Políticas Públicas en salud para Pueblos Indígenas en Colombia con enfoque intercultural

Línea de investigación en “Gobernabilidad y políticas públicas” Investigadora Principal: Belkis Izquierdo TorresAty Seikuinduwa Directora: PH.D. Diana Marcela Morales

Maestría en administración pública Escuela Superior de Administración Pública Bogota, D.C. agosto de 2007

Políticas Públicas en salud para Pueblos Indígenas en Colombia con enfoque intercultural

Belkis Izquierdo Torres – Aty Seikuinduwa

Tesis para optar el título de Magíster en Administración Pública

Directora PH.D. Diana Marcela Morales

Maestría en Administración Pública Escuela Superior de Administración Pública Línea de investigación en “Gobernabilidad y políticas públicas” Bogota, D.C. agosto de 2007

Nota de Aceptación

Firma del Presidente del Jurado

Firma del Jurado

Firma del Jurado

Bogotá D.C., agosto del 2007

Agradecimientos Al gran padre creador de la luz Kaku arwuaviku, por la oportunidad de vivir, sentir, pensar y compartir en este territorio, con la humildad, confianza y sabiduría de mi pueblo Ijku. A los mamus guías espirituales portadores del conocimiento ancestral, por su don de compartir y enseñar el camino del equilibrio y la armonía a los mamus Bunchanawin, meijabin y camilo A La Dra. Diana Marcela Morales por su interés, paciencia y permanente apoyo, en aportarme toda su experiencia y valioso conocimiento. A mis familiares, compañeros y amigos que siempre han creído en mi, y en la lucha por el reconocimiento de los derechos y la construcción de la interculturalidad. A mi esposo Kindillajtu y mis hijos Uairaati y llactuindi por su compañía, apoyo y comprensión. A mis padres por su dedicación y fieles defensores y vividores del modelo de atención intercultural.

Contenido Pág. Introducción

1

Planteamiento del problema

2

Justificación

3

Objetivos generales y específicos

4

Marco teórico y metodológico

5

Hipótesis

7

Desarrollo de la tesis

9

Capítulo 1- Bases conceptuales para el análisis de las políticas públicas en salud con enfoque intercultural.

12

1. Políticas públicas y régimen político

12

2. Clasificación de los regimenes políticos

14

3. Gobierno y gobernabilidad

16

4. Democracia

18

5. Cultura y multiculturalidad

21

Mapa 1 ubicación pueblos Indígenas en Colombia

26

Mapa 2 ubicación de los Resguardos Indígenas

27

Cuadro 1 Población indígena por departamento

27

6. Sujeto de derecho colectivo

28

7. Democracias multiculturales

28

8. Interculturalidad

32

Cuadro 2 Aspectos principales de la interculturalidad

36

9. Salud y etnicidad

42

10. La salud como un derecho humano

44

11. La salud como derecho de segunda generación

44

12. La salud como derecho y como servicio público

45

13. ¿Por qué es necesaria en Colombia la interculturalidad en salud?

47

Capítulo 2- Derechos de los Pueblos Indígenas y salud: antes de la Ley 100 de 1993 en Colombia.

49

1. Antecedentes

49

1.1 En el contexto nacional antes de la Constitución Política de 1991

49

1.2 En el contexto internacional

57

2. La constituyente y la Constitución Política de 1991 en Colombia

60

Cuadro 3 Artículos en la CP de 1991 sobre pueblos indígenas

65

3. La salud en la Constitución Política de 1991

66

Capítulo 3- Contexto internacional y nacional de la reforma colombiana en salud de 1993.

67

1. Antecedentes históricos

67

1.1 Antes del siglo XIX

67

1.2 Siglo XIX

69

1.3 Siglo XX

70

2. Reformas en salud en el siglo XX y sus correspondientes en Colombia: Cinco periodos de la salud en Colombia

72

3. Organismos internacionales rectores de la transformación del servicio de salud

76

4. Colombia y la reforma en salud a fines del siglo XX

79

4.1 La Ley 100 de 1993 y sus impactos

81

4.2 Reforma de la ley 100 – Ley 1122 de 2007

88

Capítulo 4- Políticas públicas en salud para los Pueblos Indígenas en los planes de desarrollo en el periodo de 1990-2006 en Colombia. 1. Ejes de análisis

91 92

2. “La revolución pacífica” plan de desarrollo de Cesar Gaviria Trujillo 1990-1994 3. “El salto social” plan de desarrollo de Ernesto Samper Pizano 1994-1998

92 95

4. “Cambio para construir la paz” plan de desarrollo de Andrés Pastrana 1998-2002

102

5. “Hacia un Estado Comunitario” plan de desarrollo de Álvaro Uribe Vélez. 2002-2006

106

6. Análisis de los planes de desarrollo

110

7. Conclusiones

116

Cuadro 3 legislación étnica en los gobiernos 1990-2006

118

Capítulo 5- Dinámica de consulta, negociación y concertación entre los gobiernos y los Pueblos Indígenas para la expedición de normas en salud, periodo de 1990-2006.

122

1. Primer período 1990-1993:el florecimiento indígena

123

2. Segundo periodo 1993-1995: la transitoriedad del sistema

128

3. Tercer periodo: 1995-2006: la negociación, adecuación e implementación de la Ley 100 de 1993.

130

4. Impactos de la ley 1122 del 2007 en comunidades indígenas

149

Cuadro 4 Normatividad en salud por periodo de gobiernos 1990-2006

149

Capítulo 6- Empresarialización de la salud: implementación de la Ley 100 de 1993 en los Pueblos Indígenas. Contexto actual de las administradoras de salud indígena -EPSI- y caso Dusakawi.

157

1. Pueblos Indígenas en la Ley 100 de 1993

159

2. Propuestas del régimen especial en salud indígena –REIS-

160

3. Implementación de la Ley 100 en los territorios indígenas

160

4. Empresas administradoras indígenas de salud –ARSI-

162

Cuadro 5 Empresas Promotoras de salud indígenas y número de afiliados a marzo de 2007 5 Paradojas que surgen: rentabilidad social vrs rentabilidad económica

164 165

6. Iniciativas de adecuación en el proceso de Regionalización y habilitación de las EPSI

167

Cuadro 6 Estándares de habilitación de las EPS

171

Cuadro 7. Autorización por departamento de la Supersalud a las Epsi

174

8. Experiencia: comunidades Indígenas de la Sierra Nevada de Santa Marta y la Serranía de Perijá en la administración del régimen subsidiado Dusakawi EPSI

175

Cuadro 8 de Crecimiento de afiliados de Dusakawi EPSI 1997-2007

190

Capítulo 7- Hacia un sistema de salud intercultural en Colombia: modelo de atención en salud intercultural.

191

1. Protección y fortalecimiento de la sabiduría ancestral o cultura tradicional de la salud: modelos médicos indígenas

192

2. La cultura de la salud en el pueblo Ijku o Arhuaco

197

3. Características comparativas de dos sistemas de salud

199

4. Adecuación sociocultural de los servicios occidentales

202

5. Epidemiología intercultural

203

Cuadro 9 comparativo de dos sistemas de salud

206

Cuadro 10. Espacios de interrelación de los sistemas de salud tradicional y oficial. Surgimiento de un tercer espacio intercultural

207

6. Definiciones para la construcción del modelo de atención en salud intercultural. 208 7 Condiciones y principios para hacer posible un modelo intercultural

211

8 Construcción y componentes del modelo de atención en salud intercultural 9 Conclusiones

216 218

Capitulo 8. Conclusiones y recomendaciones

220

Siglas y abreviaciones………………………………………………………………………225 Bibliografía

226

Anexos: - Entrevistas. - Decreto 1811 de 1990. - Ley 21 de 1991. - Ley 691 de 2001. -Decreto330 del 2001 - Acuerdo 326 de 2005 - Políticas en salud del Consejo Territorial de cabildos de la Sierra Nevada de Santa Marta. - Propuesta de políticas publicas en salud integral e intercultural.

1 Introducción Este trabajo se presenta como requisito de grado para obtener el título de magíster en Administración pública en la Escuela Superior de Administración Pública – ESAP, y pertenece a la línea de investigación de “Gobernabilidad y políticas públicas”. La investigación busca respuestas a algunos interrogantes, surgidos de la carencia de una política pública en salud intercultural para Pueblos Indígenas -PI- que puede abreviarse de la siguiente forma: ¿Es posible con toda la normatividad especial existente, nacional e internacional construir espacios interculturales que permitan una real y efectiva participación de los Pueblos Indígenas en el diseño, formulación e implementación de las políticas públicas en salud? La interculturalidad en salud como una política pública –PP- debe ser el resultado del respeto y desarrollo de la diversidad étnica en Colombia, debe ser la estrategia que permita construir un modelo de atención de servicios que sustentada sobre la cultura y las necesidades de la población contribuya a mejorar las condiciones de vida y de bienestar de los pueblos. La dimensión cultural de las relaciones sociales que los seres humanos desarrollamos, con valores de tolerancia, cooperación, reciprocidad, complementariedad para satisfacer la vida individual y colectiva se enmarca en la interculturalidad. El enfoque intercultural en las políticas públicas en salud puede ser entendido como la base moral y política sobre la cual descansa la reivindicación de los derechos humanos de los Pueblos Indígenas y de todos aquellos grupos que se sienten discriminados o marginados de la participación democrática ciudadana, por tener características, identitarias, de cosmovisión y políticas propias y diferenciadas del resto de la sociedad.

Específicamente para el caso de políticas públicas en salud para los Pueblos Indígenas estamos proponiendo un modelo de atención en salud intercultural que permita

2 relacionar de manera adecuada y equilibrada el sistema de salud indígena y el sistema de salud occidental. Planteamiento del problema ¿Por qué existiendo normas nacionales e internacionales que protegen la diversidad étnica e integridad cultural, que obligan a las instituciones del Estado, a formular Políticas públicas en salud, que den cuenta de las diferencias culturales y los enfoques particulares de la salud-enfermedad que tienen los Pueblos Indígenas, el único criterio que prevalece para formularlas e implementarlas es la vulnerabilidad y la pobreza? Colombia es un país que a pesar de haber ratificado convenios y tratados internacionales, en el momento de aplicar y armonizar la legislación nacional y la especial, no las toma en cuenta para el diseño y formulación de las políticas públicas en salud. Cada ministerio tiene una visión sectorial y fraccionada del problema, su solución y financiamiento, a tal punto que los esfuerzos y gastos financieros son altos y la cobertura de servicios es parcial. El sistema de salud oficial, en la práctica no valora ni reconoce la importancia de otros sistemas de salud indígenas, sino por la vía del aseguramiento que se impone como la única alternativa. Son las autoridades tradicionales e instituciones indígenas responsables de la salud, quienes deben tener una propuesta sustentada y trabajada con las bases sociales, con las comunidades, que retomando el conocimiento propio de la medicina tradicional, partiendo de la realidad, y de los determinantes sociales levanten un modelo de atención intercultural, que dimensione la integralidad e intersectorialidad. La falta de escenarios de diálogo de saberes, que permita una interlocución y construcción conjunta a partir de la cosmovisión y el respeto de otras formas de interpretación de la salud la enfermedad, el dolor y la muerte, siguen constituyendo grandes vacíos a la hora del diseño y formulación de las PP. Se plantea entonces, en la presente tesis, la necesidad de generar espacios de análisis, reflexión y concertación neutros que partiendo de la realidad social, cultural,

3 epidemiológica, geográfica entre otros, permitan la construcción de políticas diferenciales e interculturales orientadas a implementar un modelo de atención que contribuya a la permanencia de los Pueblos Indígenas, y por ende a la revitalización de las medicinas tradicionales y al mejoramiento de la salud y el bienestar social. Justificación La presente investigación “Políticas Públicas en salud para Pueblos Indígenas en Colombia con enfoque intercultural” evidencia la urgente necesidad de concertar, formular e implementar un modelo de atención intercultural, fundamentado en la cultura tradicional de la salud indígena en complementariedad con la medicina occidental, sustentado en el marco del bloque constitucional existente que reconoce y protege la diversidad étnica y cultural, lo cual permite la formulación de unas PP coherentes a estas necesidades del siglo xxi. Esta investigación aporta elementos de reflexión y muestra algunas experiencias, que permiten por un lado mostrar la falta de una política de Estado en el tema de salud, que sea consistente con la diversidad étnica y armoniosa con el bloque constitucional, y por otro lado, a pesar de las experiencias valiosas, la falta de una coalición más fuerte y unificada de los que actúan como mediadores de los Pueblos Indígenas, para que se negocien propuestas coherentes, sustentada sobre la realidad e intereses específicos de las comunidades indígenas. Las concepciones y causalidades diferentes de la salud-enfermedad, que existen en los diversos Pueblos Indígenas, las costumbres, los valores, la forma de vida, las relaciones socioeconómicas y políticas y la historia misma de un pueblo son elementos estrechamente ligados al nivel de salud, que deben ser tenidos en cuenta a la hora de la formulación de las políticas, que incorpore una medicina social mas ligada a los recursos locales y al diseño de la realidad nacional. Como diría Sabatier1

1

Sabatier, Paúl A. Schlager Edella. Perspectiva americana de las Políticas públicas: enfoque Cognitivo. Págs. 209 234.

4 “ El aprendizaje social busca que el analista de política pública mire las diferentes maneras de concebir el mundo y las relaciones de poder que tienen los distintos actores y cómo unos se imponen sobre otros”.

Las instituciones de salud del Estado, en desarrollo y reconocimiento de la diversidad deben crear espacios de participación, consulta, y concertación, con los Pueblos Indígenas, orientados a generar investigaciones, conocer los determinantes sociales de la salud, entender las concepciones de salud-enfermedad, y asesorar la organización de los servicios de salud propios y externos, mediante un modelo de atención intercultural que fortalezca el sistema de salud propio y mejore las condiciones de bienestar de las comunidades. La investigación muestra históricamente los momentos fríos y calientes, por lo cuales ha pasado el movimiento indígena, y de acuerdo a estos procesos se muestran las principales reivindicaciones de derechos, los cuales se han concretizado en su gran mayoría en normas. Se evidencia la importancia del papel que juegan los mediadores tanto institucionales como indígenas, en el desarrollo de normas y las políticas. De igual manera la voluntad política del gobierno de turno, la forma de tomar las decisiones, la participación efectiva o formal en la formulación de la política, es definitiva para la inclusión de los diversos sectores sociales. Lo cual obliga a los diferentes actores y sectores a hacer coaliciones y medir las fuerzas y los momentos para hacer las respectivas exigencias y reivindicaciones. Objetivo general Examinar si hubo o no el enfoque intercultural en las políticas publicas en salud durante los periodos de 1990 al 2006 y avanzar como indígena2 en una propuesta de modelo de atención en salud intercultural sustentado sobre el bloque constitucional que protege la Diversidad.

2

Identidad colectiva y cultural, pertenencia étnica.

5 Objetivos específicos Estudiar las políticas nacionales e internacionales que han incidido en los procesos de reforma de la salud en el país y específicamente en los sistemas de salud de los pueblos indígenas. Analizar los principales instrumentos de políticas públicas en salud y evaluar el grado de participación de los pueblos indígenas. Analizar y controvertir el derecho a la salud vs. el aseguramiento en la experiencia de las empresas de salud indígena Establecer los lineamientos y principios del modelo de atención intercultural, su relación con otros determinantes sociales y su importancia de conversión a PPs Marco teórico y metodológico La presente investigación tomará como hilo conductor el análisis de las políticas públicas en salud aplicada a los Pueblos Indígenas. El seguimiento de dichas políticas públicas revela el tipo de régimen político y de sus matices en cada uno de los periodos de gobierno de 1990–20063. Profundizaremos en la revisión del concepto de régimen político y democracia centrando dicha relación en la participación de los Pueblos Indígenas y en las decisiones que los afectan; para ir evidenciado así, los avances o retrocesos en el establecimiento de una democracia multicultural. El marco teórico integra los conceptos fundamentales a desarrollar, que plantean la situación actual de la salud en Colombia y sus orígenes, como base para el análisis desde la perspectiva histórica. Se toma como referente el relato histórico mediante la entrevista4 y la revisión de fuentes bibliográficas5 para plantear mediante una reconstrucción en la lente intercultural, la situación de las etnias colombianas. 3

Cesar Gaviria Trujillo 1990-1994; Ernesto Samper Pizano 1994-1998; Andrés Pastrana 1998-2002 y Álvaro Uribe Vélez 2002-2006. 4 Véase anexo entrevistas. Entrevistados: Angélica Aguilar, Heriberto Gonzáles, Oscar Sánchez, Juan Carlos Giraldo, Harol Gómez, Jorge Bula, Hernán Darío Correa, Martín Von Hildebrand, Rosalía Jiménez, Benerexa Márquez y Mamo arhuaco Aruawikukugumu - Gregorio Izquierdo. 5 Véase bibliografía.

6 A partir de estas líneas se leerá también la voz de los actores en la historia entre 1990 y 2006 que comprende 4 regímenes políticos6 y las relaciones de estos con las 84 etnias aun existentes conformadas en Pueblos Indígenas del Estado colombiano. El análisis parte del surgimiento de las políticas públicas como una construcción social y la interculturalidad en salud como el reconocimiento, respeto y valoración de otras formas de concebir el mundo, la enfermedad y la salud, plantea la necesidad de materializar el precepto constitucional de la diversidad étnica y cultural. El marco analítico es histórico y se desarrolla de lo general a lo particular siguiendo distintos periodos y niveles. El núcleo del problema es la inexistencia de políticas públicas interculturales en salud para Pueblos Indígenas, existiendo normatividad legal vigente que promueve y protege la diversidad. La metodología se trabajó desde varias dimensiones: una revisión teórica con fuentes bibliográficas para los conceptos básicos y revisión teórica y conceptual sobre el estado del arte de las políticas públicas; revisión histórica y análisis de los planes de desarrollo en cuatro períodos de gobierno y los procesos participativos de consulta y concertación con los Pueblos Indígenas; un enfoque cualitativo7 mediante entrevistas8 con información de primera mano y reflexión de actores implicados en la construcción de la política pública en salud y de la negociación de los gobiernos con las comunidades indígenas, sus organizaciones y las Empresas Promotoras de Salud Indígena constituyéndose como fuente primaria las voces de los “otros”, lo que corresponde a reflejar la intención principal que es la de crear espacios de interculturalidad. Mediante la triangulación interpretativa9 se hizo la confrontación entre la teoría acumulada

6

Para la terminología véase el capítulo 1. Morales Montejo, Diana Marcela. La escucha investigativa: observar, preguntar y registrar. Línea de investigación: convivencia en la vida cotidiana. Maestría en Educación. Campo de profundización en educación para la convivencia. Quinto módulo serie investigación. Pontificia Universidad Javeriana: facultad de Educación, centro universidad abierta. Javegraf. Bogotá. 2000. 8 El uso del enfoque cualitativo mediante las entrevistas nos permitió la reconstrucción histórica de los procesos de negociación en salud y se observo la correlación de fuerzas de los diversos actores que participaron. Las entrevistas se desarrollaron de forma descriptiva e interpretativa lo cual nos ayudó a comprender y a visualizar cuáles son los aspectos y espacios que deben ser potencializados para el desarrollo de la interculturalidad. En obra citada arriba págs 51-86. 9 Morales Montejo. Diana Marcela. La descripción y la interpretación del objeto de estudio: Línea de investigación: Convivencia en la Vida Cotidiana. Maestría en Educación. Campo de profundización en 7

7 (bibliografía), la realidad que son los diversos puntos de vista sobre hechos enmarcados en las políticas públicas y la salud (entrevistas) y la experiencia de la investigadora, que se refleja especialmente a partir del capítulo 6. Hipótesis Hoy en día hay diversos instrumentos jurídicos nacionales e internacionales que obligan al Estado colombiano a garantizar nuevos espacio de relación entre las instituciones estatales, los gobernantes hacedores de PP y los Pueblos Indígenas, de tal forma que quede atrás la historia y la idea de un Estado monocultural. Este es un punto de partida para las relaciones entre grupos culturales, lo que implica la resignificación de la dinámica jurídica, social, económica y cultural en general. Para el caso de los grupos étnicos, la interlocución y la relación de estos con el Estado ha de partir de la reivindicación y recuperación del territorio ancestral, de la cultura como fundamento de la vida y desde allí configurar un nuevo tejido social y democrático que se alimente de la diversidad. La Ley 100 de 1993 como una PP es el marco normativo de la reforma mundial contemporánea de la salud, que se ha desarrollado en la perspectiva de la economía de mercado, esta ley se formuló por medio de mecanismos impositivos con la influencia de actores financieros externos –políticas internacionales- y en un marco de negociación política, donde las Organizaciones indígenas no estuvieron presentes aunque el contexto político del momento era democrático en la influencia de la Constitución Política de 1991. Los actores gubernamentales y no gubernamentales que negociaron el tema indígena lo negociaron con diferente capacidad de influencia mediante la convocatoria y participación social en salud durante la década de 1990 de acuerdo a la conformación de coaliciones pro indigenistas y a la orientación tradicionalista o modernizante que predominó en la relación intercultural entre actores, organizaciones indígenas y mediadores gubernamentales.

educación para la convivencia. Quinto módulo serie investigación. Pontificia Universidad Javeriana: facultad de Educación, centro universidad abierta. Javegraf. Bogotá. 2000.

8 El contexto político dominante de esta década, estudiado en los Planes de Desarrollo, refleja el interés por la implementación de la reforma y la adecuación de la Ley 100 de 1993 y crea un Sistema General de Seguridad Social en Salud –Sgsss- con un marco estructural en donde priman las leyes del mercado, para el manejo y prestación de los servicios de salud con el aseguramiento y el desarrollo de ARS, IPS y EPS. En la implementación de la política en salud del modelo empresarial, la institucionalidad: Asuntos Indígenas (hoy dirección de etnias) y el ministerio de Protección Social, y el gobierno del momento10, cambiaron de orientación lo cual tuvo serias repercusiones en la institucionalidad y en el régimen de prestación. Las Políticas Públicas –PP- como reveladores

de

cambios

en

el

entorno

político-económico

de

regimenes

estructuralmente frágiles, reflejan los cambios en el régimen democrático colombiano del decenio de 1990 desde una apertura democrática y liberal hacia un autoritarismo neoliberal dejando atrás la esperanza del multiculturalismo. La formulación e implementación de la reforma mundial de los sistemas de salud siguió el derrotero del mercado de aseguramiento financiero. Las Empresas Prestadoras de Salud Indígenas –EPSI- y las Administradoras del Régimen Subsidiado Indígena – ARSI-, inician un aprendizaje como actores económicos y políticos del régimen, presionados entre una racionalidad economicista y gerencial-empresarial, y una lógica social tradicional de cuidado integral de la salud que responda a la cosmovisión de los Pueblos Indígenas PI y a sus Planes de Vida –PV- en un país multicultural, con una democracia en construcción que no asume aun los particularismos étnicos de sus bases. El juego de fuerzas se rige entre el contexto externo neoliberal, un contexto político dominante, una política económica una puja de interés y una divergencia entre propuestas del mercado y las necesidades en salud como un derecho y un servicio social.

9 Desarrollo de la tesis Un primer nivel es el análisis de la reforma de los sistemas de la salud en el contexto internacional, bajo una lógica economicista versus la defensa integral y la reivindicación de múltiples sectores sociales que plantean y defienden a la salud como un derecho humano fundamental. El primer capítulo sienta las bases conceptúales de las políticas públicas, de los regimenes políticos, del gobierno, la democracia, la cultura, las cosmovisiones, la salud, la diversidad étnica y la interculturalidad, dejando claro desde donde analizamos, desde donde criticamos, y desde donde proponemos un marco político, legal y cultural. El segundo capítulo hace una revisión de los antecedentes de la normatividad nacional e internacional en salud antes y después de de la ley 100 de 1993, como se logro la concretización de estas normas, cual fue la presión, exigibilidad y negociación de los indígenas, que tipo de mediadores por parte de los gobiernos, mostrando que en materia de salud existían muchas normas importantes para efectos de avanzar en un régimen especial no por pobres, sino por ser diversos culturalmente. Sin embargo la implementación de la ley 100 nos llevo a complejas contrariedades en el ejercicio y materialización de los derechos en salud, la libertad de empresa, la libre competencia, lo cual ha significado la confrontación de derechos, bajo una racionalidad economicista. El tercer capítulo analiza las reformas internacionales y nacionales de la salud y cual ha sido el impacto en el sistema de salud en Colombia, y a que tipo de políticas obedece y su permanente relación con las políticas económicas. ¿Quiénes fueron los mediadores, qué tipo de presiones hicieron lo Pueblos Indígenas y que voluntad había por parte del gobierno? El cuarto capítulo hace un análisis de los diferentes planes de desarrollo correspondientes a los periodos 1990-2006, resaltando el tratamiento dado al tema indígena, a la salud, si se dieron elementos interculturales, para visualizar el grado de desarrollo del derecho a la salud con participación de los Pueblos Indígenas.

10 El quinto capítulo realiza el análisis de los procesos de negociación, consulta y concertación que se ha venido dando entre los diferentes gobiernos y los Pueblos Indígenas durante el 1990 -2006 para la expedición de las normas en salud. En este orden se analiza cuales fueron las propuestas de salud de los Pueblos Indígenas en diferentes periodos, los principales hechos, presiones o movilizaciones que incidieron en el reconocimiento y reivindicación de los derechos indígenas, de igual manera se reviso el proceso de implementación de la ley 100 de 1993 y sus posteriores ajustes y adecuaciones vía acuerdos y demás normas de salud de gran trascendencia para los Pueblos Indígenas. Otro nivel de análisis es el enfoque concreto de la reforma en cuanto a la interculturalidad, señalando vacíos y conflictos. En el sexto capítulo analiza y evidencia como se implemento la ley 100 de 1993 en comunidades indígenas, que tipo de orientación empresarial tomo, y que impacto causo en las comunidades con la creación de las empresas indígenas. Como estudio de caso se tomo la experiencia de la administración del régimen subsidiado en la Sierra Nevada de Santa Marta –SNSM-, con la empresa de salud Dusakawi EPSI, productos de proceso de concertación, interculturalidad y ejerció de las políticas de salud de los organizaciones, sin embargo en el análisis evidenciamos como progresivamente nos sacan de nuestra misión para pasar a netos administradores financieros, señalando las paradojas de las empresas indígenas en el mercado de la salud. El último nivel es propositivo, y basado en experiencias concretas se avanza en la reflexión para plantear propuestas y programas de salud que sean interculturales para la SNSM. En el séptimo capítulo se muestra concretamente los elementos de un modelo de atención en salud intercultural producto y respuesta de la población indígena, de los procesos de participación, de consulta y de concertación; primero al interior de las comunidades, para posteriormente entrar a los procesos de negociación con hacedores de políticas que teniendo el marco legal especial, lo diseñen como PP efectiva.

11 Finalmente las conclusiones parten de una profunda reflexión de cómo lograr el desarrollo de la diversidad, reconociendo y respetando la cosmovisión, la cultura y otras lógicas de relaciones o relacionamiento y de entendimiento, de tal manera que tanto los hacedores de políticas, las instituciones del Estado y las autoridades indígenas estén obligados a formular PP que tengan en cuenta enfoques diferenciales.

12 Capítulo 1 Bases conceptuales para el análisis de las políticas públicas con enfoque intercultural En este capítulo se desarrollan los conceptos básicos para comprender el tema de la política pública y la interculturalidad que contextualiza la problemática en salud de los pueblos indígenas. El objetivo principal es la localización e introducción del tema basados en el contexto conceptual vigente desde la antropología, la sociología, la historia y el derecho contemporáneos sobre las nociones de régimen político, políticas públicas,

democracia,

administración

pública,

cultura,

multiculturalidad

e

interculturalidad y salud. 1. Políticas públicas y régimen político Como primera medida se desarrolla el significado o concepto de políticas públicas PP- y de uno de los factores que mas las influencian como es el régimen político, tal como se plantea en las ciencias políticas y tomando en cuenta varios autores. Alejo Vargas Velásquez11 define las políticas públicas como el conjunto de sucesivas iniciativas, decisiones y acciones del régimen político frente a situaciones socialmente problemáticas que buscan la resolución de las mismas o llevarlas a niveles manejables. Las PP son así, la concreción del Estado en acción frente a las sociedades y sus problemas. Este concepto dinámico debe comprenderse en conjunto con los factores externos e internos que las influencian: el contexto internacional y el tipo de régimen político. Para Pierre Muller12, las PP son un proceso de mediación social, cuyo objetivo es realizar acciones en los desajustes que se presenten entre un sector y los otros sectores, o entre un sector y la sociedad global. Para Muller, las acciones estarán determinadas en gran medida por el tipo de régimen político y la forma de Estado13

11

Vargas Velásquez Alejo. Págs.16-17. El Estado y las políticas públicas. Almudena Editores, 2001. Mueller, Pierre. Las políticas públicas. Universidad Externado de Colombia. Bogotá, 2003. 13 Estado no es simplemente el conjunto de elementos como territorio, población y autoridad. Es la organización política de un pueblo en el interior de un territorio limitado por fronteras que se caracteriza frente a otras instituciones por poseer el monopolio de la violencia física legítima, por dirigir y organizar el funcionamiento de la sociedad en todas sus esferas y por asumir el papel de regulador de las relaciones y el que encauza los conflictos de la sociedad. 12

13 adoptado por cada país. Para Luís Fernando Maldonado y Ricardo Sánchez14, las PP son el dispositivo que un régimen político confiere a un gobierno para gobernar, y ponen de manifiesto la naturaleza y la composición interna del sistema jerárquico de la autoridad y dan cuenta del régimen de competencias y responsabilidades en el ejercicio del poder institucionalizado. Los autores coinciden en anotar que las políticas públicas están determinadas y condicionadas por el tipo de régimen político del momento; Alejo Vargas15 lo define como los marcos institucionales directos donde se desenvuelve la vida política; son las instituciones estatales y la forma como las instituciones del Estado se relacionan entre estas y con la sociedad. En este sentido, se refiere a las formas de tomar decisiones, el sistema de partidos políticos, la mediación sociedad-Estado, los sistemas electorales, la administración pública, la organización de la gestión estatal y la cultura política, es decir, esta definición es amplia y puede confundirse con sistema político. Para Roth16 el régimen político es el espacio en el que se conjugan las fuerzas sociales, económicas, culturales y étnicas donde se establecen los acuerdos de convivencia y organización institucional del aparato del Estado liderados por el gobierno: espacio que expresa la construcción del orden social y por lo tanto adquieren relevancia y razón de ser las PP. Javier Zelaznik17; hace una clara distinción entre el régimen político que son conjuntos de instituciones que dan soporte al sistema y sistema político; este último lo define como el conjunto de instituciones, grupos y procesos políticos caracterizados por un cierto grado de interdependencia recíproca; y ubica al régimen político como uno de los componentes esenciales de este, al igual que a la comunidad política que es el conjunto de individuos activos organizados o no que componen el sistema político y las autoridades que son los titulares de los roles con autoridad y poder institucionalizado, lo cual les faculta gobernar. Si bien este autor plantea diferencia entre sistema y

14

Maldonado, G. Luís Fernando y Ricardo Sánchez, Escritos para los derechos humanos, Imprenta Nacional de Colombia, 2000. 15 Vargas Velásquez, Alejo. Op. cit. 16 Roth Duebel, André-Noel. Políticas públicas. Ediciones Aurora. Bogotá, 2003. 17 Zelaznik, Javier. Gobierno, capítulo V en Julio Pinto –compilador- Introducción a la ciencia política. Eudeba, 2006.

14 régimen político, en el desarrollo de los conceptos las diferencias pierden fuerza. Es así como, para Zelanik los elementos esenciales de un régimen político son: 1. Un conjunto de estructuras de autoridad encargadas de tomar decisiones e implementarlas. 2. Un conjunto de normas y procedimientos (reglas formalizadas) y reglas de juego (reglas no formalizadas) que determinan la forma de elección o designación de las personas que ocupan las estructuras de autoridad; los mecanismos a través de los que se toman o implementan decisiones; la forma en que se interrelacionan las diferentes estructuras de autoridad y la forma en que se relaciona las estructuras de autoridad con la comunidad. 3. Las ideologías, valores y creencias cristalizadas en las estructuras, normas y procedimientos del régimen, es decir los valores dominantes que se encuentran institucionalizadas y que legitiman al régimen político. 2. Clasificación de los regimenes políticos Es importante conocer los criterios que orienta cada régimen político para definir la tendencias: a)por la legitimación que prima; b)por la rama del poder que orienta el conjunto de políticas; c)de acuerdo a la distribución territorial de competencias y atribuciones. En este orden, por efectos de la legitimación que prima podemos clasificarlos18 en: régimen democrático cuando prima el consenso; régimen autoritario cuando prima la coerción. Por la rama de poder que orienta: régimen presidencial cuando se sustenta sobre la división de poderes y es el presidente jefe de Estado que encarna la unidad nacional y el jefe de gobierno que desarrolla el conjunto de políticas especificas de un equipo de gobierno; régimen parlamentario cuando el ejecutivo proviene del parlamento y el primer ministro es jefe de gobierno, la jefatura de Estado es mas simbólica; y están los regimenes centralistas y federalistas teniendo en cuenta el criterio de la distribución territorial, de funciones y competencias y capacidades. Entonces es claro, que si el régimen político es factor determinante de la política pública, de acuerdo a las característica que tenga el régimen, los mecanismos de 18

Vargas Velásquez, Alejo. Op. cit.

15 participación varían, las propuestas de los varios grupos son válidas aun cuando no pertenezcan al mismo perfil político que ostenta el poder, la oposición puede plantear propuestas, la voz de la diversidad puede ser recogida… que se den o no estos elementos, depende en gran parte de la participación social en la toma de decisiones que afectan a los ciudadanos, de cómo deciden los gobernantes y cómo el pueblo tienen las herramientas para hacer control social. De acuerdo con Vargas19 y Cristina De la Torre20, en el caso de nuestro país, no existe una deliberación amplia, una confrontación de propuestas diferenciadas, una capacidad decisoria ni un poder organizado de la sociedad, según Jorge Bula21 “El marco político o la estructura política en la cual se definen las políticas públicas, va a afectar los procesos o formas como se definen y los contenidos en el sentido que en la correlación de fuerzas un Estado mas abierto o mas participativo supone procesos mas negociados o mas deliberativos, mientras que en un Estado menos participativo seguramente va a haber políticas mas centralizadas o mas impositivas. Entonces, tanto el contenido como los procesos, sin duda van a ser afectados por el tipo de régimen político que sustentan o sobre el cual se toman todas las medidas de políticas públicas u otras”.

Los regimenes políticos son dinámicos y fluctúan de acuerdo a las características de gobiernos, gobernantes y al contexto histórico; en ellos, se aplican en diferente grado, el consenso o la coerción, o hay mayor o menor participación simbólica o real. Aunque muy poco se presentan también se puede dar el caso de regimenes pluralistas22 que son aquellos que tienden a restringir los derechos de los gobernantes y a desarrollar las libertades de los ciudadanos. Para Pedro Medellín23 entre mayor fragilidad tengan las instituciones estatales la incidencia en la construcción de las políticas públicas, depende en mayor grado de la voluntad e intención de los que dirigen las instituciones públicas, de las formas de gobierno y los modos de gobernar, es decir del gobierno de turno.

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Vargas Velásquez, Alejo. Ibid. De la Torre, Cristina. Álvaro Uribe o el Neopopulismo en Colombia. La Carreta editores. Medellín, 2005. 21 Entrevista a Jorge Bula, 26 de septiembre de 2006 –véase anexo: entrevistas-. El dr. Jorge Bula es economista y sociólogo, es profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia en finanzas económicas y trabaja las áreas de desarrollo, economía social, pobreza, equidad, justicia, economía y democracia. 22 Duverger, Maurice. Los partidos políticos. Fondo de Cultura Económica, México, 1996. 23 Medellín Torres, Pedro. La política de las políticas públicas: propuesta teórica y metodológica para el estudio de las políticas públicas en países de frágil institucionalidad. Pág. 45, serie Políticas Sociales n° 93, PNUD y CEPAL, Santiago de Chile, 2004. 20

16 3. Gobierno y gobernabilidad Para Javier Zelaznik el gobierno24 es un elemento constituyente del régimen político, una de las instituciones que forman parte de las estructuras de autoridad, encargada de la toma de decisiones políticas y que afectan a todos los miembros de la comunidad. Pero es precisamente, en esas formas de tomar las decisiones, la legitimidad de las mismas y la aceptación de los gobiernos, que ejercen la gobernabilidad25. La gobernabilidad se refiere a las adecuadas relaciones entre el Estado y la sociedad civil; es una relación dada que permite al gobierno gobernar y en donde los ciudadanos respetan la autoridad establecida y no recurren a métodos violentos ni ilegales para influenciar las decisiones públicas; de igual manera, permite a los ciudadanos tener expectativas razonables sobre el comportamiento del gobierno en términos de eficacia de la acción institucional como respuesta a las demandas sociales extendidas y al Estado social de derecho. Por esta razón, las PP son uno de los medios o mecanismos que tiene el gobierno para lograr una adecuada relación del Estado con la sociedad, debe tener como objetivo la gobernabilidad en la medida que con ella se logra resolver o disminuir las situaciones socialmente mas problemáticas. Para los autores mencionados arriba, uno de los principales determinantes de las PP es el régimen político, principalmente en el modo en que se desenvuelven las relaciones entre las instituciones estatales y entre estas y la sociedad; en la manera en la que se toman las decisiones que afectan las comunidades; al tipo de interés al que obedecen las decisiones; a la participación que existe para los ciudadanos y los movimientos sociales y al interés al que obedecen estas. De igual manera, se establece como un factor determinante las presiones del contexto internacional mediante tendencias culturales –sociales, económicas, políticas- y por parte de los grupos de interés –por ejemplo, la economía internacional-; de igual forma, son determinantes las dimensiones espaciales y territoriales, todos estos elementos marcan las características y expresiones en cada momento histórico. Pedro Medellín retoma algunas características 24 25

Zelaznik, Javier. Op. Cit, pág. 252. Vargas Velásquez, Alejo. Op. Cit, pág. 77.

17 importantes que debe contemplarse en el análisis de las PP, como es la inestabilidad de las instituciones estatales muy común en países como los nuestros, lo cual pesa fuertemente en la definición de las PP, en la voluntad del gobierno y en su gabinete. Las políticas públicas se determinan según el régimen político26, por ello, en el proceso del análisis de las políticas públicas es fundamental visualizar el grado de influencia que ha tenido el régimen político, específicamente el tipo de gobierno en cada uno de los momentos históricos; el tipo de expresión o movilización de los diversos actores políticos y sociales frente a los problemas o demandas sociales, si la búsqueda de la solución a los problemas sociales de la comunidad ha privilegiado los mecanismos que permiten el consenso o se resuelven por imposición. Si profundizamos en este análisis, evidenciamos un juego de fuerzas entre los diversos actores políticos, sociales, grupos de interés que dependiendo de su capacidad de incidir en la formulación de las PP, logran llevar propuestas alternativas que se integren al proyecto político dominante. El concepto de régimen político nos permite hacer el análisis del régimen político colombiano y en este trabajo nos permite aclarar distintas dimensiones o grados de legitimidad27 y legalidad28 del marco normativo; de las relaciones, la capacidad y el grado de influencia de los actores políticos –como grupos de interés, organizaciones políticas, ciudadanía en general- y si los mecanismos para influenciar las PP se dieron por -imposición, concertación o negociación, cooperación, oposición, enfrentamiento, alianza o indiferencia-, de igual manera, permite establecer cómo se dio el juego de fuerzas del contexto externo e internacional y del proyecto político dominante, que para el caso estudiado en el presente trabajo se hará por medio del análisis de los planes de desarrollo según cuatro periodos presidenciales.

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Vargas Velásquez. Alejo. Op. cit., pág. 62-63. Legitimidad: tiene que ver con las justificaciones y explicaciones que buscan dar aceptación social, al ejercicio del poder. Es la aceptación social que debe existir de la autoridad que el Estado ejerce sobre la sociedad. Según Vargas y diccionario Jurídico, Temis, 1990. 28 Legalidad: prescrito por ley y conforme a ella, ordenamiento jurídico vigente. Conjunto de normas que regulan el orden en una sociedad, unas escritas y otras no, depende de las sociedades. Según Vargas y diccionario Jurídico, editorial Temis, 1990. 27

18 4. Democracia La democracia29 es el conjunto de principios, reglas e instituciones que organizan las relaciones sociales, los procedimientos para elegir gobiernos y los mecanismos para controlar su ejercicio, lo que implica una forma de concebir al ser humano y garantizar los derechos individuales. Para David Held30 la democracia se fundamenta en la posibilidad de la igualdad, en la participación y en el control de los ciudadanos sobre el gobierno. La democracia va más allá de un régimen político, permite y favorece el autodesarrollo, en la medida que permite al ciudadano participar31 en la solución de los problemas vinculados con sus propias acciones, por lo tanto la democracia no sólo es un método, posee una dimensión ética, implica una concepción de lo político, no restringida exclusivamente a las instituciones representativas o gubernativas, sino referidas a todos aquellos espacios en los que se toman decisiones que afectan significativamente los valores sociales. Sin embargo, para Giovanni Sartori32 “La democracia es antes que nada y sobre todo un ideal (…) sin una tendencia idealista una democracia no nace, y si nace, se debilita, rápidamente. Más que cualquier otro régimen político, la democracia va contra la corriente, contra las leyes inerciales, que gobiernan los grupos humanos. Las monocracias, las autocracias las dictaduras son fáciles, nos caen encima solas; las democracias son difíciles tienen que ser promovidas y creídas”.

La democracia no es un régimen político, es una forma de organización social, que centra al ciudadano en el sistema político donde la representación de los intereses son expresiones del pueblo por consenso y no de grupos específicos con ideales propios. El entramado de instituciones, la interdependencia de los componentes del sistema político, el cúmulo de intereses, el tipo de relaciones de las instituciones estatales con la sociedad civil y el juego de fuerzas internas y externas; la dinámica, forma y contexto en que se participa y se toman las decisiones, deben analizarse a la luz de los elementos mínimos de la democracia; si existen partidos políticos fuertes, independientes, que representen diferentes expresiones, que construyan opciones civiles, políticas y 29

Programa de las naciones unidas para el desarrollo. La democracia en América Latina: hacia una democracia de ciudadanos y ciudadanas 2da edición. Buenos aires: Aguilar, Altea, Taurus, Alfaguara.2004. Pág. 36. 30 Held, David. Modelos de la democracia, Alianza Madrid.1991. 31 La participación desde una perspectiva democrática implica las capacidades que posees las personas y las comunidades para incidir de manera efectiva en los asuntos de interés común su desarrollo individual y colectivo. 32 Sartori , Giovanni, La democracia en América Latina. Fondo de cultura económica.1991, pág. 118.

19 sociales. Si hay derecho al sufragio universal y si existen los procedimientos para la libre votación y elecciones periódicas; si el Estado provee a la comunidad de la información y herramientas suficientes para que participe en las deliberaciones de los temas que los afectan, si su voz es fuerte e interactuante, si exponen las demandas sociales a través de propuestas estructuradas con contenido, y si estas ultimas son recogidas en la construcción de las políticas publicas, si se han desarrollado instituciones que permitan gobiernos trasparentes y responsables entre otras. Sin embargo y muy a pesar de la existencia en la constitución de mecanismos de participación y control social sobre los gobernantes, la falta de una cultura política y un verdadero empoderamiento y defensa de lo que significa y representa la democracia, ha traído como consecuencia una serie de regresiones de los derechos debido a que el régimen político, cada vez con mas fuerza esta permeado por fuerzas políticas externas: la política, la economía y la cultura; sumado a ello existe poca independencia de los poderes públicos. Guardar distancia de la realidad para no descargar los prejuicios y críticas, ser mas objetivos, abiertos y equilibrados en nuestras apreciaciones sugiere entender que las PP son resultado tanto de presiones sociales y económicas de los movimientos sociales y de la racionalidad de los burócratas y políticos, el planteamiento del enfoque mixto33 nos permite conjurar los extremos, puesto que este enfoque mixto parte de entender que el Estado no es una institución homogénea, y que la sociedad es un tejido de relaciones complejas, de interrelaciones, de interdependencia de la sociedad con el Estado desde una visión mucho más horizontal. Bajo este marco se ubican posturas y opciones teóricas y políticas muy variadas que evidencian los múltiples factores que influencian las políticas públicas entre ellos el neocorportivismo. Este enfoque neocorporativista actualmente soportan al modelo neoliberal de Estado donde se privilegian las relaciones entre un numero reducido de grupos o gremios sectoriales y el Estado, quienes son los encargados de negociar las PP.

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Enfoque teórico que toma factores internos y externos para explicar la acción pública y las PP según André-Noêl Roth Deubel en Políticas públicas: formulación, implementación y evaluación. Cómo elaborar las políticas públicas, quién decide, cómo realizarlas, quién gana o pierde. Aurora, Bogotá, 2006.

20 La democracia tiene que ir más allá de las votaciones, de elecciones, requiere ir consolidando comunidades organizadas informadas y capaces de empoderarse de las herramientas de participación que le permitan avanzar hacia ciudadanías políticas, sociales y civiles34, es decir pasar de ser electores a ciudadanos35. El reconocimiento de la igualdad, de la diversidad, del respeto, de la autonomía, de la libertad y la justicia no pueden quedarse en el despliegue simbólico del formalismo de textos y normas de los Estados, que lo único que logran es esconder la realidad contraria que pretender regular, se debe trascender a una eficacia jurídica plena que permita la apuesta de un gran proyecto de nación multicultural donde todos quepamos. Aun cuando la participación ciudadana es esencial a un régimen democrático el profesor Jorge Bula señala que en el contexto colombiano el proceso democrático de formulación de las políticas públicas: “…ha sido un proceso excluyente, a diferentes niveles, excluyente en términos de los espacios previstos para la participación de los sectores sociales y políticos (…). La dinámica en principio no involucra muchos sectores sociales en la toma de decisiones, pero el segundo nivel de exclusión es cuando efectivamente, se abren ciertos espacios de participación y no se dan los medios suficientes para que los grupos menos informados cuenten con el conocimiento suficiente para participar en las políticas públicas, entonces puede no haber una política explicita de exclusión, pero no hay tampoco unas medidas conducentes para facilitar o empoderar a las comunidades o las personas interesadas en los temas de discusión, para que ellos puedan participar 36 mas activamente”.

No podemos quedarnos en democracias electorales que permiten el derecho de elegir y ser elegidos por la necesidad del momento, debemos avanzar hacia la construcción de democracias de ciudadanías que garanticen la efectividad de los derechos. Pero el debilitamiento de los partidos políticos tradicionales, y el surgimiento de múltiples movimientos políticos coyunturales sin ideologías claras, ni solidez en sus programas, sirven de instrumentos a las clientelas tradicionales; la fuerte persecución y penalización a los grupos de presión popular y a los movimientos sociales, van cerrando la posibilidad de un verdadero desarrollo a la democracia.

34

Roth, Ibid. Pág. 52. Ciudadano portador de derechos y obligaciones. 36 Véase anexo entrevistas. Entrevista el 26 de septiembre de 2006. 35

21 El informe sobre el desarrollo humano del Pnud en el 2004, acorde con las metas del milenio como la de la reducción de la pobreza, expresa que las políticas que conlleven al reconocimiento de la diversidad cultural, no son contradictorias a la propuesta para el desarrollo humano, sino que al contrario contribuyen a la consolidación de la democracia y al fomento de oportunidades socioeconómicas más equitativas: “Los Estados deben reconocer las diferencias culturales en su constitución, en su legislación y en sus instituciones. Formular políticas que aseguren que los intereses de los diversos sectores sociales, minorías o mayorías marginadas históricamente no sean ignorados ni invalidados por la mayoría o por otros grupos dominantes”37.

A partir de estos elementos se hará el análisis de cuál ha sido el grado de participación de los actores o mediadores de los indígenas en las políticas públicas específicamente en salud. Este análisis permitirá visualizar los procesos en la toma de decisiones y la dinámica de las relaciones que operan entre el Estado, las instituciones y la sociedad, en particular los movimientos indígenas. Afirmamos que la democracia es una construcción permanente que implica una responsabilidad de doble vía la primera del Estado y la otra del ejercicio responsable y a conciencia de todos los ciudadanos. Con esta perspectiva nos preguntamos cómo es y ha sido la participación de los movimientos indígenas en la formulación e implementación de las PP de salud, si realmente están concebidas en el marco del desarrollo del derecho o se hace en función de los objetivos de los gobiernos y gobernantes. 5. Cultura y multiculturalidad La forma del Estado y del gobierno de los grupos humanos, lo determina la cultura del grupo étnico específico: herederos de Europa, África y las múltiples etnias amerindias tuvieron y tienen sus formas propias de gobierno, al igual que el Estado colombiano. Para comprender las relaciones entre Estado y Pueblos Indígenas, es fundamental plantear los conceptos básicos de cultura, multiculturalidad e interculturalidad como referentes esenciales en la construcción de una democracia incluyente. Para una mayor compresión de la multiculturalidad o pluriculturalidad es necesario definir qué entendemos por cultura; nos apoyaremos en la antropóloga Esther Sánchez 37

Pnud. Informe sobre el desarrollo humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Pág. 47 en La construcción de democracias multiculturales. 2004.

22 quien reconoce la complejidad y controversias que existen en este concepto; la cultura es constitutiva del ser humano y comprende el estilo de vida de un grupo, los patrones de conducta, los valores y significados, los conocimientos, creencias, artes, leyes, moral y costumbres. La cultura es el conjunto de rasgos distintivos, espirituales (éticos y morales) y materiales (desarrollo de la supervivencia y perpetuación de las personas), intelectuales y afectivos, que caracterizan a una sociedad o grupo social en un periodo determinado. La cultura es el conjunto de creencias, instituciones y prácticas por las que un pueblo, etnia o nación afirma la presencia en el mundo en un momento histórico dado y en un espacio determinado. Como existen muchos pueblos en el mundo, se entiende que existen muchas culturas, pues cada pueblo desarrolla la suya propia según sus usos y costumbres. Además, se puede decir que cada pueblo desarrolla su propia cultura médica. Al decir desarrolla, se da a entender que los Pueblos Indígenas, como todo pueblo, etnia o nación, desarrolla sus derechos propios según sus usos y costumbres, los que a su vez, son funcionales con respecto al territorio y a las presiones históricas de los tiempos y de las necesidades del orden colectivo de cada uno de ellos. La cultura es una construcción compleja que no es estática, son procesos de simbolización profundamente enraizados, son sistemas de información que los humanos de acuerdo a las particularidades de cada grupo organizan para dar sentido al mundo, a la realidad y a sus relaciones e intercambios sociales. Los elementos que dan cohesión a una cultura tradicional38 son las formas de relación entre personas: el ámbito de lo social y su organización; las diversas formas de educación: la forma de transmisión de la cultura y la socialización de los nuevos miembros a la cultura y la forma de obtener alimento, como es la caza, la pesca, la agricultura, la recolección, la extracción de minerales: los modos de producción (economía); la transformación de la naturaleza para obtener vestido, casa, instrumentos y herramientas y la forma de 38

Las culturas tradicionales significan culturas que se han desarrollado en el continente propio, es decir culturas tradicionales amerindias y estas se diferencian de las modernas u occidentales, de origen europeo o judeocristiano principalmente. Estas culturas nacionales tradicionales se diferencian de la cultura impuesta por la sociedad mayor, en la medida en la que el hombre no ha sido separado de la naturaleza y el sujeto colectivo prevalece sobre el individuo, en Educadores del Pacífico: práctica para una educación ambiental, Mónica Rubio Torgler, proyecto Biopacífico, Ministerio del Medio Ambiente, GEF-PNUD, 1999. Véase sujeto colectivo en capítulo 1.

23 mantener la salud y contrarrestar la enfermedad: medicina tradicional, biomedicina o medicina alternativa. Las relaciones que se cruzan y se entrecruzan entre diversos grupos humanos varía de acuerdo con múltiples factores históricos, geográficos, culturales, sociales y económicos. Pero el factor que determina la forma como nos relacionamos los grupos de manera asimétrica o igualitaria, va a depender de las formas distintas de poder39 y de control social que se desarrollen: El poder del don - dar que tiene acepción de dominio y el poder del lumen iluminar que es conocimiento. Una sociedad sostenida por la cultura, centra su funcionamiento en las organizaciones sociales que incluyen todas las formas de agrupación y asociación que el hombre ha construido a lo largo de su vida social y que responden a la necesidad de producción y reproducción de la vida social. Formas económicas de asociación para la producción, distribución y consumo de bienes; formas sociales mediante la organización de saberes y conocimientos que son las herramientas mediante las cuales el hombre siempre ha intentado dar explicación o buscar comprensión del mundo y dar cuenta de su presencia como individuo dentro del cosmos. Hay diferentes maneras de conocimiento que van desde lo científico, lo religioso, lo filosófico, artístico, lo mitológico hasta los objetos materiales que representan saberes materiales que el hombre ha creado para fines específicos. Cosmovisión40 es la visión que los pueblos tienen sobre las cosas, los espíritus, la naturaleza, es una visión del universo. Es el sentido que los pueblos le asignan a su universo cultural y natural el cual expresan mediante un pensamiento. Cuando hablamos de las concepciones de salud - enfermedad de los pueblos indígenas se trata de las diferentes maneras de entender, explicar y diagnosticar la salud, la enfermedad, el dolor y la muerte. Para construir modelos de atención en salud intercultural que

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Programa de Etnoeducación del ministerio de Educación Nacional de Colombia. Pág. 2 -3, Etnoedcuación, conceptualización y ensayos. Bogotá,1990. 40 Estas definiciones fueron retomadas del Módulo de interculturalidad y ajustadas a los concepciones de la autora. Trabajado por las organizaciones indígenas y el Consejo de Estado.2004. www. E modulo /territorisjurris.htm.

24 respondan y respeten las particularidades de cada uno de los pueblos indígenas es necesario partir de las visiones del mundo de cada uno de ellos. Lo espiritual es esencia de la cosmovisión y es lo que regula y gobierna lo material para que haya equilibrio y armonía en el territorio, es el fundamento de la relaciones con otros seres y la espiritualidad de la tierra, del aire, de los árboles, de las aguas, de las montañas de los sitios sagrados que comparten territorio de todos los seres que viven en un territorio de verdad que estén con nosotros y así mismo los espíritus La identidad de un pueblo es la Etnicidad, la de una nación es la nacionalidad. Debe entenderse como el momento de la conciencia colectiva que le imprime valor a las prácticas culturales con el fin de renovar las fuerzas de cambio cultural o de la emancipación. La identidad tiene que ver con la conciencia histórica y ella con el motor del cambio cultural.

Colombia pluriétnica y multicultural EL Estado colombiano constitucionalmente se declara como un país conformado por múltiples etnias y culturas. Además de la población mayoritaria descendiente de las diversas mezclas durante quinientos años, que han conformado culturas regionales, están los afrocolombianos y raizales cuya población asciende a 4.261.996 personas de origen africano que representa el (10.3%) de la población total del país; los rom o gitanos representados en 4.832 personas (0.012% de la población) y los indígenas. Actualmente Colombia cuenta con 84 pueblos indígenas que representan 1.378.884 personas equivalentes al 3.3% de la población total, en su gran mayoría ubicados en zonas rurales, de los cuales los departamentos con mayor población indígena son Guajira, Cauca, Nariño y Córdoba que representan el 60% de la población indígena total. Los departamentos en los cuales la población indígena representa un alto porcentaje son Guainia (61.5%), Vaupés (58,1%), Guajira (42.4 %), Amazonas (39.8%) y Vichada (39.6%). Existe un amplio marco normativo que exhorta al Estado colombiano, a construir políticas públicas que garanticen el debido respeto y protección a las particularidades étnicas, sociales, culturales y económicas.

25 Las etnias indígenas con sus diversos sistemas culturales, se reconocen como Pueblos Indígenas –PI- a partir de la Constitución Política de 1991. La relación e interrelaciones entre culturas es importante y fundamental puesto que es una nación pluriétnica y multicultural, en cuyo territorio cohabitan además de las culturas regionales las diversas etnias. En Colombia se hablan 65 idiomas reconocidos ancestralmente y consolidados como tal, que con el castellano y el inglés son 67 –sin contar el palenquero del Palenque de San Basilio en la costa caribe-. Las características sociales –expresadas más ampliamente adelante- implican en las comunidades indígenas que la persona se define a partir de la comunidad, con sus funciones y relaciones cambiantes. A lo largo de la vida se determina entonces, a la persona como sujeto colectivo. Este ser persona se define y sustenta en la relación y la función que cumple en el grupo social según su edad y Estado de conocimiento. Por ello, su función cambia según el desarrollo que como persona haga con respecto a su grupo social y a su entorno natural. La diversidad étnica se entiende en su dimensión histórica, esto es que además de proporcionar la continuidad de los pueblos indígenas con base en sus tradiciones, también entiende que esos mismos pueblos evolucionan y cambian.

26 Mapa 1 ubicación pueblos Indígenas en Colombia

84 pueblo indígenas 1.378.884 personas equivalentes al 3.3% de la población total.

27 Mapa 2 ubicación de los Resguardos Indígenas

27 Cuadro 1 Población Indígena por departamento

Población Departamento Total La Guajira 655.943 Cauca 1.182.787 Nariño 1.498.234 Córdoba 1.462.909 Sucre 762.263 Tolima 1.312.304 Cesar 878.437 Chocó 388.476 Caldas 898.490 Putumayo 237.197 Antioquia 5.601.507 Atlántico 2.112.001 Risaralda 859.666 Valle de Cauca 4.052.535 Amazonas 46.950 Vichada 44.592 Bogotá D.c. 6.778.691 Vaupés 19.943 Guainía 18.797 Huila 1.000.711 Magdalena 1.136.819 Meta 713.772 Cundinamarca 2.228.478 Norte de Santander 1.208.520 Boyacá 1.211.186 Caquetá 337.932 Casanare 281.294 Arauca 153.028 Santander 1.913.260 Quindió 518.691 bolívar 1.836.640 Guaviare 56.758 San Andrés 59.573 Total 41.468.384 Fuente: Censo Dane, 2005

Indígenas Cabeceras 31.060 17.214 20.409 41.736 38.285 18.042 5.316 1.679 8.447 13.745 6.247 24.231 4.791 12.459 2.106 2.204 15.017 6.239 4.780 1.692 1.896 2.234 3.282 5.382 956 1.547 734 184 1.608 1.581 1.667 621 40 297.431

Indígenas Resto 247.194 230.773 134.367 109.328 44.641 37.849 39.517 39.535 29.822 24.151 21.766 3.742 19.876 9.386 16.567 15.437 16 5.288 6.779 8.642 7.149 6.164 4.117 1.807 4.820 3.171 3.326 3.066 773 564 375 1.369 22 1.081.399

Población Población Indígenas Indígenas Indígena Departamento Total Resto (%) (%) 278.254 89 42,4 247.987 93 21,0 154.776 87 10,3 151.064 72 10,3 82.926 54 10,9 55.891 68 4,3 44.833 88 5,1 41.214 96 10,6 38.269 78 4,3 37.896 64 16,0 28.013 78 0,5 27.973 73 1,3 24.667 81 2,9 21.845 43 0,5 18.673 89 39,8 17.641 88 39,6 15.033 0,2 11.581 46 58,1 11.559 59 61,5 10.334 84 1,0 9.045 79 0,8 8.398 73 1,2 7.399 56 0,3 7.189 25 0,6 5.776 83 0,5 4.718 67 1,4 4.060 82 1,4 3.250 94 2,1 2.381 32 0,1 2.145 26 0,4 2.042 18 0,1 1.990 69 3,5 62 35 0,1 1.378.884 78 3,3

28 7. Sujeto de derecho colectivo Los Pueblos Indígenas son sujeto de derecho colectivo

41

en la medida que su

reconocimiento no obedece a la sumatoria de individuos sino a la unidad como comunidad indígena con identidad étnica. Sujeto de derecho colectivo que esta amparado por acción de tutela por su conexidad con los derechos fundamentales (sentencia 001/94 Corte Constitucional –CC-) sentencia que diferencia entre el sujeto de derecho colectivo y el derecho colectivo, este ultimo amparado por vía de acciones populares. Los derechos del sujeto colectivo son derechos diferenciados42 en función del grupo, se refieren a la comunidad como tal y no solo a los individuos que la componen; es la comunidad la que es titular de derechos fundamentales. Los derechos que se asignan a las minorías nacionales no son, en principio, derechos colectivos sino derechos especiales en función del grupo como derecho a la vida y a la integridad cultural; a la igualdad: al derecho a la diferencia; a la participación y consulta; a la propiedad colectiva sobre el territorio ancestral; a la autonomía política y a la jurisdicción indígena. 8. Democracias multiculturales En la historia de la humanidad las relaciones e interrelaciones entre los diversos grupos culturales y sociales no han sido equilibradas. La cultura dominante del siglo XX usa los medios de comunicación para imponer sus intereses políticos y especialmente económicos, se expande dominando, influenciando y cooptando otras culturas, las que terminan por asimilar nuevos elementos, modificando su escala de valores y sus estructuras sociales. Esta imposición de formas de organización, saberes y objetos materiales, obedece a la forma de la cultura occidental de corte tecnocrático y tecnológico y a la forma de ser del individuo, de la persona de la cultura occidental, dominante, que privilegia el éxito del individuo y no fomenta el trabajo en equipo, en acuerdo comunitario, al contrario de culturas en donde el bien del individuo es el bien del colectivo, la apropiación del principios y modos culturales ajenos conlleva a la 41

Sánchez Botero Esther. Justicia y Pueblos Indígenas de Colombia. Bogotá. Unibiblios Universidad Nacional de Colombia, 1988. Pág. 80. 41 Botero Marino, Catalina. Multiculturalismo y derechos de los Pueblos Indígenas en la jurisprudencia de la corte constitucional. Primer congreso ecuatoriano de Antropología Jurídica y Pluralismo Legal, en septiembre de 2003.

29 negación de la existencia del individuo en el colectivo, a distanciar la conciencia de la pertenencia como grupo social, como colectivo étnico y cultural. El multiculturalismo o el Estado multicultural hacen referencia a la realidad multicultural, es decir, a la convivencia de distintas culturas en un mismo territorio; y cuando se habla de un Estado multicultural es ya la incorporación en el sistema jurídico de normas que parten del reconocimiento positivo de la diferencia y, en consecuencia, incorporan valores y principios que tienden a la defensa de la diversidad y asignan derechos especiales a los grupos culturalmente diversos. Para el caso de Colombia uno de los grandes avances del constitucionalismo ha sido el reconocimiento de la diversidad étnica y cultural de la nación (Art. 7 CP) que pone a tono al país con las corrientes de América Latina, y se sustenta por un lado en el convenio 169 de la OIT, y en las presiones ejercidas por los movimientos sociales en especial los Pueblos Indígenas con la participación de sus delegados en la constituyente. Cambios que implicaron la transformación en la categoría del sujeto en doble dimensión sujeto de derecho y sujeto social y para el caso de las comunidades indígenas la adopción de la categoría de pueblos que implica por un lado la autonomía y la categoría de sujetos colectivos. El desarrollo de estas categorías ha sido fuerte y se ha consolidado por la Corte Constitucional quien ha clarificado la tensión entre unidad y diversidad. Unidad, representada en la pretendida universalidad de los derechos humanos y en la defensa de la forma de gobierno democrática; y diversidad, entendida como el respeto a formas de gobierno de las minorías culturales que desconocen o incluso transgreden el paradigma liberal de los derechos. Unidad, también entendida como las facultades que en un Estado unitario tienen los órganos judiciales, administrativos y legislativos sobre todo el territorio nacional, respecto de las facultades de autogobierno de las autoridades propias de los Pueblos Indígenas. Esta tensión propia de un Estado multicultural, se comienza a resolverse al reconocer la existencia de una serie de derechos en cabeza de las minorías nacionales, derechos

30 que compiten con los derechos humanos de corte liberal y con las facultades que el ordenamiento asigna a las autoridades públicas del Estado nacional. La respuesta obligatoria que debe dar el Estado colombiano y por ende los gobiernos con sus regimenes políticos y políticas públicas por exigencia constitucional, es el del reconocimiento de ser un país multicultural, este derecho se fundamenta en la dignidad de todas las personas y en la igualdad al desarrollo propio que tienen las culturas. Aun cuando este reconocimiento no se evidencia en las políticas públicas de los últimos años, se han de dar cambio de referentes generales y constitucionales, para que así se permita un desarrollo creciente del país y su población, mediante la participación de cada etnia de los Pueblos Indígenas como sujeto colectivo, que mediante su participación garantice la reafirmación de la identidad propia, y a partir de allí, volver a pensar, redimensionar y redefinir nuevas formas de relaciones e interrelaciones. La multiculturalidad implica asumir tanto individual como colectivamente la diversidad étnica y cultural de Colombia, como base de la formación del Estado y la sociedad nacional, fundamentados en el desarrollo constitucional y jurídico del precepto que le da valor y alcance a la autonomía de los grupos étnicos43. Los grupos indígenas como pueblos autónomos están constituidos por formas de gobierno propias –según cada etnia- en los territorios ancestrales; con la capacidad para la gestión en sus territorios y la jurisdicción propia; estas formas sociales ancestrales muestran un modelo democrático incluyente que garantiza la pervivencia de la cultura y el reconocimiento de los derechos como sujetos colectivos. El reto de las democracias multiculturales implica la protección de la diversidad étnica y cultural de la nación colombiana, y esta no se podría sostener sin una actitud de respeto hacia las distintas cosmovisiones que se traducen en formas de vida singulares y únicas, pero mas allá implica un nuevo enfoque que promueva y garantice los derechos humanos individuales y colectivos de los Pueblos Indígenas, lo cual implica reformas 43

Por grupos étnicos se entiende a las comunidades que han mantenido su identidad a lo largo de la historia como sujetos colectivos, con un mismo origen, una historia y unas características culturales propias.

31 estatales y de políticas que garanticen la plena participación de los propios pueblos y el respeto por la autonomía. De acuerdo con el documento informativo de la CEPAL44, establecer democracias pluriculturales no solo apunta a eliminar inequidades, implica reconocimiento efectivo del aporte de identidad, cosmovisión, raíces y humanidad de los Pueblos Indígenas de América Latina. Lo que conlleva a que los Estados desarrollen un régimen especial de derechos colectivos que amplíen el ejercicio de la ciudadanía y respondan a las siguientes categorías de derechos45: 1. A la no discriminación, 2. A la integridad cultural, 3. De propiedad, uso, control y acceso a las tierras y recursos, 4. Derecho al desarrollo y bienestar social y 5. Derechos de participación política: consentimiento libre, previo e informado. No se puede desconocer que muchos países han realizado cambios constitucionales y legislativos que reconocen los derechos de los Pueblos Indígenas, pero en la realidad se constata falta de eficacia e incumplimiento de las normas o en los últimos años tal vez por las mismas presiones del mercado global que dificultan la viabilidad de proyectos de autonomía centrados en los territorios. Lo anterior tiene dos consecuencias directas sobre las PP y es la generación y ratificación de las obligaciones estatales de respeto, protección y cumplimento; y por otro lado brinda paramentos para la evaluación de las normas y de la actuación de los poderes estatales en relación con los Pueblos Indígenas, en el marco no sólo de excluidos sino de colectivos étnica y culturalmente diferenciados. Es importante analizar que los organismos para el DH han hecho grandes esfuerzos en evidenciar la necesidad de políticas multiculturales, pero en la práctica el tipo de

44

CELADE- población CEPAL. Síntesis del Panorama social de América Latina 2006, sección titulada Pueblos Indígenas de América Latina: antiguas inequidades, realidades heterogéneas y nuevas obligaciones para las democracias del siglo XXI . Fondo de Población de las Naciones Unidas, en el marco del programa regional CEPAL-UNFPA sobre población y desarrollo en América Latina y el Caribe, 2005-2007. 45 En el documento de la declaración de las Naciones Unidas sobre los derechos de los Pueblos Indígenas, sesión junio de 2006.

32 racionalidad dominante con la que se desarrollan sus propuestas, se centra en las condiciones de pobreza y vulnerabilidad y no en las diferencias culturales. Si las relaciones entre pueblos y culturas se desarrollan de formas asimétricas o desiguales, se van presentando distintos grados de equilibrio o desequilibrio en las relaciones llegando así hasta la imposición de unos modelos sobre otros. No es conveniente prejuzgar que las culturas sean intrínsicamente malas o bondadosas46 es necesario analizar las razones históricas que en cada caso están en juego, los valores que cada cultura tiene para justificar algunas prácticas y las costumbres que comporta, para de esta manera tener elementos de comprensión y por lo tanto estar en capacidad de trasformar aquellas formas que aparecen como coactivas y afianzar otras que conllevan a la posibilidad de intercambio y mutuo enriquecimiento. 9. Interculturalidad Bajo esta compresión de la cultura y de cómo los grupos sociales se relacionan, analizaremos si es posible que la interculturalidad se desarrolle como un medio y un fin para que los grupos étnicos participen en la construcción de las políticas que afectan e impactan su vida colectiva e individual. La interculturalidad se basa y fundamenta en la búsqueda de las relaciones e interrelaciones entre las culturas, e implica comunicación, espacios de diálogo sincero, claro, sin prejuicios de superioridad, con una participación en igualdad de condiciones y oportunidades, implica una nueva forma de relaciones, de relacionarse, de llegar a la complementariedad, de comunicarse, e intercambiar referentes cognitivos: ideas, conceptos, métodos, filosofías o cosmovisión, que nos permiten un mejor entendimiento y confianza, nos permite crear alianzas para la construcción del proyecto de país diverso, teniendo en cuenta los planes de vida de los grupos humanos colombianos y los objetivos comunes entre etnias y entre Estado, gobierno, régimen político. La interculturalidad supera la idea de tolerancia del otro como dejarlo ser, respetarlo, y se inscribe en un marco de convivencia respetuosa, incluyente, plural y democrática, de 46

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo –Pnud-. Pág. 32. Guía sobre interculturalidad. Guatemala, 1999.

33 reconocimiento como igual y diferente. Como está escrito en la Guía sobre interculturalidad del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo –Pnud-: “La interculturalidad tiene en cuenta no sólo las diferencia entre personas y grupos sino también las convergencias entre ellos, los vínculos que unen, la aceptación de los derechos humanos cuando éste es el caso, los valores compartidos, las normas de convivencia ya legitimadas y aceptadas, las instituciones comúnmente utilizadas aunque requieran adaptación y mejora, los intereses comunes en desarrollo local, la identidad nacional en algunos casos, y otros puntos en común” 47

Bajo este entendido es importante conocer que la interculturalidad cambia de acuerdo a las múltiples interpretaciones dependiendo de los enfoques predominantes, del tipo de actor que la define: político, social o espiritual. El concepto depende del punto de vista e intereses de los actores, ejemplo si son funcionarios gubernamentales o líderes de movimientos sociales; también depende del conocimiento al que se haya llegado del otro y su cultura, por ejemplo en el caso de las secretarias de salud y EPSI. Entonces para los grupos étnicos indígenas van a existir distintos niveles de interculturalidad lo que a su vez implica diferentes grados de jaloneo de fuerzas e intereses, primero, al interior de cada cultura, o con las formas de relaciones entre culturas distintas pero no dominantes y entre la institucionalidad estatal que se enmarca en la lógica de la cultura dominante. Para la autora de esta monografía de tesis, la interculturalidad48 es una de las formas y estrategias para que mediante la comunicación se proyecten formas de desmontar o disminuir las relaciones de asimetría y desigualdad entre los Pueblos Indígenas y la sociedad nacional; es la posibilidad de mantener el esfuerzo conceptual y vivencial que ha emprendido, convencida de que se pueden establecer puentes de diálogo mediante la reafirmación de los saberes tradicionales con conocimiento propio de los valores éticos y espirituales, buscando siempre una relación menos desequilibrada y armónica entre diversas comunidades culturales. En el caso occidental impulsar la tendencia que desarrolla estudios y prácticas y trabaja las relaciones entre la comunidad, el ser humano y la naturaleza, desde la comprensión profunda de la cosmovisión que nos

48

La interculturalidad como un medio posible para el reconocimiento, respeto, valoración, y participación efectiva en las decisiones que afecta los colectivos e individuos y que contribuya a la construcción de una democracia multicultural.

34 permite una visión ecológica y sostenible del medio ambiente, desde allí es desde donde podremos aportar a la construcción del proyecto de Nación multicultural y pluriétnica, tan necesaria. La interculturalidad es un medio y un fin es un proceso en construcción dinámico que debe estar en cada momento de las relaciones entre las culturas; las cuales por causas de la historia no están equilibradas por ello, se requiere un esfuerzo desde el Estado desde lo normativo, desde la cultura y la convivencia permanente para poder desarrollar la interculturalidad en todos los espacios de participación; especialmente en aquellos donde se toman decisiones que afectan a las comunidades: la interculturalidad es un necesidad vital en un país como Colombia para poderse desarrollar la democracia. La implementación de espacios interculturales van a ser un requisito esencial en la construcción de políticas públicas adecuadas y pertinentes a los grupos étnicos, y debe responder de manera explicita a las diferencias culturales y sociales, de tal manera que permita a los Pueblos Indígenas el desarrollo de la etnicidad a partir de la cosmovisión propia. Estas políticas que deben apuntar no solo a disminuir la pobreza, la exclusión y las brechas sociales entre los distintos sectores de la sociedad sino también al reconocimiento efectivo de la identidad, lo cual demanda nuevas concepciones y relaciones de ciudadanía, de participación; relaciones sociedad y Estado que debe conducir ha fortalecer y desarrollar la base de una nueva ciudadanía, a partir del pluralismo como una nueva forma de convivencia de diversas identidades culturales y étnicas49 Es en el contexto de la posibilidad y la necesidad de la creación de espacios e instancias de interculturalidad se revisa el tratamiento de la salud en Colombia.

49

Mouffe, Chantal. Dimensions of radical democracy: pluralism, citizenship, community. Londres, 1995.

36 Cuadro 2 Aspectos principales de la interculturalidad según las entrevistas50 Entrevistados SeyarukuingumuGregorio Izquierdo Arhuaco Mamo Lider espiritual Octubre de 2006 Martín Von Hildebrand Antropólogo Líder político social

Fundamento -Cumplir cada quien con la ley de origen o derecho mayor y en el territorio que le fue dejado. -Enfermedades que no se controlan como las de operación - Proceso cosmológicofilosófico. - Procesos que se construyen y abren espacios con el gobierno y en el Estado - Construir, discutir, compartir, analizar, reflexionar.

Salud - Equilibrio y armonía - Con la muerte y saqueo, se dejan sueltas las enfermedades. - Salud desde la cultura y complementad a con lo occidental.

29 de septiembre de 2005

50

Véase anexo de entrevistas completas por entrevistado.

Elementos - Cumplimiento de la ley de origen o derecho mayor. - Normas de comportamiento.

Dificultades - Sistema educativo que no enseña a crear desde lo propio.

Estrategia - Pagamentos - Tener acceso y control del territorio, ejercer la autonomía.

- Sensibilización a los funcionarios públicos de la existencia de la diversidad étnica y cultural. - Para efectos de negociación y de sentar propuestas, manejar una agenda propia. - Tener un Territorio con autoridades propias, unidad y confianza - Lograr desarrollar un pensamiento estratégico. - Libertar de elegir el mejor camino

- Únicamente se piensa en la existencia de la interculturalidad, desde lo normativo no desde la vivencia.

- Propuesta de modelo de desarrollo construidos desde las bases y los principios culturales con incorporación de elementos externos que sea satisfactorio para la permanecía futura de los Pueblos. - Contextualizar la realidad, presiones y los cambios. - La cultura como fundamento de la resistencia y no de forma obligatoria.

37 Hernán Darío Correa Sociólogo Líder político

10 de agosto de 2005 Benerexa Márquez Arhuaca Líder comunitaria, Enfermera

Varias fechas

- Autonomía - Construcción de escenario donde se reconozca la diversidad. - Colectividad - Administrar los cambios culturales e incorporar nuevos elementos.

- La opción libre de incorporar y adaptar la medicina occidental.

- La interculturalidad tiene que buscarse desde adentro, comprensión entre los mamus y los líderes para luego hacer propuestas a los gobiernos y al Estado. - Autoridades tradicionales en su espacio y cumpliendo con su misión.

- Plan de salud arhuaco. - Adecuación de servicios occidentales. - Guías de usuarios bilingües y casa de paso. - Plan de salud - Autonomía en salud.

- Validación reconocimiento y legitimación de la diversidad. - Valor y contenido. - Regulación con autoridades y conocimientos propios que se validan en las PP. - Participación consulta y concertación. - Interlocutores o mediadores validos legítimos - Relación directa del Estado con Políticas Indígenas y no por la municipalización - Respeto, diálogo, valoración mutua, convencimiento, valoración de propuestas internas y externas. - Respetar y entender otras dinámicas del tiempo y el espacio - Investigación intercultural para revitalizar la cultura.

- No hay asignación de presupuesto - Mucho realismo político y poca visión, reflexión centrada en su propia cultura. - El reconocimiento de la diversidad étnica y cultural se basa más en un asistencialismo sectorial que en PP de diversidad.

- Trabaja en comité interinstitucionales y transectoriales. - Asignación de presupuestos poblacionales. - Interlocutores preparados, que haya un responsable de las políticas indígenas que coordine y articule.

- Muchos requerimientos de la comunidad no pueden cumplirse por la rigidez de la normatividad. - Paradojas entre administrar y la labor social y comunitaria de la institucionalidad indígena. - La lógica de la competencia y de la empresarialización, versus la colectividad y la cultura. - Se repite, no se crea ni se reconceptualiza.

- Centrarse y fundamentarse primero en el cumplimiento de la ley propia. - Capacitación de recursos humanos en pensamiento intercultural, capaz de contextualizar la problemática del pueblo y el país. - Agentes de salud saneados espiritualmente para lograr intervenir en la salud de la comunidad.

38 Jorge Bula Economistasociólogo Líder político

26 de septiembre de 2006 Rosalba Jiménez Sikuani Lingüista indígena, investigadora Líder social

24 de octubre de 2005 Juan Carlos Giraldo Médico Líder político

- Puentes de construcción entre diversas concepciones. -Multiculturalidad implica que un proyecto de desarrollo político y económico no puede desconocer los orígenes de la población. - Se fundamenta en una relación equilibrada a partir de los ejes centrales del plan de vida y sabiduría propia para complementar los vacíos debido a que las condiciones de vida han cambiado. - Valoración de lo nuestro y superación de la historia.

Salud entendida y vivida desde la propia conceptualización, desde la sabiduría ancestral.

- Proceso en construcción - Falta lenguaje y comunicación efectiva para lograr trasmitir el mensaje.

-Comunicación de la medicina tradicional que no es para institucionaliza rla, es esencial

- Diálogo multicultural. - Comprensión de diferentes lógicas de ver la vida. - Reconocimiento y valoración de todos los grupos sociales y generacionales. - Conocer las lógicas de los discursos y entender cuáles son los puntos negociables. - Fortalecimiento de los líderes comunitarios. - Espacios formales e informales de diálogo. - Participación, espacios para el análisis, la reflexión y la convivencia. - Funcionarios conozcan y comprendan la diversidad, la - Complementariedad, equilibrio y armonía. - Investigación para la apropiación o revitalización. - Comunicación y transmisión, más allá del discurso. - Liderazgo calificado. - Participar en todas las decisiones del país.

- Cultura dominante imposición del lenguaje de un discurso estructurado. - No se conoce ni se valoran las culturas colombianas. - Hegemonía del discurso.

- Los indígenas con el acceso a la educación occidental deben valorar y potenciar la cultura autóctona con base en los códigos dominantes para hacer entender el discurso tradicional.

- Espacios de diálogos totalmente coyunturales. - Contextos difíciles a escala territorial. En los espacios de participación, está invisibilizado, lo indígena y, además no son espacios autónomos para los nuevos contextos. - Hay enfermedades, contaminación, perdida del territorio. - Se pierde la memoria institucional. - Generalización de los modelos de salud.

- Líderes con capacidad de analizar desde los puntos de vista de las dos visiones: autóctona y de la sociedad mayoritaria. - Plan de vida con visión desde los Pueblos Indígenas.

- Discurso y reivindicación de derechos en momentos coyunturales con el fin de apropiar recursos.

39 - Derechos y obligaciones. - La esencia de lo indígena debe ser sustantivo y no complementario ni adicional.

Varias fechas Harol Gómez Abogado Líder político

Oscar Sánchez Antropólogo Líder político

- Expresión de la realidad de los pueblos diversos, que no son discursos, sino realidades. - Construcción de un Estado más fuerte a partir de las diferencias. - Formas diversas de ver la vida. - Reconocimiento del otro en doble vía, para buscar confluencias y mejores opciones. - Construcción de espacios, no puede depender de coyunturas políticas y exigencia de recursos.

- Poca participación en las decisiones del país. - No hay claridad en la transmisión de las propuestas indígenas.

que la medicina alopática u occidental complemente el servicio de salud indígena. - Deben convivir y respetarse. - Comunitario. - Diferentes visiones. - Nivel de conocimiento mutuo y equilibrado de ambas partes, que nos permita construir sobre las diferencias el entendimiento mutuo.

- Comprensión de la cultura, lógicas de pensamientos, y formas de interpretar y manejar el mundo. - Entendimiento de la diversidad. - Solidaridad y reciprocidad. - Apropiar adecuadamente los recursos exógenos, asumirlos, adaptarlos y controlarlos.

- Historia de discriminación. - Visión del método científico.

40

4 de agosto de 2005 Heriberto González Nasa o paéz Líder social y comunitario

Angélica Aguilar Enfermera Líder social y comunitaria 11 de noviembre de 2005 Belkis Izquierdo Arhuaca Abogada

- Interculturalidad se toma como la forma en la que hay que pensar y hablar sobre los principios de la cultura propia para transmitir hacia lo de afuera de esta o hacia la sociedad mayoritaria. - Coordinación. - La interculturalidad es muy difícil desarrollarla desde lo normativo y desde las presiones y ha sido pensada y demandada más por los Pueblos Indígenas. - Respeta, valora, comprende e interioriza las diferencias.

- Los médicos tradicionales saben que hay pacientes que requieren el apoyo de la medicina occidental. Fundamentado en la cultura tradicional de la salud y el

- Confianza, respeto y cumplimento de la consulta y la concertación. - Respeto por los derechos especiales. - Participación. - Alianzas estratégicas. - Interlocutores fuertes preparados y legítimos. - Que las organizaciones indígenas legitimen los espacios de representación y las propuestas que serán socializadas. - Participación seguimiento y control de los espacios donde los indígenas representan a nombre del colectivo. - Diálogo.

- Diálogo, respeto, comprensión, entendimiento, reflexión y

- Poco nivel organizativo de los Pueblos Indígenas. - Falta comunicación de los líderes que representan, y falta participación en ciertos espacios.

- Visibilizar los logros de los Pueblos Indígenas para motivar el interés del resto de los pueblos. - Participar en temas de carácter y de interés general.

- Más allá de la norma, falta una comprensión profunda de la diversidad.

- Defender y ejercer la autonomía en el territorio ancestral: sitios sagrados.

41 Líder social y comunitaria

- Potencializar las convergencias. - Inclusión. - Coexistencia de dos sistemas equilibradamente en un espacio.

cumplimento de la ley propia. - Revivir y fortalecer la medicina indígena y complementarla con la occidental. - Capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes. -Respecto a la salud, la enfermedad y la muerte: la persona está integrada en sus aspectos biológico, mental, espiritual y la salud depende de las relaciones con la sociedad y la naturaleza.

construcción: Análisis, consulta, concertación, participación y Comunicación.

- Se hace el diálogo y unificación de propuestas sólo cuando hay problemas coyunturales - Falta análisis de contextos y de retomar la historia. - Inmediatismo y facilismo, la gente piensa que se trata de la administración únicamente y la búsqueda de presupuesto. Por lo cual no hay profundización ni contrapropuestas que posibiliten el avance hacia la salud intercultural

- Ejercer la autonomía, defender y crear soluciones a los problemas desde la cultura. - Control y seguimiento de los elementos que se apropien de lo externo. - Desarrollar modelos de atención en salud intercultural que busquen la revitalización y valoración de las culturas médicas tradicionales. - Enfoque epidemiológico intercultural

42 10. Salud y etnicidad En esta sesión se desarrolla y relaciona el concepto de salud-enfermedad, salud como servicio público, salud como derecho humano e interculturalidad de la salud. La salud51 tiene distintos enfoques y dimensiones para algunos pensadores es la carencia de la enfermedad, para otros trasciende lo orgánico, lo psíquico, lo individual que tienen que ver con el bienestar social o biopsicosocial, que hace referencia a la relación del individuo y su entorno natural o el medio ambiente. Lograr entender la salud-enfermedad como una unidad, implica apoyarse tanto en las ciencias sociales como en las naturales para no quedarnos en el plano de analizar el problema de la salud desde la enfermedad biológica del individuo, sino llevarla al plano colectivo que la articule a la realidad social y a los determinantes culturales, sociales, ambientales, económicos y políticos entre otros. Para la cultura dominante, la enfermedad se atribuye a diversos factores, de orden fundamentalmente biológico, como son la intervención de micro organismos y el contagio epidemiológico, las mutaciones genéticas, modificaciones patológicas de las células, componentes bioquímicos entre otros y su curación concierne al individuo. Mientras que para los Pueblos Indígenas, -PI- las causas de las enfermedades están directamente asociadas a Estados de desequilibro y desarmonía en el mundo material y espiritual, el proceso de sanación y curación concierne al enfermo, su familia y la comunidad general. Para la Organización Mundial de la Salud52 –OMS-, la salud es un Estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades en el que concurren factores políticos, sociales, culturales y económicos.

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Rodríguez, Luís Fernando. Tesis para obtener el grado de maestría. Salud viene de la raíz latina salus que se refiere al buen Estado físico y moral, tanto como a la reservación de bienes y derechos; la segunda raíz latina sanitas que es el buen Estado del cuerpo y del espíritu y salutares que significa sanar para saludar. Escuela Superior de Administración Pública –Essap-, 2006.Pág. 37. 52 Defensoría del pueblo: Colombia. El derecho a la salud en la constitución, la jurisprudencia y los instrumentos internacionales. Serie Desc, Bogotá. 2003.

43 Para la CC colombiana la salud es la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como mental y de restablecerse cuando se presente una perturbación en su estabilidad orgánica y funcional. Para el comité de derechos económicos sociales y culturales53 la salud abarca una gama de factores socioeconómicos que permiten a las personas llevar una vida sana, como son; la alimentación, la nutrición, la vivienda el acceso al agua limpia potable y condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano. Es decir se considera que si no se garantizan los derechos económicos, sociales y culturales, los derechos civiles y políticos no podrán ser respetados ni protegidos. Para los Pueblos Indígenas el concepto de salud54 es un estado de armonía y equilibrio que responde a la colectividad e integralidad de la cosmovisión, la territorialidad55 y depende de las relaciones entre las personas, la comunidad y la naturaleza. La medicina indígena consiste en los conocimientos, prácticas, rituales, conceptos y procesos de salud integral que ancestralmente han desarrollado las diversas etnias indígenas como modelo de vida colectiva, enmarcadas en la cosmovisión propia de cada pueblo. Para el pueblo arhuaco la salud es un estado equilibrado y armonioso de las relaciones entre todos los seres que habitan el territorio y la naturaleza. Se fundamenta en el cumplimiento de la ley natural o ley de origen56 desde que la persona es fecundada hasta su muerte, y depende el estado de equilibrio o salud tanto del individuo, como de la familia y del contexto comunal o colectivo (véase capítulo 7).

53

En 1966 se adoptó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales –Pidesc- y se creó el órgano encargado de controlar las obligaciones de los Estados firmantes en el comité de Desc. 54 Propuesta de decreto reglamentario de la ley 691 del 2001. Mesa nacional de salud indígena en agosto 2004. 55 El territorio para los Pueblos Indígenas es el espacio donde se recrea la cultura, la integridad de relaciones sociales, culturales y espirituales que constituyen el fundamento de nuestra permanencia como etnias, de donde depende la vida, la salud, la cultura y toda clase de conocimientos. 56 Es el orden espiritual y material dado desde el principio que orienta nuestra vida colectiva e individual y que garantiza la armonía y equilibrio del universo y la permanencia del pueblo y la cultura.

44 11. La salud como un derecho humano El fin esencial del Estado es garantizar hasta el máximo de sus posibilidades la realización de los Derechos Humanos57 de todas y todos quienes habitan en el territorio nacional, el derecho a la vida sana es un derecho básico58. Por esta razón es fundamental que las necesidades humanas se consideren como obligación del Estado es decir, como un derecho que apunte a transformar las prácticas institucionales de este para que se ajusten a su fin esencial, que es el de garantizar la realización de los derechos humanos. Enfocar la salud como un derecho significa que además de ser una necesidad humana, es una obligación del Estado su cumplimiento y satisfacción, así exista el haber delegado esta responsabilidad de la prestación del servicio de salud en empresas públicas o privadas, es una obligación que seguirá siendo del Estado. Por lo tanto, no se trata sólo de una obligación ética sino también de una obligación jurídica. En este marco, el ciudadano y en particular las víctimas de las violaciones a los derechos humanos, deben contar con los mecanismos e instrumentos para su exigibilidad. 12. La salud derecho de segunda generación Los derechos humanos son resultado de las luchas sociales y democráticas por mejorar las condiciones de vida de las personas desde el siglo XVII, los cuales se hicieron concretos en la declaración de los derechos humanos en 1948 aprobados por la ONU. Estos derechos, según el orden de importancia se clasificaron por generaciones así: Los derechos de primera generación59, es decir, son los derechos civiles como los políticos, entre ellos: la vida, la libertad, la dignidad, la seguridad. Los derechos políticos son los derechos democráticos por excelencia como la libertad de reunión, opinión, asociación, voto, participación y otros que se conocen como derechos de la libertad.

57

Los derechos humanos son inherentes a la persona y deben entenderse en el plano nacional e internacional.

58

Willart, Fernando. ¿Qué es la perspectiva de derechos? Uruguay, 2006. Defensoría del Pueblo. Págs. 14 y 15 en Derechos económicos sociales y culturales: derecho a la salud. Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá, 2004.

59

45 Los derechos de segunda generación, ser refieren a la justicia social, es decir aquellos que hacen parte de los derechos económicos, sociales y culturales, entre los que están la seguridad social, salud, educación, vivienda, trabajo entre otros, y se conocen como derechos a la igualdad. Los derechos de la tercera generación son derechos de solidaridad o de fraternidad entre los pueblos, consecuencia de la necesidad planetaria de mantener la paz entre las naciones y del desarrollo industrial, tecnológico y comercial en la vida internacional, estos derechos son la paz, las relaciones con el ambiente natural y el desarrollo. La posición actual de las Naciones Unidas es que los derechos civiles y políticos y los derechos económicos, sociales y culturales son universales, interdependientes e indivisibles es decir que para lograr la dignidad y libertad del sujeto se requiere que se garantice el goce del mínimo del contenido de estos derechos. Así se expresa en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el Pacto Internacional de los Derechos Económicos Sociales y Culturales. 13. La salud como derecho y como servicio público La salud como un derecho60 y como un servicio público61 ha sido desarrollada por la Corte Constitucional –CC- y la Defensoría del pueblo, órganos creados a partir de la CP de 1991, encargados respectivamente de defender la guarda estricta y supremacía del contenido de la CP y velar por la promoción, el ejercicio y divulgación de los derechos humanos. En este marco, el desarrollo jurisprudencial ha clarificado que el derecho a la salud, por su conexidad al derecho a la vida, es un derecho fundamental, de forma que si no fueran protegidos los primeros de manera inmediata, ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos. En este sentido la CC, fija tres criterios para establecer la salud como derecho fundamental en razón a la conexidad con otros derechos fundamentales como el 60

Defensoría del Pueblo.Op. cit.. 2004. Págs. 48 y 49. Un servicio público es toda actividad organizada que tienda a satisfacer necesidades de interés general en forma regular y continua de acuerdo con un régimen jurídico especial, bien que se realice por el Estado, directa o indirectamente, o por personas privadas según el decreto 753 de 1956 en el Art.1.

61

46 derecho a la vida; debido a su importancia frente a sujetos de especial protección como son los niños, las personas con discapacidades, los ancianos, la población pobre y vulnerable, entre los que incluye a los Pueblos Indígenas y como derecho fundamental autónomo en relación con sus contenido esencial para logra la dignidad humana y hacer cumplir el Pos (véase empresarialización de la salud). En este orden de ideas, el derecho a la salud tiene una dimensión individual relacionada con la asistencia sanitaria de cada individuo, y una dimensión colectiva que contiene elementos de carácter asistencial, elementos de promoción y prevención y las demás intervenciones en relación con la salud pública, lo cual ha implicado una serie de intervenciones transectoriales de tipo global, político y legislativo y otras intervenciones de orden sectorial, estructural y normativo, programático y técnico, todo con el propósito de mejorar el grado de bienestar de los individuos y de las comunidades trascendiendo de esta manera el aseguramiento y el acceso a la atención y aproximándonos al derecho. Por lo cual el derecho a la salud implica la acción de conservación y otra de restablecimiento por parte del poder público y de la sociedad, la familia y del mismo individuo. La salud como derecho y como servicio público son enfoques interdependientes, significa que el servicio público organizado a través del Sistema general de seguridad Social –Sgsss- es decir con la Ley 100 de 1993 estableció que la prestación de los servicios de salud se hiciera mediante redes privadas o públicas, que compiten por el aseguramiento de la población bajo la supervisión y regulación del Estado. Competencia regulada caracterizada por vincular a los entes privados en la prestación de un servicio público esencial como es la atención en salud. Lo anterior se sustenta en los artículos de la CC 48, 49 y 365 que claramente establecen que la atención a la salud es un servicio público a cargo del Estado y que los servicios públicos son inherentes a la finalidad social de este, y por lo tanto, debe asegurar la prestación de los servicios de salud de forma eficiente, continua, adaptada a las circunstancias y en igualdad a todos los habitantes del territorio nacional.

47 El comité de derechos económicos, sociales y culturales mediante jurisprudencia limita la discrecionalidad del Estado en el manejo de las políticas públicas; y le establece tres tipologías de obligaciones frente a estos derechos: obligaciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad

y calidad; obligaciones de respeto, protección y

cumplimiento; y, obligaciones con efecto inmediato y de cumplimiento progresivo62. 14. ¿Por qué es necesaria en Colombia la interculturalidad en salud? La manera como entendemos y nos relacionamos con el mundo, el cuerpo, la salud y la enfermedad cambia de una población a otra, de un grupo humano a otro es decir, de una cultura a otra. Por eso, para poder entendernos entre culturas es necesario establecer puentes de comprensión y respeto en el ejercicio de la interculturalidad. La dra. Rocío Rojas Almeida63 al igual que el doctor Martín Von Hildebran64 coinciden en afirmar que la interculturalidad en salud va mas allá de lo técnico, es un reflexión profunda que abarca lo cosmológico, lo filosófico, que tiene que ver con la capacidad de actuar equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales, diferentes respecto a la salud y a la enfermedad, a la vida y a la muerte, y a los aspectos biológicos, sociales y relacionales, entendidos estos últimos no solamente con los entornos visibles sino con la dimensión espiritual de la salud. Evidenciar esta realidad y necesidad y retomarlas en las políticas públicas en salud requiere ejercicios profundos de reflexión y entendimiento, para ello hemos construido las siguientes premisas: 1. Convivimos en un país diverso y multicultural lo que implica que los pueblos e individuos piensan y creen de diferentes formas, hablan distintas lenguas, viven y se comportan de diferente manera. Sin embargo, en esta relación de coexistencia de culturas aún no hay equilibrio ni horizontalidad, por factores históricos que todos conocemos. Esto significa que en el caso de los sistemas de 62

El contenido progresivo de los derechos sociales genera una prohibición de regresividad según establece la defensoría del pueblo. 63 Dra. Rocío Rojas Almeida, es asesora regional en salud de los Pueblos Indígenas, Quito, Ecuador noviembre, 2005. 64 Martín Von Hildebran, antropólogo, fue asesor presidencial durante el período Barco 1986-1990 y director de Asuntos Indígenas en el ministerio del Interior durante varios gobiernos.

48 salud existe una medicina de prestigio, con poder y “reconocida” y las otras medicinas como las indígenas, son subvaloradas por el sistema imperante y la cultura mayoritaria. 2. Ningún sistema médico por sí sólo, puede responder a todas las necesidades de salud de una población. Cada medicina tiene una función en el contexto sociocultural, económico y político del cual proviene. No se pretende transformar al médico en mamu, quienes son la autoridad para el Pueblo arhuaco65 ni al mamu en médico, sino establecer condiciones para la comunicación, referencia, la derivación y trabajo complementario. 3. Existen normas nacionales e internacionales ratificadas por Colombia que respalda la protección de la diversidad étnica y cultural y justifica un régimen especial de seguridad social y salud para las comunidades indígenas. El respeto a la medicina tradicional y demás condiciones en salud son componentes esenciales del derecho a la salud de los Pueblos Indígenas. Al desarrollar, comprender y exponer estos conceptos de políticas públicas, régimen político, democracia, culturas, interculturalidad y salud se reconoce la forma como funcionan los Estados y específicamente la Nación colombiana. Esta contextualizacion nos permite ahondar en los fundamentos constitucionales y normativos para presentar el Estado del arte de las políticas públicas actuales en salud, lo cual nos permite plantearnos el construir caminos y abrir espacios para el ejercicio de la interculturalidad nacional, que posibiliten a nuestro país entrar a ser una democracia multicultural. Aproximarnos hacia la interculturalidad en salud es lograr una relación constitutiva, estructurante, equilibrada y armónica entre la medicina tradicional y el sistema de salud occidental, de tal manera que la comunicación y el proceso de referencia y contrarreferencia evolucionen hacia la inclusión y comprensión de formas plurales de abordar la salud-enfermedad dentro de un modelo de atención intercultural, con el fin de garantizar la autonomía de los pueblos indígenas y el fortalecimiento de la diversidad cultural y la medicina tradicional.

65

Mamu, también en las etnias kogui, kankuamo e ijka.

49 Capítulo 2 Derechos de los Pueblos Indígenas y salud: antes de la Ley 100 de 1993 en Colombia 1. Antecedentes Se parte de la pregunta ¿en el contexto nacional e internacional cuáles fueron los principales factores y desarrollos normativos en salud antes de la ley 100 de 1993 y por qué estos se desconocieron al promulgar la Ley? El tema de la seguridad social en salud para los Pueblos Indígenas es un caso típico, en donde la expedición permanente de acuerdos, decretos, resoluciones y leyes, desconoce la legislación especial en salud de los Pueblos Indígenas. Es así como en esta sección, se plantean los principales acontecimientos, factores y actores que intervinieron e incidieron en las luchas y el trabajo por la reivindicación de los derechos de los Pueblos Indígenas en general y en específico en salud. Se describe y señala la importancia de las organizaciones indígenas nacionales y regionales, para que este esfuerzo redundara en los derechos y deberes inscritos en la Constitución Política Nacional de 1991, y a las personas indígenas y de otras etnias que han trabajado y trabajan por la causa de la diversidad -como mestizos y blancos-, y que por ello, ha redundado en el reconocimiento constitucional y la expedición de normas legales, que posibilitan la participación en los distintos espacios políticos y la consolidación de una plataforma jurídica, que abrió paso a la práctica y el desarrollo de la autonomía y el respeto por los territorios de los Pueblos Indígenas, pero que hasta el día de hoy no se refleja en una política pública intercultural que permita florecer la diversidad étnica y cultural. 1.1 En el contexto nacional antes de la Constitución Política de 1991 Una constante en la historia del mundo y en Colombia ha sido la lucha por la reivindicación de los derechos de los Pueblos Indígenas, la defensa de los territorios y la participación activa de las personas miembros de las diversas etnias colombianas. A partir de la década de 1970, los Pueblos Indígenas adelantan una lucha conjunta con las organizaciones campesinas por la recuperación de la tierra y por librarse de la

50 explotación de los terratenientes. Las comunidades indígenas del Cauca coordinadas por el Consejo regional indígena del Cauca –CRIC-, junto con la Asociación Nacional de Usuarios Campesinos –Anuc- se unen para reclamar los derechos como ciudadanos; posteriormente, este ejemplo se fue extendiendo y al movimiento se unieron otros pueblos y organizaciones. Sin embargo, en la medida que se avanzó en el proceso, surgieron diferencias entre los indígenas y el campesinado debido a que sus cosmovisiones son diferentes, sus intereses y prioridades; por ello las diferencias en la forma de concebir, poseer y utilizar la tierra se presentó como la principal dificultad. Por un lado los indígenas consideraban el territorio como la base fundamental de los derechos, que garantiza la permanencia de la cultura, la reproducción de conocimiento y la pervivencia como pueblos; mientras que las comunidades campesinas, percibían la tierra exclusivamente como una fuente para producir alimentos y por ende el tratamiento a la tierra por parte de los campesinos es de explotación. Sin embargo, estas diferencias no los separan, sino que conllevan a una lucha coordinada por el derecho a la tierra - pero ya no fue un trabajo conjunto como se había dado al principio-. En 1980 se logra un resultado de la lucha y presiones por parte de las organizaciones indígenas a los gobiernos y se organiza el Programa de desarrollo indígena –PDI-, en coordinación con el Instituto Colombiano de la Reforma Agraria –Incora- y el ministerio de Gobierno. Este programa partió de un diagnóstico sobre la situación indígena en el país y se propuso solucionar los problemas más urgentes de las comunidades indígenas66 dentro del respeto por la cultura y sus territorios tradicionales. En 1981 el ministerio de Salud estableció una serie de directrices relacionadas con la adecuación de los programas de prestación de servicios de salud, en donde se incluían -ente otros aspectos- la atención gratuita en materia de salud para los miembros de las comunidades indígenas en Colombia, así como la libre escogencia y vinculación de los promotores indígenas para atender la salud en las diferentes comunidades con la colaboración

66

de

las

autoridades

tradicionales,

estos

lineamientos

quedaron

Adoptado por el Consejo Nacional de Política Económica y Social, documento 1726 de 26 de noviembre de 1980, Departamento Nacional de Planeación.

51 consignados en la Resolución 10013 de septiembre 24 del 1981, que fue la base del texto del decreto 1811 de 1990 (véase anexo) Desde el Cauca, paeces y guambianos por años han y continúan liderando y orientando un proceso de despliegue a escala nacional que involucra a todas las comunidades indígenas, así en 1982 se conforma la Organización Nacional Indígena de Colombia – Onic-, en la que se organiza el 90% de las etnias indígenas colombianas y sus organizaciones locales. La ONIC fue orientada por miembros indígenas de organizaciones

como

el

Consejo

Regional

Indígena

del

Cauca

–CRIC-,

la

Confederación Indígena Tayrona –CIT- y el Consejo Regional Indígena del Tolima – CRIT-, quienes venían trasmitiendo las directrices políticas y organizativas de los Pueblos Indígenas. Estos años de presiones, movilizaciones, protestas y planteamiento de propuestas, incidieron para que en el Gobierno del presidente Belisario Betancur (1982-1986) se expidiera el primer documento Conpes que establece el Programa Nacional de Desarrollo de la Población Indígena –Prodein- en 1984, que tuvo como objetivo el fortalecimiento étnico y la consolidación de los nexos territoriales comunitarios y la adopción libre y participativa de alternativas modernas de subsistencia, fortaleciendo de esta manera sus sistemas productivos, la identidad cultural y las formas tradicionales organizativas67. Durante este periodo, también se dio la consolidación y apogeo de la Organización Nacional Indígena –ONIC-, con los principios orientadores de lucha y reivindicación, que hasta hoy se han mantenido bajo el lema: Unidad, Tierra, Cultura y Autonomía. La Organización Nacional Indígena de Colombia sentó un programa base con los siguientes objetivos: 1. Defensa de la autonomía indígena; 2. Defensa de los territorios indígenas; 3. Recuperación de las tierras usurpadas y propiedad colectiva de los resguardos; 4. Control de los recursos naturales situados en territorios indígenas; 67

Documento Conpes 2082 de 15 de marzo de 1984, Departamento Nacional de Planeación.

52 5. Impulso a las organizaciones económicas comunitarias; 6. Defensa de la historia, cultura, y tradiciones indígenas; 7. Educación bilingüe y bicultural bajo el control de las autoridades indígenas; 8. Recuperación e impulso de la medicina indígena y sus exigencias de programas de salud acordes con las características sociales y culturales de las comunidades; 9. Exigencia de la aplicación de la ley 89 de 1890 y demás disposiciones legales favorables a los indígenas y solidaridad con las luchas de todos los explotados y oprimidos de todas las etnias colombianas. Estas directrices guiaron los tres primeros congresos de la ONIC y posteriormente, se convirtieron en el fundamento de la propuesta política que se llevó a la Asamblea Nacional Constituyente en 1990 con lo que se insistió en la necesidad de que los indígenas tuviéramos una participación legítima dentro de estos espacios en la formulación y direccionamiento de nuestros propios destinos. Políticas indigenistas Durante el gobierno presidencial de Virgilio Barco (1986-1990), el Plan de desarrollo – Pdd- da continuidad a la política de reconocimiento de los derechos territoriales, y continua con la política de la constitución de grandes resguardos –después de los constituidos en la región de la Orinoquia, se sigue en tierras amazónicas, de regiones selváticas, con el fin de conservar y proteger la biodiversidad y la diversidad étnica y cultural de la región-, fue durante este periodo que se adjudicó la mayor parte de tierras de resguardos entregadas hasta el momento a descendientes amerindios en departamentos como el Guainía y Amazonas –en ese entonces aún intendencias-. Se impulsó la descentralización administrativa y la elección popular de alcaldes; y grandes programas sociales y económicos en zonas afectadas por la violencia. Para los mediadores e interlocutores del periodo Barco, es clara la voluntad política de este gobierno en el que se fortalece de la división de Asuntos Indígenas del ministerio del Interior, en recursos humanos, pero principalmente en el desarrollo de los temas políticos, sociales, culturales y económicos que hacían posible la autonomía en las decisiones. Los mediadores como Martín Von Hildebrand, nombrado director de

53 Asuntos Indígenas y comprometido con los indígenas desde la década de 1970, señala la importancia de la actitud presidencial de ese entonces: “Tuve un enorme apoyo del presidente Barco, él se comprometió personalmente en empujar la política indígena, tal como yo se lo estaba planteando, se comprometió a sacar los resguardos en el Amazonas y otros más, tuvimos un apoyo muy fuerte por parte del presidente, por encima de cualquier otro Ministro, el objetivo era atender la 68 situación de los Pueblos Indígenas” .

Además del trabajo del antropólogo Von Hildebrand durante esta época, se puede resaltar que los mediadores y los interlocutores de los indígenas eran especialistas en el tema con claridad total de la situación de los Pueblos Indígenas, por la experiencia de campo y conocimiento persona a persona que habían tenido, lo cual contribuyó a posicionar el tema en la agenda del gobierno, como lo expresa el antropólogo Oscar Sánchez: “Había un grupo de antropólogos muy cercanos a la temática indígena, con una ventaja, que era gente con trabajo de campo, que había compartido relaciones directas con las comunidades indígenas, eso lleva a que de alguna manera se vaya permeando la legislación, la normatividad, inclusive el quehacer institucional. Comienzan a aparecer dependencias que tratan el tema indígena en las distintas dependencias del Estado en educación, en salud en bienestar familiar, en Incora. El asunto va tomando fuerza” 69.

Es así como en ese entonces, el director de Asuntos Indígenas presentó planteamientos amplios sobre la cuestión indígena en Colombia, sobre las políticas públicas y la relación Estado-comunidades indígenas, antecedentes fundamentales en la constitución de los resguardos indígenas y de la inclusión de estos aspectos en la CP de 1991. Sin embargo, y a pesar de avanzar sobre temas tan importantes como las políticas públicas e interculturalidad, el tema de la adjudicación y reconocimiento de tierras a los PI despertó polémica y especulaciones, y se generó la confusión entre titulación de

68

Martín Von Hildebrand, antropólogo, trabaja desde 1970 con las comunidades indígenas del Amazonas, planteó a varios candidatos presidenciales el tema indígena y en varias presidencias lideró asuntos indígenas, fue delegado para la OIT y Director de Asuntos Indígenas del ministerio del Interior en el periodo Presidencial (1986-1990), asesor y actualmente fundador y director de la fundación Gaia, Véase entrevista en anexo. 69 Oscar Sánchez, antropólogo, asesor del ICBF y Planeación nacional en el periodo Gaviria (1990-1994) trabajó en el ministerio de salud en la dirección del programa de salud de comunidades indígenas (19971999), entrevista en Bogotá agosto de 2005, véase entrevista en anexo.

54 resguardos indígenas y el reordenamiento territorial nacional70 como lo expresa Hernán Darío Correa: “Por razones políticas, culturales, medioambientales hubo confusión entre titulación y reordenamiento. Barco generó un tope en las titulaciones, después de los cuales se fue gestando una imagen nacional, del sobredimensionamiento en la titulación de resguardos versus población indígena” 71.

Durante este gobierno se desarrollaron otros fundamentos de la política indigenista72 para el Estado colombiano, estos posibilitaron la puesta en marcha de un conjunto de programas, diseñados para garantizar los derechos territoriales, el reconocimiento de las autoridades tradicionales y la efectiva participación de las comunidades en la formulación y ejecución de los proyectos que los afectan. Estas iniciativas fueron impulsadas por instituciones gubernamentales como la división de Asuntos Indígenas del ministerio del Interior –DAI-; la presidencia de la República con el Plan Nacional de Rehabilitación –PNR-; el departamento Nacional de Planeación –DNP-; el Instituto Colombiano de la Reforma Agraria Incora; el Instituto Nacional de los Recursos Naturales y Renovables y del Ambiente Inderena; y los ministerios de Educación y Salud; además de las organizaciones indígenas y otras entidades cuyos objetivos se orientaron hacia el reconocimiento de los derechos de las comunidades indígenas sobre los territorios tradicionales; el apoyar las iniciativas productivas permitió fortalecer las economías tradicionales y plantear programas de asistencia social mediante la participación de las comunidades con el objetivo del bienestar comunitario, en las áreas de salud y educación, fortaleciendo prácticas tradicionales y promoviendo una coordinación ágil entre las instituciones dedicadas a la cuestión indígena y las organizaciones que las representan. Durante este periodo los programas indígenas eran coordinados entre las diferentes instituciones del gobierno y su tratamiento era específico o diferencial73, haciendo

70

Ley orgánica de ordenamiento territorial. Véase anexo entrevistas. Hernán Darío Correa, es sociólogo, y fue asesor en el Ministerio del Interior, en asuntos Indígenas. 72 Política de gobierno Nacional para la defensa de los derechos indígenas y la conservación ecológica de la cuenca amazónica. Septiembre de 1989. 73 Véase capítulo 2 “Elementos de análisis para una política pública de prevención, protección y atención al desplazamientos interno forzado con un enfoque diferencial, ¿por qué un enfoque diferencial?” En Balance de la política pública de prevención, protección y atención al desplazamiento interno forzado en 71

55 énfasis en el respeto territorial y el fortalecimiento político organizativo de las comunidades indígenas, ya que la oficina de Asuntos Indígenas del ministerio del Interior, de ese entonces, coordinaba el direccionamiento de las políticas, planes y programas referentes a Pueblos Indígenas. En 1990 se expide la Ley 10 de enero 10, con la cual se organiza el sistema de salud; el artículo 1 establecía que “la prestación de los servicios de salud, en todos los niveles, es un servicio público a cargo de la nación gratuita en los servicios básicos para todos los habitantes del territorio nacional”. También, en 1990 se expide el Decreto 1811 de agosto 6 reglamentario de la ley 10 de 1990 (véase anexo). Con esta norma, se estableció que los programas de salud aplicados a comunidades indígenas, deben realizarse previo acuerdo con las autoridades Indígenas, y deben incorporar medicina tradicional; igualmente, establece la gratuidad en la prestación de servicios de salud para los Indígenas, la creación de dependencia con funciones para tratar el tema de salud de dichas comunidades y la reglamentación de las actividades de los promotores de salud al interior de las comunidades. Este decreto fue muy importante en la historia de la salud de las comunidades, pues sirvió para fortalecer programas de atención primaria en salud con participación comunitaria de los indígenas. La mayor dificultad que se presentó para su aplicación, fue que los recursos económicos no estaban amarrados desde el nivel nacional, y por lo tanto su aplicación dependía de la voluntad política de los gobernantes de los entes territoriales, es así como, solamente en algunos departamentos funcionaba el subsidio a la oferta como el caso del Vaupés. Posteriormente, cuando se expide la Ley 100 de 1993, las comunidades indígenas ante el hecho que los contenidos del Decreto 1811 fueron tan reclamados por los miembros de los pueblos y autoridades indígenas, esto llevó a grandes polémicas y discusiones internas –entre indígenas- y con el Estado, puesto que se planteó si se entraba al sistema de la privatización de la salud vía Ley 100 o si se seguía insistiendo en la vigencia y aplicación del servicio de salud vía Decreto 1811 de 1990 que explícitamente hablaba de la gratuidad del servicio, y contemplaba la necesidad de integrar la medicina tradicional, las personas capacitadas para tal fin. Algunos de los argumentos que se Colombia: agosto 20002-agosto 2004. UNHCR-ACNUR la agencia de la ONU para los refugiados, Bogotá, 2004.

56 expresaban en las reuniones realizadas en los recintos de la ONIC, era que el contenido del Decreto 1811 de 1990 era muy bueno, pero que no asignaban recursos específicos para que fuera efectiva la atención, en la mayoría de municipios la atención para los indígenas en los hospitales era como de caridad, hoy creemos que es vigente el contenido de esta norma y puede hacer parte de los procesos reglamentarios bajo el modelo de la Ley 100 de 1993. Estas reclamaciones, luchas y presiones organizadas desde las comunidades indígenas arrojaron resultados positivos, estas normas aun cuando se derrogaron el fundamento de sus contenidos fueron reconocidos posteriormente, tal como lo expresa el dr. Sánchez: “ En el caso particular de salud aspectos que hoy son pilares fundamentales de la relación Estado-comunidades indígenas es el del 1811 de 1990 y la resolución 10013 que son anteriores y que se expidieron bajo el gobierno de Turbay, y estaba de Ministro de Salud, de las cuales se han recogido muchos elementos de visualización de interculturalidad, aspectos como la consulta, la gratuidad, normas que son anteriores a la Constitución de 1991 pero que dan pie que se tomen elementos que se incorporan en esa Constitución”74.

En cuanto a la salud, las acciones gubernamentales se orientaron a disminuir limitaciones notorias en las comunidades indígenas como la carencia de recursos humanos, técnicos y económicos y a adecuar el sistema de salud que desconocía la realidad sociocultural y los conocimientos de la medicina tradicional indígena. Es así como, fundamentados en la resolución 10013 de 1981 del ministerio de Salud, que establece la gratuidad de la prestación de los servicios de salud, se inician programas de atención primaria, capacitación a promotores de salud y construcción de centros de salud, con amplia participación de las comunidades, en algunas regiones como en la amazonia se adelantaron programas que involucraban prácticas de medicina tradicional.

74

Véase anexo entrevistas. Oscar Sánchez, antropólogo, asesor del departamento Nacional de Planeación Nacional y del Ministerio de Salud.

57 1.2 En el contexto internacional En el contexto internacional se venían produciendo cambios que repercuten en la legislación internacional y en la toma de conciencia y organización política de los Pueblos Indígenas y tribales del mundo, como la revisión que se hizo del convenio 107 de 1957, cuya característica principal fue la de ser un instrumento integracionista de los Pueblos Indígenas y tribales a la sociedad dominante, -aun cuando se usó en Colombia para el reconocimiento de territorios indígenas ante la Reforma Agraria para que los territorios pudieran pasar de reservas a resguardos75- en 1989 se reconsidera este convenio en la 76ª conferencia de la OIT y se aprueba el convenio 169, sobre Pueblos Indígenas y tribales de países independientes. Herramienta internacional clave en la defensa de la autonomía y el desarrollo acorde a las necesidades socioculturales. Señala la antropóloga jurídica Esther Sánchez Botero76 que sobresalen cinco puntos: “a) el reconocimiento de los indígenas ante la normatividad internacional; b) el reconocimiento de los Pueblos Indígenas como “miembros de una comunidad nacional”; c) el paso de destinatarios de políticas a sujetos activos con autonomía de la voluntad para participar en las políticas que los afectan; d) la estrecha relación indígenas-medio ambiente y e) la tierra y el territorio de los Pueblos Indígenas”.

Martín Von Hildebrand director de Asuntos Indígenas del momento, fue delegado de Colombia por el presidente Barco en esta negociación, y cuenta cómo se desarrolló el proceso para este convenio: “El convenio 169 de la OIT recoge los lineamientos y un proceso a nivel mundial, las Naciones Unidas delega a la OIT a ocuparse de la cuestión indígena (…), a los indígenas les toca abrir el espacio por el camino de los trabajadores, los sindicatos (…). En los años ochenta cuando se abre el espacio para discutir, renovar, reconsiderar el convenio 107 que era integracionista, consultan a varios entre ellos Colombia, y yo voy representando al Gobierno a Ginebra, dos meses de discusiones sobre la OIT, difíciles reuniones en Colombia, Ecuador y Perú para ponernos de acuerdo sobre el documento directriz que había mandado la OIT: Colombia propuso 7 cosas así: la cuestión de fronteras, la definición de que es un indígena, habían unos criterios el indígena se autodefine y lo reconoce la comunidad, por que no es una decisión individual sino colectiva y tuvimos una serie de conceptos, las discusiones se dieron sobretodo en el concepto de qué es un indígena, territorio y pueblo, esa fue la discusión, lo demás podríamos decir que pasó por pupitrazo”.

75

Véase anexo entrevistas. Sánchez Botero, Esther. Pág. 38-39 y ss. Justicia y Pueblos Indígenas de Colombia. Unijus, Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Derecho, Ciencias Políticas y Sociales, Unibiblos, 1998, Págs. 347. Pág. 38-39.

76

58 Los mediadores de las políticas indígenas fueron fundamentales en los avances logrados, como fue la dirección de Asuntos Indígenas de ese entonces, que impulsó la ratificación del convenio, y manejó muy bien las relaciones con el presidente, ellos tenían muy claro que este instrumento seria fundamental para defender los derechos de los Pueblos Indígenas. Resultado de estas presiones y exigencias de los Pueblos Indígenas y de un gobierno poco influenciado de corrientes neoliberales y de la apertura económica, se tramitó en el congreso colombiano durante todo el año de 1990 el proyecto de ley, que finalmente se sancionó como Ley 21 de 1991, que ratifica el convenio 169 de la OIT y que es uno de los instrumentos internacionales más importantes con que cuentan los indígenas para defender sus derechos. Personas como la ministra de Trabajo y Seguridad Social la dra. María Teresa Forero de Saade que venían de la administración Barco, consideraron justo y necesario este instrumento internacional y apoyaron positivamente su trámite en el congreso. En ese mismo sentido, la claridad y la lucha por la reivindicación de los derechos territoriales, logró unidad y alianza entre las distintas organizaciones indígenas, y permitió realizar conjuntamente reflexiones profundas frente a las políticas de Estado y la legislación existente. Sin embargo, buscaban que los Pueblos Indígenas se incorporaran como ciudadanos comunes al sistema nacional, como ciudadanos pobres e indigentes, desconociendo así, las necesidades y características particulares de las diferentes comunidades y sus culturas, se mantuvo el trato de menores de edad a estas etnias e igualmente el pensamiento que las comunidades son incapaces de dirigir sus propios destinos. Es así como consideran que este instrumento internacional, es fundamental para exigir al gobierno nacional el cumplimiento de sus obligaciones, y por otro lado, es la base y fuerza jurídica para que a nivel constitucional se reconociera la diversidad y se incorporaran los derechos de los grupos étnicos. El Convenio 169 de 1989 de la OIT sobre Pueblos Indígenas y tribales en países independientes ratificado por Colombia por la ley 21 de 1991 es un instrumento jurídico internacional, clave en la defensa y reivindicación de los derechos económicos, políticos, sociales y culturales, que posibilitan la autodeterminación de los pueblos. Este convenio hace parte del bloque constitucional por vía del articulo 93 de

59 la Carta Política de 1991, en la medida que el tratado se encuentra vigente en el ámbito internacional y nacional, por lo tanto los derechos asegurados en el tratado se incorporan en el ordenamiento jurídico interno, adquiriendo plena vigencia, validez y efectos jurídicos, no pudiendo ningún órgano del Estado desconocerlos y debiendo, todos ellos, respetarlos y promoverlos. Es muy importante analizar e interpretar el convenio de manera armónica con los demás normas referentes a la población indígena, por cuanto representa para los pueblos, un instrumento fundamental en la defensa y reivindicación de los derechos, este convenio reconoce por primera vez en un ordenamiento internacional el aporte de los modelos indígenas a la convivencia social y al cuidado del medio ambiente de igual forma prevé el choque producido por los modelos de desarrollo de economías capitalistas y las de subsistencia. El convenio 169 de 1989 de la OIT, en los artículos 6, 7, 8, 24 y 25 hace un desarrollo amplio de la seguridad social en salud para estos grupos étnicos, en la medida que establece una serie de disposiciones que obligan a los Estados a realizar acciones que contribuyen a hacer efectiva la igualdad y a conservar la diferencia; acciones como la consulta, la concertación, la extensión de los regimenes de seguridad social, la disposición de servicios de salud adecuados, y en la medida de lo posible organizarse a nivel comunitario, tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales, culturales, así como sus métodos de prevención, sus prácticas curativas y sus medicamentos tradicionales entre otros. Lo cual muestra claramente un avance importante en la incorporación de una concepción de salud intercultural. Es fundamental armonizar y desarrollar una política pública que retome normas nacionales e internacionales que apunten a fortalecer la autonomía en salud y modelos de salud comunitarios que tenga en cuenta las condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como los métodos de prevención, prácticas curativas y métodos tradicionales tal como lo establece los artículos 24 y 25 de la ley 21 de 1991, tal como se expresa: “los regimenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicarse sin discriminación alguna y que; 1. Los gobiernos deberán velar porque se pongan a disposición de los pueblos integrados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios

60 que le permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental. 2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación de los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y métodos tradicionales. 3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria. 4. La prestación de tales servicios de salud deberán coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país.”

Es por medio de este convenio que se ha logrado exigir la consulta y la concertación con los Pueblos Indígenas de las medidas administrativas y legislativas que afectan a nuestros pueblos. Sin embargo, la tendencia de este país es a nomativizar todo, sin tener en cuenta los principios constitucionales y las normas de mayor jerarquía que fundamentan el derecho, y en este afán de hacerle el juego al mercado se pierde la fuerza jurídica de coherencia y armonización de las leyes. Negando derechos fundamentales, por vía de la dispersión normativa y la interpretación acomodada a intereses económicos. Lo cual ha obligado a las comunidades a interponer acciones judiciales y administrativas para que sean las cortes quienes en últimas definan lo que en un principio estuvo claro. 2. La constituyente y la Constitución Política de 1991 en Colombia Fue durante el periodo del presidente Cesar Gaviria (1990-1994) que se dieron importantes bases constitucionales y legales en el reconocimiento de los derechos de los Pueblos Indígenas. Por iniciativa del movimiento estudiantil, se impulsa la convocatoria a una nueva Asamblea Nacional Constituyente que arrojaría una nueva Constitución Política y pondría a los colombianos en las puertas de la modernización del Estado. Respecto al tratamiento del tema indígena, el Pdd Gaviria no varió después de expedirse la CP, puesto que ya se había aprobado, sin embargo, incorpora el programa de apertura económica que se había iniciado en el gobierno anterior. En materia indígena, no contempló políticas específicas y si continuó la política de tierras, con énfasis en la asignación de recursos públicos para la compra, con miras a la

61 reestructuración de los resguardos de origen colonial. Durante este periodo, se dieron fuertes paradojas a raíz de la constituyente, según afirma Hernán Darío Correa: “ (…) en la dinámica del reconocimiento de la diversidad étnica y la fragmentación a causa de la descentralización, con la idea de modernización como eficiencia de la gestión publica obstaculizó muchos procesos y programas que se venían desarrollando específicamente con Pueblos Indígenas en la Sierra Nevada de Santa Marta, en el Vaupés, Cauca, Guajira, entre otras”77.

Debido a que las organizaciones indígenas y los asesores no tuvieron claro que el proceso de descentralización para los Pueblos Indígenas, debería entenderse y plantearse desde la perspectiva de relación integral entre pueblos y Estado, y no como desagregación de los municipios o simplemente como una descentralización de servicios, que en últimas, esto fue lo que pasó. Hernán Darío Correa lo expresa de la siguiente forma: “En el gobierno de Gaviria se generan un tipo de confusiones y paradojas, hay reconocimiento real de indígenas y por otro lado, desvertebramiento de los programas nacionales, con el problema de la descentralización, fue ir desmontando desde el nivel central, el programa de etnoeducación y salud, ha sido paulatino durante estos últimos 15 años. Así como han ido avanzado los indígenas en visibilizarse como pueblos, reivindicar la diversidad, se han venido desmontando los programas, sin embargo, eso le impuso al movimiento un reto cultural, el de enfrentar los espacios regionales y locales para reiniciar el tema de la adecuación de los programas sociales, porque se habían conquistado muchos espacios, esa contradicción no se logró interpretar colectivamente, cada pueblo le ha tocado enfrentarlo”78.

Entre los objetivos del Pdd estaba el impulsar el programa de apertura económica, lo cual trajo nuevos factores para conflictos en la sociedad nacional que complicaron las relaciones sociales. El desempleo y la quiebra de pequeñas industrias que no estaban en capacidad de competir con la masiva importación de productos y la privatización de empresas estatales generó graves conflictos laborales. Las políticas neoliberales buscaban la integración de los mercados regionales, la privatización, la apertura a la inversión extrajera y la modernización del Estado. Podemos decir que durante este periodo fue muy poco el desarrollo y materialización de los derechos contemplados en la CP, se vivió un boom del tema de la diversidad, pero las acciones se concretizaron ya en el siguiente periodo de gobierno.

77 78

Véase anexo entrevistas. Véase anexo entrevistas.

62 Es en este contexto de conflictos sociales, protestas y reclamos de sectores sociales, sindicatos, estudiantes, indígenas entre otros actores, que se desarrolla el tercer congreso de la ONIC en Junio de 1990, el cual llega a las siguientes conclusiones: la necesidad de un cambio real y de fondo en las políticas e instituciones que conllevara a un cambio democrático y a la participación real y efectiva de los Pueblos Indígenas, por lo cual se consideró fundamental apoyar y participar en la Asamblea Nacional Constituyente. Así lo afirma el exconstituyente Diego Uribe Vargas: “La Constitución de 1991, es hija de la más grande crisis nacional de los últimos 30 años, de las necesidades de las nuevas formas de la economía, de las relaciones internacionales, del desarrollo de las diferentes realidades del país nacional y de las demandas democráticas de sus gentes de toda condición por superar las violaciones permanentes”79

Entre los participantes indígenas a la Asamblea Nacional Constituyente están Francisco Rojas Birri, Lorenzo Muelas y Alfonso Peña Chepe, este último paéz desmovilizado del grupo guerrillero indígena Quintín Lame. La participación de los indígenas en la constituyente, realmente permitió plantear la reivindicación y reforzar lo que había sido planteado en la Ley 89 de 189080 como el único instrumento que había logrado, aunque de manera relativa, proteger los resguardos y los cabildos. Pero según se registra en el documento de las Autoridades Indígenas de Colombia –AICO-, con respecto a los derechos indígenas en la reforma constitucional se expresa: “se necesita avanzar más en la reivindicación de los derechos, principalmente el derecho al territorio y a los resguardos, tanto lo que está en el suelo como lo que está en el subsuelo; derecho a tener un gobierno propio de acuerdo a nuestra historia, nuestras propias costumbres; derecho a la nacionalidad; a pertenecer a una etnia; a hablar nuestras lenguas81; a ser juzgados en nuestra propia lengua y por nuestras propias autoridades indígenas y lograr educar a los hijos de acuerdo a nuestras culturas. Tener la garantía de podernos desarrollar a nuestra manera y siguiendo nuestras costumbres, sin ser atropellados por nadie, la garantía de que el Estado y la sociedad colombiana respeten nuestra autonomía y colaboren en la construcción económica y social de nuestros pueblos82”.

La propuesta política de reivindicación de los derechos de los Pueblos Indígenas a la ANC llevaba un amplio catálogo de exigencias y reclamaciones, era la primera vez en la 79

Uribe Vargas, Diego, La Constitución de 1991 y el ideario liberal, Universidad Nacional de Colombia, 1992, Pág. 9. 80 Véase anexo. 81 Cabe recordar que en Colombia hay 63 idiomas indígenas en uso. 82 Autoridades indígenas de Colombia, Los derechos Indígenas en la Reforma Constitucional, SF, SL, folleto.

63 historia de Colombia que en un espacio como este, se discutía el carácter multiétnico de la nación y se escuchaba el reclamo de las poblaciones indígenas. Sin embargo, en la medida que se abordaron las discusiones de los proyectos de reforma constitucionales presentados por los indígenas, estas las fueron reduciendo, entre los puntos más destacados estuvieron: 1. Colombia reconoce la existencia de los Pueblos Indígenas como parte integrante de la Nación y del Estado y les garantiza sus derechos constitutivos de pueblos, no pudiendo por lo tanto ser compelidos por ningún motivo a renunciar a su identidad. 2. Los Pueblos Indígenas y las demás minorías étnicas tienen derecho a sus territorios. En el caso de los primeros, serán conformados por uno o varios municipios, resguardos, comunidades, capitanías, etcétera; los cuales deben ser protegidos

constituyendo

divisiones

físico

administrativas,

que

serán

reglamentadas por ley. 3. Los Pueblos Indígenas serán gobernados por las autoridades indígenas que le son propias, articuladas al Estado nacional a través del consejo de reconstrucción económica y social de los Pueblos Indígenas, coordinado por una consejería de la presidencia de la república creada para tal efecto. 4. La búsqueda de la educación propia de los Pueblos Indígenas como práctica social que asegura su existencia y afirmación de sus instituciones, el reclamo de hablar el propio idioma y la exigencia de plena representación política. Se confirió el rango de Institución Política Administrativa a los territorios indígenas lo que permite el derecho de gobernarse por autoridades propias; establecer tributos; participar de rentas de la nación; administrar sus propios recursos y prestar los servicios públicos propios de los entes territoriales como son: salud, educación, saneamiento básico e infraestructura comunitaria. Este fue un paso trascendental en la materialización de la autonomía que pasó de un rango legal a uno constitucional. Después de esta revisión, análisis y reflexión podemos afirmar que la CP de 1991 es producto de las permanentes peticiones o demandas, por superar las violaciones, la exclusión, el desconocimiento de derechos, la necesidad de diseñar nuevas

64 instituciones con legitimidad jurídica y política acordes con los planteamientos de las nuevas corrientes de pensamiento en América Latina, esta Carta Política es un arco iris de posturas ideológicas, liberalismo en concertación con otras doctrinas, derecho natural, el intervencionismo estatal y el liberalismo económico y la soberanía popular, el derecho internacional de los derechos humanos, presentándose contradicciones e incongruencias en el momento de desarrollar y formular políticas y programas. Como señala Diego Uribe Vargas: “La Constitución del 91, en lo filosófico y en lo político desarrolla la democracia social, el liberalismo y refleja la interculturalidad. Sin embargo, en materia de libertades públicas de derechos humanos y de democracia social es todavía una constitución formal, por cuanto no es garantista de los derechos humanos, ni tampoco ha creado espacios que posibiliten la concretización del ejercicio de las libertades sociales, económicas culturales y civiles en igualdad de condiciones y oportunidades. Por lo tanto, para avanzar en propósitos reales se necesita voluntad política, para superar los para-Estados legales e ilegales y conformar movimientos políticos, culturales y sociales capaces de realizar la gran reforma social y el nuevo 83 modelo económico que requiere el país en este momento de crisis” .

Podemos notar que desde el articulado de la CP se presentaron serias paradojas y conflictos de derechos sociales, culturales ambientales y los económicos. Por un lado el corte social como fundamento y por otro lado la fuerza del mercado regulando las relaciones. Contradicciones que se han venido evidenciando con la privatización del Estado, y la entrega de lo público, lo colectivo, a los grandes monopolios con poca o ninguna responsabilidad social frente al país. En este orden de ideas, los derechos plasmados en la CP de 1991 para los Pueblos Indígenas, parten del reconocimiento del carácter multiétnico y pluricultural de nuestro país y garantiza los derechos territoriales y culturales; la jurisdicción especial indígena; la apertura de espacios políticos y sociales de participación para los indígenas y demás grupos étnicos, sentándose así las primeras bases de la interculturalidad.

83

Uribe Vargas, Diego. Op.cit.Pág. 9.

65 Cuadro 3 Artículos de la Constitución Política de 1991 sobre pueblos Indígenas84 Principios

Derechos

Cultura y

Tierras

Jurisdicción especial

politicos

educación

Artículo 7

Artículo 96

Artículo 10

Artículo 63

Artículo 246

El Estado

Los miembros de

Las lenguas

Las tierras

Las autoridades indígenas

reconoce y

los Pueblos

indígenas son

comunales de los

podrán ejercer funciones

protege la

Indígenas que

oficiales en sus

grupos étnicos

jurisdiccionales dentro de su

diversidad

ocupen territorio de

territorios.

son no

ámbito territorial, de

étnica y

fronteras (de otros

enajenables, no

conformidad con sus propias

cultural.

países limítrofes)

prescriptibles.

normas y procedimientos

indígena

son colombianos

siempre que no sean

(demanda

contrarias de la constitución

reciprocidad).

y las leyes.

Artículo 13 T

Artículo 171

Artículo 68

Artículo 329

Artículo 329

Las personas

Por derecho propio,

Los indígenas

Los resguardos

De acuerdo con la ley

nacen libres e

los indígenas tienen

tienen derecho

indígenas son

orgánica de ordenamiento

iguales ante la

dos (2) miembros en a una educación propiedad

territorial se podrán

ley, recibirán el

el senado. Su

que respete y

conformar entidades

mismo trato y

elección se hace a

de desarrollo su enajenable.

gozaran de los

través de una

identidad

mismos

circunscripción

cultural.

derechos y

electoral especial.

colectiva no

territoriales indígenas.

libertades sin ninguna discriminación. Artículo 70

Artículo 176

Artículo 72

Artículos 55T

Artículo 330

Se reconoce la

Los indígenas

La ley

Se reconoce el

Los territorios indígenas

igualdad y la

podrán tener

determinara los

derecho a la

estarán gobernados por

dignidad de

miembros en la

derechos de los

propiedad

consejos conformados y

todas las

Cámara de

grupos étnicos a colectiva de las

reglamentos según sus usos

culturas que

Representantes.

los yacimientos

y costumbres y les fijan

convienen en el

arqueológicos.

comunidades.

funciones.

país.

84

Constitución política de Colombia 1991 .www.secretariasenado.gov.co/leyes.

66 3. La salud en la Constitución Política de 1991 En materia de salud, la CP incorporó algunos artículos de aplicación general a toda la población, los cuales son base para desarrollar la seguridad social en salud en el marco del derecho a la salud para los Pueblos Indígenas. El Artículo 48 de la Constitución Política establece: “la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social. El Estado con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la seguridad social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley. La seguridad social que podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley. No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella. La ley definirá los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante”.

Este precepto constitucional consagra por una lado la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio, dirigido, coordinado y regulado por el Estado, y establece la participación de los particulares en la administración y prestación de los servicios de salud; lo que sirvió de fundamento a la Ley 100 de 1993, además establece como derecho irrenunciable la seguridad social para todos los habitantes. El Artículo 49 de la CP establece: “- La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. - Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. - Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la presentación de los servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la nación las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a los cargos a los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizaran en las formas descentralizadas, por niveles de atención y con participación de la comunidad. - La ley señalara los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. - Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comodidad”

Este articulo al igual que el 366, 365 y 356 establece que la salud es un servicio público a cargo del Estado, gratuito y obligatorio, inherentes a la finalidad social del Estado para mejorar la calidad de vida de todos los habitantes.

67 Capítulo 3 Contexto internacional y nacional de la reforma colombiana del sistema de salud – Ley 100 de 1993 Esta parte desarrolla el interrogante de ¿bajo qué políticas o contextos globales se expide la Ley 100 de 1993 para fundar un nuevo sistema de seguridad social en salud en Colombia? 1. Antecedentes históricos Para comprender el por qué Colombia y los Estados latinoamericanos dependemos de los dictámenes extranjeros para regir nuestros destinos –incluyendo los destinos de la salud y de los sistemas médicos autóctonos- en especial dependencia de los de Estados Unidos y Europa, es imprescindible reconocer la historia del poblamiento del territorio, de la conquista y colonia y las varias etapas posteriores del desarrollo y consolidación del sistema económico actual. 1.1 Antes del siglo XIX Con la colonización de América se inicia una nueva conformación de sistema y orden económico para Europa, pues con esta, inicia la cimentación de su poderío, el que implicó la aniquilación y desarticulación de las culturas nativas y apropiación y expropiación de sus tierras y bienes en toda la tierra (también África, Asia y Oceanía) principalmente en América caribeña, central y del sur por parte de España y Portugal-. España, para emprender sus viajes de conquista se endeuda con los banqueros del norte de Europa del momento, pasa las fortunas americanas -que eran ornamentos y herramientas rituales85 convertidas en lingotes- y el oro y otros metales preciosos tomados de los ríos y de las minas y que entran en sus puertos a las arcas de la naciente banca alemana y holandesa. Con el deseo de la independencia americana86 vino el endeude para lograrla, las casas banqueras inglesas financiaron las campañas libertadoras. Si bien pudimos independizarnos del sistema de la corona española y 85

Recuérdese el Museo de oro del Banco de la República , con las únicas piezas salvadas de esta forma que hasta la actualidad permanece en las prácticas de la guaquería. 86 Se refiera a América y en especial a Latinoamérica que se independizó primero y con gran ventaja que Estados Unidos.

68 portuguesa, quedamos dependiendo, por el endeude y la forma cultural heredada, de los planes sociales y económicos europeos durante todo el siglo XIX y más adelante en el siglo XX, por extensión a los planes Estadounidenses87. Eduardo Galeano88 explica que las diferencias entre el norte de América y el sur, radican en la forma como se pobló el territorio y como se desarrollaron los sistemas de producción de cada cual: “(…) en realidad, al norte y al sur se habían generado, ya en la matriz colonial, sociedades muy poco parecidas y al servicio de fines que no eran los mismos. Los peregrinos del Mayflower no atravesaron el mar para conquistar tesoros legendarios ni para arrasar las civilizaciones indígenas inexistentes en el norte, sino para establecerse con sus familias y reproducir en el Nuevo Mundo, el sistema de vida y de trabajo que practicaban en Europa. No eran soldados de fortuna, sino pioneros; no venían a conquistar, sino a colonizar: fundaron “colonias de poblamiento”. (…) en Estados Unidos el centro de gravedad estuvo desde el principio radicado en las granjas y los talleres de Nueva Inglaterra, de donde saldrían los ejércitos vencedores de la guerra de secesión en el siglo XIX. Los colonos de la Nueva Inglaterra, núcleo original de la civilización norteamericana, no actuaron nunca como agentes coloniales de la acumulación capitalista europea; desde el principio, vivieron al servicio de su propio desarrollo y del desarrollo de su tierra nueva. Las trece colonias del norte sirvieron de desembocadura al ejército de campesinos y artesanos europeos que el desarrollo metropolitano iba lanzando fuera del mercado de trabajo. Trabajadores libres formaron la base de aquella nueva sociedad de este lado del mar. España y Portugal contaron, en cambio, con una gran abundancia de mano de obra servil en América Latina. A la esclavización de los indígenas sucedió el transplante en masa de los esclavos africanos. A lo largo de los siglos, hubo siempre una legión enorme de campesinos desocupados disponibles para ser trasladados a los centros de producción: las zonas florecientes coexistieron siempre con las decadentes, al ritmo de los auges y las caídas de las exportaciones de metales preciosos o azúcar, y las zonas en decadencia surtían de mano de obra a las zonas florecientes. Esta estructura persiste hasta nuestros días, y también en la actualidad implica un bajo nivel de salarios, por la presión que los desocupados ejercen sobre el mercado de trabajo, y frustra el crecimiento del mercado interno de consumo. (…) a diferencia de los puritanos del norte, las clases dominantes de la sociedad colonial latinoamericana no se orientaron jamás al desarrollo económico interno. Sus beneficios provenían de afuera; estaban más vinculados al mercado extranjero que a la propia comarca. (...) Los caminos trasladaban la carga en un solo sentido: hacia el puerto y los mercados de ultramar. Esta es también la clave que explica la expansión de los Estados Unidos como unidad nacional y la fracturación de América Latina: nuestros centros de producción no estaban conectados entre sí, sino que formaban un abanico con el vértice muy lejos.

87 88

Véase Manual de historia de Colombia, III tomos. Procultura. 1985. Galeano, Eduardo. Las venas abiertas de América latina. Siglo veintiuno.1974. Pág. 234.

69 Estos dos opuestos sistemas de colonización interior muestran una de las diferencias más importantes entre los modelos de desarrollo de los Estados Unidos y de América Latina. ¿Por qué el norte es rico y el sur pobre? “

La evolución y desarrollo económico de las nacientes naciones fue monopolizado por Inglaterra, la que gracias al desarrollo de la revolución industrial por la máquina de vapor aplicada a los telares y naves, afirmó su hegemonía planetaria y se aseguró (en todos los continentes) en América Latina, de cambiar telas por productos como cobre, plata, oro, estaño, molibdemo, guano, azúcar, caucho entre tantos otros productos neotropicales. Inglaterra, que subsidiaba y apoyaba toda industria naciente en las colonias del norte, a su colonia del caribe –Jamaica- la tenía como productora de su azúcar únicamente y no permitió que se desarrollara industria alguna allí, y con las colonias ibéricas, hacía tiempo, que había iniciado su comercio de mercaderías, que amparadas bajo el comercio de esclavos, entraban de contrabando. Galeano, quien cita a Manfred Kossok afirma que “…la colonia ya estaba perdida para la metrópoli mucho antes de 1810, y la revolución no representó más que un reconocimiento político de semejante Estado de cosas”. 1.2 Siglo XIX El siglo XIX para las clases dominantes latinoamericanas constituyó el seguir asumiendo las formas sociales como las modas, tendencias ideológicas y gustos de las culturas inglesa y francesa. Los nuevos jefes americanos hacían lo que fuera por caer bien y ser aceptados en los círculos sociales y en la economía europea, su estrategia: cambiar por frusilerías o cachivaches los productos naturales; eximir de impuestos a las transacciones de exportación e importación y firmar concesiones sin impuesto alguno o mínimos para la explotación de los recursos naturales, la minera, principalmente… “Inglaterra organizaba un sistema universal y se convertía en la prodigiosa fábrica abastecedora del planeta; del mundo entero provenían las materias primas y sobre el mundo entero se derramaban las mercancías elaboradas”89. Esta hegemonía industrial y comercial Inglesa y la política de libre circulación de mercaderías y del dinero para los pagos y la transferencia de capitales que difundió y 89

Galeano, Eduardo. Op. cit. P.240.

70 defendió –incluso a fuego y sangre- tuvo consecuencias nefastas para todas las colonias del mundo: América Latina salía de la dependencia colonial y de la esclavitud física a la monetaria, a la dependencia de sus líderes políticos y clases sociales dominantes de Inglaterra –sólo Paraguay se dedicó a crear su propia economía y por ello fue el único país latinoamericano con desarrollo propio industrial y de moneda sólida y con una población en excelentes condiciones vitales y culturales, hasta que mediante una guerra que tuvo su origen en la llamada Triple Alianza, financiada por ingleses, Argentina, Uruguay y Paraguay; esta conllevó a que se desarticuló la independencia paraguaya y su éxito local mediante una guerra que duró más de cinco años, la matanza fue inmensa y en ella casi toda su población pereció, para 1870 sólo una sexta parte de la población quedaba: nunca jamás volvió a recuperarse. Es así como el sistema de préstamos para financiar las guerras dejó una gran brecha y estimuló un sistema que aun sigue vigente. La deuda externa que las naciones latinoamericanas aún sigue cargando y recargando data del siglo XIX. Como se afirma en múltiples manuales y tratados de historia básicos y especializados y en la voz de Robert Schernb: “las finanzas de estos jóvenes Estados no están saneados, se hace preciso recurrir a la inflación, que produce la depreciación de la moneda, y a los empréstitos onerosos. La historia de estas repúblicas es, en cierto modo, las de sus obligaciones económicas contraídas con el absorbente mundo de las finanzas europeas. Las bancarrotas, las suspensiones de pagos y las refinanciaciones desesperadas eran en efecto, frecuentes”90. 1.3 Siglo XX Durante el siglo XX Inglaterra aún tenía colonias en el mundo -hasta la década de 1980- y su participación dinámica en la adquisición de materias primas para sus industrias incluyendo la de la guerra, hace resaltar que las caucherías amazónicas y de la cuenca del Pacífico fueron estimuladas por los ingleses hasta mediados del siglo XX91, este es un ejemplo entre varios en todo el mundo. Igualmente el sistema Inglés de

90

Galeano. Ibid. Pág 309. Véase la historia de la guerra con el Perú y las caucherías del Amazonas, para Colombia corresponde a toda la cuenca amazónica, aún hay sobrevivientes a este sistema de esclavitud que dejó a su paso

91

71 mediados, y finales del siglo XIX hasta mediados del siglo XX, incluía la venta e instalación de los ferrocarriles y sus sistemas (S XIX), este fue el principal medio de transporte de las materias primas y productos hacia los puertos. Posteriormente (S XX) los tomaron en concesión, con aranceles mínimos, junto con los terrenos adyacentes, para finalmente después de la década de 1940 venderlos en forma de fierros viejos a los diversos Estados Latinoamericanos. Mientras tanto, y con las guerras (I y II) Europa tuvo años de dificultades sociales e industriales y los Estados Unidos que había seguido los pasos de su ancestro y con creces se consolidó en el sistema económico llamado de libre capital más sólido. Mediante la apropiación del industrialismo y sus principios y la acogida de miles de personas capacitadas que provenían huyendo, se organizó como cultura y con ello, siguió su expansión en busca de más materias primas y mercados que consumieran sus productos elaborados. Con ello se dio se reforzó el siguiente esquema: de los países productores sale la materia prima que viaja a las fábricas en Estados Unidos (hoy en día las fábricas estadinenses están localizadas en Taiwán, Corea y otros países “subdesarrollados” con lo cual pagan la mano de obra más barata de todo el orbe) y de allí sale en forma de mercancía hacia los comercios en los países del tercer mundo principalmente. América Latina permaneció mentalmente y físicamente con su nueva forma de dominación y esclavitud: los préstamos económicos, el “endeude” o endeudamiento que se estableció y aún se mantiene como manera de retener la mano de obra, generándose así una nueva forma de esclavitud.. El endeude se practica principalmente por quienes lideran los destinos de grupos humanos (véase como ejemplo la historia de las caucherías) con proyecciones inmediatistas y en todas las esferas sociales, de país a país y al interior de estos países aún existen formas de endeude, antiguas pues se remontan a la colonia e involucra a los seres más pobres en las zonas rurales y en las selváticas especialmente, como sucede aún en territorio colombiano.

miles de muertos y familias desarticuladas como las de las etnias uitoto, bora, carijona entre otras tantas etnias afectadas.

72 Al entrar Colombia al siglo XX, su historial de endedamiento estaba sellado y consolidado; si bien el sistema político nacional no incluyó las dictaduras como en la mayoría de los países americanos, la mentalidad que la clase dirigente mantuvo fue la de ser colonia. Las propuestas de progreso social en el mundo bajo la égida europea, se enraizaban en las del desarrollo económico, una de tantas estrategias que se desarrollaron para poner al país y principalmente a la capital de Colombia al día en el desarrollo en boga en el mundo occidental –o el regido por los ideales europeos- fue el traspaso de Panamá a manos no colombianas, este dinero además de pagar algunas deudas sirvió para invertir en la industria de la construcción, a partir de la década de 1930. Es así como según estudiosos e historiadores de Colombia, sus gobernantes y dirigentes han mantenido sus políticas de desarrollo siguiendo parámetros diseñados internacionalmente. Las democracias que terminaron de consolidarse en el siglo XX, de ser democracias participativas fundadas en los ideales de la revolución francesa, pasaron a ser democracias fundadas en el modelo neoliberal, desarrollado según criterios del modelo de desarrollo economicista, así se centra el desarrollo en el sistema económico de libre capital. 2 Reformas en salud en el siglo XX y sus correspondientes en Colombia Según plantea para el 2000, el Informe sobre la salud del Banco Mundial92 tomado por Rodríguez Ibagué, las reformas en salud en el siglo XX fueron tres: la primera en la década de 1940 que duró hasta finales de la década de 1970; la segunda desde finales de la década de 1970 hasta finales de la década de 1980 y la última desde finales de la década de 1980 y comienzos de la década de 1990. La historia, los orígenes, las formas y fundamentos y los impactos de las reformas en salud en el siglo XX en Colombia están detalladas en la tesis de la doctora Diana Marcela Morales Montejo: La problemática de la salud y su contexto histórico, económico, político e internacional. El caso de la atención primaria en salud, dentro del plan de desarrollo integral de la costa

92

Rodríguez Ibagué, Luís Fernando. Viabilidad de municipios saludables “el caso de ZipaquiráCundinamarca. Línea de investigación en “Gobernabilidad y Políticas Públicas”. Investigador, maestría en Administración Pública. Escuela Superior de Administración Pública. Bogotá, Mayo de 2006.

73 Pacífica colombiana (1983-1987)93. En Colombia se han desarrollado cinco periodos de la salud pública: El primero a partir de la CP de 1886 hasta 1950: en 1913 se institucionaliza la salud pública, en 1936 se crea el ministerio de Salud Pública y así el Estado adquiere la responsabilidad de la asistencia en salud pública. Se caracterizó por tener un modelo higienista en la que la salud pública atiende aspectos de la higiene y la atención preventiva y curativa la financian los que lo necesitaran y lo pudieran hacer y se atiende de forma gratuita a quienes no podían pagar en las instituciones religiosas de caridad. En este modelo los programas se centran en las enfermedades epidémicas y saneamiento ambiental, el Estado es responsable por la salud y los programas se enfocan hacia la educación. El segundo, adopta la primera reforma en el mundo en 1948 y dura hasta 1957, en estos tiempos se crea el ministerio de Higiene, se crea la Caja de Previsión que atiende a los empleados públicos y en 1946 el Instituto de Colombiano de Seguros Sociales, ICSS- que atiende a los empleados del sector privado formal. En el ICSS después ISS, se atiende mediante gestión descentralizada y la organización se basa en la regulación y planeación (modelo de Bismark). El tercero desde 1958 hasta 1970, su enfoque es de salud y desarrollo. Se hace énfasis en los procesos de planeación centralizada y ajustada al modelo capitalista, se funda la Atención Pública en Salud –APS- (modelos cepalino y desarrollistas). Con este modelo en el ISS, los trabajadores constituyen un fondo de reserva que sirve para cubrir gastos en salud y garantizar un ingreso mínimo en caso que la persona no pueda trabajar. Con este modelo se cubren las enfermedades no profesionales, la maternidad, invalidez y vejez; los accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y la muerte. El cuarto va desde 1970 hasta 1989, con el cual se acoge la segunda reforma internacional cuyas características son hacer los sistemas más eficaces en función de los costos y que sean más accesibles y más equitativos de tal forma se promueve la 93

Morales Montejo, Diana Marcela. Universidad externado de Colombia: Instituto de altos estudios para el desarrollo. Bogotá. 1989.

74 atención primaria en salud para alcanzar acceso y cobertura de toda la población. Se crea en 1975 el Sistema Nacional de Salud –SNS- en palabras de Rodríguez Ibagué “los recursos del gobierno central eran transferidos a la red de instituciones públicas hospitalarias, con este sistema se crea un esquema tripartito de financiación“94, el Estado-empleadores-empleados. Es así como se consolida la asistencia pública y el servicio de salud es parte integral de la planificación socioeconómica de Colombia. Este sistema, centraliza en el ministerio de Salud las políticas de salud desde este se dirige, planea y ejecuta con apoyo de los servicios seccionales de salud. Tenía tres componentes: subsistemas de seguridad social, el privado y el público de atención. La asistencia pública fue un requisito internacional bajo el lema “salud para todos en el año 2000”95 y su auge en Colombia se dio entre 1957 y 1974. El quinto comienza a partir de la expedición de la Ley 10 de 1990, y corresponde a la tercera reforma mundial en el siglo XX. En Colombia la expedición de la CP de 1991 y las reformas estructurales realizadas a partir del consenso de Washington dieron pie a la expedición de la Ley 100 de 1993, el autor mencionado explica que: “Los antecedentes más recientes de la reforma de los sistemas de salud en Colombia son: el estudio sectorial de salud, realizado en1988-1989 por el ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeación, que convocó a un grupo de expertos para definir una imagen-objetivo del sector salud. (…) planteó un sistema de cobertura universal que garantizara el derecho a la salud, con énfasis en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. En 1990 con la ley 10, se estableció en el marco de la descentralización sectorial que la salud es un servicio público a cargo del Estado y luego con la CP de 1991, que consagró el derecho a la salud y a la seguridad social y dio origen a la Ley 100 de 1993, estableciendo un sistema de seguridad social en salud con vocación explícita de cobertura universal, bajo los principios de equidad, solidaridad, eficiencia, calidad y participación social”96.

La reforma constituida mediante Ley 100 de 1993 en Colombia y en América latina se enmarcan en los cambios culturales en general: políticos, económicos y sociales que tienen los países reguladores en el mundo occidental. Es decir, con el nuevo modelo de Estado y nación –fundado en el neoliberalismo- y la crisis fiscal de la década de 1980, y por ende la crisis del Estado de bienestar por las políticas expansionistas de la 94

Rodríguez, Ibagué. Rodríguez Ibagué dice que esto contribuyó parcialmente al cumplimiento del compromiso internacional aprobado en la Asamblea Mundial de la Salud en 1975. 96 Ibidem. 95

75 economía y la globalización las que acentuaron los problemas de pobreza y desigualdad. La reforma en salud obedece tanto a los cambios culturales como políticos de las sociedades dominantes en occidente. Los Estados conformados como liberales entran en cierta crisis en el aspecto de la forma cómo conciben o tienen el concepto de ser humano. El Estado liberal con su propósito de aportar el bienestar mediante el desarrollo de la libertad individual y económica en un contexto de igualdad para todos que caracterizó a los países que se acogieron a los principios de la revolución francesa y a los derechos del hombre y el ciudadano, este periodo se llama de la modernidad y tiene su desarrollo en el siglo XIX y XX. Ahora, en el tiempo que se denomina postmodernidad el Estado liberal cambia hacia el Estado neoliberal, que tiene como fundamento a un ser humano con un nuevo sistema de valores. Estos parten del laissez- faire97 o dejar hacer, dejar vivir, caracterizado por la importancia dada al individualismo y a la libertad individual de libre competencia con otros, “es así como la familia, los grupos locales y el mercado privado deben resolver los problemas individuales y colectivos” pasando por encima de la igualdad que había caracterizado la modernidad. La ideología neoconservadora ha postulado el desmonte del Estado de bienestar y su reemplazo por un modelo marginal de Estado de bienestar. Es así como de ello se desprende una nueva relación de capital-trabajo que establece un nuevo modelo de relaciones entre el capital y el trabajo, cuya consecuencia esencial es la llamada “flexibilización laboral”, la cual a fin de cuentas no pasa de ser un instrumento para incrementar las ganancias del capital a costa de los salarios y demás reivindicaciones y la fuerza laboral. En este aspecto, el ejercicio de la medicina como trabajo entra en estos cambios; el individualismo, La crisis de la medicina occidental evidente ya desde la segunda mitad del siglo XX, íntimamente unida al modelo biomédico actual; y, finalmente, la globalización como un proceso social en el que desaparecen las barreras geográficas y socioculturales en el marco del intercambio comercial; bajo esta concepción, se argumenta que los 97

Facultad de Medicina de la universidad de Antioquia. La reforma de los servicios de salud una visión de conjunto en Boletín: Cátedra abierta, Reforma de los servicios de salud en el mundo.

76 intercambios materiales (en la esfera económica) expanden los intereses locales del país que los exporta, que los intercambios políticos (en la esfera política) internacionalizan y que los intercambios simbólicos globalizan.98 . 3. Organismos internacionales rectores de la transformación del servicio de salud A escala internacional, la reforma de la salud tiene su origen en los planes o “presiones, directrices y principios de los organismos internacionales, la banca multilateral como Banco Mundial y el Fondo Monetario y las agencias sanitarias internacionales como la Organización Mundial de la salud –OMS- y la Organización Panamericana de la salud – OPS-“. La OMS define la reforma como: “Un proceso sostenible de cambios políticos, institucionales, organizacionales, gerenciales y financieros, guiado por cada gobierno, cuyo propósito es mejorar el funcionamiento del sector salud, buscando mejorar la situación de salud de la población. Según este organismo, los objetivos de la Reforma son alcanzar una mayor equidad, mayor eficiencia en la utilización de los recursos, mejor calidad y mayor satisfacción de usuarios y prestadores. Objetivos que se enmarcan en los postulados del modelo neoliberal99.

Las uniones o bloques Económicos (E.U-Wto, Nafta) organizaciones cuyos propósitos son el de la ayuda bilateral y organizaciones no gubernamentales –Ong- que extienden al mundo las políticas neoliberales en un contexto de globalización. El esquema teórico impuesto en América Latina después de la crisis de la deuda externa tiene dos características centrales: fuerte disciplina financiera y flexibilidad económica con el objeto de restablecer el imperio del mercado. Es en este contexto que se impone la reforma de salud con una racionalidad tecnológica instrumental y operativa, guía de una racionalidad pragmática y puntual que se olvida de los fines, y se centra más en los medios para alcanzar objetivos meramente operativos. Se caracteriza por el predominio de las élites profesionales; Está claro que en el análisis sobre las reformas de salud en el mundo, las políticas y modelos neoliberales se fundamentan en la racionalidad individualista y economicista. Las políticas neoliberales tienen un discurso ideológico que legitima las democracias 98 99

Ibid. Pág.3-4. Ibid. Pág.15.

77 empresariales, los intereses grupales y los gremios económicos entre estas forma de pensar y proceder, se diseña para Colombia el nuevo Sistema de bienestar social y la cobertura en salud. La capacidad de decisiones se otorga a los grupos económicos fuertes y las políticas y modelos de gobierno, se mueven con la lógica de la economía de mercadeo, la intervención del gobierno se centra en el plano de regulador de servicios y controlador de la calidad y eficiencia de los servicios de salud, por lo cual el aspecto de la garantía del derecho en responsabilidad del Estado queda diluida. Andrew Twaddle en 1991 define las reformas en el mundo como un esfuerzo coordinado de las comunidades a través las agencias internacionales de ayuda bilateral y las organizaciones no gubernamentales, cuyo propósito fundamental es mejorar la producción de servicios de salud y promover cambios medio ambientales orientados a mejorar el Estado de salud de la población. El Banco Mundial en su Informe sobre el desarrollo mundial: inversión de salud de 1993 plantea que la política de salud solo podrá ser satisfactoria si mejoran las condiciones de salud de la población, la satisfacción del usuario y la equidad y, simultáneamente, reduce los costos. En el marco de los cambios sociales, económicos y políticos de las últimas décadas en el mundo hay la reforma a los servicios de salud como parte de un fenómeno de expansión económica de los países industrializados, con el fin de llegar a la internacionalización política y a la globalización cultural, que hará muy difícil que cualquier Estado pueda escapar de este proceso de cambio, y obliga a adaptar sus legislaciones a estos lineamientos. Lo anterior se materializa en Colombia con la expedición de normas legales que demuestran que, sin ser de obligatorio cumplimiento, estas directrices y recomendaciones de las Agencias Internacionales se incorporan a las legislaciones como modelos a seguir. La formulación del Art. 48 de la constitución de 1991 obedece a principios procedentes de este pensamiento neoliberal que implicaba la búsqueda de la eficiencia y la presencia del sector privado en la administración de la Seguridad Social, lo que llevó a la eliminación del concepto de

78 asistencia pública.100 y fue el precedente legal para la expedición de la Ley 100 de 1993. Entre las características de la política social de corte neoliberal están la focalización de gastos hacia los más pobres; la creación de políticas de asistencias social, y privatización y de descentralización; y el llamado a la participación comunitaria. A la par que se preconizan estas políticas, la relación salarial y la estabilidad en el trabajo se presenta como un privilegio para el conjunto de la población. Estas directrices son hostiles al Estado de bienestar definido como la existencia de un sistema de derechos sociales universales, es decir, que beneficia a todo en materia de salud, de educación, de vivienda y de prestaciones sociales. En general, las reformas de inspiración neoliberal se reclaman progresos técnicodictadas por la razón o el sentido común – de la ciencia (siempre se hace mención a estudios técnicos) y, en ultimas, lo que se esta pensando es en la reestructuración de las formas propias de un capitalismo salvaje. Estos cambios se hacen a nombre de la eficiencia del mercado o a nombre de los más pobres, pero su resultado final es el incremento de la pobreza, y por qué no decirlo, de un capital especulativo que tiene ahogadas la economía nacional, en palabras de Saúl Ralson “el mercado es la deificación de la actual sociedad, que regula todas las relaciones sociales remplaza el Estado y corporativiza la salud” 101. El cuestionar el pensamiento neoliberal se ha venido acrecentando en la medida que se profundiza la crisis económica, se acentúan los niveles de pobreza y se concentra aun más el ingreso. Pese a que esta crisis ha puesto en duda “las bondades “del modelo y a que, a nivel internacional, los movimientos antiglobalización enfrentan a los organismos que auspician esta corriente de pensamiento, la tecnocracia se escuda en que los problemas actuales tienen como fuentes la no profundización de las reformas, los escollos de tiempo políticos que obstaculizan el funcionamiento del mercado y las expectativas negativas de los agentes económicos.

100 101

Jaramillo, Iván. El futuro de la salud en Colombia. Bogotá. Fundación Corona. 1994.Pág. 17. Saul, John Ralston, La civilización inconsciente. Anagrama, Barcelona 1997.Pág. 56.

79

4. Colombia y la reforma de salud a finales del siglo XX En el caso colombiano, las reformas de la salud se evidencian desde el Pdd la “Revolución pacífica” de Gaviria 1990, que con concurso de la junta directiva del Banco de la República, Planeación Nacional y algunos ministerios como de Hacienda, Desarrollo y Comercio Exterior, argumentan la aplicación y continuidad de dicha reforma Esta posición presenta contradicciones al estar estas, estructuradas para los Estados neoliberales, siendo el colombiano un Estado social de derecho. También se proyectan sin considerar el mandato constitucional en que nuestro país hay gran diversidad de población étnica y cultural –como se ha mencionado antes-, y por ello también tiene características estructuralmente distintas a los países donde el modelo parece estar funcionando. La CP faculta a la ley para definir el contenido de las prestaciones obligatorias en salud así como para establecer sistemas de acceso a la seguridad social, donde las entidades de carácter privado y público pueda prestar dicho servicio por delegación del Estado, de conformidad con lo establecido en el artículo 48, 49 y 365 de la CP. Podemos notar serias dificultades de aplicación de estos derechos consagrados en la CP, pues por un lado, se garantiza el derecho a la salud a través de la prestación de la seguridad social por parte de instituciones públicas y privadas, y por el otro, el derecho de los particulares a concurrir en la prestación de los servicios públicos de salud como ejercicio de la libertad económica según el art. 333, “la libre competencia económica es un derecho de todos que supone responsabilidades” e implica la libertad de empresa y la protección de la libre competencia. Este ejercicio de la libertad económica en materia de salud, según la CC102 debe controlarse con una estricta regulación, vigilancia y control. No podemos perder de vista que en un Estado Social de Derecho “la intervención del Estado debe actuar como un instrumento de justicia social ejerciendo cierta intervención redistributiva de la riqueza y de los recursos para corregir las desigualdades sociales originadas por los excesos individuales o colectivistas”103.

102 103

Sentencia C616 de 2001 y C615 de 2002. Sentencia T533 de 1992.

80 En la medida que se avanza en los procesos de reforma que llevan a la privatización de la salud, aumenta el cuestionamiento al pensamiento neoliberal que ha profundizado la crisis económica, y ha acentuado los niveles de pobreza en especial para los países satélite como los de América Latina. Para muchos, quienes no tienen grandes ingresos, los servicios de salud se prestan malamente y quienes concentran el ingreso en pocas manos, cuentan con óptimos servicios de salud pagados en sistema complementarios, es decir, con la medicina prepagada. Algunos expertos como Oscar Rodríguez opinan que: “Pese a que esta crisis ha puesto en duda las bondades del modelo, ya que, a nivel internacional, los movimientos antiglobalización enfrentan a los organismos que auspician esta corriente de pensamiento-, la tecnocracia se escuda en que los problemas actuales tienen como fuente la no profundización de las reformas, los escollos de tiempos políticos que obstaculizan el funcionamiento del mercado, -las interferencias que incrementan los costos de transacción- y las expectativas negativas de los agentes económicos” 104.

Bajo esta lógica aperturista se desmonta y desdibuja el Estado de bienestar, mediante la delegación a terceros de la obligación de garantizar el derecho a la salud quienes bajo una racionalidad netamente económica; administran y prestan los servicios de salud, reduciendo el Estado a un regulador y controlador, volviendo cada vez más difusa la exigibilidad del derecho a la salud. La última reforma de salud en Colombia se despliega con la Ley 100 de 1993 la que se legaliza por vía del artículo 48 de la CP. Esta reactiva los mercados en los servicios públicos y fomenta la competencia en la búsqueda de la calidad y la eficiencia, desarrolla y define el sistema de seguridad social integral bajo dos líneas orientadoras: conseguir la cobertura universal y crear un ambiente desmonopolizado para la libre competencia y la libre elección. Su aplicación, incorpora la racionalidad del mercado, con sus lógicas y técnicas de administración del mercado de lo privado a lo público, generando serias contradicciones y desequilibrios a la hora de garantizar el derecho a la salud por parte de las instituciones indígenas. Un avance importante de esta Ley fue que extendió la cobertura

104

Rodríguez Salazar, Oscar. Pág. 14-16. Hacia una reforma del sistema de seguridad social: salud, pensiones y riesgos profesionales. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. 2002.

81 a todas las poblaciones pobres y vulnerables y sin capacidad de pago por vía del régimen subsidiado. 4.1 La Ley 100 de 1993 y sus impactos Por medio de esta Ley se crea el sistema de seguridad social en salud que marcan grandes reformas en este sector. La ley 100 de 1993 reordena la demanda de los servicios de salud, integra a todos los usuarios dentro de un sistema de mercados complementarios: régimen subsidiado, régimen contributivo simple y régimen contributivo con planes complementarios. Se propone ampliar la cobertura de la seguridad social entre los beneficiarios del régimen contributivo, elimina el monopolio del

Instituto

de

Seguridad

Social

–ISS-

y

posibilita

la

competencia

y

la

complementariedad entre las diferentes entidades promotoras de salud. Ofrece una alternativa de articulación complementaria a las empresas de medicinas prepagadas y a los seguros de salud, de forma que puedan ofrecer planes complementarios y coadministrar la seguridad social en salud. Amplía la cobertura de la seguridad social a los estratos de escasos recursos que no tienen capacidad para hacer la mínima contribución, para lo cual recibirán colectivamente subsidios a la demanda que serán manejados por las entidades administradoras de los subsidios: Empresa prestadora de salud –EPS-; Caja de Compensación Familiar –CCF-; Empresas Solidarias de Salud ESS- habilitadas para tal efecto. Transformar a las instituciones prestadoras de servicios de salud de naturaleza pública en empresas sociales del Estado, de forma que operen con una racionalidad económica adecuada y puedan cumplir eficientemente con el sector privado. Para ese fin, dichas empresas estarán dotadas de un régimen contractual flexible y un régimen presupuestal que les permita programar recursos en virtud de la capacidad de atención y a costos razonables, abandonando así, la práctica de percibir ingresos independientemente de su desempeño. También plantea, crear un espacio en donde pueda operar el principio de la libertad de elección por parte de los usuarios, entre los diversos proveedores de protección salud como las EPS y los prestadores de servicios de salud como la Institución Prestadora de Servicios de Salud –IPS-. Pretende preservar la solidaridad propia de la seguridad social mediante la compensación entre regiones, ramas de la producción, grupos sociales y EPS, transfiriendo recursos del régimen contributivo al régimen subsidiado. Establece

82 canalizar recursos financieros previstos por la ley 60 de 1993 hoy ley 715, hacia los subsidios a la demanda y adicionar otros a la cuenta de solidaridad del fondo de solidaridad y garantía. Promueve la eficiencia y el racionalizar el gasto mediante las unidades de pago por capitación, la contratación y pago de los servicios por diagnóstico atendido los pagos moderadores, herramienta esta última orientada a restringir la sobre utilización del sistema. El artículo 157 de la Ley 100, hace referencia al tipo de participantes en el sistema general de seguridad social en salud, contributivo y subsidiado y para este último señala que los afiliados al sistema mediante el régimen subsidiado, son las personas sin capacidad de pago, entre los grupos de particular importancia para quienes formularon la Ley, están las comunidades indígenas. Las afiliaciones podrían darse individual y colectivamente, y la cobertura se lograría progresivamente, de igual manera los planes de beneficios deberán buscar la integralidad. De igual manera el artículo 181 de esta misma ley establece los tipos de entidades promotoras de salud, y en el literal g abre los espacios para que las organizaciones no gubernamentales y del sector solidario se organicen para tal fin, especialmente las empresas solidarias de salud, y las de las comunidades indígenas. Si hacemos un juicioso análisis de estos dos artículos, podremos ir precisando que la Ley 100, no tuvo en cuenta el principio de la diversidad étnica, ni mucho menos las prácticas médicas ancestrales, y los avances en atención primaria en salud que se habían logrado con las comunidades, si incorpora la opción de que las comunidades indígenas conformen empresas de salud con los requisitos exigidos a todas las demás empresas. En cuanto a por qué no se tuvo en cuenta la legislación en salud para los Pueblos Indígenas previa a la Ley 100 el doctor Juan Carlos Giraldo plantea su punto de vista: “La propia Ley 100 presenta unos elementos especializados o tajantes para comunidades indígenas que casi no se ven, yo creo dos cosas, lo primero es que en la Ley 100 muchos grupos interesados quedaron excluidos. Ejemplo, uno es el de los indígenas y otro grupo, los profesionales de la salud, es decir, esto es un proceso muy corporativo mas que un proceso de etnias, de grupos o de personas, fue un proceso de penetración de una serie de corporaciones muy grandes, frente a lo ya establecido

83 en el momento, ¿qué se hizo? la ley no tuvo en cuenta la participación de los indígenas, al final cayeron en cuenta que habían faltado y los escasos representantes indígenas que hicieron su vocería, pero fue como una serie de parchecitos que le pegaron a la ley, por eso es que muchos de los componentes de la ley que no tienen en cuenta nada lo que es la visión de ustedes y eso era como mi primer comentario; es decir, la Ley 100 es una cosa de propósito muy general, que al contrario de reconocer la diversidad trataba era de crear una generalización de un modelo con visión occidental, tarde se dieron cuenta que había otra serie de cosas más importantes y que el país era pluriétnico y multicultural, y que la diversidad no podía ser arrasada... El ministro Juan luís Londoño no tenía esa visión, él era un tipo que pensaba en las grandes masas y en los grandes mercados, las aristas pequeñas que 105 tienen los mercados, a él le interesaban muy poco y su reflejo está en la Ley 100” .

Angélica Aguilar transmite su experiencia con las siguientes palabras: “De las múltiples reuniones que se llevaron en la ONIC y que también adelantamos a nivel regional en el Cauca, los principales argumentos de oposición a la Ley 100 era que esta ley traía la privatización de la salud, desconocía el decreto 1811 de 1990, terminaba con la gratuidad de la salud, desconocía la medicina tradicional. Además, como la ley no fue consultada ni concertada, atenta contra la autonomía de los cabildos y los procesos políticos organizativos. La verdad fue que, nos vimos muy presionados y terminamos aceptando la ley por la intromisión y mercadeo de muchas empresas en los territorios indígenas. Estas empresas convenciendo a los cabildos con plata, con prebendas, para que ingresaran al régimen subsidiado, entregando los listados censales a los municipios, para que les asignaran subsidio, esto comenzó a generar muchas divisiones a nivel organizativo. Bajo esta realidad y después de controversias internas se analizó y se dijo, no pero si ellos vienen a dividir y, en cambio, nosotros podemos incluir acciones que sean desde lo indígena; entonces más bien, hagamos la empresa propia y avanzamos en el 106 tema de la autonomía en salud” .

Es evidente que la Ley 100 de 1993 desconoce los derechos étnicos, debido que fue pensada para y desde los grandes gremios, la participación de los indígenas fue nula; a pesar de que para esa fecha ya había representantes indígenas en el congreso; una vez expedida la ley, no había reversa, la implementación de la misma durante 1996 fue muy fuerte y permeó la dinámica organizativa de los pueblos, mientras los líderes y organizaciones se oponían y buscaban alternativas en muchas zonas del país, los entes territoriales pidieron censos y asignaron subsidios a la población indígena, ante esta realidad la opción más cercana fue la conformación de empresas prestadoras de salud indígenas que unificara a la población. 105

Dr Juan Carlos Giraldo, ex viceministro de salud durante el gobierno de Samper. Actual director de ACHC véase anexo entrevistas 106 Angélica Aguilar enfermera, asesora del programa de salud del CRIC, primera gerente de AIC, coordinadora de la IPSI del CRIC. Véase anexo entrevistas.

84

Es evidente que por más esfuerzos de equilibrar lo social haciéndolo con un modelo basado en lo económico, asumido por quienes legislan, para los movimientos sociales, y la ciudadanía en general se presenta como seria amenaza. El economicismo ronda todas las instituciones de salud que están siendo estructuradas sobre un ordenamiento centrado en la ideología del mercado; que amparadas bajo paradigmas del eficientismo y el productivismo, avanzan hacia la estandarización y homogenización de procesos en todas las instituciones de salud, tal es el caso del decreto 515 de 2004. Son evidentes los impactos que ha generado en Colombia la aplicación de esta Ley pues la medicina pasa por un momento de crisis, debido al proceso de deshumanización y standarización de la prestación del servicio salud en las instituciones de salud- Lo cual es consecuencias de unas políticas públicas de salud orientadas hacia un aseguramiento que da la mayor importancia a los equilibrio financieros, pero no toma en cuenta los conceptos y prácticas de salud en su verdadera dimensión de servicio; tampoco toma en consideración las experiencias locales, ni reconoce necesidad de ampliar los planes de beneficios a la realidad epidemiológica y socio-cultural de las poblaciones y sus regiones, no se detiene a rescatar los procesos subjetivos que permite la valoración de los sujetos, y el mejoramiento de las relaciones entre usuarios-pacientes y doctores; y tampoco se preocupa por lograr mayor participación social de los ciudadanos. Lo anterior, se profundiza con un sistema de educación superior que en sus planes de estudio promueve en su gran mayoría carreras y especializaciones orientadas a la administración de la salud, la gerencia de la salud; con una visión que independiza el proceso de administración, y el proceso de la atención, presta muy poca importancia a las dimensiones psicológica y social de la medicina, enfocando la formación del recurso humano de la salud (médicos, enfermeras, odontólogos, entre otros) a una visión más orientada a la esfera biológica y tecnológica, en detrimento de una visión integral del ser humano relacionado con el universo.

85 La implementación y desarrollo de la Ley 100 en el país, ha traído impactos positivos y negativos107: 1. El logro más importante de la Ley 100 fue la ampliación de cobertura a una gran población pobre y vulnerable de todo el territorio colombiano. 2. La concentración en el aseguramiento ha conducido a que no haya una política clara de salud pública y vigilancia epidemiológica; presentándose de esta manera epidemias que ya habían sido radicadas 3. Implica la presencia de planes diferenciales como: a. Plan obligatorio de salud subsidiado, Poss, b. Plan obligatorio de salud contributivo Posc y el c. Plan de atención complementario PAC. Estos planes tienen diferentes tipos de beneficios en distintos grupos de población, con lo cual se ha producido discriminación entre la población. No es fácil entender por qué unos ciudadanos tienen más servicios que otros, cuando la salud es un derecho igualitario para todos, y por otro lado se han aplazado el cumplimiento de objetivos como lograr equidad en los planes. La propuesta de que el Poss, progresivamente ampliara sus beneficios, no se ha cumplido por el contrario, se ha implementado el aspecto de los subsidios parciales. 4. Deficiente sistema de información tanto a nivel local como nacional, lo cual trae como consecuencia la carencia de información y por ello no existe la crítica confiable. 5. Hay fragmentación en la distribución de los recursos económicos y el de la demanda. Unos recursos van con cargo al subsidio de la oferta –ET y hospitalesy el otro con cargo al subsidio de la demanda – régimen subsidiado o los recursos con los que se financia el Poss y la falta de una referenciación efectiva

107

Estos aspectos se han tomado de la experiencia personal de la autora con el proceso reglamentario en salud para los Pueblos Indígenas y en el desarrollo e implantación de la EPSI Dusakawi y se ha apoyado para el análisis en: - Fedesalud y Plan. El sistema de seguridad social en salud en la región Pacífica colombiana: la problemática de la población dispersa. Fundación para la investigación y desarrollo de la salud y la seguridad social y Plan internacional, Programa-Colombia. Bogotá. 2004. y - Jaramillo Pérez, Iván; Olano, Guillermo y Yepes Luján, Francisco José. Ley 100: cuatro años de implementación. Bogotá. 1998.

86 del primer nivel a los demás niveles de atención. La fragmentación, causa serias complicaciones a los usuarios pues produce barreras de acceso. 6. La contratación de la administración entre el ET y la EPS y entre esta y las IPS, se ha convertido en el eje central del aseguramiento, cuando en su gran mayoría lo que se hace, es trasladar el riesgo al prestador y este a su vez, con el contrato capitado, restringe los servicios al usuario. 7. Las tarifas y la Unidad de Pago por Capitación –UPC- no se diseña ni obedece a estudios serios que muestren la realidad geográfica poblacional, epidemiológica y cultural del país. Algunas zonas del país como la amazonía y la orinoquia y las islas de San Andrés y Santa Catalina no les alcanza la UPC, por lo tanto, las empresas que ingresan a estas zonas, en su gran mayoría van con el ánimo lucrativo y para lograr este objetivo se recurre a no prestar los servicios. 8. Manejo de medicamentos; no existe un control y seguimiento de la calidad y oportunidad de lo medicamentos. Muchas EPS entregan medicamentos de baja calidad y en su gran mayoría, incompletos. 9. La póliza del reaseguramiento de alto costo que se exigen a las EPS, es un requisito más, porque en su gran mayoría no se logra recobrar. 10. La exigencia de un numero mínimo de afiliados a las EPS, ha generado sobre gastos en mercadeo, y en muchas ocasiones corrupción, mediante la compra de afiliados, entre otras actitudes nefastas. 11. Las personas independientes van a tener el mismo Poss que tienen los empleados asalariados. 12. La competencia desleal entre los actores del sistema, principalmente entre aseguradoras EPS, proveedores IPS y profesionales; ha causado serias consecuencias de inestabilidad del sistema, según los aspectos siguientes: a. Competencia entre el sector público y privado, b. Las administraciones municipales o departamentales ejercen influencias y piden comisión para favorecer la entrada a ciertas EPS, CCF, ESS en detrimento de la competencia; c. La conformación de EPS públicas creadas por las entidades del departamento y que ejercen el poder regulatorio y político, limitan la libre elección de los usuarios.

87 d. Las empresas que son parte de grupos financieros, con empresas asociadas, pueden ofrecer paquetes completos con pensiones y riesgos profesionales los cuales presentan ventajas comparativas, sobre todo, para el régimen contributivo. 13. La Ley 100 plantea un avance importante que es la participación de los usuarios en los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud Ctsss, que buscaba convertirse en espacios de concertación y en vigilantes del cumplimiento de las obligaciones de las EPS y los entes territoriales; de tal manera que exista, libre competencia y equilibrio entre todos los sectores del sistema. Sin embargo, este avance importante no ha sido desarrollado, la mayoría de ET no han puesto interés para poner a funcionar este organismo, no los capacitan y por otro lado, los representantes de usuarios que ocupan esta instancia, no tienen la información ni el contexto general de cómo funciona el sistema; además no hay estudios técnicos que permitan sustentar sus propuestas, al igual pasa con los comités de veeduría y las asociaciones de usuarios no tiene un papel trascendental en el Sgsss. 14. Las ESS y las EPSI han sido un éxito en importantes zonas rurales y de difícil acceso del país. Sin embargo, establecer las mismas exigencias financieras, administrativas y tecnológicas ha causado serias dificultades, en comparación a las grandes empresas que operan principalmente en los grandes cascos urbanos, por lo cual como estrategia, se estableció la agrupación de las empresas; que apara el caso de las EPSI esto, causó grandes impactos. 15. La causa de posiciones dominantes de algunos actores del sistema como las EPS, han lesionado intereses de algunos gremios como el de los profesionales de la salud a quienes se les han lesionado en sus honorarios, en su estabilidad laboral; agravándose con la creación de cooperativas que desconocen muchos derechos a los trabajadores. 16. La fijación de parámetros de eficiencia al ejercicio de la profesión médica, ha llevado a un enfriamiento en las relaciones humanas entre el médico y el paciente, ahora usuario. Ejemplo es la cita médica de 15 minutos que atiende más al criterio de compensar ingresos por volumen, en detrimento a la prestación del servicio con calidad.

88 17. La proliferación de IPS de garaje que le compiten con precios bajos a los hospitales públicos y privados de calidad y con adecuada infraestructura. 18. Se ha mejorado el control de la elusión y la evasión vía medidas coercitivas. 19. La falta de regulación en la integración vertical de las EPS que han creado sus propias IPS, principalmente en el Régimen contributivo, ha generado graves problemas de monopolio. 20. La identificación de los grupos poblacionales que requieren el subsidio de salud mediante el sistema de identificación de beneficiarios Sisben, opera con una metodología poco sensible para detectar la pobreza por cuanto se le asignan mucho valor a la infraestructura y al nivel educativo en contraposición a las variables de ingreso. 4.2 Reformas de la Ley 100 de 1993: Ley 1122 del 2007 Con la Ley 1122 de 2007 se hacen algunas modificaciones en el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones. Sin embargo, estos impactos han sido tratados de ser corregidos a través de la ley 1112 de 2007, cuyo objeto y avances más importantes son: realizar ajustes al Sgsss, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Las reformas se centran en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud. Los principales puntos de esta reforma son los que siguen a continuación y se expresan así: Dirección y regulación El MPS establecerá indicadores de gestión y resultados en salud a todos los actores del sistema. Se crea la Comisión de regulación en salud –Cres-, órgano adscrito al MPS que asumirá gran parte de las funciones del Cnsss. Relativas a los ajustes de los planes de beneficios del Poss, sacará el manual de tarifas mínimas incluidos los honorarios profesionales y el listado de medicamentos, entre otros aspectos-

89 Financiamiento Totalidad de los recaudos de la subcuenta de solidaridad y ECAT, el 1,5% de la cotización del régimen contributivo se destinara al Fosyga. Además del presupuesto asignado por la Nación para régimen subsidiado, financiara el Sistema general de participaciones en salud Sgps, de tal manera que se debe lograr cobertura universal en los próximos 3 años en los niveles I, II y lII; se harán los pagos de deudas al régimen subsidiado, reportadas en los Estados financieros de las ARS a 31 de diciembre del 2005;y los departamentos o municipios autorizaran los pagos del Fondo de ahorro y estabilización petrolera -FAEP-. Aseguramiento Las ET pagarán a las ARS bimestre anticipado dentro de los 10 primeros días de cada bimestre por vía giro electrónico. EPS de ambos regimenes pagaran los servicios mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación; pago de intereses de mora a la tasa legal vigente de las entidades financieras; no habrá cuotas moderadoras ni copagos para los afiliados del Sisben; regulación de la integración vertical patrimonial y de la posición dominante; se limita la integración vertical a un 30% del valor del gasto en salud; hay periodo de transición de un año; la prestación de servicios de salud a la población pobre se hará por subsidio a la oferta y las ET contratarán con las ESE debidamente habilitadas. De la prestación de servicios por parte de las instituciones públicas La prestación de servicios de salud por parte de las instituciones públicas solo se hará a través de Empresas Sociales del Estado –ESE- que podrán estar constituidas por una o varias sedes o Unidades Prestadoras de Servicios de Salud –Upss-. En todo caso, toda Upss de carácter público deberá hacer parte de una ESE, excepto las Upss que hacen parte de las empresas industriales y comerciales del Estado y de aquellas entidades públicas cuyo objeto no es la prestación de servicios de salud. En cada municipio existirá una ESE o una Upss de una ESE.

90 Contratación de las EPS con la red pública Las EPS del Régimen subsidiado –RS- contratarán obligatoria y efectivamente un mínimo porcentual del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado –ESEdebidamente habilitadas en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista allí la correspondiente capacidad resolutiva. Dicho porcentaje será, como mínimo, el 60%. Este porcentaje se distribuirá en los diferentes niveles de complejidad, teniendo en cuenta la diversidad de las diferentes ET. Régimen de contratación de EPS público Las EPS del Régimen Subsidiado y Contributivo Público, tendrán el mismo régimen de contratación que las Empresas Sociales del Estado –ESE-. Liquidación de contratos en el régimen subsidiado Los gobernadores o alcaldes tendrán un plazo de seis meses a partir de la vigencia de la presente ley, para liquidar de mutuo acuerdo, en compañía de las EPS del RS, los contratos que hayan firmado las ET como consecuencia de la operación del RS, y que tengan pendiente liquidar en cada ET. Función jurisdiccional de la Supersalud Se le atribuye a la Supersalud función autónoma para formular políticas, inspección, vigilancia y control con el fin de que conozca y falle en derecho con carácter definitivo y con facultades propias de un juez en asuntos como: cobertura de los procedimientos; actividades e intervenciones del POS, conflictos en multiafiliación; conflictos relacionados a la libre elección entre los usuarios y las aseguradoras y los prestadores de servicios de salud; movilidad del sistema,.entre otras funciones. También, se crea el defensor de los usuarios, financiados con la recaudación que haga la Supersalud de recursos de las EPS y que dependerán directamente de la Supersalud. Es claro que la mayor parte de esta ley deberá ser reglamentada por el ministerio de Protección Social; por lo tanto esperamos que logre cumplir con mejorar el sistema y ajustarlo a las necesidades de la población colombiana.

91 Capítulo 4 Políticas públicas en salud para los Pueblos Indígenas en los planes de desarrollo desde el periodo 1990-2006 en Colombia En esta sección se plantea el análisis de los planes de desarrollo -Pdd- de los gobiernos durante los períodos: Gaviria (1990-1994) “la revolución pacífica”; Samper (1994-1998) “el salto social”; Pastrana (1998-2002) “cambio para construir la paz” y Uribe (20022006) “hacia un Estado comunitario”, teniendo en cuenta que durante esos periodos se dio el reconocimiento legal y constitucional de los derechos fundamentales de los Pueblos Indígenas y otras etnias colombianas, y se gestó, formuló e implementó la Ley 100 de 1993. Así se inserta a los Pueblos Indígenas sin previa consulta ni concertación en un régimen de aseguramiento, sin tener en cuenta las particularidades étnicas, lo cual obliga a las comunidades indígenas a largos procesos de negociación en diferentes escenarios, para que gradualmente vía acuerdos del Consejo nacional de seguridad social en salud –Cnsss- y otras normas se realice el proceso de adecuación del sistema de salud que fue condensándose principalmente en la adecuación del Plan obligatorio de salud subsidiada –Poss- y en la creación y operación de las Administradoras del régimen subsidiado –Ars- y de las Empresas prestadoras de salud –EPS- y en este caso concreto de las empresas prestadoras de salud indígena –EPSI (véase empresarialización de la salud en Colombia). 1 Ejes de análisis Los ejes del análisis fueron la ubicación e importancia dada a el tema indígena, el tema salud, y a la interculturalidad entendida como el grado de participación de los movimientos indígenas y sus comunidades en los espacios formalmente habilitados por las instituciones estatales. Las preguntas que guían el capítulo son: - En cuáles de los planes de desarrollo y bajo qué gobierno se plantearon políticas públicas –PP- y programas sociales que tomaron en cuenta la legislación especial de los grupos étnicos y los derechos constitucionales de participación, consulta y concertación.

92 - Qué grupos o coaliciones militantes actuaron como mediadores de los Pueblos Indígenas para incidir en la expedición de la normatividad en salud indígena y si se reflejo en los planes desarrollo. 2. “La revolución pacífica” plan de desarrollo de Cesar Gaviria Trujillo 1990-1994 “La revolución pacífica”108como Pdd no fue aprobado mediante ley. Se enmarca si en los grandes cambios de la constitución, las reformas legislativas de 1990, la apertura económica, el surgimiento de nuevos grupos en el escenario político y la exigencia por lograr mayor autonomía. Los principales planteamientos del Pdd fueron los nuevos modelos económicos de desarrollo con lo cual propone mejorar los distintos mercados del país, la apertura económica, nuevos controles administrativos, la reducción y la simplificación de los aranceles. Los anteriores planteamientos se sustentaron sobre el agotamiento de un modelo económico proteccionista; y la preocupación de darle una nueva orientación al Estado en la economía y en la búsqueda de soluciones a los problemas de los grupos más vulnerables en los aspectos de salud, educación, trabajo y protección social. El tema indígena El Pdd “La revolución pacífica” no trata el tema indígena como prioritario, lo refiere eventualmente en el capítulo tres, en Infraestructura social, específicamente en problemas del sector educativo argumentando que la apertura económica, implica mejorar el nivel educativo de los trabajadores, y entre ellos de la población indígena; para lo cual se plantea la etnoeducación ligada al desarrollo, ante la necesidad de una educación acorde con las características culturales y multilingües, lo que implica que los

108

Departamento Nacional de Planeación. Presidencia de la República. Santa fe de Bogotá, 1991.

93 mismos grupos étnicos sean quienes diseñen, realicen y evalúen sus programas educativos que incluyan; la etnolingüística, la capacitación, la profesionalización de maestros indígenas y etnoeducadores que en ese momento estaba representada aproximadamente por 600 personas Población indígena aproximada y presupuesto asignado La población indígena según información oficial, estaba representada aproximadamente por 600.000 personas y el presupuesto de inversión asignado para esta población se previó en seis mil millones trescientos ochenta y ocho pesos ($6.388.000.000). El tema salud y nutrición Salud y nutrición se desarrolla en el numeral 2 del capitulo III, planteando un diagnóstico sobre la situación de salud y nutrición de la población colombiana. Establece que la cobertura real en servicios de salud por parte de las entidades de la seguridad social, se concentra en los núcleos urbanos y que el área rural está desprotegida. Reconoce avances en la atención primaria de salud en las zonas rurales, en el plan nacional de alimentación y nutrición, en el sistema de vigilancia epidemiológica, alimentaría y nutricional, todo lo que contribuye a focalizar las población mas vulnerables y el tipo de intervención nutricional mas adecuada Identifica como principales problemas de salud: la baja cobertura de servicios en el primer nivel de atención y la persistencia de patologías susceptibles de controlarse con acciones de atención primaria. Plantea que las instituciones públicas de salud tienen más limitaciones que las privadas y que la organización institucional de la seguridad social ha contribuido a ahondar la inequidad del acceso al servicio de salud de los colombianos. Plantea una reforma de la ley 10 de 1990 para afrontar los problemas de dirección y gestión en salud tendiente a la descentralización de los servicios de salud; y que relacione el Estado de salud de la población a los demás componentes del desarrollo social. Identifica como problemas la falta oportuna de suministro de medicamentos y la insuficiente participación de la comunidad en la gestión y control de servicios.

94 El Pdd contempla programas tendientes a ser eficientes en el diseño de un nuevo modelo de aseguramiento público; descentralizar los hospitales y convertirlos en empresas eficientes; garantizar paquetes de servicios y evitar la sobrefacturación; cambiar el esquema de aseguramiento del subsidio a la oferta a subsidio a la demanda, cualificar y preparar personas de salud en administración y gerencia; extender la cobertura y mejorar la calidad se servicios en el primer nivel de atención y trabajar en la educación para la salud y la nutrición. Las recomendaciones realizadas por el Consejo nacional de política económica y social –Conpes-, al ministerio de salud fueron que preparara un proyecto de ley que modifique la ley 10 de 1990, y así transferir a las entidades territoriales los programas de atención de ancianos e indígenas y diseñar su coordinación con las poblaciones afectadas. Interculturalidad Este Pdd no contempla expresamente los grupos étnicos existentes del país, tangencialmente se refiere a lo indígena en etnoeducación, pero en términos presupuestales para política territorial y con ello, dio continuidad a la política del anterior gobierno. Sólo las presiones de los movimientos sociales e indígenas y sus propuestas permiten desarrollar programas pilotos en salud y educación. La política indigenista recaía sobre el Ministerio del Interior que coordinaba la oficina de Asuntos indígenas, sus funcionarios promovían mesas interinstitucionales con representación de todos los sectores, donde las organizaciones jugaban un papel central como mediadores, contaban con recurso humano muy cualificado con experiencia de campo, lo cual contribuyó en el proceso de la interculturalidad en propuestas educativas y de salud. Durante el desarrollo del periodo de gobierno de Gaviria, podemos evidenciar varios momentos antes y después de la CP, que marcó un hito en el reconocimiento de la diversidad y la participación y en temas de salud antes y después de la Ley 100 de 1993. Lo cual muestra que la reivindicación de los derechos especiales de los grupos étnicos, eran producto de presiones de los movimientos sociales y de las nuevas

95 corrientes de América Latina y que la Ley 100 de 1993, obedece más a corrientes reformistas del mundo que a la necesidad del país (véase reformas de salud en el contexto internacional y nacional). 3. El “salto social” plan de desarrollo de Ernesto Samper Pizarro 1994-1998 “El salto social”, aprobado por la ley 188 del 2 de junio de 1995, muestra un gran esfuerzo por retomar y desarrollar la CP en general, y específicamente para los Pueblos Indígenas incorpora la ley 21 de 1991 y la declaración del decenio de los Pueblos Indígenas. El tema indígena Este Pdd incorpora el tema Indígena en la segunda parte “El tiempo de la gente”, específicamente en el capítulo 15, en donde establece los programas de apoyo y fortalecimiento de los grupos étnicos del país. Para el caso de los Pueblos Indígenas parte de un diagnóstico sobre la situación del momento, señalando su particular forma de ver y actuar en el mundo, y propone el desarrollo de los derechos indígenas en las áreas de educación, territorio, medio ambiente, cultivos ilícitos y participación en los ingresos corrientes de la nación. A escala territorial, establece en el plan de inversiones relativo a la reforma agraria, el saneamiento, constitución y ampliación de resguardos indígenas proyectando la creación de 174 resguardos nuevos. En desarrollo de este Pdd, se adoptó un primer Consejo nacional de políticas económicas y sociales –Conpes- específico de los Pueblos Indígenas mediante documento 2773 del 5 de abril del 1995: titulado “programa de apoyo y fortalecimiento étnico de los Pueblos Indígenas de Colombia”. Su principal objetivo era el apoyo a los sistemas sociales, económicos, culturales y políticos de las comunidades indígenas con lo cual desarrolla los mecanismos apropiados para una adecuada articulación y coordinación con el sistema nacional mediante el impulso para la creación de planes integrales de vida de los Pueblos Indígenas. Durante la ejecución de este Conpes se logró avanzar en el desarrollo social e institucional de los grupos étnicos dando capacitación en temas como diversidad

96 cultural; formación intercultural a los pueblos y agentes del Estado del nuevo marco constitucional y legal; la promoción y coordinación interinstitucional en la formulación de las políticas de protección de los Pueblos Indígenas, especialmente de las etnias de fronteras y el mejoramiento de infraestructuras sociales. Señala que los principales problemas de salud en las diversas etnias obedecen al debilitamiento cultural, al deterioro del medio ambiente y al poco acceso a los servicios de salud que brinda el Estado. De igual manera, reconoce que la medicina tradicional indígena en algunas regiones del país, es el principal servicio permanente de salud. Expresa que el decreto 1811 trata de articular la medicina indígena con la medicina alopática, sin embargo, no se desarrollaron los programas de salud, los medios ni los espacios adecuados que permitan una verdadera articulación. Específicamente para la salud y atención integral de los pueblos y comunidades indígenas, el Pdd estableció el diseño de políticas, estrategias y programas adecuados a las particularidades culturales de las etnias indígenas, con la incorporación de nuestros sistemas de medicina tradicional como ajustes al decreto 1811 de 1990, mediante la creación de una dependencia técnica, encargada de la capacitación integral e intercultural del personal médico y paramédico que trabajaba en territorios indígenas. Igualmente, se estableció el apoyo a la educación de las generaciones jóvenes indígenas en medicina tradicional; la adecuación de los centros de salud; la capacitación de los promotores de salud indígena; de grupos extramurales permanentes; de las comunidades para que ejerzan control y vigilancia sobre la prestación de los servicios, la protección a la mujer, al menor y a los ancianos con el apoyo de la red de solidaridad social mediante el programa Revivir109. Este Conpes estableció recomendaciones a los diferentes ministerios de Salud, Educación, Agricultura, Justicia, Medio ambiente, de Gobierno, para adecuar programas, coordinar y establecer criterios de manejo, asignación de recursos específicos, prestar asesoría y apoyo a los proyectos indígenas. 109

Presidencia de la República, Departamento Nacional de Planeación. Las políticas de El salto social. Tomo I.

97 Población indígena aproximada y presupuesto asignado La población indígena según información oficial, estaba representada aproximadamente por 603.000 personas pertenecientes a 81 pueblos que representaban el 2% de la población total nacional. El presupuesto invertido durante este periodo para comunidades indígenas, fue de doscientos noventa mil novecientos noventa y seis millones de pesos ($290.996.000)110.incluido el presupuesto que entró al país por cooperación internacional. El tema salud El tema referente a salud y seguridad social se ubica en la parte II, capítulo 7 e inicia contextualizando la obligatoriedad del Estado de organizar la prestación de los servicios de salud conforme a la CP y a los principios de universalidad solidaridad y eficiencia. Es decir, con base a los principios de la Ley 100 de 1993, y las reformas del sector salud que dan un nuevo marco operativo, administrativo y financiero para garantizar el acceso a los servicios integrales. El Pdd de igual manera, expresa las falencias del sistema de salud entre ellas: el que el acceso al sistema de salud de la población es limitado e inequitativo; hay bajas coberturas en salud; las instituciones estatales como los hospitales públicos son obsoletos y con grandes limitaciones en su capacidad resolutiva; la inexistencia de estándares e indicadores para medir la calidad en la prestación de los servicios de salud; poca capacidad para hacer el control sobre los servicios de salud; dificultades en el proceso de descentralización y en la transformación de los hospitales en empresas sociales del Estado –ESE-. Uno de sus principales objetivos fue el ampliar la cobertura hasta en un 80% tomando a la población más pobre y vulnerable, incluidas las comunidades indígenas vía régimen subsidiado.

110

Conpes 2773 de 1995. Programa de apoyo y fortalecimiento étnico de los Pueblos Indígenas de Colombia. 1995-1998.

98 Para la implementación de la Ley 100 de 1993, se estableció un periodo transitorio donde las direcciones seccionales y locales haciendo el papel de administradoras, quedaron facultadas para contratar con las instituciones públicas y privadas de salud la prestación del plan de servicios obligatorio de salud. La población afiliada al régimen identificada con carnet, era atendida en cualquiera de las instituciones contratadas y la población vinculada se atendería en las instituciones públicas. Se estableció que los servicios del Plan de Atención Básica –PAB-, serian orientados a desarrollar en la población una cultura de la salud, mediante la promoción y educación, complementarias al POS. Este Pdd plantea la implementación de un sistema de garantía de la calidad, que garantice a los usuarios el cumplimiento mínimo de una serie de requisitos de calidad que identifiquen y eliminen los factores de riesgos que afectan la prestación de los servicios. Algunas de las recomendaciones del Pdd es la creación de líneas de crédito del Instituto de Fomento Industrial –IFI-, para la creación y adecuación de instituciones prestadoras de salud –IPS- privadas, y que la Superintendencia Nacional de Salud – Supersalud- conforme el sistema de garantía de la calidad y difunda los indicadores de calidad y la aplicación de los mecanismos de vigilancia y control de las instituciones del Sgsss en salud. Durante la vigencia de este Pdd, como se menciona arriba, se trabajó e implementó el primer Conpes orientado al fortalecimiento de los grupos étnicos. El contenido es el resultado de los reconocimientos constitucionales y legales de la diversidad étnica y cultural, y del esfuerzo de lograr un plan integral interinstitucional y transectorial. Se reconoce un gran esfuerzo y trabajo por parte del ministerio del Interior, oficina de Asuntos Indígenas que hasta ese momento, fue responsable de coordinar todo lo concerniente a la política indigenista Interculturalidad Durante este periodo de gobierno, se vislumbra el mayor de los esfuerzos por parte de las instituciones encargadas de la política indigenista y los mediadores, para generar y

99 consolidar espacios interculturales que permitieran una adecuada articulación y coordinación entre el sistema socio-cultural de los Pueblos Indígenas y el sistema nacional. Con el fin de desarrollar el bloque constitucional que reconoce la diversidad y la autonomía, este Pdd asignó recursos específicos para la población indígena, y se recogieron las experiencias pilotos desarrolladas en varias regiones. Siguiendo el espíritu del convenio 169 de la OIT y resultado de estos procesos, se creo la Mesa de Concertación Nacional111 -MCN- como espacio interinstitucional en donde se respetaban y se retomaban los objetivos de las comunidades. Es decir, fue una aproximación al manejo de lo indígena con una perspectiva intercultural. La MCN trató sobre territorios y derechos humanos con una representación importante de parte de las instituciones estatales y de las organizaciones indígenas como la ONIC, quien en ese entonces, gozaba de una alta legitimidad por parte de todas las comunidades indígenas del país (véase cuadro de normas por gobierno). Para el tema de salud el Ministerio de Salud constituyó una dependencia llamada Programa de comunidades indígenas, ligado al despacho del viceministro con funciones amplias en términos de política de salud indígena y adecuación del sistema de salud, lo cual jugó un papel trascendental, en la adopción del sistema de aseguramiento y conformación de las empresas prestadoras de salud indígenas –EPSI- por parte de las comunidades indígenas. Hernán Darío Correa, mediador indigenista y asesor de Asuntos Indígenas expresa “que no era que este gobierno tuviera mucha voluntad política en trabajar un régimen especial en salud, si no que había un grupo de mediadores cualificados con experiencia y trabajo de campo, quienes veníamos trabajando muy conciente y consecuentemente, una postura de pueblos y una relación clara Pueblos Indígenas-Estado” (véase anexo entrevistas). Bajo este periodo la política indigenista se centraba en la Dirección general de Asuntos Indígenas del ministerio del Interior -Dgai-, quienes para efectos de una verdadera 111

Creada mediante decreto 1397 de 1996 mediante la cual se crea la comisión nacional de territorios indígenas y la mesa permanente de concertación con los pueblos y organizaciones indígenas.

100 articulación y coordinación intersectorial y transectorial con las diferentes instituciones gubernamentales, establecieron mesas de trabajo para lograr procesos de deliberación, negociación y concertación con los Pueblos Indígenas, principalmente en temas ambientales. Una de las propuestas impulsadas desde la Dgai, fue la creación del Consejo de política con los Pueblos Indígenas, para recomendar al gobierno la política y medidas administrativas y legales relacionadas con las etnias indígenas donde se contemplaba la participación de todos los pueblos, y una relación directa Estado-Pueblos y no una municipalización

de

lo

indígena.

Esta

propuesta

fue

objetada

por

algunos

representantes de Planeación Nacional –PN- del momento, e incluso por las mismas organizaciones indígenas quienes optaron más por la administración y gestión de recursos económicos. El Pdd reconoce que las PP en salud, que involucran y afectan los PI, se han expedido sin su participación. También, registra la ausencia de personal preparado en la atención médica intercultural. Sin embargo, describe con buena precisión la problemática de las comunidades indígenas en el tema de la salud y expresa alguna de las principales causas que han impedido la efectividad de los programas sociales; una de estas es la carencia de una comunicación intercultural. Durante el período de gobierno Samper, se dieron avances muy importantes en materia de adecuación y ajustes normativos de la Ley 100 de 1993, de tal manera que vía acuerdos y decreto, se insertaron algunos derechos ya reconocidos, como la gratuidad de la prestación de los servicios del Poss y la validación de los listados censales avalados por las autoridades indígenas como único requisito de acceso al régimen subsidiado. También, se expide un decreto que exonera a los indígenas de los pagos de cuotas de recuperación, los listados censales serán el mecanismo de identificación y no por la vía del Sistema de identificación de beneficiarios –Sisben-. Se crean los Consejos territoriales de seguridad social en salud y en su conformación, incluye un representante de las comunidades indígenas, pero es hasta agosto de 1997 mediante acuerdo 72 artículo 8, que se establece que el contenido del Poss para comunidades

101 indígenas deberá ser ajustado y concertado entre: las comunidades, las ARS y la entidad territorial. Igualmente establece que han de ser concertadas las formas de prestación del servicio del Poss. De esta manera, progresivamente se fueron incorporando elementos fundamentales para que el sistema de salud respondiera a las realidades socioculturales de los indígenas (véase cuadro expedición de normas en salud). Fue durante este gobierno y ante la necesidad de legitimación del sistema de salud entre la población indígena, y su ingreso al sistema de seguridad social de salud que se brindó asesoría técnica y se facilitó la creación de EPS Indígenas o EPSI. Así el Concejo regional de indígenas del Tolima creo a Pijaos salud en marzo de 1997; la asociación de Cabildos indígenas del Cesar conformo a Dusakawi ARSI en diciembre de 1997 y el Concejo regional de indígenas del Cauca creo la Asociación indígena del Cauca AIC ARSI en agosto de 1997, se asignaron subsidios del régimen subsidiado para que iniciaran operación. Ya para esta época, algunos resguardos de Nariño habían conformado las primeras empresas solidarias Mallamas y Guaitara que posteriormente fueron transformadas en EPSI (véase empresarialización de la salud). El doctor Hernán Dario Correa expresa que “a pesar de los grandes esfuerzos por un desarrollo de los derechos constitucionales de los grupos étnicos, no se defendió con claridad que los programas del Estado deberían estar marcados desde el reconocimiento de la diversidad étnica y cultural y no únicamente desde un asistencialismo sectorial y desde la municipalización de lo indígena” 112. Y el dr. Oscar Sánchez expresa que “el gobierno Samper en el tema de salud y otros temas sociales tuvo una posición más homogénea de defensa y desarrollo de la CP hacia un Estado social de derecho” 113.

112 113

Véase anexo entrevistas. Véase anexo entrevistas.

102 4. “Cambio para construir la paz” plan de desarrollo de Andrés Pastrana 1998-2002 Este Pdd “cambio para construir la paz” tiene como principales objetivos la búsqueda de la paz, la recuperación de la gobernabilidad y la adecuación de las instituciones políticas y del gobierno para consolidar la democracia. En términos generales, propone la apertura económica, la reactivación de la producción a partir de las exportaciones y la competitividad regional, mediante el concurso de los mercados externos para lograr estabilidad macroeconómica en el contexto internacional, lo cual implica el mejoramiento de la infraestructura social. La estrategia del Pdd apunta a profundizar la descentralización, mediante la reestructuración del Estado y la participación de la ciudadanía en la búsqueda de soluciones al conflicto social y armado. Se previo el apoyo a las poblaciones y regiones más afectadas por la violencia, entre estas donde habitan las minorías étnicas en temas relacionados con la agricultura, educación y medio ambiente. El tema indígena El Pdd “cambio para construir la paz” ubica el tema étnico en la parte 4 desarrollo y paz, específicamente en el capitulo VII que incorpora las minorías étnica, afrocolombianos y Pueblos Indígenas. Expresa que uno de los objetivos del Pdd en materia indígena, son los desarrollos legales y constitucionales que reconozcan y protejan la diversidad étnica y cultural. Inicia con un diagnóstico de la población afrocolombiana mencionando las dificultades que tienen debido a los limitados resultados de las instituciones del Estado y por su ubicación geográfica en el choco biogeográfico y megadiverso. Para el caso de los Pueblos Indígenas, expresa que debido a los cambios constitucionales y legales de la última década, se demarcan trasformaciones en las relaciones de las instituciones del Estado y Pueblos Indígenas que se sustenten en el reconocimiento efectivo de las diferencias étnicas y culturales. En este orden de ideas, establece la consolidación del proceso territorial mediante la constitución y legalización de los resguardos, su saneamiento y ampliación, al igual que menciona los temas de educación, derechos humanos, participación y justicia.

103 El Pdd parte del reconocimiento legal de la diversidad humana, pero no expresa la problemática en salud de las comunidades, por falta de una verdadera adecuación de los programas del Estado. Menciona algunos vacíos en el desarrollo del Sgsss como no reconocer la medicina tradicional, para ello propone el fortalecimiento y la consolidación de las Aseguradoras indígenas del régimen subsidiado; el incremento de la cobertura de afiliados en el régimen subsidiado en salud y la adecuación de los servicios de salud a la cosmovisión y prácticas culturales de las comunidades indígenas. Expresa la necesidad de delimitar las competencias del Estado y de las comunidades indígenas en cuanto a la protección del medio ambiente, menciona la consulta previa como el mecanismo para poder explotar y aprovechar los recursos naturales y proyecta avanzar en la reglamentación del acceso a los recursos genéticos y a la biodiversidad en sus territorios. También plantea la necesidad de adecuar y mejorar los canales de coordinación y comunicación en la implementación de la política indígena con las diferentes instituciones sectoriales en todos los niveles territoriales. Hernán Darío Correa afirma que “ (..) la política indígena durante el gobierno de Pastrana se desintegró y dispersó en muchos ministerios y en el nivel local, como consecuencia del proceso de la descentralización, lo cual trajo serios retrocesos para el caso de la oficina de Asuntos Indígenas, le asignaron la mitad del presupuesto del gobierno anterior, lo cual debilitó a esta institución en materia de interlocución directa de los mediadores con las comunidades. Fue durante este periodo que se llevó a cabo todo el proceso de negociación con lo uwas, y donde nombran como directora de la Dgai, a un personaje que venia del Incora y se oponía a la titulación de los resguardos, lo que contribuyó al estancamiento de los temas indígenas”114.

La fusión de los ministerios de Salud y Trabajo que se dio durante el gobierno de Uribe, se había iniciado en este gobierno de Pastrana con la desaparición del Programa indígena que dependía del viceministerio de Salud; lo que produjo serias consecuencias en los procesos de interculturalidad en Colombia, según lo expresa Oscar Sánchez: “(…) el ministerio de salud, en el programa de comunidades indígenas comenzó a incumplir los compromisos realizados con las comunidades indígenas, a recortar los presupuestos, y por ultimo con el proceso de reestructuración y fusión de los ministerios quedó el tema invisibilizado en la dirección de Promoción Social, en el grupo de equidad y género, el cual no tiene expresa la función de trabajar con las comunidades indígenas”115. 114 115

Véase anexo entrevistas. Véase anexo entrevistas.

104 Igualmente, el líder Heriberto Gonzáles señala que el tema indígena quedó sin responsable para mantener la interlocución Estado-Pueblos Indígenas y señala que: “(…) el grupo de equidad y género está encargado de la reglamentación de la ley 691 del 2001 pero el asunto de política indígena como tal, no les interesa mucho o no tienen la competencia, entonces el tema de los indígenas está disperso en varias direcciones y depende del interés del funcionario de cada dirección,(…) cada uno hace sus propias convocatorias mientras que cuando estaba la dirección de salud de las comunidades indígenas todo lo relacionado con los indígenas pasaba por ese grupo, entonces había más posibilidades de articular y había una política, yo me acuerdo que ellos tenían un POAC o sea, un desarrollo de actividades anuales para el asunto indígena, que no respondía solamente a la necesidad de una marcha de una reglamentación, no, sino que respondía a un plan de trabajo anual que incluso nos llamaron a participar en la elaboración del Plan, entonces sí había más coordinación y articulación (…) desmontaron la dirección de asuntos de comunidades indígenas y nos ilusionamos con el grupo de trabajo y las mesas, pero tampoco tenían la fuerza suficiente, eso ha influido muchísimo”116.

Población indígena aproximada y presupuesto asignado La población indígena según información oficial del Dane (estudio poscensal 1997), representada por 716.419 personas pertenecientes a 84 pueblos que correspondía al 2% de la población total nacional y por ello se desconoce la cantidad de presupuesto asignado e invertido ya que los cálculos no se realizaron poblacionalmente sino sectorialmente. El tema salud Este Pdd ubica el tema de salud en la parte 3, capítulo II como parte de los compromisos para la reconstitución del tejido social de la sociedad. Para tal fin, se propone lograr el acceso universal de toda la población a los servicios de salud, con el sistema de seguridad social –SSS- para lograr la estabilidad financiera del sistema. Plantea que el funcionamiento del modelo tiene problemas debido a que las ARS y las empresas de seguridad social –ESS- no garantizan estabilidad financiera por el reducido volumen de afiliados; a las instituciones que prestan los servicios de salud les falta acreditación; los hospitales siguen siendo ineficientes; hay deficiencias en el sistema de control y vigilancia y hay falta de información a los afiliados sobre sus derechos y deberes. 116

Véase anexo entrevistas. Heriberto Gonzáles líder indígena de la etnia nasa, coordinador del programa de salud del CRIC. Actual gobernador de resguardo.

105 Concretamente, la propuesta del plan para superar las deficiencias es lograr el acceso a los servicios de salud con equidad, es decir que haya viabilidad financiera y aumento de cobertura de afiliación con equidad mediante subsidios parciales. Que las ARS y las EPS en general, se agrupen para garantizar la compensación del riesgo y así buscar el equilibrio financiero, la estabilidad financiera y eficacia de la ESE, la descentralización del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud, el desarrollo del sistema de garantía de la calidad, desarrollo del sistema de información, y de la vigilancia y control en cabeza de la Supersalud, de igual manera se establece que el plan de acción del Plan de atención básica –PAB- y Poss estaría a cargo de las entidades territoriales. Interculturalidad En este periodo Pastrana, se presentan dos etapas: en la primera se da el florecimiento de las EPSI y la ampliación de cobertura de esta población. Se facilitaron todos los medios para que las organizaciones y comunidades indígenas que habían aceptado entrar al sistema de aseguramiento lograran consolidar sus empresas, durante esta etapa no se exigió muchos requisitos a estas instituciones. Sin embargo, ante la proliferación de tantas empresas de salud, se inicia la segunda etapa, en la que se hace presión para el agrupamiento de las empresas pequeñas y la exigibilidad de requisitos como los patrimoniales, margen de solvencia, cantidad o número mínimo de afiliados, sin diferenciar las particularidades de las EPS Indígenas, lo cual puso en riesgo su permanencia, ya que no contaban con una reglamentación expresa que les permitiera obviar las normas generales. Ante esta amenaza, es cuando las EPSI con sus delegados y respaldo de sus organizaciones, optan por trabajar en un proyecto de ley y en un proyecto de decreto que adecue la Ley 100 y se sustente sobre la ley 21 de 1991. En este momento, se apoyaron en los senadores indígenas y se realizaron también movilizaciones, presiones y tomas. Casi en el límite de vencerse los términos, para cumplir con el decreto 1804 de 1999 se expide el decreto 330 del 2001 y posteriormente la ley 691 del 2001 que inició el camino de reconocimiento de las particularidades étnicas y posibilitó unos requisitos diferenciales de las empresas indígenas. Una vez se expidieron estas normas, las comunidades indígenas y sus organizaciones, se dedicaron a la adecuación de las EPSI y mientras tanto, se siguió expidiendo normas, que aunque de menor jerarquía, aplicaban de forma general a las

106 EPS incluyendo a indígenas EPSI sin contemplarse las particularidades étnicas (véase cuadro de normatividad y capítulo de dinámica de consulta, negociación y concertación entre los gobiernos y los Pueblos indígenas). 5. “Hacia un Estado Comunitario” plan de desarrollo de Álvaro Uribe Vélez 2002- 2006 El Pdd “Hacia un Estado Comunitario” tiene como eje central la seguridad democrática, el impulsar el crecimiento económico sostenible y la defensa de la soberanía como mecanismo para garantizar la viabilidad de la democracia y el control y afianzamiento de la legitimidad del Estado en todo el territorio nacional. Estos lineamientos siguen al consenso de Washington, a los lineamientos del Banco Mundial (véase contexto internacional y nacional de la reforma colombiana en salud) y a los objetivos del Plan Colombia. Plantea el desarrollo de una política comercial competitiva, impulso a la inversión extranjera y mejoramiento de la infraestructura vial. Para el desarrollo social, propone construir equidad social e incrementar eficiencia y transparencia del Estado, contempla la promoción de la democracia local y la integración de la sociedad a la gestión pública. En el marco de la descentralización se propone recobrar la confianza de las instituciones públicas y estimular las participaciones en los niveles locales y territoriales. En el análisis que el profesor Bula hace al plan de desarrollo de Uribe expresa: “El gobierno de Uribe tiene dos impactos en ese nivel, uno es el amplio respaldo de la opinión pública, de manera favorable hacia sus políticas, lo cual tiene un efecto perverso y es que de alguna manera se erige como una visión monolítica en la política nacional, es decir que casi no abre espacios para que otras fuerzas políticas puedan participar de manera mas amplia. La segunda consecuencia es que hay un estilo de gobierno más autoritario, los espacios de participación son reducidos, a consejos comunales que en últimas no son más que procesos formales porque al fin de cuentas la decisión termina siendo decisión unilateral por parte de las entidades de gobierno”117.

La política de seguridad democrática, que más pesa en este Pdd se fundamenta en la necesidad de generar las condiciones para la libre empresa, la inversión extranjera y la competitividad de la economía del país, lo cual implica y justifica la inversión de grandes 117

Véase anexo entrevistas.

107 presupuestos para mantener ejércitos desplegados en todo el territorio. Mientras que en temas de participación se reducen los espacios reales, lo que implica una variación en las características del régimen político establecido en la CP. Este Pdd incorpora y focaliza el Plan Colombia con el concepto de desarrollo sostenible para las zonas de conflicto armado con altos niveles de narcotráfico, para ello, plantea el desarrollo regional basado en el crecimiento productivo, el fortalecimiento institucional, comunitario y el mejoramiento de la infraestructura física y social. El tema Indígena Este Pdd incorpora el tema de los Pueblos Indígenas en la parte III “Construir equidad social”, que maneja los programas sociales y el desarrollo de derechos fundamentales como la salud, la educación y el medio ambiente, entre otros. Específicamente en el capitulo 9, establece el fortalecimiento de los grupos étnicos y plantea de forma amplia la categorización de todos los grupos étnicos: Indígenas, Rom, Afrocolombianos y Raizales. Comienza describiendo el principio constitucional del reconocimiento de la diversidad étnica y cultural, base para desarrollar importantes avances legislativos como la ley 21 de 1991. Establece que los grupos étnicos han Estado marginalizados de los beneficios del desarrollo, para lo cual plantea como estrategia el fortalecimiento de la autonomía y la participación para superar la pobreza y las desigualdades sociales, políticas, legales, económicas y culturales. Como responsable para definir, diseñar y coordinar políticas de participación interinstitucionales delega al Ministerio del Interior. Para el caso específico de los Pueblos Indígenas proyecta desarrollar el catálogo de derechos mediante desarrollos legislativos en materia de jurisdicción especial, prestación de servicios, de salud y educación consulta previa, régimen de derechos de propiedad intelectual entre otras. Avanzar en el aspecto territorial, saneamiento de resguardos, programas de conservación y aprovechamiento de recursos naturales, estrategias de atención al desplazamiento.

108 Población indígena aproximada y presupuesto asignado La población indígena según información oficial del Dane para el 2002, representa 785.356 personas pertenecientes a 82 pueblos que representan el 2% de la población total nacional, y el presupuesto asignado e invertido durante este periodo para comunidades indígenas, se desconoce pues no se realizó poblacionalmente sino sectorialmente. El tema salud Este Pdd enmarca la política de salud en el Sgsss (Ley 100 de 1993), cuyo objetivo principal es la ampliación de cobertura de riesgo en el aseguramiento y el mayor acceso en la utilización de los servicios de salud con equidad, solidaridad y calidad. Señala como uno de los principales problemas del sistema de salud la poca sostenibilidad financiera debido a la evasión y a la elusión y a la falta de asignación de la totalidad de los recursos del Fosyga; la transformación insuficiente del subsidio de oferta a la demanda; poco acceso de las personas a los servicios de salud y dificultades de las EPS y ARS con respecto al margen de solvencia para cumplir con las obligaciones de los proveedores. Respecto a la salud pública, expresa las bajas coberturas de vacunación que coinciden con la aparición de enfermedades como el sarampión, la tosferina y la neumonía; continúan las enfermedades de transmisión vectorial como la malaria y el dengue; y señala los altos niveles de homicidios que afectan la salud pública. Como propuestas para lograr la cobertura universal y solucionar la problemática de la salud pública se plantean: 1. Fortalecer el aseguramiento: aumento de cobertura con financiación del Estado y los entes territoriales. Mediante las estrategias de transformación de subsidios de oferta y demanda que permitiría a los hospitales públicos financiar la estructura de gastos con ingresos por venta de servicios; -el ajuste en la estructura de las fuentes de financiación, mediante la reducción del nivel de evasión y de elusión; la regulación del ingreso, requisitos y condiciones de operación de las administradoras del régimen subsidiado, que garanticen suficiencia patrimonial,

109 financiera, económica, administrativa y técnica, para lo cual se deben fijar las condiciones de permanencia a partir de la definición de las reservas técnicas y márgenes de solvencia. 2. Garantizar la sostenibilidad financiera del Sgsss con el diseño e implementación por parte del ministerio de Protección Social, de mecanismos que permitan monitorear, evaluar y ajustar el valor de la Unidad de pago por capitación –Upc- y el contenido de los planes de beneficio según lo cual: -el gobierno nacional definirá la metodología para calcular los patrimonios mínimos y procedimientos administrativos para acreditar las EPS nacionales e internacionales; implementar un sistema de evaluación de la eficacia e impacto de los programas de promoción y prevención y la satisfacción de los usuarios respecto a la accesibilidad y calidad de los servicios de salud; -se establece la regionalización de las EPS; -mejorar el flujo de los recursos desde el cobro hasta el pago efectivo de 126 a 60 días; -se establece una política nacional de medicamentos que entra a reforzar la regulación del ministerio de Protección Social, entre otras estrategias. 3. Mejorar el acceso y la prestación de servicios de salud en el Sgsss, para ello se implementará y pondrá en marcha un sistema único de habilitación y acreditación de las EPS e IPS. 4. La cuarta se refiere a la salud pública y tiene como meta prioritaria -el sostenimiento de la cobertura de vacunación, -desarrollo de políticas de salud reproductiva y sexual, -la instalación de redes de laboratorios, bancos de sangre y de transplantes y -evaluará el fortalecimiento de la gestión de las EPS y las entidades territoriales respecto a las acciones establecidas en la resolución 0412 y 3384 de 2000. Interculturalidad El Pdd reconoce e incorpora todos los grupos étnicos del país, Afrocolombianos, Pueblos Indígenas, Rom y Raizales y establece en cada uno de los sectores un desarrollo acorde a las normatividad especial que reconoce la diversidad étnica y cultural.

110 6. Análisis de los planes de desarrollo 1990-2006 Los Pdd muestran las prioridades que van a tener en la agenda política cada uno de los sectores y poblaciones durante el periodo de gobierno, sin embargo existen variados factores que inciden en el cumplimiento del programa para el caso específico de los Pueblos Indígenas: la inclusión de esta población teniendo en cuenta las necesidades de adecuación sociocultural en la relación con las instituciones del Estado y la asignación específica de presupuesto, el tipo de mediadores, la participación de las comunidades, la fuerza organizativa y la cohesión social de los movimientos, entre otros. Todo Lo cual refleja diferentes grados de participación y de priorización del tema de los Pueblos Indígenas de la siguiente manera: Así el plan Gaviria a pesar de no contemplar reconocimiento legal de la presencia de los Pueblos Indígenas ni de otros grupos, da continuidad a la política territorial del gobierno Barco, lográndose una gran ampliación y saneamiento de los resguardos; tangencialmente plantea la etnoeducación ligada al desarrollo, y al mejoramiento de la infraestructura social del país: tema trabajado por las organizaciones indígenas y las instituciones responsables de la política indigenista de ese entonces. En materia de salud, se planteó la ampliación de cobertura; mejoramiento de la infraestructura hospitalaria mediante la reforma de la ley 10 de 1990, pero no incluyó normas especiales en salud ya existentes. Es evidente que no contempla reconocimiento legal de la diversidad, sin embargo en el desarrollo de su gobierno retomó lo planteado en la CP aunque, el proceso de descentralización fue un factor que desconoció las experiencias locales que se venían adelantando. Según expresa el sociólogo Correa: “En el periodo Gaviria el tema es más complicado, es una paradoja porque se da la constituyente, la euforia por el reconocimiento de la diversidad étnica y cultural, pero por otro lado, la fragmentación de la descentralización con idea de la modernización como eficiencia de la gestión pública”118.

El plan de Samper contempla los grupos étnicos (Afrocolombianos y Pueblos Indígenas fundamentados en la CP y el convenio internacional 169 de la OIT) y les da un tratamiento de Pueblos; se expone con claridad las problemáticas en salud, educación, tierras, seguridad alimentaría, medio ambiente y desde esos diagnósticos se 118

Véase anexo entrevistas.

111 formula un Conpes específico para el fortalecimiento de los Pueblos Indígenas. Durante este gobierno el tema de política indígena estaba centralizado en el ministerio del Interior en la oficina de Asuntos Indígenas, que contaba con mediadores que conocían el tema y tenían alta experiencia de campo. Para efectos de la interlocución entre las instituciones estatales y las organizaciones indígenas, se habilitaron mesas de trabajo interinstitucionales. Este es uno de los Pdd que constitucionalmente reconoce el tratamiento a lo indígena, planteando un desarrollo de la autonomía, jurisdicción especial y una relación equilibrada y horizontal entre Pueblos-Estado. En vigencia de este Pdd hubo un alto grado de desarrollo normativo y adecuaciones institucionales, según lo expresa el antropólogo Oscar Sánchez: “Durante el Gobierno de Samper, en el ministerio de Salud se creo una dependencia del programa de comunidades indígenas, ligado al despacho del viceministro con funciones amplias y las funciones que le quedaron después, cuando inicia el gobierno Pastrana, yo continué un año, la cosa tuvo, la misma dinámica al comienzo, pero después se enredaron algunos compromisos que se habían asumido, situación que era muy incómoda, compromisos incluso donde habíamos participado, comenzaron los recortes presupuestales hasta los problemas de reestructuración del Estado. (…) Yo siempre creí que la dependencia se iba mantener y se le iba a dar más fuerza, pero la idea era pasarla como una dependencia adscrita a una de las subdirecciones de las direcciones, como una cosa secundaria y a mi me parecía que este asunto tenía que desarrollarse todavía mucho y que hasta ahora estaba en los primeros pasos. Por eso digo que aquí hubo un avance durante el gobierno Samper, ese avance por supuesto todavía estaba muy distante de la meta, y si la parte institucional encargada de fortalecer estos procesos se debilitaba, por supuesto volvíamos a retroceder respecto a la meta, a mi me parecía que ya había problemas muy serios”119.

Durante el periodo de gobierno Samper el desarrollo normativo y adecuaciones institucionales marcaron la diferencia, tal como lo expresa el doctor Juan Carlos Giraldo: “ (…) el Gobierno de Samper que se autopostulaba un gobierno social, con una visión social demócrata, es decir quería ponerle corazón al mercado, ponerle corazón a la apertura y se hace un Pdd que entre otras cosas, es el único plan de desarrollo que se aprobó “El salto social”. Yo recuerdo, muy bien la confección del Pdd porque estaba en el departamento nacional de Planeación, ahí se empezaron a corregir cosas y se empezaron a incluir los componentes de país pluriétnico y multicultural. La instrucción que dio Samper, era la de avanzar muy rápido en las reivindicaciones para los indígenas a través de la ampliación de cobertura especialmente del régimen subsidiado, y la de darle la oportunidad dentro de los espacios legales que existían, crear unos planes diferenciales de salud, lo que llaman ustedes los modelos de atención basados en medicina tradicional. Es decir, abrir espacios dentro del sistema rígido, que es el esquema de la medicina occidental, para el espacio de las comunidades indígenas con sus modelos de atención, a mi me tocó personificar el primer paso que era la ampliación rápida de la cobertura, esos fueron unos trabajos 119

Véase anexo entrevistas.

112 que se hicieron con la ministra María Teresa Forero que apoyaba plenamente eso y que me tocaba a mí como la vocería en el Cnsss, para ese crecimiento de cobertura, al final el gobierno dio una cobertura no del 100%, pero sí habíamos crecido sustancialmente duplicado o triplicado la cobertura que había hasta ese momento”120

El reconocimiento de la diversidad versus descentralización y municipalización de lo indígena a falta de la creación legal y manejo autónomo de las entidades territoriales Indígenas, trajo dificultades que fueron sorteadas de diferentes maneras, según testimonia Correa: “Samper trata de unir estas paradojas con una política de Pueblos indígenas y compensar la descentralización con la política de interinstitucionalidad, propuesta de decreto para crear un Consejo nacional de Pueblos indígenas con un estatuto parecido al Conpes y ahí decíamos delegados del diez por mil y era afirmativo buscar a alguien elegido personalmente y dónde esté la autoridad tradicional no para que vengan a desgastarse a Bogotá, sino este consejo era para lideres de los momentos políticos, de la definición como un Conpes del horizonte de la política pública con indígenas en donde hubiera una interculturalidad a más alto nivel de la política social”121.

El plan de desarrollo de Pastrana incorpora como minorías étnicas a los Pueblos Indígenas y a los Afrocolombianos, fundamenta este reconocimiento en las normas constitucionales y legales existentes; expresa como problemática de los Pueblos Indígenas el desplazamiento, dificultades en el manejo de recursos de las trasferencias, grandes vacíos en el desarrollo del Sgsss, carencia de perfiles epidemiológicos de las comunidades indígenas, desconocimiento por parte de las instituciones prestadoras de las características socioculturales. Para el tema de salud se plantean como estrategias y soluciones el fortalecimiento de las aseguradoras indígenas del régimen subsidiado EPSI y ARSI-, la cobertura universal y la adecuación de los servicios a la cosmovisión y las prácticas culturales de las comunidades indígenas. Durante este periodo de gobierno se impulso la implementación del sistema de habilitación y acreditación en general de las EPS que no contempló ninguna particularidad para las empresas indígenas, además se plantea el fortalecimiento del sistema de vigilancia y control a todas las EPS sin excepción, lo cual trajo serias presiones y dificultades a las EPSIEl tipo de participación de los indígenas y en general de los movimientos sociales, también ha variado en cada uno de los gobiernos, según el economista-sociólogo Bula: 120 121

Véase anexo entrevistas. Véase anexo entrevistas.

113 En el gobierno de Pastrana dependiendo del tema, hay mayor o menor posibilidad de participación. Hay temas que han sido prácticamente vedados a la participación pública, en general son los temas económicos. Los temas sobre reforma tributaria, las reformas del Estado que llevó a un proceso de privatización importante, algunas entidades del Estado fueron reformadas, reformas que no se concertaron con la opinión pública. En los temas de paz, hubo un esfuerzo para tratar de involucrar el mayor número de actores en la discusión, los mecanismos no fueron los mas adecuados, pero si hubo una intención que el problema de la paz fuera ampliamente discutido, digamos que eso se vivió en el Cagüan con las famosas mesas de trabajo. De muchos sectores sociales y políticos presentaron sus propuestas sobre diferentes temas de la agenda de la paz, entonces, en materia de política de paz si hubo una apertura para que fuera ampliamente discutida. (…) En los temas clásicos de reformas económicas, reformas del Estado, en particular sin dudas, el gobierno de Pastrana no se diferencia sustancialmente de otros gobiernos y digamos que a esos niveles quienes tienen una vocería importante son los gremios económicos, los sindicatos. La pauta normal de los gobiernos ha sido primero preguntar a los tecnócratas y los tecnócratas negocian con los gremios”122.

El Pdd de Uribe incorpora el tema étnico, reconociendo la existencia de los Afrocolombianos y Raizales, Rom y Pueblos Indígenas, se fundamenta su existencia en las normas legales y constitucionales de la diversidad étnica. Pero en la práctica, el desarrollo de los derechos es incipiente debido al desmonte vía normativa de la esencia de la cultura, el tratamiento municipalizado de lo indígena ha hecho perder fuerza a las autoridades indígenas y del control de su territorio. La formulación de programas sociales dirigidos a las comunidades indígenas se plantea teniendo en cuenta el factor de pobreza y vulnerabilidad y no se tiene en cuenta el factor de diversidad cultural. La política de salud en el Pdd enmarca su acción en lograr la estabilidad financiera del Sgsss y lograr la mayor cobertura del régimen subsidiado de la población pobre y vulnerable. Durante este gobierno, se aplica con mayor rigurosidad el sistema de habilitación y acreditación de las EPSI e IPSI buscando la calidad de los servicios de salud y desconociendo las normas especiales en esta materia. Sin embargo, es claro que durante el desarrollo del plan, la especificidad de lo indígena pierde fuerza vía norma general y empresa, al homogenizar y desconocer muchos derechos reconocidos con anterioridad, pues la continuidad de los programas y políticas

122

Véase anexo entrevistas.

114 debe estar fundado en el Estado social de derecho y por ende, no en las políticas de gobierno sino de Estado. Según lo afirma Juan Carlos Giraldo: “Uno de los grandes vacíos en el accionar del Estado a nivel nacional y territorial, es que no hay una secuencia lógica en ese que hacer, es decir donde los conocimientos, las experiencias, los avances anteriores sean parte de un proceso de continuidad hacia niveles superiores de desarrollo. Esto esta atado a algo que se llama en los planes de desarrollo, que no hay políticas de Estado, sino políticas de gobierno, no hay políticas de Estado en el tema indígena, que van al vaivén de la voluntad política del momento, y de coyunturas políticas, eso no fructifica en algo, que progresivamente vaya ascendiendo el tema y los logros esperados”123.

Un factor que influye en la formulación de las políticas públicas es el desmonte vía norma y generalización de lo indígena y también tiene que ver con los espacios efectivos de participación. El profesor Bula lo expresa de la siguiente forma: “En el gobierno de Samper, La red de Solidaridad Social generó unos procesos importantes de participación local con unas mesas de trabajo, en donde se buscaba por lo menos crear los espacios de participación, eran mesas que convocaban cien y doscientas personas. Pero el problema era que la gente no tenia los medios y no estaba suficientemente empoderada para participar, no solo presencialmente en algunas mesas, sino para que su voz fuera reconocida como una voz actuante, como una voz interactiva, con la cual se puede negociar”124. “En el caso de Uribe no hay ni lo uno ni lo otro, no hay unas mesas importantes en el orden local para que la gente pueda expresar sus demandas sociales y tampoco hay un proceso que busque empoderar la voz de las comunidades frente a los tomadores de decisiones. Referente a las políticas entonces, lo que hay es una especie de artificio en el cual unas mesas que supuestamente representan las comunidades, se supondría que efectivamente se escuchan las comunidades, pero en realidad no hay un proceso de toma de decisiones, lo único que hay es una especie de muro de lamentaciones; en donde las comunidades se quejan de lo divino y lo humano, pero en últimas no tienen ninguna injerencia o incidencia sobre las decisiones que ellos tomen. Porque al final quedan en manos del ejecutivo, en este caso para ver qué se hace y qué no se hace, entonces creo que el gobierno de Uribe en ese caso, ha sido un poquito regresivo en término de los avances que se habían dado, así no fueran muy grandes, para ampliar los mecanismos de participación y para crear unos espacios de debates sobre políticas, más amplios”125.

La participación de los Pueblos Indígenas bajo el esquema de los Consejos comunales, ha disminuido la capacidad de hacer propuestas fundamentadas en la cosmovisión, en lo cultural, para quedarse planteadas ideas y problemas en forma de quejas y reclamos, en forma de problemas coyunturales y no, aspectos y temas esenciales para mejorar la 123

Véase anexo entrevistas. Véase anexo entrevistas. 125 Véase anexo entrevistas. 124

115 calidad de vida y ampliar el rango democrático, lo cual hace perder legitimidad a las dinámicas socioculturales de las autoridades indígenas y sus organizaciones. Pero la evaluación de los Pdd y de los gobiernos no puede ceñirse a lo contemplado en el texto, es el efectivo desarrollo e impacto de los programas sobre la población. Es decir, la cuestión no es en blanco y negro, hay aciertos y desaciertos. La representante Indígena del consejo Nacional de Planeación –CNP- durante el gobierno Uribe la lingüista Rosalía Jiménez, manifestó: “En el caso de Arauca el gobierno local es uribista, pero es un gobierno que no le niega nada a los indígenas cuando hacen su propuesta, los gobiernos que estuvieron antes tenían que hacer colas o tenían que hacer acuerdos para que le dieran algo, uno no puede juzgar aquí el bueno o el malo. Es como su postura, yo no entendería como lo ubicaría ahí en su ideología, sino hay personas que tienen eso y ya la parte de seguridad democrática en su política, si ha sido muy lesiva en los territorios indígenas, no ha sido claro para el visión del territorio indígena, se aplica una política de guerra por igual, como si en esos territorios no existieran indígenas, para ellos es que en los territorios todos son guerrilleros y a todos hay que fumigarlos y a todos hay que tirarles bombas y la gente indígena corre por lado y lado, entonces la gente dice ese gobierno es malo, claro es malo, porque los está matando y como yo no sé porque lo está haciendo, de pronto por perseguir la guerrilla. Y esta se va pero los que quedan son los indígenas y los vienen a bombardear, así nos quedan todos los problemas”126.

Como parte del desarrollo legal o la legitimación del sistema, se han abierto algunos espacios de participación en los niveles municipales y departamentales. Pero estos, se han ocupado sin que exista un verdadero conocimiento y empoderamiento: la falta de apoyo técnico en las posturas políticas, la sustentación del sujeto colectivo en un sistema y lógica de pensamiento totalmente individualizada, donde en los espacios de deliberaciones cada quien defiende sus intereses. Ejemplo en el tema de salud, la participación de la mayoría de representantes indígenas ante los Consejos de Seguridad en Salud –CSS- de los municipios y departamentos queda como a escala simbólica, ya que en el nivel local, es mucho más complicado validar la consistencia normativa especial y, sumado a ello, la falta de propuestas sustentadas sobre lo político, cultural y organizativo por parte de las comunidades indígenas. Este fenómeno lo expresa el profesor Bula así: “un segundo nivel de exclusión en la participación es cuando efectivamente se abren ciertos espacios de participación, pero no se dan los medios suficientes para que grupos menos informados, cuenten con el conocimiento suficiente para participar en 126

Véase anexo entrevistas. Rosalía Jiménez, lingüista, de etnia Sicuani, asesora de Planes de Vida de los Pueblos Indígenas, representante de los indígenas en el Consejo Nacional de Planeación.

116 las políticas públicas, entonces puede no haber una política explicita de exclusión, pero no hay tampoco unas medidas conducentes para facilitar o empoderar a las comunidades o a las personas interesadas en los temas de discusión, para que ellos puedan participar mas activamente “127.

7. Conclusiones La incorporación y desarrollo de los derechos indígenas deben ser tomados de manera integral y consistente según se plantea en la carta política de la Nación, ha de ser una política estatal sostenida en el tiempo por los gobiernos, para efectos de diseñar sus Pdd. La participación, la consulta y la concertación son herramientas esenciales para lograr una adecuada relación entre el Estado y las comunidades indígenas, el tratamiento de la diversidad no puede quedarse en lo descriptivo como si se tratara de hacer folkor o de identificar las riquezas de sus territorios, los programas sociales deben enfocarse no sólo desde la pobreza y vulnerabilidad, sino porque los Pueblos Indígenas son culturas diferentes a la sociedad mayoritaria y diferentes entre si. Por parte de los PI se requiere fortaleza político organizativa, los Planes de Vida –PVhan de estar fundados en el desarrollo que sustente lo cultural y se adecue a las condiciones de hoy. Se requiere de la participación calificada de las personas indígenas en los diferentes espacios formales, propuestas fuertes y apoyadas en investigaciones y estudios técnicos. Es importante que se puedan y se haga el esfuerzo de coordinar propuestas desde lo local, regional y nacional, y no sólo actuar en las coyunturas y momentos difíciles. Es importante que las propuestas se hagan no solamente para canalizar recursos económicos, sino que se requiere una planeación de trabajo y unificación de propuestas que reivindiquen los derechos fundamentales y esenciales. La siguiente parte de la entrevista con el antropólogo Martin Von Hildebran, ilustra parte de estas conclusiones: “Hoy en día hay que trabajar en la base y tener un vocero en el centro para defender. Pero es otra estructura, otro enfoque, es otra manera de ver la cosa, para mi inclusive con la CP en un cambio fundamental y es que antes de la CP los indígenas podrían decir que su territorio pudo haber sido invadido por los Europeos, por los blancos, pero cuando ya los indígenas participan en la CP y se firma un acuerdo internacional entre 127

Véase anexo entrevistas.

117 los indígenas y los demás colombianos y se les reconoces a los indígenas unos derechos y a los bunachis otros, ya no podemos hablar de invasión, ya nos sentamos y firmamos un acuerdo, aceptamos que estén los bunachis o no indígenas , pero que nos respeten el territorio, la cultura, la diversidad, lo propio, etcétera, y eso está en la CP porque los indígenas con todo derecho reclaman que se respete esto, pero para que se respete esto, los indígenas tienen que trabajar en la base y hacer propuestas de educación intercultural, de gobierno propio, de jurisdicción propio, todo esto tiene que ponerlo en la mesa, eso no se lo puede hacer el gobierno porque es la negación misma del proceso. Si el gobierno le va a definir a usted la educación, entonces ¿qué educación es esa? si le va a definir hasta dónde va su territorio, entonces ¿cuál es el territorio propio? entonces, el ejercerlo implica un territorio en la base y una concertación en la base y un trabajo con los tradicionales y llegar al gobierno y decir: esta es mi posición y lo sostengo con documentos escritos”128.

La construcción de un país diverso y democrático requiere grandes esfuerzos de todos, coordinación por un lado del Estado y del otro por parte de todos los movimientos sociales, respetando, validando y desarrollando las CP y las demás normas que permitan una relación mas equilibradas y ampliando la propuesta intercultural.

128

Véase anexo entrevistas.

118 Cuadro 3 Legislación de los Pueblos Indígenas en los gobiernos 1990-2006129 Temas Pueblos indigenas

Salud Educación

Medio ambiente, recursos naturales y biodiversidad

129

1990-1994 Gaviria

1994 -1998 Samper

1998-2002 Pastrana

2002 -2006 Uribe

El Pdd no contempla a los grupos étnicos. - Se expide la Constitución Política de 1991en el art. 7 se reconoce la diversidad étnica y cultural de la nación colombiana. - Se sanciona la ley 21 de 1991que ratifica el convenio 169 de la OIT - Se expide la Ley 100 de 1993. Se desarrolla la etnoeducación.

El Pdd contempla a los Pueblos Indígenas retomando el concepto establecido por la ley 21 de 1991, el capítulo avanza en un tratamiento poblacional a la problemática de este grupo y asigna presupuesto especifico.

El Pdd contempla a los grupos étnicos afrocolombianos y a los Pueblos Indígenas.

El Pdd contempla en un capitulo a los grupos étnicos afrocolombianos, raizales, Pueblos Indígenas y rom.

- Ley 99 de 1993, crea el ministerio de medio ambiente y reordena el sistema nacional ambiental SINA. Art. 13 y 26 en el consejo nacional ambiental al igual que en el consejo directivo de las

Véase cuadro de normatividad.

Articulación de la medicina Fortalecimiento ARSI tradicional - Ley 115 de 1994 art. 55 sobre etnoeducación. - Decreto 804 de 1995, se reglamenta la atención educativa para grupos étnicos. Art. 159 sobre la participación de un representante indígena en la junta departamental y municipal de educación JUDE. - Ley 685 de 1991

Se hace el aseguramiento de la cobertura en salud. Directiva ministerial 8/2003. Se plantean pautas para que los gobernadores de departamentos, alcaldes y secretarios de educación cumplan con las normas vigentes referentes a la prescripción de los grupos étnicos en las decisiones que los afecten. - Ley 740 del 2002 sobre diversidad biológica. Art. 26 los Estados parte deben tener en cuenta las obligaciones internacionales, consideraciones socioeconómicas relativas

119 a los efectos de los organismos vivos modificados en relación con la conservación y utilización sostenible de la diversidad biológica en el contexto de las comunidades indígenas.

corporaciones participaran en cada una, un representante de las comunidades indígenas asentadas en el territorio de jurisdicción de la corporación. - Ley 165 de 1994, sobre diversidad biológica. Territorio

Participación, consulta y

- Ley 191 de 1995. Frontera. Art. 8 protección al conocimiento tradicional asociado a los recursos genéticos desarrollados en las fronteras su utilización debe ser consentida y con retribución equitativa. - Ley 160 de 1994 decreto 2666/94, adquisición de tierras y saneamiento de resguardos. - Decreto 2164/95 dotación y titulacion de tierras a comunidades indígenas, resguardos. - Decreto 2663/94 deslinde de tierras de resguardos y vigencia de los títulos. - Decreto 2305/94 elección y participación de representantes indígenas en el consejo nacional de la reforma agraria y desarrollo rural campesino. - Decreto 1088 de 1993. Permite a los cabildos y

- Decreto 1397 de 1996, - Ley 649 de 2001, conformación de la comisión reglamentario del Art. 176

120 concertación

Jurisdicción especial Indígena y autonomía Derechos humanos Recursos

nacional de territorios y la mesa de concertación. - Decreto 1320 de 1998, reglamentario de la consulta previa en recursos naturales Ley 434 de 1998 (consejo nacional de paz). - Ley 397/ 97, crea el ministerio de cultura. Art. 59 integra en el consejo nacional de cultura, los consejos departamentales, distritales y municipales un reprentante indígena en cada consejo. - Ley 48 de 1993, Art. 27 - Ley 270 de 1996 art. 11 y excepción a los miembros de 12. los Pueblos Indígenas al reclutamiento militar. autoridades tradicionales conformar asociaciones de cabildos como entidades de derecho público de carácter especial para adelantar actividades industriales y comerciales de forma directa o mediante convenios.

- Decreto 1396 de 1996, crea comisión de derechos humanos. - Ley 145/94 aprueba el - Ley 60/93 por la cual se convenio constitutivo del dictan normas de distribución de competencias fondo para el desarrollo de los Pueblos Indígenas de y recursos. Art. 21 y 25 América latina y el caribe establece que los recursos destinados a las autoridades - Decreto 1386/94 reglamenta la ley 60/93 en indígenas y resguardos, su articulo 1 establece que deben ser utilizados para los recursos destinados a los sectores sociales expresamente señalados, y resguardos son de su propiedad y serán restringe la autonomía destinados de acuerdo a indígena hasta tanto se usos y costumbres. expida la LOOT, y las

de la CP Art. Participación de las comunidades indígenas a la cámara de representantes por la circunscripción especial.

- Ley 715 del 2001 Art. 2 inciso 2 del total de recursos del sistema general de participaciones se deducirá un 4% de los cuales un 0.52% se distribuirá a los resguardos.

121 trasferencias que corresponden a los resguardos se administran entre municipio y cabildos por medio de convenios administrativos.

- 1135 de 1994. Establece auxilios para los indígenas mayores de 50 años – con Revivir.

122 Capítulo 5 Dinámica de consulta, negociación y concertación entre los gobiernos y los Pueblos Indígenas para la expedición de normas en salud, periodo de 1990-2006 A continuación se plantea y analiza el proceso de negociación, consulta y concertación de acuerdo a una periodización que marca momentos fríos y calientes130 en la expedición, implementación, apropiación y adecuación de las normas en salud indígena. Partiendo de que las PP131 se constituyen por un marco normativo de acción, una combinación de elementos de poder y un ordenamiento social, se hace una revisión del proceso de participación de los Pueblos Indígenas mediante sus organizaciones actores fundamentales- en la expedición de las normas, leyes, decretos reglamentarios, resoluciones, planes, programas emitidos y desarrollados durante los diferentes planes de gobierno. Este análisis se centra en si estas normas obedecieron a: 1. el tipo de presión ejercido por algunos sectores sociales y 2. la respuesta de los mediadores institucionales del gobierno y se hace énfasis en el tipo de tratamiento que tuvo la salud de los Pueblos Indígenas en el Pdd. Cabe señalar que para las personas indígenas tanto su historia actual como pasada, por lo menos los últimos 500 años, ha sido de constante lucha y reivindicación de sus derechos en sus tierras de origen con los gobiernos de turno nacionales y departamentales. Los líderes indígenas reconocen avances, pero a la vez la falta de recursos, entre los que falta personal más capacitado en liderazgo y diálogos interculturales, por lo que se desaprovechan situaciones y oportunidades. El líder indígena Heriberto Gonzáles expresa que: “También hay que mirar cómo se han construido los logros, por eso le digo yo no creo que no haya un sólo logro que no haya sido paliado y luchado, yo creo que nosotros nos desanimamos a veces, pero uno dice pero ¿cómo se logró tal cosa? a base de pelea, a base de venga, hable, lleve, traiga, vaya con la comunidad, consulte. Entonces yo creo que hay épocas más difíciles que otras, y uno piensa que la época se puede agudizar un poquito, un poquito el conflicto, no pero también en el Cric surgió un espacio de conflicto gigantesco, muerte de mucha gente. Y ¿qué la pelea? a veces tocaba clandestina, mucha clandestinidad, porque el gobierno no aceptaba ese 130

Según la sociología que significa en “momentos fríos” las comunidades no reaccionan frente al accionar público y “momentos calientes” cuando las personas se apropian, defienden y reivindican sus derechos, según el sociólogo Jorge Bula- Véase anexo-entrevistas. 131 Véase conceptos en Marco teórico.

123 tipo de discurso, de pensamiento, y entonces, uno no sabe; en esta época lo mismo tocará, lo mismo y eso será lo mismo, mientras los Pueblos Indígenas quieran subsistir yo creo, o hasta que llegue un presidente indígena”132.

El estudio se puede organizar en tres periodos principales que se han denominado: el primero, el florecimiento indígena de 1990 a 1993; el segundo, la transitoriedad del sistema de 1993 a 1995 y el tercero, la implementación y negociación de la Ley 100 de 1993 a 2006. 1. Primer periodo 1990-1993: el florecimiento indígena Durante este primer periodo podemos observar un claro desarrollo normativo en salud indígena, centrado sobre las principales reivindicaciones de la medicina tradicional y la gratuidad de la salud como un derecho, la consulta y la participación de las comunidades y sus autoridades. En el tercer congreso indígena nacional133 reunido en Bosa, Cundinamarca en Julio de 1990, se propone para el tema de salud unos lineamientos base que plantean que la medicina tradicional sea aceptada, integrada y desarrollada como una medicina nacional; además se propone mecanismos de descentralización en los municipios con población indígena y la creación de fondos que garanticen la aplicación de la medicina tradicional. Para discutir la propuesta y definir el articulado con la oficina de Asuntos Indígenas y el ministerio de Salud, el congreso elige una comisión encargada de redactar el texto de la propuesta con los criterios básicos de: control de los cabildos sobre el personal de salud, adecuación de los programas de salud, apoyo a los programas propios y la asignación de recursos económicos. Cuando los delegados por los indígenas de las regionales indígenas del Cauca, Tolima y la Organización Nacional Indígena de Colombia –ONIC-, participan en la reunión interinstitucional con la oficina de Asuntos Indígenas, se retiran puesto que sintieron que la propuesta no fue completamente tomada en cuenta y que eran los funcionarios

132 133

Véase anexo entrevistas. Documentación de la biblioteca de la ONIC, memorias tercer congreso indígena 1990.

124 gubernamentales quienes lideraban en los contenidos de ésta, según Edgar Otavo134 del Consejo regional indígena del Tolima –CRIT- delegado a la comisión de salud de ese entonces expresa que: “Aunque el contenido de lo que quedó en el decreto es bueno, nosotros nos sentimos que no tuvieron en cuenta lo trabajado en la comisión, aspirábamos que el decreto fuera mas allá de la resolución 10013 de 1981135, pensando en la autonomía en salud, además el decreto quedó sin asignación de recursos y se le dio gran relevancia a las direcciones locales y seccionales”136.

A pesar que este fue el sentir indígena, puesto que la propuesta abarcaba más aspectos y alcances en salud, el 4 de agosto se expide el decreto 1811 de 1990 por el cual se reglamenta parcialmente la ley 10 de 1990, en lo referente a la prestación de servicios de salud para las comunidades indígenas sobre descentralización y prestación de servicios en salud. Es relevante señalar que en la construcción de este decreto participaron en mesa interinstitucional los funcionarios de Asuntos Indígenas, delegados del ministerio de salud y de las organizaciones indígenas. Este decreto recoge en gran parte la experiencia de campo de muchas zonas del país como Vaupés y la Sierra Nevada de Santa Marta. El decreto 1811 de 1990 marcó avances fundamentales y sus principales artículos – transcritos a continuación- fueron: “Artículo 2° y parágrafo. Todo programa y, en general, toda acción de salud que se proyecte adelantar en comunidades indígenas deberá ser previamente acordada con ellas y aprobada por los respectivos cabildos o autoridades que ejerzan el gobierno interno de las mismas. Con el fin de garantizar decisiones fundamentales en la reflexión, deberá respetarse la lengua, los mecanismos propios de discusión comunitaria y toma de decisiones, y dedicar el tiempo suficiente a los análisis y discusiones, podrán las autoridades tradicionales, invitar a las organizaciones indígenas o cualquier otra persona que estimen conveniente. Artículo 4°. El Ministerio de Salud, las Direcciones Seccionales y Locales de Salud en cuya jurisdicción existan comunidades indígenas, harán convenios con las Escuelas de Ciencias de la Salud, con el fin de que éstas orienten programas o contenidos de formación tendiente a proporcionar profesionales y técnicos socialmente conscientes y capacitados para el trabajo con comunidades indígenas. Tanto en el diseño como en la ejecución de tales programas de formación deberá garantizarse una amplia participación a las comunidades indígenas. 134

Comunicación personal del líder indígena de la etnia pijao Edgar Otavo Tique. Sobre extensión y cobertura de los SSS-APS adaptados a las condiciones propias de las comunidades indígenas marca un hito en la senda de este nuevo desarrollo legal jalonado por las luchas y reivindicaciones de dichos pueblos. 136 Véase anexo entrevistas. 135

125 Artículo 6°. La prestación de servicios de salud para las comunidades indígenas será gratuita. Artículo 8°. El Ministerio de Salud creará un grupo de atención en salud a las comunidades indígenas, compuesto por funcionarios con experiencia en este campo, con dedicación exclusiva y con las siguientes funciones para: definir las políticas generales para la prestación de servicios de salud en comunidades indígenas, con arreglo a las disposiciones de este Decreto; centralizar y difundir las reflexiones y experiencias en prestación de servicios de salud a comunidades indígenas; asesorar las Direcciones Seccionales y Locales de Salud para la adecuada prestación de tales servicios; diseñar modelos especiales de información epidemiológica, que permitan establecer el Estado de morbimortalidad de las comunidades; coordinar con la División de Asuntos Indígenas del Ministerio de Gobierno y con las demás entidades estatales que tienen responsabilidades con comunidades indígenas, la formulación de las políticas de salud y de desarrollo, a fin de garantizar una acción coherente y eficaz del Estado en las comunidades indígenas; promover la investigación sobre condiciones y mecanismos de diálogo entre las comunidades indígenas, sus sistemas de salud y la medicina institucional. Artículo 9°. Los organismos de dirección seccional de salud, en cuya jurisdicción existan comunidades indígenas, integrarán un grupo, o designarán un funcionario para el cumplimiento de las siguientes funciones: asumir la responsabilidad de la adecuación y ejecución de las políticas generales para la prestación de servicios de salud de las comunidades indígenas; coordinar y supervisar la prestación de servicios de salud a las comunidades indígenas, por los municipios e instituciones de su área de influencia, así como coordinar, con la Oficina Regional de la División de Asuntos Indígenas del Ministerio de Gobierno y demás entidades estatales, la adecuada prestación de servicios en el departamento, intendencia o comisaría; coordinar con las instituciones de educación en salud la formación de recursos humanos y los programas de educación continuada para promotores indígenas. Artículo 10°. Los organismos de dirección local, en cuya jurisdicción existan comunidades indígenas, crearán un grupo o designarán un funcionario para el cumplimiento de las siguientes funciones: adecuar y ejecutar las políticas, planes y programas de salud para las comunidades indígenas de su territorio y adoptar los sistemas de información epidemiológica; actuar como interlocutor permanente entre cada comunidad, la Dirección Local y la Dirección Seccional; visitar a las comunidades de su jurisdicción, por lo menos una vez al año. Evaluar conjuntamente con el Cabildo, Capitán o cabeza de la autoridad tradicional y la comunidad, los planes, programas y acciones del año anterior y definir los del año siguiente, con los recursos que demande su ejecución. De cada reunión se levantará un acta-resumen, aprobada y suscrita por las autoridades del grupo y el funcionario, y de la cual se remitirán copias a la Dirección Seccional, al Alcalde respectivo, a la representación regional de la División de Asuntos Indígenas y a la organización regional indígena correspondiente; coordinar con las instituciones prestadoras de servicios del municipio respectivo la atención a pacientes provenientes de las comunidades indígenas con arreglo a las disposiciones del presente Decreto.”

Participación de Colombia en el convenio 169 de la OIT La participación de Colombia en la discusión del convenio 169 de la OIT, fue básico para el desarrollo de este, el delegado por Colombia Martín Von Hildebrand contaba con todo el apoyo del presidente Barco y conocía del tema-como se expresaba atrás en el capítulo 3-. Lo que muestra que durante el periodo Barco existían mediadores

126 cualificados e instituciones responsables de la política indigenista que mantenían una comunicación directa con el ejecutivo. Es así como hubo mediadores que representaban al gobierno con un sentido claro de su rol, según lo expresa Martín Von Hildenbrand: “De una forma racional y pegado a las leyes, mi función es defender los derechos indígenas no tratar de convencer a los indígenas que lo que dice el gobierno es lo que hay que hacer-, abrir los espacios necesarios para los Pueblos Indígenas y al reconocimiento de su tierra, al fortalecimiento de sus gobiernos propios o cabildos, y unos aspectos legislativos (…) yo no me metí a pelear platas en planeación (…) uno en los gobierno puede hacer muchas cosas sin pedir plata y así, uno no tiene confrontaciones, porque generalmente en el gobierno las confrontaciones se dan por nombrar gente o porque hay gente haciendo política”137.

Fue durante este gobierno y bajo un contexto internacional de luchas sociales de los pueblos y de apertura política hacia el reconocimiento de derechos de los diversos Pueblos Indígenas, que el congreso incorpora el convenio 169 de la OIT a la legislación colombiana mediante la expedición de la Ley 21 de 1991138. Bajo este contexto propicio de reconocimiento internacional y nacional por la defensa de los Pueblos Indígenas y tribales del mundo se expide la Resolución 5078 de 1992 por la cual se adoptan normas técnico administrativas para el ejercicio de las medicinas tradicionales y terapéuticas alternativas y se crea el consejo asesor para la conservación y el desarrollo de las mismas, veáse anexo. Las leyes, decretos y resoluciones hasta aquí expedidas toman el eje central de las reivindicaciones, y muestran un avance sin precedentes en temas de medicina tradicional, prestación gratuita de salud, adecuación de los programas de salud a las realidades socioculturales, pero el tema de asignación de recursos para desarrollar y ejecutar lo logrado se dejó a la voluntad del Ministerio de Salud (hoy Ministerio de Protección Social) y de las entidades territoriales, lo cual se convirtió en una de las mayores debilidades de la operación del sistema. Participación de Colombia en el taller de Winnipeg Con estos avances normativos algunas organizaciones indígenas del país participan en el Primer taller hemisférico sobre Pueblos Indígenas y salud en Winnipeg,

137

Véase anexo entrevistas. Por medio de la cual se aprueba el Convenio número 169 de 1989 sobre Pueblos Indígenas y tribales en países independientes, adoptado por la 76a reunión de la Conferencia General de la Organización Internacional del Trabajo –OIT-. Ginebra. 1989. 138

127 Manitoba, Canadá en abril de 1993, convocado por la Asociación canadiense de salud pública. El objetivo del taller fue “…la urgente necesidad de promover el desarrollo de alternativas que, basadas en un profundo conocimiento de las realidades culturales, generen la activa participación de las comunidades indígenas para que con sus propios conocimientos y recursos y, apropiándose de los de otras culturas que puedan contribuir a su potenciación, abran y planteen caminos para la formación de modelos comunitarios de preservación de la salud y prevención de las enfermedades”139.

Los principios centrales de este evento fueron la necesidad de un abordaje integral a la salud; el derecho a la autodeterminación de los Pueblos Indígenas; el derecho a la participación sistemática; el respeto y la revitalización de las culturas indígenas, y la reciprocidad en las relaciones, como se expresa en la ponencia indígena colombiana140: “Existe hoy una gran conciencia en muchas comunidades indígenas sobre la urgente necesidad de recuperación, valoración y desarrollo de nuestros sistemas médicos. Igualmente ya existe una tendencia internacional a entender las necesidades, prácticas y exigencias de las comunidades indígenas del mundo”141.

Las recomendaciones y conclusiones de la reunión son adoptadas por la Organización Panamericana de la Salud –OPS- mediante la Resolución V: salud de los Pueblos Indígenas142. Los principales objetivos fueron los de instar a los gobiernos miembros de la OPS a que: “Promuevan el establecimiento o fortalecimiento de una comisión técnica de alto nivel u otro mecanismo de concertación que se considere apropiado, con participación de líderes y representantes de Pueblos Indígenas, para la formulación de políticas y estrategias, y el desarrollo de actividades de salud y medio ambiente dirigidas hacia poblaciones indígenas específicas para -fortalecer la capacidad técnica, administrativa y gerencial de las instituciones nacionales y locales responsables de la salud de las poblaciones indígenas, a fin de superar progresivamente la falta de información en este campo y asegurar mayor acceso a servicios de salud y atención de calidad, contribuyendo así a mejores niveles de equidad; -poner en marcha las acciones intersectoriales que corresponda en los campos de la salud y el medio ambiente, tanto a nivel del sector oficial como a través de organizaciones del sector no gubernamental como organizaciones no gubernamentales, universidades y centros de investigación que trabajan en colaboración con organizaciones indígenas; -promuevan la transformación de los sistemas de salud y apoyen el desarrollo de modelos alternativos de atención de la población indígena, dentro de la estrategia de los SILOS, 139

Resolución V de la OPS. Ponencia presentada por la Alianza Social Indígena, ONIC, CRIC y CRIT en Manitoba, Canadá, Abril de 1993. 140 Documentos ONIC ob cit.. 141 Resolución V de la OPS. 140

128 incluyendo la medicina tradicional y la investigación sobre su calidad y seguridad; promover el desarrollo de programas de prevención de enfermedades y promoción de la salud para atender problemas y áreas de mayor importancia en materia de salud indígena en sus países”143.

Después que los delegados indígenas participan en este importante evento, en Colombia se realiza la reunión de Programas de salud en Coyaima, Tolima en Junio de 1993, donde se socializan los resultados de la reunión en Winnipeg y a la que asisten delegados y representantes de las organizaciones regionales indígenas como el Consejo regional indígena del Cauca –CRIC-, Concejo regional indígena del Tolima – CRIT-, la Organización regional emberá-wuonan –OREWA-, la Organización indígena de Antioquia –OIA-, la Organización regional indígena del Valle del Cauca –Orivac-, y delegados del Centro de investigaciones nacionales –Cecoin-. 2. Segundo periodo 1993-1995, la transitoriedad del sistema La Ley 100 de 1993144 la expide Colombia en el contexto de las reformas de los sistemas de salud en el mundo occidental (véase capítulo sobre la empresarialización en salud), es así como se reordena la demanda de los servicios de salud para lograr la cobertura universal, inclusive al precio de desconocer principios constitucionales y acuerdos internacionales y nacionales. El sistema se basa en los mercados complementarios de régimen subsidiado, régimen contributivo simple y régimen contributivo con planes complementarios. Los principales objetivos son: ampliar la cobertura de la seguridad social a los estratos de escasos recursos que no tienen capacidad para hacer la mínima contribución, para lo cual recibirán colectivamente subsidios a la demanda, eliminar el monopolio del instituto del seguro social –ISS- y posibilitar la competencia y la complementariedad entre las diferentes entidades promotoras de Salud; transformar a las instituciones prestadoras de servicios de salud de naturaleza pública en empresas sociales del Estado, de forma que operen con una racionalidad económica adecuada y puedan cumplir eficientemente con el sector privado.

143 144

Resolución V de la OPS. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.

129 En la Ley 100 se desconoce el carácter constitucional de país multiétnico y pluricultural; su formulación e implementación no tuvo en cuenta a las etnias indígenas en ningún aspecto, ni la presencia de estas en la formulación y en especial en el aspecto cultural con sus sistemas médicos propios, avances normativos y experiencias en salud intercultural, como afirma la arhuaca Benerexa Márquez145. “porque no tiene en cuenta lo indígena, no permite de verdad desarrollar cosas como la medicina propia y el fortalecimiento organizativo y articulación comunitaria”. A las comunidades indígenas no se las considero como tales en las que los individuos se definen por la pertenencia al grupo y no como individuos independientes. No hubo mecanismos de consulta y concertación permanentes y la dificultad real que las comunidades indígenas tienen es porque cuentan con pocos líderes y pocos recursos económicos para mantenerlos en su trabajo de mediadores culturales. Se hizo la inclusión a la nueva legislación en salud a la población indígena desde la perspectiva que se nos considera vulnerables y pobres tal como lo refieren los artículos 157 y 181 (véase cuadro normatividad en salud) y se trató de que se afiliaran como individuos al régimen, desconociendo el carácter cultural específico de las comunidades indígenas colombianas, como afirma el doctor Juan Carlos Giraldo en la entrevista y se citó en la página 82, que la Ley 100 excluye la participación de muchos sectores sociales, entre los que se incluyen los indígenas. La proyección de las tendencias políticas gubernamentales en Colombia es la misma de las tendencias neocapitalistas en boga, la solución al servicio de salud en Colombia se redujo a la conformación de empresas, esto nos muestra la desarticulación de los reconocimientos normativos para los Pueblos Indígenas, hasta el momento, como señala el sociólogo Hernán Darío Correa: “se ameritaba un régimen especial en salud indígena no como pobres que fue lo que sirvió para meterlos en el régimen sino como diversos culturalmente y territorialmente, se cayó en la trampa en dejarlos categorizar como pobres, esto golpeó la interculturalidad, después remontar el tema dentro del régimen subsidiado, buscar la adecuación de los servicios de salud, ya no era que los pensaran como pobres sino como indígenas, era subir doble escalón”146.

145 146

Véase anexo: entrevistas. Véase anexo entrevistas.

130 En término de la administración de recursos por parte de los pueblos indígenas se vio una clara restricción a la autonomía con la ley 60 de 1993 al disponer expresamente en que sectores podrían invertir. Un año después de expedirse la Ley 100 de 1993, Gaviria decreta un periodo transitorio mediante decreto 2491 de 1994 por el cual se reglamenta el régimen de transición de cobertura para la prestación del servicio público de seguridad social en salud, convirtiendo las secretarias departamentales de salud en entidades promotoras de salud transitorias para manejar el régimen subsidiado mientras entraban en funcionamiento entidades autorizadas por la ley. De igual manera, se estableció un sistema de facturación de servicios con tarifas del sistema obligatorio de accidentes de transito –SOAT- para los hospitales. En este momento hubo una confusión entre los subsidios a la oferta y a la demanda y, como la responsabilidad estaba en las mismas instituciones públicas el cambio para el usuario no fue notorio. Bajo este periodo transitorio las comunidades indígenas no habían dimensionado el impacto que esta ley causaría en los territorios, ni los cambios trascendentales que darían al sistema de salud. Durante estos tiempos las comunidades indígenas y sus organizaciones trabajaban en las propuestas de ordenamiento territorial y se pensó que si se avanzaba en las entidades territoriales indígenas y esto se lograba, habría autonomía para trabajar el tema de salud, de educación, entre otros temas importantes. 3. Tercer periodo 1995-2006 la negociación, adecuación e implementación de la Ley 100 de 1993 En resumen, podemos establecer que la administración directa de los recursos del régimen subsidiado para las EPSI, ha traído variaciones y cambios en el sistema de salud así: lo transversal del modelo de atención intercultural ha pasado a segundo plano, para ocuparse netamente de la administración de los recursos y el control y vigilancia de las instituciones La estructura orgánica del MPS no identifica el área responsable del tema indígena; el grupo de Equidad y Género por un lado, que depende de Promoción Social y por el otro, la dirección general de gestión a la demanda, reducen el tema indígena a sus

131 operadores. Ello conlleva serias dificultades a la hora del desarrollo del derecho a la salud de los pueblos indígenas, lo que implica la pertinencia cultural, es decir la transversalidad de la medicina indígena. Durante el desarrollo normativo expuesto podemos evidenciar dos momentos: el primero cuando se muestra una gran voluntad de los mediadores institucionales del ministerio de salud capacitando, asesorando y flexibilizando requisitos con el objeto que ingresaran los indígenas al sistema, vía afiliación y creación de empresas. El segundo, cuando se genera la proliferación de muchas empresas pequeñas, desconocen las particularidades y exigen agrupamiento para cumplir requisitos de afiliados, patrimonios, entre otros requisitos (véase capítulo 6). La reivindicación y adecuación por parte de las comunidades indígenas de sus organizaciones y las EPSI, ha variado inicialmente. Era mayor la participación de las organizaciones, con el transcurrir del tiempo han tomado mayor relevancia las Administradoras de salud indígena, como si representarán la salud de los indígenas. No en todas las regiones las comunidades indígenas alcanzaron a conformar sus EPSI y no todas las creadas por las autoridades indígenas obedecen a una directriz políticocultural clara. Se evidencia poca consistencia en la interpretación y aplicación del bloque constitucional en la adecuación del sistema de salud para los Pueblos Indígenas especialmente en los dos últimos regímenes de gobierno. Las propuestas presentadas por parte de los mediadores de los Pueblos Indígenas son coyunturales según las dificultades de las empresas, y es así como adecuar el plan de beneficio a las realidades socioculturales ha quedado sujeta a la unidad de pago por capitación subsidiada. Durante el periodo de implementación de la Ley 100 y a partir de 1995 en los resguardos de los Pueblos Indígenas se inicia un proceso de asignación de subsidios sin tener en cuenta a las autoridades indígenas ni a las comunidades. Las organizaciones indígenas inician una serie de reuniones en donde se plantea la no aceptación de la Ley 100 de 1993, en los territorios indígenas por su carácter privatizador de la salud, por lo que se perdía la gratuidad de la salud como un derecho,

132 y se derogaba el decreto 1811 de 1990. Se dieron fuertes discusiones en la ONIC, el CRIC, el CRIT, la CIT, entre otras organizaciones para buscar alternativas. En el ámbito nacional mientras se daban fuertes discusiones, en lo local la realidad era otra como lo señala la líder arhuaca exgerente de Dusakawi EPSI, Benerexa Márquez: “La implementación de la Ley 100 de 1993 empezó a sonar mas fuerte en nuestra zona entre 1995 y 1996, Luz Helena y yo, hacíamos parte del comité de salud del resguardo Arhuaco (…) nos hablaban era de creación de empresas, no teníamos claridad sobre eso. Pero la sorpresa grande es cuando nos damos cuenta de que ya había una proliferación de empresas de toda naturaleza al interior del resguardo en la Sierra, repartiendo subsidios. Nosotros habíamos dicho que no en la reunión con la secretaría de salud, (…) nos decían -tráiganos los censos, vamos a censar a la gente, vamos a dar unos carnets que van a tener acceso a todo lo de salud, la preocupación era que solo algunos tendrían el derecho y no la totalidad, la cuestión era colectiva, eso nos va a crear problemas y divisiones internas, sin embargo en la medida que avanzaba el tiempo no vimos otra alternativa que crear la propia empresa”147.

La falta de información, desconocimiento y claridad de cómo operaba el Sgsss, trajo serios problemas a las comunidades y a sus autoridades para la gestión y toma de decisiones adecuadas, situación que fue aprovechada por muchas EPS-ARS para negociar con los subsidios de algunas comunidades que de manera fraccionada se habían asignado y quienes desconocían sus derechos. Durante este periodo algunos mediadores de Asuntos Indígenas venían proponiendo a las comunidades algunas alternativas como Correa señala: “Entrando el gobierno de Samper estuvimos en Santa Marta, Valledupar, en el Cauca –en Toribio- y nuestra postura era que el movimiento indígena debió reivindicar un estatuto de salud diferente al de la Ley 100, así como el de los hospitales universitarios” (…) los núcleos organizados del movimiento indígena no cogieron esa línea política, en Toribio nos plantearon que era mejor pájaro en mano que ciento volando, era la tentación de recibir los recursos y administrar directamente, ahí se cayó en una trampa, cada peso que pasaba para la administración de una ARS era un peso menos que se le quitaba a los hospitales públicos. La oferta pública pasaba a financiar las ARS. Se les explicó muchas veces, sin embargo los compañeros determinaron que recibían los recursos, pero si al cabo de cuatro años no funcionaba tirarían lo carnés y se tomarían la panamericana y forzamos a través de luchas. Se hablaba de un periodo transitorio de tres años para que los recursos de oferta se trasformaran. A mi modo de ver se fueron por el realismo político, si hoy percibimos tanto recurso, dentro de cuatro años tendremos mas”148.

147

Véase anexo entrevistas. La señora Benerexa Márquez es enfermera de la etnia ijku o arhuaca, líder comunitaria y miembro del comité de salud del pueblo arhuaco y cofundadora y exgerente de Dusakawi. 148 Véase anexo entrevistas.

133 Desde el nivel nacional los indígenas criticaron el que las comunidades indígenas conformaran empresas de salud sin ningún tipo de diferenciación. Sin embargo, algunas comunidades indígenas de Nariño junto a comunidades campesinas se unieron en la figura de empresas solidarias, y así crearon empresas que posteriormente se transformaron a empresas de salud indígenas, como es el caso de Mallamas, y Guaitara en Nariño. A nivel de las organizaciones nacionales se generaron incluso conflictos internos entre la postura de la ONIC que era radical y la del CRIT quienes fueron los primeros en decidir en crear una empresa indígena que naciera de la organización; el líder Edgar Otavo dice que “nosotros fuimos los primeros en darnos cuenta que no podíamos reversar el proceso de la ley, por lo tanto decidimos crear la empresa y tuvimos serios problemas en ese entonces con Abadio de la ONIC149.” En el caso del CRIC fueron los más reaccionarios y radicales ante la aceptación de los indígenas a la ley, sin embargo las discusiones, posturas y demás no cambiaban el rumbo de la implementación de la ley en los territorios indígenas. Encuentro en La María en Piendamó El CRIC convoco al encuentro indígena en La María Piendamó150, Caldono en julio 1996 en este se realizan algunas peticiones al gobierno Nacional y departamental, como la de financiación para la socialización de la Ley 100 de 1993, con el fin de capacitar a las comunidades indígenas del Cauca en todo lo relacionado, no solo con la ley, sino con la salud que queremos, para que de esta manera nos apropiáramos de elementos de discusión que nos permitan hacer propuestas sobre la salud. Se llega a la conclusión que la base para la discusión debe ser la existencia de un subsistema de salud para las comunidades indígenas con políticas, programas y planes y recursos propios, que permitan su operativización. Así entonces, se debe concretar en un régimen especial indígena, en virtud de que existen muchos elementos característicos de la prestación de los servicios de salud en las comunidades, que lo hacen totalmente diferente de los esquemas de salud existentes. La implementación de este régimen 149

Edgar Otavo Tique, véase anexo entrevistas. Cric, convenio La María, Piendamó. Documento final de propuesta de un régimen especial en salud indígena dentro de la Ley 100. Caldono, julio 23,24 y 25 de 1996, pp. 7. 150

134 debe hacerse sin perjuicio de la gratuidad de los servicios de salud a las comunidades en el marco de las políticas y la legislación indígena nacional e internacional. Esta propuesta del CRIC frente a un régimen especial señala que la medicina tradicional no debe hacer parte del Poss, como está escrito en el documento porque esto puede llevar a “la monetarización y comercialización de las prácticas médicas tradicionales pero lo que sí debe quedar bien claro, es que la medicina tradicional es fundamento del régimen especial indígena” y que las administradoras de los recursos de salud creadas por los pueblos indígenas deberían acatar las decisiones y ser controladas y fiscalizadas por las propias autoridades. A partir de esta propuesta el CRIC, la organización indígena del cauca que hasta el momento había sido critica y radical flexibiliza su postura. Ante la reacción y oposición de las comunidades indígenas el ministerio de Salud inicia un proceso de socialización y despliegue de la Ley 100, y asesoría y apoyo técnico a aquellas comunidades indígenas que decidieran conformar sus ARSI, posteriormente hacen asignaciones de subsidios sin mayores requisitos: “En desarrollo de la Ley 100, hubo una apropiación del tema por parte del sector indígena, que genero presiones en diferentes escenarios sobre el gobierno, pero también había voluntades en el nivel estatal, se dieron condiciones de confluencia para abordar una reglamentación del régimen subsidiado en relación con los indígenas en asuntos de cobertura, financiamiento y el Poss y del tema de la administración. Además que la normatividad daba los espacios, frente a esto, las cosas no fueron fáciles, los mismos indígenas tuvieron muchas contradicciones, hubo una fuerte oposición a meterse en esto, porque se estaba reivindicando el 1811 de 1990. Toco ir a echar discurso y a escucharlos, pero finamente como las normas ya existían, y el punto de encuentro para romperle el cuello al conflicto de reivindicación del 1811, frente al no querer el régimen subsidiado ni la Ley 100, fue encontrar que los indígenas participaran de esto, eso ayudo y lo vieron con buenos ojos sectores indígenas. El Estado vio que la norma lo permitía y que podía ser la forma de garantizar cobertura y de llegar a muchas zonas donde no se llegaba de otra manera”151.

El programa indígena de salud del ministerio de Salud En cumplimiento al documento Conpes 2773 de abril de 1995, el ministerio de Salud pudo establecer planes para mejorar las condiciones de salud de las comunidades indígenas con programas diseñados de acuerdo con sus particularidades culturales, incorporando sus sistemas de medicina tradicional indígena. Para el efecto, el ministerio 151

Véase anexo entrevistas. Dr. Oscar Sánchez.

135 de salud deberá hacer los ajustes necesarios al Decreto 1811 de 1990 y contará con una dependencia técnica encargada de la capacitación integral e intercultural del personal médico y paramédico que trabaje en zonas indígenas. Los objetivos del programa fueron: 1. Apoyar el sistema de salud propio de los Pueblos Indígenas, adecuando y mejorando su articulación con el Sgsss; 2. Proteger, promover, divulgar y defender los derechos étnicos individuales y colectivos de los Pueblos Indígenas; 3. Adecuar y coordinar los distintos niveles: gobierno, sectores e instituciones de la administración pública y entes no gubernamentales relacionados con la población indígena en apoyo al etnodesarrollo autónomo. Entre las funciones del ministerio de Salud se destacan el de participar en el diseño y definición de políticas, planes y programas de salud para comunidades indígenas; y coordinar con las diferentes direcciones y demás instancias del ministerio de Salud, las decisiones y acciones que en materia de seguridad social en salud deban tomarse y adelantarse hacia las comunidades indígenas. En respuestas a las presiones y a las directrices del conpes se expide la Resolución 3310 de septiembre 19 de 1996 "por la cual se crea el programa de atención en salud a comunidades indígenas del ministerio de salud, se organiza y se le dan funciones". El programa indígena convoca el primer taller nacional para la revisión del documento del ministerio de Salud del 14 al 17 de octubre de 1996 cuyo objetivo era analizar, discutir y concertar con las diferentes organizaciones indígenas el documento elaborado por un equipo interdisciplinario del ministerio de Salud. Se realiza un segundo taller del 9 al 11 de diciembre y de allí salió un documento concertado sobre las políticas en salud para comunidades Indígenas. Durante el año de 1996 se expidieron tres acuerdos y una resolución con las que se va adecuando la Ley 100 conforme a la realidad de los indígenas y al desarrollo del mismo

136 sistema. Estos son: acuerdos 23, 25,32 de 1996, y la resolución 3310 y circular 1 de 1996 (véase cuadro de normatividad). En noviembre de 1997 el ministerio de Salud convoca al taller sobre fortalecimiento del sistema de seguridad social en salud, régimen subsidiado en comunidades indígenas y evidencia la ampliación de cobertura ya que para la fecha hay incluidos 55.898 indígenas durante el año 1996 y 65.195 nuevos beneficiarios para 1997.El trabajo adelantado por el ministerio de Salud desde el programa indígena sobre socialización, capacitación, asesoría técnica y financiamiento, creó expectativas importantes a las comunidades indígenas de conformar sus empresas y manejar directamente los recursos de salud. En septiembre 15 de 1997 la dirección general de Asuntos Indígenas152 presentó un documento al comité interinstitucional de Salud, en el que se recogían los aspectos básicos para la adecuación del régimen nacional de salud en relación con los Pueblos Indígenas. Se plantea como anticonstitucional el que se considerara, para efectos de atención gubernamental en salud a los Pueblos Indígenas, simplemente como pobres y que por ello el que se incluyan de manera mecánica, entre la población objeto del régimen subsidiado. Es importante recordar que los grupos indígenas tienen el carácter de Pueblos (véase marco teórico), los sistemas de vida y prácticas sociales no son como los de la sociedad mayoritaria regida por el régimen de mercado, el carácter colectivo de su identidad y sus sistemas de regulación los hacen sujetos atípicos en los roles previstos por la Ley 100 para la afiliación, gestión de recursos, tipo de servicios que requieren, dinámica social de sus necesidades básicas. La sociedad mayoritaria y sus funcionarios desconocen la doble relación de los Pueblos Indígenas con el Sistema Nacional de Salud, consistente en primer lugar en que sus autoridades propias son autoridades públicas de carácter especial, y en esa calidad hacen parte del sistema y por lo tanto los planes propios de salud de cada pueblo deben tener lugar dentro del sistema, ser homologables a los PAB y Poss de las entidades territoriales y en segundo lugar; en que sus miembros pueden ser afiliados a dicho sistema como sector colectivo 152

Dirección general de Asuntos Indígenas 1995-1998. Págs. 391-394 Hacia el reconocimiento de los derechos de los Pueblos Indígenas.

137 de población con derechos a salud diferenciados cultural y económicamente de los otros sectores de la nación. De acuerdo con lo anterior, hay dos procesos legales y políticos que deberían permitir la regulación del vínculo de los Pueblos Indígenas al régimen de salud, y el funcionamiento inicial del sistema en relación con ellos, los cuales son: 1. La consulta previa a las autoridades y organizaciones de cada pueblo indígena, y acuerdos previos sobre los términos de su vinculación; dicha consulta debería ordenar el tema, sentar un marco preciso de compromisos y responsabilidades entre autoridades y organizaciones indígenas, e instancias gubernamentales comprometidas con el tema. 2. La paulatina adecuación del régimen a las exigencias especiales que vaya creando el proceso de funcionamiento del sistema de salud de los pueblos y comunidades indígenas que se han vinculado a este sistema, a través de la flexibilización y de los cambios inmediatos en el marco normativo actual del régimen subsidiado según concertación con los pueblos y organizaciones indígenas; y dar los pasos legales necesarios, tales como la eventual reglamentación de la Ley 100, o la expedición de los instrumentos administrativos e institucionales (resoluciones, acuerdos, convenios, entre otros emitidos por el Cnss o la entidad competente) junto con el diseño de proyectos y trabajos particulares con cada pueblo u organización indígena regional, mediante coordinación del programa indígena del ministerio de salud, y con apoyo de las entidades integrantes del Comité Interinstitucional de Salud (Dirección General de Asuntos Indígenas, Consejería de Política Social, Departamento Nacional de Planeación, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y la Red de Solidaridad). En desarrollo y adecuación del SS para los Pueblos Indígenas, se siguieron expidiendo acuerdos y circulares que permiten la adecuación del Poss que retoman instrumentos legales ya reconocidos como: la concertación con las autoridades, los listados censales y la colectividad. La normatividad es acuerdos 57, 72,77.y la circular 007 de 1997 (véase cuadro

de normatividad).

138 Creación de las empresas de salud indígenas –EPSIFue durante el año de 1997 que se decide y se trabaja por la creación de las empresas indígenas con fundamento en el decreto 1088 de 1993153, en esta etapa y a petición de los indígenas, se dio toda la asesoría y apoyo por parte del ministerio de Salud para la conformación de las EPSI. La primera fue la del Consejo Regional del Tolima CRIT Pijaos salud fundada en marzo de 1997; seguida por Dusakawi en diciembre; AIC en enero 1998; Manexca en agosto de 1998; Anas wayuu en julio de 2001; Mallamas y Guaitara creada en el año 1996 bajo la figura de empresa solidaria y trasformada en empresa administradora de salud indígena en el 2001; esta última fue liquidada por el sorpresivo decreto presidencial 2716 de agosto del 2004 al no tener los porcentajes de población indígena exigidos. Como no falta quien aproveche los derechos indígenas y en particular la flexibilización de algunos requisitos para las instituciones indígenas se conformó una empresa que no cumplía con las disposiciones de su identidad como empresa administradora de salud indígena Tayrona, la cual fue liquidada hasta el 2004. Primer encuentro nacional de empresas solidarias de salud indígenas En noviembre de 1998 se realizó el primer encuentro entre las EPSI y de este se sacaron algunas conclusiones como: 1. El establecimiento de un régimen especial de seguridad social para comunidades indígenas, concertado y fundamentado en el respeto de los derechos y los usos y costumbres al igual que la reglamentación especial para las empresas indígenas. 2. Ampliar la cobertura del régimen subsidiado al 100% de la población indígena. 3. Asignar recursos específicos de situado fiscal para hospitales, centros de salud y los particulares que firman convenio con el Estado que atienden comunidades indígenas, con el fin de dar cumplimiento a la gratuidad de la atención que consagra el decreto 1811 de 1990; dichas instituciones deben respetar los

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Por el cual se regula la creación de las asociaciones de Cabildos y Autoridades tradicionales indígenas.

139 mecanismos de identificación expedidos por las autoridades indígenas para efectos de la atención integral a miembros de comunidades indígenas. 4. Fortalecer el proceso de rescate y promoción de la medicina tradicional indígena en la prestación de los servicios de salud contemplados en el Poss. 5. El Ministerio de Salud en coordinación con otras instituciones del Estado deben diseñar un programa de transferencia tecnológica para las ARS indígenas en lo relacionado con software, planeación y programación de los servicios de salud, administración y gestión del aseguramiento. 6. Expedir un Acuerdo del Cnsss en el cual se regule la afiliación y traslado colectivo de ARS de las comunidades indígenas, que respete las instancias de consulta y decisión propias de las comunidades con el fin de mantener su unidad étnica y cultural. 7. Que se modifique la reglamentación de las acciones de promoción y prevención a partir de los conceptos propios de salud-enfermedad y prácticas propias de prevención, para así desarrollar los programas más acordes con la realidad sociocultural de las comunidades. 8. Expedir un acuerdo del Cnsss en donde se vincule como invitado permanente un representante de las organizaciones indígenas. 9. Concertar con las ARS Indígenas el sistema de información que deban reportar al ministerio de Salud, Superintendencia Nacional de Salud y demás instituciones oficiales. Ya desde el 1998 las empresas tenían clara la necesidad de avanzar sobre unas diferencias normativas para las instituciones indígenas; durante este año se expide la Resolución 651, la resolucion 2390 y el acuerdo 100, 117 del 98 (véase cuadro de

normatividad. Tramite de negociación y expedición de la ley 691 de 2001 y el decreto 330 de 2001 Según versión oral con Jairo Ternera154la razón de tramitar el decreto paralelo al proyecto de ley fue la presión e imposición del 1804 de 1999, que amenaza la

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Odontólogo, asesor del CRIT y de la constitución de la primera empresa indígena Pijaos salud.

140 permanencia de las ARSI al establecer en el artículo 3155 las reglas para la administración del régimen subsidiado. Las entidades que pretendan operar la administración del régimen, es decir las administradoras del régimen subsidiado –ARStendrán las siguientes reglas: 1. Deberán cumplir con los mismos requisitos de constitución que se aplican a las entidades promotoras de salud para el ramo del régimen contributivo. 2. Para su permanencia deberán acreditar como mínimo un número de 200.000 personas afiliadas, a menos que sus gastos administrativos sean iguales o inferiores en tres puntos al porcentaje que defina el Cnsss, evento en el cual podrán tener un número inferior, que en ningún caso podrá ser menor de 50.000 afiliados. De esta exigencia se excluirá a las Cajas de Compensación cuando afilien como límite los usuarios que les corresponda en función a los recursos que administran directamente, cifra que en todo caso no podrá ser inferior a 50.000 afiliados, incluyendo aquellos afiliados financiados con otras fuentes. Las entidades existentes tendrán un plazo máximo de dos años para ajustarse a esta disposición, y en todo caso antes de la contratación correspondiente al año 2001. Para efecto del número mínimo de afiliados se computará hasta en un 20% el número de afiliados que se tengan en el ramo del régimen contributivo. La propuesta de decreto fue trabajada principalmente por los asesores de las ARSI mas pequeñas que en ese momento era Pijaos y Guaitara, quienes al momento no alcanzaban mas de 20.000 afiliados; al borde de vencerse el plazo de cumplir con las exigencias del 1804 de 1999, las organizaciones y ARSI presionan para que finalmente expidieran el decreto presidencial 330 del 2001 un mes antes de la sanción de la ley. El decreto contempla como numero mínimo de afiliados 20.000, y establece la trasformación de las ESS indígenas y de las ARSI en empresas promotoras de salud indígena- EPSI. Cuyos principales artículos fueron: 1. La EPSI para empezar a funcionar ha de contar con 20.000 afiliados indígenas, sin exceder de un 10% de la población afiliada no indígena, a la firma del decreto- a partir del 1° de abril de 2003, deberá acreditar un mínimo de 50.000 155

Por el cual se expiden normas sobre el régimen subsidiado del Sgsss y se dictan otras disposiciones.

141 personas afiliadas. Con estos artículos se logran salvar las empresas indígenas de posible fusiones por no cumplir con el numero de afiliados. 2. La Supersalud autorizara las EPSI en todo el territorio nacional con el fin de proteger la identidad étnica y cultural de los Pueblos Indígenas. En el artículo 8 establece la sujeción a las autoridades indígenas: las EPS Indígenas atenderán las directrices y orientaciones que les impartan los Cabildos y Autoridades Tradicionales Indígenas, en el ámbito de sus respectivas competencias, de conformidad con las normas vigentes. Con este decreto se garantizó que las empresas de salud indígenas cumplieran con el requisito del numero mínimo de afiliados, un mes después se sanciona la ley la ley 691 del 2001 mediante la cual se reglamenta la participación de los grupos étnicos en el Sgsss en Colombia al incorporar y desarrollar elementos centrales de la ley 21 de 1991. Esta ley establece: 1. Adecuación sociocultural en cuanto a sistema médico propio, pluralismo médico, complementariedad terapéutica y enfoque colectivo. 2. Las autoridades tradicionales de los diversos Pueblos Indígenas en sus territorios, hacen parte del Sgsss para lo cual siempre se tendrá en cuenta su especial naturaleza jurídica y organizativa; 3. Establece los requisitos para crear las ARSI, concertación de todas las acciones en salud, formulación del PAB, identificación y asignación de subsidios mediante el censo presentados por las Autoridades Tradicionales y legítimas de cada Pueblo Indígena, 4. Deberán ser registrados y verificados los censos de población por el ente territorial municipal donde tengan asentamiento los Pueblos Indígenas 5. Se crea el subsidio alimentario. 6. Establece la validez de los traslados colectivos. 7. Respecto al patrimonio disminuye el establecido por el decreto 330, y con el argumento de la sentencia de la corte constitucional “el tipo de economía que manejan los indígenas es de subsistencia” se logró disminuir el tema patrimonial a 150 SMLV por cada 5.000 afiliados.

142 En el proceso de gestación, formulación, negociación e implementación de la ley 691 del 2001 y el decreto 330 del 2001, se presentaron varios momentos y muchas dificultades. Estas porque algunas organizaciones indígenas –ONIC- no aceptaban la Ley 100; ni a las empresas de salud indígena, entonces se generaron serias contradicciones. Principalmente entre los asesores de los indígenas, debido a que se desconocía y no se comprendía el nuevo sistema de salud. Jairo Ternera, -en comunicación verbal- con respecto al tema manifestaba que: “Desde 1997, las comunidades indígenas, sus organizaciones y los asesores de las empresas indígenas, venían trabajando propuestas regionales. Las hicieron para adecuar el Sgsss proponían la creación de un régimen especial en salud indígena; entre estos podemos destacar las propuestas del CRIC del Cauca. Los del CRIT pedían referente a un régimen especial en salud indígena. Los del CRIT Tolima, propuestas que fueron retomadas por Asuntos Indígenas y sirvieron de base para enriquecer el proyecto de ley que adecuaría la Ley 100 de 1993. El primer proyecto de ley que se tramito en el congreso se hundió, realmente tenia muchas inconsistencias; el segundo proyecto de ley más estructurado y trabajado en coordinación con la oficina del senador Piñacue. Se le excluyó del texto el articulo, sobre administración de pensiones y la administración del régimen contributivo, este proyecto de ley en el debate entre el senado y cámara fue aprobado, pero una vez fue remitido a sanción presidencial es objetado; fundamentando el derecho a la igualdad. Inconstitucional extender el régimen subsidiado a poblaciones indígenas con capacidad de pago es decir a personas con contratos de trabajo; de igual manera se objeta por inconstitucional el articulo del subsidio alimentario generalizado a toda la población indígena; como las cámaras insistieron en el proyecto de ley, paso a la corte constitucional para que decidiera sobre su exequibilidad. La corte efectivamente declara exequible el proyecto, de lo cual existe la sentencia y finalmente es sancionado por el presidente, ya en el año 2001”156.

Taller nacional sobre salud indígena en Bogotá Se realizó en Bogotá en septiembre de 2002, y entre sus conclusiones y recomendaciones está que las EPSI; 1. Consoliden el proceso de administración y adecuación de los servicio de salud afianzando los principios y valores de los Pueblos Indígenas. 2. Extiendan su radio de acción según acuerdos internos de las mismas, que propenderán por apoyar, capacitar y acompañar en el proceso de aseguramiento a otras organizaciones y Pueblos Indígenas, a estos se les enseñará cómo administrar y elaborar sus servicios en salud.

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Comunicación verbal.

143 3. Realizar acuerdos para limitarse a los territorios donde se hace la búsqueda de afiliaciones y los acuerdos con otras organizaciones indígenas; no debe existir una relación de mercadeo sino de apoyo solidario descentralizado que fortalezca las organizaciones y los planes de salud de los Pueblos Indígenas que se afilien como nuevos a las EPSI. 4. Se establece un comité nacional de trabajo para la preparación de un congreso nacional de salud y además para el proceso de reglamentación de la ley 691 del 2001, que se llevará a cabo en conjunto con el ministerio de Salud donde existe un grupo para tal fin, estos delegados deben ser miembros de las autoridades indígenas o delegados por ellos. Al igual que deberán trabajar por el diseño e implementación del sistema de inspección vigilancia y control de la EPSI desde la superintendencia Nacional de Salud y desde los espacios locales y regionales; 5. Instrumentos de la ejecución de políticas emanadas de los programas y organizaciones de los Pueblos Indígenas por lo tanto, deben desarrollar acciones en beneficio de la consolidación de las organizaciones; las autoridades indígenas deben ejercer estricto control y vigilancia sobre las EPSI para evitar la proliferación y creación de EPSI pero que no corresponde a la propiedad y organización de estas; 6. El PAB debe ser diseñado por los Pueblos Indígenas e incluido en el plan de desarrollo municipal, decisión que deben respetar los alcaldes y demás autoridades políticas del municipio; 7. En la construcción de la UPC diferencial debe dejarse un 10% para proceso de investigación y adecuación sociocultural; 8. Las EPSI deberán tener en el menor tiempo posible planes de contingencia y planes de desarrollo institucional que demuestre su capacidad administrativa y sostenibilidad a mediano y largo plazo. Proceso de reglamentación de la ley 691 de 2001 Después de la expedición del decreto 330 del 2001 y de la ley 691 del 2001, se comenzaron a dar diferentes interpretaciones a dichas normas, frente al carácter público de las Instituciones prestadoras de salud indígena –IPSI- y frente a la competencia del registro de las Asociaciones de Cabildos –AC- que crearon las EPSI.

144 La dirección de etnias, estando Jesús Ramírez, afirmaba que esto le correspondía a la Supersalud, lo cual, causó dificultades a las EPSI, pues se les critica de falta de articularse debidamente con sus organizaciones de base. Así las presiones buscaban deslegitimar las propuestas de los indígenas y quienes las pasaban afirmaban que solo defendía intereses de las empresas. En 2003 se conforma la Mesa de salud indígena, para discutir y avanzar sobre las propuestas de reglamentación de la ley 691 del 2001, instalada por la dirección de etnias. Inicialmente las reuniones eran interinstitucionales: la dirección de etnias participaba al igual que la delegada de Equidad y Género del ministerio de Protección social y un esfuerzo grande por parte de diferentes organizaciones indígenas del país. Resultado del proceso de más de diez reuniones, en el 2004, se tenia un proyecto de decreto reglamentario cuyos principales puntos unificados fueron: 1. La conceptualización de salud y medicina tradicional, 2. La definición de los elementos centrales del plan de beneficios, 3. Medicina tradicional, 4. Adecuación sociocultural de los servicios occidentales, 5. Autonomía alimentaría y educación en salud indígena; Igualmente, se contemplaron requisitos particulares de como se conformarían y operarían las EPSI e IPSI, su carácter jurídico; contempló las casas de paso, la atención a los desplazados indígenas, se estableció la necesidad de crear un sistema de inspección vigilancia y control intercultural y la adecuación del sistema de información (véase anexo del decreto reglamentario ley 691 del 2001 propuesta de la Mesa de Salud Indígena). Mientras se avanzaba en las discusiones, siempre se consideró que, el Ministerio de Protección Social y la Supersalud tendrían en cuenta la propuesta de la MSI para efectos del proceso de habilitación que se adelantaba. Sin embargo esto no sucedió, pues empezaron a expedir muchos acuerdos que buscaban el ajuste del sistema y el cumplimiento generalizado de estándares a todas la ARS. La participación de una representante indígena en el Cnsss desde el 2003, y miembro de la Mesa de Salud Indígena, el trabajo constante de la indígena, permitió incorporar algunos artículos a los acuerdos para mantener la especialidad, como el acuerdo 294. VI congreso nacional de salud indígena en Cota

145 Se reunió en Cota, Cundinamarca en octubre de 2005. con gran participación del Pueblo Indígena y llegaron a importantes conclusiones y mandatos para los indígenas y los gobiernos. En las conclusiones se exige al Estado colombiano el cumplimiento inmediato al derecho fundamental de la salud, lo que implica cobertura universal, integral, intercultural y de colectividad. Es así como los siguientes aspectos son fundamentales para que se de un avance en la garantía constitucional del servicio del Estado a los pueblos: 1. Impulsar políticas públicas de Estado desde un enfoque intercultural, donde los Pueblos Indígenas participen y sean actores en la gestación, implementación y desarrollo de las políticas y no solo objetos de aplicación de las mismas. Seguir exigiendo e insistiendo que las políticas públicas dirigidas a los Pueblos Indígenas debe retomar como principal variable las diferencias culturales, territoriales y cosmogónicas y no solo el factor de pobreza y vulnerabilidad. 2. Avanzar en la construcción, desarrollo e implementación de los modelos de atención en salud integral intercultural que tengan como eje central la Medicina Indígena. 3. Defensa, protección y legalización de los territorios tradicional y los lugares sagrados como garantía de pervivencia y bienestar social y cultural de los Pueblos Indígenas. 4. Exigir al ministerio de Protección Social una interlocución clara, directa con una dependencia de alto nivel con capacidad de decisión y recursos de asesoría, capacidad y apoyo a las iniciativas de salud de los Pueblos Indígenas. 5. Exigir al gobierno Nacional, al ministerio de la Protección Social y al Cnsss en salud la unificación de la legislación en salud indígena y cumplir con el derecho a la consulta y la concertación en todas las medidas legislativas y administrativas que atenten con nuestros pueblos. 6. Expresa la naturaleza publica especial de las entidades administradoras y Prestadoras de servicios de salud, creadas por las autoridades y comunidades indígenas que harán parte de la red pública especial de los resguardos, y que tendrán una legislación especial, las cuales serán vigiladas y controladas por las autoridades indígenas, sin perjuicios de los otros órganos de control.

146 7. Establece que las Instituciones Indígenas (EPS e IPS) deben ser una herramienta que fortalezca las organizaciones indígenas, y permita avanzar en los procesos de autonomía en salud, diferenciarse de cualquier institución de salud pública o privada en temas de creación, implementación del modelo de prestación de servicios de salud, control y vigilancia, participación comunitaria y en su identidad organizacional. 8. reitera la necesidad de fortalecer una política de autonomía alimentaría al interior de los Territorios Indígenas, libre de transgénicos, con semillas propias que implique producción, disponibilidad y acceso de alimentos de alto valor nutritivo. 9. Exigen al gobierno Nacional la inclusión en la actual reforma de la Ley 100 de1993 un representante por los Pueblos Indígenas en el Cnsss. 10. Necesidad de asignar recursos desde el Ministerio de Protección Social para acompañamiento, asesoría, estudios técnicos, investigación intercultural, de las iniciativas en salud de los Pueblos Indígenas. Por ultimo se solicita que las organizaciones y comunidades indígenas legitimen y fortalezcan la Mesa de Salud Indígena ratificando sus miembros y apoyen el desarrollo de propuestas. Con el Acuerdo 294 de 2005 se modifica parcialmente el Acuerdo 244 del Cnsss y se establecen las condiciones de operación regional del régimen subsidiado. En su articulado establece el proceso y criterios de regionalización de las empresas del régimen subsidiado, en particular para las ARS indígenas establece en el Artículo 3°. La cantidad de ARS por región las que presenten los mejores puntajes hasta completar los 15 cupos acorde con el procedimiento establecido en el presente acuerdo. En cada región se buscará la presencia de los distintos tipos de ARS según su naturaleza jurídica, esto es al menos una EPS Indígena, -EPSI- entre otras. Las Cajas de Compensación Familiar al igual que las ARS Indígenas –ARSI- se contabilizarán como un sólo cupo en la región, siempre y cuando no concurran en un mismo departamento.

Se exceptúan las ARSI de ofertar en el 20% de los municipios de la región. En el Artículo 4°.en cuanto a selección de las ARS para cada región, se asigna mayor

147 porcentaje a las empresas que tengan mayor población indígena en la región y en los municipios. De igual manera establecen que Las ARS de carácter indígena (ARS-I), tendrán adicionalmente a la calificación de los otros actores, la calificación por parte de otro actor, compuesto por las organizaciones que integran la mesa de concertación indígena. Conforme a los criterios relacionados con los modelos de atención intercultural en salud y la articulación con las comunidades y autoridades indígenas, la mesa de concertación indígena seleccionará una ARS-I en cada región a la cual se le otorgará un punto adicional, sin que en ningún caso la ARS-I pueda obtener más de veinticinco (25) puntos por la calificación del total de los actores. La regionalización del ministerio de Protección Social Fue un proceso donde el ministerio de Protección social, por dirección de gestión a la demanda vía resolución 3734 del 2005, establece las regiones, es decir dividió al país en cinco regiones y estableció el derecho de cada EPSI de operar en tres regiones y excepcionalmente en dos departamentos. Para el caso de las EPSI tuvo tres efectos, por un lado desconoció criterios esenciales para una distribución de las zonas de unidad territorial e integridad cultural de los Pueblos y comunidades indígenas; por otro lado, se desconoció el decreto 330 que autoriza la operación nacional a todas las empresas, y por ultimo, frenó a las mismas EPSI del despliegue en todo el territorio nacional, mercadeando y afiliando como cualquier otra empresa. Habilitación de las EPSI por la Supersalud En virtud del desarrollo de lo ya contemplado en los Pdd, se expiden normas como el decreto 515 del 2004, 3880, 506 y 3010 del 2005 (véase cuadro de normatividad), normatividad que sustenta la habilitación que viene realizando la Supersalud y ha creado grandes traumatismos en las EPSI. Uno es el retroceso en materia de desarrollo de normas especiales o del modelo de atención en salud intercultural. Acuerdo 326 de 2005 Después de muchísimas discusiones, deliberaciones y versiones de decreto, entre el Ministerio de Protección social y los representantes de la MSI se decide tomar como base la propuesta indígena, para ir avanzando y de conformidad con las competencias

148 de Cnsss y el Ministerio de Protección Social, se tramitó primero, el acuerdo en el Cnsss publicado acuerdo 326 del 2005, por medio del cual, se adoptan algunos lineamientos para la organización y funcionamiento del Régimen Subsidiado de los Pueblos Indígenas RSPI. Los principales desarrollos fueron: 1. Identificación de beneficiarios. La identificación de la población indígena para la asignación de subsidios se efectuará de conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la ley 691 de 2001. Cuando la población beneficiaria identificada a través del listado censal no coincida con la población indígena certificada por el DANE, la autoridad territorial lo verificará y validará de manera conjunta con la autoridad tradicional para efectos del registro individual en la base de datos de afiliación al Régimen Subsidiado; 2. Afiliación de las comunidades indígenas. Las comunidades indígenas podrán afiliarse al Régimen Subsidiado de manera colectiva y preferencialmente a una ARSI, según lo previsto en el artículo 17 de la ley 691 de 2001. 3. Traslado colectivos. En caso de afiliaciones colectivas, se entenderá surtido el trámite de libre elección con la presentación del acta de la Asamblea Comunitaria donde se exprese esa voluntad, la cual tendrá el carácter de acto público de que trata el Artículo 11 del Acuerdo 244 de 2003, debiendo, en consecuencia, ser aceptada por el alcalde respectivo. siempre que la ARS seleccionada esté autorizada para afiliar en el respectivo municipio. El Art. 7 trata de la adecuación del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado para los Pueblos Indígenas; se define cuatros componentes para el modelo de atención; medicina tradicional, adecuación sociocultural de los servios occidentales; Promoción y prevención en salud indígena; subsidio y/o autonomía alimentaría. Se reconocieron dos procesos claves para la adecuación del sistema de referencia; las casas de paso y los guías de usuarios bilingües. Después avalada la mesa de salud indígena por el congreso de cota, para efectos avanzar en los procesos de reglamentación de la ley, se retoma las discusiones con el MPS, y se fue estableciendo que algunas obligaciones contempladas en la ley, no establecían la institución responsable lo cual trajo serias consecuencias en el proceso de reglamentación. Después de cuatro años de expedida la ley aun no se ha logrado

149 expedir el decreto y la ultima versión de octubre del 2005 revisada entre el ministerio de protección social y la mesa de salud indígena esta desactualizada ante los ajustes y exigencias a las EPSI, sistema la habilitación, regionalización, el sistema de inspección vigilancia y control, el sistema de garantía de la calidad de información entre otros. Continuamos viendo el despliegue de normas generales que aplican a las instituciones indígenas, por la vía de la reglamentación dispersa donde se desconocen las particularidades del operador y su Poss. 4. Impactos de la ley 1122 del 2007 en comunidades indígenas Esta reforma se proyectó para corregir las dificultades de los desequilibrios de los actores del sistema, fortalecer las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas; y crear un sistema de inspección vigilancia y control autónomo y con mayores competencias. Es decir, esta ley fortaleció la Supersalud y le dio todas las herramientas para que actúe. Para el caso específico de los PI no hubo participación, porque el interés para los indígenas fue y es que la ley 691 del 2001, se reglamente y aplique en su integralidad, en los planes de salud que se presten a las comunidades indígenas, como la operación de las instituciones de salud indígena. Sin embargo, con los retardos del proceso reglamentario de la ley 691, existen riesgos que por desconocimientos principalmente de los entes territoriales- se aplican normas generales. Como sucede con el desconocimiento que hace la ley 1122 en el articulo 26, del carácter público de las IPSI, al no estar adscritas a una ESE municipal o departamental. Quitando la posibilidad de la contratación obligatoria del 60% con la red pública. Ante esta nueva ley, ¿cómo quedan las instituciones de salud indígena? ¿Cuándo el interés en lo territorial de los hospitales es quien contrata mayor % de la Upcs? Estaremos atentos al desarrollo y reglamentación de la ley mientras tanto muchas organizaciones aún no miden el impacto de la ley y las posibles repercusiones si no se llega con propuestas concretas.

150

157 Capítulo 6 Empresarialización de la salud: implementación de la Ley 100 de 1993 en los Pueblos Indígenas. Contexto actual de las empresas administradoras de salud indígena –EPSI y caso Dusakawi La pregunta base de este capítulo se refiere a: ¿es posible que el Estado garantice el derecho a la salud delegando esta función de prestación de servicio de salud pública, a empresas que amparadas en la libertad económica han entrado a la competencia desmedida en el mercado “regulado” de la salud con un débil sistema de inspección, vigilancia y control? ¿podrán las empresas de salud indígenas desarrollar una identidad organizacional que de cabida a los principios, valores, derechos y expectativas de los Pueblos Indígenas y no operar desde la lógica del mercado? ¿Dusakawi EPSI ha cumplido con la misión de fortalecer el modelo de salud intercultural, la autonomía en salud, y fortalecimiento organizativo de los pueblos? En este capítulo se muestra como hay contrariedades en el ejercicio y materialización de los derechos en salud, en el marco de la libertad de empresa y la libre competencia en el mercadeo de la salud actual en Colombia, y en específico en los PI. Esto, nos ha llevado a que los derechos adquiridos por las minorías étnicas, ahora son desconocidos y nos ha tocado operar la salud, olvidar la cultura de la salud y entrar en una racionalidad economicista que centra sus parámetros de eficiencia entre el equilibrio financiero y la rentabilidad social. En esta realidad, en la que vivimos hoy, a los PI les ha tocado dar respuestas adaptándose a la situación con respuestas concretas (véase anexo entrevistas). Partimos de la afirmación que el Estado es el principal obligado frente al derecho a la salud, y que la salud es un derecho social, que está organizado como un servicio público, que requiere una estrategia institucional que permita y mantenga en el tiempo la realización del derecho adquirido. Por lo tanto, cualquier sistema que garantice los servicios de salud no puede desconocer la existencia y prevalencia del mencionado derecho. La CP faculta a la ley (véase normatividad y la salud en la CP) para definir el contenido de las prestaciones obligatorias en salud, así como, para establecer sistemas

158 de acceso a la seguridad social donde las entidades de carácter privado y público puedan prestar dicho servicio por delegación del Estado. En el desarrollo de los principios constitucionales, podemos notar serias dificultades de aplicación de estos derechos consagrados en la CP: por un lado garantizar el derecho a la salud a través de la prestación de la seguridad social por parte de instituciones públicas y privadas, y por el otro, el derecho de los particulares a concurrir en la prestación de los servicios públicos de salud como ejercicio de la libertad económica, fundado en el art. 333 sobre la

libre

competencia

económica:

“es

un

derecho

de

todos

que

supone

responsabilidades” e implica la libertad de empresa y la protección de la libre competencia. Este ejercicio de la libertad económica en materia de salud, según la CC157 debe dirigirse con una estricta regulación, vigilancia y control. No podemos perder de vista que en un Estado social de derecho según la Sentencia T533 de 1992, “la intervención del Estado debe actuar como un instrumento de justicia social ejerciendo cierta intervención redistributiva de la riqueza y de los recursos para corregir las desigualdades sociales originadas por los excesos individuales o colectivistas”158. La gran mayoría de instituciones de la salud en el país, ante el afán de sobrevivir a la reforma que introduce la competencia desmedida, se han convertido en empresas racionalizadas con instrumentos técnicos desde el pragmatismo y el utilitarismo. Las empresas como organización, se estructuran bajo una racionalidad eficientista y de mercado. Sin embargo, hay que esforzarse por desarrollar empresas flexibles, ágiles, tolerantes y democráticas, que operen sobre la base de acuerdos, consensos, y el objeto fundamental del bienestar de las comunidades159. Las instituciones de la salud se han vuelto una manera fácil para que grupos de poder económico, sin una conciencia social, organicen empresas de salud con el objetivo de lograr rentabilidad económica. Es decir, responde exclusivamente a sus propios intereses, que para el caso de las burocracias automáticas no son otros que los del

157

Sentencia C616 de 2001 y C615 de 2002. Sentencia T533 de 1992. 159 Etkin, Jorge. La empresa competitiva grandeza y decadencia. Mc Graw Hill. Chile. 158

159 sistema “sobrevivir crecer y ser rentables”. Es un tipo de organización que Minztberg denomina “sistema cerrado”160 porque se sirve por encima de todo a si misma. La fuerza que ejercen los gremios económicos sobre las empresas de salud es una realidad; el manejo de grandes patrimonio económicos y de altos volúmenes de afiliados, es el argumento principal para que de ser ciudadanos seamos tratados, los indígenas, como clientes del mercado de la salud. Pero el Estado como ente regulador y controlador aun no ha desarrollado un sistema de inspección, vigilancia y control efectivo, descentralizado y oportuno. La vigilancia se está reduciendo a la verificación de estadísticas que reflejan los gastos, pero no miden los impactos reales de campo con participación de la comunidad, ni se ha adoptado una evaluación cualitativa que permita tener certeza que los planes y acciones de salud han mejorado las condiciones de vida de la población y que ha disminuido con ellos la morbimortalidad. 1. Pueblos Indígenas en la Ley 100 de 1993 La Ley 100 de 1993, incorporó el tema de la población indígena como población pobre, vulnerable y sin capacidad de pago y por ende beneficiaria del sistema en el régimen subsidiado, artículo 157 numeral 2, y estableció como tipo de entidades promotoras de salud para los indígenas, las de las comunidades indígenas, en el artículo 181 literal g. Uno de las grandes dificultades de la salud de los PI y de las EPSI creadas por las comunidades; fue el desconocimiento de los avances normativos y de las experiencias regionales de salud, la incorporación al sistema de salud, -como lo hemos reiterado en el desarrollo de los capítulos anteriores- no contempló diferenciaciones culturales, que hacían necesario establecer un régimen especial o por lo menos, un sistema consistente y coherente con la normativa indígena en la que se identificara y que trasluciera la realidad human y social diversa. Al interior de las comunidades las EPS habían afiliado a los que pudieron y en otras sucedió como cuenta Angélica Aguilar: “Las otras organizaciones empezaron a decir que el Cauca, que había logrado un alto nivel de conocimiento y cumplimiento del 1811 de 1990; prácticamente ahora abandonaban el decreto para entrar a la Ley 100, nosotros explicábamos y decíamos que el sistema era arrasador, y que de todas maneras los indígenas iban a entrar por 160

Minzberg, Henry. La estructura de las organizaciones. Ariel Economía. Barcelona. 1991.

160 las buenas o por la malas. Entonces, que era mejor que entraran, de una manera mas adecuada a través del mecanismo de una ARS propia, y por esta vía lograr la inclusión de actividades como la medicina tradicional, la autonomía alimentaría. Hubo muchas confrontaciones, la gente decía que entrar a la privatización, que era regalarse al sistema. Después, empezaron a pedir mas asesorías y se dieron cuenta que al constituir la AIC (empresa) también se podría pelear derechos colectivos; en un sistema que no iba a retroceder su implementación, porque lo que se pretendía al principio, era echar abajo la Ley 100, pero cuando ya nos dimos cuenta que eso era imposible; entonces no hubo de otra que entrar a la Ley 100. Al principio, mucha gente no entendió, después se pidió apoyo en la asesoría de generar empresas, poco a poco lo fueron entendiendo o aceptando, aunque hoy hay gente que todavía no lo acepta”161.

2. Propuestas del régimen especial en salud indígena –REISDurante el proceso de implementación de la Ley 100, se abrieron o exigieron espacios para que los indígenas pudieran plantear propuestas de adecuación al sistema. Las opciones no fueron muchas, entre estas o se administraban los recursos de salud propios para los PI, o se esperaba que otras empresas administraran por los indígenas, o se seguía reivindicando el decreto 1811de 1990 el cual funcionaba solo en algunos departamentos. Algunos mediadores como Hernán Darío Correa, quien participó en el proceso como funcionario de Asuntos Indígenas, consideraba que los indígenas debieron mantenerse más fuertes e insistentes en sus propuestas (Véase anexo entrevistas). Es así como la decisión de entrar al sistema a través de la creación y conformación de las EPSI crearon serias paradojas a las organizaciones indígenas tal como lo expresa, el sociólogo Correa: “una de las paradojas que ha tenido que asumir la organización Indígena es la administración de los recursos; los puso en el reto de mostrar eficiencia, administrar bien, competir y no sé hasta qué punto, eso le ha ayudado a evolucionar con el tema de la interculturalidad”162.

3. Implementación de la Ley 100 en los territorios indígenas El proceso de implementación y adecuación de la Ley 100 en comunidades indígenas, se dio muy parecido en todo el territorio nacional. No fue fácil, puesto que la oposición por parte del movimiento indígena y sus organizaciones después de promulgada la Ley, 100 causaba muy poco efecto, y las contradicciones internas entre las organizaciones indígenas aumentaban. El sistema de salud del régimen subsidiado entró a los territorios tradicionales con fuerza, sin respetarlos, sin tomar en cuenta las características de la cultura y sin consultar y concertar con sus autoridades. Así lo ilustraron líderes, como Benerexa Márquez arhuaca de la Sierra Nevada de Santa

161 162

Véase anexo entrevistas. Véase anexo entrevistas.

161 Marta quien participó durante el proceso: En el proceso de la creación de las EPSI, la mayor parte de organizaciones se opuso, pero la realidad y el mercado eran más fuertes, y es así como muchas comunidades entraron a un debate sobre las bondades y dificultades que acarrearía: “A nivel nacional con las organizaciones se genero un gran debate de los riesgos y amenazas del sistema. Sin embargo, a nivel regional estábamos con cantidad de empresas y la gente individualmente en las comunidades decían que le parece bueno, que Ley 100 trae plata, nos dan los medicamentos y la atención, para qué vamos a decir que no. Estas razones y presiones nos llevaron a tomar otras decisiones. La asamblea del Pueblo arhuaco, había determinado el desacuerdo para ingresar al nuevo sistema. Después, hubo mucha gente entre ellos políticos que entraron a las comunidades, pagándole a las autoridades para que entregaran los listados censales de zonas como Gamake, Karua, Vechikin, La Nevada entre otras. Se iniciaron fuertes discusiones entre nosotros los del comité de salud y las autoridades indígenas que habían accedido a esto”163.

El líder indígena del Cauca Heriberto González Yondapiz lo recuerda así: “La verdad fue, que nos vimos muy presionados y terminamos aceptando la ley por la intromisión y mercadeo de muchas empresas en los territorios indígenas, convenciendo a los cabildos con plata, con prebendas, para que ingresaran al régimen subsidiado, entregando los listados censales a los municipios para que les asignaran subsidio, esto comenzó a generar muchas divisiones a nivel organizativo. (…) Bajo esta realidad, y después de controversias internas se analizó y se dijo, no pero si ellos vienen a dividir y, en cambio nosotros podemos incluir acciones que sean desde lo indígena, entonces más bien, hagamos la empresa propia y avanzamos en el tema de la autonomía en salud”164.

Se tuvieron muchas reuniones entre los indígenas, las organizaciones se oponían a formar empresas, abogaban por reivindicar la normatividad existente (véase primeros capítulos) y mientras los líderes y las organizaciones argumentaban y planteaban razones para evitar la privatización de la salud y su empresarialización de la salud, otra era, la realidad en lo local: “Las empresas buscaban algún compañero indígena, lo convencían y entraban al resguardo. En este son, ya habían censado más de tres mil indígenas miembros de comunidades. Para mostrarle los buenos servicios y que se siguieran dejando censar, cogieron a un grupo de indígenas que estaban enfermos, se los llevaron para Bucaramanga, les dieron comida, en restaurantes, medicamentos, la gente dijo, no esto es lo mejor así es que hay que ir para allá, entonces cuando nos dimos cuenta era que ya la gente se nos estaba saliendo del control de la organización y las autoridades (…) Todo esto nos va llevando a tomar la decisión, (…) antes de que nuestras comunidades terminen en 5, 8 o 10 empresas diferentes, es mejor 163 164

Véase anexo entrevistas. Véase anexo entrevistas.

162 conformarla entre nosotros y evitar esa dispersión, cuando la hicimos ya habían indígenas afiliados a otras empresas, estaba Caprecom, Comparta entre otras; quienes venían afiliados hace más de un año, no conocían sus derechos y no habían recibido ninguna atención”165.

En este momento coyuntural el ministerio de Salud, hoy misterio de Protección Social, como le interesaba que los indígenas entraran al sistema, socializo mediante talleres educativos la Ley 100. También asesoró y apoyó la creación de las EPSI. Así lo expresa el antropólogo Oscar Sánchez quien le tocó liderar el proceso: “Además que la normatividad daba los espacios, frente a esto, las cosas no fueron fáciles, los mismos indígenas tuvieron muchas contradicciones, hubo una fuerte oposición a meterse en esto, porque se estaba reivindicando el 1811 de 1990. Toco ir a echar discurso y a escucharlos, pero finamente como las normas ya existían, y el punto de encuentro para romperle el cuello al conflicto de reivindicación del 1811, frente al no querer el régimen subsidiado ni la Ley 100, fue encontrar que los indígenas participaran de esto, eso ayudo y lo vieron con buenos ojos sectores indígenas. El Estado vio que la norma lo permitía y que podía ser la forma de garantizar cobertura y de llegar a muchas zonas donde no se llegaba de otra manera”.

4. Empresas administradoras indígenas de salud –ARSILa conformación de las seis –Empresas Promotoras de Salud Indígena- o EPSI que hoy existen en el país, se hizo en diferentes momentos. La caracterización e identidad organizacional de cada una de ellas depende del grado de compenetración con las comunidades indígenas afiliadas; el tipo de control real de sus autoridades y por supuesto, de la calidad de la fuerza organizativa y política del PI y organización que la orienta, la coordina, la vigila y la controla. Las EPSI unas más que otras, se enfrentan a la gran paradoja de seguir cumpliendo con las directrices de las autoridades indígenas o cumplir con la norma de manera acrítica para satisfacer los requerimientos de la Supersalud y el ministerio de Protección Social. Estas EPSI que permanecen a enero del 2007 son; la Asociación de cabildos indígenas del cesar y Guajira crea a Dusakawi EPSI; El Consejo regional indígena del cauca CRIC, crea a la Asociación de Cabildo Indígena del Cauca AIC; la Asociación de cabildos indígenas del resguardo de San Andrés y Sotavento crea a Manexca; el Consejo regional Indígena del Tolima CRIT, crea a Pijao Salud; las Autoridades tradicionales de la Guajira crean a Anaswayuu, y el resguardo de Muellamues crea a Mallamas EPSI. Las EPSI que fueron liquidadas fue 165

Véase anexo entrevistas.

163 Guaitara EPSI de Nariño por no cumplir con el porcentaje establecido del número mínimo de afiliados indígenas, y Tayrona del Meta que siempre le cuestionaron su verdadero origen indígena166.

166

Se han presentado casos en los que personas no indígenas, utilizando algunos miembros de comunidades indigenas, y la legislación especial han conformado insituciones con propósitos económicos u otros fines.

164

165 5. Paradojas que surgen: rentabilidad social versus rentabilidad económica La producción industrializada de servicios de salud por medio de la microgerencia de la atención y de la garantía de la calidad, da lugar a una organización burocrática automática y jerarquizada. En esta, el poder real se encuentra en los grupos de técnicos y tecnocratas que producen las normas de rendimientos económicos y la estandarización de los procesos de la salud, y en segundo plano se deja a un lado el cumplimiento de las políticas institucionales y la misión social. Las técnicas de gestión se utilizan para de manera irracional sacar ventajas financieras sin medir los impactos sociales. No se avanza hacia redes de trabajo organizadas con base en equipo interdisciplinario con alto grado de discrecionalidad en la toma de decisiones, que realicen una gerencia que funcione cumpliendo programas, presupuestos, normas de calidad en las prestaciones y en diálogo permanente con las necesidades y requerimientos del medio social. Desde la creación y desarrollo de las EPSI, no les fueron contemplados para su conformación, suficientes criterios diferenciales que permitieran una identidad organizacional. La dirección administrativa, medición de resultados y evaluación se ha dado bajo parámetros generales para todo el país, lo cual ha generado una serie de dificultades y contradicciones. Así, al exigir a una EPSI que funciona sin ánimo de lucro, con patrimonio mínimo de acuerdo a los afiliados administrados, y a un margen de solvencia mínimo -aunque los entes territoriales no hayan girado-; generan fuertes contradicciones que chocan con la estructura de valores y principios que las Organizaciones Indígenas mantienen y promulgan. Cuando se trata de fundar empresas en contextos que responden a otra lógica; sucede que las autoridades y las comunidades indígenas socias y dueñas, -que manejan economías de subsistencia, y donde es imposible aplicar racionalidades de capitalización y rentabilidad- utilizan todos los recursos para salud, incluidos los excedentes, para ser reinvertidos en las prioridades del plan de salud propio incluido el acceso y la pertinencia cultural. Lo que imposibilita capitalizarse a la EPSI cumplir con márgenes de solvencia de conformidad que establece la Ley. Igualmente para mantenerse al día, acuden a prestamos bancarios para cubrir gastos de atención al usuario.

166 Ante esta realidad se crean paradojas: se cumple con la norma o se responde a las necesidades de la población y a las exigencias de las políticas de las organizaciones indígenas. ¿Es posible ambas cosas? si al momento de gerenciar la administración de la salud, será la estrategia recortar servicios e incrementar utilidades para capitalizar, sacar créditos financieros o definitivamente sentar posición y reconocer que bajo esta lógica solo es posible la sobrevivencia de EPSI que manejan grandes capitales o que son respaldadas por gremios económicos muy fuertes o incluso, por gremios políticos. Es bajo esta lógica, que el derecho a la salud se viene reduciendo a un tecnicismo y a la tenencia de un carné y a la oferta de planes de beneficios que no cubren ni tienen en cuenta las necesidades epidemiológicas, geográficas, sociales y culturales en salud de la población. Los órganos competentes como el Cnsss para analizar y evaluar la realidad de los planes de beneficios enmarcan y condicionan la inclusión de otros servicios al equilibrio financiero del sistema. La EPSI no puede caer únicamente y quedar bajo la lógica de la administración y fortalecimiento de lo económico, debe ir más allá; fortalecer la cultura tradicional de la salud, generar procesos organizativos y empoderamiento social y comunitario. Una empresa cuya estructura está montada sobre una lógica distinta a la de la cultura respectiva, corre el riesgo de convertirse en un elemento exógeno y dañino que excluye a las autoridades de las decisiones. De forma involuntaria debido a la complejidad que presenta la información financiera y administrativa y a los cambios permanentes de la normatividad. Contexto en el que se desarrollan las ARSI La generalización y dispersión normativa aplicada a las instituciones de salud indígena, el desconocimiento de la normatividad especial de algunos entes responsables del tema, y la importancia de avanzar hacia un modelo de administración y prestación de salud intercultural, ha llevado a realizar algunas excepciones que aunque importantes, no retoman el fondo del asunto que es sacar de la lógica de la competencia a estas instituciones, que en vez de preocuparse por extenderse y tener una cantidad de afilados, debe contribuir al apalancamiento de los procesos organizativos y mejoramiento de la salud y bienestar social de las comunidades indígenas.

167 Sin embargo y a pesar de las reiteradas solicitudes de exoneración a las EPSI del proceso de regionalización, este se llevó a cabo sin tener en cuenta criterios como la unidad de los pueblos, territorialidad ancestral, afinidad de orden cultural, lingüístico, social, ambiental, geográfico y organizativo. La participación y operación de las EPSI tiene razón de ser en los municipios donde estén asentados pueblos o comunidades indígenas, si el ingreso y operación de las EPSI a los territorios indígenas y resguardos se hace con el aval de las Autoridades indígenas y sus organizaciones reconocidas, si las autoridades tradicionales y organizaciones indígenas participan en la evaluación, vigilancia y control de las EPSI e IPSI y si se comprometen a trabajar en los Modelos de atención en salud intercultural con los grupos étnico afiliados. El afán de crecimiento de las EPSI y la poca incidencia de las organizaciones nacionales y locales sobre las mismas, y la carencia de un control y articulación comunitaria, redujo la posibilidad de hacer un acuerdo interno de regionalización desde la óptica de la realidad de los grupos étnicos, que tuviera en cuenta los principios de unidad y territorialidad. Si estos aspectos se reconocieran y se creara un mecanismo para que disminuyan los procesos de mercadeo y competencia entre las EPSI, se iniciaría un proceso en el que se daría la .apertura hacia una adecuación realista y funcional de las EPSI. 6. Iniciativas de adecuación en el proceso de regionalización y habilitación de las EPSI Como se señaló anteriormente el proceso de regionalización y habilitación se adelantó mediante normas generales como el acuerdo 294 del Cnsss, la resolución de regionalización 1013 de abril del 2005 del MPS, desconociendo la legislación indígena vigente. Es así como la incorporación de variables étnicas que permitiera la identidad de las EPSI fue muy baja, por ello, no hubo otra alternativa que tratar de hacer algunas inclusiones específicas en el acuerdo, así: punto de Percepción y Satisfacción de los actores e instituciones sobre el funcionamiento de las EPS, se incluyó la participación de las organizaciones indígenas que hacen parte de la Mesa de Concertación para ganar cinco puntos. Y se asigna mayor puntaje a las empresas que por regiones tuvieran mayor población indígena, en este proceso el tratamiento fue

168 casi similar al dado a las Cajas de Compensación Familiar. Sin embargo, es claro que esto no soluciona la problemática de dar una identidad organizacional a las instituciones indígenas. Los requisitos y estándares que formula el ministerio de Protección Social y ejecuta la Supersalud, bajo el argumento de calidad y eficiencia, obligan a las EPSI a perder identidad organizacional y manejar grandes capitales, lo cual lleva a muchas de las administradoras de salud a “capitalizarse y lograr las mayores utilidades con los mismos recursos destinados a la salud”, lo que hace parte del sistema y sus lógicas. El antropólogo Sánchez lo explica de la siguiente manera: “Los recursos para las administradoras vienen condicionando al cumplimiento de la estandarización de servicios y de la administración de los recursos. La atención se ha venido concentrando en otras cosas, hoy están metidas en la reivindicación, mañana en administración y así son las dinámicas, el Estado no alcanza a maquinar la cosa, no hay mente diabólica, es una dinámica compleja. Cuando le dan derecho a ser administrador y prestador, le dicen métanse y uno se mete a esa dinámica, implica rendir informes tener infraestructura, estructura de control, de formato, estudio, ya uno no tiene tiempo de preocuparse por la reivindicación primera, que yo pedía el reconocimiento de la diferencia, del tema salud, de la Medicina Tradicional, del pensamiento, ya no tienes tiempo, esa es otra lógica. Hace parte de las dinámicas no se puede perder el horizonte”167.

Una vez se inició la solicitud del proceso de habilitación para las EPS y las EPSI, a partir de agosto de 2004 se inicia una nueva etapa en la que las EPSI y ARSI concentran sus esfuerzos en cumplir y adecuar estándares y procesos, según las disposiciones y exigencias de la Supersalud, so pena de evitar sanciones legales y con el riesgo de desaparecer del mercado. La aplicación de un sistema de vigilancia sancionatorio, durante los procesos de monitoreo y evaluación por parte de la Supersalud, ha llevado a las EPSI a cumplir con la reglamentación de forma estricta para que no queden sancionadas. Y aun cuando estas EPSI sean conscientes de que no se aplican criterios y estándares adecuados a los contextos socioculturales, y sean conscientes que la Supersalud desconoce la normatividad en salud indígena, han seguido trabajando y concentrando todo su recurso

167

Véase anexo entrevistas.

169 humano al servicio del cumplimiento estricto de la habilitación, en su contenido y tiempos. Esta manera nos conduce a trabajar siempre en el marco del tecnicismo que desconoce y olvida la razón de ser de una EPSI. Si el Sgsss reconoce y con ello permite el desarrollo de acuerdos, para avanzar en autonomía en salud, fortalecer los procesos organizativos y transversalizar la medicina tradicional como eje fundamental de los planes de beneficios, se avanzaría inmensamente en prestar un servicio realista y eficiente para la población colombiana en su diversidad. Este tecnicismo y concepción de calidad en los servicios, viene borrando la misión fundamental de las EPSI, cuando la supervivencia de las mismas no obedece a los principios y criterios por las cuales fueron creadas. La Supersalud avanza hacia la exigencia estricta del cumplimiento del plan de mejoramiento continuo para la habilitación a todas las EPSI. La Supersalud procede sustentada en normas generales como el decreto 515 del 2004, Decreto 506 del 2005, decreto 3880 de 2005, decreto 4127 de 2005, circulares externas 18,23, 28 de 2005 y 2006 entre otros (véase contenido en anexo de normas). Aspectos preocupantes y reflexiones ante la aplicación de una normativa general que incluye a los Pueblos Indígenas Para las personas que conforman los PI se ha presentado gran contradicción entre desarrollar al máximo sus sistemas médicos y culturales e implementar las disposiciones de Supersalud. El desarrollo de la interculturalidad, de reforzar los sistemas propios, ha quedado en segundo plano, igualmente todo aspecto concerniente al desarrollo del individuo en su grupo social y el mejoramiento de la vida en todos los aspectos culturales ha quedado olvidado. Puesto que hoy en la sociedad nacional lo esencial es el desarrollo de lo técnico, y es así como el sistema y la racionalidad con la que se mueve el sistema médico y los aspectos económicos expropia de las propias dinámicas y por último absorbe en lo administrativo a los PI.

170 La habilitación y acreditación de las instituciones indígenas bajo parámetros netamente técnicos saca de la esfera de lo político, organizativo, y cultural los intentos que vienen realizando los PI, hoy se gerencia más para el sistema de aseguramiento nacional que para cumplir con la misión que inicialmente se trazaron todas las empresas prestadoras de salud. Mesas de concertación con la Supersalud Con el cambio de superintendente en septiembre del 2006, se presenta una alternativa para el acercamiento y la interlocución. La creación de una mesa de concertación –MC-, permite a las EPSI la posibilidad de plantear que los estándares de habilitación no tuvieron en cuenta el contexto sociocultural y geográfico donde operan. Por lo cual, deben ser revisados y ajustados y que las visitas de verificación que realicen los profesionales de la salud conozcan e interpreten las normas en salud indígena y el contexto cultural donde operan. Las seis EPSI trabajan arduamente para cumplir los Pamec y esperan que la Supersalud en cualquier momento, haga las visitas de verificación con la gran incertidumbre de habilitarse. La doctora Carmen Sofía Daza168 coordinadora del proceso de plan de mejoramiento contínuo de la habilitación de Dusakawi EPSI, Pamec en comunicación verbal expresaba: “El plan de habilitación lo presentamos para cumplir con la Supersalud muchos estándares desconocían los derechos indígenas y sin embargo, se presentó porque era de estricto cumplimento so pena de sanción, estas sanciones son tan drásticas puesto que plantean que el no cumplimiento implica hasta la liquidación”.

Por ahora siguen cumpliendo con los mismos parámetros de aplicación y evaluación de los estándares de habilitación son generales y por ello no tienen en cuenta particularidades étnicas y culturales como lo podemos observar en la tabla siguiente:

168

Bacterióloga, especializada en Gerencia en salud, fue directora del hospital municipal Eduardo Arredondo Daza de Valledupar.

171

172 Falta de coordinación entre el ministerio de Protección Social y la Supersalud Por otro lado, no existió una coordinación entre el proceso de regionalización y la habilitación

entre las instituciones

responsables.

Fueron

procesos

totalmente

independientes lo cual trajo serias complicaciones en la operación de las EPS especialmente las EPSI. A tal punto, que las EPSI que estando autorizadas por el ministerio de Protección Social en la región, no pudieron operar en ciertos departamentos porque no fueron habilitados. El proceso de regionalización dado por el ministerio de Protección Social y la habilitación dada por la Supersalud a las EPSI, no tomó en cuenta criterios de territorialidad ni integridad de los PI, podemos observar que en algunos departamentos donde hay PI no opera ninguna EPSI como es el caso del Guaviare y el Caquetá. En algunas conversaciones con funcionarios del ministerio de Protección Social de la dirección de Gestión a la demanda, cuando se les expresó la necesidad de unificar y articular las normas indígenas en la aplicación de los procesos de regionalización y habilitación -entre otras sugerencias-, y tener en cuenta otro tipo de criterios para evaluar y revisar la operación, nos encontramos con posiciones tales como “ustedes deben someterse a las mismas reglas del juego que todas las administradoras, se debe cumplir con las normas que están establecidas”. Excepciones a la norma general Ante la aplicación y la exigencia de normas generales a las EPSI, desconocimiento de las particularidades étnicas, dispersión normativa y solo excepcionalmente después de múltiples presiones y discusiones, se flexibilizó el número mínimo de afiliados, y el patrimonio mínimo equivalente al valor de 150 salarios mínimos legales mensuales vigentes –smlmv- por cada 5.000 subsidios administrados. Situación actual El proceso de habilitación y regionalización puso en el campo de la competencia y libre mercado a las seis EPSI desplegadas por todo el territorio nacional, que sin mas remedio se mantienen haciendo mercadeo a cualquier costo y bajo cualquier medio; lo que marcó una etapa difícil donde la esencia y misión de las empresas indígenas quedó

173 de lado para competir en un mismo territorio, creando rivalidades entre las mismas instituciones indígenas y alejando cada vez más las posibilidades de hacer propuestas concertadas de la salud de los pueblos. Lo anterior nos muestra la dispersión de las empresas indígenas, que están sometidas a la lógica de la competencia y al afán de conseguir afiliados y dejan de lado la política de consolidarse sobre la población indígena, sus territorios y de avanzar en los modelos interculturales en salud. El hecho de no tener criterios particulares y adecuados a los sistemas médicos indígenas, puso a competir a las empresas prestadoras de salud indígenas a tal punto que en algunos departamentos hay dos EPSI, unas habilitada por la Supersalud y otra seleccionada por la comunidad y con afiliados; estas dificultades se presentan porque algunas empresas con una visión más de mercado habían solicitado en todos los departamentos primero la autorización, cerrando la posibilidad a las otras EPSI de ingresar; un ejemplo claro de ello es Pijaos salud y Mallamas en el departamento de Vichada. La siguiente tabla nos muestra que el proceso de habilitación en los departamentos, obedece a criterios generales aplicados a todas las empresas como fueron; la autorización de operación en la región, de conformidad con la resolución número 3734 del 2005 del MPS; que se encuentre a paz y salvo con la red prestadora y los proveedores; demostrar red prestadoras de servicios de salud en los diferentes niveles de atención.

174 Cuadro 7. Autorización por departamento de la Supersalud a las EPSI Capacidad

Capacidad

de

de

afiliación

Departamento

EPSI

Huila

Pijaos

afiliación

Departamento

EPSI

Amazonas

Mallamas

20000

Antioquia

AIC

16000

Mallamas

15000

Arauca

Dusakawi

41000

AIC

43000

Bogotá

Mallamas

15000

Magdalena

Dusakawi

60700

Boyacá

Dusakawi

23000

Meta

Mallamas

20000

Caldas

Pijaos

31575

Nariño

Mallamas

150000

Mallamas

40000

Norte de Santander

Dusakawi

23000

Casanare

Dusakawi

9500

Putumayo

AIC

25000

Cauca

Mallamas

20000

Mallamas

45000

Quindío

Mallamas

10000

Risaralda

Pijaos

AIC

302000

Cesar

Dusakawi

67000

Chocó

Mallamas

40000

AIC

66000

Córdoba

Manexca

Cundinamarca

Pijaos

127000 1859

Mallamas

10000

Guainía

Mallamas

20000

Guajira

AIC

97000

Anaswayu

85000

Dusakawi

226000

956

7875

Mallamas

20000

Santander

Dusakawi

32000

Sucre

Manexca

48000

Tolima

Pijaos

24000

Valle del Cauca

AIC

8000

Mallamas

20000

Vaupés

Mallamas

20000

Vichada

Mallamas

20000 1850.465

Fuente: Supersalud, 2006.

175 Alternativas La reglamentación de la ley 691 del 2001, -vía decreto- debe abordar y definir expresamente los temas de habilitación, operación, planes de salud adecuados socioculturalmente, un subsistema de vigilancia, inspección y control que articule a las autoridades indígenas para el desarrollo de lo colectivo y articulación comunitaria. 8. Experiencia: comunidades indígenas de la sierra nevada de Santa Marta y serranía del Perijá en la administración del régimen subsidiado: Dusakawi EPSI La puesta en vigencia del Sgsss, además de cambiar sustancialmente el sistema de prestación y administración de la salud para los Pueblos Indígenas, trajo resultados de mucho impacto. La asignación dispersa y fraccionada de subsidios del régimen subsidiado a las comunidades indígenas por parte del ministerio de Protección Social y los entes territoriales, crea división y discriminación al interior de la comunidad. Pero por otro lado, de igual manera creó la posibilidad de la administración de los recursos del régimen subsidiado de manera directa con Dusakawi EPSI, y era un adelanto importante. Pero no era todo, faltaba una orientación étnica más fuerte que jalonara las propuestas de salud indígena y lograra consolidar instituciones con identidad organizacional y étnica, esto en gran parte depende de la fuerza organizativa de los pueblos: “El ingreso de las empresas de salud y afiliación de las población indígenas del departamento del Cesar, fue bajo procedimientos inconsultos la mayoría de los indígenas afiliados nunca supieron que lo estaban y los que sabían no tenían claridad sobre sus derechos y obligaciones. Las contrataciones se realizaban con cualquier IPS, Hospital, sin que tuvieran una red de servicios que garantizara accesibilidad y oportunidad en la atención de salud y lo que es mas grave sin adecuar socioculturalmente los servicios, así estuvieron durante los años 1996 y 1997. el descontento social de las comunidades se expreso en la cantidad de quejas, por la no atención en salud, división de las comunidades entre los que tenían carné y los que no, la falta de información clara y transparente del sistema, y el desconocimiento a las autoridades indígenas nombramiento de coordinadores sin consulta de las comunidades entre otras era la realidad que vivían en el departamento”169.

La constitución de la EPSI Dusakawi se dio en un escenario de coyuntura, ante el riesgo de fraccionamiento organizativo y desatención en salud: “Todo esto fue paralelo a la discusión que se dio aquí, pero cuando empiezan a entrar las empresas y empezamos nosotros a cambiar de opinión, en vez de decir nosotros 169

Véase anexo entrevistas, Benerexa Márquez.

176 que no y no, nosotros sin tener ni una alternativa, pensamos cómo adecuamos todo eso, nosotros nos venimos aquí, mientras que a nivel nacional se venían dando unas discusiones durísimas que no a la Ley 100 de 1993”.170

Algunos miembros del comité de salud de la comunidad arhuaca entre ellos Luz Elena Izquierdo, Benerexa Márquez, inician un proceso de acercamiento y reuniones entre las autoridades de las etnias wiwas, koguis, y yukpas quienes también vivían la misma situación- Por ello, propusieron crear una institución que permitiera canalizar los recursos de todos los indígenas y prestar los servicios de salud en las comunidades retomando el recurso humano propio, fortaleciendo los puestos y centros de salud en ultimas desarrollando los planes de salud de los Pueblos Indígenas, en este proceso la secretaria departamental tenia interés en asesorar y apoyar esta decisión. Fueron necesarias muchas reuniones y todo un proceso de conversaciones con las comunidades de las diferentes etnias, consulta interna con los mamus, realización de trabajos tradicionales, para apropiarse de este elemento externo a los sistemas de salud autóctonos que fue la empresa Dusakawi: “La consulta interna se dio en cabeza de los integrantes del comité de salud, comenzamos la consulta, y hacer los acuerdos para poder crear la institución eso fue muy complejo porque también a pesar de que a uno le hagan una capacitación no le queda a uno toda la claridad para poder llegar a las comunidades, más sin embargo ese fue un trabajo que adelantamos muy rápidamente, se dio la capacitación, la concertación, la consulta en los sitios como Nabusimake, Simonarua, y fue una de las zonas donde más trabajamos y donde logramos el apoyo de las autoridades de los mamos, para poder avanzar en la creación de la institución indígena, igual en Sabana Crespo también hicimos unas dos reuniones, hicimos en Valledupar también convocamos y realizamos algunas reuniones con las autoridades en Valledupar”171

De igual manera, se realizó un estudio de factibilidad que permitió conocer y dar un poco más de confianza al nuevo reto de crear una empresa con casi nada de experiencia y en oposición de muchos líderes que criticaron fuertemente esta postura de la empresarialización de la salud: “Cuando pensamos seriamente en la creación de la empresa, impulsamos un estudio de factibilidad, se contrataron algunos profesionales. A los cabildos Gobernadores Indígenas les faltaba más claridad al respecto, pero bueno ellos estaban en el proceso, siempre se expresaba que no tenía recursos disponible para el estudio, el cabildo gobernador, 170 171

Ibidem. Ibidem.

177 Bienvenido Arroyo entendió la necesidad de apoyar ese proceso, le pareció muy importante y autorizo el pago del estudio de factibilidad con recursos de Participaciones de la Confederación Indígena Tayrona”172.

La primera autoridad en apoyar y creer en el proyecto de salud indígena o creación de la empresa fue el ex cabildo Gobernador Arhuaco Bienvenido Arroyo, él siempre considero que la salud no podía ser prestada como lo venían haciendo las otras empresas y los hospitales: “Apoyo la creación de la empresa porque no podemos aplicar la medicina como nos las traen, hay que hacer todo un procedimiento interno de consulta con los mamus, toca hacer los trabajos tradicionales, una serie de procedimientos previos para poder aplicar esa medicina al interior de las comunidades para que realmente el tratamiento sirva a la persona, y a la comunidad-”173

Una vez tomaron la decisión de crear la empresa, tramitaron la inscripción de la Asociación de cabildos indígenas de conformidad con el decreto 1088 de 1993, ante el ministerio del Interior en Asuntos Indígenas. Pero AI objeto la creación de dicha asociación, con el argumento de que esta fundación de la asociación no había sido ampliamente consultada con la comunidad- Además podría llegar a entenderse que el representante legal de dicho organismo, estaría por encima de los gobernadores de los Cabildos o inmiscuirse en asuntos netamente interno de cada PI. Sin embargo, para los encargados de la salud de las diferentes comunidades y los gobernadores, era una decisión que aunque coyuntural, había que tomar puesto que no había otra opción ante los mercadeos tan fuertes al interior de la comunidad –como se menciona en el primer capítulo-. Fue después de tantos ires y venires, de reuniones, reflexiones e insistencia que se creo la Asociación de Cabildos Indígenas del Cesar Dusakawi, mediante resolución numero 081 de1997 del ministerio del Interior en Asuntos Indígenas con la participación de los cabildos gobernadores de los resguardos arhuaco, kogui, wiwa y yukpas. Para el 22 de diciembre de 1997, Dusakawi había obtenido la autorización de la Superintendencia Nacional de Salud SNS para operar como Administradora del Régimen Subsidiado del Sgsss ARS indígena.

172 173

Ibidem. Ibidem.

178 Para ese, momento, el ministerio de Salud asignó subsidios, con el interés de que entráramos de lleno en el sistema, es así como no dudaron en asignar a través del Cnss en Salud, 12.000 subsidios para comunidades indígenas del Cesar y con esto arranca la operación de Dusakawi EPSI y la ARSI, así lo recuerda el doctor Juan Carlos Giraldo: “Nosotros como viceministerio lo que hicimos fue conseguir los recursos, las fuentes de financiación y promover el tema de las coberturas y el crecimiento del numero de subsidios en Población indígena. Maria Teresa Forero que presidía el Cnsss se esforzó por trabajar el tema de la ampliación de cobertura, entonces era como la estrategia lo gubernamental basado en las experiencias y en las voluntades de ustedes al final logramos vencer muchas resistencias174.”

De esta manera se inicia un trabajo de sensibilización en las diferentes comunidades y secretarias de salud para que los indígenas del departamento afiliados a otras empresas se trasladaran a Dusakawi EPSI Crecimiento y consolidación de Dusakawi EPSI Las Autoridades indígenas siempre pensaron que con la empresa de salud podrían tener más autonomía y prestar la atención en salud en las zonas lejanas donde estaban asentadas las comunidades, y así lograr que cuando se hicieran remisiones por casos graves, intervenciones quirúrgicas fueran atendidos oportunamente. El mamu Arhuaco Aruawikugumu -Gregorio Izquierdo, quien participo en las consultas tradicionales y espirituales para conformar la empresa, manifiesta: “Cuando se creó la empresa habíamos hablado sobre salud con los mamus koguis arsarios por que estábamos viendo que entre nosotros los indígenas se están presentando unas situaciones y dificultades que no se presentaba antes; no había muchas enfermedades y eran fáciles de curar entre la tradición pero hoy en día hay enfermedades nuevas que necesitan cirugías operación, como nosotros no sabíamos se morían los mayores y lideres por esa situación entonces; a nosotros nos pareció interesante crear la empresa de salud para poder operar enfermedades internas, podríamos decir que nosotros si entendemos que la salud es integral material y espiritual y por eso es que yo como mamo considere que era necesario crear una empresa de salud que atienda algunas necesidades de nuestra gente y mas de nuestros mayores de operación y cirugía como ya había dicho, entonces la eps los que estábamos reunidos nos parecía interesante en ese sentido no era para hacer mas cosas”175. 174

Véase anexo entrevistas. Dr. Juan Carlos Giraldo viceministro de Salud durante el gobierno de Samper 1998. 175 Véase anexo entrevistas.

179 Pero la red pública de salud en departamentos y municipios no llenaban las expectativas de las personas indígenas y sus Autoridades tradicionales, por cuanto siempre se esperaba que el indígena bajara al casco urbano en busca de los servicios, conociendo que la mayor parte de la población vive en zona rural con difícil acceso geográfico, por razones de lejanía, y por dificultades ocasionadas por el conflicto armado que se vive en la zona, las personas no pueden pasar a la ciudad y muchos por la cultura que viven ya que no es frecuente la asistencia regular del indígena al casco urbano de las ciudades. Sumado a esto, los programas de salud no se planearon de forma concertada con las Autoridades Indígenas, si no se aplicaban los del régimen nacional por lo cual se violentaba las formas propias de concepción de la salud y sus formas de conservarla (véase primer y último capítulo). Un aspecto que presentan grandes dificultades es el pago de los servicios de salud contratados a los hospitales que debía ser todos los meses de forma completa y oportuna, aun cuando no se hubiera realizado un trabajo previo y satisfactorio en las comunidades indígenas, entonces de ser un servicio, se convirtió en un negocio para los hospitales. Dusakawi EPSI y sus etnias afiliadas: unidad en la diversidad- intercultural de minorías étnicas Los PI asociados como Dusakawi EPSI176 son los cuatro de la sierra nevada de Santa Marta: arhuaco, kogui, wiwa, y kankuamo: de la península de la Guajira los wayuu y serranía de Perijá los yukpas, algunos asentamientos zenu que se ubican en uribia, del sur colombiano los inga también se encuentran afiliados los chimilas, los rom o gitanos. Si bien las etnias de la sierra nevada comparten de su cosmovisión la Ley de Origen que es el principio y fin de la persona y fuente del sistema de salud; las etnias wayuú, chimila e inga, que cada una aún mantiene fuertemente la tradición cultural y en especial los sistemas médicos, la etnias zenú más aculturizados por la sociedad mayoritaria en su forma campesina, pero insistiendo en la recuperación de sus tradiciones y la etnia rom con su cultura propia. 176

Dusakawi EPSI. Dusakawi Epsi primer lugar a nivel nacional, excelencia y calidad en servicios 2005: “nuestra misión es entretejer un mundo de convivencia”, 8 años trabajando por la salud de los Pueblos Indígenas”. Gráficas del comercio. Valledupar.

180 Dusakawi ARSI administradora y prestadora de servicios de salud-1998 Dusakawi como Administradora de los recursos del régimen subsidiado de los Indígenas no cumplía con las expectativas de garantizar un servicio en los asentamientos del resguardo. La contratación que la administradora no tenia servicios con pertinencia cultural, oportunos y de calidad para la población; la prestación de los servicios de salud mediante contratación con los hospitales públicos, seguía como antes, los indígenas eran atendidos de caridad y todo el personal del hospital trabajaban esperando que los indígenas bajaran a la cabecera municipal. Esta situación llevó a plantearse una estrategia para trabajar con equipos extramurales que llegaran a las veredas. Así fue que se inició con la adecuación y mejoramiento de la red de centros y puestos de salud de las comunidades en sus asentamientos, se hizo dotación médica y odontológica necesaria y se nombraron profesionales de la salud como médicos, odontólogos, auxiliares de enfermería, promotores de salud, quienes de manera coordinada con los mamus y Autoridades se desplazaban a diferentes asentamientos de los resguardos. Cuando los ET se dieron cuenta que había forma de trabajar en salud y garantizar servicios con recursos humamos contratados por la misma ARSI manifestaron la ilegalidad de esto. Las Autoridades indígenas no entendieron porque había que separar la administración de los recursos y la prestación de servicios de salud, si la prestación adecuada de servicios era una de las razones principales de existir de las EPSI y además, decían que si se seguía contratando servicios alejados de las personas, lo único que se lograba era aumentar los costos administrativos y no tener un mínimo servicio de salud. Dusakawi IPSI: creación de la institución prestadora de servicios de salud Fue así como en marzo de 1999 la Asociación de cabildos indígenas del Cesar creó la Institución Prestadora de Servicios de Salud –IPSS- y la secretaria de Salud autoriza su operación. El ámbito de acción de la IPSS fueron las cuatro etnias de la sierra nevada de Santa Marta los arhuacos, koguis, wiwas y yukpas; y en la medida que la EPSI creció la IPSI se desplegó a otros pueblos como los wayuú y los kankuamo, cubriendo

181 de esa manera territorios de la sierra nevada de Santa Marta y serranía del Perijá, la misión principal fue ofrecer un modelo de atención que articule la medicina tradicional y preste la occidental de corte alopático, adecuándolo socioculturalmente. Dusakawi EPSI: logros y dificultades Para el caso de Dusakawi EPSI, la administración directa de los recursos del régimen subsidiado ha traído como consecuencias, muchos logros y dificultades, tanto en la administración, como en la contratación de los servicios de salud, lo cual a lo largo de estos ocho años le ha permitido un ejercicio de trabajo en unidad de diferentes PI de la sierra nevada de Santa Marta y serranía del Perijá: se han compartido experiencias de culturas, de organización, problemas comunes y en los servicios de salud e identidad organizacional hay serios avances, así lo expresa la sra Márquez: “Nos estamos aproximando, hay muchas limitantes comenzando por la norma, desde adentro veo mucho esfuerzo y a veces como que no avanzamos, hemos apoyado la organización Indígena, hemos participado activamente con la comunidad y las autoridades, es algo que no haría una persona ajena, un gerente occidental, esta es una de las mejores ganancias. Hay mucha critica, ¿quién deberían hacer esto? ¿qué es la adecuación? ¡Que dejaron morir un paciente! o… qué era un paciente que no lo atendieron porque no estaba dentro del plan obligatorio. Pero estas cosas se resuelven con recursos del Estado y eso tiene destinación específica: hacer algo diferente, se va en contra de uno mismo (…) La empresa ha hecho un buen trabajo en, la adecuación y el acceso de la comunidad y los pacientes a los servicios de salud, considero que esto es una ganancia muy grande que la comunidad tiene, pero muchas veces no se valoran”177.

Uno de los aspectos relevantes, ha sido el ejercicio del empoderamiento de las comunidades y la defensa por los derechos a ejercer la medicina tradicional como eje central de una mejor salud y bienestar social. En este sentido y como misión de la empresa Dusakawi se viene trabajando con la guía espiritual y permanente por parte de los mamus, sajas y yiwatpos como parte de la unidad y la identidad de la organización, como atestigua Benerexa Márquez: “En ese sentido el empoderamiento de las autoridades indígenas se ha dado más en el plano espiritual, entonces desde ahí, hay toda una apropiación de la institución, por parte de muchas autoridades tradicionales mamus, zajas y viwatpos, al igual también, de parte de los cabildos gobernadores y autoridades menores: cabildos y comisarios Con una mirada desde el colectivo, desde la atención en salud, desde lo cultural, desde lo tradicional, desde los pagamentos colectivos, la purificación, las limpiezas todo lo que es prevenir la enfermedad colectiva, se ha avanzado en este cumplimento así el sistema no reconozca, hemos hecho de que estas acciones tradicionales, culturales no, se alejan 177

Véase anexo entrevistas.

182 mucho de toda esta medicina de afuera, ni reemplaza ni se aleja sino que se tiene que articular, tiene que haber un punto de encuentro, un punto de equilibrio, esa es una discusión muy lenta pero en esa discusión vamos y a eso le estamos apostando y ya creo que ahora podemos hablar de algunos, incipientes modelos de atención propios, una adecuación de programas, que ha defendido la medicina tradicional en todo lo que tiene que ver con la espiritualidad, con la adecuación sociocultural de los programas, creo que también hemos venido avanzando en eso y en esa parte las autoridades vienen participando activamente”178.

A nivel externo e interno se ha logrado un fuerte posicionamiento de las necesidades en salud de los PI a nivel de los municipios y de los departamentos, los actores del sistema reconocen e identifican a Dusakawi como una administradora indígena que ha asumido la defensa de los derechos de los PI más allá de la responsabilidad neta de una administradora del régimen subsidiado, que impulsa los procesos organizativos participando activamente en las reuniones comunitarias, capacitando el recurso humano indígena, avanzando en el modelo de atención intercultural y la adecuación de servicios de salud como son las casas de recuperación en los diferentes niveles de atención, guías de usuarios bilingües hospitalarios, referencia y contrarreferencia adecuada socioculturalmente, auxilios funerarios y vía IPSI fortaleciendo y apoyando acciones de medicina tradicional y educación en salud indígena lo cual caracteriza a Dusakawi más allá de una administradora en una institución que lidera un proyecto social en salud, sobre una lógica distinta al mercado y a la competencia según el antropólogo Oscar Sánchez: “Lo indígena no puede comportarse como cualquier empresa, la empresa indígena tiene que estar atada a un proyecto de vida y sociocultural donde la empresa, no es una administradora simplemente, es una creación indígena apropiando recursos exógenos, pero que debe tener una direccional y es el fortalecimiento cultural a partir de algo especifico, ahí es donde el ejercicio se debe volver de doble vía, yo me apropio de lo otro para fortalecer mi proyecto, que va mas allá del ejercicio financiero y de la administración de unos recursos, va hasta la generación de unos modelos adaptados a una realidad con mi discurso y mi conciencia, de lo contrario se cae en lo mismo, tener una ARSI, IPSI, una tienda comunitaria, una escuela, para hacer lo que hace la gente desde la lógica occidental, simplemente estamos cayendo en una trampa, al dejarse meter en una dinámica para que seamos iguales a todos”179.

178 179

Véase anexo entrevistas. Véase anexo entrevistas.

183 Unidad de pago por capitación subsidiada insuficiente para prestar servicios de salud occidental en comunidades indígenas Una de las mayores dificultades que se evidencian en la prestación de los servicios de salud occidental es que los recursos destinados para la salud son insuficientes debido a que no se tienen en cuenta las condiciones socioculturales, la dispersión poblacional y la accesibilidad geográfica para poder prestar los servicios de salud. Además que los problemas de salud están relacionados directamente con determinantes sociales como la autonomía alimentaría, desnutrición, falta de territorio apto para cultivo entre otros. Un ejemplo claro es la vacunación de población indígena en Jechikin en la SNSM. Dificultades por el fraccionamiento del plan de beneficios Es evidente que el fraccionamiento de la atención en salud en acciones Poss, acciones no Poss, acciones colectivas PAB, con responsabilidad en distintas entidades y fuentes de financiación dispersas, ha traído serias dificultades. Por un lado, disputas por los recursos con los Entes Territoriales y la dificultad para ejecutarlos de acuerdo con las prioridades de las Autoridades indígenas y sus planes de salud. Se prioriza de acuerdo a las necesidades y concepción de la vida, a las acciones colectivas de saneamiento ambiental, territorial y educación en salud indígena. Pero una y otra vez la respuesta de la PAB es la misma, aducen que el Plan de Atención Básica es uno sólo para Colombia, y como ya tiene sus directrices establecidas en el ámbito nacional, los indígenas lo que deben hacer es adecuar estas líneas priorizadas por el Ministerio. La cobertura parcial al régimen subsidiado y un plan de beneficios limitado fracciona la atención y dispersa la obligatoriedad. Entre la comunidad indígena es muy complicado negar la atención a una persona y atender a otras de la misma región; para una persona indígena es incompresible que se atiendan sólo algunas enfermedades y tratamientos, y que las personas con otras enfermedades no se atiendan. Para las comunidades indígenas esto equivale a la negación de un servicio que necesita el paciente, y sin embargo, por el alcance del servicio hay que remitirlo a otra institución porque así funciona el sistema. Benerexa Márquez, quien vivió esta experiencia recuerda: “sin interesar que viene de 10 horas de camino, madrugando sin desayuno, para que les digan que no hay recursos de subsidio a la oferta para atender este tratamiento, que vaya a la empresa indígena allá tienen que atenderlo”. Nadie quiere

184 responsabilizarse por los costos de la atención de vinculados, procedimientos y medicamentos no incluidos en el Poss, lo que finalmente y por asuntos de ética, solidaridad y compromiso social lo terminan asumiendo las instituciones indígenas EPSI e IPSI, en detrimento de su Estado financiero y patrimonial, sin responsabilidad legal de los ET o de la secretarias de Salud departamentales. Además que los ET y las otras instituciones de salud de municipios y departamentos, descargan su responsabilidad a las instituciones indígenas, bajo el argumento falso de que recibimos todos los recursos y es exclusiva la responsabilidad de las EPSI por ser creadas y direccionadas por los indígenas, afirma Oscar Sánchez que: “la creación de las empresas de salud y la intermediación tienen alto riesgos, el primer asunto es que el Estado deje de lado su preocupación por una responsabilidad que le es inherente; entonces dice: -como está el administrador indígena, nosotros cumplimos con darles los recursos y hacer la vigilancia…Pero, ¿los recursos que se asignan son suficientes? y ¿la vigilancia control y acompañamiento se están haciendo como se deben hacer?”180.

Razón que lleva a los indígenas a proponer que se establezca un Sistema de Salud Integral e Intercultural y Colectivo en cada pueblo indígena, y que cada PI desarrolle según sus sistemas médicos y en general culturales, independientemente de donde vengan los recursos económicos. Recursos del PAB antes de la conformación de las lPSI El Plan de Atención Básica municipal y departamental siempre ha tenido asignación presupuestal para toda la población colombiana incluyendo a los Pueblos Indígenas para acciones de promoción, prevención, capacitación en salud, vacunación, nutrición, tuberculosis y otras enfermedades de interés en la salud pública de la región. Sin embargo estas acciones casi nunca llegaban, además no eran concertadas ni ejecutadas en las comunidades indígenas; lo anterior llevó a las comunidades indígenas a iniciar un proceso de negociación territorial. En este se presenta un plan para crear y desarrollar un Plan de Atención Básico Indígena, sería PABI, que permitiera que fuese ejecutado por las IPSI, sin embargo esto ha tenido serios inconvenientes de retardos y de no ejecución de los recursos. 180

Véase anexo entrevistas.

185 Experiencias en la ejecución del PAB181 Desde el año 2003 existen algunas experiencias en el departamento del Cesar y algunos municipios del Magdalena, en donde las IPSI como Dusakawi IPSI y Gonawindua Tayrona han ejecutado el PAB departamental indígena y los resultados son positivos y de gran impacto en la medida que son acciones bien coordinadas, concertadas, adecuadas, integrales y articuladas con las comunidades indígenas. Contrataciones de la EPSI con la red pública A pesar del trabajo comprometido y serio de las instituciones prestadoras de salud indígena, EPSI e IPSI, se han generado serias discusiones, problemas y confrontaciones con los ET, las secretaria de Salud y hospitales públicos, debido a los porcentajes de contratación del régimen subsidiado capitados o por eventos; es así como el tema de la capacidad resolutiva de la red prestadora se reduce a una discusión de contratos. A los funcionarios no les interesa tanto si tiene capacidad resolutiva y si la red en los territorios indígenas funciona, sino que priman entonces los porcentajes de contratación exigido por la ley, de el 40%, según la 715 del 2001 y hoy es del 60% según la ley 1122 de 2007. En este son hemos Estado durante muchos años y la estrategia que siguió la EPSI fue la de realizar las contrataciones con la red de servicios de manera comunitaria y en donde estén presentes las Autoridades y miembros de la comunidad. En los periodos de contrataciones han solicitado el acompañamiento de la defensoría, contraloría, procuraduría entre otros organismos de verificación. La estrategia de realizar el control, vigilancia y evaluación de servicios de manera conjunta con los diferentes actores y responsables de la salud, ha sido muy positiva para evitar una serie de presiones por parte de politiqueros, grupos armados y otros intereses de grupo, ajenos al bienestar de los PI.

181

Dusakawi-IPSI-.Plan de Atención Básica en la comunidad arhuaca. Municipio de Pueblo Bello, Cesar. 2004.

186 Esfuerzos por crear la identidad organizacional de Dusakawi EPSI Es importante resaltar el esfuerzo que hacen los directivos de Dusakawi EPSI, por darle una identidad organizacional a la empresa. Su estructura organizativa se concibe como un árbol, en equivalencia al pensamiento y la toma de decisiones de las comunidades indígenas. Los directivos en su gran mayoría son indígenas, la participación de los guías espirituales es permanente, tanto en la preparación de los directivos, como en los trabajos tradicionales colectivos que deben realizar todos lo miembros que laboran directa e indirectamente con la empresa. El plan de desarrollo institucional, los manuales de funciones, el manual de reclutamiento, los contratos laborales y los reglamentos internos de trabajo incorporan cláusulas obligatorias que exigen a los funcionarios respetar y valorar la diversidad de pueblos y de pensamientos, y a asumir ciertos comportamiento y disciplina al interior de la institución, al igual que a confirma la facultad que tienen las Autoridades Indígenas en evaluar colectivamente y sancionar a las personas que laboran dentro del resguardo de acuerdo a algunas causales que afectan la integridad étnica y cultural de los pueblos. La aplicación en la práctica de estos instrumentos adecuados no ha sido posible de sostener con todo el personal, pues algunos manifiestan que en lo particular y con respecto a lo étnico no está establecido el Código Sustantivo del Trabajo y que el aspecto de jurisdicción especial, se aplica únicamente a los indígenas. Estos problemas con algunos contratados y otras personas han traído desgastes en la asistencia y en juzgados laborales y tribunales administrativos. La habilitación y verificación de estándares en Dusakawi EPSI Dusakawi EPSI, siempre ha liderado los procesos de confrontar y adecuar la norma, revisar los principios tradicionales, consultar con los mamus, socializar nuevas políticas con los directivos. En esta nueva etapa de habilitación so pena de sanción se creaba una cantidad de confusiones y menor espacio para que lo político desde lo indígena pudiera direccionar lo técnico. Aquí se invierten las cargas y poco a poco nos vemos en el extremo de concentrarlo todo y los esfuerzos para cumplirle a la Supersalud con la habilitación significó entrar sólo en la dinámica de lo técnico de los procesos y así se ha dejado aparte el desarrollo de contenidos, y de continuar adecuando y montando los

187 avances y las adecuaciones logradas. Es así como estamos descuidando lo fundamental y esencial para dedicarse a lo administrativo-técnico. La solicitud de habilitación para Dusakawi se dio 4 de agosto del 2004; 30 de diciembre de 2004 y 4 de febrero de 2005. Ante la demanda Supersalud se solicita explicaciones de algunos de los procesos que adelantaba Dusakawi. El 6, 11 y 13 de abril de 2005 se realizan visitas a Maicao, Valledupar y Santa Marta, con profesionales que aplican estrictamente los formatos, no conocen ni les interesaba saber qué eran EPSI, pretendían que tuviéramos grandes sucursales en todos los municipios, funcionarios responsables de cada área, tecnología adecuada, entre otros. Para el 1 de julio de 2006 dictan el primer Auto de apertura de investigación administrativa nª. 0753 del 25 de agosto del 2005, desde ese momento la ARSI ha dedicado sus mayores esfuerzos y personal a cumplir con los estándares de acuerdo al plan de desempeño o de mejoramiento o de actividades, de conformidad con lo establecido en el decreto 3880 de 2005 inician un fuerte proceso de capacitación en todos los municipios al recurso humano para el proceso de verificación del cumplimiento del Plan de mejoramiento continuo –Pamec- que se llevara a cabo en marzo del 2007. Creación de nuevas instituciones prestadoras se servicios de salud indígena IPSI Con fundamento en el respeto a la diversidad y de cumplir con la esencia de las instituciones indígenas de salud, era necesario fortalecer los modelos de atención intercultural de cada PI sobre la base de la cultura tradicional y la posición de no plantear la homogenización con un modelo de atención en salud igual para todas las etnias. Adicionalmente, las presiones técnicas y aplicación de la norma general a las EPSI las comunidades han visto que es mucho mas difícil trabajar un modelo planteado desde la administradora y es así como es necesario un empoderamiento de las IPSI y la articulación con los resguardos para prestar el servicio. Fue así como después de múltiples controversias nace Wintukua IPSI, para trabajar el modelo de atención en salud intercultural arhuaco; y kankuama IPSI, para trabajar el modelo de atención en salud intercultural de la etnia kankuama.

188 Igualdad para los usuarios en el sistema de salud Esta igualdad para todos implica por un lado, la individualización de los servicios, y por el otro no considera las especificidades culturales y sociales de la población indígena en el momento de formular la política y los programas de salud. Los actores de la salud, incluidos los órganos de control y vigilancia, sólo miden el impacto desde la cobertura del sistema, los gastos en salud de acuerdo a lo establecido en el Poss, los lineamientos y directrices del PAB, y el cumplimiento de los estándares de los operadores. Sin embargo, ni en el nivel local, regional y nacional se tiene en cuenta las variables culturales que deben desarrollarse para un mejor impacto de los programas y adecuación del sistema. Comprender y respetar la cosmovisión, las lógicas de las culturas, las causas de la salud, de la enfermedad; es avanzar hacia la interculturalidad en salud; para no seguir justificando lo cultural como una barrera, si no que implique un deber nacional el trascenderlas con los instrumentos que se tienen a mano, la conciencia y voluntad de los funcionarios públicos y de los de la salud. Es transformar la aparente barrera en una potencialidad, una propuesta para las aseguradoras es la instrumentalización de las variables culturales. La interculturalidad en salud es una apuesta política, no es una discriminación positiva, es comunicación en doble vía, es reflexionar y hacer cuestionamientos de fondo sobre la estructura y los contenidos de los sistemas de salud oficiales y de los propios, es una opción frente al desarrollismo (véase capítulo 7). Conclusiones El proceso de incorporación de los indígenas en la Ley 100 de 1993, trajo importantes variaciones en la prestación de los servicios de salud, así como en la administración directa de los recursos del régimen subsidiado. Es claro que durante los primeros años se evidencia un aprendizaje sobre el sistema de seguridad social, y se hacen grandes esfuerzos por sortear las paradojas que surgieron entre tratar a personas de lo colectivo con parámetros de lo individual (véase sujeto colectivo en capítulo 1) y por lo cual lo colectivo de los PI se enfrentar a un Poss de corte neoliberal y un modelo de atención en salud, entre la gratuidad y el subsidio, entre la responsabilidad del Estado y la responsabilidad trasladada a los entes privados que administran recursos públicos,

189 entre renunciar a normas y productos de luchas y esfuerzos como el decreto 1811 de 1990, para administrar un subsidio que debe ser invertido en un Poss que no toma en cuenta la medicina tradicional. La presión por la implementación del sistema régimen-subsidiado en los territorios indígenas, la asignación de subsidios fraccionados que dividen, la imposibilidad de no tener otras alternativas, y el apoyo, asesoría y acompañamiento coyuntural del Ministerio de Salud de ese entonces para que los indígenas ingresaran al sistema, sirvió de impulso para la creación de las empresas indígenas ARSI, IPSI y EPSI. Creadas las empresas indígenas prestadoras de servicios de salud, se continúo con el cuestionamiento del sistema y del plan obligatorio de salud subsidiado que no correspondía a la realidad sociocultural, razón por la cual se retomaron las propuestas que trabajaron organizaciones indígenas como las del Cauca y Tolima y se tramitaron algunos proyectos de ley que finalmente se concreto en la ley 691 del 2001. Sin embargo, mientras se dio el proceso de trámite de esta ley especial, fue expedido el decreto 1804 de 1999 que puso en riesgo la permanencia de las empresas, lo cual motivo a que paralelamente a la ley se tramitara el decreto 330 de 2001 que permitió establecer como mínimo de afiliados 20.000 y la transformación de las ARS a EPSI. Seguidamente continuó la regionalización, con la habilitación de las empresas que cada vez dificulta y vuelve más lejana la posibilidad que estas cumplan con su misión. Si evalúan las empresas de salud indígena con solo el criterio de la eficiencia de la administración, muchas de ellas han sido excelente administradoras, han realizado las contrataciones del Poss con los hospitales de acuerdo a la ley general, su estructura, su funcionamiento, su control social es igual que cualquier empresa de salud solidaria que opera en la zona rural. Las diferencias es que tiene un porcentaje de afiliados indígenas mayor al 60% y su creación se dio a través de las Autoridades indígenas y en sus órganos directivos algunos son indígenas; de ahí para acá no han sido mayores los desarrollos en temas de identidad organizacional. En el tema político organizativo y cultural este es complementario y no es trasversal; por cuanto la empresa se piensa y se acciona como un todo en si misma. Los planes indígenas de salud, la cosmovisión y

190 la cultura hacen parte del embellecimiento del discurso, sin embargo no hay un tejido que permita desde un convencimiento pleno fortalecer la medicina tradicional. Es decir; se puede revisar y comparar cuál es el tratamiento que le da una EPSI a comunidades indígenas distinta a las asociadas en temas de consulta y concertación, qué tipo de participación hay. Que se está pensando más en la lógica de mercado o en desarrollar y apalancar a las organizaciones indígenas. Considero que aquí está la esencia de la diferencia y de la necesidad de generar normas especiales para quienes realmente tengan el firme compromiso de apoyar la pervivencia de los Pueblos Indígenas. Todos estos procesos de las instituciones en salud si no se sostienen y articulan a lo cultural y a su identidad, terminan por ser un alienante de los territorios, fuente de colonización y centro de poder que desconocen y subyugan las autoridades indígenas. El tema de la salud de los indígenas bajo el actual sistema no puede ceñirse a adecuarle las condiciones a los operadores, debe trascender a fortalecer un modelo de atención en salud intercultural para cada pueblo sostenido sobre la cultura tradicional de la salud. Algunas comunidades indígenas no alcanzaron a crear sus aseguradoras por razón de que hay gran diversidad de etnias con dispersión poblacional, difícil acceso geográfico, diversidad étnica y organizaciones frágiles y hoy están los subsidios de la salud dispersos en muchas aseguradoras de la sociedad mayor sin ningún compromiso social, lo cual ha significado un empeoramiento en el acceso de los servicios occidentales. Un ejemplo de este fenómeno se presenta en muchas comunidades de las regiones amazónica y de la orinoquia colombiana. Cuadro 8 Crecimiento de afiliados de Dusakawi EPSI 1997-2007 Años

Afiliados

Años

Afiliados

1997

12.000

2003

74.815

1998

20.000

2004

87.248

1999

29.400

2005

136.000

2000

40.150

2006

173.000

2001

65.430

2007

175.000

2002

70.014

Fuente: Dusakawi EPSI 2007

191 Capítulo 7 Hacia un sistema de salud intercultural: elementos para desarrollar los modelos étnicos de atención en salud intercultural La pregunta planteada en este capítulo es, ¿si es posible, con el actual sistema de aseguramiento de salud, conformar un modelo de atención intercultural como nueva opción, que fortalezca la cultura tradicional de la salud y el sistema médico de los Pueblos Indígenas? Plantear un sistema de salud intercultural es una necesidad urgente en un país con más de 84 Pueblos Indígenas –PI-. Es la realidad sociocultural colombiana que aún los gobiernos, sus funcionarios y la sociedad mayoritaria, la perciben como un aspecto folklórico del país y no como parte integral de la Nación. Es así como apoyados en el Estado constitucional, ésta propuesta ha de enriquecer las políticas públicas de salud como alternativa al desarrollo y a la búsqueda de soluciones frente a los fracasos de los sistemas médicos oficiales. Contextualizando la realidad de los Pueblos Indígenas en Colombia con los cambios ambientales y climáticos, los alimenticios, la reducción del territorio, la introducción al territorio de métodos ajenos a la preservación de la cultura y la naturaleza, la guerra, la presencia de nuevas enfermedades y la relación directa y desigual que existe entre las sociedades indígenas y mestizas, se destaca que han sido factores definitivos que han cambiado el panorama territorial y cultural y por ello, se requiere plantear un modelo de atención en salud intercultural. Este Modelo ha de cimentarse en los conceptos propios de la medicina tradicional, y es importante que se busque la mejor manera de relacionarse y apropiar acciones en salud de la medicina occidental, para que contribuyan y complementen al sistema médico propio. Es importante resaltar que los PI colombianos han heredado tradiciones médicas muy antiguas y completas, y que siendo más de 84 etnias, se mantienen vivos múltiples sistemas médicos indígenas en Colombia. Es por ello que un modelo completo no se presenta a continuación, pero si los principios y bases para dar inicio a diseñar

192 comunitariamente el o los modelos que representen a los sistemas médicos nativos. Y con éste modelo propio, trabajar con los representantes estatales para ir construyendo un sistema intercultural en salud para Colombia tal como lo demandan, como deber y como derecho, la Población Indígena nacional. La necesidad sentida es la de implementar un modelo Ijku de atención en salud intercultural, que fortalezca la cultura tradicional de la salud de nuestro pueblo, reconociendo la complementariedad de los sistemas de salud propio y occidental para que contribuya a afrontar los nuevos retos de la salud-enfermedad en los territorios indígenas. Las instituciones de salud indígenas EPSI e IPSI, deben ser una herramienta para implementar los modelos de atención intercultural que fortalezcan y contribuyan al mejoramiento de la salud y bienestar de las comunidades. Aproximarnos a pensar un sistema de salud intercultural es comprender la relación directa que hay entre salud y cultura, la salud desde el punto de vista antropológico es un hecho social, que contribuye a la organización de la sociedad, mediante la construcción de culturas médicas y de sistemas médicos182. 1. Protección y fortalecimiento de la sabiduría ancestral o cultura tradicional de la salud: modelos médicos indígenas Los sistemas indígenas de salud se fundamentan en las cosmovisiones propias y son sistemas comunitarios y holísticos o integrales que responden al contexto y a las necesidades de la comunidad; tienen sus propios recursos terapéuticos como el uso de plantas medicinales y otros elementos naturales y tienen sus especialistas y proveedores de salud como parteras, sobanderos y sobanderas, mamus, jaibanás, sinchis, taitas o curacas entre otros actores de la salud. Cada actor de salud indígena pertenece a la historia y a la cultura particular de cada uno de los PI. Esto conlleva a que los sistemas indígenas de salud sean más accesibles a las comunidades, aunque hoy en día, factores como los cambios socioculturales, la destrucción de los ambientes 182

Memorias del seminario internacional de etnomedicina: Aproximación al conocimiento de sistemas tradicionales de salud. Bogotá, noviembre de 2002. Págs.143.

193 naturales y la presencia de enfermedades nuevas y emergentes nos ha permitido darnos cuenta que es mejor un enfoque intercultural para abordar los nuevos retos de la salud.

Cultura de la salud y principios La concepción sobre salud-enfermedad subyacente en la cultura étnica indígena, es decir la explicación del origen, el agente y la causa de las enfermedades, así como la lógica que mueve las fuerzas de la enfermedad y la cura son el núcleo primordial de la concepción de la identidad étnica y de su sabiduría ancestral. La reivindicación, defensa y desarrollo de los derechos de los PI y la estrategia de permanencia y pervivencia, se fundamentan sobre pilares fundamentales como el territorio, la autonomía, el gobierno propio y la identidad cultural. Es bajo estos principios que se propone construir e implementar una política pública en salud que garantice este derecho fundamental para los PI, enmarcado bajo los principios de integralidad, interculturalidad, universalidad, colectividad, reciprocidad y gratuidad, a partir de la validación, ejercicio y fortalecimiento de la sabiduría ancestral y la protección de la medicina indígena. La concreción de este derecho se realizará teniendo en cuenta las particularidades étnicas y culturales y se desarrollará como un modelo de atención en salud intercultural que pueda tener como eje central la medicina indígena, y a responder a la cosmología de cada pueblo y a las necesidades sociales, culturales,

de

acceso

geográfico,

de

dispersión

poblacional,

lingüísticas,

epidemiológicas y de morbimortalidad.

Territorio ancestral El fundamento o base para diseñar los modelos de salud intercultural desde la perspectiva indígena de la Sierra Nevada, y en general para todo los PI de Colombia es el territorio. El Territorio ancestral, según el mamu Aruawikugumu es para nosotros: “Cuando hablamos del territorio, no sólo nos referimos al espacio físico, es todo, es el firmamento, es el espacio donde nosotros estamos, donde se recrea y vive la cultura. Entonces cuando decimos que cuidamos, controlamos el territorio, nosotros no estamos pensando únicamente en dónde vivimos, dónde nos procreamos; sino en una

194 totalidad que es circular, donde la interrelación tiene que ser equilibrada para estar bien. Pero ya vemos, como en muchos lugares del mundo, han saqueado todos los recursos que son sagrados para nosotros, ahora vienen para acá y nosotros debemos controlarlos para no seguir debilitándonos como pueblo. Espiritual y materialmente debemos legalizar nuestros territorios“183.

El territorio para todo grupo humano, en especial para los PI, es el derecho fundamental donde se recrea la cultura, se reproduce el conocimiento, se garantiza la pervivencia cultural de los pueblos y donde se realiza la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. La relación armónica y relacional entre el territorio tradicional, los sitios sagrados, el ambiente natural y la salud, nos llevan a plantear un modelo integral que incorpore acciones colectivas de manejo ambiental y territorial. Acciones que deben apuntar a la recuperación y protección de estos espacios para la conservación de una buena salud, la alimentación y la autonomía alimentaría depende íntimamente del manejo tradicional de los territorios, que promueven una producción sostenible de múltiples productos y una alimentación diversificada y propia en acuerdo con los diversos pisos térmicos, para la producción de alimentos libres de transgénicos y de manipulaciones genéticas. Apoyados en la investigación epidemiológica, la doctora Morales184 expresa que la alimentación debe ser contemplada como uno de los recursos y valores más importantes de salud colectiva, con la que las poblaciones deben contar para su reproducción social. La cultura material –utensilios, herramientas y técnicas, para occidente la tecnología- y la cultura no material como simbolismo, relaciones sociales, hábitos y comportamiento, se reflejan en el régimen alimentario, y convierten la alimentación en un hecho social total que a su vez está modelado por las limitaciones u ofertas del ambiente natural. Para los Ijku el territorio ancestral es el elemento sagrado concedido por los padres espirituales, donde se genera la vida, se fundamenta y se sustentan las culturas, los pensamientos, las sabidurías, y la existencia de todos los seres. Es en donde se interpreta y se cumple la ley de origen para lograr la armonía y el equilibrio entre los humanos, entre los humanos con la naturaleza y el universo en general; a través del territorio ancestral es que se estructura la lógica de interrelacionarse tanto espiritual 183

Véase anexo entrevistas. PHD, Morales, M. Diana Marcela. Leishmaniasis: el espacio de la enfermedad- una mirada global artículo publicado en francés y español 1989. Pág.153. 184

195 como materialmente entre los diferentes seres. Para que se cumpla este principio fundamental que rige el equilibrio de convivencia y garantiza la sostenibilidad de la vida, los padres espirituales designaron a cada cultura o grupo social, un espacio territorial específico, acorde a la razón de ser y misión encomendada. A los indígenas nos fue dejado el territorio ancestral para que mediante el ejercicio de una vida fundamentada en la espiritualidad colectiva, demos cumplimiento a la Ley de Origen. A este respecto los mamos expresan: “A los indígenas se nos ubicó en territorios sagrados para que espiritualmente veláramos por el equilibrio y la sostenibilidad de la vida en toda la dimensión del mundo y el universo; nos corresponde hacer los pagamentos espirituales y sobrellevar una vida visible acorde a ellos, para así compensar la utilidad de la materia que nos proporciona la naturaleza; también nos corresponde espiritualmente retribuir a los padres mayores para que ellos faciliten la vida material en los territorios de los no indígenas; hacer pagamentos por la utilidad material que los no indígenas hacen de la naturaleza. Por eso los indígenas somos más espirituales y menos materialistas; por eso también decimos que somos hermanos mayores, ya que espiritualmente nos corresponde velar por la vida de los no indígenas o hermanitos menores. Para nosotros poder continuar con esta misión, los hermanitos menores deben respetar nuestro territorio sagrado o ancestral; deben respetar nuestros ritos y materiales sagrados y en general nuestra forma de vida que conservamos milenariamente”185.

El Territorio tradicional o ancestral lo constituyen los espacios físicos y espirituales, los kadukwu para los ikju, los ezuamas para los kogui y mamanoa para los wiwa, los sitios sagrados, la línea negra, la loma, los desiertos, lo wiachunu, el mar, los montes, las montañas, los ríos entre otros. Autonomía y gobierno propio Buscamos hacer cumplir el derecho a la consulta y concertación de los PI con la aplicación y consistencia de las normas nacionales e internacionales, y con la participación y el respeto a las competencias legítimas de las Autoridades Indígenas y sus organizaciones. Reconocemos la responsabilidad de las Autoridades Tradicionales y de las comunidades de conservar y desarrollar la cultura tradicional de la salud. Estas deberán controlar los servicios de medicina occidental que se prestan en los resguardos para evitar la medicalización, que consiste en comercializar la medicina y con ello la medicina tradicional –véase anexo entrevistas- exigirán a todas las instituciones de 185

Mamus arhuaco. Acta de reunión de mamus arhuacos Nabusimake. Pueblo Bello Cesar. Diciembre, 2006.

196 salud como ARS, EPS, IPS y ESE, que operen en el territorio indígena, ofrezcan e implementen un modelo de salud concertado, que sea acorde a las necesidades sociales, culturales y ambientales de las comunidades indígenas. La red prestadora de servicios de salud dentro de los resguardos debe estar bajo el control de las Autoridades indígenas y harán parte de la red pública especial de los resguardos. Las Autoridades indígenas y sus organizaciones en consenso con la comunidad dirigen, controlan y evalúan los servicios occidentales. Identidad, cosmovisión, cultura y salud186 La cosmovisión de los IJKU se fundamenta en la sabiduría ancestral o ley de origen llamada Ley Seyn Zare Zanu, de acuerdo a ella, los pensamientos y el accionar humano, están sagradamente interrelacionados tanto espiritual como materialmente con todos los seres que constituyen el entorno natural del mundo y del universo; interrelación que debe ser armoniosa como lo han ordenado los padres espirituales a través de la ley de origen, la vida y la existencia de todos los seres se armoniza y se establece el equilibrio y el bienestar universal en beneficio de todos los seres. Los mamus guías espirituales187, afirman que lo espiritual y lo material constituye una misma unidad o existencia; se complementan entre sí y funcionan como un solo ser. A toda materia le es posible existir y funcionar como tal, porque hay un espíritu que lo complementa y lo gobierna. Esta complementariedad y funcionalidad conjunta está regulada por la Ley de Origen- Ley Seyn Zare Zanu que es justa, universal y asequible a todos los seres; ella orienta cómo se debe vivir y cómo se debe establecer la relación de convivencia tanto espiritual como materialmente entre las diferentes sociedades o culturas, y entre estas con los demás seres de la naturaleza. Solo así se logra la armonía, el equilibrio y el bienestar universal. Los humanos, los animales, las piedras, las plantas, el aire, la luz, las aguas, las nubes, los truenos, los relámpagos, los terremotos y todos los demás seres, en conjunto fuimos 186

Documentos del comité de salud Ijku. Plan de salud Bicultural de los arhuacos. 2002. Guías espirituales hace referencia a los hombres o mujeres sabias que se relacionan con los seres espirituales de otos mundos. Mamus para los Ijku, para los kogui y wiwas. y zajas mujeres sabias en los wiwas. médicos tradicionales, yiwatpo para los yukpas, outsu de los wayuu.

187

197 designados para existir acorde a los mandatos de la ley de origen, que regula, orienta y garantiza la continuidad de la vida de todos. Por las anteriores razones el cumplimento de la Ley de Origen188 es fundamento de la promoción de la salud, en el orden personal, familiar, colectivo y en el territorio. La cultura tradicional de la salud y la sabiduría ancestral no la podemos hacer depender de la asignación de los recursos del Estado, ni de sus programas, es una responsabilidad de las comunidades y las Autoridades indígenas. Nos proponemos que el sistema de salud intercultural debe avanzar en la consolidación e implementación de un modelo de salud intercultural en desarrollo de los planes de vida de cada pueblo, apoyando los procesos de Investigación en salud intercultural al interior de los PI avalados y controlados por las Autoridades indígenas. 2. La cultura de la salud en el pueblo Ijku o Arhuaco El territorio, la organización social, la educación, la Autoridad, el cumplimiento de la Ley de Origen o de la ley propia, y todos los aspectos de la vida arhuaca, tienen que ver directamente con la salud y la enfermedad. Estas últimas dependen del control espiritual: si hay, hay salud; si no hay, hay enfermedad. Por esto, las Autoridades y las comunidades deben establecer los pagamentos, las confesiones, saneamiento de los sitios sagrados y la convocatoria a los padres ancestrales, lo cual incide en mantener una buena salud. Así lo expresa el mamu Aruawikugumu: “la salud es un conjunto de acciones, de requisitos, de rituales, de ceremonias, que se lleva como persona, como arhuacos, como comunidad. Entonces; cuando no desarrollamos estas actividades que nos corresponden hacer como indígenas, presentamos dificultades, enfermedades que son presentadas por la tierra, el verano, el aire, el sol, por movimientos sísmicos. Cuando hay pudriciones de plantas todo eso nos trae enfermedades, cuando no mantenemos bien a ellos, 189 ellos siempre vienen a pedir cuentas, por eso es que nos enfermamos” .

Para el pueblo Ijku o arhuaco el cumplimiento de la Ley de Origen –Ley Seyn zare-zanu es el fundamento para mantener el equilibrio y la armonía; es decir lograr la salud y el bienestar general de las personas, de la familia y de la comunidad. El cumplimiento de la Ley de Origen se vivencia en el desarrollo y cumplimiento de los rituales y

189

Véase: anexo entrevistas.

198 ceremonias del ciclo vital, el no cumplirlas acarrea problemas y enfermedades, en diferentes generaciones de la familia; 1. Para la concepción y desarrollo intrauterino se celebra el Zayunkana. 2. Para la ceremonia de la pubertad de la niña se celebra el Munzeymuke, y para el niño se hace la entrega del poporo con la celebración del Jwangu. 3. Para la celebración del matrimonio se hace el Jwa ungawi. 4. Para el parto y nacimiento se celebra Gunzeymuke. 5. la ceremonia que corresponde a darle nombre al niño y establecer una relación con la naturaleza se llama I’zey. 6. Para la muerte corporal o mortuoria se celebra el ritual del Eyza. El incumplimiento de la Ley de Origen trae como consecuencia el deterioro paulatino del territorio, de la identidad cultural, del sistema de valores, los principios y de la permanencia de los PI. La vida se fundamenta en el principio del equilibrio y armonía: el territorio o la madre es regida por las cuatro fuerzas del universo donde se centra el equilibrio y la armonía del mundo o Ywisimuna representadas en el agua Gunekun; en el aire Manejan; en el fuego Seynukun, en la tierra Bunekun. Estas fuerzas naturales, están intrínsecamente unidas dando vida a todo lo que existe. Todo el proceso de cuidado de la salud personal, familiar y colectiva parte del cumplimiento de la Ley de Origen, que es el norte del comportamiento o el eje central filosófico de la existencia de los PI de la sierra nevada de Santa Marta. Lo que conduce a determinar y definir la función de los individuos en la tierra: que es la de mantener el equilibrio y para ello no se puede separar la educación, ni la salud, ni ningún aspecto de la vida humana. Esa separación es algo propio de la cultura occidental, siendo esto inconcebible para los indígenas que rigen su vida con la ley tradicional. Cuando se habla de lo espiritual de la persona, se hace referencia al cumplimiento de la Ley de Origen, se habla es de la razón de ser de la existencia que mantiene la sabiduría, el equilibrio entre el hombre y la naturaleza, y que tiene que ver con los

199 principios, valores y consejos que constituyen a la Ley de Origen: cuando se rompe este equilibrio, entonces el reflejo de esto es la manifestación de la enfermedad. La salud para los PI de la sierra nevada, depende antes de todo de lo que cada uno la va construyendo a medida en que cumpla con la Ley de Origen, asi cumple consigo mismo y su razón de ser en el mundo, con la orientación de los mamus, con los pagamentos, y el respeto por los sitios sagrados. El mamu Aruawikugumu se refiere a los pagamentos así: “Es el ejercicio constante de rito ceremonial, a fin de contribuir o darle agradecimiento a la madre naturaleza por el uso que hacemos de ella. Ejemplo, en un sitio hay muchas clases de animales, entonces, así como un circo los bunachis mantienen alimentando a muchos animales, entonces para nosotros las enfermedades están metidas en nuestro territorio. Entonces, las puertas de las enfermedades son muchas veces lagunas, las piedras, los túneles, cuando los hermanitos menores comienzan a 190 sacar nuestras riquezas, nos llegan las enfermedades a nosotros” .

El concepto de salud tiene varias dimensiones: una dimensión espiritual, una dimensión material, que constituyen en una unidad, una se cumple en el orden personal y familiar, otra en el orden colectivo o comunitario y otro en el orden territorial, que se enfocan principalmente a la prevención y se apoya en todos los procesos de la comunidad, en los pagamentos, retomando todo el conocimiento tradicional. Por ello la salud no solamente es un derecho, también es un deber. Por ejemplo el mamu seyarukuingumu plantea que para sanar el territorio: “Se debe volver a los pagamentos, realizar las ceremonias, los rituales que hemos olvidado, y es necesario que la levantemos. Es decir lo vivamos, como es el kansamaria-tani que lo hemos dejado de hacer, con todas los requisitos desde hace 191 más de 60 años” .

3. Características comparativas de dos sistemas de salud Por sistema de salud se entiende un conjunto articulado de representaciones y creencias, con las que cada pueblo interpreta la salud, la enfermedad, el dolor y la muerte del organismo humano. Lo que determina sus formas de prevenir y curar la enfermedad, eliminar el dolor, restituir la salud y prolongar la vida En cuanto al modelo

190 191

Véase anexo entrevistas. Véase anexo entrevistas.

200 médico, en México, la secretaría nacional de salud define en qué consiste un modelo médico: “(…) Cada modelo médico posee de manera articulada una forma de entender la salud y la enfermedad, una explicación sobre la causa de las enfermedades (etiología), una clasificación de las enfermedades (nosología), procedimientos para diagnosticarlos, 192 procedimientos para tratarlos (terapéutica) y mecanismos para prevenirlos” .

Es así como todo sistema médico está inscrito en la cosmovisión que tenga el grupo humano que crea el sistema médico. Así mismo la medicina occidental originada en Grecia, ha evolucionado a la par que el pensamiento científico europeo y se ha inscrito en los avances de la tecnología; este sistema médico occidental se ha desarrollado en el contexto social del libre capital o libre mercadeo. Para la medicina occidental la salud es el resultado del correcto funcionamiento del cuerpo, aun cuando la OMS, considera a la mente y a los factores sociales como parte de la salud, estos aspectos en la práctica occidental, no se toman en cuenta. Para las comunidades indígenas en general, aun cuando cada una tiene una concepción específica según su cosmovisión, la salud es un Estado dinámico de equilibrio interno entre el cuerpo, la mente y el espíritu, que depende del Estado de armonía externa con los demás seres humanos, la naturaleza y el cosmos en general. Las prácticas médicas difieren: mientras que occidente pone su énfasis en el cuerpo como organismo y sus prácticas curativas se centran en la medicación de los productos de la industria farmacéutica y aplicar los conocimientos quirúrgicos. Las indígenas buscan el armonizar el cuerpo, mente y espíritu de la persona, y que esta se armonice consigo, con las otras personas, con la naturaleza, con otros seres, mundos y otras personas con sus culturas. Un aspecto importantísimo del ser humano y que ha sido descuidado por la medicina occidental es la espiritualidad. El método científico en el que se funda el sistema médico, desconoce aspectos que no sean medibles y pesables, que no se observen directamente en laboratorio, además esta la premura por obtener resultados inmediatos, 192

Secretaría de Salud: Programa nacional de salud y nutrición para los Pueblos Indígenas de México. Relación intercultural con la medicina tradicional: manual para el personal de salud. 2003. Págs. 27.

201 la carencia de suficiente personal y el énfasis en encontrar la relación causa efecto en todas las manifestaciones de la enfermedad, razones por las cuales se ha dejado de lado la parte espiritual y vital del ser humano. Los indígenas enseñan que el mundo espiritual que comparten los seres humanos con los dioses y los ancestros nos preservan de situaciones difíciles, de problemas y enfermedades que podrían de otra manera ser peores sin su tutela. Es de este espacio de donde emergen los rituales y las ceremonias que van formando a la persona en lo cotidiano y en lo comunitario, y que por medio de los eventos particulares para cada quien, que marcan las pautas para el desarrollo de la identidad étnica. Un ejemplo mencionado arriba, es el del acompañamiento comunitario con sus ritos y ceremonias del ciclo de concepción, nacimiento y crecimiento del niño; igualmente los ritos y ceremonias acompañantes de el ciclo del matrimonio y procreación, o del de nacimiento y muerte. De acuerdo con Ana Alarcón, Aldo Vidal y Jaime Neira193, todos los sistemas médicos incluidos los de los PI, presentan principios basados en un modelo epistemológico que sustenta la práctica médica y distingue medios para validarse y legitimarse a sí mismos. En la medicina occidental por ejemplo, los experimentos científicos, las pruebas clínicas y textos, constituyen importantes fuentes de validación del pensamiento científico; raramente un médico de corte occidental aceptará como prueba de una diarrea la intervención de un espíritu maligno, la entrada a un sitio sagrado sin permiso. Sin embargo, la cultura arhuaca aceptará como fuente de legitimación de la enfermedad la falta de realización de ceremonias y ritos, de respetar y cuidarse y cuidar a los demás y a la naturaleza. Entonces existen distintas percepciones y observaciones del mismo fenómeno y por ello, diferentes premisas culturales y pruebas de validación; lo que resulta en diferentes explicaciones de la enfermedad, lo que a su vez funda diversos sistemas médicos.

193

Alarcón. Ana Maria M; Vidal. Aldo y Neira Rozas. Jaime. Salud intercultural: elementos para la construcción de sus bases conceptuales. [email protected] 193 Encuentro nacional Salud y Pueblos Indígenas. Hacia una política de nacional e intercultural en salud. Chile noviembre de 1996. Págs. 11.

202 4. Adecuación sociocultural de los servicios occidentales Podemos afirmar que los sistemas médicos occidental e indígenas son diferentes, pero debido a que los PI colombianos han entrado en los ciclos de las enfermedades que aquejan a la población del mundo occidental, el sistema médico tradicional indígena puede complementarse con éste sistema occidental según las prácticas requeridas y según los casos. La epidemiología194 es un método para de conocer cómo la salud y la enfermedad se presentan en un grupo de personas, las formas que adquiere y los factores que causan su aparición, es decir es el estudio de las enfermedades que se presentan en un grupo de personas al mismo tiempo y en el mismo lugar: sin embargo la epidemiología que nace con el estudio de las enfermedades infecciosas, ha quedado corta para hacer una comprensión más integral de la causalidad de la enfermedad. Es imprescindible que la epidemiología conozca la historia y distintas maneras de entender la salud y la enfermedad, así como también sus determinantes, especialmente los aspectos socioculturales, desde esta dimensión, se propone la epidemiología intercultural para incorporar las propias categorías y etiologías de enfermedades de poblaciones de diferentes culturas. Pero para aproximarnos a una epidemiología intercultural. Se debe partir de reconstruir la historia de la comunidad, sus mitologías, sus conceptos de vida, de salud, enfermedad, dolor muerte, cómo se afecta, cómo se restablece y quiénes intervienen. Se deben tener estadísticas de la frecuencia de las enfermedades propias y las ajenas, el tipo de estilos de vida saludables que existen, cuáles son apropiados, qué tipo de valores inciden en la buena salud y cuáles son los contravalores. Según la OPS195, las acciones basadas en los modelos médicos occidentales en la prestación de servicios de salud en las Américas, han sido insuficientes e inadecuadas para afrontar el perfil epidemiológico complejo que afecta la población indígena. La búsqueda de estrategias conjuntas para abordar la salud-enfermedad requiere la reconceptualización de las prácticas de los Pueblos Indígenas y de la articulación de las visiones occidentales e indígenas en la generación de posibles soluciones a aquellos 194

La epidemiología esta llamada a estudiar, investigar y dar soluciones, a la distribución y determinación de las enfermedades en la dimensión colectiva. (conversación personal Diana M. Morales. MédicaAntropóloga) 195 OPS, equidad en salud desde la perspectiva de la etnicidad. 2004. www.pnud.org.co/snu/

203 problemas que vienen de distintos marcos conceptuales. Es así como el sistema de salud no puede quedarse únicamente en enunciar los valores y principios ideológicos, debe orientarse a la revitalización de la cultura y a mejorar las condiciones de salud y bienestar social de las comunidades, como se expresa en la página 216. 5. Epidemiología intercultural196 Por ello, proponemos que para fundamentar el modelo de atención de servicios para comunidades indígenas se trabaje desde la epidemiología intercultural que comprende a la ecoepidemiología y a la epidemiología sociocultural, epidemiología clásica y la antropología medica. La ecoepidemiología que es un método que individualiza los componentes de la transmisión de la enfermedad y sus sistemas de relaciones en el contexto ecológico y se apoya en disciplinas como la entomología, la parasitología, y la caracterización ecológica del país. La epidemiología sociocultural estudia las determinaciones sociales y las relaciones de fuerza que intervienen en el proceso salud-enfermedad desde la producción, consumo de bienes y servicios en salud, hasta la reproducción social de valores y contravalores en salud. La epidemiología clásica y la antropología médica que integra la antropología de la enfermedad y de la salud, aportando elementos para la comprensión y la construcción de programas de atención básica y vigilancia epidemiológica en grupos étnicos. Lo cual permite hacer aproximaciones a la conceptualización local en salud, la curación entonces profundiza en la causalidad y representación émica de las enfermedades en estudio, su tratamiento tradicional y la nosografía tradicional. Bajo este esquema se debe llegar a un sistema de vigilancia epidemiológico que permita desde lo propio y lo ajeno conocer con claridad cual es la situación de salud hoy 196

Morales D.M. PHD. 1995. leishmaniasis: El espacio de la enfermedad- una mirada global- en: Bulletin Institut francais d´etudes andines (IFEA) 24(1) 137-163, Lima.

204 y como buscar soluciones adecuadas. El reconocimiento de los espacios de cada sistema y de sus interfases son fundamentales para conocer los distintos factores que inciden en la salud, el territorio, el ecosistema, la organización social, el sistema de medicina tradicional con su grado de aculturización, relación entre la enfermedad, el ambiente, los alimentos, los usos de los suelos, las aguas, el proceso educativo, la incidencia de las políticas y programas de fumigaciones, subsidios alimentarios, entre otros. Identificar los complejos patogénicos desde la dimensión colectiva, las enfermedades por vectores, enfermedades infectocontagiosas, enfermedades inmunoprevenibles Es posible la construcción de modelos de atención en salud intercultural. Para la medicina occidental la opción más amplia e integradora y que permite acciones interculturales, es la realidad etnoepidemiológica de cada pueblo. Con la epidemiología como método se articula así la medicina occidental a las necesidades de la realidad e la salud y a las de la medicina tradicional y con ello se da el control de las acciones e intervenciones de la medicina occidental. Igualmente, la organización de los servicios de salud, los planes de salud, los servicios individuales, los servicios colectivos, las instituciones y el recurso humano, han de fundarse en las realidades locales. Teniendo como eje la protección de nuestra medicina indígena y la concertación real y efectiva de los planes, programas y proyectos en salud nuestro objetivo es lograr mejores condiciones de vida y salud de las comunidades indígenas: Pero la transversalidad de la medicina tradicional indígena, no la podemos entender como la institucionalización tecnocratica administrativa centrada en la monetarización de las prácticas médicas propias, sino que se debe centrar en entender que por su dinámica integral e integradora, está presente en cualquiera de las intervenciones médicas, lo cual no implica cambio en las lógicas ni los principios, como observa Oscar Sánchez: “si se incorpora la medicina tradicional bajo la lógica occidental, Ya no solamente tienen los indígenas administradores que rendir informes mensualmente por medio electrónico, sino también ¿cómo controla el médico tradicional? ¿como utiliza las plantas? ¿en qué cantidad?,- tiene diferentes costo-, eso es volver un sancocho el asunto, el fundamento y

205 orígenes de la medicina indígena están dados por aspectos muy del ámbito de lo no medible, lo inconmensurable, lo espiritual, el saber, de lo intangible, esos son riesgos”197.

Es importante tener en cuenta la iniciativa de salud de los pueblos indígenas198en el marco de la cooperación técnica de la OPS y retomando las resoluciones CD37.R5, CD40.R6 se establecen los principios y líneas de acción expuestos en el cuadro siguiente: Principios

Líneas de acción

Abordaje integral de la salud

Planificación estratégica y alianzas

Participación sistemática

Marcos de referencia y modelos de atención interculturales

Reciprocidad en las relaciones

Información para detectar y vigilar las

Autodeterminación

inequidades-

Revalorizacion de la cultura indígena

Programas

de

Recuperación

autonomía de

sitios

alimentaría. sagrados,

fortalecimiento de la cultura tradicional de la salud.

Los principios y las líneas de acción han sido ratificados por los Estados miembros de la OPS, que expresan su compromiso de promover la transformación de los sistemas de salud y apoyar el desarrollo de modelos alternativos de atención, incluida la medicina tradicional y la investigación sobre calidad y seguridad.. Posteriormente se llama la atención de los Estados Miembros acerca de que la renovación de la meta de salud para todos requiere encontrar soluciones sostenibles para abordar las barreras económicas, geográficas y culturales a la atención adecuada para grupos vulnerables, incluidos los Pueblos Indígenas199

197

Véase anexo entrevistas Rojas Almeida Rocío, Crecer sanitos. Estrategias, metodologías e instrumentos para investigar y comprender la salud de los niños indígenas. Washington D.C. OPS 2003 Págs.7y8. 199 Resolución CD40.R6 de 1997 198

206 Cuadro 9 Comparativo de dos sistemas de salud Sistema de salud occidental

Sistema de salud indígena La persona

El ser humano es un cuerpo conformado por órganos y sistemas. La mente reacciona por sus compuestos físicoquímicos y electromagnéticos, debido a estímulos externos.

El ser humano es un todo del que no se puede separar el cuerpo, la mente y el espíritu. Cada una de las partes del cuerpo tiene que ver con todas las demás y depende de todo aquello que lo rodea.

Causalidad de la enfermedad La enfermedad es la alteración del organismo producto de elementos físicos (traumatismos) y biológicos (virus, bacterias o parásitos).

Hay una relación interna de cada ser humano con todo lo que lo rodea: personas y naturaleza en general, incluyendo planetas y otros mundos. Así, la enfermedad es la ruptura del equilibrio, derivada esta del comportamiento individual y de las relaciones sociales, ambientales y espirituales. La relación de la salud enfermedad es La relación de la enfermedad-salud es lineal por causa- efecto. debido a las interrelaciones entre persona, identidad, cultura y territorio.

Atención médica La enfermedad se encuentra mediante un diagnóstico fragmentario sobre un órgano que pertenece a un sistema específico. Se atiende la enfermedad de forma individual, corporal y fragmentado. Y de forma social o colectiva como en la salud pública, aquí se trabaja también con la epidemiología. El tratamiento se da con medicina específica al órgano o sistema específico.

El proceso de curación es individual.

La enfermedad es el resultado de un desajuste de la vida del paciente o de la vida de un familiar cercano. Se atiende a la persona en su contexto colectivo, familiar y ambiental. También dado el caso, se atiende a todo el grupo social. El tratamiento es integral, aun cuando las enfermedades se detectan de forma específica, el cambio en la mentalidad y los rituales, incentivan el recobrar el equilibrio o la salud. En el proceso de curación las personas y la comunidad está involucrada.

207 Cuadro 10. Espacios de interrelación de los sistemas de salud tradicional y oficial. Surgimiento de un tercer espacio intercultural

Cultura de la salud de la o t n cimie

ta le y for ra l n ó ce st e cci Prot uría a n d sa bi

Cumplimiento de la Ley de Origen. Medicina indígena espiritual. Ceremonias y rituales. Mitologias

lo ode s m io el n d se rvic ó ci e d ruc ón d t sa lu s n i e d Co te nc ra l ma a l a ltu e t e d rcu S is i de nt inte occ

Salud pública y colectiva. Saneamiento ambiental y territorial PA B, Seguridad alimentar ía, acciones de medicina tradicional, educación en salud y promoción y prevención. Vigilancia epidemiológica. servcios de salud adecuados socioculturalmente

Acciones individuales en salud, medicina occidental Poss, los diferentes niveles de atención, subsidio a la oferta.

Importancia de la intersectorialidad del modelo de atención intercultural Apoyados en las investigaciones de la dra. Rojas200, se establece que la mayoría de los análisis para la formulación de estrategias e intervenciones en salud para poblaciones indígenas, se basan en indicadores demográficos, socioeconómicos, de mortalidad, de morbilidad, de acceso a los servicios de salud y de cobertura201 sin tener en cuenta que la realidad de los PI requiere un abordaje interdisciplinario e intersectorial. Abordaje que integre las diferentes dimensiones de la vida cultural indígena como la educación, los 200 201

Rojas Almeida. Rocío. Op.cit.2003. La cobertura hace referencia al acceso a la salud y a la utilización de los servicios de salud.

208 derechos humanos, la democracia, la naturaleza o medioambiente y la compresión de la cultura, la identidad étnica y las distintas cosmovisiones. Es así como la interculturalidad en salud202 en el modelo de atención, implica reconocer la validez de los conocimientos y prácticas desarrolladas por los diferentes grupos humanos a lo largo de su historia para enfrentar la salud-enfermedad y facilitar los procesos sociales que se sustenten en la reciprocidad de las relaciones, el respeto y el entendimiento mutuo. En consecuencia, al incorporar a nivel de políticas de salud un enfoque intercultural de la salud proponemos un proceso de análisis y construcción que comprometa a distintos actores del sistema de salud estatal y a los actores sociales o comunidades indígenas. Para la OPS203 el enfoque intercultural de la salud se enmarca en la visión de justicia social y en la consideración de la salud como un derecho humano básico esencial para el desarrollo humano. La interculturalidad en salud para los PI en las condiciones actuales es una necesidad y casi una obligación; mientras que para los no indígenas la interculturalidad aparece como una opción de sensibilización hacia el otro y una oportunidad de cambio hacia una sociedad mas justa. Sin embargo, para un Estado social de derecho multicultural y multilingüe que reconoce constitucionalmente la diversidad étnica, es clara la obligación de establecer políticas en salud con enfoque intercultural. La aplicación del enfoque intercultural integral de la salud parte de reconocer la historia, la cultura, el conocimiento del colectivo y el sistema de creencias y valores de la población, e incorporar variables sociales, económicas y culturales, no solo en el análisis de la salud y las condiciones de vida sino también en el proceso de formulación de políticas, planes, programas, para dar soluciones viables a la problemática en salud de los PI. 6. Definiciones para la construcción del modelo de atención en salud intercultural. Sistema de salud propio; se fundamenta en la cosmovisión y la cultura bajo los mandatos de la ley de origen de cada pueblo, en un territorio ancestral dejados por los padres espirituales desde el origen. El sistema de salud propio lo constituye el cumplimiento de la ley de origen, los conocimientos, las prácticas, las ceremonias, lo 202

Encuentro nacional salud y pueblos indígenas: Hacia una política nacional e intercultural en salud. Chile, noviembre de 1996. Págs. 9. 203 Rojas Almeida. Rocío. Op. cit. supra.

209 rituales, los pagamentos, los confiesos, la interrelación armónica entre todos los seres y el territorio. Culturalmente los pueblos han sostenido y desarrollado este sistema, con recurso humano propio en cabeza de los guías espirituales, con los insumos o elementos que nos provee la naturaleza, y se desarrollan en diferentes lugares, sitios y espacios sagrados del territorio. Medicina Indígena; Se fundamenta en una vida disciplinada, equilibrada y armoniosa llevada desde lo material y lo espiritual desde el nivel personal, familiar y comunitario, regulado por la ley de origen. Los guías espirituales lo expresan de la siguiente manera: “la medicina propia es cumplir con los mandatos sagrados que fueron dejados para garantizar la vida saludable de los humanos y de todos los demás seres (…) para cumplir con

los mandatos sagrados, todas

las cosas materiales

fueron

predispuestas o acondicionadas e interrelacionadas entre si, de manera que cuando los humanos sobrellevemos las vidas y las culturas, tengamos una concepción clara frente al sentido de existencia y misión a cumplir“204.

Practicar y desarrollar la medicina propia, es cumplir las normas sagradas o ley de origen en un territorio, viviendo armónica y equilibradamente con las plantas, con las aguas, con los animales, con las piedras, con el aire, con la luz, con los alimentos, con los sitios sagrados, con los truenos, con los relámpagos, con la luz, con el aire, con la tierra y con todos los demás seres. Cuando los indígenas emplean prácticas curativas como sobos, atención al parto, uso de plantas medicinales, terapias, entre otras, éstas son complementarias a los trabajos tradicionales o espirituales que con mayor fundamento se realizan para reparar el desajuste de la salud desde lo espiritual; es decir, los trabajos tradicionales ó espirituales determinan y orientan el empleo de las prácticas materiales. Los guías espirituales vienen reflexionando y afirmando que los problemas del territorio y específicamente de la salud-enfermedad, tienen origen dentro y fuera de los territorios ancestrales, y que obedecen a múltiples factores como; el deterioro ambiental, la desnutrición, los cambios de la dieta alimenticia, la perdida del territorio,

204

Comunicación personal Edison Izquierdo, indígena arhuaco estudiante de sociologia.

210 de la identidad, conflicto armado, que vienen afectando directamente la cultura tradicional de la salud, en el orden personal, familiar y colectivo, de los diferentes pueblos indígenas. Por lo tanto es necesario que el sistema de salud nacional y las instituciones responsables de salud, adecuen el sistema normativo, administrativo y operativo a las necesidades socioculturales, de tal manera que se enmarquen o contribuyan al fortalecimiento del sistema de salud propio, mediante la implementación y desarrollo de los modelos de atención en salud interculturales que deben contemplar características sociales, culturales, económicas, geográficas y políticas de los pueblos. Salud - enfermedad; es el Estado de equilibrio y armonía de las personas, la comunidad, la naturaleza y el territorio en su dimensión espiritual y corporal, regulado por la ley de origen. Cuando se incumple con estas normas ancestrales contempladas en la ley, aparece la enfermedad como un desequilibrio o una sanción, esta dimensión de la enfermedad debe ser tratada por los guías espirituales. Sin embargo este concepto de salud–enfermedad ha sido alterado por múltiples factores como; perdida del territorio, control de los sitios sagrados, cambios ambiéntales y climáticos, presencia de grupos armados, contaminación ambiental, cultivos de uso ilícito, minas antipersonales, falta de territorio apto para cultivos, cambios en hábitos alimentarios, perdida de la identidad, desplazamientos entre otros, que están incidiendo directamente en el sistema de salud propio y que ha desbordado el control que de la buena salud y de la enfermedad, tienen los médicos tradicionales. Razones por las cuales es necesario la implementación de un modelo de atención en salud intercultural que tome de apoyo la medicina occidental para que de manera complementaria a la medicina propia se logre contrarrestar los efectos de este gran desequilibrio. Sitios sagrados: son los espacios y lugares donde los guías espirituales dialogan, consultan y busca la orientación de los padres espirituales, es el sitio de comunicación y de información donde se hace los confiesos y se retribuye con pagamentos, son los sitios donde se producen y se encuentran los elementos de los ceremoniales y rituales de cada pueblo.

211 Pagamentos205: Es el ejercicio constante de rito ceremonial, a fin de contribuir o darle agradecimiento a la madre naturaleza por el uso que hacemos de ella. Interculturalidad206; Las realidades sociales y culturales se originan por la interacción de forma permanente entre individuos o colectivos, previamente conocidos o no. La interacción presupone la existencia de la diversidad de culturas en coexistencia, conflictiva o no. Por lo tanto, intercultural es el término usado para describir dichas interacciones (está compuesto por las palabras inter –entre- y cultura), el cual abarca – hipotéticamente- la totalidad de los fenómenos producidos por las relaciones entre culturas, pueblos, etnias y naciones. La interculturalidad es la cualidad de lo intercultural; estimula la identidad que resalta las experiencias que reconocen que las relaciones sociales producen culturas de la convivencia. Dado que las realidades sociales se originan mediante la interacción de forma permanente, y dado que el derecho es social, las relaciones jurídicas entre los pueblos indígenas y la sociedad nacional pueden ser estudiadas y/o concebidas como relaciones interculturales. Se puede decir, entonces, que lo intercultural es la dimensión cultural de las relaciones sociales que los seres humanos desarrollan para satisfacer la vida individual y colectiva. Los valores que dinamizan las relaciones son siempre interculturales. Son valores la tolerancia, la cooperación, la reciprocidad, etc. 7. Condiciones y principios para hacer posible un modelo intercultural Las condiciones principales para poder diseñar un modelo de salud intercultural son: 1. Que sea un modelo concertado con las Autoridades y las comunidades, a partir de las necesidades sentidas y adecuado a sus principios ambientales y culturales de cada etnia. 2. Debe estar basado en la cultura tradicional de la salud de cada Etnia. 3. Cada etnia debe investigar y definir las principales actividades de prevención y saneamiento en su territorio, en la colectividad y en las personas, utilizando las

205 206

Concepto dado por el Mamu Arhuaco arwavikugumu-Gregorio Izquierdo. En modulo de capacitación intercultural.

212 herramientas de la epidemiología sociocultural, la eco epidemiología y a la antropología médica. 4. Cada programa debe ser revisado, concertado y definido por las Autoridades tradicionales para garantizar que no atenten contra la cultura y los principios indígenas. 5. Los servicios de salud no indígenas, deben estar orientados a apoyar la salud tradicional. El sistema de salud no puede quedarse únicamente en enunciar los valores y principios ideológicos, debe orientarse a la revitalización de la cultura y a mejorar las condiciones de salud y bienestar social de las comunidades. Como colectivo, se propone: 1. Sobre la base de la investigación y percepción propia de cada pueblo se debe sustentar la concepción de la salud, y no reducirla a un aspecto netamente terapéutico, su fuerza radica en la integralidad. 2. El sistema de salud indígena bajo su propia lógica debe ser la transversalidad del sistema de salud intercultural, y la medicina occidental debe ser complementaria a esa transversalidad e integralidad. 3. La búsqueda del equilibrio en la salud es refirmarse en la Ley de Origen o en el orden del mundo y las normas de comportamiento o normas sociales y la posibilidad de resolver las necesidades en salud desde la raíz, sumado a ello la existencia de un territorio sano, producción sostenible, orgánica, agua limpia entre otros aspectos. 4. El sistema de salud occidental debe asumir su propia autocrítica en cuanto a sus verdaderos alcances y limitaciones, dejar de lado la tecnocracia y su rol de dominación, para dar paso a la aplicación dentro de la comunidad a un sistema que se adecue a las necesidades socioculturales y responda a las expectativas del colectivo. 5. El sistema de salud intercultural como expresión de la política pública, en planes, programas y proyectos, debe resolver el problema y necesidades de salud de la comunidad, y responder a las expectativas de la población, a la cosmovisión, a la lógica colectiva y complementaria de las acciones e intervenciones de salud.

213 6. La compresión de los sistemas de medicina occidental y tradicional indígena, permitirá desde los presupuestos socioculturales delimitar el campo de acción de cada una, y crear un tercer espacio de salud colectiva donde se desarrollan los proyectos de investigación para conocer a fondo las enfermedades, sus ciclos, sus cadenas ecológicas y sus interacciones con la cultura local. Utilizando la epidemiología intercultural y de acuerdo a las necesidades epidemiológicas de la comunidad, se harán acciones del ámbito exclusivamente desarrolladas

tradicional por

lo

espiritual,

sabedores

que

deberán

indígenas,

ser

otras

protegidas

acciones

y

serán

complementarias y aquí es donde el modelo de atención intercultural se hace fuerte por medio de acciones de medicina occidental complementando la medicina indígena, y las acciones netamente individuales de enfermedades desconocidas que deben desarrollarse bajo el ámbito de la transversalidad de la medicina indígena buscando la adecuación. Principios y Valores del modelo de atención en salud intercultural 1. Cosmovisión - cultura y territorio. 2. Unidad en la diversidad: Respeto por la ley de cada pueblo. 3. Solidaridad: Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, la comunidad, las generaciones, los sectores económicos y las regiones bajo el principio del más fuerte económicamente hacia el más débil. 4. Complementariedad, reciprocidad e interculturalidad: relación equilibrada y armónica entre la medicina tradicional en apoyo de la medicina occidental. comprensión de la vida, como una continua construcción en el intercambio con los demás seres. 5. Colectividad: sujeto colectivo; garantía de permanencia de la cultura. 6. Integridad cultural: Reconocimiento de la relación cultural y espiritual con los territorios tradicionales. 7. Equidad: promover en cada pueblo de acuerdo a las necesidades socioculturales y derechos. 8. Reciprocidad: Contribución material y espiritual al equilibrio y armonía del territorio y medio ambiente y todos los seres que allí existen.

214 9. Transparencia: manejo de los recursos 10. Universalidad: es la garantía de la protección para todas las personas sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida. 11. Autonomía. Derecho a decidir sus prioridades y desarrollo propio 12. Consulta, concertación y participación; es el derecho que tienen las autoridades indígenas y las comunidades de intervenir en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones de salud que presten servicios a la comunidad en el marco de sus planes de vida. Trabajar en modelos de salud intercultural implica primero ubicarse en la cultura étnica desde la cual se está hablando, comprender su estructura, su lógica y sus referentes en la cultura tradicional de la salud, y por el otro lado conocer la racionalidad del sistema médico occidental, sus fortalezas y sus debilidades. Al partir de las necesidades de la comunidad y de sus logros culturales, se deben diseñar estrategias conjuntas que permitan apropiarse de los elementos que permitan el que se complementen207. Así lo confirma la doctora Diana Marcela Morales Montejo. “si se reconoce en las prácticas culturales de cada etnia o grupo social sus técnicas preventivas y curativas y su concepción de salud, enfermedad, cuerpo, bienestar, así como sus agentes terapéuticos tradicionales, se puede iniciar una reflexión y establecer un diálogo que permita comprender las contradicciones y ventajas de una integración de las prácticas tradicionales y populares de salud con las estrategias oficiales en atención primaria, sin sobrevalorar la problemática asistencial a costa de un verdadero saneamiento ambiental, que a su vez debe responder a un adecuado 208 manejo cultural del medio ambiente” .

Según la OGT, la comunidad kogui y sus Autoridades tienen muy claro que en los procesos de salud-enfermedad; la medicina occidental juega un papel complementario y de apoyo a la cultura tradicional de la salud, y que existen otras dimensiones sociales, espirituales y culturales que influyen y deben ser tenidas en cuenta de manera integral, y se expresan de esta forma:

207

La complementariedad entre sistemas médicos puede constituirse en un peligro para el sistema médico tradicional si no existe reconocimiento y mutuo respeto, se puede descontextualizar y/o asimilar por el sistema médico dominante. En un espacio de coexistencia de sistemas, existe complementariedad, pero también existe antagonismo, competencia, asimilación, descalificación, etcétera. 208 Morales Montejo. Diana Marcela. Tesis de doctorado. Laboratorio de Ecología Humana, Universidad de Aix, Marseille, Francia. 1997.

215 ”la salud de los indígenas no se mejora con médicos y medicamentos occidentales sino con el cumplimiento cotidiano de la prevención y el saneamiento tradicional en el territorio, en la colectividad y en cada uno de nosotros. La medicina occidental es 209 apenas bastón de apoyo para la salud tradicional” .

Es importante mejorar la equidad en el acceso a la salud, la calidad en la atención, la pertinencia cultural y la efectividad en los tratamientos, pero estos aspectos el uso que hacen es el de incorporar variables numéricas a los sistemas de información. Para lograr una excelente prestación del servicio de salud en el territorio Nacional también se requieren procesos de investigación profunda que permitan revitalizar y comprender la pluralidad de visiones, así lo expresa la doctora Rojas210 quien afirma que generalmente las actitudes de incomprensión de la problemática indígena provienen de un desconocimiento casi total de lo que estos pueblos son y saben. Los factores sociales y culturales originan los conocimientos, las actitudes y las prácticas de las personas para evitar o no una enfermedad y por lo tanto, determinan su comportamiento en caso de sufrirla. En el caso específico de los niños indígenas, según la doctora Rojas la atención desde el nacimiento, parto cuidado de la placenta, puerperio, cuidado del cordón umbilical, lactancia, alimentación, son aspectos estrechamente vinculados a la cultura. Sin embargo, la mayoría de las políticas, los planes, los programas y las intervenciones en salud, han pasado por alto estos aspectos vitales para la perpetuación de una cultura. Es así -como afirma la doctora Morales Montejo“que es necesario adentrarse en el universo sociocultural de la representación y conceptualización de la salud-enfermedad en la comunidad indígena, tanto en su vivencia como en su manejo para lograr una construcción del problema desde un visión interdisciplinaria que incluya niveles de análisis ecológicos, biomédicos y socioculturales”211.

Modelo intercultural cuyo eje transversal es la medicina tradicional El indígena genera una relación simbólica, espiritual, social y normativa con la naturaleza, que va con el ritmo de la vida, con los ciclos climáticos de producción agrícola y de alimentación, residencia y calendario de fiestas, según la médica Diana Marcela Morales. Bajo las anteriores consideraciones, el modelo de atención en salud 209

OGT. Presentación de la Organización Gonawindua Tayrona en el Congreso de salud indígena. Cota, Cundinamarca, 2005. 210 Rojas Almeida. Rocío. Op.cit. 211 Morales,M. D.M. PHD. OP.cit.

216 que se plantea tiene como eje transversal la medicina tradicional y sus principios esenciales, de tal manera que el modelo asistencialista, curativo y sectorial del sistema que se ha conformado con la Ley 100 de 1993 y con su reforma la ley 1122 de 2007212, que está mas condicionado por las dinámicas del mercado que por las perspectivas de los derechos, disminuyan el impacto de la medicalización y la empresarialización en las comunidades indígenas. Por esta razón, plantear un modelo de atención para grupos étnicos, no puede quedarse en el mero acto de adecuar los servicios de salud occidentales. De acuerdo con la doctora Diana Marcela, se requiere un trabajo interdisciplinario que integre la epidemiología intercultural: “con el que se pueda entender el perfil de morbilidad y la distribución social de la enfermedad, en relación con los datos sobre incidencia y prevalencia de la misma y ensaya resolver el problema de la determinación del proceso salud-enfermedad; la ecoepidemiología, que determina la caracterización ecológica (vector-reservoriovegetación) del paisaje epidemiológico que posibilita la enfermedad; y la etnomedicina, en tanto que espacio de poder-conocimiento (de curar o de enfermar) y de relaciones sociales intra e interétnicas involucradas” 213.

8 Construcción y componentes del modelo de atención de servicios interculturales214 Bajo esta perspectiva integral de la vida y de la salud, nos proponemos construir un sistema de salud que incorpore la salud pública, la colectiva, la territorial, la individual, la familiar, la comunitaria, la preventiva y la curativa, incidiendo de manera directa sobre los factores de riesgos y las principales enfermedades que afectan las comunidades con base en investigación. El modelo de atención de servicios intercultural que se propone trabajar debe fundamentarse primero en la cultura y la cosmovisión; debe retomar los planes de salud de los resguardos, debe contemplar el Perfil Epidemiológico con enfoque intercultural; Población total por sexo y grupo etéreos, Tasa de natalidad, Tasa de mortalidad Infantil 212

Véase capítulo 2. Op. Cit. supra. 214 Estos programas y componentes del modelo se sugieren con fundamento en la ley 691 del 2001 y el acuerdo 326 del 2005, y debe tener en cuenta las particulares necesidades de los pueblos indígenas. 213

217 y Mortalidad materna, Cinco primeras causas de mortalidad, Cinco primeras causas de morbilidad. Avanzar en un Sistema de Información y Vigilancia Epidemiológica con enfoque intercultural. Conocer el territorio tradicional, los resguardos estableciendo redes de salud propias y externas, sitios sagrados, centros ceremoniales, sitios de plantas sagradas, nevados, hospitales, centros y puestos de salud, el recurso humano de salud propio y externo (mamus, médico tradicional, sobanderos, auxiliares, promotores, médicos enfermeras, etcétera), distancias y tiempos de desplazamiento, programas de salud que se vienen desarrollando medicina tradicional y de medicina occidental. Estrategias de prestación de servicios de salud, en los diferentes niveles de atención; conocer los principales determinantes sociales que afectan directamente la salud y bienestar de los pueblos indígenas. De igual manera es fundamental tener un sistema de información215 adecuado a las condiciones particulares que responda a la diversidad étnica y cultural, incluyendo particulares indicadores concernientes a patologías y conceptos médicos tradicionales de los PI. Algunos Lineamientos generales de los programas que comprendan el modelo de atención intercultural216 a. Programa de Acciones de medicina tradicional; hace referencia a la realización de los pagamentos, rituales, ceremonias y a la consecución de materiales sagrados de pagamentos y de las aseguranzas217fortalecer la cultura de la salud de los pueblos indígenas. b. Programa de Educación en salud indígena; se orienta a la forma como se concientiza, se sensibiliza, se trasmite el conocimiento, y se educa sobre la importancia de cumplir con la ley de origen, las normas de comportamiento y de valores de la cultura que inciden sobre la buena salud y bienestar. c. Programa de Autonomía alimentaría y nutricional. Se fundamenta en propiciar e impulsar la conciencia de recuperar, producir y tener acceso a las semillas y alimentos

215

Articulo 27 de la ley 691 del 2001. Lineamientos que viene siendo discutidos con los mamus y Autoridades Indígenas. 217 Aseguranza, es la protección, el respaldo espiritual, el acompañante permanente que entregan los mamus, de acuerdo a los requerimientos o actividades que desarrolla las personas. Para los Ijku es marunsamama. 216

218 propios con alto valor nutritivo y cultural. Que obedece a la principal causa de la presencia de enfermedades la desnutrición y perdida de identidad. d. Programa de adecuación de la medicina occidental. Se componen de las acciones que buscan adecuar las actividades de medicina occidental, de tal manera que no atenten contra la integridad ni vayan en detrimento del sistema de salud propio. e. Programa de investigación y vigilancia epidemiológica. Se fundamenta en la investigación para entender las múltiples concepciones y causalidades de la saludenfermedad y de acuerdo a ello realizar las intervenciones respectivas. f. Programa de salud pública y colectiva. Comprende todas las acciones por fuera del plan de salud individual, que tiene en cuenta distintas dimensiones colectivas, ambientales y determinantes sociales. 9. Conclusiones y recomendaciones

Modelo de atención

Sistema de salud

Sistemas médicos

Modelo de atención intercultural como tercer espacio de interrelación que atenúa el impacto o choque entre la salud tradicional y la salud oficial, este es el espacio privilegiado para la interculturalidad.

219 El modelo de atención de servicios interculturales se fundamenta en respetar la cosmovisión de cada pueblo, desarrollar la cultura tradicional de la salud, apoyarse en la investigación en salud desde la epidemiología intercultural para hacer uso adecuado y necesario de la medicina tradicional. Desde lo político organizativo el modelo de atención de servicios interculturales debe responder a fortalecer los planes de salud, los planes de vida, la autonomía en salud y la gobernabilidad de los PI. Los modelos de salud se desarrollaran por las instituciones de salud indígenas las cuales harán parte de la red pública de los resguardos. El actual sistema de salud de la Ley 100 de 1993 y su reforma para que posibilite el modelo de atención propuesto, debe ajustar su operación y financiamiento a un esquema de aseguramiento público, universal equitativo,218integral219, intercultural y colectivo. Es fundamental tener claro que la construcción del modelo de atención en salud intercultural no sólo apunta a conocer los costos económicos de la operación de los servicios de salud, si no la relación equilibrada y armónica entre lo servicios médicos tradicionales y los occidentales y que garanticen el fortalecimiento de la cultura tradicional de la salud o la medicina tradicional. Los perfiles epidemiológicos que han adelantado las instituciones prestadoras y administradoras de salud, tienen un enfoque netamente clásico que descuida los enfoques ecológicos, sociales, culturales y geográficos, lo cual ha contribuido a que el plan de beneficios sea la respuesta a una lista de enfermedades entendidas y tratadas desde la lógica occidental, por lo tanto es compromiso en la construcción del modelo trabajar desde un epidemiología sociocultural, ecoepidemiología y la antropología medica. 218

La equidad se relaciona con la universalidad de la prestación del servicio, pero reconoce y tiene que ver con los diferentes atributos que determinan la exclusión del grupo, es decir dar a cada quien de acuerdo a las necesidades diferentes o discrepantes de grupos poblacionales diversos. 219 Integral en la medida que incorpora distintas dimensiones de análisis e interrelaciona diferentes sectores como salud educación, vivienda alimentación es decir, que la salud depende de muchos determinantes sociales.

220 Capitulo 8. Conclusiones y recomendaciones Luego de la revisión histórica de las PP en salud y de los procesos y dinámicas generados por el paradigma neoliberal podemos concluir que: 1. Los procesos de descentralización tuvieron efectos bastantes regresivos para los pueblos indígenas al no expedirse la ley orgánica de ordenamiento territorial que reglamentaba las entidades territoriales indígenas, lo cual entorpeció la directriz de autonomía que se venía jalonando, y el proceso solo se dio a favor de la municipalización. 2. La administración de recursos económicos por parte de los resguardos se dio bajo la lógica de mostrar eficiencia y competencia, se desmontaron muchos programas nacionales de educación y salud, y se llevaron a espacios locales y regionales donde se reinicia una serie de enfrentamientos debido al desconocimiento desde la oficialidad de la diversidad cultural y étnica y de su fundamentación constitucional. 3. Se precisan adecuaciones institucionales y desarrollos normativos para efectos de implementar los planes de beneficios sobre las realidades socioculturales, lo que ha perdido fuerza a favor de la preponderancia en la operación de la EPSI y la administración de los recursos del régimen subsidiado indígena. También es cierto que en estos últimos tiempos los procesos de reglamentación y ajustes normativos del sistema de salud para los Pueblos Indígenas, se han orientado a la ampliación de cobertura del régimen subsidiado, la operación, control y vigilancia de las instituciones de salud indígenas. En lo referente a la construcción y adecuación del modelo de atención intercultural, se ha limitado a la adecuación con ciertos procedimientos previos, para el mejor acceso a la medicina occidental. 4. -Podemos afirmar que los espacios de participación para los Pueblos Indígenas existen de manera formal, en las diferentes instituciones e instancias donde se toman decisiones de políticas: consejos territoriales de seguridad social en salud, consejo nacional de planeación, entre otras. Sin embargo ha faltado apoyo y acompañamiento de grupos interdisciplinarios que consoliden propuestas más claras y precisas.

221 5. Falta una política publica de Estado integral e intercultural, consistente en la aplicación de la normatividad indígena nacional e internacional, que se oriente a fortalecer el control territorial, la autonomía y el ejerció efectivo de los derechos y su desarrollo. Es decir retome los planes de vida y de salud que se fundamentan en la cosmovisión, la cultura y lo político organizativo. 6. La administración del régimen subsidiado de manera directa ha alienado a algunas organizaciones indígenas, quienes no han logrado empoderar las comunidades en los procesos de autonomía en salud ni tampoco han liderado estrategias de concientización de la aplicación de un modelo de atención que se sustente sobre los derechos étnicos. 7. Los planes de desarrollo en los diferentes periodos de gobierno, muestran que el tratamiento del tema étnico, se reduce a la mención de la norma especial sin avanzar en su desarrollo, es decir queda bastante descriptivo. Aunque en esta última década podemos evidenciar una generalización de las políticas étnicas, se ha hecho con un sesgo desalentador vía poblaciones pobres y vulnerables. La asignación presupuestal no es así mismo poblacional sino sectorial, lo cual muestra contradicciones y obstáculos para el desarrollo normativo acorde a los principios de la diversidad cultural. 8. No podemos negar que el sistema de salud colombiano tiene grandes influencias de las políticas y regímenes neoliberales, los cuales le han confiado a la salud la racionalidad del mercado. Se ha introducido la lógica de la competencia, en el entendido que haría más eficiente el acceso, la calidad y el servicio. Sin embargo, la economía especulativa generadas por las políticas neoliberales afectan al sistema en su misión de equidad. La rentabilidad que debe tener la inversión privada en el campo de la salud, en un ambiente de financiación, repercute en barreras de acceso para la población y en mayores recursos presupuestales para garantizar que la población más vulnerable pueda hacer uso de los servicios de la salud. 9. -La participación de los usuarios en los consejos territoriales de seguridad social en salud no ha jugado un papel preponderante debido a que no tienen la información

ni

el

acompañamiento

suficiente

para

hacer

propuestas

222 contundentes, y se hacen evidentes las paradojas entre la libre competencia y la justicia social, sobre los derechos humanos y fundamentales como la salud. 10. Se requiere avanzar en dar un equilibrio a los tres pilares del sistema de salud, los usuarios, las IPS y las EPS estas ultimas se han descontrolado por tener la organización y el poder de mercado, por lo tanto se requiere la organización y capacitación de los usuarios. La regulación y control efectivo del Estado es fundamental para que el sistema cumpla con los principios básicos de universalidad, equidad, eficiencia, calidad y solidaridad; proteger a los usuarios y lograr un equilibrio entre aseguradores y proveedores, es decir desarrollar una competencia sana y compensar las imperfecciones del mercado de la salud. 11. La salud de los pueblos indígenas no pueden quedarse en la adecuación del sistema de salud, que le da mayor preponderancia al aseguramiento y control de las aseguradoras indígenas; se debe avanzar en la revisión e integración de los planes de beneficios que responda a los lineamientos políticos organizativos, y epidemiológicos. No todas las comunidades indígenas han logrado conformar sus empresas de salud, ni tampoco han logrado afiliarse a empresas que tengan un real compromiso con un modelo de atención que fortalezca el conocimiento ancestral. Las organizaciones de la zona andina con procesos organizativos y políticos fuertes con mayoría de población fueron las que alcanzaron a crear sus empresas de salud mientras que las comunidades más dispersas selváticas y minoritarias no alcanzaron a desarrollar estas instituciones. Los procesos de reglamentación en salud para los pueblos indígenas en estos tres últimos años ha quedado bajo la responsabilidad y voluntad de las EPSI, quienes han desgastado su esfuerzo en lograr excepciones a la aplicación de normas generales como la aplicación de estándares, patrimonio mínimo, mínimo de afiliados entre otras. 12. -Es evidente que donde los procesos políticos organizativos desde la autonomía y gobierno propio han sido fuertes, las empresas indígenas han logrado realizar un papel fundamental en ganar espacios de confianza y credibilidad de la gestión y administración de los indígenas, en impulsar los planes de salud propios, en sistematizar la información en salud de los indígenas y en gran parte reflexionar y buscar alternativas construidas desde lo colectivo para plantear modelos de

223 atención en salud o sistemas que respondan a las necesidades de los Pueblos Indígenas, lo que ha sido la experiencia de Dusakawi. Hoy se requieren nuevas estrategias pero siempre conservando y fortaleciendo el territorio, la autonomía, el gobierno propio y la identidad cultural. 13. Poder Introducir en las políticas publicas los Modelos de atención de servicios de salud interculturales seria la estrategia para fortalecer el sistema tradicional de la salud, responder a las necesidades socioculturales, de diversidad poblacional, epidemiológicas, de accesibilidad geográfica, diversidad lingüística; logrando de esta

manera

fortalecer

la

autonomía

en

salud,

la

gobernabilidad,

la

institucionalidad y la estructura político-organizativa. Modelos interculturales que permitan que la Ley de Origen oriente y regule las políticas de salud propia. Que los pueblos indígenas en uso de la autonomía y principios de colectividad, consulta y concertación, determinemos la pertinencia cultural en la utilización de los servicios occidentales en cuanto a cantidad, forma, espacios, tiempos y momentos. 14. -Como proceso de investigación de las políticas publicas en salud, fue trascendental analizar el papel de los mediadores, de los hacedores de las política y de las organizaciones indígenas, quienes de acuerdo a cada periodo de gobierno variaron las conquistas, y reivindicaciones de derechos. 15. -Los procesos históricos han configurado las relaciones entre las culturas, como resultado de ello algunas culturas tienen mas prestigio y poder que otras. Estas relaciones asimétricas han causado barreras entre las culturas. Mediante el enfoque intercultural a la salud lo que se propone es crear estos tercer espacios que permitan respetar la diversidad. 16. Es necesario que el Ministerio de protección social y la Supersalud, generen mecanismos que permitan a las autoridades y a las organizaciones indígenas lograr un efectivo control de las EPSI e IPSI, y el desarrollo de los modelos de atención en salud intercultural, y no que sea por la vía administrativa, financiera y técnica que los “asesores” terminen manejando y politizando los procesos que proyectaban ganar autonomía en salud. 17. La evaluación de los planes, programas y proyectos de salud en las comunidades indígenas, deben ir mas allá de consideraciones de tipo técnico y

224 operativo y económico, que aíslan las interrelaciones y fraccionan las problemáticas sociales. 18. A partir de las claridades y elementos que se obtuvieron de la presente investigación se establece claramente la corresponsabilidad, tanto de las instituciones del Estado como de las organizaciones indígenas, para consolidar el modelo de atención intercultural y traducirlo a una Política Pública de Estado.

225 Siglas y abreviaciones ACHC Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. AIC: Asociación de Cabildos Indígenas del Cauca. ARS: Administradora del Régimen Subsidiado. CC: Corte Constitucional. CCF: Caja de Compensación Familiar. CEPAL: Comisión Económica para América Latina. CIT: Confederación Indígena Tayrona. CNSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. CP: Constitución Política. CRIC: Consejo Regional Indígena del Cauca. CRIT: Consejo Regional Indígena del Tolima. Ctsss: Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud. DH: Derechos Humanos. DNP: Departamento Nacional de Planeacion. ECAT: Eventos Catastróficos. EPS: Empresa Promotora de salud. EPSI: Empresa Promotora de Salud Indígena. ESAP: Escuela de Administración Pública. ESE: Empresa Social del Estado. ESS: Empresas Solidarias de Salud. ET: Entidades Territoriales. Fosyga: Fondo de Solidaridad y Garantía. IPSI: Institución Prestadora de Servicios de Salud Indígena. OGT: Organización Gonawindua Tairona. OIT: Organización Internacional del Trabajo. OMS: Organización Mundial de la Salud. ONIC: Organización Nacional Indígena de Colombia. PAB: Plan de Atención Básica. PAC: Plan de Atención Complementario. PI: Pueblos Indígenas. PNR: Plan Nacional de Rehabilitación. PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. POS: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. POSC: Plan Obligatorio de Salud Contributivo. POSS: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. PP: Política Pública o Políticas Públicas. PV: Plan de Vida Indígena. Sgsss: Sistema General de Seguridad Social en Salud. SNSM: Sierra Nevada Santa Marta. SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito. UPC: Unidad de Pago por Capitación.

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164

Cuadro 5 Empresas promotoras de salud indígena y número de afiliados a marzo de 2007 Empresas promotoras de

Códigos de

Autorización de operación por

Departamento de

salud indígena EPSI

identificaci

parte de la Supersalud

origen

Número de afiliados

ón en el Sgsss Asociación de cabildos

EPSI01

Indígenas del Cesar y

Resolución 1703 del 22 de

Cesar,

diciembre 1997

Sierra Nevada de Santa

Guajira –Dusakawi, EPSIAsociación Indígena del

Marta EPSI03

Cauca –AIC, EPSIAsociación de Cabildos del

173.472

Resolución 067 del 20 de Enero

Cauca

14.985

Córdoba

123.212

Guajira

92.835

Tolima

61.192

Nariño

220.000

de 1998 EPSI02

resguardo Indígena Zenú de

Resolución 648 del 3 de abril de 1998

San Andrés de Sotavento Córdoba-Sucre Manexka Empresa promotora de salud

EPSI04

indígena, Anaswayu EPSI Pijaosalud EPSI

Resolución 1510 del 19 de julio de 2001

EPS06

Resolución 0193 del 11 de marzo de 1997

Mallamas EPSI

EPSI05

Resolución 0234 del 27 de febrero de 1996

Fuente de informacion: Empresas prestadoras de salud indígena y Supersalud 2007.