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Pontificia Universidad Javeriana Maestría en Psicología Clínica

Efectos del entrenamiento en habilidades de la Terapia Dialéctica Conductual en personas con problemas con desregulación emocional

Anna Maria Naranjo Vestin

Bajo la dirección de Mónica María Novoa Gómez

Proyecto de Investigación para acceder al título de Magister en Psicología Clínica

Bogotá, Noviembre de 2013

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Contenido RESUMEN.......................................................................................................................................... 6 ABSTRACT ........................................................................................................................................ 6 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 8 1. Trastorno Límite de la Personalidad .......................................................................................... 9 1.1 Criterios según DSM IV-TR y DSM 5 ................................................................................... 9 1.2 Prevalencia.......................................................................................................................... 11 2. La Terapia Dialéctica Conductual y las teorías en las cuales se basa ..................................... 12 2.1 La Teoría Conductual ......................................................................................................... 12 2.2 La Teoría Biosocial ............................................................................................................. 13 2.3 El contexto y la Teoría Biosocial ........................................................................................ 14 2.4 La Teoría Dialéctica ........................................................................................................... 15 2. 5 Zen ...................................................................................................................................... 16 2.6 La estructura de DBT .......................................................................................................... 16 2. 7 Investigaciones sobre DBT estándar .................................................................................. 17 3. Regulación emocional como concepto ...................................................................................... 18 3.1 La relación entre Regulación Emocional y Funciones Ejecutivas (Executive Functions).. 19 3.2 Neurobiología, regulación emocional y teoría biosocial .................................................... 20 4. Entrenamiento de habilidades en DBT ..................................................................................... 22 5. Mindfulness ............................................................................................................................... 25 5.1 Mindfulness como concepto ................................................................................................ 25 5.2 ¿Cómo ayuda el mindfulness?............................................................................................. 28 6. Conclusiones ............................................................................................................................. 29 7. Objetivo ..................................................................................................................................... 31 METODOLOGÍA ............................................................................................................................. 32 8.1 Participantes ........................................................................................................................... 32 8.2 Diseño ..................................................................................................................................... 35 8.3 Fases ....................................................................................................................................... 36 8.4 Consideraciones éticas ............................................................................................................ 37 8.5 Descripción y definición de variables:.................................................................................... 38 8.6 Escalas y materiales de auto-reporte ...................................................................................... 41 RESULTADOS ................................................................................................................................. 45

3 9.1 Participantes en serie 1 – Mindfulness + TRE ....................................................................... 45 9.1.1 Participante 1 .................................................................................................................... 45 9.1.2 Participante 3 .................................................................................................................... 53 9.2 Participantes en Serie 2 (TRE + Mindfulness) ....................................................................... 63 9.2.1 Participante 2 .................................................................................................................... 63 9.2.2 Participante 4 .................................................................................................................... 72 9.3 Efecto del entrenamiento en medición post y en seguimiento mostrado por las escalas ........ 82 9.4 Efecto de cambiar orden del entrenamiento de mindfulness mostrado por las escalas.......... 84 9.5 Efecto de entrenamiento de mindfulness mostrado por las escalas ........................................ 88 9.6 Efecto de habilidades TRE mostrado por las escalas ............................................................. 91 10. DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 94 10.1 Características de la población participante ........................................................................ 94 10.2 Deserción .............................................................................................................................. 94 10.3 Efecto total del entrenamiento en habilidades DBT ............................................................. 97 10.4 Efecto de cambio de orden del entrenamiento de mindfulness ........................................... 100 10.5 Efecto de mindfulness .......................................................................................................... 101 10.6 Efecto de TRE...................................................................................................................... 102 10.7 Serie 1 – Mindfulness + TRE .............................................................................................. 103 10.7.1 Participante 1 ................................................................................................................ 103 10.7.2 Participante 3 ................................................................................................................ 103 10.8 Serie 2 – TRE + Mindfulness .............................................................................................. 104 10.8.1 Participante 2 ................................................................................................................ 104 10.8.2 Participante 4 ................................................................................................................ 104 10.9 Limitaciones ........................................................................................................................ 105 10.10 Conclusiones ..................................................................................................................... 106 REFERENCIAS .............................................................................................................................. 108 Anexo 1: Consentimiento informado .............................................................................................. 120 Anexo 2: Escalas y otros registros ................................................................................................... 123 Anexo 3 Calculaciones RCI............................................................................................................... 139

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INDICE DE TABLAS Tabla 1 Características de la población participante ......................................................................... 34 Tabla 2 Datos de los 4 participantes que siguieron todo el proceso .................................................. 35 Tabla 3 Propiedades de participantes divididos en su participación ................................................. 35 Tabla 4 Contenido del entrenamiento de habilidades ....................................................................... 39 Tabla 5 Puntajes promedios de las escalas de los participantes en serie 1 ........................................ 63 Tabla 6 Puntajes de las escalas pre y post intervención completo para los participantes en serie 1 . 87 Tabla 7 Puntajes de las escalas pre y post intervención completo para los participantes en serie 2 . 87 Tabla 8 Resultados de calculación RCI Serie 1 ................................................................................ 88 Tabla 9 Resultados de calculación RCI Serie 2 ................................................................................ 88 Tabla 10 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de mindfulness para los participantes en serie 1 ................................................................................................................................................ 90 Tabla 11 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de mindfulness de los participantes en serie 2 ................................................................................................................................................ 90 Tabla 12 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de TRE de los participantes en serie 1 .. 92 Tabla 13 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de TRE de los participantes en serie 2 .. 92

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INDICE DE FIGURAS Figura 1 Vía de participación en el estudio ................................................................................. 33 Figura 2 Puntaje promedio BSL-23 P1 ....................................................................................... 45 Figura 3 Puntaje promedio DERS P1 .......................................................................................... 47 Figura 4 Puntaje promedio DBT-WCCL P1 ............................................................................... 48 Figura 5 Puntaje promedio FFMQ P1 ......................................................................................... 50 Figura 6 Días de ocurrencia de impulsos semanal P1 ................................................................. 50 Figura 7 Días de ocurrencia de emociones semanal P1 .............................................................. 50 Figura 8 Días de ocurrencia de conductas P1.............................................................................. 51 Figura 9 Intensidad promedia de impulsos y emociones semanas P1 ......................................... 53 Figura 10 Puntaje promedio BSL-23 P3 ..................................................................................... 53 Figura 11 Puntaje promedio DERS P3 ........................................................................................ 55 Figura 12 Puntaje promedio DBT-WCCL P3 ............................................................................. 56 Figura 13 Puntaje promedio FFMQ P3 ....................................................................................... 57 Figura 14 Número de días semanal con registro P3 .................................................................... 58 Figura 15 Proporción de días semanal con impulsos P3 ............................................................. 59 Figura 16 Proporción de días semanal con ocurrencia de emociones P3 .................................... 60 Figura 17 Proporción de días semanal con ocurrencia de emociones P3 .................................... 60 Figura 18 Intensidad promedia semanal de impulsos P3 ............................................................ 62 Figura 19 Intensidad promedia semanal de emociones P3.......................................................... 62 Figura 20 Puntaje promedio BSL-23 P2 ..................................................................................... 63 Figura 21 Puntaje promedio DERS P2 ........................................................................................ 65 Figura 22 Puntaje promedio DBT-WCCL P2 ............................................................................. 67 Figura 23 Puntaje promedio FFMQ P2 ....................................................................................... 67 Figura 24 Número de días semanal con registro diario P2.......................................................... 68 Figura 25 Días de ocurrencia de impulsos semanal P2 ............................................................... 69 Figura 26 Días de ocurrencia de emociones semanal P2 ............................................................ 70 Figura 27 Días de ocurrencia de conductas semanal P2 ............................................................. 71 Figura 28 Intensidad promedia semanal de impulsos P2 ............................................................ 71 Figura 29 Intensidad promedia semanal de emociones P2.......................................................... 72 Figura 30 Puntaje promedio BSL-23 P4 ..................................................................................... 72 Figura 31 Puntaje promedio DERS P4 ........................................................................................ 74 Figura 32 Puntaje promedio DBT-WCCL P4 ............................................................................. 75 Figura 33 Puntaje promedio FFMQ P4 ....................................................................................... 76 Figura 34 Días por semanal con registro diario P4 ..................................................................... 77 Figura 35 Días de ocurrencia de impulsos P4 ............................................................................. 77 Figura 36 Días de ocurrencia semanal de emociones P4 ........................................................... 78 Figura 37 Días de ocurrencia de conductas semanal P4 ............................................................. 79 Figura 38 Intensidad promedia semanal de impulsos P4 ............................................................ 80 Figura 39 Intensidad promedia semanal de emociones P4.......................................................... 81

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RESUMEN El objetivo general de esta investigación fue identificar el efecto diferencial en los síntomas del tipo BPD que tiene el entrenamiento de las habilidades de DBT cuando el mindfulness se entrena al inicio o como el último módulo del conjunto de habilidades del programa DBT con el fin de contribuir con estudios de análisis de componentes de dicho entrenamiento. También faltan estudios sobre la suposición en DBT de que el mindfulness es una habilidad de base, necesaria para el entrenamiento de los demás habilidades, pero no suficiente en sí mismo para reparar el déficit de habilidades encontrado en personas con BPD. Para empezar a estudiar esto, se realizó un estudio de caso único, con cuatro participantes finalizando todo el entrenamiento, variando el orden del modulo mindfulness en dos series, con replicación adentro de serie. Usando datos descriptivos de escalas y registros diarios y la estadística Reliable Change Index se encontró que el entrenamiento de habilidades realizada en esta investigación

redujó sintomatología BPD, desregulación

emocional, y aumentó el nivel de mindfulness. También se dirigió al soporte del supuesto de la importancia de empezar con el entrenamiento de mindfulness. Se hipotetiza sobre el nivel alto de deserción. Palabras claves: Bordeline personality disorder, Terapia Dialéctica Conductual, entrenamiento en habilidades DBT, Mindfulness

ABSTRACT The overall objective of this investigation was to identify if there was a difference in the effect of DBT skills training on BPD symptoms when the training was initiated by the mindfulness module or when mindfulness was trained as the last module. Existing evidence shows that skills use impact BPD symptoms, affective states, and impulsivity, whereas studies that analyze the components of skills training are still missing. This study added to the field of component analysis. Also missing are studies about the assumption in DBT that mindfulness is a core skill, necessary for the training of the other skills, but not sufficient to repair the skills deficit found in individuals diagnosed with BPD. To start studying these themes, a single-case design with four participants completing the intervention, varying the order of mindfulness training in two series, using within-series replication was conducted. Descriptive data of scales and daily registrations as well as the statistic Reliable Change

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Index showed that the skills training conducted reduced BPD symptoms, emotion dysregulation, and increased the level of mindfulness. The results also indicated support for the supposition of the importance of starting the skills training with the mindfulness module. Elevated drop-out rates are discussed.

Key words: Bordeline personality disorder, Dialectical Behavior Therapy, DBT skills training, Mindfulness

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INTRODUCCIÓN La Terapia Dialéctica Conductual se basa, entre otras teorías, en la Teoría Biosocial (Linehan, 1993a), la cual es un modelo teórico sobre la predisposición y adquisición al igual que del mantenimiento de los problemas conductuales que en el sistema psiquiátrico se agrupan dentro del diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad (BPD, por sus siglas en inglés) con criterios en el DSM – IV TR (López-Ibor Aliño, 2003). Debido a este modelo explicativo del BPD parte de la intervención clínica en esta terapia comprende un grupo de entrenamiento en habilidades que han sido escogidas con base en las conductas problemáticas observadas en este trastorno. Este grupo de habilidades incluye la enseñanza de mindfulness, la regulación emocional, la tolerancia al malestar (con un enfoque en aceptación radical), y la efectividad interpersonal (Linehan, 1993b). Aunque dentro de las terapias de la tercera generación (ej. ACT, DBT, MBSR etc.) tanto el mindfulness como la aceptación y la regulación emocional, han sido conceptos frecuentemente utilizados (ver por ejemplo Baer y Krietemeyer, 2006) dada su creciente utilidad en la terapia, sigue habiendo poca claridad en la literatura sobre lo que estos conceptos refieren, cómo se relacionan entre sí, y cuál o cuáles son los ingredientes activos en la generación de cambio en los participantes (Baer, 2003; Chiesa y Malinowski, 2011; Dimidjian y Linehan, 2003; Hayes y Shenk, 2004, Stepp et al., 2008). Por un lado, hay ciertos tratamientos que se enfocan exclusivamente en el mindfulness, con resultados positivos en regulación emocional, como por ejemplo el Mindfulness-based Cognitive Therapy, y el Programa de Reducción de Estrés basado en Conciencia Plena -MBSR- (Farb, Anderson, Mayberg, Bean, McKeon & Segal, 2010). La idea en DBT es que el mindfulness es una habilidad, es decir una conducta, necesaria pero no suficiente para el tratamiento en personas con problemática del tipo BPD (o con desregulación emocional en general), en la medida en que este se necesita para practicar eficientemente las otras habilidades (Rizvi, Shaw Welch, & Dimidjian, 2009). Esto se evidencia, por ejemplo, en la misma estructura del entrenamiento de habilidades donde el mindfulness siempre es el primer módulo que se enseña seguido por los otros tres módulos (Linehan, 1993b).

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Por otro lado, aunque haya habido investigaciones sobre el entrenamiento de habilidades definidas en DBT (Lindenboim, Comtois & Linehan, 2007; Miller, Wyman, Huppert, Glassman & Rathus, 2000; Neacsiu, Rizvi & Linehan, 2010; Soler, Pascual, Tiana, Cebria, Barrachina, Campins et al., 2009; Stepp et al., 2008; Tuttle, 2011) y un estudio donde la intervención correspondía únicamente al módulo de mindfulness de DBT (Soler et al., 2012), no se encontraron estudios que muestren la necesidad de presentar el entrenamiento en habilidades de mindfulness previo al entrenamiento de las demás habilidades. Con lo anterior, el principal objetivo de esta investigación es establecer si hay una diferencia en el efecto del entrenamiento sobre la habilidad de regulación emocional y problemáticas relacionadas con desregulación emocional (conductas tipo BPD en DSM-IVTR) cuando la intervención inicia por el entrenamiento de mindfulness en individuos con problemáticas tipo BPD, o si por el contrario el orden del entrenamiento no influye en los resultados de la intervención. Finalmente, un segundo objetivo es determinar el efecto que trae a nivel de intervención, realizar un entrenamiento particular de habilidades de mindfulness y de las demás habilidades de DBT en la población seleccionada. Con este propósito, la actual investigación se relaciona con la línea de psicología y salud, en tanto que avanza en la pregunta por la intervención psicológica y su validez social, en coherencia con los objetivos de formación de la Maestría en Psicología Clínica de la Pontificia Universidad Javeriana, y en cumplimiento con el deber social y la rigurosidad ética y metodológica en investigación clínica. En el siguiente apartado se describen los referentes teóricos que dan soporte a los problemas que la propuesta de investigación abordó, y muestra los vacíos empíricos a los que pretende dar respuesta. Está organizado en apartados subtitulados con el fin de que el lector pueda acercarse de forma sucinta a los autores en los que se basa la Terapia Dialéctica Conductual.

1. Trastorno Límite de la Personalidad 1.1 Criterios según DSM IV-TR y DSM 5 Los trastornos de la personalidad se definen según el DSM-IV-TR y el DSM 5 como trastornos con patrones de conducta o experiencias del sujeto inflexible y persistente en el

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tiempo, que causan sufrimiento y disfunción en su contexto cultural. El trastorno límite se diagnostica, además de los criterios para cumplir un trastorno de la personalidad, teniendo al menos cinco de los nueve criterios en total. Los criterios que se destacan son una inestabilidad en las emociones y la identidad, así como impulsividad y reacciones fuertes frente a situaciones estresantes. De manera específica los nueve criterios para el trastorno límite de la personalidad en el DSM IV-TR (López-Ibor Aliño, 2003) consisten en: 1.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5. 2.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación. 3.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5. 5.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación. 6.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad. 8.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

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1.2 Prevalencia Un estudio realizado en Estados Unidos encontró una prevalencia de BPD de 5,9% (Grant et al., 2008). En otro estudio realizado en Noruega en los años 90 encontraron una prevalencia de trastornos de personalidad en general de 14.4%, y de BPD de 0.7% (Torgersen, Kringeln & Cramer, 2001). Mirando la prevalencia en atención psiquiátrica ambulatoria, un estudio realizado en Estados Unidos encontró una proporción de 22,6% (Korzekwa, Dell, Links, Thabane, & Webb, 2008). En Colombia no se ha encontrado datos sobre la prevalencia ni de trastornos de la personalidad en general ni de BPD. Los datos sobre salud mental en Colombia consisten en reportes de la OMS, OPS y estadística colombiana sobre salud mental. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la prevalencia de vida en Colombia en 2003, para personas entre 18 a 65 años, de trastorno de ansiedad era 19,3 %, de trastorno de estado de ánimo era 15%, y de ideación suicida de 12,3%. Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola, Magaña y Gómez (2004) presentan que la prevalencia de vida en Colombia de trastornos del estado de ánimo era 12,1% para trastorno depresivo mayor, para trastorno bipolar I 1,8 %, y 19,3% para cualquier trastorno de ansiedad. BPD tiene comorbilidad con otros diagnósticos de axis I en el sistema DSM (Zimmerman & Mattia, 1999). Se ha encontrado una relación entre TDAH (attention déficit hyperactivity disorder en inglés) y BPD (Carlotta, Borroni, Maffei y Fossati, 2013). Zanarini, Frankenburg, Hennen, Bradford Reich y Silk (2004) encontraron una comorbilidad entre BPD y en especial trastornos de ánimo y de ansiedad igual como abuso de sustancias, también se encontró una comorbilidad con estrés postraumático y trastorno de alimentación. En la literatura el diagnóstico de BPD es conocido como un factor de riesgo de abandono (Linehan, 1993ª; Cameron, Palm Reed & Gaudiano, 2013). Por ejemplo, la proporción de abandono de intervenciones de DBT durante hospitalización, semihospitalización o ambulatorio ha variado entre 22% (Bohus et al., 2004), 39 % (McMain et al., 2009), y 46% (Rusch et al., 2008).

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2. La Terapia Dialéctica Conductual y las teorías en las cuales se basa La Terapia Dialéctica Conductual (DBT, por sus siglas en inglés) es una de las terapias conductuales de la tercera generación, según la propuesta de Hayes (2004). Esta terapia fue recomendada por APA (2006) como elección de tratamiento para BPD. La DBT se desarrolló a finales de 1980 y principios de 1990 por Marsha Linehan, psicóloga que trabajaba con pacientes suicidas desde una perspectiva cognitivo conductual y para quien fue evidente que esta modalidad terapéutica no era suficiente para ayudar a generar un cambio en esta población de manera satisfactoria, en la medida en que había grandes porcentajes de deserción del tratamiento y que muchos de los participantes se sentían invalidados por la implementación de estrategias cognitivos conductuales de cambio (Linehan, 1993a). Es así como Linehan desarrolla e implementa una propuesta conceptual o modelo explicativo de los problemas tipo BPD, así como un tratamiento o enfoque psicoterapéutico que es la Terapia Dialéctica Conductual. Este modelo asume que la problemática es dialéctica y por esto no se puede enfocar únicamente en el cambio, el principal objetivo de las intervenciones de tipo cognitivo conductual de segunda generación, debido a que este es percibido como invalidante en muchas ocasiones por los participantes, por lo que se orienta a lograr un balance entre la aceptación y el cambio. Por este motivo hay estrategias en el modelo dirigidas a lograr aceptación (ej. estrategias dialécticas, validación, aceptación radical y mindfulness) al igual que al cambio (ej. manejo de contingencias, resolución de problemas y entrenamiento en habilidades) (Linehan, 1993a y 1993b). Según Rizvi, Steffel y Carson-Wong (2013) la DBT se basa en tres teorías: Teoría Biosocial, Teoría Conductual, y Teoría Dialéctica, mientras que Neacsiu, Ward-Ciesielski y Linehan (2012) describen en vez que DBT está basada en tres filosofías: ciencia conductual, la dialéctica y Zen. Ellos también nombran la teoría biosocial como un constructo teórico en vez de cómo una teoría en sí misma. A continuación se explica de manera breve los elementos mencionados. 2.1 La Teoría Conductual La primera teoría en la cual DBT se basa es la Teoría Conductual. Esta teoría se usa para explicar la adquisición y el mantenimiento de la problemática (de la misma forma que la

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Teoría Biosocial) por lo cual influye todo el tratamiento desde la formulación del caso hasta la intervención planeada (Rizvi, 2011). Es decir, el comportamiento es visto como un resultado de una interacción entre un organismo y el contexto y se enfoqua en entender el desarrollo y el mantenimiento de la conducta con análisis funcionales planeando intervenciones basándose en estas análisis. Ejemplos de intervenciones conductuales son manejo de contingencias en la relación terapéutica, estrategias dirigidas a la generalización entre contexto terapéutico y vida diaria, estrategias de exposición y entrenamiento de habilidades (Linehan, 1993ª). Para una descripción completa de esta teoría ver por ejemplo Catania (2007). 2.2 La Teoría Biosocial La Teoría Biosocial (Linehan, 1993a) explica el desarrollo de la problemática y dice que los trastornos de personalidad límite o “borderline” (BPD, por sus siglas en inglés) se describen mejor haciendo énfasis en la desregulación emocional fundamental, el resultado de la combinación de contextos invalidantes, y cierto grado de vulnerabilidad biológica en el sistema emocional. Para Linehan (1993a), las características asociadas al BPD en el DSM IV-TR (López-Ibor Aliño, 2003), por ejemplo criterio dos (un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación) son consecuencias de la desregulación emocional según el modelo explicativo de la Teoría Biosocial. Esta idea de la desregulación emocional tiene soporte en la investigación de Glenn y Klonsky (2009) quienes encontraron que en BPD, al controlar la emocionalidad con los otros factores concluye que la desregulación emocional explicaba una variación única. La Teoría Biosocial tiene como hipótesis que en unas personas existe una vulnerabilidad biológica en el sistema emocional que aumenta la tendencia del individuo a reaccionar de forma emocional ante situaciones donde otros individuos en general no reaccionarían y a tener reacciones intensas frente a estímulos emocionales con un retorno lento a la línea de base. Esta teoría propone que el problema BPD surge cuando una persona con vulnerabilidad biológica en el sistema emocional crece en contextos de interacción en donde predomina la invalidación. Un contexto invalidante con frecuencia ignora o castiga experiencias o conductas independientemente de la validez de las mismas

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(Rizvi et al., 2009). Esto tiene como consecuencia directa el aumento de la respuesta emocional negativa, y el predominio de estrategias de regulación emocional o reacciones a sus propias emociones con consecuencias negativas a largo plazo. Ejemplos de estas conductas aprendidas son: invalidarse a sí mismo – es decir, rechazar la validez de su propia experiencia; tener expectativas no realísticas sobre sí misma, sobre otros, o la situación en general, lo cual conlleva inefectividad en resolución de problemas y dificultades en relaciones interpersonales; y la inhabilidad de nombrar correctamente su propia experiencia emocional y de tolerar el malestar emocional, lo cual se relaciona con las conductas impulsivas frecuentemente observadas, o de inhibición o bloqueo de la experiencia emocional, entre otras (Linehan, 1993ª; Rizvi et al., 2009). Sin embargo, Crowell, Beauchaine & Linehan (2009) ponen más énfasis en el proceso de interacción de la familia donde se refuerza la emocionalidad y la impulsividad y se crea una historia de aprendizaje que moldea y mantiene conductas desreguladas, en el sentido amplio de la palabra, incluyendo por ejemplo las respuestas emocionales.

2.3 El contexto y la Teoría Biosocial Como ha sido mencionado anteriormente, una parte explicativa en la Teoría Biosocial se enfoca en el contexto y en cómo este afecta las reacciones emocionales en una situación particular y en la historia de aprendizaje. Aquí se subraya el contexto invalidante como modelo de aprendizaje de la desregulación emocional, y la problemática secundaria de tipo BPD (Linehan 1993a). Por lo tanto, la invalidación se reconoce como ignorancia o cuestionamiento por parte del contexto sobre las reacciones de un individuo, muchas veces relacionadas con reacciones emocionales o sensaciones privadas, como por ejemplo el hambre. De forma muy precisa, Linehan define el contexto invalidante como un contexto donde “la comunicación de experiencias privadas es recibida con respuestas erráticas, inapropiadas y extremas” (p. 49). Las características de la invalidación son 1) “decir al individuo que su descripción y análisis de la propia experiencia es incorrecta, especialmente en relación con su propia visión de lo que causa sus emociones, creencias, y acciones” (pp. 49-50) y 2)

“atribuir su experiencia a características socialmente

inaceptables o atributos (traits) de la personalidad” (p. 50).

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De manera similar, autores como Bijou y Baer (1975) describen reacciones emocionales entrelazadas con el aprendizaje operante, poniendo también énfasis en el contexto para la reacción emocional. Ellos describen cómo las reacciones emocionales muchas veces aparecen cuando el contexto no reacciona como es esperado o cuando hay obstáculos para lograr un objetivo. Vista de esta manera, la invalidación teóricamente puede crear respuestas emocionales, aumentar una respuesta emocional ya existente, o crear una respuesta secundaria a la primera emoción. Se teoriza que cuando un individuo se encuentra expuesto repetitivamente a invalidación, las consecuencias que surgen son una tendencia a invalidarse a sí mismo y a las propias reacciones identificadas, de este modo creando o aumentando respuestas emocionales.

En conclusión, la Teoría Biosocial no es una teoría propia, sino es una explicación teórica basada en la teoría conductual, sobre el desarrollo y el mantenimiento de la problemática del tipo BPD. 2.4 La Teoría Dialéctica La tercera teoría en DBT es la Teoría Dialéctica, relacionada con los pensamientos de Hegel donde dos opuestos, la tesis y la anti-tesis llegan a formar una síntesis. Según la Teoría Dialéctica la realidad está en constante movimiento y cambio, por lo que la flexibilidad y la habilidad de ajuste son factores importantes para los seres humanos (Linehan, 1993a). Esto se puede comparar con uno de los criterios en el DSM-IV TR y DSM 5 para trastorno de personalidad en general donde se describen los patrones conductuales como inflexibles. La dialéctica se nota en todo el tratamiento DBT, pero una de las más evidentes es la dialéctica entre aceptación y cambio (Rizvi, 2011). De este modo la intervención DBT apunta a “ambos…y” (aceptación y cambio) para llegar a la síntesis, en vez de “o…o….” (o aceptar o cambiar). En el libro texto de Linehan (1993ª) se describen varias estrategias dialécticas. Otro aspecto importante en la perspectiva dialéctica, que también se relaciona con la teoría conductual, es que “ninguno evento en el universo se puede entender sin referencia al contexto completo y a las transacciones de eventos entre sí” (Neacsiu, Ward-Ciesielski y Linehan, 2011, p. 3).

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2. 5 Zen La influencia de la filosofía Zen en DBT se relaciona con la dialéctica y se muestra primero de todo en las estrategias de aceptación, tolerancia y auto-validación. La filosofía de Zen en DBT está representada de la práctica de mindfulness. El mindfulness en DBT es muy importante, al mismo tiempo no es considerada una filosofía si no una práctica y un conjunto de habilidades (Linehan, 1993b; Neacsiu, Ward-Ciesielski y Linehan, 2011). Se trata el tema de mindfulness más

adelante en la introducción. 2.6 La estructura de DBT La DBT es una terapia dirigida por principios. El objetivo meta de la DBT es incrementar patrones conductuales dialécticos, o puesto de otra manera, encontrar balance y flexibilidad conductual, y crear una vida que valga la pena vivir, como está puesto en el libro de Linehan (1993ª). Se considera entonces que la terapia completa está compuesta por diferentes fases, aunque uno puede moverse entre las fases dependiendo de lo que uno observa en el participante en un momento dado. Primero se hace una orientación y un contrato, y después se entra en la primera fase – trabajando con estabilidad y control de conductas peligrosas o dañinas. El objetivo de esta fase es trabajar de manera jerárquica: 1) con conductas que ponen en peligro la vida del participante o otras personas, 2) con conductas que interfieren con la terapia, 3) y con conductas que interfieren con alta magnitud en la calidad de vida del participante, para simultáneamente trabajar aumentando las habilidades. Para esto se usa la ayuda de registros diarios al igual que la observación durante la sesión para identificar la existencia de las conductas en la jerarquía. En muchas instancias la DBT se asocia solamente con esta fase de la intervención. En la segunda fase el objetivo es disminuir estrés postraumático, y en la tercera y cuarta fase el objetivo es aumentar auto-respeto y alcanzar metas individuales o dirigir conductas hacia valores al igual que sentir propósito y filiación. Durante todas las fases se trabaja simultáneamente para disminuir problemas con dilemas dialécticos nombrados estos como objetivos secundarios, y claramente identificados, como vulnerabilidad emocional, auto-invalidación, crisis implacable, duelo inhibido, competencia aparente, y pasividad activa (Kåver & Nilsonne, 2002; Linehan, 1993ª; Rizvi, Steffel & Carson-Wong, 2012). La DBT estándar se constituye por cuatro modalidades. Se hace terapia individual, entrenamiento de habilidades en grupo, consulta telefónica, y equipo de supervisión. Los objetivos de DBT son incrementar habilidades, generalizar la mejoría lograda en la sesión

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al contexto del participante, estructurar el contexto para reforzar los cambios, reforzar los cambios en sesión, aumentar la motivación de cambio, y aumentar la motivación y la habilidad del terapeuta. Las cuatro modalidades apuntan a estos objetivos (Rizvi, Steffel & Carson-Wong, 2012).

2. 7 Investigaciones sobre DBT estándar

La Terapia Dialéctica Conductual ha sido investigada a partir de su efecto, su efectividad, y su eficiencia, en comparación con “treatment as usual” (TAU, por sus siglas en inglés), implementando programas completos de DBT sobre la población con problemática BPD, el cual comprende terapia individual, entrenamiento en habilidades en un programa de un año de extensión, consulta telefónica, y equipo de supervisión, el cual normalmente es referido como DBT estándar (ejemplo entre otros Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., & Gallop, R. J. et al., 2006; Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, C., Kanter, J., & Comtois, K. A., 1999; Soler, J., Pasqual, J. C., Campins, J., Barrachina, J., Puigdemont, D., et al., 2005; Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., et al., 2001) . También se han hecho estudios sobre otras poblaciones (ej. adicción, trastorno alimenticio de tipo bulímico, o trastorno bipolar con población adolescente o ancianos) (ejemplo Lynch, T. R., Cheavens, J. S., Cukrowicz, K. C., Thorp, S. R., Bronner, L., & Beyer, J., 2007; Telch, C. F., Agras, W. S., & Linehan, M. M., 2001), en varios contextos (out-patient, in-patient, o cárceles), y también con variaciones en los componentes implementados (solo habilidades, habilidades con otro tipo de terapia, o variando la longitud de la intervención). Shearin y Linehan (1994) hacen referencia a tres estudios (dos aleatorizados y uno de proceso) que muestran que la DBT es más eficiente que TAU en disminuir conductas asociadas con características de BPD como los intentos de suicido y la auto-mutilación. También encontraron que la DBT tenía menor frecuencia de abandono de la terapia (dropout rates), que individuos en DBT tenían menor tiempo de hospitalización, y que el uso de la dialéctica del cambio y la aceptación, en combinación, se relacionaban con una disminución de conductas suicidas. Asimismo, otro estudio aleatorizado encontró que DBT

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tiene efectos mayores que TAU en las variables de auto-mutilación y conductas suicidas (Verheul, Van den Bosch, Koeter, Ridder, Stijnen y Van den Brink, 2003).

3. Regulación emocional como concepto Un concepto importante en DBT y el diagnóstico de BPD es la regulación emocional. La regulación emocional ha sido definida de varias maneras, enfocándose en diferentes aspectos del proceso. Una definición comúnmente usada es la de Thompson (1994) para quien la regulación emocional son "los procesos extrínsecos y intrínsecos responsables por monitorear, evaluar, y modificar reacciones emocionales, especialmente sus rasgos temporales y de intensidad, para alcanzar objetivos personales." (pp. 27-28). Posteriormente, Gross y Thompson (2007) describen las estrategias de regulación emocional como el conjunto de cinco categorías: selección de la situación, modificación de la situación, distribución de la atención, cambio cognitivo, y modulación de respuestas. Estas estrategias son enfocadas en los antecedentes que regulan la situación que antecede una emoción, o enfocadas en la respuesta, regulando la emoción per se. También es frecuentemente citada en la literatura la propuesta de Gratz y Roemer (2004), quienes definen la regulación como un conjunto de habilidades “la a) conciencia y comprensión de emociones, b) aceptación de las emociones, c) capacidad de controlar conductas impulsivas y comportarse en concordancia con objetivos deseados mientras experimenta emociones negativas, y d) capacidad de usar flexiblemente estrategias de regulación emocional pertinentes en la situación para modular respuestas emocionales, cumplir con objetivos individuales y demandas situacionales” (pp. 42-43). Por su parte, Eisenberg y Spinrad (2004) acuñan el término “autoregulación relacionada con la emoción” y la definen como “el proceso de iniciar, evitar, inhibir, mantener, o modular la ocurrencia, forma, intensidad, o duración de estados emocionales internos, procesos fisiológicos y atencionales relacionados con la emoción, estados motivacionales y/o las concomitantes conductuales de la emoción al servicio de realizar la adaptación biológica o social relacionada con el afecto o la realización de metas individuales” (p. 338). Ellos también subrayan que los niños pequeños en especial, confían

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en regularse a partir de una fuente e iniciativa desde afuera, por ejemplo uno de los padres, y sugieren que este proceso se podría llamar regulación emocional externa. Como se puede observar, la mayoría de las definiciones se enfocan en la regulación emocional como un proceso individual interno que modula una reacción emocional ya existente relacionada con lograr objetivos individuales. No obstante, se menciona también que una reacción emocional aparece en un contexto y sugieren que una manera de regular la emoción es seleccionar o modificar el contexto de la misma usando fuentes externas para lograr la regulación. Esta parte se relaciona con la Teoría Biosocial en tanto que la regulación emocional no se puede considerar únicamente como un proceso individual interno, sino que se relaciona con el tipo de contexto en el cual se encuentra un individuo, donde contextos invalidantes son relacionados con desregulación y contextos validantes son relacionados con regulación emocional, por lo cual la validación puede ser vista como una estrategia para lograr regulación. Siguiendo estas premisas, las emociones dependen del contexto social, y resulta importante dependiendo de la situación, poder regular las emociones y modular las conductas relacionadas con la emoción, por lo que a partir de su definición, la regulación emocional es un proceso evidentemente complejo. La pregunta en este punto, desde una perspectiva neurobiológica, es principalmente sobre cuáles estructuras forman parte de las emociones y de la regulación de ellas.

3.1 La relación entre Regulación Emocional y Funciones Ejecutivas (Executive Functions) Zelazo y Cunningham (2007) ponen énfasis en los procesos de regulación emocional que se asocian con las funciones ejecutivas (FE), al mismo tiempo que subrayan que la regulación emocional puede ser un proceso automático. Su argumento está en que las funciones ejecutivas son usadas (a propósito) durante la regulación emocional, y estas se activan cuando hay un problema a resolver. Aquí se distingue entre dos tipos de EF, uno, cuando el problema a resolver es el de regular la emoción, en donde la función ejecutiva como constructo es equivalente a la regulación emocional, y otro,

cuando la regulación

emocional se requiere para resolver otro problema, en donde las funciones ejecutivas

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involucran la regulación emocional. Según su modelo, la regulación emocional es “el logro, propositivo y dirigido a metas, de un estado emocional deseado. Cuando se logra este estado, y la discrepancia entre el estado meta y el estado actual es reducido bajo algún limite, la regulación emocional se suspenderá” (p.152). El funcionamiento ejecutivo como constructo ha sido operacionalizado de varias maneras. Una manera es describirlo como procesos complejos como la resolución de problemas, la conducta orientada a metas, la planeación y el razonamiento, la pertinencia social, etc. Esta ha sido una aproximación frecuentemente usada quizás porque define conductas que pueden ser reportadas en experimentos en un escenario clínico, usando por ejemplo tasaciones por parte de profesores (ratings). Otra manera es describir las funciones ejecutivas en términos de procesos neurocognitivos elementales como la memoria de trabajo, la atención selectiva, el cambio atencional, la recuperación de la memoria, y la inhibición, iniciación y selección de respuestas. Un problema con esta última manera de definirlas es que los procesos por sí solos no definen, sino que son parte del funcionamiento ejecutivo. Vale la pena mencionar que las FE son un proceso que demanda esfuerzo y parece activarse solamente cuando la complejidad o novedad de una situación no se puede manejar con respuestas automáticas o rutinarias (Suchy, 2009). Asimismo, la atención cambiante, el enfoque de la atención, y el control inhibitorio son procesos de la función ejecutiva que han sido relacionados con la regulación emocional y conductual. Por ejemplo, Carlson y Wang (2007) encontraron que el control inhibitorio estaba correlacionado con la regulación emocional en niños y que niveles intermedios de inhibición permitían una regulación emocional óptima. Por su parte, Fox y Calkins (2003) han sugerido que la atención es uno de los tres procesos que controlan la emoción, encontrando en sus investigaciones que las diferencias en la atención en infantes se relacionaban con el control emocional y las conductas sociales. 3.2 Neurobiología, regulación emocional y teoría biosocial Ahora bien, analizando el concepto de regulación emocional y la relación con conceptos como el de función ejecutiva, vale la pena preguntarse cómo se relacionan estos conceptos con la neurobiología, siendo esta la parte biológica de la Teoría Biosocial. La mayoría de los neurobiólogos consideran que la regulación emocional es un proceso individual, interno al individuo y se enfocan en encontrar las áreas del cerebro activadas en

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estos procesos (Hughes, Croell, Uyeji & Coan, 2012). Es así como se han asociado estructuras cerebrales con funciones ejecutivas como las del cortex prefrontal, las cuales a su vez, están conectadas con una variedad de regiones cerebrales (ver por ejemplo Williams et. al., 2009). La mayoría de los procesos que realizan las FE por consiguiente dependen de la integración de redes complejas más que de una sola área. La atención sostenida por ejemplo, se basa en áreas del cortex prefrontal junto con regiones en el hemisferio derecho y el tálamo (Suchy, 2009). Asimismo, las funciones ejecutivas están relacionadas con el sistema límbico, área muy importante en el procesamiento de las emociones. Individuos con daños en el lóbulo frontal y en la estructura límbica suelen exhibir conductas desinhibidas y tener dificultades en la modulación de sus respuestas emocionales. Desde esta perspectiva, es la integración de procesos emocionales y cognitivos que se da en las FE lo que permite generar conductas como el alcanzar objetivos (Williams et. al., 2009). Otro concepto relacionado con las FE es el de “effortful control”, que se define como “la habilidad de inhibir la respuesta dominante para desplegar una conducta/respuesta subdominante (…)” (Rothbart & Rueda, 2005, p. 169). Este tipo de control contribuye a la regulación y es posible ver cómo los datos sugieren que el cortex prefrontal y el cortex anterior singulado se relacionan con este proceso igual que con procesos

relacionados

con

problemas

conductuales

observados

en

individuos

diagnosticados con BPD (Rothbart & Rueda, 2005). De esta forma, hay teorías que proponen una relación entre desregulación emocional e impulsividad, y disfunción frontolímbica. Estas teorías dicen que cuando hay una actividad mayor en el sistema límbico, la actividad prefrontal no es suficiente para inhibir respuestas conductuales. Por ejemplo, en investigaciones como la de Crowell, Beauchaine & Linehan (2009), se han observado cambios en actividad prefrontal y en la amígdala después de dar instrucciones para regular la emoción. Asimismo, el cortex prefrontal es afectado negativamente por la exposición extensiva a situaciones generadoras de trauma en niños jóvenes y puede impedir la habilidad de regulación emocional e incrementar conductas impulsivas. También se ha encontrado que niños traumatizados tienen dificultades en identificar, nombrar y expresar emociones apropiadamente (Cole et al. 2005).

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Por otra parte, se encuentra la Teoría de Línea de Base Social (Social Baseline Theory), presentada por Hughes et al. (2012), la cual es una teoría neurobiológica alternativa que propone que el funcionamiento de un individuo depende del contexto y de este modo los autores subrayan que las conductas problemáticas observadas en individuos diagnosticadas con BPD casi exclusivamente ocurren en un contexto interpersonal, lo cual se relaciona con el contexto invalidante propuesto por Linehan (1993a). Se puede concluir entonces, que aunque múltiples reportes de investigación han mostrado que hay deficiencias funcionales asociadas con conductas impulsivas y labilidad emocional ello no lleva a concluir que exista determinismo biológico, sino más bien a mostrar que el contexto afecta los sistemas biológicos (Crowell, Beauchaine & Linehan, 2009). Siguiendo la Teoría Biosocial y lo que ha encontrado la neurobiología hay varios problemas que surgen de la vulnerabilidad en el sistema emocional en combinación con un contexto repetitivamente invalidante. Parece que hay, por distintos motivos, un desbalance entre la actividad en las áreas pre-frontales (entre otras) del cerebro (involucradas en la atención controlada, resolución de problemas, inhibición de conductas etc.) y la actividad en el sistema límbico relacionada con la activación emocional, en conjunto con un contexto social y una historia de aprendizaje. Con una formulación de este tipo, la idea base de la intervención es aprender a regular emociones para poder acceder a los procesos de las FE, o lograr un balance entre los dos, lo que en DBT se conoce como mente sabia (“wise-mind”), en conjunto con un incremento en habilidades. Por esto, según Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo & Linehan (2006), la disminución en desregulación emocional y el incremento en habilidades se consideran como las variables responsables para el cambio en esta terapia.

4. Entrenamiento de habilidades en DBT Según Curran (1975), hay una historia larga de conductistas entrenando a sus participantes en diversas habilidades. Esto viene del supuesto que una conducta problemática puede mantenerse, simplemente, por falta en el repertorio del individuo de conductas más

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habilidosas en una situación específica. Como se ha descrito previamente, la Teoría Biosocial es uno de los modelos explicativos en DBT y propone, en concordancia con la Teoría Conductual, que crecer en un ambiente invalidante genera vacíos en las habilidades necesarias para manejar la vida, o en otras palabras, que estos individuos tienen un déficit en ciertas habilidades. Siguiendo a Linehan (1993a), la idea en DBT es que estas habilidades pueden ser entrenadas y sumado a la falta de tiempo durante la terapia individual para enseñar un nuevo repertorio y al efecto positivo de aprender en grupo, se ha desarrollado el componente de DBT de entrenamiento de habilidades. Asimismo, según Neacsiu et al. (2010), este entrenamiento supone que las conductas mal adaptativas (aunque funcionales que conllevan a otros problemas) pueden ser reemplazadas por conductas habilidosas. Según Rizvi et al. (2012), el entrenamiento es una intervención basada en protocolo a diferencia de las otras modalidades de DBT. Este entrenamiento está dividido en cuatro módulos donde cada módulo responde a las dificultades observadas en individuos con problemas del tipo BPD. Miller et al. (2000) explican que individuos diagnosticados con BPD normalmente tienen conductas definidas como problemáticas en cuatro áreas: 1) confusión sobre el “yo”, 2) inestabilidad emocional, 3) impulsividad, y 4) problemas interpersonales. Estos autores explican que por este motivo hay cuatro módulos, cada uno apuntando a un área específica, donde el mindfulness es pensado para la confusión sobre el “yo”, la regulación emocional para la inestabilidad emocional, la tolerancia al malestar para la impulsividad, y la efectividad interpersonal para los problemas interpersonales. Finalmente Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan (2006), suponen que las habilidades sirven porque animan el compromiso con experimentar estímulos emocionalmente evocativos, mientras bloquean el escape disfuncional, las conductas de evitación, u otras respuestas inefectivas a emociones intensas, en concordancia con el enfoque dialéctico del “camino del medio”, que también es una característica en el mindfulness y Zen.

Por todo esto, según Linehan (1993b), el componente de entrenamiento en habilidades contiene de manera más específica:

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1. Mindfulness: Este módulo se dirige a acceder la sabiduría inherente en cada persona. Esto se define como la síntesis de la dialéctica entre razón y emoción. También apunta a desarrollar control atencional para poder observar y describir eventos o experiencias sin poner juicios/evaluaciones de ellos. Linehan (1993b), en su libro original, explica que las habilidades que incluye este módulo son dos: mente sabia y mindfulness (observar, describir, participar, sin juzgar, una cosa a la vez, y efectividad). También, en los cursos de DBT que hace la empresa Behavioral Tech desde 2010, cuya directora es Marsha Linehan, se incluyen las habilidades de aceptación de la realidad (aceptación radical, cambiar la mente hacia la aceptación, disposición abierta y flexible) previamente encajadas en el módulo de tolerancia al malestar. La aceptación de la realidad se considera como la extensión del mindfulness y es una capacidad a largo plazo para manejar situaciones negativas que no se pueden cambiar y tiene que ver con aceptarse a sí mismo y el contexto, sin poner evaluaciones, sin intentar evitar, y sin intentar cambiar. Por último, Soler et al. (2012) al implementar el mindfulness, también incluyeron las habilidades de aceptación de la realidad en este módulo. 2. Tolerancia al malestar: Según Linehan (1993b), en este módulo se enseñan estrategias para tolerar y sobrevivir una crisis usando estrategias para el corto plazo, para inhibir conductas impulsivas que conllevan consecuencias negativas. Estas habilidades son distracción, consentirse, mejorar el momento, y pros y contras para tolerar el malestar. 3. Regulación emocional: Según Linehan (1993b), en este módulo se trata de aprender a identificar, nombrar, y describir las emociones, relacionarlas con el contexto (verificar los hechos y mirar la función), reducir la vulnerabilidad a emociones negativas, resolver los problemas, construir una vida en congruencia con los valores personales, incrementar la posibilidad de experimentar emociones positivas (ej. activación conductual), y saber cuándo actuar en congruencia con una emoción y cuándo no es efectivo actuar según la emoción y por lo tanto actuar en oposición de ella. 4. Efectividad interpersonal: Según Linehan (1993b), este módulo apunta a entrenar habilidades de asertividad y resolución de problemas o conflictos interpersonales.

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Enseña cómo balancear el auto-respeto, la relación y los objetivos personales; cuándo y cómo decir no, y cuándo y cómo hacer pedidos a otros para cumplir las propias necesidades.

Aunque el entrenamiento de habilidades es solamente una parte del DBT estándar, autores como Soler et al. (2012) encontraron que enseñar a pacientes diagnosticadas con BPD el módulo de mindfulness mejoró las variables de atención, e Iverson, Shenk y Fruzzetti (2009) encontraron que un programa que solamente contenía el entrenamiento en habilidades redujo la depresión, la desesperanza (hopelessness) y el sufrimiento en general (general distress). Asimismo, Soler et al. (2009) llegaron a la conclusión que el entrenamiento de habilidades explicaba una parte del mejoramiento general que presenta DBT de forma completa. Neacsiu, Rizvi & Linehan (2010) también han encontrado que el uso de habilidades es un factor mediador en disminuir la depresión y los intentos de suicidio, mientras que Lindenboim, Comtois y Linehan (2007), mirando el uso de las habilidades, han encontrado que las habilidades que pertenecen a los módulos de mindfulness y tolerancia a malestar son las usados con mayor frecuencia seguido por las habilidades de regulación emocional y siendo las habilidades de efectividad interpersonal las menos usadas. Finalmente, Stepp, Epler, Jahng & Trull (2008) encontraron que el uso de habilidades DBT mostró un efecto significativo en escalas cuando se evaluaba sintomatología BPD como inestabilidad emocional, problemas con la identidad, y relaciones negativas.

5. Mindfulness 5.1 Mindfulness como concepto El mindfulness desde la terapia dialéctica conductual se considera una habilidad de base para poder aprender las demás habilidades. Por este motivo es importante mirar el concepto al igual que la posible función que tiene el mindfulness. El mindfulness o la conciencia plena, como es traducido al español, viene de la tradición budista con prácticas de meditación tipo Vipassana y Zen (Chiesa y Malinowski, 2011). Es interesante ver que idiomas asiáticos tienen la misma palabra para corazón y mente. Es decir, mindfulness realmente es “mind-heartfulness” (Kabat-Zinn, 2009). Sati es

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la palabra en pali original y se refiere a la conciencia, la atención y remembranza (“remembering” en el sentido de conciencia) y fue traducido al inglés en el siglo XXI como mindfulness (Siegel, Germer & Olendzki, 2009). En la tercera generación de terapias conductuales el mindfulness fue incorporado como un aspecto de aceptación para balancear el enfoque de cambio en las generaciones anteriores (Hayes, Follette, & Linehan, 2004). En este proceso, al incorporar mindfulness en la psicología y la terapia, el concepto original fue interpretado por investigadores con cultura occidental que a diferencia de por ejemplo Kabat-Zinn, fundador de la terapia Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat-Zinn, 1990), no conocen sus fundamentos filosóficos y adoptan el concepto de mindfulness sin un gran conocimiento del budismo (Mikulas, 2011). Por este motivo el concepto de mindfulness ha cambiado de su significado original. Por ejemplo, en la versión budista clásica el mindfulness está orientado a un objetivo, orientado a proceso, tiene un enfoque en la percepción, se enfoca en experiencias en el presente, el futuro y el pasado, y aplica simultáneamente atención y conciencia, mientras que en versiones modernas el mindfulness se practica sin un objetivo, es considerado un proceso cognitivo que se enfoca exclusivamente en experiencias en el presente, y aplica de manera secuencial atención y conciencia (Rapgay y Bystrisky, 2009). Esto a diferencia de la literatura clásica donde el mindfulness es apenas una parte de un proyecto más grande de lograr cambios en los hábitos de la mente que causa miseria (Siegel, Germer & Olendzki, 2009). Dada la complejidad del concepto, de manera análoga con la regulación emocional, existen diferentes tipos de definiciones del mindfulness refiriéndose a un rasgo, una práctica, un estado de conciencia o un proceso dependiendo del autor (Germer, Siegel y Fulton, 2005). En primer lugar, Kabat-Zinn (2003) lo define como “la conciencia que emerge a través de poner atención a propósito, en el presente, y sin juicio de la experiencia desarrollándose momento a momento” (“the awareness that emerges through paying attention on purpose, in the present moment, and nonjudgmentally to the unfolding of experience moment by moment”, p.145). Por su parte, Bishop et al. (2004) proponen un modelo de dos componentes de mindfulness: 1) autoregulación de la atención para lograr

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un enfoque en el momento presente, y 2) una orientación de esta atención caracterizada por “curiosidad, apertura y aceptación” (p. 232). Sin embargo, Hayes y Shenk (2004) rechazan la idea de que exista atención y explican el fenómeno como patrones de control de estímulos y señalan que la atención no es algo que una persona tiene, sino una cualidad de una acción situada. Ellos proponen que el mindfulness es un proceso que puede cambiar la función de estímulos y por este motivo prefieren una ampliación del concepto del mindfulness hasta el punto de no necesitar el concepto sino enfocarse en las acciones específicas que cambian las funciones de estímulo. Por otro lado, Germer, Siegel y Fulton (2005) lo definen como conciencia y aceptación de la experiencia actual. A partir de la necesidad de medir el concepto de mindfulness, Baer et al. (2006) proponen que mindfulness es un conjunto de cinco factores correspondientes a observar, describir, actuar con conciencia, no juzgar, y ausencia de reactividad. Dichos factores fueron obtenidos por medio de la aplicación de cinco escalas (Kentucky Inventory of Mindfulness Skills - KIMS, Freiburg Mindfulness Inventory - FMI, the Mindfulness Questionnaire - MQ, the Mindful Attention Awareness Scale - MAAS, y the Cognitive and Affective Mindfulness Scale - CAMS) desarrolladas en otros estudios para medir el mindfulness, en una muestra de 613 personas. El analisis de los resultados de estas escalas fue la base para el desarrollo de Five Facets of Mindfulness Questionaire (FFMQ, por sus siglas en inglés). Un problema en la definición del concepto de mindfulness, como se puede ver, es que hay conceptos entrelazados como conciencia, concentración, aceptación y atención. La palabra pali para meditación de tipo mindfulness es vipassana bhavana, lo cual refiere a meditación de revelación. De esta forma, la concentración (samatha) se relaciona con la función de tranquilizar la mente y así facilitar la práctica de vipassana. Otra palabra relacionada es metta (lovingkindness) “amabilidad afectuosa” que es una calidad emocional que facilita la aceptación, mientras que Sati se relaciona con metta, samatha y vipassana de forma que con sati, uno puede cambiar libremente entre los tres dependiendo de las necesidades (Siegel, Germer & Olendzki, 2009). Bien lo dice la perspectiva budista: “En suma, estos factores mentales de sati, estado de alerta, y con pasión indica que sati correcta, como un factor en el sendero para el fin de

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sufrimiento y estrés, trae memorias del pasado para crear lucidez sobre eventos y acciones en el presente con el propósito de abandonar cualidades no habilidosas y desarrollar cualidades habilidosas en el presente igual como en el futuro. Así, el estado de alerta y la pasión aseguran que sati correcta no solamente apunta al pasado, sino a todas las tres dimensiones al mismo tiempo: el pasado, el presente y el futuro” (Bhikkhu, 2012, p. 15)

En conclusión, el mindfulness en DBT se basa en la práctica Zen (Linehan, 1993a) donde se distingue entre atención y conciencia (awareness). Igual como describe Bhikkhu, una idea presente es que se puede evaluar la conducta actual en relación con el contexto en la luz de la historia individual y, dependiendo de objetivos personales reemplazar conductas problemáticas con otras conductas. Con la práctica Zen la necesidad de control esforzada (effortful control en inglés) de atención se reduce y al mismo tiempo aumenta la habilidad de conciencia, sin enfocar la atención en ciertos elementos. Aunque DBT se basa en la filosofía y practica de Zen, una contradicción es que DBT se enfoca en el contenido de la experiencia más que en el proceso de la experiencia como propone la meditación (Chiesa y Malinowski, 2011). Finalmente, DBT también formula mindfulness y su práctica en mente sabia y seis habilidades es decir conductas a través del qué hacer: observar, describir y participar, y el cómo hacerlo: una cosa por vez, no juzgar, y efectivamente (Linehan, 1993b).

5.2 ¿Cómo ayuda el mindfulness? Una idea es que la práctica del mindfulness produce revelación sobre la propia historia de aprendizaje/condicionamiento y el estado de la realidad – que no hay un “yo” estable sino eventos entrelazados que surgen y desaparecen- (Siegel, Germer & Olendzki, 2009) y así reduce el sufrimiento, o visto de otra manera, regula las emociones. Algunos autores desde la perspectiva DBT proponen que el mindfulness ayuda a tratar el patrón de invalidación de sí mismo, la conducta impulsiva relacionada con desregulación emocional (Rizvi, Shaw Welch, y Dimidjian, 2009) y

por medio del mindfulness con el principio de vivir

(experienciar) ayuda a ver los eventos privados tal cual como son sin juzgar o intentar

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controlarlos y a alterar la función anterior de estos eventos a través de la exposición no reforzada. Otra idea es que el mindfulness cambia las respuestas automáticas relacionadas con emociones a través de observar, describir y no actuar. También se puede partir de la hipótesis que se reducen las respuestas secundarias a las emociones disminuyendo así el sufrimiento adicional. Adicionalmente, éste baja la literalidad de la conducta verbal a través de observar y describir y de este modo surge una conciencia metacognitiva. Además podría ser posible que el mindfulness disminuya el apego a estímulos emocionales produciendo así reacciones emocionales menos intensas, con menor duración, y por lo tanto más tolerables (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan, 2006). Por otro lado, Shaphiro, Carlson, Astin y Freedman (2006) sugieren que el mindfulness tiene el mecanismo de “repercieving” el cual consideran que facilita un cambio de perspectiva. Este cambio de perspectiva facilita la autorregulación, la clarificación de valores, la flexibilidad conductual y la exposición. Finalmente, el mindfulness hoy en día se ha estudiado bastante y las investigaciones han encontrado que la práctica intensiva de la meditación aumenta la capacidad de inhibición de las respuestas y se relaciona con un funcionamiento socioemocional adaptativo medido con auto reportes (Sahdra et al., 2011). Por ejemplo, Baer (2010) llama la atención sobre los estudios que muestran que la práctica de mindfulness cambia la estructura y la función del cerebro y es asociado con beneficios emocionales, mientras que Keng, Smoski y Robins (2011) en su resumen de resultados de investigaciones correlacionales hacen referencia a estudios que han encontrado que el mindfulness como rasgo, es asociado con niveles más altos de satisfacción en la vida, autoestima, empatía y optimismo, por un lado, y con correlación negativa con la depresión, disociación, rumiación, reactividad cognitiva, y dificultades en regulación emocional por otro.

6. Conclusiones En suma y respecto de los temas presentados, se puede llegar a varias conclusiones. Por un lado que la desregulación emocional es la parte fundamental en la problemática BPD, y que se asocia con estrategias individuales que también están relacionadas con el contexto. También queda claro que la regulación emocional es un proceso complejo, que implica temas relativos al funcionamiento ejecutivo y a las estructuras neurobiológicas.

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De la misma forma, a la pregunta sobre cómo ayuda la intervención de DBT, la revisión de la literatura indica que hay un enfoque explicativo fuerte en la parte del aprendizaje y uso de mindfulness como habilidad y que los resultados investigativos sobre éste muestran que se relaciona de forma importante con la regulación emocional, con el funcionamiento ejecutivo, y que asimismo afecta las estructuras neurobiológicas (relacionadas con actividad emocional igual como de funcionamiento ejecutivo), todas ellas afectadas en individuos con problemas del tipo BPD. Asimismo, de la descripción de los módulos también se puede concluir que los tres módulos mindfulness, los correspondientes a tolerancia al malestar, y regulación emocional apuntan a los procesos identificados en las definiciones de regulación, mientras que el módulo de efectividad interpersonal al parecer apunta más a cambiar el contexto, también relacionado este con regulación emocional. Así, es posible preguntarse qué efecto tiene el aprendizaje y el uso de mindfulness en comparación con los otros módulos de entrenamiento en habilidades, en relación con la regulación emocional, y en relación con la problemática del tipo BPD como se describe en el DSM IV-TR (López-Ibor Aliño, 2003) y DSM 5, que como se ha dicho, es considerada un efecto secundario debido a interacciones prolongadas con contextos invalidantes. Relacionado con la desregulación emocional es el supuesto que las conductas desplegadas bajo activación emocional en personas con problemática del tipo BPD se consideran son aprendidas en contextos invalidantes y que en la teoría el uso de habilidades en estas situaciones se relaciona con la mejoría de la problemática BPD. En este sentido se esperaría que aumentando habilidades disminuye la problemática BPD. Finalmente, respecto a la investigación clínica, se tiene que mientras DBT ha probado ser una terapia efectiva en estudios controlados y aleatorios, y existe evidencia que también muestra que el entrenamiento de habilidades por sí solo también tiene efecto, realmente no hay estudios que muestren cuál o cuáles de los componentes en el entrenamiento de habilidades son efectivos o que aportan al resultado positivo o de cambio en el problema. Estas investigaciones serían deseables y necesarias como lo apuntan Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan (2006). Dicha propuesta la hacen también Keng et al. (2011) diciendo que como las terapias de la tercera generación (MBSR, MBCT, DBT y ACT) comprenden varios componentes donde el mindfulness es uno de ellos, sería

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importante investigar cómo una intervención con solo el módulo de mindfulness como componente específico contribuiría al efecto del tratamiento. También sería importante investigar si el mindfulness realmente es una habilidad necesaria para que el entrenamiento y uso de las otras habilidades entrenadas en DBT tenga efecto en la intervención.

7. Objetivo El objetivo general de esta investigación es identificar el efecto diferencial en los síntomas del tipo BPD que tiene el entrenamiento de las habilidades de DBT cuando el mindfulness se entrena al inicio o como el último módulo del conjunto de habilidades del programa DBT. Objetivos específicos 1. Identificar el efecto inmediato y a mediano plazo (3 y 6 semanas) del programa de entrenamiento de habilidades de DBT en el cambio o mejoría en sintomatología BPD. 2. Identificar el efecto de entrenamiento de mindfulness en el cambio o mejoría de sintomatología BPD. 3. Identificar el efecto de entrenamiento de las habilidades TRE (tolerancia al malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal) en el cambio o mejoría de sintomatología BPD. 4. Establecer si existen o no diferencias en los cambios o mejorías relacionadas con el tratamiento, cuando se inicia con el entrenamiento en mindfulness y cuando se modifica el orden del modulo de mindfulness en el entrenamiento. 5. Identificar el efecto del entrenamiento en el uso de habilidades DBT y el uso de habilidades disfuncionales.

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METODOLOGÍA 8.1 Participantes La población participante del estudio fue elegida según los criterios sujeto-tipo, dando una población participante de conveniencia. Los criterios de inclusión fueron: tener entre 14 (con consentimiento firmado de los padres hasta los 18 años) y 55 años de edad y tener rasgos salientes de BPD (o tener este tipo de problemática) según los criterios derivados de la aplicación del BSL-23 y de la entrevista clínica, al igual que algún diagnóstico anterior por parte del área de psiquiatría o psicología. Los criterios de exclusión fueron: comorbilidad con esquizofrenia, psicosis o retardo mental, o algún tipo de trastorno neuropsiquiátrico grave, que afectara la comprensión y la participación en las actividades terapéuticas. Asimismo, encontrarse en tratamiento con medicación no se consideró como criterio de exclusión, debido a la posibilidad de tener esta variable bajo control y así poderla incluir en el análisis de los datos. En total fueron 19 las personas referidas a participar en el proyecto entre enero a julio 2013. 11 de ellas por los psiquiatras y psicólogas de la Clínica La Inmaculada en Bogotá, 6 por parte de los psicólogos de Consultores en Psicología, la IPS de la Pontificia Universidad Javeriana, y 2 por parte de psiquiatría de otra institución para ser atendidos en la IPS de la Pontificia Universidad Javeriana. Ninguno de ellos cumplía criterios de exclusión y a todos se les dio la oportunidad de participar en la intervención. De éstas 19 personas 15 siguieron a una segunda entrevista, de los 15, 14 cumplieron con una semana de registros para la línea de base pero solo 12 empezaron la fase de intervención, un participante abandonó la intervención después de la primera intervención, y 3 después de dos intervenciones. Finalmente 4 participantes abandonaron después de varias sesiones de intervención (3, 4, 6 y 9 respectivamente), finalizando así el proceso de intervención y seguimiento un total de 4 personas (ver figura 1).

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Figura 1 Vía de participación en el estudio

Total referidos (n=19). Todos aceptan participar y firman consentimiento informado

Exclusión (n= 0)

Vuelven después de primera cita (n=15)

Asignados a series (n=12) Serie 1 (n=5)

Finalizan proceso: (n=2)

Serie 2 (n=7)

Finalizan proceso (n=2)

Como puede observarse en la tabla 1, el total de la población (N=19) tenía una edad promedio de 31 años (SD=±10,2) en un rango entre 15 a 54 años, y el 73,7 % fueron mujeres. La mayoría (63,2 %) se encontraban solteros, 31,6 % en relación de pareja y 1 persona (5,3%) estaba casada. El 84,2 % de los participantes tenía historia de hospitalizaciones psiquiátricas anteriores,

el 94,7 % tenía historia de psiquiatría

ambulatoria y el 36, 8 % reportó haber estado en procesos psicoterapéuticos de forma previa. Un 73,7 % de los participantes estaba medicado con medicación psiquiátrica, 10,5 % no estaban medicados y en 15,8 % de los participantes no se conoce si estaban medicados o no. Al analizar el factor de uso de sustancias se encontró que 63,2 % de los participantes reportó uso de sustancias psicoactivas actual o histórico. El 78,9 % tenían al menos un intento de suicidio en su historia. En el número total de participantes evaluados (N=17) el promedio de la Borderline Symptom List-23 BSL-23 fue de 2,04 (DS=±0.82), y en la Difficulties in Emotion Regulation Scale (o DERS por sus siglas en inglés) el promedio fue 3,33 (DS=±0,52).

34

Tabla 1 Características de la población participante Características de la población participante (N = 19)

n

%

14 5

73,7 26,3

12 6 1

63,2 31,6 5,3

14 1 4

73,7 5,3 21,1

7 1 2 8 1

36,8 5,3 10,5 42,1 5,3

1 4 6 3 3 2

5,3 21,1 31,6 15,8 15,8 10,5

16 18 7 6

84,2 94,7 36,8 31,6

14 2 3

73,7 10,5 15,8

15 4

78,9 21,1

12 7

63,2 36,8

11 11 3 18 2

57,9 57,9 15,8 94,7 10,5

Edad 15– 53 DS= 31±10,2 Genero Femenino Masculino Estatus marital Soltero Pareja Casado Orientación sexual Hetero Bi Homo Nivel educativo Bachiller no completo Bachiller Tecnológico Universitario (al menos iniciado) Postgrado Empleo Ama de casa Sin empleo Empleado Independiente Estudiante Pensionado (por motivos mentales) Tratamientos anteriores Hospitalización psiquiátrica Psiquiatría ambulatoria Psicoterapia Rehabilitación de consumo Medicación psiquiátrico actual Sí No No conocido Historia de al menos un intento de suicidio conocido Sí No Historia de uso de sustancias Sí No Otros diagnósticos (diagnosticados en el sistema psiquiátrico o de salud) Trastornos afectivos Abuso de sustancias Trastorno de alimentación Variantes de depresión VIH

35

En la siguiente tabla (2) se describen los datos sociodemográficos de los cuatro participantes que completaron toda la intervención: Tabla 2 Datos de los 4 participantes que siguieron todo el proceso Genero

Edad

Nivel educativo

Ocupación

Estado

Serie

Civil Participante

Mujer

41

Universitario

Empleada

Divorciada

1 Participante

TRE Mujer

34

2 Participante

Bachillerato incompleto +

Empleada

Soltera

educación técnica Hombre

36

Universitario

TRE + Mindfulness

Empleado

Soltero

3 Participante

Mindfulness +

Mindfulness + TRE

Mujer

42

Universitario

Empleada

Soltera

4

TRE + Mindfulness

En la tabla 3 se presenta las características de los “grupos” creados por el abandono. Tabla 3 Propiedades de participantes divididos en su participación n Solamente primer cita

4

Abandona en fase de

3

evaluación

8

intervención

Completa

BSL-23

DERS

M=36.54

M=2.89

M=3.49

(7.61)

(0.21)

(0.42)

M=25

M=1.95

M=3.53

(1.73)

(1.44)

(0.56)

Serie No aplica

No aplica

Serie 1

Abandona en fase de

Edad

M=26.75

M=1.92

M=3.36

(n=3)

(7.61)

(0.79)

(0.62)

Serie 2 (n=5)

4

M=38.25

M=1.93

M=3.03

(3.86)

(0.48)

(0.34)

No aplica

8.2 Diseño Teniendo en cuenta los objetivos destacados previamente, se realizó un diseño de caso único mixto que incluye el diseño de ABC de retirada con seguimiento a 3 y 6 semanas, pues cada sujeto está expuesto al mismo entrenamiento en habilidades, pero en distinto

36

orden en la habilidad mindfulness, así dando un diseño alternante ya que el tratamiento altera el orden (Hayes, Barlow y Nelson-Gray, 1999). El orden de entrenamiento de las habilidades se realizó de la siguiente forma: Serie 1 (M+TRE): entrenamiento en las habilidades: 1) mindfulness (M), y 2) tolerancia a malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal (TRE). Dando una serie de tipo A – B – C con retirada. Serie 2 (TRE+M): entrenamiento en las habilidades: 1) tolerancia a malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal, y 2) mindfulness. Dando una serie de tipo A – C – B con retirada. Los participantes entraron a la serie correspondiente según el momento de inicio del proceso terapéutico de la siguiente manera: los participantes 1 y 3 inician con la serie 1, mientras que los participantes 2 y 4 con la serie 2. Esto equivale a un método aleatorio de asignación de participantes a las series debido a que aunque se asigna basada en necesidad de participantes en las series no se tuvo control sobre quien llegó al proyecto en que punto de tiempo. Se realizaron mediciones continuas y seguimiento de problemáticas tipo BPD, regulación emocional, uso de habilidades y mindfulness. Las mediciones se hicieron en la pre-intervención, después de la intervención de mindfulness en la serie 1 y después de la intervención en las habilidades restantes (tolerancia a malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal), en la serie 2 después de la intervención en las habilidades TRE y por último, en la intervención de mindfulness, en la post intervención completa y en dos momentos de seguimiento, el primero tres semanas después de finalizar la fase de intervención, y el segundo a la sexta semana después de finalizada la intervención.

8.3 Fases La primera fase consistió en presentar los detalles del estudio y recibir el consentimiento informado de cada participante del estudio, las entrevistas clínicas y la aplicación del BSL23 y DERS cada uno. Si cumplieron con los criterios de inclusión (rasgos salientes del tipo BPD basada en la entrevista clínica y puntaje en el auto-reporte BSL-23) y firmaron el consentimiento informado se aplicaron los instrumentos DBTWCCL y FFMQ con la

37

función de pre-test. Igual se hizo una descripción de conductas consideradas problemáticas por parte del participante y/o terapeuta en cada caso basada en las entrevistas clínicas. La segunda fase consistió en tomar medidas de base en cada uno de los participantes, basándose en la formulación de caso (estas medidas siguieron siendo registradas durante toda la intervención). Después se implementó la primera parte de la intervención, seguida nuevamente de la aplicación de los instrumentos (BSL-23, DERS, DBTWCCL y FFMQ). Durante la intervención también se recolectó información con las tarjetas diarias de auto-registros de habilidades y conductas consideradas relevantes en cada caso. La fase siguiente consistió en implementar la segunda parte de la intervención seguida de la aplicación de los instrumentos (BSL-23, DERS, DBTWCCL y FFMQ). Durante la intervención también se recolectó información con tarjetas diarias de autoregistros de habilidades. La última fase consistió en dos sesiones de seguimiento donde se aplicó nuevamente los instrumentos (BSL-23, DERS, DBTWCCL y FFMQ) pero no se recolectó registros diarios.

8.4 Consideraciones éticas Para el cumplimiento de los criterios éticos y deontológicos, esta investigación fue presentada y aprobada por el comité de ética y metodología de la facultad de psicología de la Pontificia Universidad Javeriana y posteriormente aprobada por el comité de investigaciones de la Clínica la Inmaculada. En ambos comités se constató que la investigación comprendió el desarrollo de acciones que contribuyen al conocimiento de procesos psicológicos en seres humanos (conforme con los requisitos de la Resolución 8430 de 1993 acerca de las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud (Título I, art. 2)), los aspectos éticos tenidos en cuenta explicitan que es una investigación que se ajusta a los principios científicos y éticos de la disciplina psicológica, fundamentada en el conocimiento acumulado bajo el más estricto rigor metodológico, que será realizada por profesionales de la psicología con conocimiento y experiencia para cuidar la integridad del ser humano, buscando el bienestar de los participantes de la investigación, quienes serán

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informados sobre la justificación y objetivos de investigación, los procedimientos a utilizarse y su propósito, los riesgos esperados, los beneficios que pueden obtenerse, la garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda durante el proceso, la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio, sin que por ello se creen perjuicios en su contra, la seguridad que no se les identificará y que se mantendrá la confidencialidad de la información relacionada con su privacidad y el compromiso de proporcionarles información actualizada obtenida durante el estudio. Al ingresar como participante en el estudio se firmó un consentimiento informado (anexo 1) donde se describió el estudio y las condiciones de participación, que incorpora los lineamientos definidos en la Ley 1090 de 2006. Como no se consideró que hubo riesgos relacionados con la participación en este estudio esto no se incluyó en el consentimiento informado.

8.5 Descripción y definición de variables: 8.5.1 Variable independiente: El programa de entrenamiento de las habilidades de la terapia dialéctica conductual. Este programa de entrenamiento está basado en el entrenamiento de habilidades que se realiza en la DBT estándar, aunque incluyó varias diferencias. Primero que todo, se hizo el entrenamiento de manera individual debido a las dificultades para encontrar participantes dispuestos a permanecer durante el programa completo y a incorporarse a un tipo específico de serie. Segundo, se hizo el entrenamiento con un solo entrenador. Este entrenador tenía entrenamiento en DBT así como experiencia previa de entrenamiento de habilidades en grupo. Sin embargo, a diferencia de cómo se plantea en el programa estándar, este entrenador no tenía acceso a un equipo DBT. Tercero, debido a restricciones de tiempo, se hizo el entrenamiento en 14 sesiones (4 de mindfulness, 6 de regulación emocional, 1 de tolerancia al malestar y 3 de efectividad interpersonal) mientras que el entrenamiento original consiste en alrededor de 24 sesiones (normalmente 8 de mindfulness, y alrededor de 6 de cada uno de los módulos restantes donde aceptación radical originalmente pertenece al módulo de tolerancia al malestar). En este sentido los participantes recibieron menos entrenamiento de mindfulness que en el entrenamiento de habilidades estándar pero proporcionalmente parecido. También hay que destacar que en la DBT estándar se hacen

39

ejercicios de mindfulness en cada sesión de entrenamiento en habilidades, lo cual no se hizo en esta investigación para poder separar la intervención de mindfulness de la intervención TRE. El entrenamiento se basó en el manual original de entrenamiento (Linehan, 1993b) así como en la información dada en un curso dictado por la doctora Linehan en agosto 2010 con actualizaciones en el módulo de regulación emocional. En este sentido, se usó un material traducido al español con ajustes al español “colombiano”. Los detalles del programa de entrenamiento pueden verse en la siguiente tabla (4). Tabla 4 Contenido del entrenamiento de habilidades Modulo Mindfulness

Sesión

Tema

1

Objetivos del módulo, mente sabia + ejercicios

2

“Qué hacer y cómo hacerlo?” + ejercicios

3

Aceptación radical, disposición abierta y flexible, media sonrisa + ejercicios

Tolerancia al malestar

4

Repaso y ejercicios.

1

Cuando se lo necesita, TIP, distracción, consentirse, mejorar el momento

Regulación emocional

1

Para que sirven las emociones, modelo, describir las emociones, verificar los hechos

2

Resolución de problemas

3

Acción opuesta

4

Reducir vulnerabilidad (acumular emociones agradables y actividades agradables, cuidado el cuerpo)

Efectividad interpersonal

5

Una vida valorada + Construir dominio y anticipación

6

Dejando ir el sufrimiento emocional

1

Balance entre objetivo, relación y auto-respeto, factores que reducen efectividad interpersonal,

2

Decir sí o no, pedir o no pedir – intensidad y factores a considerar.

3

Guías para conseguir lo que quieres, mantener la relación y mantener el auto-respeto.

8.5.2 Variables dependientes:

40

a. Síntomas o rasgos salientes del tipo BPD: Fueron evaluados a través de la escala BSL23, la cual se basó en los criterios anteriormente presentadas de la DSM IV-TR. b. Desregulación emocional: Basada en la Teoría Biosocial que considera que la desregulación emocional es una operación de establecimiento (establishing operation) de las conductas problemáticas observadas en individuos con un diagnostico BPD, y por tanto, un objetivo de intervención para la DBT. Se esperaría que si hubiera cambios en la sintomatología de tipo BPD también se producirán cambios en la regulación emocional. Con este razonamiento, aunque la desregulación emocional no es el enfoque de esta investigación, fue importante medirla. Al igual que Gratz y Roemer (2004), en esta investigación se consideró que son habilidades de conocimiento, aceptación y comprensión de las emociones, como también la capacidad para controlar los comportamientos impulsivos y dirigir las conductas a los objetivos valiosos a largo plazo a pesar de experimentar emociones negativas.

Igualmente, como hicieron Eisenberg y Spinard

(2004), se incluyó el aspecto de regulación emocional externo y se midió la habilidad de regulación emocional con la escala del tipo auto-repote DERS presentada en la parte de instrumentos de medición. c.

Uso de habilidades de la terapia dialéctica conductual: La intervención de esta

investigación fue el entrenamiento de habilidades. Según la Teoría Biosocial y la Teoría Conductual, como se ha descrito anteriormente, parte de la sintomatología de BPD se explica como una conducta dirigida a regular las emociones, las conductas erráticas como consecuencias de efectos de las emociones, o las conductas mantenidas por el contexto. El entrenamiento de habilidades apunta entonces a reemplazar las conductas problemáticas por conductas habilidosas. De esta manera se espera un aumento en el uso de habilidades DBT y una disminución en el uso de conductas consideradas disfuncionales o problemáticas. En esta investigación se evaluó el uso de habilidades con la escala DBT-WCCL y se emitió la evaluación del registro diario de las habilidades usadas debido a los problemas con la validez en los datos. d. Mindfulness: Otra variable dependiente que se consideró fue el nivel de mindfulness que hace parte del entrenamiento. El mindfulness se evaluó con la escala FFMQ.

41

Patrón conductual problemático en cada participante: Se usó una tarjeta de registro diario del tipo auto-registro donde diariamente se registraron los impulsos y las emociones en ocurrencia e intensidad entre 1 y 5 y las conductas en ocurrencia.

8.6 Escalas y materiales de auto-reporte Varias escalas fueron usadas en pre-tratamiento, post fase de intervención B, post fase de intervención C, y seguimiento a las 3 y 6 semanas.

Instrumentos de medición Problemática del tipo BPD 8.6.1 BSL-23: Para medir la problemática de tipo BPD se usó el instrumento de tipo autoreporte Borderline Symptom List (BSL-23) (Anexo 2). Este instrumento es una versión corta del Borderline Symptom List-95, basado en los criterios de BPD del DSM IV, en la versión revisada del “Diagnostic Interview for Borderline Personality Disorder”, y en las opiniones de expertos clínicos y pacientes BPD. Este consiste en los 23 ítems del BSL-95 que: a) tenían la habilidad más alta de discriminar individuos con BPD de otras categorías diagnosticas del axis 1 en el sistema DSM, y b) tenían una sensibilidad al cambio. Bohus et al. (2009), encontraron una correlación alta entre las dos versiones del BSL (0.958-0.963), y la consistencia interna en la BSL-23 era Cronbach’s alpha: 0.9350.969, y también

que el BSL-23 era sensible para detectar los efectos de terapia.

Asimismo, Bohus (2007) encontró que la confiabilidad test-retest era de 0.84. BSL-23 contiene 23 ítems sobre escala likert entre 0 a 4 evaluando “la última semana”. En el resultado los puntajes más altos indican una mayor problemática del tipo BPD. Glenn, Weinberg y Klonsky (2009) encontraron una correlación entre los resultados del BSL-23 y la diagnosis de BPD después de una entrevista semi-estructurada, dando soporte a la validez del instrumento. Asimismo, Feliu, Soler, Trujols, Elices, Pascual, Vega, Soto, Ortiz y Alvares (2012) hicieron una validación del instrumento en castellano y se encontró una consistencia interna de α = 0.934 y un coeficiente de confiabilidad del método split-half de 0.925. Estos

42

autores concluyeron que los resultados de la versión española presentaban una estructura de un solo factor y replicaron la confiabilidad de la versión inglesa. Lastimosamente, no existe una validación para la población colombiana con este instrumento por lo cual se realizó la validación por jueces en proceso de ajuste lingüístico y cultural de los ítems a la población colombiana.

8.6.2 DERS: Como teóricamente la Regulación Emocional es una parte del trastorno límite de la personalidad, para evaluarla se usó la Escala de Dificultades en la Regulación Emocional (Difficulties in Emotion Regulation Scale, DERS, por sus sigla en inglés) (Anexo 2). Esta escala es del tipo auto-reporte y consiste de 36 preguntas, marcando una respuesta en cada ítem entre 1-5. Se calcula un puntaje total con mayor puntaje indicando mayor problemática de desregulación emocional. También existen seis sub-escalas en este instrumento: no aceptación de respuestas emocionales (6 ítems), dificultades con empeñarse con conductas dirigidas hacia una meta (5 ítems), dificultades en controlar la impulsividad (6 ítems), falta de conciencia emocional (6 ítems), acceso limitado a estrategias efectivas de regulación emocional (8 ítems) y falta de claridad emocional (5 ítems). En un estudio anterior la escala mostró tener alta consistencia interna y una medida de confiabilidad, calculada esta con Chronbach´s α (donde α=0.93 en la escala total y cada subescala tenía α ˃0.80). La confiabilidad test-retest también se mostró con valores buenos y la validez predictiva y de constructo fue la adecuada (Gratz y Roemer, 2004). Hervas y Joder (2008) en un estudio de adaptación de la DERS al idioma español encontraron que esta escala tenía buenas propiedades psicométricas, una buena consistencia interna (α =0.93), y una buena confiabilidad test-retest (ρˌ=0.74), aunque en este estudio se encontraron cinco factores en vez de seis. Es importante mencionar que bajaron la escala de 36 ítems a 28 ítems en su análisis factorial. Finalmente, en la población colombiana Herrera, Niño, Caycedo y Cortés (2008) encontraron que la escala es consistente (α =0.9).

Para evaluar el entrenamiento y el uso de habilidades 8.6.3 FFMQ: Para medir el nivel de mindfulness se usó el Cuestionario de Cinco Facetas del Mindfulness (Five Facet Mindfulness Questionnaire-FFMQ) (Anexo 2) desarrollado

43

por Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer y Toney (2006). Este cuestionario se derivó usando análisis factorial de cinco escalas midiendo mindfulness (Kentucky Inventory of Mindfulness Skills - KIMS, Freiburg Mindfulness Inventory - FMI, the Mindfulness Questionnaire - MQ, the Mindful Attention Awareness Scale - MAAS, y the Cognitive and Affective Mindfulness Scale - CAMS), y es de tipo auto-reporte. Este cuestionario tiene 39 ítems y cada ítem en escala likert de cinco grados (1-5). Los cinco factores de mindfulness en esta escala son: observación (8 ítems), descripción (8 ítems), no juzgar (8 ítems), no reactividad (7 ítems) y actuar con conciencia (8 ítems). Se encontró buena consistencia interna. Algo importante es que este cuestionario es sensitivo a la diferencia entre practicando versus no practicando el mindfulness (Baer, Smith, Lykins, Button, Krietemeyer, Sauer, et al., 2008; Van Dam, Earlwine y Danoff-Burg, 2009). En una validación de FFMQ al idioma español se encontró una consistencia interna de α= 0.88 del puntaje total y también un soporte a la estructura de cinco factores propuesta por Baer et al. 2006 (Cebolla, García-Palacios, Soler, Guillen, Baños y Botella, 2012). 8.6.4 DBT-WCCL: Para evaluar el uso de habilidades se usó el “DBT ways of coping check list” (DBT-WCCL) (Anexo 2). Esta escala es un instrumento de tipo auto-reporte configurado por 59 ítems con respuestas en escala likert con cuatro grados (entre 0-3). Este se desarrolló para poder evaluar el uso de las habilidades enseñadas en la terapia dialéctica conductual (DBT). En el análisis del instrumento se encontraron dos sub-escalas, una midiendo el uso de habilidades apuntadas en el entrenamiento de habilidades en la terapia dialéctica conductual (38 ítems) y la otra el uso de coping disfuncional (21 ítems). En la evaluación de la escala Neacsiu, Rizvi, Vitaliano, Lynch y Linehan (2010) encontraron entre buenas y excelentes propiedades psicométricas con una confiabilidad test-retest de 0.71 en la escala de las habilidades de la terapia dialéctica conductual. El instrumento ha sido traducido por Behavioral Tech al idioma español pero no se encuentra validación en este idioma ni tampoco se ha probado en población castellana, por lo cual se realizó una validación por jueces en proceso de ajuste lingüístico y cultural de los ítems a la población colombiana.

44

8.6.5 Tarjeta de registro diario: Se usó un auto-registro con frecuencia diaria llevando el registro por sesión. Se registraron impulsos y emociones entre 0-5 donde 0 fue interpretada como 0 ocurrencia, y 1-5 como ocurrencia igual a intensidad. También se registraron conductas con “x” si hubo ocurrencia de conducta durante el día y 0 si no hubo ocurrencia. Para cada participante se ajustó el registro. Ver anexo 2 para un ejemplo.

8.6.6 Uso de habilidades: Registro de uso de habilidades (Anexo 2), como la enseñanza de las habilidades es acumulativa, naturalmente se espera encontrar un aumento en el uso de habilidades. Una manera de registrar el uso de las habilidades entrenadas es contar con auto-registros semanales de tipo tarjeta diaria como los que han sido usados en investigaciones de Lindenboim, Comtois y Linehan (2007). En este estudio se pidió a los participantes registrar el uso diario de los 23 habilidades entrenadas (8 de mindfulness, 3 de efectividad interpersonal, 5 de tolerancia al malestar, y 7 de regulación emocional) sin importar si la habilidad tenía el efecto deseado o no. Con este registro hubo dificultades debido a que en consulta se entendió que muchas veces los participantes practicaron las habilidades sin registrarlas además de a veces registrar un uso de habilidades que no habían sido entrenadas. Debido a esto se consideró que los datos de registro de uso de habilidades tenían problemas de validez y por lo tanto se eliminaron de las presentaciones y los análisis.

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RESULTADOS Los resultados se muestran a través de gráficas y tablas con el fin de realizar el análisis de la información derivada de los instrumentos de evaluación. En ellas se podrán identificar los cambios de puntajes promedios que hace la comparación entre individuos fácil y siguen las recomendaciones de los análisis de las escalas. También se muestran resultados en gráficas de los impulsos, las emociones y las conductas registradas diariamente durante la línea de base y las fases de intervención, donde se podrán identificar los cambios de tendencia y de nivel según las fases de evaluación e intervención, y comparativamente según el tipo de entrenamiento en el que cada participante fue incluido. Además se usa la estadística “reliable change index” (RCI por sus siglas en inglés), justificada en investigaciones con pocos participantes, que demuestra el cambio en los resultados de un individuo y si estos cambios son confiables y significativos, mostrando el cambio por cada uno de los participantes de una investigación. Un RCI ˃1.96 (una desviación estándar del promedio) se interpreta como un cambio en la medida confiable estadísticamente en el nivel p˂.05, es decir con un aumento o una caída mayor de 1.96 es poco probable tener su explicación en la variación de la medida y de esta manera tener un cambio real (Zahra & Hedge, 2010). Para realizar los cálculos se usó el RCI Calculator de Zahra (2010).

9.1 Participantes en serie 1 – Mindfulness + TRE Los resultados se muestran en figuras para cada participante de manera individual mostrando los resultados de las cuatro escalas y los datos de los registros diarios. 9.1.1 Participante 1 Mujer de 41 años de edad. Nivel educativo universitario. Empleada pero actualmente incapacitada. Divorciada y madre soltera. Entra en el proyecto durante una hospitalización psiquiátrica por motivo de depresión. Refiere que es su primera hospitalización pero ha tenido contacto con psiquiatría igual como psicología desde una edad temprana. Datos históricos: Reporta que nació y creció en una ciudad mediana y en la adolescencia cambió a una ciudad más grande. Según auto-reporte tenía problemas en el colegio – sufrió de timidez y fue víctima de acoso escolar. Reporta que cambió de colegio varias veces. Igual reporta que su padre era abusivo. Los padres se separaron en su adolescencia y la participante reporta que vivía con su madre bajo circunstancias

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económicas difíciles. Refiere que su madre empezó a usar alcohol y atender a hombres en su hogar. La participante también refiere un incidente de intento de violación en su adolescencia temprana por parte de unos hombres desconocidos. Reporta uso extenso anterior de sustancias psicoactivas y refiere que bajo el efecto de estas sustancias era la única forma en que se sentía tranquila. Al ingresar en el proyecto reporta estados emocionales intensos y cambiantes. Reporta entrar fácilmente en conflictos – está en un proceso legal por acoso laboral, ha tenido procesos legales con su ex esposo y los padres de él. Entra fácilmente en conflictos con personas que le prestan servicios así como con su hija y madre. Se describe como una persona impaciente, responsable y perfeccionista. Reporta entrar en depresión y tener ideación suicida por desesperanza – “no sé qué hacer”.

Estaba medicada con un

antidepresivo, un tranquilizante y un ayudante para dormir. Durante la intervención no hubo cambios en la medicación. Su proceso consistió en tres sesiones de evaluación, 13 sesiones de entrenamiento de habilidades (una sesión doble) – dos veces semanal durante dos meses, y dos sesiones de seguimiento. Escalas Tras la intervención, esta participante mostró mejoría en las cuatro escalas. En la medición pre-intervención tenía un puntaje promedio de 2.48 en el BSL-23 (la escala que mide los síntomas del trastorno límite), el cual bajó a 0 en la medición post-intervención, y subió unos decimales durante la fase de seguimiento (ver figura 2).

47

Figura 2 Puntaje promedio BSL-23 P1 BSL-23 promedio P1 4.00 3.00 2.00

promedio

1.00 0.00 pre

mind

post

seg 1 seg 2

La participante mostró también mejoría en la escala DERS, que evalúa los problemas de desregulación emocional. En la medición al ingresar al proyecto, tuvo un puntaje promedio de 3.53 en la suma de la escala, baja a 3.36 después de las cuatro sesiones de mindfulness, y baja aún más a 1.74 en la medición post-intervención. El cambio más grande se encontró en la sub-escala “no aceptación” de las emociones con nivel promedio pre-intervención de 4.00, 3.50 después de las cuatro sesiones de mindfulness, y en postintervención 1.50. También en las sub-escalas “impulsividad” y “estrategias” hubo cambios marcados especialmente entre la medición post mindfulness y post intervención. En la escala DERS se mostró en general una disminución en los problemas de regulación emocional reportadas por la participante durante las fases de intervención. Al retirar la intervención empezó a volver a subir las escalas aunque no a sus niveles de preintervención. Los cambios más marcados se mostraron entre la medición post mindfulness y la post-intervención (ver figura 3).

48

Figura 3 Puntaje promedio DERS P1 DERS promedio P1 5.00 4.00 Pre 3.00 2.00

Post mind Post Seg 1

1.00

Seg 2

Mayor puntaje indica mayor problemática. Se muestra el resultado promedio en la escala total igual como en sus seis sub-escalas.

En la escala DBT-WCCL el nivel auto-reportado por la participante al ingresar en el proyecto mostró niveles casi iguales de uso de habilidades disfuncionales y aquellas consideradas habilidosas desde la DBT. Durante la fase de intervención subió el uso de habilidades DBT y bajó el uso de habilidades consideradas disfuncionales, según su autoreporte. En el análisis visual de los datos el uso de habilidades disfuncionales bajó de manera significativa después de la intervención de mindfulness. Estos niveles se mantuvieron estables durante la fase de seguimiento (ver figura 4).

49

Figura 4 Puntaje promedio DBT-WCCL P1 DBT-WCCL promedio P1 3.00 2.50 2.00

Uso de habilidades DBT

1.50 Uso de habilidades disfuncionales

1.00 0.50 0.00 Pre

Mind

Post

Seg 1

Seg 2

Midiendo uso de habilidades DBT así como uso de habilidades consideradas manejo disfuncional de eventos estresantes.

En la escala FFMQ se mostraron cambios dirigidos a un aumento en mindfulness durante las dos fases de intervención. Después de los cuatro entrenamientos de mindfulness se observó un cambio en la escala total de 3.05 a 3.49. Después de las 10 sesiones de TRE el nivel de mindfulness aumentó a 4.05. Hay cambios en cuatro de las sub-escalas con la sub-escala “juzgar” teniendo el cambio más marcado con un promedio de 1.38 en la medición pre intervención, aumentando a 2.63 después del entrenamiento de mindfulness, y con un mayor aumento a 4.00 después de la intervención TRE. La tendencia en esta participante en relación con el mindfulness en las habilidades de observar, no juzgar y actuar con consciencia, fue de mejoría o incremento en la habilidad (figura 5).

50

Figura 5 Puntaje promedio FFMQ P1 FFMQ promedio P1 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00

PRE

mind post seg 1 seg 2

Midiendo nivel de mindfulness. Se presenta el puntaje promedio de suma igual como los puntajes de las sub-escalas. Mayor puntaje indica mayor nivel de mindfulness.

Registros diarios Al mirar los impulsos, las emociones y las conductas registradas diariamente durante la línea de base y las dos fases de intervención se observó que no hubo cambios en la ocurrencia de impulsos de suicidio. Solamente hubo dos días de registro con ocurrencia de este tipo de impulso como muestra la figura 6. Figura 6 Días de ocurrencia de impulsos semanal P1 Impulsos de suicidio ocurrencia P1 6 4

LB

LB

C

B

1 2

2

3 4

0 LB

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Esta participante registró cinco emociones (una positiva y cuatro negativas). En comparación con la línea de base, disminuyó la ocurrencia de miedo/ansiedad, tristeza, ira,

51

y alegría durante la fase de intervención de 4 cuatro sesiones de entrenamiento de mindfulness mientras la ocurrencia de vergüenza o culpa aumentó. Figura 7 Días de ocurrencia de emociones semanal P1 Días semanal de ocurrencia de emociones durante linea de base (8 días) y fase de intervención P1 8

Días

6 4

alegría

C

LB

tristeza

B

2

miedo/ansiedad vergüenza o culpa

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

enojo/ira/irritabilidad

Semanas

Se observa que la línea de base se tomó durante 8 días mientras que los otros registros se muestran basados en semanas de 7 días.

En el análisis visual de los datos se observó que no hay cambio en el nivel de miedo/ansiedad entre la línea de base (8 días de registro) y durante la intervención de mindfulness, mientras que hubo un cambio de nivel – representado por menor número de días con miedo/ansiedad registrada – durante la fase C (intervención TRE) que representó un cambio retardado. En tristeza se notó un cambio temporal entre LB (línea de base) y B (mindfulness) y un cambio de nivel abrupto al empezar la fase C con conducta alternante, con una estabilidad en la últimas tres semanas de intervención. En vergüenza se notó un aumento de ocurrencia de esta emoción durante las fases de intervención en comparación con la LB. Durante la fase B hubo variabilidad en los datos y en fase C hubo primero un cambio de nivel abrupto que después disminuyó en ocurrencia. En ira hubo un cambio de nivel entre la LB y la fase B. Asimismo, se encontró un cambio retardado durante la fase C. En alegría se mostró una variabilidad en los datos durante fase B y una estabilidad en los datos durante fase C. Esta participante tuvo una tendencia a sentir alegría de manera diaria. En suma se mostró una disminución en miedo/ansiedad, ira, y tristeza, especialmente durante fase C con un pico de ocurrencia durante semana 7 (ver figura 7).

52

Figura 8 Días de ocurrencia de conductas P1 Registro de ocurrencia de conductas datos presentados semanalmente P1 Numero de d+ias de ocurrencia

7 6 5

LB

B

C

4

gritar y golpear

3

pellizcar

2

ofender llorar

1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Semanas

Se observa que la línea de base se tomó durante 8 días mientras que los otros registros se muestran basadas en semanas de 7 días.

También hubo registro diario de conductas consideradas problemáticas por parte de la participante y la terapeuta durante el segundo sesión de evaluación. Se mostró un cambio de nivel entre la LB y fase B en “gritar y golpear” dirigido a mejoría pero con variabilidad en los datos. Al iniciar la fase C la conducta volvió a su nivel de ocurrencia durante la LB y se mostró un cambio retardado en esta fase mostrando estabilidad en la mejoría durante las últimas cuatro semanas de intervención. En “pellizcar” se mostró un cambio temporal durante la fase B y un cambio retardado con tendencia de mejoría durante la fase C. En “ofender” se mostró variabilidad en los datos durante fase B sin cambio entre LB y B mientras que hubo una tendencia de mejoría durante fase C excepto un pico en ocurrencia durante semana 7. La conducta “llorar” mostró un cambio al iniciar fase B con tendencia de empeoro durante la fase. Durante la fase C hubo un cambio de nivel entre fase B y C indicando mejoría también con tendencia de mejoría excepto durante semana 7 (ver figura 8). En figura 9 se muestran las intensidades promedias (suma de intensidad dividido por días de ocurrencia) de impulsos e emociones. En ira se mostró una tendencia de aumento de intensidad durante la fase B pero sin cambios en nivel en comparación con LB. Se observó

53

un aumento en nivel retardado durante fase C. Entre fase B y C se observó un cambio abrupto en nivel de miedo/ansiedad. Se observó que en semana 7 a 9 un hubo registros de emociones negativas. Figura 9 Intensidad promedia de impulsos y emociones semanas P1 Intensidad de Impulso y emociones: promedio semanal P1 5 4.5

Intensidad

4 Impulso de Suicidio

3.5

alegría

3

tristeza

2.5

C

2 1.5

miedo/ansiedad vergüenza o culpa

B

enojo/ira/irritabilidad

LB

1 LB

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Semanas

En resumen, esta participante mostró mejoría tanto en las cuatro escalas igual como en los registros. El mayor cambio se mostró en las escalas después de la intervención TRE y en los registros durante la fase de intervención TRE. Durante la fase C se observó una disminución tanto en ocurrencia de conductas problemáticas como en ocurrencia de emociones negativas. 9.1.2 Participante 3

Hombre, 36 años de edad. Soltero sin hijos. Ha finalizado pregrado universitario. Tiene empleo de tiempo completo. Entra en el proyecto referido por una estudiante de maestría en psicología de la PUJ.

54

Datos históricos: Refiere que nació y creció en una ciudad mediana con su madre y padre. Refiere que sus padres solían burlarse de él debido a su orientación sexual. Refiere que su padre nunca aceptó esta orientación. Cuenta que su padre murió hace varios años. Reporta tener poco contacto con su madre igual que con sus hermanos. Reporta haber creado una relación con otra mujer tomando el rol de madre. Se contagió a edad temprana con VIH. Durante varios años se negó al tratamiento para esta enfermedad. Vivió como monje durante varios años. Cuando se retiró de ser monje empezó sus estudios universitarios y se graduó recientemente. Al entrar en el proyecto describe que tiene emociones intensas y cambiantes y no entiende a qué se debe. Reporta tener relaciones intensas, inestables y conflictivas y tiende a cortarlas de forma usualmente abrupta. Refiere no lograr tener una relación de pareja, y problemas con celos y promiscuidad, además de repertorios de venganza. El participante reporta que nunca ha sido hospitalizado en unidad psiquiátrica pero ha tenido contacto con psiquiatría de manera ambulatoria. Durante su participación en el proyecto no usa medicación psicofarmacológica. En la segunda sesión de evaluación se deciden las categorías para la tarjeta de registro diario. Se registra impulsos de cortar relaciones, de ser promiscuo y de dormir y emociones de celos, enojo, tristeza, asco, culpa, vergüenza, alegría miedo/ansiedad y confusión. Las conductas eran cortar relaciones, dormir, herir a otros verbalmente, discutir, promiscuidad, explosiones de ira y “caprichoso”. Este participante entró en la serie empezando con entrenamiento de mindfulness. Se hicieron tres sesiones de evaluación con este participante durante al tiempo que se recolectaron los datos de la línea de base. La fase de intervención se inició directamente después de la línea de base y duró 2 meses con 14 sesiones de entrenamiento (dos veces semanales). Escalas El participante en las mediciones pre-intervención tenía un promedio de la escala BSL-23 de 1.57. Post el entrenamiento de mindfulness su promedio bajó a 0.30 y volvió a subir a

55

0.65 en la medición post intervención. En el segundo seguimiento al retirar la intervención volvió a aumentar el puntaje a 0.83 (ver figura 10). Figura 10 Puntaje promedio BSL-23 P3 BSL-23 promedio P3 4 3.5 3 2.5 2

Puntaje promedio

1.5 1 0.5

0 Pre

Mind

Post

Seg 1

Seg 2

En la escala DERS se pudo observar una disminución en el puntaje promedio total igual así como en cinco de las seis sub-escalas entre la medición pre-intervención y la medición después del entrenamiento de mindfulness. Al analizar los datos visualmente pareció que después del entrenamiento de las demás habilidades de DBT los datos se mantuvieron estables, mientras que al retirar la intervención volvieron a subir el puntaje promedio en la escala total al igual que en cuatro de las seis sub-escalas. Los sub-escalas que se mantuvieron estables durante la retirada son “no aceptación” de estados emocionales, “actuar con conciencia” y “claridad”. Dicho esto, ninguno de los datos volvió a su puntaje de pre-intervención indicando mejoría en regulación emocional (ver figura 11).

56

Figura 11 Puntaje promedio DERS P3 DERS promedio P3 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00

Pre

Mind Post Seg 1 Seg 2

En la escala DBT-WCCL el participante reportó un promedio de 1.03 en la escala midiendo uso de habilidades DBT. Después del entrenamiento de mindfulness este promedio se incrementó a 2.03 mientras que volvió a disminuir después del entrenamiento de los demás habilidades a 1.79, y a 0.82 después de tres semanas de retirada de la intervención. En cuanto al uso de habilidades consideradas disfuncionales, en la medición pre-intervención el promedio registrado fue de 1.67. Este puntaje bajó a 0.76 después del entrenamiento de mindfulness el cual siguió disminuyendo en cada punto de medición. Se consideró por lo tanto que se encontró una tendencia a descenso en el uso reportado de habilidades consideradas disfuncionales (ver figura 12).

57

Figura 12 Puntaje promedio DBT-WCCL P3 DBT-WCCL promedio P3 3.00 2.50 2.00 Uso de habilidades DBT 1.50 Uso de habilidades disfuncionales

1.00 0.50 0.00 Pre

Mind

Post

Seg 1

Seg 2

En la escala FFMQ que mide el nivel de mindfulness, se observó un aumento en el puntaje de la suma de la escala durante las dos fases de intervención. Estos niveles disminuyeron al retirar la intervención. Se destacó un cambio grande en la sub-escala “no juzgar” después de la fase B. También en la sub-escala “ser no reactivo” se observó un aumento después de la fase B el cual siguió aumentando después de la fase C. Se observó que todas las sub-escalas disminuyen en puntaje al retirar la intervención excepto en “describir” que se mantuvo estable (figura 13).

58

Figura 13 Puntaje promedio FFMQ P3 FFMQ promedio P3 5 4.5 4 Pre

3.5

Mind

3

Post

2.5 2

Seg 1

1.5

Seg 2

1 SUMA

Observar Describir No juzgar Actuar con Ser no conciencia reactivo

Registros diarios

Este participante no diligenció su registro de manera diaria lo cual dificultó el análisis visual de los datos. Durante la línea de base registró durante siete días. El patrón que se encontró fue una tendencia a no registrar el día de intervención que eran martes y jueves y de esta manera variar entre 5 a 7 días de registro cada semana. Durante semana ocho hubo cancelación de las citas y no hubo registros (ver figura 14). Debido a esto se van a mostrar los datos de registros de impulsos, emociones y conductas en porcentajes de días en vez de número de días de ocurrencia. La semana 10 consistió en solamente cuatro días debido a que en el cuarto día la fase de intervención terminó. Otra tendencia que se observó en las sesiones de intervención es que el uso del registro diario cambió. Al principio registró todo mientras que después del entrenamiento de mindfulness empezó a registrar solamente lo que consideró problemático y en este sentido puede ser que hay sub-estimación de los datos registrados.

59

Figura 14 Número de días semanal con registro P3 Numero de días de registro diligenciado por semana P3 7 6 5 4 Numero de días

3 2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Semana 1 es la línea de base y semana 2 a 10 son las semanas de fase de intervención. En semana 10 se realiza la última sesión de intervención en el cuarto día. Al finalizar la intervención se finaliza los registros diarios. Figura 15 Proporción de días semanal con impulsos P3

Porcentaje

impulsos - porcentaje de dias con ocurrencia semanal P3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

B C dormir cortar rel

LB

promiscuidad

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Semana

Se muestra la ocurrencia durante la línea de base, 2 semanas de fase B (mindfulness) y 7 semanas de fase C (TRE). Se observa que hubo una variación en el número de días con registro cada semana descrito anteriormente.

60

En figura 15 se observa que al parecer aumentó la ocurrencia de impulsos de promiscuidad durante fase B mientras que hubo un cambio de nivel abrupto en los impulsos de actuar promiscuo entre fase B y C. En impulsos de dormir se observó una tendencia a la disminución durante fase B al igual que en la fase C. También en los impulsos de cortar relaciones se observó una tendencia de disminución durante la fase B – el nivel de impulsos de cortar relaciones se mantuvo estable durante la fase C. Figura 16 Proporción de días semanal con ocurrencia de emociones P3 Emociones - ocurrencia en porcentaje semanal de los dias de registro 100 90

B

LB

celos

80 Porcentaje

enojo

C

70 60

tristeza

50

asco

40

culpa

30

vergüenza

20

alegría

10

miedo/ans

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

confusión

Título del eje

En la figura 16 se puede observar que la ocurrencia de emociones negativas mostró una tendencia a disminuir su ocurrencia durante la fase B, mientras que la alegría mostró una tendencia a aumentar. Por otro lado, el miedo/ansiedad tuvo datos variables durante la fase B que desaparecieron en ocurrencia durante la fase C. En vergüenza se observó un pico de ocurrencia en semana 10 con datos anteriormente estables con ocurrencia baja, este pico se relaciona con un evento trabajado en sesión.

61

Figura 17 Proporción de días semanal con ocurrencia de conductas P3

70

LB

Conductas - proporcion de conductas de los días registradas mostrado semanalmente

60

cortar rel

B

Porcentaje

50

dormir

C

40

herir

30

discutir

20

promisc

10

llanto explosivo

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

caprichoso

Semana

En la figura 17 se muestra la ocurrencia registrada de conductas consideradas problemáticas durante las sesiones de evaluación. Durante la fase B se observaron cambios en nivel en todas las conductas y estos niveles se mantuvieron estables durante la fase C. Se observó que el promedio de la intensidad de los impulsos registrados bajó al igual que desaparecieron durante las fases de intervención. Durante la primera semana de intervención de mindfulness aumentó la intensidad de los impulsos de promiscuidad y cortar relaciones, pero en la segunda semana bajó la intensidad de promiscuidad y desapareció el impulso de cortar relaciones. Durante la fase de TRE se observaron pocas instancias con impulsos registradas y la intensidad promedio fue de 2 (ver figura 18).

62

Figura 18 Intensidad promedia semanal de impulsos P3 Impulsos: Intensidad promedia semanal P3 5 4.5

Intensidad

4

LB

C

B

3.5

Dormir

3

Cortar rel

2.5

Promisc

2 1.5 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Mirando la intensidad promedio de las emociones registradas (figura 18) se observó variabilidad en los datos (ver figura 19). Figura 19 Intensidad promedia semanal de emociones P3 Emociones: Intensidad promedia semanal P3 5 4.5 4

LB

celos

B

enojo

Intensidad

C 3.5

tristeza asco

3

culpa

2.5

vergüenza

2

alegría

1.5

miedo/ans confusión

1 1

2

3

4

5

6

Semanas

7

8

9

10

63

En resumen, se observó una disminución en ocurrencia de conductas consideradas problemáticas, impulsos y emociones negativas durante la fase B y se mantuvieron estables durante la fase C. Así mismo se registró una disminución en la intensidad de los impulsos registrados pero una variabilidad en la intensidad de las emociones. En las cuatro escalas se observaron cambios durante las fases de intervención con puntajes de tendencia a volver a puntajes de pre-intervención durante las fases de seguimiento. La tabla 5 muestra de forma conjunta los resultados en las escalas (mostrado con su puntaje promedio para facilitar la comparación) de los dos participantes de la serie 1 – Mindfulness + TRE y se evidencia cambios en los promedios de las escalas. Tabla 5 Puntajes promedios de las escalas de los participantes en serie 1 Seg 2 0.22 2.03 1.67 2.40 2.00 2.83 1.88 1.60

Pre

2.48 3.53 4.00 4.20 4.33 2.67 3.63 2.20

Participante 1 Mind Post Seg 1 1.52 0.00 0.23 3.36 1.74 1.78 3.50 1.50 1.67 5.00 2.50 2.80 2.83 1.50 1.17 2.67 2.67 2.33 4.13 1.29 1.50 1.80 1.40 1.40

1.97

2.39

2.82

2.92

2.14 3.05 3.38 4.88 1.38

1.19 3.49 3.50 4.88 2.63

0.81 4.05 4.13 4.25 4.00

3.50

3.88

2.00

2.43

Puntajes promedios

Pre

BSL-23 DERS Total No aceptación Metas Impulsividad Conciencia Estrategias Claridad DBT-WCCL Uso de habilidades DBT Escala disfuncional FFMQ Total Observar Describir No juzgar Actuar con conciencia Ser no reactivo

1.57 2.94 2.83 3.40 3.33 2.67 2.88 2.40

Participante 3 Mind Post Seg 1 0.30 0.65 0.43 1.89 1.81 2.11 1.50 1.33 1.33 2.00 2.00 2.80 1.83 1.67 2.17 3.33 2.67 2.67 1.38 1.63 2.00 1.40 1.40 1.60

Seg 2 0.83 2.06 1.67 2.60 2.17 2.83 1.75 1.40

2.89

1.03

2.03

1.79

0.82

1.45

0.67 4.33 4.38 5.00 4.25

0.71 4.15 4.38 5.00 3.63

1.67 3.00 3.13 4.25 2.38

0.76 3.51 3.00 3.75 4.38

0.52 3.79 3.75 4.00 4.50

0.43 3.26 3.00 4.00 3.88

1.57 3.31 3.38 4.00 3.50

4.38

4.50

4.75

3.13

3.38

3.25

2.50

2.88

3.43

3.43

2.86

2.00

3.00

3.43

2.86

2.71

9.2 Participantes en Serie 2 (TRE + Mindfulness) 9.2.1 Participante 2

Mujer de 34 años de edad. Noviazgo sin hijos. No ha finalizado bachillerato. Tiene educación técnica. Empleo de tiempo completo. Entra en el proyecto referida por una estudiante de maestría en psicología de la PUJ.

64

Datos históricos: La participante creció en una ciudad intermedia con su madre, padre y hermanos. Reporta que su padre tenía problemas de ludopatía lo cual causaba conflictos entre los padres. Reporta que desde “siempre” ha tenido un carácter fuerte. Fue echada del preescolar por un incidente de violencia. Reporta haber sido víctima de abuso sexual por parte de un familiar en edad temprana y que hizo su primer intento de suicidio en relación con este evento. Refiere que nunca le gustó el colegio. Tenía el diagnóstico de dislexia lo cual fue interpretado como que tenía un retardo mental. Reporta varias relaciones interpersonales significativas que finalizan de manera dramática. Describe su relación con el novio actual como inestable y con muchos conflictos. Hizo un intento de suicidio después de la muerte de su madre y fue hospitalizada en una clínica psiquiátrica. Al ingresar en el proyecto reporta mucha tristeza y miedo así como ira. Reporta haber tenido un ataque de pánico e ideación suicida y tener problemas en la relación de pareja que no sabe manejar. Refiere estar en deudas bancarias. Esta participante no estaba medicada con medicación psicofarmacológica. Durante la única sesión de evaluación se decidió registrar diariamente impulsos de suicidio, aislarse y ser “peleona”. Después de la primera semana de registro se añadió también el impulso de hacer daño a otros. Las emociones registradas fueron celos, tristeza, miedo/ansiedad, vergüenza o culpa, ira/irritabilidad y alegría. Las conductas registradas fueron llorar, aislarse, “peleona”, y “desbalance en hablar”. En este caso se hizo una sesión de evaluación y una semana de línea de base. La fase de intervención se realizó con 14 sesiones generalmente dos veces por semana durante dos meses y medio. La psicóloga tuvo vacaciones durante dos semanas entre la intervención 4 y 5. Escalas Al ingresar al proyecto el puntaje promedio de BSL-23 era 2.17, después de la intervención TRE bajó a 1.04, en la medición post era de 1.09, en el seguimiento 1 era 0.57, en el seguimiento 2 era 0.39 (ver figura 20), y al retirar la intervención siguió bajando el puntaje. Esto indicó una mejoría en la sintomatología de BPD según su auto-reporte en esta escala, así como existió una tendencia al descenso en el promedio del puntaje promedio.

65

Figura 20 Puntaje promedio BSL-23 P2 BSL-23 promedio P2 4.00

3.50 3.00 2.50 2.00

Promedio

1.50 1.00 0.50 0.00 Pre

Tre

post

seg 1

seg 2

En la escala DERS se mostró una variabilidad entre las sub-escalas. Se consideró que en el puntaje promedio total, los datos durante la fase de intervención no mostraron cambio mientras que se observó una disminución en puntaje entre el seguimiento 1 y el seguimiento 2. Se considera que en la sub-escala “no aceptación” hubo una tendencia de disminución del puntaje – en la medición pre-intervención con un puntaje de 4.67 y un puntaje de 1.00 en el seguimiento 2 – indicando un resultado de la intervención de mayor aceptación de los estados emocionales. En las sub-escalas “estrategias”, “metas” e “impulsividad” también se mostró una disminución aunque menos fuerte en los puntajes. En las sub-escalas “claridad” y “conciencia” se mostró un incremento en los puntajes hasta la medición post-intervención aunque después volvieron a bajar dichos puntajes (ver figura 21).

66

Figura 21 Puntaje promedio DERS P2 DERS promedio P2 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00

PRE

tre post seg 1 seg 2

En la escala DBT-WCCL, según su auto-reporte, no se mostró cambio en el uso de habilidades DBT entre ninguno de los puntos de medición. En la escala de uso de habilidades disfuncionales se mostró una disminución de uso después de la intervención TRE, pero un incremento en el uso después de la intervención mindfulness, 1.86, 1.67 y 2.24 respectivamente. Durante la retirada de la intervención el uso volvió a bajar a 1.67 y 1.05, respectivamente (ver figura 22).

67

Figura 22 Puntaje promedio DBT-WCCL P2 DBT-WCCL promedio P2 3.00 2.50 2.00 Uso de habilidades DBT 1.50 Uso de habilidades disfuncionales

1.00 0.50 0.00 Pre

Tre

post

seg 1

seg 2

Los resultados en la escala FFMQ indicaron una disminución en mindfulness seguido por la intervención TRE, subiendo un poco después del entrenamiento de mindfulness (pero no a su nivel inicial), e incrementándose durante el periodo de seguimiento (punto de medición 2) a un nivel más alto que antes de iniciar intervención. Lo que se puede observar en las sub-escalas fue una disminución en las sub-escalas “observar” y “no reactivo”. En la subescala “actuar con consciencia” no hubo ningún cambio mientras que en “describir” hubo una disminución grande después de la intervención TRE, siguió bajando después de la intervención mindfulness, y volvió a aumentar durante el seguimiento. En la sub-escala “no juzgar” se observó un aumento después de la intervención TRE, que siguió aumentando después de mindfulness, y se observó finalmente un aumento grande entre el seguimiento 1 y el seguimiento 2 (ver figura 23).

68

Figura 23 Puntaje promedio FFMQ P2 FFMQ promedio P2 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1

PRE

Tre Post Seg 1 Seg 2

Registros diarios

Esta participante llenó su registro diario de manera completa durante siete de las 11 semanas (uno de línea de base y 10 de fase de intervención) (ver figura 24). Durante semana 4 la terapeuta tuvo vacaciones. Durante la semana 10 hubo una cancelación por parte de la participante y en la última semana se finalizó la fase de intervención en el sexto día. Figura 24 Número de días semanal con registro diario P2 Numero de días semanal con registro diario P2 7 6 5 4 numero de dias con registro diario

3 2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

69

Figura 25 Días de ocurrencia de impulsos semanal P2

7

Dias de ocurrencia semanal de impulsos durante la fase de linea de base y la fase de intervención P2

Numero de días

6 5

LB

C

B

4

suicidio

3

peleona

2

hacer daño a otros aislarme

1 0 1

2

3

4

5

6 7 Semanas

8

9

10

11

Se observa que hubo variación en el número de días con registro cada semana descrito anteriormente (semana 4, 7 y 10).

En esta participante se observó que no hubo cambios en la ocurrencia de los impulsos excepto el impulso de hacer daño a otros que mostró una tendencia de aumentar en ocurrencia durante las fases de intervención (ver figura 25).

70

Figura 26 Días de ocurrencia de emociones semanal P2 Días de ocurrencia semanal de emociones durante la fase de linea de base y la fase de intervención 7 6

LB

Numero de días

B

C

5

celos tristeza

4

miedo/ansiedad 3

vergüenza o culpa enojo/ira/irritabilidad

2

alegría

1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Como muestra la figura 26 no se muestraron cambios claros en la ocurrencia de las emociones, sino datos variables, es decir patrones conductuales alternantes, durante toda la fase de intervención. La excepción se observó en vergüenza o culpa con tres días de ocurrencia durante la línea de base y cero ocurrencias durante las fases de intervención. En figura 27 se puede observar que no hubo cambios en la conducta de “aislarse” y la conducta “peleona” que nunca fue registrada. En “desbalance en hablar” se observó variabilidad en los datos durante la fase TRE y una tendencia de aumento en ocurrencia durante la fase mindfulness. La conducta llorar bajó en ocurrencia durante la fase TRE y aumentó durante la fase mindfulness a su nivel de ocurrencia en LB.

71

Figura 27 Días de ocurrencia de conductas semanal P2 Días de ocurrencia semanal de conductas durante la fase de linea de base y la fase de intervención P2 7

Numero de días

6

LB

5

B

C

llorar

4

aislarme

3

peleona

2

imbalance en hablar

1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11

Se observa que hubo una variación en el número de días con registro cada semana descrito anteriormente.

Los registros de impulsos fueron escasos en ocurrencia y se mostró una variabilidad en la intensidad promedio como se puede observar en la figura 28.

Figura 28 Intensidad promedia semanal de impulsos P2 Impulsos: Intensidad promedia P2 5 4.5

Intensidad

4

LB

C suicidio

3.5

peleona

3

B

2.5

hacer daño a otros aislarme

2 1.5 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11

72

Figura 29 Intensidad promedia semanal de emociones P2 Emociones: Intensidad promedia por dias registradas P2 5

4.5

Intensidad

4 3.5

celos tristeza

3

miedo/ansiedad 2.5

vergüenza o culpa enojo/ira/irritabilidad

2

alegría 1.5

1

LB 1

C 2

3

4

5

B 6

7

8

9

10

11

Semanas

Asimismo, tanto la ocurrencia de emociones como la intensidad promedio fueron alternantes como lo muestra la figura 29. En resumen, se evidenció una disminución en puntaje en la escala BSL-23 durante las fases de intervención al igual que durante el seguimiento. Se mostró una disminución en la subescala de DERS en “no aceptación” y un aumento en la sub-escala de FFMQ “no juzgar”. No se evidenció un cambio en uso de habilidades DBT en la escala DBT-WCCL. No se evidenciaron disminuciones de ocurrencia ni en impulsos, emociones o conductas, ni tampoco en intensidad.

9.2.2 Participante 4

Mujer de 42 años de edad. Soltera sin hijos. Nivel educativo universitario. Empleada de tiempo completo y cambia empleo al finalizar la fase de intervención TRE. Entra en el

73

proyecto durante una hospitalización en la Clínica La Inmaculada referida por psicología y psiquiatría. Refiere que es su primera hospitalización pero ha tenido contacto anterior con psiquiatría y psicología por depresión, ansiedad y ludopatía.

Datos históricos: Reporta que creció con sus padres y cuatro hermanos en una ciudad pequeña hasta finalizar su bachillerato. Refiere que su padre era alcohólico y violento. Describe a su madre como alguien con estándares y expectativas altas de sus hijos. Refiere que sus padres se separaron durante la adolescencia de la participante. Reporta que solía ser tímida y juiciosa y siempre más bien triste y también con emociones extremas. Al mismo tiempo era y sigue siendo “la que dice las cosas” y de esta manera entra en conflictos. Refiere que su experiencia profesional ha sido mixta – generalmente la retroalimentan como “buena trabajadora” pero con dificultades sociales y suelen no volver a contratarla.

Al entrar en el proyecto describe que se siente cansada de todo lo cual se relaciona con conductas de desconexión con su entorno y que se siente desadaptada en su trabajo, su sistema familiar y sus estudios. Refiere que entra en conflictos y tiene “mala actitud”, la perciben como arrogante y no respeta autoridades. Reporta que al entrar en la hospitalización experimentaba ideación suicida pero al iniciar su participación en el proyecto esta ideación había desaparecido. Se encuentra medicada con antidepresivo sin cambio durante el proceso y medicación para dormir de uso variable.

Esta participante registra impulsos de usar alcohol y desconectarse, emociones de ira, miedo, vergüenza, culpa, asco, tristeza y alegría. También registra conflicto entre metas y valores. En conductas se decide registrar uso de alcohol, desconectarse, dormir inestable, forma de discutir y juicios.

Su proceso consistió en dos sesiones de evaluación y debido a asuntos de trabajo se decidió realizar el entrenamiento en doble sesiones una vez a la semana. En total se realizó 9 sesiones de intervención durante 15 semanas, alargando el proceso por cancelaciones y extendiendo las sesiones a 9 en vez de 7 debido a que la participante llegó tarde a las

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sesiones. También, debido a las cancelaciones, hubo varias instancias durante las fases de intervención con retiradas naturales. La fase de intervención tenía la estructura siguiente: después de la primera sesión de intervención dura dos emanas y media antes de la segunda sesión. Después se retoma la intervención durante dos semanas, seguido por una semana sin intervención. Se retoma nuevamente durante cuatro semanas. La sesión siguiente se hace tres semanas después y la última sesión tres semanas y media después. De esta manera el entrenamiento de mindfulness se hace en dos sesiones con retirada natural antes de la primera sesión igual como entre las dos sesiones. En suma, durante el entrenamiento de habilidades no hubo intervención en las semanas 2, 5, 10, 11, 13 y 14. El proceso duró en total cinco meses.

Escalas En la escala BSL-23 se mostró que después de la intervención TRE hubo una disminución en el puntaje el cual se mantuvo estable después de la intervención mindfulness e inclusive siguió bajando durante la fase de seguimiento (ver figura 30).

Figura 30 Puntaje promedio BSL-23 P4 BSL-23 4.00

3.50 3.00 2.50 2.00

puntaje promedio

1.50 1.00 0.50 0.00 Pre

Tre

post

seg 1

seg 2

La DERS en su escala total mostró una disminución de puntaje después de la intervención TRE la cual volvió a subir después de la intervención mindfulness aunque no a su nivel de pre-intervención. Durante la fase de seguimiento el puntaje en la suma siguió bajando. En

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las sub-escalas se mostró mejoría en impulsividad mostrando un mayor cambio en la medición TRE que en mindfulness, y en las sub-escalas estrategias y objetivos. También se observó que hubo un empeoramiento en aceptación de las emociones al igual que en “actuar con conciencia” (figura 31). Figura 31 Puntaje promedio DERS P4

Puntaje

DERS 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00

PRE

tre post seg 1 seg 2

El uso de habilidades DBT y habilidades disfuncionales fueron medidos por la escala DBTWCCL y los resultados se muestran en la figura 32. Se notó un aumento en el puntaje de uso de habilidades DBT después de la intervención TRE y el puntaje siguió aumentando en la medición post-intervención. Se observó que el uso de habilidades disfuncionales disminuye después de la intervención TRE, volvió a su puntaje original después de la intervención mindfulness, y bajó nuevamente en las mediciones de seguimiento.

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Figura 32 Puntaje promedio DBT-WCCL P4 DBT-WCCL 3.00 2.50

puntaje

2.00 Uso de habilidades DBT

1.50

Escala disfuncional 1.00 0.50 0.00 Pre

Tre

post

seg 1

seg 2

Figura 33 Puntaje promedio FFMQ P4 FFMQ promedio 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00

PRE Tre Post Seg 1 Seg 2

En la escala FFMQ se observó que hubo un aumento en la escala total de mindfulness hasta el primer seguimiento. En el segundo seguimiento se observó que el nivel de mindfulness volvió a bajar en su suma y en cuatro de las cinco sub-escalas. Al mirar las sub-escalas se

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encontró que observar, no juzgar y actuar con consciencia mostró un mayor cambio explicando el aumento en puntaje encontrado en la escala total. Registros diarios Esta participante llenó sus registros diarios de manera frecuente durante la línea de base y desde la semana 5 en adelante. Durante las semana 2 a 4 se llenó el registro la mitad de los días como muestra la figura 34. Figura 34 Días por semanal con registro diario P4

Dias con registro P4 8 7 6 Días

5 4 3

Series1

2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16

Semanas

En ocurrencia de impulsos se observó en “desconectarme”, considerando la frecuencia de registros durante las semanas 1 – 3, un cambio en nivel retardado durante la fase C. En los impulsos de usar alcohol se observó un cambio abrupto en nivel entre LB y fase C. Durante la fase B se observó que los impulsos de desconectarse volvieron a aparecer mostrando un patrón conductual alternante mientras que los impulsos de tomar alcohol siguieron siendo bajos en frecuencia.

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Figura 35 Días de ocurrencia de impulsos P4 Impulsos: Dias por semana con ocurrencia registrada P4 7 6

Dias

5

LB

B

4

C

3

usar alcohol desconectarme

2 1 0 LB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Semanas

Se observa que hubo una variación en el número de días con registro cada semana descrito anteriormente (semana 1, 2, 3 y 15). Figura 36 Días de ocurrencia semanal de emociones P4 Emociones: Dias por semana con ocurrencia registrada 7

LB

B

6

C asco

Numero de días

5

tristeza

4

miedo/ansiedad vergüenza

3

culpa 2

enojo/ira/irritabilidad alegría

1

conflicto (metas - valores)

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16

Semanas

Se observa que hubo una variación en el número de días con registro cada semana descrito anteriormente.

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En los registros de ocurrencia de emociones se observó variabilidad en los datos – es decir un patrón conductual alternante, mostrado en la figura 36. Figura 37 Días de ocurrencia de conductas semanal P4 Conductas: Dias por semana con ocurrencia registrada P4 8

C

7

B

6

Dias

5

forma de discutir (ej tono de voz etc que conlleva consecuencias no deseadas) juicios

LB

4

3

usar alcohol

2 1

desconectarme

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Semanas

Se observa que hubo una variación en el número de días con registro cada semana descrito anteriormente.

Durante la fase C se observó (considerando la falta de días de registros durante semana 2, 3 y 4) que “juicios” mostró una patrón conductual alternante. Se observó además un patrón de conducta alternante en “dormir inestable durante fase C, y se pudo percibir una tendencia de aumento en ocurrencia en “forma de discutir” durante los dos fases. El uso de alcohol se consideró que mostró un patrón conductual estable. En la conducta “desconectarme” se consideró que existe una tendencia a la disminución durante la fase C, mientras que en la fase B la conducta volvió a aumentar en ocurrencia mostrando un patrón conductual alternante (ver figura 37).

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Figura 38 Intensidad promedia semanal de impulsos P4 Impuslos: intensidad promedia por días registradas P4 4.5

C

4

B

Intensidad

3.5

3 2.5 2

usar alcohol

1.5

desconectarme

1 0.5 0 LB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Semanas

Al evaluar la intensidad de impulsos, en la figura 38 se observó que durante la toma de línea de base solamente se registró ocurrencia sin evaluar intensidad. Se consideró que la intensidad promedio en los impulsos de desconectarse mostró una tendencia a disminuir en intensidad durante la fase C. Se observó que la intensidad de los impulsos en promedio siguió bajando durante fase B mostrando un patrón de variabilidad cíclica. En los impulsos de usar alcohol se observó variabilidad en los datos durante fase C. Se observó asimismo un aumento en intensidad al iniciar la fase B pero la ocurrencia de los impulsos desaparecieron después de la primera semana en la fase B, indicando un cambio abrupto de nivel de intensidad durante la fase B. Al analizar la intensidad promedio semanal en las emociones no se observaron ni tendencias ni cambios sino una variación en los datos durante la fase C y no se registraron intensidades durante la línea de base. En la fase B, según el análisis visual, aparecieron niveles más bajos en general de intensidad emocional en comparación con la fase C pero con picos en intensidad de vergüenza y asco durante semana 13 (ver figura 39).

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Figura 39 Intensidad promedia semanal de emociones P4 Emociones: Intensidad promedia por dias registradas semanalmente 5 4.5 4

B asco

Intensidad

3.5

tristeza

3

miedo/ansiedad

2.5

vergüenza

2

culpa

1.5

enojo/ira/irritabilidad alegría

1

conflicto (metas - valores)

0.5

C

0 LB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Semanas

Se observa que durante la línea de base la participante no registró la intensidad.

En resumen: Esta participante mostró un patrón conductual variable o sin cambio. En las emociones se observó una variabilidad en ocurrencia durante todas las fases, mientras que la intensidad pareció bajar en general durante la fase B. En impulsos se observó una tendencia de disminución en ocurrencia al igual que en la intensidad en “desconectarme”, mientras que los impulsos de uso de alcohol parecieron tener una variación cíclica con intensidad variable durante fase C y desaparecieron en los tres últimos semanas de fase B. En las escalas se observó una disminución en el puntaje en la BSL-23, un aumento de uso de habilidades DBT, un aumento en la suma de FFMQ, y una disminución en el puntaje de la escala DERS. En la Tabla 6 se muestran los puntajes promedios en las escalas para los dos participantes de la serie 2 donde de manera visual se puede analizar los cambios.

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Tabla 6 Puntajes promedios de las escalas de los participantes en serie 2 Seg 2 0.39 1.92 1.00 2.20 1.67 2.67 1.75 2.20

Pre

2.17 2.77 4.67 3.00 2.33 1.67 3.50 1.25

Participante 2 TRE Post Seg 1 1.04 1.09 0.57 2.56 2.69 2.58 2.67 1.83 2.33 2.40 2.40 2.40 2.33 2.50 2.33 2.67 3.83 3.33 2.50 2.63 2.38 2.80 3.00 2.80

1.68

1.61

1.71

1.68

1.86 3.30 3.38 5.00 2.00 3.00 3.00

1.67 2.92 2.88 3.25 2.75 3.00 2.71

2.24 2.97 2.88 3.13 3.00 3.00 2.86

1.67 3.18 3.00 3.88 3.00 3.00 3.00

Puntajes promedios

Pre

BSL-23 DERS Total No aceptación Metas Impulsividad Conciencia Estrategias Claridad DBT-WCCL Uso de habilidades DBT Escala disfuncional FFMQ Total Observar Describir No juzgar Actuar con conciencia Ser no reactivo

1.48 2.89 2.00 3.00 3.67 2.67 3.00 2.60

Participante 4 TRE Post Seg 1 0.70 0.61 0.26 2.22 2.56 2.00 2.00 3.67 2.17 2.00 2.60 2.00 2.33 2.17 1.33 2.83 2.83 3.17 2.25 2.25 1.50 1.80 2.20 2.20

Seg 2 0.30 2.17 2.50 2.00 2.00 3.00 1.63 2.00

1.61

1.21

1.87

2.05

1.92

2.05

1.05 3.67 3.13 4.38 4.88 3.00 2.86

1.48 2.97 3.25 3.00 2.75 3.13 2.71

1.33 3.23 3.75 3.00 3.13 3.25 3.00

1.48 3.28 4.00 3.00 3.00 3.38 3.00

0.81 3.28 3.75 2.75 3.38 3.50 3.00

0.86 3.18 3.88 2.88 2.75 3.25 3.14

9.3 Efecto del entrenamiento en medición post y en seguimiento mostrado por las escalas

Según la estadística RCI descrita anteriormente (ver tabla 7 para resumen o anexo 3) y al mirar los puntajes totales de las escalas (en lugar de sus promedios), se observa que todos los 4 participantes tuvieron un cambio significante entre pre y post intervención en la escala BSL-23, independientemente del orden de entrenamiento. Todos mostraron (para P4 faltan datos de seg 2) que el cambio entre pre y post siguió siendo significante en la medición en el seguimiento 2 (ver tabla 7). En la escala DERS se encontró que los participantes 1 y 3 en la serie 1 (mindfulness + TRE) tuvieron un cambio significativo entre la medición pre y post intervención, mientras que ninguno de los participantes 2 y 4 en la serie 2 (TRE + mindfulness) mostró un cambio significativo. Este cambio sigue siendo significativo al comparar los puntajes en medición pre y seguimiento 2 para los participantes 1 y 3 en la serie 1. En la participante 2 en la serie 2 apareció un cambio de la escala DERS al comparar datos en pre y en seguimiento 2, es

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decir, su cambio apareció durante la fase de seguimiento. Asimismo, en la participante 4 apareció un cambio significativo entre pre y seguimiento 2 (ver tabla 7). En la escala DBT-WCCL en el uso de habilidades DBT se mostró un cambio significativo en el aumento de uso de habilidades en los dos participantes de la serie 1 al comparar pre y post intervención (aquí se trata a los 4 participantes como un solo grupo). El participante 4 en la serie 2 también mostró un cambio significativo entre pre y post mientras que la participante 2 no mostró cambio alguno. Al comparar la pre-intervención con el seguimiento 2, solamente el participante 1 de la serie 1 tuvo un cambio significativo, lo que indica que los cambios no se mantuvieron al retirar la intervención para el participante 3. En la serie 2 se observó que la participante 2 no tuvo cambio mientras que el participante 4 registró un cambio entre pre y post manteniéndose este cambio durante el seguimiento (ver tabla 7). Al calcular los resultados para la escala disfuncional de la DBT-WCCL no se pudo poner en la formula la confiabilidad test-retest debido a que no se encontraron estos datos. Por este motivo hay que tratar estos resultados con cierto cuidado. Aun así, los resultados indicaron que hay una disminución significativa en el uso de habilidades disfuncionales para los dos participantes en la serie 1 al comparar el uso entre pre y post intervención. En ninguno de los participantes de la serie 2 hubo cambio alguno. Al comparar el uso entre pre y seguimiento 2 se observó que para la participante 1 en la serie 1 los resultados de disminución siguieron siendo significativos lo que indicó que la disminución se mantuvo estable durante la fase de seguimiento. Para el participante 3 de la serie 1 la disminución observada entre pre y post ya no fue significativa lo que indicó que este volvió a niveles anteriores de uso de habilidades disfuncionales durante la fase de seguimiento. En el participante 2 de la serie 2 apareció una disminución entre la medición pre y seguimiento 2 lo que indicó que esta participante empezó a disminuir el uso durante la fase de seguimiento. En la participante 4 no se observó cambio alguno (ver tabla 7). La escala FFMQ (tabla 7) también tuvo el problema de la falta de confiabilidad test-retest de los datos. Aun así, los dos participantes de serie 1 mostraron un aumento significativo de nivel de mindfulness entre pre y post intervención, el cual siguió siendo significativo al comparar pre y seguimiento 2. Se observó además que el nivel de mindfulness disminuyó

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de manera significativo durante la fase de seguimiento aunque no a sus niveles de pre intervención como se indicó anteriormente. En la serie 2 se observó que la participante 2 disminuyó de manera significativa su nivel de mindfulness entre pre y post intervención, pero tuvo un aumento significativo entre pre y seguimiento 2 lo que indicó un aumento de su nivel de mindfulness durante la fase de seguimiento. Para la participante 4 se observó un aumento significativo entre el pre y post intervención el cual se mantuvo durante el seguimiento. Tabla 7 Resultados de las calculaciones de RCI grupo completo Pre –fase 1 BSL-23

Serie 1 Serie 2 Serie 1

DERS Serie 2 DBTWCCL DBT DBT-

Serie 1 Serie 2 Serie 1

WCCL disf.

Serie 2 Serie 1

FFMQ Serie 2

P1 P3 P2 P4 P1 P3 P2 P4 P1 P3 P2 P4 P1 P3 P2 P4 P1 P3 P2 P4

-3.507* -4.623* -4.144* -2.869* -0.661 -4.189* -0.551 -3.197* 1.276 3.030* -0.239 1.993* -2.369* -2.250* -0.474 -0.355 4.536* 5.337* -2.135* 2.668*

Pre – post intervención total -9.086* -3.347* -3.985* -3.188* -7.275* -4.520* 0.000 -1.874 2.551* 2.312* 0.080 2.551* -3.316* -2.843* 0.948 0.000 10.406* 8.272* -1.601 3.202*

Pre – seg. 2

Fase 1 – fase 2

-8.289* -2.710* -4.941* -4.304* -5.953* -3.528* -3.087* -3.417* 2.790* 1.276 -0.239 2.551* -3.553* -0.237 -2.014* -1.540 11.474* 3.202* 5.603* 2.135*

-5.579* 1.275 0.159 -0.319 -6.614* -0.331 0.551 1.323 1.276 -0.718 0.319 0.558 -0.948 -0.592 1.421 0.355 5.870* 2.935* 0.534 0.534

Post intervención total – seg 2 0.797 0.638 -0.956 -1.116 1.323 0.992 -3.087* -1.543 0.239 -1.036 -0.319 0.000 -0.237 2.606* -2.961* -1.540 1.067 -5.070* 7.204* -1.067

Calculado contando los cuatro participantes como un solo grupo. Los resultados marcados con * indica un cambio significativo en el nivel 0.05. Observa que para la DBT-WCCL disf y FFMQ no hubo cifras para la confiabilidad test-retest. Fase 1 se refiere al primer modulo de intervención, en serie 1 mindfulness y en serie 2 TRE. Fase 2 se refiere al segundo modulo de entrenamiento, en serie 1 TRE y en serie 2 mindfulness.

9.4 Efecto de cambiar orden del entrenamiento de mindfulness mostrado por las escalas De manera descriptiva como se muestra en la tabla 8 y 9, a continuación se comparan los resultados de las escalas en puntaje promedio para la serie 1 y la serie 2 en las mediciones

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pre y post intervención. Se puede observar que todos los cuatro participantes tuvieron un cambio en el puntaje en la BSL-23 variando este entre 0.87 a 2.48, sin poder diferenciar el resultado de manera visual entre las series. También aquí se usó la estadística RCI. Debido a que en esta parte nos interesa de manera específica el resultado del cambio del orden de entrenamiento y más adelante el efecto de cada fase (mindfulness y TRE), se dividió a los 4 participantes en dos subgrupos para mostrar los resultados por series. Estos resultados se encuentran en las tablas 10 y 11 igual como en el anexo 7. Según el cálculo de RCI sobre los puntajes de la escala BSL-23, se observó en la serie 1 una disminución significativa de mediciones tanto entre pre y post como entre pre y seguimiento 2 (ver tabla 10). En la serie 2 (ver tabla 11) también se observó un cambio significativo al comparar los puntajes entre pre y post para las dos participantes. Estos resultados se mantuvieron durante el seguimiento. Estos resultados indican que sobre la escala BSL-23 no importó el cambio del orden del entrenamiento del modulo de mindfulness. En la escala DERS se observó que los participantes en la serie 1 tuvieron un cambio en la escala total de 1.79 y 1.13 puntos respectivamente mientras que los participantes de la serie 2 mostraron un cambio de 0.08 y 0.33, respectivamente. Los resultado de RCI (ver tabla 10 y 11) indicaron que para la serie 1 hubo una disminución significativa para los dos participantes en la comparación pre y post al igual que entre pre y seguimiento 2. En la serie 2 se observó que el participante 2 no mostró cambio entre pre y post pero mostró una disminución entre pre y seguimiento 2, lo que indica una disminución en el puntaje durante la fase de seguimiento. La participante 4 mostró una disminución significativa entre pre y post, al igual que entre pre y el seguimiento 2. La escala DBT-WCCL para los participantes de la serie 1 mostró un incremento en el uso de habilidades DBT con cambio en puntaje de 0.85 y 0.76, y una disminución de uso de habilidades disfuncionales de 1.33 y 1.15, respectivamente. En la serie 2 se observó un cambio de 0.03 y 0.84 en el uso de habilidades DBT y sin cambio (0), y un aumento de 0.38 en el uso de habilidades disfuncionales. Los resultados de RCI sobre el uso de habilidades DBT (ver tabla 10 y 11) indicaron que para la serie 1 no hubo un cambio significativo en los participantes ni comparando pre y post, ni pre y seguimiento 2, lo que

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rechaza la conclusión de cambio según el análisis visual. En la serie 2 no se observó un cambio en la participante 2 mientras que la participante 4 mostró un aumento significativo entre pre y post, manteniéndose durante el seguimiento 2. Es interesante destacar que mientras que se trataban los 4 participantes como un grupo estos resultados mostraron un cambio entre pre post para los dos participantes de la serie 1 y para la participante 4 de la serie dos. Al mirar el uso de habilidades disfuncionales, como se ha mencionado anteriormente, no hubo datos sobre la confiabilidad test-retest. Aun así se observó que en la serie 1 hubo una disminución significativa en la comparación pre y post para los dos participantes. Entre pre y seguimiento 2 se mantuvo este cambio significativo en el participante 1 y no en el participante 3, lo que indicó un regreso a niveles anteriores de uso de habilidades disfuncionales. En la serie 2 no se observó un cambio entre pre y post de ninguno de los participantes. En la medición pre y seguimiento 2 se observó un cambio para la participante 2, que cual indicó que durante la fase de seguimiento disminuyó el uso de habilidades disfuncionales en comparación con niveles pre (ver tabla 10 y 11). En la escala FFMQ se observó que los participantes de la serie 1 mostraron un cambio de 1.0 y 0.79 en la escala total mientras que en los participantes de la serie 2 la participante 4 mostró un aumento con 0.31 puntos y la participante 2 disminuyó su nivel de mindfulness con 0.33 puntos. Al mirar los resultados de RCI, dada la limitación en la confiabilidad testretest de los datos, se observó que en la serie 1 hubo un aumento significativo para los dos participantes al comparar entre pre y post al igual que entre pre y seguimiento 2. En el participante 3 se observó que aunque sigue siendo significativo el cambio entre pre y seguimiento 2 hubo también una disminución significativa durante la fase de seguimiento. En la serie 2 se observó un aumento significativo en la participante 4 comparando pre y post pero en el seguimiento 2 este cambio ya no fue significativo lo que implicó volver a niveles anteriores. La participante 2 no mostró cambio entre pre y post mientras que se observó un aumento significativo entre pre y seguimiento 2 dado por un aumento significativo durante la fase de seguimiento (ver tabla 10 y 11).

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Tabla 6 Puntajes de las escalas pre y post intervención completo para los participantes en serie 1 Puntajes promedios BSL-23 DERS Total No aceptación Metas Impulsividad Conciencia Estrategias Claridad DBT-WCCL Uso de habilidades DBT Escala disfuncional FFMQ Total Observar Describir No juzgar Actuar con conciencia Ser no reactivo

Participante 1 Pre Post 2.48 0.00 3.53 1.74 4.00 1.50 4.20 2.50 4.33 1.50 2.67 2.67 3.63 1.29 2.20 1.40

Dif 2.48 1.79 2.5 1.7 2.83 0 2.34 0.8

1.97 2.14 3.05 3.38 4.88 1.38 3.50 2.00

0.85 -1.33 1.0 0.75 -0.63 2.62 0.88 1.43

2.82 0.81 4.05 4.13 4.25 4.00 4.38 3.43

Participante 3 Pre Post 1.57 0.65 2.94 1.81 2.83 1.33 3.40 2.00 3.33 1.67 2.67 2.67 2.88 1.63 2.40 1.40 1.03 1.67 3.00 3.13 4.25 2.38 3.13 2.00

1.79 0.52 3.79 3.75 4.00 4.50 3.25 3.43

Dif 0.92 1.13 1.5 1.4 1.66 0 1.25 1.0 0.76 -1.15 0.79 0.62 -0.25 2.12 0.12 1.43

Tabla 7 Puntajes de las escalas pre y post intervención completo para los participantes en serie 2 Puntajes promedios BSL-23 DERS Total No aceptación Metas Impulsividad Conciencia Estrategias Claridad DBT-WCCL Uso de habilidades DBT Escala disfuncional FFMQ Total Observar Describir No juzgar Actuar con conciencia Ser no reactivo

Participante 2 Pre Post Dif 2.17 1.09 1.08 2.77 2.69 0.08 4.67 1.83 2.84 3.00 2.40 0.6 2.33 2.50 +0.17 1.67 3.83 +2.16 3.50 2.63 0.87 1.25 3.00 +1.75 1.68 1.86 3.30 3.38 5.00 2.00 3.00 3.00

1.71 2.24 2.97 2.88 3.13 3.00 3.00 2.86

0.03 +0.38 -0.33 -0.5 -1.87 1.0 0 -0.14

Participante 4 Pre Post 1.48 0.61 2.89 2.56 2.00 3.67 3.00 2.60 3.67 2.17 2.67 2.83 3.00 2.25 2.60 2.20 1.21 1.48 2.97 3.25 3.00 2.75 3.13 2.71

2.05 1.48 3.28 4.00 3.00 3.00 3.38 3.00

Dif 0.87 0.33 +1.67 0.4 1.5 +0.16 0.75 0.4 0.84 0 0.31 0.75 0 0.25 0.25 0.29

88

Tabla 8 Resultados de calculación RCI Serie 1

P1 P3 P1 P3 P1

-2.619* -3.452* -0.560 -3.549* 0.825

Pre – post intervención total -6.786* -2.500* -6.164* -3.829* 1.651

P3

1.960*

1.496

0.825

-0.464

-0.671

P1

-2.000*

-2.800*

-3.000*

-0.800

-0.200

P3

-1.900

-2.400*

-0.200

-0.500

2.200*

P1 P3

8.525* 10.030*

19.558* 15.546*

21.564* 6.018*

11.033* 5.516*

2.006* -9.528*

Pre –fase 1 BSL-23 DERS DBTWCCL DBT DBTWCCL dysf. FFMQ

Serie 1 Serie 1 Serie 1

Serie 1 Serie 1

Pre – seg. 2

Fase 1 – fase 2

-6.191* -2.024* -5.043* -2.988* 1.805

-4.167* 0.952 -5.603* -0.280 0.825

Post intervención total – seg 2 0.595 0.476 1.121 0.841 0.155

Los resultados de calcular RCI por cada serie separado. Datos calculados para serie 1. Los resultados marcados con * indica un cambio significativo en el nivel 0.05. Observa que para la DBT-WCCL dysf y FFMQ no hubo cifras para la confiabilidad test-retest.

Tabla 9 Resultados de calculación RCI Serie 2

P2 P4 P2 P4 P2

-4.063* -2.813* -0.817 -4.740* -0.309

Pre – post intervención total -3.906* -3.125* 0.000 -2.778* 0.103

P4

2.579*

3.301*

3.301*

0.722

0.000

P2

-0.500

0.999

-2.124*

1.499

-3.123*

P4

-0.375

0.000

-1.625

0.375

-1.625

P2 P4

-1.334 1.668

-1.001 2.001*

3.502* 1.334

0.334 0.334

4.503* -0.667

Pre –fase 1 BSL-23 DERS DBTWCCL DBT DBTWCCL dysf. FFMQ

Serie 2 Serie 2 Serie 2

Serie 2 Serie 2

Pre – seg. 2

Fase 1 – fase 2

-4.844* -4.219* -4.576* -5.067* -0.309

0.156 -0.313 0.817 1.961* 0.413

Post intervención total – seg 2 -0.938 -1.094 -4.576* -2.288* -0.413

Los resultados de calcular RCI por cada serie separado. Datos calculados para serie 1. Los resultados marcados con * indica un cambio significativo en el nivel 0.05. Observa que para la DBT-WCCL dysf y FFMQ no hubo cifras para la confiabilidad test-retest.

9.5 Efecto de entrenamiento de mindfulness mostrado por las escalas De manera descriptiva como se muestra en las tablas 12 y 13 se puede observar que para los participantes en la serie 1, después del entrenamiento de mindfulness, el puntaje promedio de la escala FFMQ aumentó en 0.44 puntos para el participante 1 y en 0.51 para

89

el participante 3, lo que indicó un aumento en el nivel de mindfulness. En la serie 2 las diferencias ente pre y post entrenamiento de mindfulness fueron 0.05 y 0.05, para los participantes 2 y 4, respectivamente. Al usar la estadística RCI (teniendo en cuenta la debilidad de la falta de datos de confiabilidad test-retest) en la serie 1 (el entrenamiento de mindfulness es la fase 1), se observó que hubo un aumento significativo en la FFMQ después del entrenamiento mientras que en la serie 2 (el entrenamiento se hace en la segunda fase) no se observó un cambio en el resultado de FFMQ en ninguno de los participantes, dando soporte al análisis descriptivo de los datos (tabla 10 y 11). También se puede observar que la DBT-WCCL indicó un aumento en el uso de habilidades DBT con 0.42 en el participante 1 y 1.0 en el participante 3, mientras que el uso de habilidades disfuncionales disminuyó con 0.95 en el participante 1 y 0.91 en el participante 3. Las participantes de la serie 2 mostraron diferencias de 0.1 y 0.18 en el uso de habilidades DBT, y un aumento de 0.57 y 0.15 en el uso de habilidades disfuncionales después del entrenamiento de mindfulness. Al mirar los resultados de RCI en la escala de uso de habilidades en la DBT-WCCL, no se observó en la serie 1 un cambio en el participante 1 mientras que se mostró un cambio en el participante 3. En la serie 2 no se mostró cambio después del entrenamiento de mindfulness para ninguno de los participantes. En la escala de uso de habilidades disfuncionales (observando la debilidad de la falta de datos de confiabilidad test-retest) los resultados de la serie 1 mostraron que hubo una disminución significativa para el participante 1 pero no para el participante 3 (ver tabla 10). En la serie 2 no hubo cambio para ninguno de los participantes (ver tabla 11). La escala DERS mostró que los participantes en la serie 1 tuvieron una disminución en los puntajes en la escala total (0.17 y 1.05) mientras que en la serie 2 los participantes tuvieron un aumento en los puntajes (0.13 y 0.34). Los resultados de RCI mostraron que en la serie 1 la participante 1 no tuvo un cambio mientras que el participante 3 tuvo un cambio significativo. En la serie 2 no hubo cambios para la participante 2 y hubo un aumento autoreportado en la escala de desregulación emocional para la participante 4 (tabla 10 y 11). En la escala BSL-23 se observó que los participantes en la serie 1 tuvieron una disminución en el puntaje de 0.96 y 1.27 mientras que en la serie 2 se observó una disminución de 0.05 y 0.09. Los resultados de RCI mostraron que en la serie 1 hubo una disminución significativa

90

para los dos participantes. En la serie 2 no hubo cambio en ninguno de los participantes (tabla 10 y 11). Tabla 10 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de mindfulness para los participantes en serie 1 Puntajes promedios BSL-23 DERS Total No aceptación Metas Impulsividad Conciencia Estrategias Claridad DBT-WCCL Uso de habilidades DBT Escala disfuncional FFMQ Total Observar Describir No juzgar Actuar con conciencia Ser no reactivo

Participante 1 Pre Mind 2.48 1.52 3.53 3.36 4.00 3.50 4.20 5.00 4.33 2.83 2.67 2.67 3.63 4.13 2.20 1.80

Dif 0.96 0.17 0.5 + 0.8 1.5 0 + 0.5 0.4

1.97 2.14 3.05 3.38 4.88 1.38 3.50 2.00

0.42 -0.95 0.44 0.12 0 1.25 0.38 0.43

2.39 1.19 3.49 3.50 4.88 2.63 3.88 2.43

Participante 3 Pre Mind 1.57 0.30 2.94 1.89 2.83 1.50 3.40 2.00 3.33 1.83 2.67 3.33 2.88 1.38 2.40 1.40 1.03 1.67 3.00 3.13 4.25 2.38 3.13 2.00

2.03 0.76 3.51 3.00 3.75 4.38 3.38 3.00

Dif 1.27 1.05 1.33 1.4 1.5 + 0.66 1.5 1.0 1.0 -0.91 0.51 - 0.13 - 0.5 2.0 0.25 1.0

Tabla 11 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de mindfulness de los participantes en serie 2 Puntajes promedios BSL-23 DERS Total No aceptación Metas Impulsividad Conciencia Estrategias Claridad DBT-WCCL Uso de habilidades DBT Escala disfuncional FFMQ Total Observar Describir No juzgar Actuar con conciencia Ser no reactivo

Participante 2 TRE Post Dif 1.04 1.09 0.05 2.56 2.69 0.13 2.67 1.83 0.84 2.40 2.40 0 2.33 2.50 + 0.17 2.67 3.83 + 1.16 2.50 2.63 + 0.13 2.80 3.00 +0.2 1.61 1.67 2.92 2.88 3.25 2.75 3.00 2.71

1.71 2.24 2.97 2.88 3.13 3.00 3.00 2.86

0.1 +0.57 0.05 0 -0.12 0.25 0 0.15

Participante 4 TRE Post 0.70 0.61 2.22 2.56 2.00 3.67 2.00 2.60 2.33 2.17 2.83 2.83 2.25 2.25 1.80 2.20 1.87 1.33 3.23 3.75 3.00 3.13 3.25 3.00

2.05 1.48 3.28 4.00 3.00 3.00 3.38 3.00

Dif 0.09 +0.34 +1.67 +0.6 0.16 0 0 +0.4 0.18 +0.15 0.05 0.25 0 -0.13 0.13 0

91

9.6 Efecto de habilidades TRE mostrado por las escalas Se observa en las tablas 14 y 15 que en la escala BSL-23 uno de los participantes de la serie 1 mostró una disminución de 1.52 y el otro un aumento con 0.35. En la serie 2 se observó una disminución en el puntaje con 1.13 y 0.78. Los resultados del RCI mostraron que en la serie 1 hubo una disminución significativa para la participante 1 pero no para el participante 3. En la serie 2 se observó una disminución significativa para los dos participantes (tabla 10 y 11). La escala DERS mostró una disminución en el puntaje de 1.62 y 0.08 para los participantes en la serie 1. En la serie 2 se observó una disminución en el puntaje con 0.21 y 0.67 (tabla 14 y 15). Los resultados del RCI mostraron que en la serie 1 hubo una disminución significativa para la participante 1 pero no para el participante 3. Mientras que en la serie 2 hubo una disminución significativa para la participante 4 pero no para la participante 1 (tabla 10 y 11).

En la FFMQ la diferencia en el puntaje para los participantes de la serie 1 fue de un aumento de 0.56 y 0.28. En la serie 2 se observó una disminución en el puntaje de 0.38 para la participante 2 y un aumento de 0.26 para la participante 4. Los resultados del RCI (observando la debilidad de la falta de datos de confiabilidad test-retest) mostraron que en la serie 1 hubo un aumento significativo para los dos participantes mientras que ninguno de los participantes en la serie 2 obtuvo cambio (tabla 10 y 11).

En DBT-WCCL se observa en las tablas 14 y 15 que en la escala de uso de habilidades DBT para la serie 1 hubo un aumento en el puntaje promedio para la participante 1 de 0.48 y una disminución de 0.24 para el participante 3. En la serie 2 se observó una disminución de 0.07 para la participante 2 y un aumento de 0.66 para la participante 4. Los resultados del RCI mostraron que en la serie 1 no hubo cambio y en la serie 2 hubo un cambio significativo para la participante 4 pero no para la participante 2 (tabla 10 y 11). En la escala de uso de habilidades disfuncionales los datos descriptivos mostraron una disminución de 0.38 y 0.24 en la serie 1 y en la serie 2, y una diferencia en

92

los puntajes promedios de 0.19 y 0.15. Los resultados del RCI (observando la debilidad de la falta de datos de confiabilidad test-retest), mostraron que ni en la serie 1 ni en la serie 2 hubo cambios significativos (tabla 10 y 11). Tabla 12 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de TRE de los participantes en serie 1 Puntajes promedios BSL-23 DERS Total No aceptación Metas Impulsividad Conciencia Estrategias Claridad DBT-WCCL Uso de habilidades DBT Escala disfuncional FFMQ Total Observar Describir No juzgar Actuar con conciencia Ser no reactivo

Participante 1 Mind Post Dif 1.52 0.00 1.52 3.36 1.74 1.62 3.50 1.50 2.0 5.00 2.50 2.5 2.83 1.50 1.33 2.67 2.67 0 4.13 1.29 2.84 1.80 1.40 0.4

Participante 3 Mind Post 0.30 0.65 1.89 1.81 1.50 1.33 2.00 2.00 1.83 1.67 3.33 2.67 1.38 1.63 1.40 1.40

Dif +0.35 0.08 0.17 0 0.16 0.66 0.25 0

2.39

2.82

0.43

2.03

1.79

-0.24

1.19

0.81

0.38

0.76

0.52

0.24

3.49 3.50 4.88 2.63

4.05 4.13 4.25 4.00

0.56 0.63 0.63 1.37

3.51 3.00 3.75 4.38

3.79 3.75 4.00 4.50

0.28 0.75 0.25 0.12

3.88

4.38

0.5

3.38

3.25

0.13

2.43

3.43

1.0

3.00

3.43

0.43

Tabla 13 Puntajes de las escalas pre y post entrenamiento de TRE de los participantes en serie 2 Puntajes promedios BSL-23 DERS Total No aceptación Metas Impulsividad Conciencia Estrategias Claridad DBT-WCCL Uso de habilidades DBT Escala disfuncional FFMQ Total Observar Describir No juzgar

Participante 2 Pre TRE Dif 2.17 1.04 1.13 2.77 2.56 0.21 4.67 2.67 2.0 3.00 2.40 0.6 2.33 2.33 0 1.67 2.67 +1.0 3.50 2.50 1.0 1.25 2.80 +1.55 1.68 1.86 3.30 3.38 5.00 2.00

1.61 1.67 2.92 2.88 3.25 2.75

-0.07 0.19 -0.38 0.5 -1.75 0.75

Participante 4 Pre TRE 1.48 0.70 2.89 2.22 2.00 2.00 3.00 2.00 3.67 2.33 2.67 2.83 3.00 2.25 2.60 1.80 1.21 1.48 2.97 3.25 3.00 2.75

1.87 1.33 3.23 3.75 3.00 3.13

Dif 0.78 0.67 0 1.0 1.34 +0.16 0.75 0.8 0.66 0.15 0.26 0.5 0 0.38

93 Actuar con conciencia Ser no reactivo

3.00 3.00

3.00 2.71

0 -0.29

3.13 2.71

3.25 3.00

0.12 0.29

94

10. DISCUSIÓN En este apartado se procederá al análisis y a la comparación de los resultados obtenidos, apoyados en los datos y las conclusiones de otros estudios realizados sobre esta temática, y se plantearán futuras líneas de investigación. Esta investigación se dirigió a evaluar el efecto del entrenamiento de las habilidades de DBT en 14 sesiones individuales sobre la sintomatología BPD (evaluada por la escala BSL23), la desregulación emocional (evaluada por la escala DERS), el uso de habilidades DBT y habilidades disfuncionales (evaluados por la escala DBT-WCCL), el nivel de mindfulness (evaluado por la escala FFMQ), los impulsos y emociones de ocurrencia, y la intensidad y ocurrencia de conductas consideradas problemáticas durante el proceso de evaluación.

10.1 Características de la población participante En el número total de participantes evaluados (N=17) el promedio de la BSL-23 era 2,04 (DS=±0.82). Esto es equivalente a los resultados que consiguieron Bohus et al. (2007) en su muestra de 308 pacientes diagnosticados con BPD con un promedio de 2,02 y un desviación estándar de 0,75. Los cuatro participantes que finalizaron todo el proceso también se encontraron dentro del rango de la muestra de Bohus et al. (2007), teniendo un promedio de la BSL-23 de 1.93 (DS=±0.48).

10.2 Deserción Uno de los resultados no planteados dentro de los objetivos de este estudio pero aun así importante en el análisis es la proporción elevada de deserción. En este estudio 15 de los 19 participantes no finalizaron su participación. Cuatro solamente vinieron a la primera cita de evaluación y aunque firmaron un consentimiento informado no se consideraron realmente como participantes. En este sentido se calcula que hubo 15 participantes efectivos en la investigación, dando una proporción de deserción de 73,3 % (11 personas) o 66,7 % si se calcula el abandono de participantes que empezaron el entrenamiento en habilidades (12 en total con 8 participantes abandonando la intervención). Aunque el nivel de deserción fue alto, como mencionado anteriormente, en la literatura el diagnóstico de BPD es conocido como un factor de riesgo de abandono. Mirando la participación en entrenamiento de habilidades de DBT en grupo, más equivalente a la intervención de esta investigación, un estudio encontró una proporción de deserción de 75

95

%, equivalente a la proporción en esta investigación (Hunnicutt Hollenbaugh, 2011). Asimismo, en un estudio para Colombia se encontró una proporción de deserción de 88% en las intervenciones terapéuticas sin especificar ni el motivo de consulta ni la problemática (Rondón, Otálora & Salamanca, 2009). Como conclusión, la deserción de esta investigación fue más elevada que la proporción de deserción reportada en intervenciones de DBT estándar realizadas en otros países pero en línea con la proporción de deserción encontrada en un estudio sobre entrenamiento de habilidades DBT en un contexto internacional y en otro estudio en el contexto colombiano. Asimismo, se han analizado los factores relacionados con la deserción de intervenciones terapéuticas. Un factor relacionado con riesgo elevado de abandono es el uso de sustancias psicoactivas (Kröger, Harbeck, Armbrust & Kliem, 2013). En la investigación actual nueve de las 15 personas que abandonaron o nunca iniciaron la intervención reportaron un uso de sustancias mientras que ninguno de los cuatro que finalizaron toda la intervención usaban algún tipo de sustancias. Por otro lado, De Panfilis et al. (2012) encontraron que un factor predictor de abandono en pacientes con BPD en tratamiento psiquiátrico ambulatorio fue la historia de intentos de suicidio. En nuestro caso, 13 de las 15 personas que abandonaron o nunca iniciaron la intervención reportaron al menos un intento de suicidio en su historia, en comparación con dos de los cuatro que finalizaron su participación quienes no tuvieron ningún intento Otros factores a considerar de manera descriptiva es que hay diferencias entre los “grupos” presentados anteriormente en la tabla 3. Aunque no se calculaba si hubo diferencia significativa en sintomatología de trastorno límite de la personalidad medido por el BSL-23 de las personas que siguen la intervención y las que abandonan, las personas que finalizaron la intervención, tenían clínicamente un funcionamiento mejor en el sentido de que lograron trabajar o seguir un plan de estudios, y por ende tener una vida independiente. También hay una cantidad menor de hospitalizaciones psiquiátricas en este grupo. De los 4 que finalizaron tres tuvieron solo una hospitalización en su historia y uno ninguna, aunque todos hayan tenido contacto con psiquiatría ambulatoria. Esto se puede comparar con varias de las personas que abandonaron que tuvieron una historia de más de 20 hospitalizaciones cada uno. A destacar es que en el grupo que abandonó después de varios sesiones de

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intervención (N=4): ninguno tenía una estabilidad en sus labores (1 estaba pensionada por motivos mentales, 1 no lograba poder estudiar, 1 trabaja de manera independiente pero sin poder vivir de sus labores, y 1 trabajaba ilegalmente de manera esporádica); tres de estos 4 tenían una historia importante de uso de sustancias; y tres de los 4 tenía más de 10 hospitalizaciones en su historia habiendo empezado en una edad temprana. El único caso en este grupo sin hospitalizaciones conocidas tenía una historia de rehabilitación de drogas. Tres de los 4 tenían múltiples diagnósticos psiquiátricos, como trastorno bipolar (uno de ellos) y diagnósticos somáticos (dos con epilepsia). Otro factor a considerar es que 11 de los 15 que abandonaron tenían un diagnóstico adicional de trastorno bipolar mientras que ninguno de los 4 que finalizaron la intervención tenía este diagnóstico. También se debe destacar como un posible factor influyendo en el abandono alto que ninguno de los participantes activamente buscaba participar en el proyecto o buscaba este tipo de intervención sino que fueron referidos al proyecto por parte de psiquiatras o psicólogas, y habían tenido una sesión de información donde debían decir sí o no a participar. Todos dijeron que sí aunque de pronto sin pensar si realmente querían. La mayoría también expresó la idea de que querían ayudar al investigador en vez de pensar que recibían una intervención. Dado esto se puede pensar que la motivación de finalizar la intervención en la mayoría de los casos no era alta. Otro aspecto a considerar sobre el nivel de abandono es la diferencia entre el DBT estándar, el entrenamiento de habilidades DBT en grupo, y el entrenamiento individual de habilidades. Como se ha mencionado anteriormente, el entrenamiento de habilidades es una intervención protocolizada dirigida a un cambio conductual, parecida a las intervenciones de la segunda generación de terapia cognitivo-conductual. Como ya se mencionó también, la DBT se desarrolló debido a las dificultades encontradas con este tipo de intervención en personas con problemática del tipo BPD, con el riesgo de que enfocarse exclusivamente en el cambio fuera invalidante (Linehan 1993ª). De pronto las investigaciones de Soler et al (2009; 2012) no encontraron estos problemas debido a que hicieron el entrenamiento en grupo y la intervención grupal puede funcionar como un factor protector de invalidación.

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Dado lo anterior se recomienda hacer investigaciones futuras sobre factores que se relacionan con abandono durante el entrenamiento de habilidades DBT en particular.

10.3 Efecto total del entrenamiento en habilidades DBT Los resultados de las escalas indicaron que hubo una disminución en sintomatología BPD, medida por la escala BSL-23, después de la intervención, con los resultados manteniéndose estables durante la fase de seguimiento en las semanas 3 y 6. Este resultado está en línea con la investigación de Stepp et al. (2008) dando soporte a la hipótesis que el entrenamiento de habilidades afecta la sintomatología BPD y que es posible lograr una mejoría en los trastornos de la personalidad. También Soler et al. (2009) encontraron que tras una intervención de entrenamiento de habilidades en grupo en 13 sesiones en total, hubo reducción en sintomatología psiquiátrica y mejoría en irritabilidad, ansiedad, depresión e inestabilidad emocional. En la escala DERS se observó un cambio para los participantes en la serie 1 pero no para aquellos en la serie 2 de la intervención total. Este cambio se mantuvo durante el seguimiento para los participantes en la serie 1 y apareció un cambio significativo para los dos participantes en serie 2 durante la fase de seguimiento, según las calculaciones de RCI como grupo completo. En la participante 2 en la serie 2 apareció un cambio de la escala DERS al comparar datos en pre y en seguimiento 2, es decir, su cambio apareció durante la fase de seguimiento. En este sentido para los participantes en la serie 1 hubo una disminución en la desregulación emocional pero no para los participantes en la serie 2. Cuando se calculó el RCI con dos grupos distintos se observó un cambio significativo también en la participante 4 de la serie 2.

En este sentido hay cambios en regulación emocional para todos los participantes medido por la escala DERS. Aun así, hay que pensar qué es lo que realmente influyó sobre el cambio en la escala BSL-23 dado que según la Teoría Biosocial la desregulación emocional se relaciona con la sintomatología BPD. Por ejemplo Glenn y Klonsky (2009) encontraron que la desregulación emocional explicaba una varianza única en la problemática BPD. También, como propuesto por Lynch et al. (2006) la disminución en desregulación emocional y el incremento en habilidades se consideran como las variables responsables

98

para el cambio en la DBT. Es interesante que según la teoría el módulo de mindfulness al igual que el modulo de regulación emocional apuntan a la desregulación emocional. En esta investigación, al parecer, se puede crear un cambio en sintomatología BPD sin disminución en desregulación emocional. Este se midió con la escala DERS, la cual es frecuentemente usada como una medida para los problemas en la regulación emocional, con consistencia interna alta y con buenas propiedades de test-retest tanto en su versión original como en sus traducciones (Gratz y Roemer, 2004; Hervas y Joder, 2008). Autores como Dan-Glauser & Schere (2013) sacan la conclusión que esta escala se puede usar para evaluar dificultades en regulación emocional en una población clínica y en un contexto de investigación. Para investigaciones futuras sería interesante estudiar más la relación entre los cambios en el uso de habilidades, la regulación emocional, y la sintomatología BPD. Una hipótesis sobre este fenómeno, sin base en investigaciones, se relaciona con los que escriben Iversion, Follette, Pistorelli y Fruzetti (2012) quienes relacionan sintomatología con evitación experiencial más que con desregulación emocional. Según ellos la evitación experiencial incluye la experiencia igual como la conducta en relación con esta experiencia sea efectiva o no. Esto se relaciona con las habilidades entrenadas en DBT, donde varios de ellas se enfoquan no en sentir emociones con menos frecuencia necesariamente, si no por ejemplo evaluar como se relacionan con el contexto actual y/o histórico, y si es efectivo actuar según ellos. En este sentido no necesariamente hay que aumentar la regulación emocional para bajar la sintomatología BPD sino aprender a estar con las respuestas sin tener conductas dirigidas a evitarlas. Es decir, las habilidades apuntan a que a largo plazo realizar cambios en la vida para tener un contexto que dispara menos emociones negativas al mismo tiempo que evaluar las respuestas emocionales en contexto y decidir si es efectivo dado los objetivos de uno actual según ellos o no.

Otro aspecto interesante es mirar el uso de habilidades DBT medida por la escala DBTWCCL. Cuando se calculan los resultados de RCI como grupo completo se mostró un aumento en el uso de los participantes en la serie 1 y en la participante 4 de la serie 2. La única participante con estabilidad de los resultados durante la fase de seguimiento fue la participante 1 de la serie 1. Cuando se calcularon los RCI usando dos grupos solamente se

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mostró un cambio en el uso de habilidades DBT para la participante 4 de la serie 2 en la comparación pre post intervención. Hay pocos estudios realizados mirando el efecto del uso de habilidades. Por ejemplo, Dewe y Krawiz (2007) hacen un análisis de componente sobre el entrenamiento de habilidades pero su metodología consistió en que los participantes pusieron un rango a la efectividad percibida por las habilidades y no en el uso de las habilidades per se. Una investigación de Neacsiu, Rizvi y Linehan (2010) usando la escala DBT-WCCL para evaluar el uso de habilidades durante 1 año de DBT en comparación con individuos en otros tratamientos, encontraron que los participantes en DBT reportaron un uso mayor de habilidades que las personas en otro tipo de tratamiento. Asimismo, en sus análisis encontraron que el uso de las habilidades mediaba la disminución en depresión e incrementaba el control de ira. El uso promedio inicial de habilidades DBT en el estudio de ellos fue 1.48 (DS=0.48) incrementando su uso promedio a 1.89 finalizando el año de intervención. También encontraron estabilidad en los resultados en el tiempo de seguimiento (cuatro meses). En relación, en los cuatro participantes de esta investigación el uso promedio fue de 1.47 (DS=0.43) al iniciar la intervención y de 2.09 (DS=0.51) en la medición post-intervención, cifras equivalentes al estudio de Neacsiu et al. (2010). Es posible entonces que el cálculo del RCI usando dos grupos no detecta un cambio real en los participantes, dando soporte al calcular la RCI como grupo total de cuatro participantes. Además, se encontró estabilidad en los resultados solamente para un participante. Comparando los resultados entre esta investigación con los de Neacsiu et al. (2010) es posible que la intervención de entrenamiento de habilidades DBT en 14 sesiones individuales no fuera efectiva para aumentar el uso de habilidades, o basándose en el análisis que muestra el efecto para tres de cuatro participantes, logra un cambio temporal en el uso de habilidades pero no logra una generalización al retirar el tratamiento. Volviendo a la propuesta de Lynch et al (2006), los resultados de esta investigación contradicen esta propuesta en el sentido que los resultados de la BSL-23 se mantuvieron estables en la fase de seguimiento aunque no se mostró estabilidad en el uso de habilidades. Otra posibilidad es que la escala DBT-WCCL, aunque con buenas propiedades en su

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desarrollo, no logró medir el uso real de las habilidades o como ya ha sido mencionado, el método de análisis no logró detectar un cambio real. Como se presenta en los resultados, hubo una disminución significativa en el uso de habilidades disfuncionales para los dos participantes en la serie 1 al comparar el uso entre pre y post intervención. Sin embargo, para ninguno de los participantes en la serie 2 hubo cambio. La participante 1 mantuvo los nuevos niveles al retirar el tratamiento y el participante 3 volvió a sus niveles anteriores. Asimismo, en los dos participantes de la serie 2 se observó una disminución de habilidades disfuncionales durante la fase de seguimiento. Es decir, parece que la serie 1 fue más efectiva para producir un cambio en esta escala que la serie 2. Es interesante observar que en los dos participantes de la serie 1 también se observó una disminución en ocurrencia de conductas problemáticas durante las fases de intervención dando soporte al resultado de la escala, y en ninguno de los dos participantes de la serie 2 se observó una disminución en ocurrencia de conductas problemáticas en los registros durante las fases de intervención, también en línea con los resultados de la escala. Finalmente, los dos participantes de la serie 1 aumentaron el nivel de mindfulness durante la intervención y los resultados se mantuvieron en la fase de seguimiento. Asimismo, la participante 4 en la serie 2 aumentó su nivel de mindfulness durante la intervención mientras que la participante 2 no aumentó su nivel durante la intervención pero sí lo hizo durante la fase de seguimiento. Es interesante que un entrenamiento de mindfulness limitado a cuatro sesiones pueda tener cambios en el nivel de mindfulness registrada en la escala. Un estudio por Baer et al. (2008) mostró que meditadores con experiencia tenían niveles mayores de mindfulness que estudiantes sin experiencia previa.

10.4 Efecto de cambio de orden del entrenamiento de mindfulness Los resultados reportados anteriormente parecen dar soporte al supuesto de Linehan (1993ª; 1993b) que empezar con entrenamiento en mindfulness hace la intervención de las habilidades más efectiva. En esta investigación se observó que empezar el entrenamiento con mindfulness pareció disminuir el uso de habilidades disfuncionales, aumentar el nivel de mindfulness, disminuir la ocurrencia de conductas problemáticas, y disminuir los problemas con regulación emocional que empezar con entrenamioento de las habilidades TRE. Posiblemente es también más efectivo en aumentar el uso de habilidades. Como

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estos resultados están basados en 4 personas en total con solamente 2 personas en cada serie es importante replicar los resultados en investigaciones futuras con grupos más grandes para poder generalizar los resultados. En esta investigación las dos series tenían efecto sobre la disminución en sintomatología BPD medida por las BSL-23. Otra diferencia dada por el cambio de orden de entrenamiento y observado en los resultados de RCI calculado para las dos series por separado, es que no hubo cambio después del entrenamiento en mindfulness para los participantes en la serie 2 mientras que si lo hubo para los participantes en la serie 1 en siete de las diez mediciones con las escalas. Esto podría implicar que cuando el entrenamiento de mindfulness se realiza después de otros módulos su efecto disminuye o que el primer entrenamiento puede tener un mayor efecto. Sin embargo, los resultados de esta investigación contradicen esta segunda posibilidad porque las dos series generan la misma frecuencia de cambio en las escalas después de la intervención de los módulos TRE. Sería importante hacer investigaciones futuras sobre el efecto de cambio de orden replicando este estudio igual como desarrollar nuevos estudios, como hasta mi conocimiento no se ha investigado el efecto por orden anteriormente. Para retomar el razonamiento en el portado anterior posiblemente empezar el entrenamiento con mindfulness contradice la evitación experiencial, como proponen Rizvi, Shaw Welch, y Dimidjian (2009) en el sentido que la instrucción es observar, describir y participar en la experiencia sin juzgar. Esto posiblemente cambia la función de las emociones – lo hace validos e importantes en vez de peligrosos y no deseados. Posiblemente empezar con el entrenamiento de habilidades TRE podría aumentar estrategias para evitar las emociones y de esta manera explicar como siguen los dos participantes de la serie 2 con sus conductas consideradas problemáticas aunque baja el nivel de sintomatología BPD, es decir siguen con estrategias de evitar emociones y/o problemas pero lo hacen con conductas contextualmente más aceptadas. Sería importante seguir con investigaciones futuras en este tema.

10.5 Efecto de mindfulness Mirando los resultados de los cálculos de RCI dividido por series, se encuentra que en la serie 1, teniendo el entrenamiento de mindfulness como la primera fase de intervención, hubo cambios significativos en la FFMQ y la BSL-23 para los dos participantes. En la

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escala DBT-WCCL uso de habilidades DBT, la participante 1 no tuvo ningún cambio mientras el participante 3 si lo tuvo. En el uso de habilidades disfuncionales hubo un cambio para el participante 1 pero no para el participante 3. En la DERS el participante 3 mostró un cambio pero la participante 1 no lo tuvo. En este sentido el efecto del entrenamiento de mindfulness se mostró en las escalas BSL-23 y FFMQ mientras que el efecto en las dos escalas restantes fue variable entre los participantes. En la serie 2 no se mostró un cambio dirigido a una mejoría en ninguna de las escalas. Estos resultados se relacionan con la discusión anterior sobre la influencia del cambio de orden sobre el efecto del entrenamiento. En esta investigación se observa que al parecer el entrenamiento de mindfulness es más efectivo cuando se da al inicio de la intervención, mientras que el efecto del entrenamiento de las habilidades TRE es igual cuando se inicia con ellos o cuando se da como fase 2. Como ya mencionado Soler et al. (2012) hicieron una intervención de entrenamiento de mindfulness de la DBT en grupo durante 8 sesiones. Ellos encontraron efectos sobre atención e impulsividad igual que las relaciones ya mencionadas entre cantidad de práctica de mindfulness y sintomatología psiquiátrica. En la investigación actual los resultados da soporte al resultado encontrado en el estudio de Soler et al. (2012), en que cuando hay cambio en nivel de mindfulness medido por la FFMQ también se observa cambio en la escala BSL-23, y cuando no hay cambio en nivel de FFMQ tampoco hay cambio en la escala BSL-23 relacionado con el entrenamiento de mindfulness. Un resultado no esperado teóricamente es que no hubo efecto del entrenamiento del mindfulness cuando se dio como último modulo. Como solo hay dos participantes hay que replicar estos resultados en investigaciones futuras.

10.6 Efecto de TRE Mirando los resultados de los cálculos de RCI dividido por series, se encuentra que en la serie 2, teniendo el entrenamiento de TRE como la primera fase de intervención, hubo cambios en la BSL-23 para las dos participantes. En la DERS y la DBT-WCCL uso de habilidades DBT, hubo un cambio para la participante 4 pero no para la participante 2. Las FFMQ y DBT-WCCL uso de habilidades disfuncionales, no mostraron cambio alguno. Es decir se observó cambio en 4 de las 10 oportunidades de registrar cambio.

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En la serie 1 se observó un cambio en los dos participantes en la escala FFMQ. En la BSL23 y la DERS se mostró un cambio para la participante 1 pero no para el participante 3. No se mostró cambio en ninguno de las escalas de la DBT-WCCL para ninguno de los participantes de esta serie. Es decir, igual como en serie 1, se observó cambio en 4 de las 10 oportunidades de registrar cambio. Aunque el entrenamiento de habilidades TRE consistió de 10 sesiones, y el entrenamiento de mindfulness consistió de 4 sesiones, los resultados de esta investigación muestran que la intervención TRE se relaciona con cambio en 40 % de las escalas registradas y que al parecer el entrenamiento de ellas no es sensible al efecto de orden. Un efecto interesante es que en serie 1 se observa aumento del nivel de mindfulness después de entrenamiento TRE. En mi conocimiento no existen otros estudios evaluando el efecto del entrenamiento de habilidades TRE.

10.7 Serie 1 – Mindfulness + TRE 10.7.1 Participante 1 Se concluye que esta participante se ha beneficiado por la intervención completa, el entrenamiento de mindfulness por separado y el entrenamiento de habilidades TRE. Su mayor efecto se muestra en los registros durante la intervención de TRE. Possiblemente esta participante usaba el mindfulness para estar en contacto con lo que pasaba y bajar impulsividad pero necesitaba las instrucciones concretas en la intervención TRE para saber como manejar las situaciones difíciles. 10.7.2 Participante 3 Para este participante se saca la conclusión que el componente efectivo del entrenamiento de habilidades DBT fue el entrenamiento de mindfulness. Posiblemente este cambio se dio con relación a la función propuesta por Rizvi, Shaw Welch, y Dimidjian (2009) que el mindfulness ayuda a tratar el patrón de invalidación de sí mismo y la conducta impulsiva relacionada con desregulación emocional. También Soler et al. (2012) estudiaron el efecto del entrenamiento de mindfulness y encontraron entre otras cosas que más tiempo dedicado a práctica de mindfulness se relacionaba con una mejoría mayor en la sintomatología psiquiátrica y en la sintomatología emocional.

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10.8 Serie 2 – TRE + Mindfulness 10.8.1 Participante 2 Un resultado interesante en esta participante fue que no se mostraron cambios durante la fase de intervención en todas las escalas, excepto en la BSL-23. Los cambios significativos se dieron entre la medición post- intervención y el seguimiento 2. Según los auto-reportes por parte del participante 2 en la sesión de terapia, su relación de noviazgo se rompió durante la última fase de la intervención. Posiblemente los resultados tanto en las escalas como en los registros, con aumentos durante esta fase, se relacionan con lo que propusieron Hughes et al. (2012), diciendo que el funcionamiento de un individuo depende del contexto y que las conductas problemáticas observadas en individuos diagnosticados con BPD casi que exclusivamente ocurren en un contexto interpersonal. En el caso de este participante es posible que el aumento de uso de habilidades disfuncionales y otro tipo de conductas consideradas problemáticas se relacionaron con el hecho de estar en un contexto difícil mientras que la mejoría mostrada en la fase de seguimiento se pudo explicar por el hecho de que dicho contexto difícil fue desapareciendo. En este sentido, no se mostró una mejoría sino un mejor funcionamiento en situaciones interpersonales menos difíciles. Otra posibilidad que no se puede dejar de lado es que quizás hubo un efecto retardado de la intervención. La consultante menciona en las sesiones de seguimiento que ha retomado sus sueños y ha vuelto a planear para el futuro, esto se podría entender como relacionado a unos de los definiciones de regulación emocional – la capacidad de dirigir la conducta hacia objetivos. Posiblemente esta participante usaba las estrategias de regulación emocional como puestos en TRE de manera evitativa de las emociones mientras que con tiempo con el mindfulness, con efecto retardado hasta la fase de seguimiento empezó a estar más en contacto con sus emociones y de esta manera tener más utilidad de ellas. Esta hipótesis se relaciona con la teorización de Iverson, Follette, Pistorelli y Fruzetti (2012) relacionando la problemática de BPD con evitación experiencial igual como la teoría de Linehan (1993ª) quien nombra una problemática secundaria la inhibición emocional. 10.8.2 Participante 4 Esta participante tiene una asistencia variada a las sesiones. La intervención de mindfulness se hizo en 2 sesiones dobles con espacio anterior de la sesión uno y espacio entre las dos sesiones. La participante reporta en sesión que durante esta fase perdió la práctica diaria de

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las habilidades y la motivación para el uso. Reporta que en el segundo entrenamiento de mindfulness vuelve a aparecer la motivación y retoma la práctica. Esta información puede explicar que en este caso no hubo efecto del entrenamiento de mindfulness medido directamente al finalizar la sesión dos.

10.9 Limitaciones Esta es una investigación de tipo caso único con replicación entre sujeto lo cual limita la generalización de los resultados. Otro factor importante en la limitación de la generalización de los resultados es la proporción alta de abandono. También hay que considerar que las escalas eran del tipo auto-reporte, y en los registros diarios, basados en auto-observación registrando lo observado, se observaron varias dificultades. Por ejemplo, por motivos metodológicos, se tuvo que decidir sobre las conductas a seguir en los registros de manera apresurada. No se tuvo control sobre si los registros se llenaron de manera diaria o con menor frecuencia. También se observó que dos de los participantes empezaron a dejar vacíos en sus registros cuando consideraron que “no era problemático” el impulso o la emoción. Fue una lástima que no se logró tener registros sobre la práctica diaria de las habilidades, pero como mencionan Neaciu et al. (2010), hay varias debilidades en el uso del registro diario de habilidades. Entre ellas mencionan que los registros diarios son herramientas clínicas – no de evaluación, así que la falta de registro puede significar que practicaron la habilidad sin registrarlo; que los participantes en entrenamiento de habilidades entienden que el uso de habilidades es deseable y es posible entonces que se registra sobre estimaciones de uso; y que es difícil separar si un aumento de uso reportado es debido a un incremento real o un incremento en el conocimiento del “idioma DBT”. Debido a que los resultados de esta investigación mostraron poco incremento en el uso de habilidades DBT medido por la escala DBT-WCCL, en combinación con lo propuesto de la importancia en el incremento del uso de habilidades, sería importante en investigaciones futuras comparar registros de uso con la escala DBT-WCCL. Otro problema es que las escalas usadas para evaluar el cambio no estuvieron estandarizadas en población normal. Por ejemplo la BSL-23 tiene correlación con el diagnostico BPD hecha con entrevistas semi-estructuradas (Bohus et al, 2007) pero no se ha usado la escala en población sin diagnóstico, ni en otros diagnósticos. En este sentido se puede decir que hubo cambios significativos pero no se puede decir si fueron clínicamente

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relevantes, es decir, si entraron en remisión del diagnóstico al entrar en el rango de una población normal. Esto aplica también a la escala DERS donde no se sabe si los participantes mostraron una desregulación emocional afuera de “lo normal” y que el cambio tenía relevancia clínica. En la escala FFMQ, en la validación al idioma español, Cebolla et al. (2012) usaron un tamaño de población clínica igual a la población no clínica pero en su artículo no presentaron los resultados de cada grupo ni tampoco calcularon la confiabilidad test-retest. Debido a esta falta hay que analizar los resultados de esta escala de manera cuidadosa. En la escala DBT-WCCL se considera que este problema es de menor importancia dado que el objetivo de la intervención era incrementar el uso de habilidades DBT y disminuir el uso de habilidades disfuncionales. En este sentido cualquier cambio significativo es relevante. Mirando la sub-escala de uso de habilidades disfuncionales hay que considerar la falta del cálculo de confiabilidad test-retest. Dadas estas limitaciones se recomienda para investigaciones futuras trabajar las escalas encontrando dónde se encuentran los puntos críticos entre varias poblaciones, por ejemplo la normal y la población clínica, al igual que la confiabilidad del instrumento en mediciones repetitivas (test-retest).

10.10 Conclusiones La intervención de entrenamiento de habilidades como fue planteada en esta investigación parece tener problemas de deserción altos. Hay que considerar para qué tipo de problemática esta intervención se podría considerar y para qué tipo de persona no es probable que sea una intervención recomendable. En esta investigación, basada en una población participante de método de conveniencia y con un N pequeño, se pudo observar que los participantes que continuaron en la intervención tenían un funcionamiento más elevado (según datos descriptivos). Es posible que con un menor nivel de problemática fuera más probable que una intervención estructurada, dirigida al cambio y de corta duración, sea más aguantable y más útil para los participantes, mientras que para individuos con mayor nivel de problemática y afectación de funcionamiento este tipo de intervención no fuera recomendable. Como está planteada, la DBT estándar generalmente

hace

contratos para intervención con un año de duración, conteniendo las cuatro modalidades (por ejemplo Neacsiu et al., 2010). A diferencia de esto, esta investigación consistió en un entrenamiento de habilidades durante 14 sesiones.

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Aun así, los resultados muestran que la intervención tenía efecto comparando mediciones pre y post, y pre y seguimiento 2, y tenía efecto sobre conductas problemáticas en los participantes de serie 1, uniéndose a otros investigaciones mostrando efecto de un entrenamiento corto de habilidades DBT (Soler et al., 2009; Soler et al., 2012). Se hipotetiza, que el orden del entrenamiento de las habilidades influye sobre el efecto que tiene el entrenamiento completo, igual al efecto que tiene el entrenamiento de mindfulness. También se observa mayor nivel de deserción del serie 2 que serie 1. Una posibilidad es que el orden del entrenamiento podría relacionarse con la deserción. Otra conclusión, dando soporte a investigaciones de tipo caso único en el futuro, es que se muestra que el entrenamiento tenía efecto variado en todos los cuatro participantes. En este sentido es importante en el trabajo clínico ajustar la intervención de manera idiográfico en vez de continuar con intervenciones de protocolo. En el área investigativo sobre el efecto de orden y el efecto diferenciado entre varios componentes de una intervención todavía se encuentra en el inicio de las investigaciones y es necesario seguir con estos tipos de estudios en el futuro.

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120

Anexo 1: Consentimiento informado Consentimiento Informado para Participantes de Investigación El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta investigación con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes. La presente investigación es realizada por la psicóloga ANNA MARIA NARANJO VESTIN y dirigida por la magister MONICA MARÍA NOVOA GOMEZ, de la Pontificia Universidad Javeriana, cuyo objetivo es establecer si el mindfulness es una habilidad que genera cambios y cuál efecto acumulativo se observa después de enseñar los otros módulos de entrenamiento en habilidades de Terapia Dialéctica Conductual en personas con problemas del tipo trastorno límite de la personalidad o rasgos salientes de la misma para lograr un cambio en la sintomatología. Si usted accede a hacer parte de este estudio, se le pedirá participar en una intervención individual de enseñanza de las habilidades de la terapia dialéctica conductual (14 sesiones cada una de 1 hora de duración), entrevistas a profundidad y responder al Borderline Symptom List -23, Escala de dificultades de regulación emocional, Cuestionario de Cinco Facetas del Mindfulness, DBT-ways of coping checklist y rellenar tarjetas de habilidades usados en el tiempo entre sesiones, y tomar registros de conductas en acuerdo con lo que se muestre en las entrevistas a profundidad. Lo que suceda durante estas sesiones se podría grabar, de modo que el investigador pueda asegurar la adherencia a la intervención planeada. Una vez confirmada la adherencia las grabaciones se destruirán. La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y en ningún caso se usará para algún otro propósito distinto a los previstos en esta investigación. Sus respuestas al cuestionario y a la entrevista serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán anónimas. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse sin que eso lo

121

perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador y a no responderlas. Desde ya le agradecemos su participación.

Yo, ________________________________, identificado (a) con cédula de ciudadanía número_____________ de ____________, acepto participar voluntariamente en esta investigación, realizada por ANNA MARIA NARANJO VESTIN. He sido informado (a) de que el objetivo de este estudio es establecer si el mindfulness es una habilidad suficiente en sí misma o es necesario enseñar los otros módulos de entrenamiento en habilidades de Terapia Dialéctica Conductual en personas con problemas del tipo trastorno límite de la personalidad o rasgos salientes de la misma para lograr un cambio en la sintomatología. Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y participar en el entrenamiento en habilidades. Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. Se me ha informado que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarreé perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar a ANNA MARIA NARANJO VESTIN al celular 3167411928 o a MONICA MARÍA NOVOA GOMEZ al teléfono 3208320 extensión 5745. Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar ANNA MARIA NARANJO VESTIN al teléfono anteriormente mencionado.

122

____________________

_______________________________

Nombre del Participante

Firma del Participante

C.C: Fecha (En letras de imprenta)

123

Anexo 2: Escalas y otros registros BSL-23 Por favor, siga estas instrucciones cuando responda el cuestionario: En la siguiente tabla encontrará una serie de dificultades y problemas que podrían describirle. Por favor, lea detenidamente el cuestionario y decida en qué grado le afectó cada problema durante la semana pasada. En el caso de que no sienta nada en este momento, por favor responda de acuerdo a cómo piensa que podría haberse sentido. Por favor responda con sinceridad. Todas las preguntas hacen referencia a la última semana. Si se ha sentido de diferente manera en diferentes momentos de la semana, haga una valoración promedio de cómo le fueron las cosas.

Por favor asegúrese de responder a todas las preguntas. Durante la última semana…

Nunca Algo Bastante Mucho Muchísimo

1

Me resultaba difícil concentrarme 0

1

2

3

4

2

Me sentí indefenso

1

2

3

4

3

Me sentí ausente e incapaz de recordar que estaba haciendo en 0 realidad

1

2

3

4

0

4

Sentí asco

0

1

2

3

4

5

Pensé en hacerme daño

0

1

2

3

4

6

Desconfié de los demás

0

1

2

3

4

7

No creía que tuviera derecho a 0 vivir

1

2

3

4

8

Me sentía solo

0

1

2

3

4

9

Sentí una estresante

0

1

2

3

4

tensión

interna

124

10 Sentí mucho miedo de imágenes 0 que me vinieron a la cabeza

1

2

3

4

11 Me odié a mí mismo

0

1

2

3

4

12 Quise castigarme

0

1

2

3

4

13 Sentí vergüenza

0

1

2

3

4

14 Mi humor oscilaba rápidamente entre la ansiedad, la rabia y la 0 tristeza.

1

2

3

4

15 Sufrí al oír voces y ruidos procedentes de dentro o fuera de 0 mi cabeza que los demás no escuchaban

1

2

3

4

16 Las críticas tuvieron un efecto 0 demoledor en mí

1

2

3

4

17 Me sentí vulnerable

0

1

2

3

4

18 La idea de morirme me causó 0 una cierta fascinación

1

2

3

4

19 Nada parecía tener sentido para 0 mí

1

2

3

4

20 Tuve miedo de perder el control

0

1

2

3

4

21 Sentí asco de mí mismo

0

1

2

3

4

22 Tuve la sensación de salir de mí 0 mismo

1

2

3

4

23 Sentí que no valía nada

1

2

3

4

0

Ahora nos interesaría conocer además la calidad de su estado general a lo largo de la última semana. 0 % significa absolutamente hundido, 100% significa excelente. Por favor, señale el porcentaje que más se aproxime a su situación. 0%

10% 20% 30% 40% 50% 60%

70% 80% 90%

100%

125

(absolutamente hundido) (excelente)

Durante la última semana…

Nad Una 2 a 3 4 a 6 Diariamen a vez vece vece te o más a s s menudo

Me hice daño cortándome, o quemándome, o estrangulándome, o 0 dándome golpes en la cabeza, etc.

1

2

3

4

2

Le dije a otras personas que iba a 0 matarme

1

2

3

4

3

Intenté suicidarme

0

1

2

3

4

4

Tuve atracones de comida

0

1

2

3

4

5

Me provoqué el vómito

0

1

2

3

4

6

Realicé intencionalmente conductas arriesgadas como conducir demasiado rápido, o en contravía, o hacer 0 equilibrios y juegos en lugares altos, etc.

1

2

3

4

7

Me emborraché

0

1

2

3

4

8

Usé drogas psicoactivas

0

1

2

3

4

9

Tomé medicación que no se me había recetado o si se me había prescrito, 0 tomé más de la dosis recetada.

1

2

3

4

10

Tuve ataques de ira incontrolada o 0 ataqué físicamente a otras personas

1

2

3

4

11

Tuve relaciones sexuales que no pude controlar, de las cuales más tarde me 0 sentí avergonzado/a o enfadado/a.

1

2

3

4

1

126

DERS CUESTIONARIO DE REGULACIÓN EMOCIONAL

Nombre: ________________________________ Fecha________________________ Por favor, indique con qué frecuencia se pueden aplicar a usted las siguientes afirmaciones:

1. Tengo total claridad Casi sobre mis sentimientos. nunca

Algunas veces

2. Le presto atención a la Casi forma como me siento. nunca

Algunas veces

3. Siento que mis emociones me dominan y Casi que no las puedo nunca controlar.

Algunas veces

4. No tengo ni idea de Casi cómo me estoy sintiendo nunca

Algunas veces

5. Me cuesta trabajo Casi entender mis emociones nunca

Algunas veces

6. Analizo con cuidado Casi mis sentimientos. nunca

Algunas veces

7. Sé exactamente cómo Casi me estoy sintiendo. nunca

Algunas veces

8. Le doy mucha Casi importancia a mis nunca sentimientos.

Algunas veces

9. Tengo confusión con Casi respecto a mis nunca

Algunas veces

La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría

Casi siempre

127

sentimientos. 10. Cuando me altero, reconozco el estado Casi emocional en que me nunca encuentro.

Algunas veces

11. Cuando me enojo, me Casi reprocho a mi mismo por nunca ello.

Algunas veces

12. Cuando estoy Casi alterado me siento nunca incómodo por estar así.

Algunas veces

13. Cuando estoy Casi alterado tengo dificultad nunca para realizar mi trabajo.

Algunas veces

14. Cuando me altero no Casi soy capaz de nunca controlarme.

Algunas veces

15. Cuando me altero siento que ese estado de ánimo me va a durar mucho tiempo. 16. Cuando estoy alterado sé que después me invadirá una gran depresión. 17. Cuando estoy alterado considero que mis sentimientos son válidos e importantes. 18. Cuando estoy alterado me resulta muy difícil concentrarme en otras cosas.

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

19. Cuando estoy Casi alterado siento que pierdo nunca el control.

Algunas veces

20. Cuando estoy alterado puedo seguir Casi desarrollando mis nunca actividades normalmente.

Algunas veces

del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo

del tiempo La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

128

21. Cuando estoy alterado siento vergüenza de mí mismo por estar así. 22. Cuando estoy alterado sé que encontraré la forma de tranquilizarme.

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

23. Cuando estoy Casi alterado siento que soy nunca una persona débil

Algunas veces

24. Cuando me altero, Casi mantengo el control sobre nunca mi conducta.

Algunas veces

25. Cuando me altero Casi tengo sentimientos de nunca culpa por estar así.

Algunas veces

26. Cuando estoy Casi alterado me resulta difícil nunca concentrarme

Algunas veces

27. Cuando me siento Casi alterado no puedo nunca controlarme

Algunas veces

28 Cuando estoy alterado siento que no puedo hacer nada para recuperar la calma. 29. Cuando estoy alterado, me siento mal conmigo mismo por estar así. 30. Cuando estoy alterado comienzo a sentirme mal conmigo mismo. 31. Cuando estoy alterado pienso que lo único que puedo hacer es seguir dándole vueltas al asunto que me molesta. 32. Cuando me siento

La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

La mitad del tiempo

La mayoría del tiempo

Casi siempre

Casi

Algunas

La

La

Casi

129

alterado pierdo completo el control.

por nunca

33. Cuando estoy alterado por algo me resulta difícil pensar en otra cosa. 34. Cuando estoy alterado me detengo a reflexionar sobre lo que estoy sintiendo. 35. Cuando me siento alterado, me toma mucho tiempo recuperar la calma. 36. Cuando estoy alterado siento que no puedo controlar mi estado emocional.

veces

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

Casi nunca

Algunas veces

mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo La mitad del tiempo

mayoría del tiempo

siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

La mayoría del tiempo

Casi siempre

FFMQ FFMQ (Cinco Facetas de Mindfulness) Marque para cada afirmación la opción que mejor describa su propia opinión de lo que generalmente es cierto para usted. 1. Cuando estoy caminando, deliberadamente noto las sensaciones de mi cuerpo moviéndose. 2. Soy bueno para encontrar palabras que describan mis sentimientos. 3. Me criticó a mi mismo por tener emociones irracionales o inapropiadas. 4. Percibo mis sentimientos y emociones sin tener ninguna reacción ante estas.

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

130

5. Cuando estoy haciendo algo, mi mente divaga y me distraigo con facilidad. 6. Cuando me estoy duchando, estoy atento a las sensaciones del agua sobre mi cuerpo. 7. Puedo fácilmente poner mis creencias, opiniones y expectativas en palabras 8. No presto atención a lo que estoy haciendo porque estoy soñando despierta, preocupado, o distraído de algún modo 9. Puedo observar mis sentimientos sin dejarme llevar por ellos. 10. Me digo a mi mismo que no debo sentirme de la manera en que me estoy sintiendo. 11. Me doy cuenta de como las comidas y bebidas afectan mis pensamientos, sensaciones corporales y emociones. 12. Es difícil para mí encontrar palabras para describir lo que siento 13. Me distraigo fácilmente. 14. Creo que algunos de mis pensamientos son anormales o malos y no debería pensar de esa manera 15. Presto atención a sensaciones tales como el viento en cabello o el sol en mi cara. 16. Tengo dificultades para pensar en las palabras que expresen de manera correcta lo que estoy sintiendo. 17. Hago juicios acerca de si mis pensamientos son buenos o malos. 18. Encuentro dificultades para estar enfocado en lo que está pasando en el presente. 19. Cuando tengo pensamientos

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

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A veces

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Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

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Siempre

Nunc a

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A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc a

Rara vez

A veces

Generalment e

Siempre

Nunc

Rara

A

Generalment

Siempre

131

o imágenes que me angustian, soy capaz de parar, prestarles atención sin dejarme llevar por estas. 20. Yo presto atención a los sonidos, tales como el tic tac del reloj, el canto de los pájaros o los carros pasando. 21. En las situaciones difíciles, yo puedo hacer una pausa y no reaccionar de manera inmediata. 22. Cuando tengo una sensación corporal es difícil para mí describirla porque se me dificulta encontrar las palabras correctas. 23. Parece que estoy en “piloto automático” , sin mucha conciencia de lo que estoy haciendo 24. Cuando estoy angustiada con imágenes o pensamientos, puedo calmarme rápidamente. 25. Me digo a mi mismo que no debo pensar en la forma en la que estoy pensando. 26. Me doy cuenta de los olores y sabores de las cosas. 27. Aunque me sienta terriblemente mal puedo encontrar las palabras que expresen lo que siento. 28. Hago muchas cosas sin estar realmente atentao a lo que estoy haciendo. 29. Cuando tengo imágenes o pensamientos que me angustian soy capaz de notarlas sin reaccionar ante ellas. 30. Pienso que algunas de mis emociones son malas o inapropiadas y no debería sentirlas. 31. Noto elementos visuales en el arte o en la naturaleza tales como colores, formas, texturas o patrones de luz y sombra.

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Siempre

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32. Mi tendencia natural es a poner en palabras lo que siento. 33. Cuando tengo pensamiento o imágenes que me angustian, solo las noto y las dejo pasar. 34. Hago trabajos o tareas de forma automática, sin estar consciente de lo que hago. 35. Cuando tengo imágenes o pensamiento que me angustian, yo me evalúo a mi mismo como bueno o malo dependiendo de cómo son las imágenes/pensamientos. 36. Yo presto atención a como mis pensamientos y emociones afectan mi conducta 37. Yo usualmente puedo describir como me siento en un momento con mucho detalle. 38. Me encuentro a mi mismo haciendo cosas sin prestar mucha atención. 39. Yo me desapruebo a mi mismo cuando tengo ideas irracionales.

Nunc a

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DBTWCCL

DBT- Ways of Coping checklist

Las frases que se encuentra abajo representan maneras que usted hubiera podido usar para enfrentar eventos estresantes en su vida. Estamos interesados en conocer el grado en que usted ha usado los siguientes pensamientos o comportamiento para manejar problemas y tiempos estresantes.

Piense en el ÚLTIMO MES de su vida. Después marque el número apropiado dependiendo de la frecuencia con que usó ese pensamiento o comportamiento: nunca usado, usado raramente, usado a veces, o usado regularmente (por ejemplo, al menos 4 o 5 veces por la semana). Por favor, trate de valorar cada frase por separado, sin relacionarla con las demás. Haga que sus respuestas sean lo más verdaderas posibles PARA USTED.

Yo (me) he:

1

2 3 4 5 6

7 8 9

Negociado o hecho un compromiso para conseguir algo positivo de la situación. Contado mis bendiciones. Culpado a mi mismo (a). Concentrado en algo bueno que pueda salir de toda la situación. Reservado mis sentimientos para mí mismo (a). Asegurado de responder en una manera que no

Nunca usado

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Usado a Usado regularment veces e

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aleje a los demás. Buscado a quien culpar. 0 Esperado que sucediera un 0 milagro. Tratado de centrarme antes de 0 actuar.

134

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23

24 25 26 27

Hablado con alguien sobre cómo 0 me he sentido. Mantenido firme y he luchado por 0 lo que he querido. Negado a creer lo que había 0 pasado.

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Premiado comiendo algo muy 0 sabroso. Criticado o sermoneado a mí 0 mismo(a). Desquitado con otros. 0 Construido un par de soluciones 0 diferentes para mi problema. Deseado haber sido una persona más fuerte- más optimista y más 0 tenaz. Aceptado mis sentimientos fuertes pero no los he dejado 0 interferir mucho con otras cosas. Enfocado en las cosas buenas de mi vida. Deseado poder cambiar la manera en que me he sentido. Encontrado algo bello que mirar para sentirme mejor. Cambiado algo de mi mismo (a) para poder manejar la situación mejor. Enfocado en los aspectos buenos de mi vida y he prestado menos atención a los pensamientos y sentimientos negativos. Enojé con las personas o cosas que causaron el problema. Sentido mal por no poder evitar el problema Tratado de distraerme estando activo(a). Estado consciente de lo que se tiene que hacer, así qué he estado duplicando mis esfuerzos y haciendo más intentos para que las cosas funcionen.

135

28 29 30 31 32 33 34 35 36

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41 42 43 44

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Pensado que otros han sido 0 injustos conmigo. Tranquilizado (a) con una 0 fragancia agradable. Culpado a otros. 0 Escuchado o tocado música que encuentro relajante. Continuado como si nada hubiera pasado. Aceptado la siguiente mejor cosa a lo que quise. Dije a mí mismo(a) que las cosas podrían estar peor. Ocupado mi mente con otra cosa.

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Hablado con alguien que pudiera hacer algo en concreto con el 0 problema. Tratado de sentirme mejor comiendo, tomando, fumando, 0 tomando medicaciones, etc. Tratado de no actuar precipitadamente o seguir mi 0 intuición. Cambiado algo para que las cosas 0 resultaran correctamente. Mimado con algo que se siente bien al tacto (por ejemplo, un 0 baño de burbujas o un abrazo) Evitado la gente. 0 Pensado que las cosas me salen 0 mejor qué a otros. Tomado las cosas paso por paso. 0 Hecho algo para sentir una emoción totalmente diferente (por ejemplo, ir a ver una película cómica). Deseado que la situación se desapareciera o se terminara de alguna forma. Ocultado a los demás lo mal que las cosas estaban en realidad. Enfocado mi energía ayudando a

136

otros. 48 49

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Enterado que otra persona fue 0 responsable. Asegurado de cuidar mi cuerpo y mantenerme sano(a) para estar 0 menos sensible emocionalmente. Dicho cuanto ya he logrado. 0 Asegurado responder de una manera que después yo pudiera seguir respetándome. Deseado que pudiera cambiar lo que había sucedido. Hecho un plan de acción y lo he seguido. Hablado con alguien para enterarme de la situación. Evitado mi problema. Tomado perspectiva y traté de ver las cosas como realmente son. Comparado con otros que son menos afortunados. Incrementado el número de cosas agradables en mi vida para que yo tuviera una perspectiva más positiva. Tratado de no quedar mal, sino dejar las cosas un poco abiertas.

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Conductas (sí = x, no = 0)

Emociones 0-5

Impulso s 0-5

Registro diario Ejemplo de registro diario en la primera página registrando impulsos, emociones y conductas, y en la segunda pagina registrando practica de habilidades Fecha: Dormir Cortar relación Promiscuidad

Reflexiónes:

Celos Enojo/irritabilidad Tristeza Asco Culpa Vergüenza Alegría Miedo/ansiedad Confusión Cortar relación Dormir Herir Discutir Promiscuidad Llanto Explosivo Caprichoso (ya ya ya) Habilidades usadas*: Reacciones relacionadas con la terapia o la terapeuta: Nombre:

Usé habilidades: 0 = no se me ocurrió/no usé 1 = pensé en usarlas pero no quise 2 = pensé en usarlas, no lo hice pero querría 3 = intenté pero no pude

4 = intenté, las usé pero no me ayudaron 5 = intenté, las usé, me ayudaron 6 = las usé, no requería esfuerzo, no me ayudó 7 = las usé, me ayudó, no requería esfurezo

138 Fecha: Mente sabia Observar: sólo notar (surfear la urgencia) Describir: ponerle palabras Participar: entrar en la experiencia Postura de no juzgar Mente plena: en el momento (una cosa a la vez) Efectividad: focalizarse en lo que funciona Aceptación radical Altera tu química fisiológica Mejorar el momento Auto serenarse Distracción (Negación adaptativa) Verificar los hechos – está la emoción justificada? Resolver problemas Acción opuesta a la emoción (rebelión alternativa) Construir experiencias positivas Construir DOMINIO personal y Crear una vida valorada Anticipar situaciones difíciles Cuidando mi cuerpo Conciencia plena de la emoción Efectividad en los objetivos Efectividad en las relaciones Efectividad y autorrespeto

F

139

Anexo 3 Calculaciones RCI Las calculaciones de RCI Calculando como si fuera un solo grupo: En la escala DBT-WCCL uso de habilidades disfuncionales y FFMQ se calculó los resultados sin cifra de confiabilidad test-retest. BSL-23 comparando el cambio entre fases OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

Serie P1 -3.507 -9.086 -8.289 -5.579 0.797 1 P3 -4.623 -3.347 -2.710 1.275 0.638 Serie P2 -4.144 -3.985 -4.941 0.159 -0.956 2 P4 -2.869 -3.188 -4.304 -0.319 -1.116 Calculado contando los cuatro participantes como un solo grupo. DERS OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

Serie P1 -0.661 -7.275 -5.953 -6.614 1.323 1 P3 -4.189 -4.520 -3.528 -0.331 0.992 Serie P2 -0.551 0.000 -3.087 0.551 -3.087 2 P4 -3.197 -1.874 -3.417 1.323 -1.543 Calculado contando los cuatro participantes como un solo grupo. DBT-WCCL uso de habilidades DBT OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 1

P1 P3

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

1.276 3.030

2.551 2.312

2.790 1.276

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

1.276 -0.718

0.239 -1.036

140

Serie P2 -0.239 0.080 -0.239 0.319 -0.319 2 P4 1.993 2.551 2.551 0.558 0.000 Calculado contando los cuatro participantes como un solo grupo. DBT-WCCL uso de habilidades disfuncionales OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

Serie P1 -2.369 -3.316 -3.553 -0.948 -0.237 1 P3 -2.250 -2.843 -0.237 -0.592 2.606 Serie P2 -0.474 0.948 -2.014 1.421 -2.961 2 P4 -0.355 0.000 -1.540 0.355 -1.540 Calculado contando los cuatro participantes como un solo grupo. FFMQ OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

Serie P1 4.536 10.406 11.474 5.870 1.067 1 P3 5.337 8.272 3.202 2.935 -5.070 Serie P2 -2.135 -1.601 5.603 0.534 7.204 2 P4 2.668 3.202 2.135 0.534 -1.067 Calculado contando los cuatro participantes como un solo grupo. Calculando los resultados en dos grupos distintos: BSL-23 en serie 1 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 1

P1 P3

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

-2.619 -3.452

-6.786 -2.500

-6.191 -2.024

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

-4.167 0.952

0.595 0.476

141

BSL-23 en serie 2 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 2

P2 P4

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

-4.063 -2.813

-3.906 -3.125

-4.844 -4.219

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

0.156 -0.313

-0.938 -1.094

DERS en serie 1 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 1

P1 P3

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

-0.560 -3.549

-6.164 -3.829

-5.043 -2.988

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

-5.603 -0.280

1.121 0.841

DERS en serie 2 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 2

P2 P4

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

-0.817 -4.740

0.000 -2.778

-4.576 -5.067

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

0.817 1.961

-4.576 -2.288

DBT-WCCL escala uso de habilidades DBT en serie 1 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 1

P1 P3

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

0.825 1.960

1.651 1.496

1.805 0.825

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

0.825 -0.464

0.155 -0.671

142

DBT-WCCL escala uso de habilidades DBT en serie 2 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 2

P2 P4

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

-0.309 2.579

0.103 3.301

-0.309 3.301

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

0.413 0.722

-0.413 0.000

Los resultados siguientes se muestran sin usar la confiabilidad test-retest debido a que no existen estos datos ni en la sub-escala “uso de habilidades disfuncionales” ni en la FFMQ. DBT-WCCL escala uso de habilidades disfuncionales en serie 1 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 1

P1 P3

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

-2.000 -1.900

-2.800 -2.400

-3.000 -0.200

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

-0.800 -0.500

-0.200 2.200

DBT-WCCL escala uso de habilidades disfuncionales en serie 2 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 2

P2 P4

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

-0.500 -0.375

0.999 0.000

-2.124 -1.625

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

1.499 0.375

-3.123 -1.625

FFMQ en serie 1 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison Pre –fase 1

Pre – post intervención

Pre – seg. 2

Fase 1 – fase Post 2 intervención

143 total – seg 2

total

Serie 1

P1 P3

8.525 10.030

19.558 15.546

21.564 6.018

11.033 5.516

2.006 -9.528

FFMQ en serie 2 OUTPUT RCI Values by pair-wise comparison

Serie 2

P2 P4

Pre –fase 1

Pre – post intervención total

Pre – seg. 2

-1.334 1.668

-1.001 2.001

3.502 1.334

Post Fase 1 – fase intervención 2 total – seg 2

0.334 0.334

4.503 -0.667

144

145

146

147

148