PLANIFICACIÓN INFORMÁTICA EN IMPLANTOLOGÍA: REVISIÓN DE LA LITERTURA

Jacinto Benítez Rodríguez Alumno del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla Carlos Bonilla Mejías Profesor del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla Rafael Flores Ruiz Profesor del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla Daniel Torres Lagares Profesor del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla José Luis Gutiérrez Pérez Director del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

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INTRODUCCIÓN El revolucionario concepto de osteointegración de los implantes está considerado actualmente con un alto grado de predecibilidad. En los tiempos que corren, la rehabilitación implantosoportada está considerada como la mejor opción de tratamiento para pacientes parcial y totalmente edéntulos. Tradicionalmente, la cirugía de implantes comenzaba con la realización de un colgajo a espesor total, sin embargo, en los últimos años han aparecido interesantes desarrollos de la técnica que proporcionan una mejor función, estética y confort tanto para el paciente como para el cirujano, son las llamadas técnicas de cirugía mínimamente invasiva.1 Aunque la osteointegración resultante de nuestra cirugía de implantes esté avalada por la literatura como un procedimiento altamente predecible, una evaluación exhaustiva preoperatoria tanto del volumen como de la calidad ósea de la que disponemos, va a traducirse en un mejor resultado funcional y estético de nuestros implantes.2 Comparando la cirugía convencional de implantes con la cirugía de colocación de implantes sin necesidad de abrir colgajo, se ha demostrado que ésta última posee numerosas ventajas como son la preservación de la arquitectura de los tejidos blandos, el volumen de tejido duro, mayor confort y un mejor postoperatorio. Así mismo, estas técnicas también poseen una serie de desvantajas incluyendo la dificultad del clínico para visualizar estructuras anatómicamente vitales, véase el seno maxilar o el conducto mandibular del nervio dentario, incrementando consecuentemente el riesgo de fracaso de nuestro tratamiento con implantes. Tradicionalmente la planificación de implantes se realizaba a partir de una radiografía periapical o una ortopantomografía, evidentemente, éstas carecían de cierta información relevante. Con el desarrollo de la tomografía computerizada y la incorporación de esas imágenes digitalizadas en un software, nos permiten ver imágenes detalladas tanto en 2D como en 3D del proceso alveolar a tratar. Actualmente, está sobradamente demostrado en la literatura que la tecnología 3D permite una mejor visualización de las estructuras anatómicas que influirán en el resultado de nuestro tratamiento. (2) De hecho el campo de la implantología es una mínima parte del uso de la tecnología 3D en medicina.3 Estos son los principios de lo que conocemos hoy día como cirugía guiada por ordenador. La cirugía guiada por ordenador permite un adecuado posicionamiento de los implantes y la fabricación y colocación de una prótesis provisional inmediata, reduciendo las visitas del paciente a una única visita. La clave de esta planificación realizada sobre un modelo 3D es el transferir esa información que hemos realizado sobre el software a la cavidad oral del paciente. En este ámbito, multitud de métodos han sido propuestos para tal fin, pero ninguno ha demostrado la fiabilidad de las férulas estereolitográficas para reproducir la información establecida en la planificación del software en la boca del paciente.3

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Para llevar a cabo la planificación mediante tecnología 3D, debemos seguir 5 pasos esenciales: I.Confección de la férula radiológica. La férula radiológica es vital, porque va a ser la referencia de los resultados protésicos que queremos conseguir, es decir, es una réplica exacta de la prótesis final que vamos a querer conseguir. La confección de esta férula se realiza tomando una impresión de la arcada a estudiar, y tras un encerado diagnóstico, se confecciona una férula de acrílico. Finalmente se rellena con sulfato de bario (radiopaco) la corona de aquellos dientes ausentes y que conformarán la futura prótesis. Actualmente el porcentaje de sulfato de bario aceptado para obtener buenas imágenes radiográficas es del 15%, aunque suelen oscilar entre el 5 y el 30%.4

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II. Realización de TC. El paciente es enviado al centro radiológico para realizarse la TC. En el momento de la prueba, el paciente debe llevar colocada la férula radiológica en todo momento. Para que la calidad de las imágenes tomográficas sea óptima, el radiólogo debe tener en cuenta una serie de recomendaciones: •

El plano axial debe estar paralelo al plano de oclusión con una inclinación de 0° sobre el Gantry para no afectar a la exactitud de las medidas.

•

Las imágenes tomográficas deben ser tomadas sin que exista contacto entre ambas arcadas, pudiéndose interponer algún material, por ejemplo madrea, entra las arcadas y que el paciente lo muerda. Así evitamos el solapamiento de los dientes en la arcada opuesta.

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La cara oclusal de la arcada debe estar claramente visible.

•

El paciente permanecerá inmóvil durante el proceso radiológico.

Antes de realizar el escáner debemos comprobar el perfecto ajuste entre la férula y el tejido blando subyacente, aunque creemos que este paso es mejor valorarlo en una cita anterior en el gabinete ante posibles retoques de dicha férula. Tras realizar la prueba radiológica, el radiólogo eliminará la imágenes inutilizables y creará varias capas con los diferentes componentes anatómicos (maxilar y mandíbula) y la férula radiológica. III. Uso del simulador 3D para la planificación de los implantes.4 Los datos obtenidos de la TC son transferidos a un software para que el clínico planifique en el modelo 3D la posición, tamaño e inclinación de los implantes en la cirugía. Actualmente los softwares más utilizados para planificación de colocación de implantes mediante cirugía guiada son los desarrollados por las casas Materialise y Nobel Biocare. Materialise® desarrolló el software de Simplant®, mientras que Nobel biocare® desarrolló el software NobelGuide® usando el concepto del software de Procera®.5 Simplant® hace necesario que el radiólogo cuente con el software que pueda convertir las imágenes del estudio tomográfico a los datos utilizados por el software de Simplant®. Como característica inherente de Simplant®, destacar que posee una librería de implantes, la cual contiene imágenes virtuales de los implantes de los mayores fabricantes. También cabe destacar que esta casa ha desarrollado el SAFE SYSTEM, consistente en una serie de herramientas que controlan la posición, ángulo y profundidad del fresado en combinación con la guía quirúrgica. NobelGuide® por el contrario, ha realizado sus diseños para trabajar sólo con sus productos.6 Con respecto a las diferencias entre softwares, Simplant® usa cortes tomográficos de 1.0 mm, mientras que NobelBiocare® realiza cortes de 0.5 mm, estimándose una mayor dosis de radiación aunque también mayor precisión.7

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IV A. Confección de la férula estereolitográfica para la cirugía.4 La confección tanto del modelo como de la guía estereolitográfica se llevan a cabo por una máquina que se basa en el principio de la estereolitografía. El método estereolitográfico consiste en un recipiente que contiene resina acrílica fotopolimerizable y un láser encima de este recipiente va fotopolimerizando la resina en dirección a los cortes coronales analizados anteriormente en la tomografía. Una vez completada esta primera capa, todo el conjunto desciende 1 mm para poder seguir fotopolimerizando la capa inmediatamente superior. Una vez haya terminado la última capa, obtendremos nuestro modelo estereolitográfico de la mandíbula del paciente. Para confeccionar la férula estereolitográfica, nos basamos en el mismo principio que hemos comentado anteriormente para la realización del modelo estereolitográfico, con la salvedad de que en este proceso, el láser leerá la información de la posición y angulación de los implantes para poder polimerizar de manera adecuada las chimeneas por donde introduciremos las fresas de los implantes. IV B. Cirugía y prótesis. En el momento de la cirugía vamos a colocar y fijar nuestra férula quirúrgica todo ello bajo anestesia local y opcionalmente sedación. Podemos optar por cuatro tipos de férulas estereolitográficas quirúrgicas: mucosoportados, de soporte óseo, dentosoportadas, y dento-óseo-soportadas. Los implantes los podemos colocar con colgajo o sin realizarlo. Con respecto a la prótesis, podemos optar por una restauración provisional o una definitiva que vendrá previamente ajustada a nuestros implantes y perfectamente pulida; si fuese necesario, la retocaríamos en el acto. V. Control radiológico. Tras la colocación de nuestros implantes, debemos chequear a través de una ortopantomografía la colocación exacta de los implantes, así como el ajuste íntegro de nuestra prótesis provisional o definitiva. Una vez aclarado las bases de la cirugía guiada por ordenador, el objetivo de este artículo es realizar una revisión bibliográfica sobre el tema de planificación informatíca en implantes.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una revisión de la literatura a través del motor de búsqueda Pub Med en  la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (Medline) y en la biblioteca Cochrane, introduciendo las palabras claves: computer-assisted surgery, implant surgery, computer-assisted flapless, planning system, planing software, tomography, presurgical planning, three-dimensional cone-beam, x-ray computed, virtual planning, stereolitographic surgical guides, Simplant y nobel guide implant.

DISCUSIÓN Como ya hemos comentado, la planificación informática de nuestros implantes nos va a proporcionar la posibilidad de colocarlos sin la necesidad de levantar un colgajo, este hecho nos va a

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conferir una serie ventajas que Oh y cols8 en 2007 y Abbas y cols en 20089 ya expusieron, entre ellos vamos a encontrar una mayor preservación de la arquitectura de los tejidos blandos y del volumen de los tejidos duros, reducción del tiempo operatorio, así como una mejor cicatrización de los mismos. Jacobs y cols ya en 1999 conferían a la tecnología 3D mejores resultados en cuanto a hallazgos anatómicos en un estudio prospectivo con 33 paciente parcial y totalmente edéntulos, permitiendo una simulación más real de la propia cirugía. En esta técnica la alta radiación a la que es sometida el paciente es motivo de controversia. Clark y cols10 demostraron que la tomografía computerizada envía una mayor dosis de radiación absorbida que una radiografía periapical o una ortopantomografía. Sin embrago, se ha de reconocer que los nuevos sistemas de tomo grafía computerizada han incorporado grandes ventajas en el ámbito de intentar reducir las dosis de radiación para el paciente. (Bangbose y cols 2008).11 Con respecto a la aplicación de las férulas estereolitográficas quirúrgicas, Sarment y cols12 en 2003, Di Giacomo y cols13 en 2005, y Van Asshe y cols17 en 2007 revelaron que habían encontrado diferencia estadísticamente significativas entre los resultados de todos aquellos casos en los que se comparaba la utilización de una férula quirúrgica convencional y una férula estereolitográfica, sugiriendo además, que estos resultados se hacían más notables cuando se trataba de colocar paralelos múltiples implantes. Estos autores encontraron además que la zona del implante que más se alejaba de las medidas tomadas en la planificación inicial era la región apical del implante, asignándole desviaciones de hasta 2.1 mm cuando se utilizaban férulas quirúrgicas convencionales y de 0.9 mm cuando se trataban de férulas quirúrgicas estereolitográficas.13 Esta situación, según estos autores, se debía a la deficiente fijación de las férulas quirúrgicas durante el fresado del lecho de los implantes (micromovimientos). En este sentido, muchos autores proponen la fijación de la férula quirúrgica a través de los llamados “anchor pins” o pins de anclajes; pequeños sistemas de anclajes que son directamente anclados en la porción más basal del paciente. Estos sistemas de anclaje se encuentran incluidos en la férula quirúrgica tras previa planificación de su posición.

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Un punto crítico dentro de los sistemas de implantes para cirugía guiada fabricado por las casas de implantes es el que todo ese sistema incorpore irrigación interna, ya que debido a la colocación de la férula quirúrgica, es imposible que a través de un sistema de irrigación externa haga llegar la suficiente cantidad de irrigador para disminuir el calor provocado por las fresas de los implantes y evitar así una posible necrosis de los tejidos óseos circundantes.18 Por último, dentro del campo de la cirugía guiada por ordenador cabe destacar el pobre progreso de este campo en lo que a cirugía post-extracción se refiere.1

CONCLUSIONES Los sistemas de planificación 3D constituyen una herramienta muy útil para la planificación de nuestras cirugías con implantes. La incorporación de la férula estereolitográfica para transferir la información planificada en el software 3D, también está considerada como una herramienta muy útil, siempre y cuando podamos controlar su estabilidad durante el fresado del lecho de nuestros implantes. La planificación mediante software nos permite tener la futura prótesis preparada para colocarla en el momento de la cirugía si fuese el caso.

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