bonos, reembolso de impuestos, o cualquier otra forma de compensación adicional. Tope Máximo para Servicios Específicos  Un monto máximo en dólares que se aplica a ciertos beneficios del Plan Médico. Totalmente Incapacitado  Una condición provocada por un accidente, enfermedad, enfermedad mental, abuso de sustancias tóxicas, o embarazo, que impide al participante desempeñar ninguna de las funciones de su trabajo.

14.4

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

Escala de Primas Participantes Activos – Seguro de Vida Seguro de Vida Básico – La contribución del empleado a esta cobertura es de $,055 mensuales por cada $1.000 de cobertura. Ejemplo Sueldo…………………….$68.235 por año Beneficio………………...$102.352,50, que redondeado al próximo millar es igual a $103.000 Costo………………….…$103.000 multiplicado por $,055 por $1.000 equivale a $5,67 por mes. Seguro de Vida Suplementario - La contribución para esta cobertura, bien sea para el participante o su cónyuge, se basa en la edad. El costo es la tasa por cada $1.000 de cobertura como se muestra en la siguiente tabla. Rango de Edades 0-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 ó mayor

Escala/$1.000 0,20 0,20 0,21 0,22 0,24 0,26 0,38 0,50 0,68 1,42 2,34

Ejemplo Beneficio Escogido ……………………$100.000 Edad……….. …………………………………..42 Costo…………………………………………..$24,00 por mes (100 times ,24 centavos) Cobertura Suplementaria para Muerte y Mutilación por Accidente - La contribución para cobertura del empleado es $,02 centavos por $1.000 de cobertura; o $,03 centavos por $1.000 de cobertura para la familia. Estos costos se muestran en la siguiente tabla.

15.1

Manual del Programa de Beneficios Asegurables del Banco Interamericano de Desarrollo - 2007

Escala de Primas Beneficio del Empleado

$20.000 $40.000 $60.000 $80.000 $100.000 $120.000 $140.000 $160.000 $180.000 $200.000 $220.000 $240.000 $260.000 $280.000 $300.000 $320.000 $340.000 $360.000 $380.000 $400.000 $420.000 $440.000 $460.000 $480.000 $500.000

Costo Mensual Empleado Solamente Familia $0,40 $0,80 $1,20 $1,60 $2,00 $2,40 $2,80 $3,20 $3,60 $4,00 $4,40 $4,80 $5,20 $5,60 $6,00 $6,40 $6,80 $7,20 $7,60 $8,00 $8,40 $8,80 $9,20 $9,60 $10,00

$0,60 $1,20 $1,80 $2,40 $3,00 $3,60 $4,20 $4,80 $5,40 $6,00 $6,60 $7,20 $7,80 $8,40 $9,00 $9,60 $10,20 $10,80 $11,40 $12,00 $12,60 $13,20 $13,80 $14,40 $15,00

Participantes Pensionados – Seguro de Vida 

Opción de Menor Cobertura – Sin costo



Opción de Mayor Cobertura – La contribución del pensionado a esta cobertura es de $0,50 centavos mensuales por cada $1.000 de cobertura. A la edad de 62 años esta tasa queda fija para los próximos 10 años. A los 72 años, no se deducirá ninguna prima adicional.



Opción de Mayor Cobertura para Cónyuge – $2,90

15.2