PONENCIAS Y COMUNICACIONES

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PRESIDENTE Manuela Peña Caballero COMITÉ CIENTIFICO      

Dr. Antoni Gayà. Dr. Gerardo Bustos. Dr. Jose Antonio Hurtado. Dr. Jose María Brull. Dra. María Gormaz. Dr. Miguel Angel Calleja.

COMITÉ ORGANIZADOR

Ana Campos Martínez

Brígida Galera Galera

Belinda García Cuerva

Sonia García Domínguez

Victoria Jiménez Cabanillas

Mª Ángeles Garzón Casanova

Estefania Martin Álvarez

Almudena Jiménez Puertas

Laura Serrano López

Pedro Lucas Bustos

Laura Zamorano Bonilla

Ramón Molina Almazán

Jose Luis Aguilar González

Teresa Palma García

David Alia García

Lidia Pardo Sarango

Mercedes Alonso Moya

Adela Rodríguez Expósito

Mª Carmen de Casas Barriga

Cristina Ruiz Morcillo

Pepa Castillo Vera

Mercedes Ruiz Sánchez

Mercedes Ferrer Mariscal

Belén Sánchez Martínez

Mª Asunción García Hidalgo

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PROGRAMA VI REUNION NACIONAL BANCOS DE LECHE. GRANADA 10 ABRIL 2014 8:30 Recogida de documentación. 9:00 Presentación de la Jornada. 9:15- 10:45 Leche Materna y Donación de Leche. Moderador. Dr. Antoni Gayá 9:15- 9:35. Madres donantes y Bancos de Leche. Dña. Blanca Herrera. Hospital Virgen de las Nieves. Granada 9:40-10:05 Selección de donantes y fármacos Dr. Jose María Paricio. Hospital de Alcoi. Alicante 10:10-10:35 La transmisión madre-hijo. Algo más que genes. Dr. Nicolás Olea. Universidad de Granada DISCUSION 10:50- 11:20 DESCANSO Y VISITA POSTERS 11:20- 12:45 Actualización y Nuevas perspectivas en los Bancos de Leche. Moderador: Dr. Miguel Angel Calleja 11:20-11:45 Aplicación de una nueva tecnología de conservación de alimentos para mejorar las propiedades de la leche materna almacenada en bancos. Dr. Jonathan Delgado Adámez. Centro de Investigación Científica y Tecnológica de Extremadura. 11:50-12:15. Tratamiento de leche de banco con radiación ultravioleta como alternativa a la pasteurización Holder. Dr. Javier Calvo. Banco de Leche Islas Baleares 12:20-12:45 Probióticos en Leche materna. Dra. María Luz Couce. Hospital Universitario Santiago Compostela. DISCUSION

13:00- 14:00 SESION DE COMUNICACIONES ORALES. Moderador: Dr. Jose Antonio Hurtado O1. Proyecto de colaboración con un banco de leche humana como alternativa a la creación de múltiples bancos de leche. O2. Características sociodemográficas de las donantes de un banco de leche materna comunitario: variables susceptibles de mejora O3.

Impacto de la pasteurización sobre microARNs en leche materna

O4. Puesta en marcha del proyecto de recepción de leche donada procedente de un banco de leche O5.

Estudio microbiológico de enterobacterias en leche materna

O6. Evolución en el perfil del receptor de leche donada de un banco de leche hospitalario desde su inauguración. O7.

Ftalatos en leche materna: efecto de la pasteurización.

14:00- 15:15 COMIDA.

15:15- 16:30 Calidad en la Leche Donada e Implicación social. Moderador: Dra. María Gormaz 15:15-15:40 Aplicación de un sistema de gestión de la calidad al funcionamiento de un banco de leche. Dra. Nadia García Lara. Banco de Leche Hospital 12 Octubre. Madrid 15:40-16:05 El fomento de la participación social en un Banco de Leche. Dra. Carmen Martínez. Fundación para la Investigación Biosanitaria de Andalucía Oriental. FIBAO. Granada. DISCUSION 16:15 ASAMBLEA AEBLH

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PONENCIAS MADRES DONANTES Y BANCOS DE LECHE Dña. Blanca Herrera. Matrona. Hospital Virgen de las Nieves. Granada

1. DESDE el PRINCIPIO Es importante entender una cosa, para poder tener leche donada por madres lactantes es importante que las madres amamanten. Por ello, como primer requisito para promocionar la donación de leche humana, es importante promocionar, apoyar y proteger la lactancia materna. En la actualidad, considero que todas las madres son conscientes de los innumerables beneficios que aporta la leche materna para sus criaturas, lo que si es cierto, es que muchas de ellas quizá no saben que para aquellos bebés con dificultades, prematuros, bebés enfermos o con problemas que se encuentran ingresados en las unidades neonatales, además la leche materna es un medicamento. La promoción, apoyo y protección de la lactancia materna debería formar parte de nuestra cultura, desde la infancia, las niñas y niños deberían ―saber‖ que la alimentación óptima de los bebés humanos es la leche de sus propias madres. La cultura del biberón es y ha sido tan potente, que ha este respecto estamos perdiendo la batalla. Muchos niños y niñas asocian la alimentación de los bebés con los biberones y las leches de fórmula, porque ha sido lo que han visto desde la infancia y en sus juegos y juguetes. En la infancia y adolescencia, se debería contemplar la lactancia materna como un apartado más dentro de la Educación para la Salud que se proporciona a niños y adolescentes, dada la innumerable cantidad de beneficios que ésta puede aportar. 2. CUANDO decidimos TENER UN BEBÉ Cuando una madre (una familia), deciden tener un hijo/a, éste debería ser uno de los temas fundamentales a tratar en las consultas de control de embarazo. Durante el embarazo, la madre realizará numerosas visitas, tanto en Atención Primaria como en Atención especializada, para controlar la adecuada evolución del embarazo. El puerperio, es otra historia. Es el gran olvidado en la atención sanitaria en nuestro entorno, a pesar de que durante el desarrollo del mismo, la madre y su criatura, pueden encontrar numerosos escollos y dificultades para la lactancia. Durante estas visitas que la madre realiza al Centro de Salud o a los Servicios de Atención Especializada, será vista por matronas, obstetras, médicos de familia. Es el momento, para dar información y asesoramiento sobre Lactancia Materna, sus innumerables beneficios y promocionar, ya desde este momento, los bancos de leche 5

humana. Tanto en Atención Primaria, como en especializada, se les puede y se les debería dar información para que sepan que en existen bancos de leche humana destinados a aquellos bebés que más la necesitan, ya que en ellos no es únicamente alimento, sino sobretodo y fundamentalmente un medicamento que les ayudará a superar sus problemas de salud y a crecer más saludables. DURANTE el PARTO La manera en que se desarrolla el parto y el nacimiento influye en la lactancia materna. La madre y el recién nacido se encuentran en la situación óptima para iniciar la lactancia cuando el parto se ha desarrollado de la forma más fisiológica posible. No obstante, actualmente sabemos que muchos de los partos y nacimientos que tienen lugar en nuestro medio no se desarrollan de esta manera. Hay diferentes factores en la atención al parto que pueden repercutir de manera importante sobre la lactancia, además es importante tener en cuenta que en ocasiones el parto/nacimiento no es el esperado, puede presentar dificultades, y en esas situaciones la lactancia puede verse gravemente comprometida. Cuando el bebé que nace es prematuro, cuando el parto ha resultado complicado o difícil por patologías o problemas maternos o fetales, nos podemos encontrar con serias dificultades para el amamantamiento, en bebés que son especialmente susceptibles y que necesitan, más que otros, la leche de sus madres o de otras madres. Es estado ―natural‖ de una madre y de un recién nacido después del parto, sería el amamantamiento. Creemos que es el momento de reflexionar sobre la importancia de no generalizar los cuidados que se aplican a las mujeres y a los bebés en el parto, de individualizar la asistencia prestada en base a las condiciones particulares del binomio madre bebé y de ser capaces de reconocer y actuar sobre los efectos colaterales que pueden resultar de algunos métodos de alivio del dolor en el parto. Las mujeres muestran mayores niveles de satisfacción cuando han sido atendidas con respeto, se han sentido acompañadas y se les ha hecho partícipes en la toma de decisiones. El enfoque que planteamos en la atención del dolor en el parto, es ofertar una amplia gama de alternativas para que la mujer pueda afrontar y enfrentar el dolor de la manera más satisfactoria posible en base a sus circunstancias particulares. Además de conocer que efectos pueden aparecer en relación al uso de determinados métodos y poder minimizar sus efectos sobre la lactancia cuando estos aparecen. El desarrollo y la evolución del parto condicionan la manera en que se va a desarrollar la lactancia materna. El estado físico, hormonal y psicológico en que se encuentran tanto la madre como el bebé después de un parto fisiológico es el óptimo para que se inicie la lactancia con éxito. Es un continuo, después de un parto y nacimiento normal y fisiológico, tanto la madre como el bebé se encuentran en la situación óptima para iniciar el amamantamiento. Sin embargo, después de un parto en que se han utilizado 6

diferentes fármacos e técnicas, es posible que tanto la madre como el bebé no se encuentren en las mejores condiciones. Según diferentes organismos internacionales, especialistas en la atención al parto y nacimiento, la mayoría de las mujeres deberían ser capaces de iniciar, mantener y culminar el parto de la manera más fisiológica posible. No obstante, en la práctica sabemos que no es totalmente así. El parto normal es una situación hormonal muy frágil y delicada, hasta que no entendamos esto, no entenderemos el porqué muchas mujeres precisan de medicación y técnicas para poder parir. En el parto, cada intervención que realicemos puede condicionar nuevas intervenciones para minimizar los efectos colaterales de las anteriores, lo que se ha dado en llamar ―la Cascada del Intervencionismo Obstétrico‖. Así pues, al realizar una amniorrexis artificial o administrar oxitocina sintética para acelerar el proceso, la mujer precisará de métodos adicionales para el alivio del dolor en el parto, especialmente si no puede moverse libremente durante el proceso de dilatación. Al poner una epidural, sabemos que la dinámica uterina puede verse afectada, que el expulsivo puede ser más lento y que aumenta el porcentaje de partos instrumentales y en algunas ocasiones la tasa de cesáreas, esto indiscutiblemente afectarán al estado en que se encuentren posteriormente la madre y el recién nacido. Es el momento de empezar a considerar y a analizar las repercusiones que tienen determinadas practicas, así como a conocer en profundidad los efectos que determinadas intervenciones tienen sobre: -

el proceso del parto la madre el bebé el amamantamiento, entendido como el modelo natural de alimentación y desarrollo del bebé humano

El parto natural y fisiológico debería ser la norma, y los profesionales sanitarios deberíamos tener la responsabilidad de apoyar y facilitar el parto y nacimiento normal. El estado emocional, fisiológico y hormonal en que se encuentran la madre y el bebé tras un parto natural, es el estado óptimo para el amamantamiento. Uno de los aspectos más importantes en la atención al parto es el manejo del dolor. El uso de la epidural se ha generalizado en nuestro medio, pero hay otros métodos alternativos que pueden ayudar a muchas mujeres. Además hemos de tener en cuenta, que cada vez son más claros los efectos colaterales de la epidural y de otros métodos farmacológicos de alivio del dolor en el parto, sobre la madre, el bebé, el desarrollo del parto y la lactancia materna. Es importantes conocer y saber identificar estos efectos, no solo para minimizarlos cuando sean posible, sino también para poder aplicar medidas correctoras en caso de que aparezcan. El manejo del dolor durante el parto es uno de los grandes problemas sobre el que hay que trabajar. El uso de la analgesia epidural se ha extendido en los últimos 20 años de forma importante, apareciendo hospitales en los que la analgesia epidural se aplica a cerca del 90% de las mujeres en el parto. Si bien, es indiscutiblemente el método de analgesia durante el parto más eficaz, no está exento de efectos colaterales que pueden 7

afectar a la evolución del parto, a la madre, al bebé e interferir con la lactancia materna. Otros métodos de alivio del dolor en el parto han sido prácticamente descartados, si bien cada vez son más los profesionales y las mujeres que buscan otro tipo de métodos de analgesia que respeten más la fisiología del parto. Cuando hablamos del ―alivio del dolor en el parto‖, los profesionales sanitarios debemos ser capaces de buscar alternativas que proporcionen a la mujer el alivio suficiente para poder enfrentar y afrontar el dolor en el parto, y esta búsqueda debe ser individualizada a cada mujer y a cada parto. Hemos de entender que dolor no es sinónimo de sufrimiento y que habrá mujeres que podrán sobrellevar el dolor con métodos muy suaves, mientras que otras requerirán de alternativas más intervencionistas, que cada mujer y cada parto/nacimiento son diferentes y han de tratarse de manera diferente. Veamos por un lado, las implicaciones que tienen el uso de determinados métodos sobre la lactancia materna y de otra parte las alternativas que podemos ofrecer a las mujeres para el alivio del dolor, durante el proceso del parto. ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICA -

Derivados mórficos: A muchas mujeres durante la fase prodrómica del parto, e incluso durante la fase activa, se les suele administrar derivados de la morfina, como la meperidina. Se usa como sedación obstétrica, y así está recogido en múltiples guías y protocolos obstétricos. Bien la meperidina, deja un metabolito activo (normeperidina) que se mantiene activo en el neonato hasta 63 horas después del nacimiento. Para el uso obstétrico de la meperidina, se recomienda que no se utilice si se prevé que el parto puede acontecer en las siguientes dos horas, puesto que puede provicar depresión respiratoria en el neonato. No obstante, este metabolito activo seguirá manteniendo su efecto, en aquellos bebés cuyas madres han recibido meperidina durante el proceso del parto se han detectado: o Un incremento en el tiempo en que realizan el primer llanto o Pasan mayor tiempo dormidos los primeros días o Menor tiempo de interacción con sus padres o En las primeras dos horas de vida están más sedados y tienen reflejos de succión más desorganizados que aquellos que no reciben meperidina. Solo un 20% presentan succiones organizadas

Esto parece indicar, que los bebés cuyas madres han recibido meperidina en el parto tendrán menor probabilidades de iniciar la lactancia de forma exitosa y organizada en los primeras horas y mayores dificultades, así como menos mamadas efectivas durante los primeros días de vida.

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Time of Initiation of Breastfeeding Timing of Medication early, ie < 1 hour

late, ie > 1 hour

none/< 1 hr before birth 18% effective at 6.4 hrs 44% effective at 49.7 hrs > 1 hr before birth

21% effective at 50.3 hrs 16% effective at 62.5 hrs

Kroeger M, Smith L. (2004). Impact of Birthing Practices on Breastfeeding. Protecting the Mother and Baby Continuum. Massachusetts:Jones and Bartlett Publishers.

- Analgesia epidural: Como hemos mencionado se ha extendido mucho en los últimos años. Sin embargo, paralelamente también se han ido conociendo sus potenciales efectos sobre la evolución del parto, la madre y el bebé así como sobre la lactancia.

En muchas ocasiones, los anestésicos locales que se administran para la epidural se combinan con narcóticos, como el fentanilo para potenciar los efectos de los anestésicos locales. Si bien se administran vía epidural, una pequeña concentración de ellos pasa al torrente circulatorio y por ende al feto, de qué otra manera se puede explicar que las madres refieran ―picor‖ tras la administración de la epidural, uno de los efectos secundarios más comunes de este tipo de fármacos. Por tanto, aunque a pequeñas dosis, los bebés están recibiendo una pequeña dosis de narcótico que presumiblemente debe afectar a sus reflejos y por tanto a la capacidad de iniciar de forma eficaz el amamantamiento. Analicemos más en detalle y despacio, algunos de los potenciales efectos de la epidural: * Para la administración de la epidural, en muchos centros se somete a la madre a una sobrecarga de fluidos con objeto de prevenir la posible hipotensión que puede aparecer, estamos hablando de sobrecargas de 1000 cc cúbicos, que pueden incrementarse notablemente en la evolución del parto, especialmente si se trata de una inducción y/o que finalice en cesárea. Esta sobrecarga hídrica, unida al frecuento uso de oxitocina sintética, es difícilmente eliminada por la madre y por el bebé, lo que puede provocar: -

-

En la madre: Edemas en piernas, vulva y las mamas en los días siguientes a parto, lo que aumenta notablemente el riesgo de tener una plétora o ingurgitación mamaria que dificulta el amamantamiento notablemente, especialmente si los profesionales que la acompañan carecen de las habilidades necesarias para solventar este tipo de situaciones. En muchas ocasiones puede llevar al destete precoz del bebé. En el neonato: Un incremento del peso al nacimiento, así como una leve dificultad respiratoria, por sobrecarga de líquidos (―pulmón húmedo del recién nacido‖) tras el parto. La dificultad respiratoria transitoria que puede aparecer en estos recién nacidos, puede ocasionar el ingreso de estos en las unidades neonatales, con la consiguiente separación de sus madres. En cuanto al incremento de peso, si no se tienen en cuenta estos factores, se puede transformar en una pérdida excesiva de peso tras el nacimiento que será, como no, achacada a la lactancia, con la cual retirada o suplementación innecesaria del neonato con biberones de fórmula.

* Otro aspecto a tener en cuenta con la analgesia epidural, es la relación que se ha demostrado entre el uso de la analgesia y la fiebre intraparto. Un alto porcentaje de 9

mujeres que reciben analgesia epidural presentan fiebre intraparto, con una relación directa entre el número de horas, el número de bolos y la fiebre materna. Esto traerá consigo que a muchos de estos bebés se les considere con riesgo infeccioso. En algunos hospitales aún se ingresan en las unidades neonatales, con la consiguiente separación de sus madres, o cuanto menos se les sacará una analítica de sangre, además de administrarles antibióticos a sus madres y/o a ellos mismos de modo profiláctico. * La revisión de la Cochrane realizada por Howell en 2004, nos muestra que la analgesia epidural se asocia con más frecuencia a:    

Duraciones más largas en la segunda etapa del parto Incremento en las malposiciones fetales durante el parto Incremento en el uso de oxitocina sintética Incremento en el uso de partos instrumentales (y si no se manejan de forma eficaz en la tasa de cesáreas)

Todos y cada uno de estos factores pueden tener, sin lugar a dudas repercusiones sobre la lactancia materna. Además, existe el riesgo asociado de una ―punción humeda‖, con lo que la mujer puede presentar en los días siguientes al parto una cefalea postpunción bastante incapacitante que dificultaría de por sí la lactancia materna. El tratamiento de estas cefaleas es la administración de altas dosis de cafeína, que pueden a su ver interferir con la lactancia. Otro efecto colateral, es que con la analgesia epidural, especialmente si se instaura de forma muy precoz y prolongada, se elimina la secreción de beta-endorfinas maternas. Se sabe desde hace tiempo, que estas sustancias naturales secretadas durante el parto facilitan e inducen al amamantamiento tanto en la madre como en el neonato, generando dependencia mutua entre la madre y su recién nacido. Estas betaendorfinas, son encontradas en la leche materna, tras un parto natural. Se encuentran en concentraciones más elevadas en el calostro de madres que no han recibido ninguna medicación en comparación con el de las madres que han recibido analgesia epidural. MANEJO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO: Bien, como mencionamos al principio no se trata de no ofrecer a las mujeres ningún tipo de alivio del dolor durante el parto. Se trata más bien, de ofertar alternativas, y de usar la analgesia y anestesia obstétrica cuando sea preciso, pero sabiendo sus potenciales efectos adversos para estar preparados y poder actuar en consecuencia si aparecen. El dolor en el parto es subjetivo y no necesariamente es sinónimo de sufrimiento, el objeto es poder ofrecer métodos que permitan un alivio suficiente para enfrentar el parto, de manera que puedan usarse de forma secuencial, simultánea en algunos casos y progresiva, y que permitan a la mujer tener un proceso de parto lo más satisfactorio posible. Para trabajar el tema del dolor es importante saber: 10

1. Que el acompañamiento eficaz, por parte de la matrona y de los profesionales sanitarios implicados en el parto/nacimiento, así como de una o varias personas del entorno de la mujer, que entiendan y apoyen el proceso del parto es FUNDAMENTAL. Este apoyo eficaz ha demostrado reducir las tasas de partos prolongados, la necesidad de analgesia y anestesia obstétrica, la necesidad de oxitocina y la necesidad de partos instrumentales u operatorios. 2. Que la primera medida a tomar para reducir el dolor del parto es NO CAUSAR MÁS DOLOR. Sabiendo que técnicas como la amniorrexis artificial, la administración de oxitocina sintética o la posición tumbada en cama y la imposibilidad de moverse durante el parto, aumentan la sensación dolorosa e incrementan las posibilidades de necesitar analgesia obstétrica. 3. Se pueden utilizar MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO: Hay una amplia gama de alternativas que se están usando en diferentes países de nuestro entorno y que no parecen tener repercusiones sobre la lactancia materna. Los hay desde aquellos que precisan de algún entrenamiento previo por parte de la mujer y/o los profesionales que los aplican (acupuntura, hipnoterapia, sofronización, técnicas de relajación y/o respiración, aromaterapia, etc), a aquellos que no precisan más que de una actitud abierta y algo de formación por parte de los profesionales (uso del agua caliente, TENS, inyecciones de agua estéril, uso del Oxido Nitroso, masajes, musicoterapia, etc.) 4. Todos los métodos, alternativos o no, pueden ser utilizados de forma secuencial e incluso simultánea, de manera que podamos dar a cada mujer el alivio suficiente y necesario en cada momento, pasando de métodos menos agresivos a otros más medicalizados, pero reduciendo o minimizando así su impacto sobre la lactancia puesto que se aplicarán durante un intervalo más corto de tiempo 5. Lo único necesario es una mente abierta por parte de los profesionales para poder aplicar diferentes métodos, sin considerar una derrota que una mujer opte finalmente, después de un largo proceso por la analgesia epidural, si su proceso de parto así lo ha requerido. 6. Conocer las repercusiones que determinados medicamentos pueden tener sobre la lactancia, no significa necesariamente que se proscriba su uso. Hemos de hacer un uso racional de los recursos que tenemos a nuestra disposición, sabiendo que algunas mujeres pueden necesitar de determinadas técnicas (como la sedación intraparto o la analgesia epidural). Sabiendo esto, debemos ser capaces de promover y facilitar que los profesionales al cargo de madres y bebés recién nacidos, sean capaces de compensar dichos potenciales problemas y de ayudar a las madres que los presentan a resolver las dificultades con la lactancia que presenten en los primeros días derivadas de estas situaciones.

La hidratación intravenosa durante el parto es otro importante factor a tener en cuenta a la hora de acompañar en el parto. DURANTE el POSTPARTO hospitalario: La vulnerabilidad en la que se encuentran muchas madres y muchos bebés durante el periodo del postparto, hace de éste un momento muy crítico para la correcta instauración de la Lactancia Materna.

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El fomento de la IHAN hace que se reconsideren muchas de las prácticas que hasta ahora considerábamos normales y poco nocivas y nos replanteemos nuestros conocimientos sobre Lactancia Materna. El estándar de calidad, que establece un porcentaje del 70-80% de Lactancia Exclusiva al alta, está muy lejos de ser alcanzado por muchos de nuestros centros y es desde luego, un objetivo a conseguir a medio-largo plazo. Durante el periodo en que la madre está ingresada, se le puede dar también información sobre los bancos de leche humana disponibles en nuestro entorno para que pueda contactar con nosotros en caso de que consiga una lactancia materna adecuada y decida hacerse madre donante. En CASA: Como comenté al principio, el postparto es uno de los momentos más críticos en el proceso de la maternidad. Si bien, durante el embarazo la madre ha estado constantemente controlada y vigilada por los sanitarios… En el postparto es la gran olvidada. Puede tener dolor y secuelas derivadas del parto, indudablemente estará cansada y asustada, muchas veces se sentirá invadida por los sentimientos de ambivalencia y responsabilidad que entraña tener en casa a un bebé recién nacido…. Y se presentarán múltiples problemas de lactancia que tendrá que resolver… Sin embargo… Estará sola. Un adecuado asesoramiento y apoyo, por personal experto y entrenado en lactancia materna, puede ayudar a resolver muchos de los escollos que las madres se encuentran en este periodo y puede facilitar una lactancia materna feliz y prolongada, además de promocionar de este modo la donación de leche humana. Bibliografía: 1. Allahbadia GN, Vaidya PR. (1991). Squatting position for delivery. J Indian Med Assoc, 91(1):13-15. Baumgarder DJ, Muehl P, Fischer M, Pribbenow B. (2003) Effect of labor epidural anesthesia on breastfeeding of healthy full-term newborns delivered vaginally. J Am Board Fam Pract.; 16(1):7-13. Retrieved 30 Sept 2004 from: http://www.jabfp.org/cgi/content/full/16/1/7 2. Belsey EM, Rosenblatt DB, Liebermann BA, et al. (1981) The influence of maternal analgesia on neonatal behaviour: 1 Pethidine. Br J Obstet Gynaecol, 88:398-406. 3. Buckley S. (2002) Ecstatic Birth: The Hormonal Blueprint of Labor. Retrieved from http://www.mothering.com/11-0-0/html/11-2-0/ecstatic-birth.shtml 30 Sept 2004. 4. Chen DC, Nommsen-Rivers L, Dewey KG, Lonnerdal B. (1998) Stress during labor and delivery and early lactation performance. Am J Clin Nutr.; 68(2):335-44. Accessed online Oct 2004 from: http://www.ajcn.org/cgi/reprint/68/2/335 5. Cotterman J. (2004) Reverse Pressure Softening: A Simple Tool to Prepare Areola for Easier Latching During Engorgement. J Hum Lact; 20(2):227-237. 6. Dewey KG. (2001) Maternal and fetal stress are associated with impaired lactogenesis in humans. J Nutr.; 131(11):3012S-5S. Accessed online Oct 2004: http://www.nutrition.org/cgi/content/full/131/11/3012S 7. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, Cohen RJ. (2003) Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics; 112(3 Pt 1):607-19. Available online at: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/112/3/607

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LECHE DE BANCO. SELECCIÓN DE DONANTES Y FÁRMACOS Dr. José María Paricio Talayero Asoc. Promoción e Investigación científico-cultural de la Lactancia Materna (APILAM) http://apilam.org Página de compatibilidad de medicamentos con la lactancia: www.e-lactancia.org Pagina de temas culturales de la lactancia: www.telasmos.org Pediatra. Hospital de Alcoi. Transporte neonatal de la provincia de Alicante Jefe de servicio de Pediatría. Hospital Marina Alta, 1992-2012, acreditado IHAN por OMS-UNICEF en 1999 Vocal del Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría, 2000-2013 1. Introducción La leche materna es el alimento mejor para la salud de recién nacidos y lactantes. Sus beneficios son aún más necesarios en enfermedades o circunstancias especiales como puede ser la prematuridad o enfermedad del recién nacido(1). El orden de preferencia para alimentar a un prematuro es leche de la propia madre y cuando esto no es posible, leche de banco (2,3) Sólo cuando ninguna de las situaciones anteriores son posibles, la elección será una fórmula adaptada al prematuro o recién nacido enfermo. Entre el 66 y el 96% de mujeres pueden tomar algún medicamento durante el tiempo que amamantan(4,5), la mitad de las veces por problemas infecciosos, seguido de medicamentos para tratar la depresión, analgésicos, anticonceptivos, antiasmáticos y antialérgicos y medicamentos para aumentar la producción de leche (6). Hay mujeres que toman medicación de forma habitual por padecer alguna enfermedad crónica. La toma de medicamentos puede plantear problemas de suministro al banco de leche si los criterios de selección de donantes son demasiado estrictos y van más allá de la seguridad basada en pruebas sobre el paso de medicamentos y otros productos a leche materna. Pocos medicamentos están realmente contraindicados durante la lactancia. Apenas se registran un 11% de reacciones adversas menores en lactantes de madres que toman medicación(7) pero es cierto que cuando esto ocurre es mayoritariamente en recién nacidos menores de 2 semanas (8). Los criterios para descartar un medicamento como de riesgo para el lactante a través de la leche de su madre son bien conocidos y deben ser la base para la selección de la leche donada. Pero es preciso hacer una serie de consideraciones derivadas del mayor riesgo que tienen lactantes muy pequeños, en especial prematuros y recién nacidos enfermos, debido a la mayor permeabilidad de su intestino y al retraso en el desarrollo de enzimas hepáticos y en la filtración glomerular y secreción tubular renales (9).

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2. Paso de fármacos a la leche (10-12) 2.1. Farmacocinética esencial En general, para que una sustancia tomada por la madre afecte al lactante debe cumplir los siguientes requisitos: 2.1.1. Llegar a la circulación sanguínea de la madre a partir de absorción intestinal o por inyección parenteral. Esto no sucede con medicamentos de uso tópico. 2.1.2. Atravesar el epitelio alveolar mamario y llegar a la leche, lo que no logran sustancias con alto peso molecular o alta fijación a la albúmina plasmática. La poca liposolubilidad y un volumen de distribución elevado, dificultan también el paso a leche. 2.1.3. Llegar en cantidad suficiente a sangre del lactante tras absorberse en su intestino junto a la leche materna; las sustancias de índole proteica son destruidas en estómago y los medicamentos cuya única forma de administración es parenteral suelen tener biodisponibilidad oral nula 2.1.4. Tratarse de una sustancia con efectos secundarios nocivos para el lactante. Los medicamentos de uso común en recién nacidos y lactantes pequeños, no deben ocasionar problemas serios al recibirlos a dosis subterapéuticas a través de la leche de la madre. Cuando hay publicaciones que informan de la cantidad excretada en leche materna de un medicamento, podemos saber la dosis que recibe un lactante que toma esa leche. Multiplicando la concentración del fármaco (en mg) en cada mililitro de leche por 150 obtenemos la dosis teórica del fármaco en mg por kg de peso y día que recibe el lactante (se asume una ingestión típica de 150 ml de leche por kg de peso y día). En general se considera seguro para el lactante que la cantidad que reciba sea inferior al 10% de la dosis habitual recomendada para ese medicamento; esto es lo que se conoce como dosis relativa. La dosis recomendada de referencia puede ser respecto a la dosis materna o mejor la pediátrica cuando el fármaco es de uso en Pediatría, ambas expresadas en mg/kg/día. 2.2. Consideraciones farmacocinéticas para la leche de banco. Para la leche de banco, lo descrito en el punto anterior es válido con excepción del punto 2.1.3 (absorción en el intestino del lactante del fármaco presente en la leche), debido a la mayor permeabilidad que tiene el intestino en las primeras semanas de la vida y en especial en prematuros y recién nacidos enfermos. La medicación que llega a leche y que en un recién nacido o lactante sanos va a pasar por el filtro intestinal y en ocasiones no absorberse en absoluto (fármacos de naturaleza proteica) por ser destruidos en estomago, puede pasar en mayor proporción en prematuros y neonatos enfermos. La metabolización de primer grado que muchos fármacos sufren en el hígado está enlentecida en los pacientes a los que va destinada la leche de banco, con menor capacidad funcional de su hígado. El resultado final será que la biodisponibilidad oral total no estará disminuida. 16

Finalmente la menor capacidad depurativa de los riñones en estas etapas iniciales de la vida puede hacer que se puedan acumular aún fármacos que se excretan en pequeña cantidad en la leche. Todos estos puntos obligan a primar en la selección de fármacos aquellos que no lleguen o mínimamente a leche, sea por no llegar siquiera a plasma de la madre (punto 2.1.1), sea por no pasar de plasma a leche materna (punto 2.1.2). Será muy interesante también que lo que toma la madre sea un fármaco de uso habitual en Pediatría, en especial bien conocido en el ámbito de la Neonatología. Dos parámetros farmacocinéticos nos pueden ayudar a minimizar el riesgo a la hora de la extracción de leche para donar a banco: el T.Max. o Tiempo que tarda el fármaco en alcanzar la concentración plasmática máxima tras su administración y el T1/2,semivida de eliminación o tiempo que transcurre hasta que la concentración plasmática del fármaco disminuye a la mitad en horas. Cuando una madre deba tomar un fármaco de los que no la excluyen como donante, podemos hacer que la leche donada tenga la menor cantidad de dicho fármaco aconsejándole que evite la hora del T.Max. (p.ej. extracción inmediata a la toma del medicamento) y mejor si puede esperar a extraerse el tiempo de una o más vidas medias. Cuando dispongamos de datos publicados, primaremos fármacos cuya dosis teórica del lactante a través de la leche sea insignificante o muy pequeña y por tanto el porcentaje de la dosis relativa sea también muy bajo. 3. Fármacos a considerar (10-13) 3.1. Fármacos con datos publicados de su excreción en leche: Se trata de fármacos de los que disponemos de publicaciones que nos informan de su concentración en leche materna, por lo que sabemos la dosis que recibe el lactante a través de dicha leche y la dosis relativa en porcentaje respecto a la dosis terapéutica habitual. 3.1.1. Fármacos con dosis relativa muy baja. En las tablas del Anexo 1, se exponen tablas de fármacos ordenados por grupos terapéuticos con sus datos farmacocinéticos Se trata de fármacos normalmente compatibles con la lactancia por tener una dosis relativa menor del 10% (última columna de cada tabla). No quiere ello decir que todos sean aptos para leche donada; la utilidad de dichas tablas es poder valorar el no excluir una donación teniendo en cuenta si la dosis relativa es muy pequeña, si la toma de medicación es o no habitual y el conocimiento del fármaco en Neonatología. Fármacos con dosis relativas inferiores al 5% hacen poco plausible que puedan afectar al lactante, máxime cuando el recién nacido receptor no toma siempre la leche de la misma madre donante.

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3.1.2. Fármacos con dosis relativa alta. En la tabla del Anexo 2, se exponen fármacos que tienen una dosis relativa mayor del 10% (última columna de la tabla). No quiere ello decir que todos no sean aptos para leche donada (p.ej: el ácido fólico) 3.2. Fármacos sin datos publicados de su excreción en leche. Valoración farmacocinética 3.2.1. Los fármacos con absorción plasmática nula o insignificante, y los que se supone que no pasarán de plasma a leche por elevado peso molecular o alto porcentaje de unión a proteínas pueden ser valorados para no rechazar la donación. Fármacos que se consideran de aplicación tópica/local en piel, vagina, oído externo, bronquios o intestino como cremas, lociones, gotas óticas, antiácidos y medicación inhalada para el asma y la rinitis no deberían preocuparnos a la hora de seleccionar donantes de leche materna. Un peso molecular mayor de 1.000 daltons o un porcentaje de unión a proteínas >90% son garantías teóricas de un paso a leche no significativo. 3.2.2. Todos los fármacos que vienen contraindicados durante la lactancia del propio lactante en la documentación al uso (véase punto 5) lo estarán con mas motivo en la leche donada al banco. Los antineoplásicos, drogas de abuso, litio, salicilatos, antihistamínicos de 1ª generación que causan sedación, la codeína por si la madre es metabolizadora rápida de codeína a morfina, el nitroprusiato que se metaboliza en cianuro, la pirimetamina que inhibe el ácido fólico, y todos aquellos que pueden dar efectos secundarios graves o de los que se dispone de poca información o son demasiado recientes y con poca experiencia de uso, en especial los que tengan pesos moleculares muy bajos (inferior a 500 daltons), estén unidos a proteínas plasmáticas en proporción inferior al 85%, sean muy liposolubles o con una biodisponiblilidad elevada (mayor del 70%) y un T1/2superior a 12 horas. 4. Exploraciones complementarias a considerar Las ecografías, las radiografías, los TAC y las RNM son compatibles con la donación de leche, aunque sea con contrastes. Muchos de los empleados en estas exploraciones son yodados, pero el yodo está fijado a la molécula del contraste comportándose como material inerte que no se metaboliza. En cambio, hay que consultar cuidadosamente cuanto tiempo se debe dejar de amamantar y de donar si lo que se va a practicar es una prueba con isótopos radioactivos (gammagrafía). 5. Dónde consultar. Aunque algunos laboratorios farmacéuticos están haciendo un esfuerzo para informar verazmente sobre lactancia en sus fichas técnicas, aún no es la tónica habitual. Normalmente ni el prospecto ni la ficha técnica ni el Vademecum nos van a ser de utilidad. Podemos obtener información fidedigna de varias maneras:

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a. En la página PubMed de la US National Library of Medicine www.pubmed.com con la estrategia de búsqueda (breastfeeding or breast feeding or milk or colostrum or lactation) and fármaco, siendo fármaco el nombre en inglés del fármaco a investigar. Obtendremos los resúmenes y eventualmente el texto completo de las publicaciones que hay acerca de ese medicamento en relación con la lactancia materna. b. En la página Drugs and Lactation Database (LactMed) de la US National Library of Medicine http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT Haciendo directamente una búsqueda del medicamento en inglés obtenemos las referencias bibliográficas y el comentario razonado de los datos más relevantes de las mismas. c. En la página de Compatibilidad de fármacos con la lactancia http://www.elactancia.org de la Asociación para la Promoción e Investigación en Lactancia Materna (APILAM) http://apilam.org. En esta página, basada en trabajos publicados obtenemos directamente una ficha con la clasificación de riesgo del fármaco consultado junto con un comentario-resumen de la bibliografía al respecto, el grupo terapéutico del fármaco, sus marcas más habituales, una alternativa más segura posible, los datos farmacocinéticos disponibles (peso molecular, porcentaje de fijación a proteínasnplasmáticas, índice leche/plasma, volumen de distribución, tiempo máximo, semivida de eliminación, dosis teórica recibida y dosis relativa respecto a la madre o habitual pediátrica) y el listado de referencias bibliográficas con acceso al abstract o texto completo. Se trata de una página en español y versión inglesa que permite una consulta rápida con posibilidad de profundizar valorando la farmacocinética y leyendo la bibliografía. Es de uso gratuito y compatible con todos los sistemas operativos de ordenadores, tabletas y teléfonos móviles. Ha tenido una buena acogida por la Academy of Breastfeeding Medicine, ABM (14) y está avalada por el comité de lactancia materna de la AEP y la IHAN España entre otros organismo sanitarios. d. En el libro de TW.Hale, Medications and Mothers' Milk: A Manual of Lactational Pharmacology que se edita cada dos años encontramos una completa relación de fichas de medicamentos, con bibliografía, cometario y tabla de datos farmacocinéticos. e. Datos específicos de bancos de leche. No todos los bancos de leche o asociaciones de bancos de leche tienen criterios precisos disponibles de exclusión en función de los medicamentos. En el ámbito hispano y de Latinoamérica es frecuente que el criterio de exclusión sea ―tomar medicamentos no compatibles con la lactancia‖ o medicación crónica. Hacemos una breve exposición de bancos o asociaciones de los mismos con normas detalladas (15,16). a. Asociaciones de bancos de USA y UK (Human Milk Banking Association of North America y United Kindom Association for Milk Banking) dan como permitidos: Paracetamol, vitaminas a dosis normales, ácido fólico, hierro, calcio insulina, hormonas tiroideas de reemplazo, sprays nasales (corticoides, oximetazolina), inhaladores para asma (corticoides y broncodilatadores preventivos y de rescate), tratamientos tópicos, 19

colirios, laxantes no absorbibles (osmóticos, lactulosa), loperamida, antiácidos, omeprazol, anticonceptivos progestágenos o con bajas dosis de estrógenos, ciertos antidepresivos y antihistamíncos (loratadina, cetirizina). b. En UK en concreto proscriben ibuprofeno, antibióticos, anticoagulantes heparinas, antidepresivos, antihipertensivos, antitiroideos, aspirina, codeína, domperidona, tramadol, mebendazol, metformina, mesalazina, clorfeniramina y sedantes. Aconsejan consultar el resto de medicamentos. c. El banco de leche de las Islas Baleares especifica como permitidos: vitaminas a dosis habituales, suplementos de hierro, anticonceptivos con sólo progesterona, salbutamol y esteroides inhalados, suplementos de tiroxina, antihistamínicos tópicos y gotas nasales u oculares, y el consumo ocasional de paracetamol. Tras la toma antibióticos deben dejar pasar 24 horas para la extracción y 12 horas tras la toma ocasional de alcohol. El consumo habitual de paracetamol y dosis excesivas de vitaminas A, C, E y B6 son causa de exclusión así como la toma de fenindiona, amiodarona, antineoplásicos, yoduros y drogas de abuso. 6. Conclusiones La extrema labilidad de los pacientes receptores de leche donada hace que se le exija más garantías de seguridad que a la leche destinada al propio lactante sano amamantado por su madre. Las normas para la selección de donantes en función de la medicación que toman están basadas en criterios de máxima seguridad para los potenciales receptores, pero hay falta de pruebas científicas de su eficacia. Un uso excesivamente escrupuloso de los criterios de exclusión por medicación podría interferir con el suministro adecuado de leche de banco. Sin renunciar a la seguridad, disponemos en el momento actual de muchas publicaciones sobre el paso concreto de fármacos a la leche humana y buenos conocimientos de la farmacocinética de la mayoría de medicamentos y el grado previsible de excreción en leche materna que nos permiten valorar adecuada y puntualmente los riesgos en que basar la selección de una leche donada según el fármaco que tome la madre. El concepto de ―dosis relativa‖ es un robusto puntal en el que asentar nuestra decisión al respecto. Es preciso hacer un esfuerzo en la investigación general de fármacos en leche materna, en particular en la extraída para banco y explicitar los criterios de inclusión y exclusión de leche donada en función de la medicación. Bibliografía: 1. Quigley MA, Henderson G, Anthony MY, McGuire W. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD002971. 2. America Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):e827-41. 3. Arnold LD. Global health policies that support the use of banked donor human milk: a human rights issue. Int Breastfeed J. 2006 Dec 12;1:26.

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4. Schirm E, Schwagermann MP, Tobi H, de Jongvan den Berg LT. Drug use during breastfeeding. A survey from the Netherlands. Eur J Clin Nutr 2004;58:386–90. 5. Lamounier JA, Cabral CM, Oliveira BC, Oliveira AB Jr, A M, Silva AP: O uso de medicamentos em puérpuras interfere nas recomendações quanto ao aleitamento materno? [Does drug therapy in the postpartum period interfere with breastfeeding recommendations?]. J Pediatr (Rio J) 2002,78:57-61. 6. Jayawickrama HS, Amir LH, Pirotta M. GPs’ decisión making when prescribing for breastfeeding women: content analysis of a survey. BMC Res Notes 2010;3:82. 7. Ito S, Blajchman A, Stephenson M, Eliopoulos C, Koren G. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. Am J Obstet Gynecol. 1993 May;168(5):1393-9. 8. Anderson PO, Pochop SL, Manoguerra AS. Adverse drug reactions in breastfed infants: less than imagined. Clin Pediatr (Phila). 2003 May;42(4):325-40. 9. Berlin CM, Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk. Semin Fetal Neonatal Med. 2005 Apr;10(2):149-59. 10. Ziska DS, Ziska SE. Drugs and breastfeeding: An updated guide to pharmacotherapeutic options. Drug Topics 2000;apr 17:107-116. 11. Begg EJ, Duffull SB, Hackett LP, Ilett KF. Studying drugs in human milk: time to unify the approach. J Hum Lact. 2002 Nov;18(4):323-32. 12. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal medication, drug use, and breastfeeding. Pediatr Clin North Am. 2013 Feb;60(1):275-94. 13. Hoppu K, Kettunen K, Remes R. Maternal drug treatment and human milk banking. Int J Clin Pharmacol Ther. 1994 Sep;32(9):488-90 14. Eglash A. Website reviews: www.e-lactancia.org Breastfeed Med. 2006;1(2):122-123 15. Baumer JH. Guidelines for the establishment and operation of human milk banks in the UK. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2004;89:ep27–ep28. 16. UKAMB. Donating Breastmilk and taking Medication. En:http://www.breastfeedingnetwork.org.uk/dibm/Donating_Breastmilk_and_Medication_May_2010.pdf

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LA TRANSMISIÓN MADRE-HIJO. ALGO MÁS QUE GENES. Dr. Nicolás Olea Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.GRANADA. Hospitales Universitarios/ Universidad de Granada CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Resumen Ahora que la comunidad científica ha hecho accesible al público más información y de mejor calidad sobre la exposición humana a residuos de compuestos orgánicos persistentes se reaviva la sospecha de que aún queda mucho por conocer en términos de exposición y sus consecuencias sobre la salud. Nos encontramos, casi a diario, con nuevas publicaciones científicas que advierten sobre la exposición humana a compuestos químicos persistentes y no persistentes, rara vez bioacumulables, que acceden al organismo humano por vías tan distintas como la alimentaria, la aérea o la dérmica, y que provienen de alimentos, agua, suelos, cosméticos y fármacos. En consecuencia, la nómina de residuos de estos compuestos o de sus metabolitos detectados en sangre, tejidos o fluidos corporales se incrementa al mismo ritmo que nuevas técnicas analíticas se hacen disponibles y nuevos consorcios de investigación interdisciplinar se constituyen. Mientras que nuevos trabajos epidemiológicos tratan de establecer asociaciones entre la exposición y sus consecuencias sobre la salud humana no queda mas que actuar con cautela, tratando de disminuir la exposición de acuerdo con las recomendaciones del principio de precaución 1. Introduccción Los trabajos de biomonitorización de la exposición humana que ha llevado a cabo el gobierno norteamericano, de forma continuada desde 1999, sobre la población general incluyen en su último informe de 2009 y la actualización de julio de 2010, la medida de 212 residuos, 75 de los cuales no habían sido investigados nunca antes con anterioridad. La mayor parte de los compuestos añadidos en la monitorización mas reciente pertenecen al grupo de los no-persistentes y persistentes no-bioacumulables, entre los que se incluyen residuos tan bien caracterizados como los ftalatos, parabenes, fenoles, compuestos perfluorados y metales. La gran aportación de este informe americano y de los trabajos realizados en algunos países europeos de forma más o menos coordinada, es que la exposición humana en el mundo occidental es universal, múltiple, insidiosa e inadvertida1. Así, se confirma que casi la totalidad de la población está expuesta a bisfenol-A, un componente de las resinas epoxi y el policarbonato, a PFOAs, un subproducto de los perfluorados empleados en los recubrimientos plásticos del menaje de cocina y a polibromados que, además de acumularse en los tejidos, son contaminantes alimentarios habituales provenientes de los retardadores de llama utilizados en electrónica y textiles, y que habían pasado desapercibidos en los programas de biomonitorización mas antiguos.

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Dado el interés de investigar la exposición a estos nuevos contaminantes, nuestro grupo de trabajo ha realizado estudios sobre la presencia de estos compuestos en las diferentes poblaciones que hemos tenido ocasión de investigar en el contexto de estudios clínicoepidemiológicos de diferente diseño2-5. Así, por ejemplo, en el caso particular de tejido mamario la nómina de productos encontrados en una serie de pacientes con cáncer de mama y sus controles apareados, alcanza los 17 pesticidas organoclorados (OC), 37 bifenilos policlorados (PCB), 10 PCBs hidroxilados y dioxin-like PCB, 15 dioxinas y furanos, 8 bifenilos polibromados (PBB), 11esteres de PBBs (PBDE), todos ellos orgánicos persistentes bioacumulables. A ellos se unen los compuestos persistentes medidos, que son: 2 alquilfenoles y no persistentes como son los 5 bisfenoles, incluyendo bisfenol-A y sus derivados clorados medidos también en el mismo tejido mamario. Aun, de mayor interés es el resultado de los estudios efectuados en la cohorte de seguimiento de madres embarazadas y su descendencia integradas en el estudio Infancia y Medioambiente (INMA)6. En este caso, tanto la orina de las gestantes como de sus hijos, así como las placentas obtenidas en el momento del parto han sido objeto de investigación. Los residuos de compuestos químicos o sus metabolitos motivo de estudio en la orina han sido los ftalatos (Di 2-etilhexil ftalato DEHP, di-n-octil ftalato, di-iso-butil ftalato, DiBP, di-n-butil ftalato DBP, butilbencil ftalato BPS, dietil ftalato DEP, di-iso-nonil falato DiNP, di-iso-decil ftalato DiDP) evaluados a través de la cuantificación de sus metabolitos, y otros derivados fenólicos como el bisphenol A (BPA), triclosan (TCS), parabenes (metilparaben M-PB, propilparaben P-PB, butil paraben B-PB y ethylparaben E-PB), benzofenonas (benzofenona-3, BP-3), 2,4dichlorofenol (24-DCP) y 2,5-dichlorofenol (25-DCP) medidos tantos en forma conjugada como libre. La exposición infantil a contaminantes ambientales hormonalmente activos (disruptores endocrinos) tiene en la etapa intrauterina una de sus fases más críticas. Está bien documentada la movilización de la grasa corporal materna que tiene lugar durante el embarazo, lo que supone una importante liberación a la sangre desde los depósitos lipofílicos de los compuestos organoclorados que la madre ha acumulado en su tejido adiposo, fundamentalmente. Tanto la liposolubilidad de los contaminantes como la persistencia de los mismos, junto a la exposición silenciosa a lo largo de años a través de fuentes tan diversas como la alimentaria, ambiental y laboral, contribuyen al aumento paulatino, en función de la edad del individuo, de muchos de estos residuos. A través de la placenta el feto se impregna de la exposición histórica de la madre, que pasa ahora a acumularse en su propio tejido adiposo, cuando éste empieza a ser cuantitativamente importante al final del embarazo y durante la lactancia. La exposición medioambiental a contaminantes químicos representa un problema para el embrión/feto desde el mismo momento en que estos alcanzan la placenta y la sangre fetal. Los estudios en animales y datos epidemiológicos descriptivos sugieren que muchas enfermedades relacionados con las hormonas de la vida adulta, podrían tener su origen en el periodo intrauterino, y que los periodos pre- y perinatal pueden constituir una etapa de una importancia capital para el riesgo de sufrir futuras patologías. Además, 23

también ha sido documentado que el incremento en la frecuencia de trastornos en el desarrollo del aparato genitourinario en el hombre, que va desde el cáncer testicular, la criptorquidia e hipospadia, daños en la función testicular, así como la menor cantidad seminal, podrían estar relacionados con una mayor exposición en útero a disruptores endocrinos7-10. El desarrollo fetal está íntimamente relacionado con el estado nutricional de la madre y tanto la malnutrición materna como el exceso de aporte energético tienen consecuencias sobre el crecimiento y función del tejido placentario. Como el feto recibe los nutrientes a través de la placenta, las variaciones estructurales y funcionales de este órgano pueden afectar el aporte nutricional energético adecuado hacia el feto durante todo su desarrollo. Además, la exposición ambiental de la madre también tiene su expresión en el embrión y en el feto. Como ejemplo de esta relación están las investigaciones llevadas a cabo recientemente en obesidad que han llamado la atención sobre el hecho de que sería demasiado simple reducir el problema del sobrepeso a una consecuencia del balance entre ingesta y gasto energético en el adulto y atribuyen un papel primordial al periodo intrauterino. La nueva propuesta en este campo es que los factores que influyen en el crecimiento fetal se relacionan con el ritmo de crecimiento postnatal y el peso en la edad adulta, tanto en observaciones en la especie humana como estudios en animales de experimentación. Nuestro grupo de trabajo ha intentado caracterizar la exposición materno-infantil, atendiendo tanto a las variables que condicionan la exposición de la madre como del padre y haciendo un énfasis especial en la medida de la exposición combinada a múltiples compuestos que actúan a través de mecanismos de acción comunes11-13. Por esta razón, la obtención de medidas objetivas de cuantificación de actividades hormonales en placenta es un pilar fundamental del diseño de este trabajo. Sin embargo, no se ha desdeñado el papel de la exposición durante la vida de la madre y el padre antes de la concepción del individuo motivo de estudio, abordando el rol de exposición con una doble aproximación: la encuesta epidemiológica con un amplio cuestionario y la medida de exposición conjunta a compuestos químicos de carácter estrogénico. En el caso de tejido placentario y la leche humana la nómina de compuestos químicos es similar al objetivado en sangre y orina, pero incluye fundamentalmente los compuestos en si mismos y no sus metabolitos. Hasta el momento se ha investigado, además de la nómina de organoclorados persistentes ya citada, la presencia de bisfenol-A y sus derivados clorados (BPA-Cl, BPA-Cl2, BPA-Cl3, BPA-Cl4) alquilfenoles (4noctilfenol 4nNP, 4n-nonilfenol 4nOP, 4tert-octilfenol 4tert-OP), parabenes (metilparaben MPB, etilparaben EPB, propilparaben PPB, butilparaben BPB, fenil paraben PhPB) y las benzofenonas (benofenona BP1, BP2, BP3, BP6, BP8 y la 4 hidroxibenzofenona 4hBP).

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Conclusiones y recomendaciones La pregunta pertinente en estos momentos es ¿que nuevos compuestos añadir a la nómina?. La respuesta es sencilla, no hay mas que consultar lo que se publica sobre los residuos encontrados en las depuradoras de aguas de nuestros pueblos y ciudades para saber que es lo que se está excretando. Por ejemplo, alguien tendría que explorar la exposición al residuo de fármacos de uso común –analgésicos, anti-epilépticos, antirreumáticos, entre otros- o de aromas artificiales, dada su abundancia y frecuencia como contaminantes ambientales. Las fuentes de exposición que inquietan a la comunidad investigadora sobrepasan, en estos momentos, nuestro atávico interés por el residuo de unos pocos pesticidas persistentes y POPs encontrados en los alimentos, y se centran en la contaminación alimentaria por plásticos, la presencia de estos residuos en el plástico hospitalario o en el uso masivo de productos cosméticos. No deja de ser sorprendente la ingenuidad con la que algunos están asimilando la información que se está generando. Prueba de ello es la falta de interés en el abordaje valiente de uno de los asuntos que implica esta abundancia de residuos: el efecto combinado de múltiples compuestos actuando a través de mecanismos comunes14. Esto, que es un hecho bien documentado en los estudios de disrupción endocrina, bien podría ser considerado, aunque tan solo sea bajo el principio de precaución, en cualquier actividad reguladora que trate de disminuir el riesgo inherente a la exposición. Bibliografía: 1. The Fourth National Report on Human Exposure to Environmental Chemicals, 2009, Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/exposurereport/pdf/FourthReport.pdf 2. Cerrillo I, Granada A, MJ Lopez-Espinosa, Olmos B, Jimenez M, Araque P, Olea N, Olea-Serrano MF. Endosulfan and their metabolites in fertile women, placenta, cord blood and human milk. Environ Res. 98: 233-239, 2005 3. Cerrillo I, Olea-Serrano MF, Ibarluzea J, Exposito J, Torne P, Laguna J, Pedraza V, Olea N. Environmental and lifestyle factors for organochlorine exposure among women living in Southern Spain. Chemosphere. 62(11):1917-24. 2006 4. Vandenberg LN, Hauser R, Marcus M, Olea N. Welshons WV: Human exposure to bisphenol-A. Reproductive Toxicology 2007, 24(2):139-77 5. Lopez-Espinosa, M J, López-Navarrete, E, Rivas, A, Fernández, MF, Nogueras, M, Campoy, C, OleaSerrano, F, Lardelli, P, Olea, N.Organochlorine pesticides exposure in children living in Southern Spain Environmental Research 2008; 106(1):1-6 6. Ribas-Fito N, Ramon R, Ballester F, Grimalt J, Marco A, Olea N, Posada M, Rebagliato M, Tardon A, Torrent M, Sunyer J. Child health and the environment: the INMA Spanish Study. Paediatr Perinat Epidemiol. 5:403-10. 2006 7. Lopez-Espinosa MJ, Silva E, Granada A, Molina-Molina JM, Fernandez MF, Aguilar-Garduño C, Kortenkamp A, Olea-Serrano MF, Olea N. Assessment of the total effective xenoestrogen burden (TEXB) in extracts of human placentas. Biomarkers, 2009; 14(5):271-7. 8. Fernandez MF, Olmos B, A Granada, MJ López-Espinosa, JM Molina-Molina, JM Fernandez, M Cruz, F Olea-Serrano, N Olea. Human Exposure to Endocrine Disrupting Chemicals and Prenatal Risk Factors for Cryptorchidism and Hypospadias: A Nested Case-Control Study. Environ Health Perspect 115: 8-14, 2007

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9. Puertas R, Lopez-Espinosa MJ, Cruz F, Ramos R, Freire C, Pérez-García M, Abril A, Julvez J, Salvatierra M, Campoy C, Olea N. Prenatal exposure to mirex impairs neurodevelopment at age of 4 years. Neurotoxicology. 2010 Jan;31(1):154-60. 10. Freire C, Ramos R, Amaya E, Fernández MF, Santiago-Fernández P, Lopez-Espinosa MJ, Arrebola JP, Olea N. Newborn TSH concentration and its association with cognitive development in healthy boys. Eur J Endocrinol. 2010 Dec;163(6):901-9. 11. Lopez-Espinosa MJ, Granada A, Carreno J, Salvatierra M, Olea-Serrano F, Olea N. Organochlorine Pesticides in Placentas from Southern Spain and Some Related Factors. Placenta. 2007. 28(7):631-8 12.Jiménez-Díaz I, Zafra-Gómez A, Ballesteros O, Navea N, Navalón A, Fernández MF, Olea N, Vílchez JL. Determination of Bisphenol A and its chlorinated derivatives in placental tissue samples by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2010 Dec 15;878(32):3363-9. 13. Freire C, Abril A, Fernández MF, Ramos R, Estarlich M, Manrique A, Aguirre A, Ibarluzea J, Olea N; Urinary 1-hydroxypyrene and PAH exposure in 4-year-old Spanish children. Sci Total Environ. 2009;407(5):1562-9. 14. Fernández MF, Olea N. Endocrine disruptors. Is there sufficient evidence to act?. Gac Sanit. 2014 Feb 11. pii: S0213-9111(13)00228-8. doi:10.1016/j.gaceta.2013.11.005. [Epub ahead of print] Spanish. PubMed PMID:24529978.

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APLICACIÓN DE UNA NUEVA TECNOLOGÍA DE CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS PARA MEJORAR LAS PROPIEDADES DE LA LECHE HUMANA ALMACENADA EN BANCOS. Dr. Jonathan Delgado Adámez. Centro de Investigación Científica y Tecnológica de Extremadura (CICYTEX). Instituto Tecnológico Agroalimentario (INTAEX) Departamento de Vegetales (Microbiología) La leche materna es imprescindible para la alimentación de los recién nacidos en condiciones especiales, particularmente en los recién nacidos de menos de 28 ó 30 semanas de gestación y 1000g de peso. Los recién nacidos con estas características toleran mucho mejor la leche humana que cualquier otro alimento. A pesar de todo, estos niños son habitualmente sometidos a alimentaciones parenterales prolongadas, que además de resultar carísimas, favorecen la aparición de infecciones, a las que son proclives por su poca desarrollada inmunidad. Por este motivo, la mayoría de los países desarrollados cuentan con Bancos de leche materna para los recién nacidos que lo necesiten. Para la conservación de la leche de los Bancos se aplica un tratamiento térmico de pasteurización a baja temperatura (62,5ºC durante 30 minutos), que degrada parte de las características originales de la leche. La mejora en las propiedades de la leche materna supondría un mayor beneficio para los recién nacidos que recibirían un alimento de mejor calidad. El tratamiento por alta presión hidrostática (APH) es un tratamiento de conservación de alimentos no térmico, relativamente reciente, que permite la reducción/inactivación de microorganismos alterantes y patógenos en los alimentos, al tiempo que se evitan las consecuencias negativas de los tratamientos térmicos convencionales. De las tecnologías denominadas como emergentes, el tratamiento de altas presiones hidrostáticas es el método de procesado con más éxito a nivel industrial. Nuestro grupo de investigación ha estudiado la aplicación de tratamientos de APH a leches maternas y como se ve afectada la calidad de estas en comparación con los tratamientos térmicos convencionales, a fin de proporcionar un sistema de conservación óptimo de las leches maternas almacenadas en los bancos. Así pues, hemos observado que los niveles de inmunoglobulinas se mantuvieron mejor con tratamientos de APH que mediante la Pasteurización Holder. Del mismo modo, los tratamientos moderados de APH mantuvieron mejor los niveles originales de las principales citoquinas en comparación con el tratamiento térmico y se ha comprobado que algunos tratamientos de APH mantienen mejor el contenido en vitamina E de la leche materna. Además, el contenido en leucocitos, se redujo de manera muy intensa tras los tratamientos de APH y también tras la Pasteurización Holder, aunque el contenido en estas células inmunes se mantuvo un poco más elevado en los tratamientos de APH moderados. Todos estos parámetros, están relacionados con la calidad nutricional e inmunológica de las leches maternas, por lo tanto y a la vista de los resultados, este podría ser un tratamiento alternativo de conservación de la leche humana en los bancos, ya que conserva mejor las propiedades iniciales de estas. 27

TRATAMIENTO ULTRAVIOLETA HOLDER.

DE LECHE DE BANCO CON RADIACIÓN COMO ALTERNATIVA A LA PASTEURIZACIÓN

Dr. Javier Calvo. Banc de Llet Materna. F. Banc de Sang y Teixits de les Illes Balears . Terapia Celular i Ingenieria Tisular (TERCIT), Instituto de Investigación Sanitaria de Palma (IDISPA), Palma de Mallorca. España La leche fresca de la propia madre es universalmente aceptada como la fuente nutricional óptima para el recién nacido. Cuando no está disponible, la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como muchas otras asociaciones científicas consideran la leche humana donada, obtenida y procesada en Bancos de Leche Humana, como la mejor alternativa, especialmente en recién nacidos prematuros. Como mecanismo de seguridad y con el fin de eliminar elementos infecciosos que pueden estar presentes en la leche donada, el procedimiento común en Bancos de Leche Humana es procesar la leche por calentamiento. Esta técnica fue descrita inicialmente por Pasteur como una manera de prevenir la acidificación del vino y la cerveza y se sigue utilizando hasta nuestros días. La pasteurización se define como el proceso de calentamiento de un alimento, que es generalmente un líquido, a una temperatura específica durante un período de tiempo predefinido, seguida de un enfriamiento rápido. La temperatura recomendada para el tratamiento de la leche se ha modificado en la última década. Hace diez años algunas directrices recomiendan que la leche debía ser tratada por calor a un mínimo de 57°C y un máximo de 63°C durante 30 minutos. Sin embargo, las guías más recientes recomiendan usar sólo la temperatura de 62,5°C durante 30 minutos, la llamada pasteurización Holder. La composición de la leche humana es básicamente un paquete sinérgico de nutrientes esenciales y componentes bioactivos diseñados para cubrir las necesidades nutricionales del recién nacido y también para facilitar el proceso de maduración de diversos órganos como intestino, cerebro. Por lo tanto , cuando se analiza el efecto de un tratamiento específico en la leche humana es importante tomar en consideración los dos componentes. Obviamente, el tratamiento de elección sería uno que, siendo capaz de eliminar los patógenos potenciales no modificara tanto las propiedades nutricionales y biológicas de la leche humana. Desde un punto de vista nutricional, la pasteurización no afecta a la composición de macronutrientes (proteínas, carbohidratos y lípidos, incluidos los ácidos grasos poliinsaturados) de leche. Sin embargo, hay una disminución de toda la actividad lipasa. También hay una caída sustancial en las concentraciones de diversos factores biológicos tales como IgA, lactoferrina, lisozima, citoquinas y factores de crecimiento. Se ha

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demostrado claramente por varios autores que el grado de impacto en estos elementos se ve influenciada principalmente por la temperatura utilizada. En la búsqueda de un procedimiento que pudiera ser utilizado para eliminar los agentes patógenos potenciales sin afectar a las propiedades biológicas de la leche humana, se han descrito varias técnicas. Estas incluyen       

Alta Temperatura Short Time (HTST) o Ultra High Time Short (UHST). Ultra- pasteurización o Ultra Alta Temperatura (UHT): Procesamiento de alta presión (HPP) o la pascalización. La radiación ultravioleta (UV) Ultrasonidos: Campo eléctrico de alta intensidad pulsado (PEF) La radiación ultravioleta (UV) se basa en el hecho de que la luz exhibe propiedades germicidas en la región UV-C (200-280 nm). La luz UV penetra en materiales alimenticios sólo hasta varios milímetros, dependiendo de las propiedades ópticas de la comida. El color o la turbidez del líquido influye en el coeficiente de absorción óptica del líquido. La luz UV no puede penetrar en la leche y otros alimentos turbios, así que los alimentos opacos deben presentarse en el sistema como una capa fina. Hay algunos informes preliminares que muestran que esta técnica es capaz de producir una reducción de 5 log 10 en el contenido de bacterias en la leche humana, sin afectar la actividad de la BSSL. Sin embargo, no existen datos del efecto sobre otros factores biológicamente activos. Presentamos resultados preliminares del efecto del tratamiento de leche de banco con luz UV-C. Nos centramos en el efecto de la luz UV-C sobre la contaminación por Bacillus, los niveles de IgA y la actividad lipasa. El Bacillus cereus es un patógeno frecuentemente encontrado en leche de donante y es una preocupación especial de los bancos de leche por ser capaz de producir toxinas resistentes al calor y ser capaz de formar esporas resistentes a la pasteurización. En los dos últimos años en nuestro banco de leche descartamos el 9.1% y el 13.7% de leche por presencia de Bacillus. Bacillus cereus es una bacteria ubiquitaria, de metabolismo aeróbico facultativo y capaz de formar esporas. En función de la cepa contaminante, la enfermedad que causa puede presentar dos cuadros: una intoxicación emética por ingestión de toxinas presentes en el alimento o una infección diarreica debida a una ingestión de bacterias o esporas que crecen en el intestino produciendo toxinas. La dosis para producir un cuadro emético es de 105 a 108 Bacillus cereus por gramo de alimento. El microorganismo produce la toxina al final de su fase de crecimiento. Dado que la toxina es resistente al calor se puede dar el caso de que en alimentos tratados térmicamente el microorganismo se elimine, pero esté presente la toxina. La dosis infectiva para producir un cuadro diarreico varía entre 104 y 1011 en función de la virulencia de la cepa. En general, se considera que una concentración de 104 esporas o células por gramo de alimento puede suponer un riesgo para la salud. 29

Además, esta bacteria es capaz de contaminar alimentos transformados gracias, por un lado, a la gran resistencia de sus esporas a los tratamientos térmicos (pasteurización, cocción, secado, pulverización) y, por otro lado, a la capacidad de dichas esporas para adherirse fuertemente a las superficies de acero inoxidable y acumularse en los equipos, especialmente de los sistemas cerrados, como los intercambiadores de calor. De esta manera, los equipos pueden transformarse en reservorio de esporas. La IgA: Es la inmunoglobulina que presenta mayores concentraciones en la leche materna, principalmente en el calostro, pero su importancia no sólo radica en su concentración, sino también en su actividad biológica. De las inmunoglobulinas A existentes la que mayor trascendencia presenta es la IgAs, la cual parece ser sintetizada en las células alveolares de la glándula mamaria. En el calostro la IgAs alcanza niveles de 300 mg/mL y disminuye en la segunda y tercera semanas, y permanece constante en la leche materna. La IgA es la inmunoglobulina predominante en la leche materna y constituye el 90% de todas las inmunoglobulinas presentes en el calostro y la leche. La IgAs consta de 2 monómeros IgA enlazados por una cadena J y unidos a una glicoproteína que constituye el componente secretor. La IgAs se caracteriza por su resistencia a los ácidos y por su capacidad de resistencia contra la digestión enzimática. Alrededor del 75 % de los anticuerpos IgAs maternos se pueden encontrar en las heces de los niños alimentados con leche materna. Estudios experimentales en animales han demostrado que una parte de los anticuerpos se acumulan en las células epiteliales del yeyuno proximal e interfieren con la adherencia de bacterias y virus. Los anticuerpos IgAs específicos se unen directamente a bacterias y virus y de este modo se inhibe la colonización del tracto gastrointestinal por microorganismos causantes de enfermedad. La pasteurización afecta a los niveles de IgAs en diferente medida según la temperatura de pasteurización. En nuestro banco de leche (pasteurización entre 60-61ºC), la concentración de IgAs disminuye un 15% de media con la pasteurización. Se ha descrito que con la pasteurización Holder la disminución de IgAs alcanza un 30% de media. Lipasa: La leche humana contiene una enzima que, en la presencia de ciertas sales biliares, tiene alta actividad lipasa y esterasa. Estas actividades se pierden con la pasteurización de la leche. La lipasa estimulada por sales biliares aparece en el contenido gástrico durante las primeras 2 horas después de la ingesta de leche humana fresca en lactantes, lo que indica que es estable en el estómago y pasa con la leche al duodeno donde se activa por las sales biliares. La lipasa estimulada por sales biliares en la leche humana es por lo tanto lo suficientemente estable como para ser activa en el intestino, y está presente con una actividad suficiente alta para contribuir significativamente a la hidrólisis de los triglicéridos de leche en el intestino. La pasteurización Holder, que inactiva la BSSL en un 100%, provoca una reducción de alrededor del 30%de la absorción de grasa, que también se asocia a una reducción del aumento de peso en comparación con la alimentación de la leche cruda. Se ha descrito que el tratamiento de leche humana con luz ultravioleta no altera la actividad lipasa. 30

Informes previos y nuestros resultados apuntan a que el tratamiento de leche con luz ultravioleta-C podría convertirse en una alternativa válida a la pasteurización Holder como sistema de procesamiento de leche en los bancos de leche. Proponemos que sería importante establecer un consenso de qué condiciones debe lograr un sistema para ser considerado como una alternativa válida a la norma real, pasteurización Holder. Nuestra propuesta sería, que el tratamiento debe preservar las propiedades nutricionales de la leche con una disminución mínima en IgA, lactoferrina y lisozima, de la actividad y concentración de la BSSL, y al mismo tiempo, sea capaz de producir una reducción de 5 log 10 en el recuento de bacterias y eliminar tanto CMV como el VIH.

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PROBIÓTICOS EN LECHE MATERNA Dra. Mª Luz Couce Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. La leche materna constituye la primera opción de alimentación en los recién nacidos y lactantes, incluidos los prematuros. Confiere al recién nacido una notable protección frente a enfermedades infecciosas gracias a la acción combinada de inmunoglobulinas, células inmunocompetentes, ácidos grasos, antimicrobianos, oligosacáridos, lisozima, lactoferrina o péptidos antimicrobianos, entre otros componentes. Además, en los últimos años se ha puesto en evidencia que este fluido biológico es una fuente de bacterias comensales o probióticas para el intestino infantil. Se consideran probióticos, según la OMS, “microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas confieren un beneficio a la salud del hospedador”. La leche materna por tanto, no sólo es un alimento completo desde el punto de vista nutritivo o inmunológico, sino también desde el punto de vista microbiológico. Las bacterias de la leche humana se encuentran entre las primeras que colonizan el intestino del neonato, impidiendo el asentamiento y proliferación de bacterias patógenas y, por lo tanto, disminuyendo el riesgo de padecer enfermedades infecciosas. Además las bacterias de la leche materna podrían jugar un papel protector frente a procesos alérgicos. Finalmente, la presencia de bacterias en la leche materna también podría explicar, al menos parcialmente, la abundancia de ciertas sustancias biológicamente activas en dicho fluido ya que algunas de ellas tienen un gran potencial para sintetizar oligosacáridos, antioxidantes (glutatión), poliaminas, diversas vitaminas, etc. Entre las bacterias que se aíslan con mayor frecuencia de la leche humana destacan diversas especies de los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium pero también Staphylococcus, Streptococcus, Rothia, Enterococcus, Lactococcus, Weissella, Leuconostoc. Habitualmente en una concentración que oscila entre 1000 y 10000 bacterias por mL (10 3ufc/mL) en las muestras que se obtienen de mujeres sanas. El número de especies bacterianas existentes en la leche de mujeres sanas parece ser bajo, oscilando entre 2 y 12. Este hecho podría explicar por qué la microbiota intestinal de lactantes sanos está compuesta por un reducido espectro de especies y porqué el desarrollo de una microbiota mucho más diversa coincide precisamente con el inicio del destete. Cuando no hay disponible leche de la propia madre, los máximos organismos internacionales dedicados a la salud de la población infantil, como la Organización Mundial de la Salud y la Unicef, así como las Sociedades Científicas Pediátricas, recomiendan la leche de madres donantes seleccionadas como la mejor opción para la alimentación de los niños, sobre todo si se trata de niños enfermos o de alto riesgo. La implementación de la estrategia de Bancos de leche Humana Pasteurizada ha logrado, en las unidades neonatales que la han adoptado, disminuir significativamente a corto 32

plazo la estadía hospitalaria, las infecciones nosocomiales, la enterocolitis necrotizante, y mejorar la tolerancia digestiva; además permite que aumente la tasa de lactancia materna. A largo plazo, estos niños presentan un mejor neurodesarrollo y un menor riesgo cardiovascular. El punto fundamental del procesamiento de la leche donada es la pasteurización. La pasteurización se realiza en España y en muchos países mediante el método HOLDER (62,5ºC durante 30 minutos, seguido de enfriamiento rápido a 4ºC). Con la pasteurización se asegura la eliminación de los agentes infecciosos potencialmente transmisibles a través de la leche humana (destruye flora patógena de la leche y los virus HIV, HTLV, CMV, herpes simple y rubeola), se ha demostrado la preservación de componentes biológicos de la leche materna como oligosacáridos y L-PUFA tras la pasteurización Holder, lo que aumenta la evidencia relativa a otros beneficios potenciales como propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras. Pero se pierden algunas de las propiedades biológicas de la leche de madre como son IgA, lactoferrina, lisozima, linfocitos, lipasa, fosfatasa alcalina, citoquinas y algunos factores de crecimiento (IGF) y de los probióticos. En la actualidad el objetivo de los Bancos es establecer métodos de procesamiento de la leche, que manteniendo su seguridad, preserven mejor su valor nutricional y biológico y que eviten la destrucción o desnaturalización de ciertos componentes bioactivos, como los probióticos, que conlleva la pasteurización Holder. El procesamiento de pasteurización HTST (pasteurización alta temperatura, 72ºC corto periodo de tiempo, 15 segundos), se propone como una alternativa a la pasteurización con el método Holder. A pesar de aplicar la pasteurización, la leche tratada sigue conteniendo una cierta actividad microbiana, persistiendo por regla general las bacterias lácticas no patógenas. Más complejo y que pueda suponer más riesgo es lo que se lleva a cabo en algunos países nórdicos en algunos bancos de leche, que para preservar el valor biológico de la leche, no pasteurizan la leche y sustituyen este procedimiento por un control aún más riguroso de las donantes y una congelación con características específicas. Bibliografía: 1. 2. 3.

4. 5.

Murguía-Peniche T, Mihatsch WA, Zegarra J, Supapannachart S, Ding ZY, Neu J. Intestinal mucosal defense system, Part 2. Probiotics and prebiotics. J Pediatr 2013; 162: S 64-71 O'Hare EM, Wood A, Fiske E. Human milk banking. Neonatal Netw 2013 ;32 :175-83 Arslanoglu S1, Bertino E, Tonetto P, De Nisi G, Ambruzzi AM, Biasini A, Profeti C, Spreghini MR, Moro GE; Working Group on Guidelines of the Italian Association of Human Milk Banks. Amendment to 2010 Italian guidelines for the establishment and operation of a donor human milk bank. J Biol Regul Homeost Agents 2012;26 (3 Suppl):61-4. García-Lara NR, García-Algar O, Pallás-Alonso CR. Sobre bancos de leche humana y lactancia materna. An Pediatr (Barc) 2012;76 :247-9. Tudehope DI. Human Milk and the Nutritional Needs of Preterm Infants. J Pediatr 2013;162:S17-25

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CALIDAD EN UN BANCO DE LECHE Nadia Raquel García Lara Neonatóloga y Coordinadora del Banco de Leche del Hospital 12 de Octubre En un banco de leche, las tres dimensiones básicas de la calidad (técnica, económica y humana) se reflejarían en la obtención de un producto (leche humana donada) con garantías de calidad, seguridad y eficiencia económica así como en una adecuada satisfacción de los clientes (mujeres donantes de leche, padres de receptores de leche donada y profesionales que trabajan en los Servicios de Neonatología). La calidad supone la búsqueda continua de oportunidades de mejora. Su aplicación a una organización como un banco de leche supone la búsqueda de las mejores prácticas (benchmarking), la exploración dentro la propia organización (utilizando por ejemplo metodología de grupos nominales), el control de los procesos mediante indicadores de resultados y la medición de la satisfacción de los clientes. En un Banco de Leche, pueden definirse una serie de procesos. Se incluirían los procesos operativos (donación, procesamiento y conservación y distribución), los estratégicos (recursos humanos, sistema de gestión de la calidad e información, investigación y promoción) y los de apoyo (mantenimiento, microbiología, suministros, formación y control de documentos). Para los procesos operativos, dado que no existe una legislación española ni internacional para la regulación de la leche materna, se siguen los principios del Análisis de Peligros y Puntos de Control de Críticos (APPCC) que rigen la industria alimentaria y la legislación para la donación de hemoderivados. La metodología de los APPCC ayuda a elaborar diagramas de flujo que abarcan desde la selección de donantes hasta la distribución de leche humana donada a los receptores. Además permite identificar los puntos críticos de control que garantizan la seguridad y calidad de la leche donada y establecer los procesos de apoyo que permitan garantizar unas adecuadas prácticas higiénicas y operatividad (por ejemplo limpieza, verificación y calibración de aparatos). Se incluirían entre los puntos críticos de control la selección adecuada de las donantes, la aplicación de medidas higiénicas adecuadas en la extracción de la leche, las condiciones adecuadas de conservación de la leche en domicilio y transporte al banco, la conservación en los bancos de la leche humana y la pasteurización. A lo largo de todo el proceso de producción de leche donada, debe garantizarse una trazabilidad desde la donante hasta el receptor de la leche. Los indicadores son medidas absolutas o relativas que indican si un proceso se ha desarrollado correctamente, generalmente se relacionan con puntos críticos. Han de ser

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válidos (identifican situaciones mejorables), fiables (reproducibles por observadores diferentes) y útiles (sabemos para qué se quieren). No existen indicadores estandarizados para los bancos de leche. Cada banco de leche ha de definir los propios en función de las características de su organización y las posibilidades de obtención de información de calidad. Debe definirse además un valor estándar para cada indicador. La aplicación periódica de indicadores adecuadamente definidos para medir los procesos operativos (donación, procesamiento y conservación) permite detectar desviaciones de los objetivos previamente establecidos, diseñar y poner en marcha acciones de mejora. Para medir la satisfacción de los clientes, se recogen y responden las sugerencias de los clientes, se aplican indicadores y encuestas de satisfacción (para donantes y padres de receptores) y se convocan reuniones periódicas de profesionales usuarios del banco de leche.

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EL FOMENTO DE LA PARTICIPACIÓN SOCIAL EN UN BANCO DE LECHE Dra. Carmen Martínez. Fundación para la Investigación Biosanitaria de Andalucía Oriental. FIBAO. Granada. Gestión de proyectos Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

Para asegurar la sostenibilidad del banco de leche es necesario coordinar las diferentes actividades de índole clínica, de investigación y psicosocial que se desarrollan en los mismos. Desde una perspectiva psicosocial, el voluntariado se concibe como una conducta de ayuda relativamente importante mantenida en el tiempo (Chacón F, 1998). También, se han descrito que los factores más comunes que motivan a la donación de leche son tener un alto nivel educativo y el apoyo a los profesionales de salud. A estos factores le siguen las necesidades de los niños que se nutren del banco de leche, asimismo se subraya que el profesional de la salud juega un papel indispensable para motivar a que las madres se conviertan en donantes (Pimientera T, 2004). Por otro lado, dentro de los bancos de leche, se desarrollan actividades clínicas y de investigación sobre la calidad de la leche materna y así ver su efecto en las variables clínicas del neonato. De esta manera, se puede considerar la investigación como una herramienta transversal para su sostenibilidad y promoción. Integrar los aspectos clínicos, psicosociales y de investigación desarrollados en el seno del banco de leche podría ayudar a diseñar programas que permitan fomentar la participación social en banco de leche y a su vez, realizar proyectos de investigación y proyectos de acción social para favorecer la sostenibilidad de los mismos.

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COMUNICACIONES ORALES O1. PROYECTO DE COLABORACIÓN CON UN BANCO DE LECHE HUMANA COMO ALTERNATIVA A LA CREACIÓN DE MULTIPLES BANCOS DE LECHE Laura Affumicato Maria de Gracia Espinosa Fernandez, Tomás Sanchez Tamayo, Enrique Salguero Garcia

INTRODUCCIÓN La leche materna es el alimento de elección para todos los lactantes. La OMS recomienda: Cuando no se disponga de leche de la propia madre, la leche pasteurizada de madres donantes seleccionadas es la mejor opción para la alimentación de los niños, sobre todo si se trata de niños enfermos o de alto riesgo. La leche humana disminuye el riesgo de infecciones nosocomiales y enterocolitis necrotizante en los recién nacidos prematuros, reduciendo así la morbi-mortalidad en este grupo de pacientes y los gastos hospitalarios, al reducir los días de estancias en la unidad. Por esta razón cada día hay más bancos de leche humana en todo el mundo. En España actualmente hay siete, uno en Andalucía. OBJETIVO En junio de 2012 se pone en marcha un proyecto de colaboración con el banco de leche del Hospital Virgen de las Nieves de Granada (BLHVN), que tiene como objetivo la disponibilidad de leche humana donada para todos los recién nacidos enfermos y prematuros de nuestra unidad que no dispongan de leche de su propia madre. MÉTODOS Cada mes desde junio del 2012 se recibe en nuestra unidad leche humana donada procedente del BLHVN. Los receptores son recién nacidos prematuros, neonatos con patología intestinal o con cardiopatía. Desde enero del 2013 con el fin de colaborar a la producción de leche donada, se ha creado en nuestra unidad un centro de selección de donantes. El proyecto cuenta con un neonatólogo que realiza una entrevista a la donante y mantiene constante contacto con el BLHVN para organización de los envíos. Hay a disposición dos congeladores que se utilizan respectivamente para el almacenamiento de leche cruda y leche pasteurizada, una nevera de transporte y un termómetro digital. RESULTADOS En 18 meses se han recibido 121,5 litros de leche pasteurizada. Los receptores de la leche han sido 164. De ellos, 145 prematuros