CINCUENTA AÑOS DE ENDOCRINOLOGIA. Algunas reflexiones.

Patricio Michaud . Primero que nada quiero agradecer al Directorio de la Sociedad Chilena de Endocrinología y en forma muy especial a su Presidente, el Dr. Gilberto González, por este reconocimiento de Socio Honorario. El año pasado cuando me llamó para comunicármelo me resistí mucho, porque pensé como, ese el león del circo romano, que dijo: “me como al cristiano, siempre que no tenga que hacer uso de la palabra después de la comida”. Me surgían dos problemas, el primero que, en el Congreso, sino no me equivoco en las Termas de Chillan, le dije al Dr Claudio Liberman, que era el Presidente de la Sociedad, “ultima vez que doy una conferencia o hago una presentación en la Sociedad, ya que hay que dejarle el camino a los más jóvenes” y la segunda, que si bien durante muchos años, la endocrinología fue mi principal actividad y la bioética un hobby, desde más o menos unos 15 años, mi mayor dedicación ha sido la bioética, y la endocrinología se ha transformado en un hobby; por lo que no tengo autoridad para hablar de biología molecular, o de cosas que otros han hecho, o repetir cosas. Por esto no esperen una conferencia, de ciencias, sino un relato de un camino recorrido y algunas reflexiones. Quiero recordar un poco lo que han sido estos años, como he visto pasar la endocrinología, con experiencias muy distintas a la que vivimos hoy día pero lo más importante, en este recuerdo, es reconocer y agradecer a los que me han acompañado y enseñado en todo este tiempo. Como dice el refrán es de bien nacido ser agradecido. Pretendo hacer un rápido recorrido de estos años, en los que yo solo, no podría haber hecho nada. Hace ya 50 años, comenzando mi beca de Medicina Interna en el Hospital José Joaquín Aguirre, inicié mi acercamiento a la endocrinología. Frente a la pieza de los residentes, se había habilitado una sala de 4 camas, muy particular, llamada sala metabólica y junto a ella el laboratorio de endocrinología; todo esto creado por un hombre extraordinario como médico y persona, Jorge Litvak, ex presidente de nuestra Sociedad, ahora residente en USA. Jorge me “engancho” con la endocrinología, ahí estaban también nuestro recordado Hugo Pumarino, Jorge Riesco y Ronald Youlton, que cruzaba desde el Roberto del Rio para compartir con nosotros su endocrinología infantil. En esa época, Ronald con el Dr. Figueroa, y Francisco Beas eran los únicos endocrinólogos infantiles. De él aprendí muchas cosas que me fueron fundamental, porque durante

muchos años los endocrinólogos, tuvimos que ser “todo terreno”: adultos, niños y también diabetes, la que durante la beca, la aprendíamos en el San Juan de Dios con el Dr. Canessa, y don Manuel García de los Ríos. Durante mis tres años de beca, independiente de la especialidad en que estuviera pasando, siempre había un espacio para arrancarme a endocrinología y compartir con ellos, conocimiento, amistad e ir generando alguna investigación. Para mi esto fue fundamental, ya que debía al término de mi beca ir a provincia, Talca. Como era lógico antes de partir, conversamos con Jorge Litvak sobre como me podían seguir ayudando, además que después de esos dos años, volvería al Aguirre. Partí a Talca, y afortunadamente éramos un grupo de seis becados. En Talca tuvimos la fortuna de encontrarnos con un Jefe de Servicio de Medicina, extraordinario, don Gustavo Rayo, un hombre, bueno y además un clínico extraordinario, piensen ustedes que en ese tiempo no existía el acceso a información que hay ahora. En el Hospital no había biblioteca, pero don Gustavo, de su bolsillo, estaba suscrito a revistas como el New England, el Lancet; que por supuesto también compartía con nosotros. Nos recibió con los brazos abiertos y a mi me iba a tocar, además de Medicina Interna, hacerme cargo de la Endocrinología. Trabajábamos en la mañana y volvíamos al Hopital a las 5 de la tarde. A los pocos días de estar allá, llego en la tarde y don Gustavo me dice, “llegó un muchacho con una acidosis diabética” hágase usted cargo de él. Duro debut y por primera vez sólo, por suerte, todo resultó bien. Ahí comienza una experiencia muy enriquecedora y que es la del conocimiento vivido. Hay un conocimiento aprendido, que está en los textos, revistas, clases entre otros. Pero hay otro, el conocimiento vivido, el que se aprende al pie del cañón, en ese texto de medicina que son los enfermos. Mi mayor conocimiento viene de lo que ellos me han enseñado. Más adelante voy a compartir con ustedes algunas de esas enseñanzas, muy particulares. En Talca lo único que había era una máquina de metabolismo basal y muchos enfermos. Para algunos exámenes recolectaba orina o tomaba muestras de sangre y casi todos los meses, el Sr Retamal, chofer de ambulancia me avisaba, “mañana voy a Stgo sin enfermo” y me pasaba a buscar a mi casa a las 7 de la mañana, y a las 11 yo estaba en el Hospital Aguirre con toda mi frasquerío casos y dudas que se me iban presentado; con el amigo Retamal, nos volvíamos a juntar en la tarde y a las 10 de la noche estabamos de vuelta en Talca.

Un tiempo después, con la regionalización del Hospital de Talca con la Universidad Católica, el Dr. Ismael Mena nos mandó un contador de pozo y un escalímetro que artesanalmente lo adapte como équipo de captación de yodo y nuevamente vía ambulancias me llegaban dosis de Yodo 131, para hacer captación. Estando en Talca, ingresé a esta Sociedad, en unas jornadas memorables en las termas de Panimávida, donde en un ambiente de camaradería extraordinario, compartir fue tan importante como el dar a conocer lo que cada uno estaba haciendo. Despues de 2 ½ años en Talca, todos los becados comenzaron a volver a Sgto. De la Universidad Católica me ofrecieron volver al Sótero del Rio, ex Sanatorio el Peral, recién convertido en campo clínico docente sin embargo, yo había quedado con Jorge Litvak de volver al Aguirre. Vine a conversar con él y en un acto de honestidad y amistad increíble me dijo “no tendría ningún problema en conseguirte en este momento un cargo”, pero la situación en la Universidad está complicada y no se que va a pasar. Además yo me voy por un año a USA y en caso de cualquier problema no voy a estar; pero te propongo otra cosa, te dejo mi consulta con mis enfermos y a la vuelta nos vamos juntos a una consulta mas grande. Un signo de grandeza y confianza enorme que nunca podré olvidar, era uno de los endocrinólogos “top del momento” y yo, un recién nacido a la endocrinología. Además me dijo “ándate al Sotero del Rio, yo conozco al Dr. Emilio del Campo, quien se fue allá de jefe de servicio y lo voy a llamar”. Cuando Jorge de volvió de USA, sus predicciones se habían cumplido, con él y Ronald Youlton nos fuimos a una consulta mas grande la compartimos por varios años . Ya van a ser 45 años desde que llegue al Sótero y nunca más me he movido de ahí. Nuevamente a partir de cero. Don Emilio del Campo, fue otro hombre extraordinario a quien le debo mucho, lo primero que me dijo fue “tengo una plata de la Católica” es poco pero algo podríamos comprar, lo único que pudimos comprar fue una máquina de metabolismo basal, para controlar a los hipotiroideos. Además, montamos un pequeño laboratorio para hacer glicemias y comenzamos a hacer colpocitograma, urocitograma, cromatina nuclear, y en un refrigerador, nuevamente a juntar alícuotas de orina y sangre. Era la época de la clínica, el PBI, los esteroides urinarios, no había radioinmunoensayo. Tiempo después, la Universidad terminó su regionalización con Talca y sin ninguna gestión de parte nuestra, le quitaron a José Manuel López, que se había ido a Talca, el

equipo para captación y además, nos pasaron un cintigrafo prehistórico, pero útil y que funcionó hasta hace no muchos años. Pero lo más importante es el lado humano, cuando llegue al Sótero comenzamos a trabajar con la Dra. Catalina Maggiolo. Ella era internista, y una persona muy inteligente, además había trabajado en farmacología, fue una muy leal colaboradora por varios años. Lamentablemente el año pasado nos dejó para siempre. Don Emilio del Campo me dijo: “te voy a contactar con el Dr. Stevenson, que es el Jefe de Endocrinología en el Salvador, para ver como nos pueden ayudar”, me junté con él y me abrió las puertas de endocrinología del Hospital Salvador, lamentablemente a los pocos meses tuvo un accidente grave, que lo marginó del grupo. Ahí conocí gente extraordinaria como: Don Arturo Atria, el inolvidable Gustavo Pineda y Hugo Claure, además de Eduardo Bobadilla y Enrique Silva. Con Enrique trabajamos junto homogenizando tiroides de ratas, para estudiar conversión periférica. El Salvador nos abrió las puertas para el uso de la medina nuclear y del laboratorio de endocrino. Quiero hacer un recuerdo muy especial en este momento de don Arturo Atria, con quien nos unió un cierto vínculo de amistad. Don Arturo además de enseñarme mucho y ayudarme en la endocrinología, también me dio una lección para la bioética. Tendría unos 80 años, cuando me encontré con él y me dice: “te cuento me voy a morir” se veía muy bien, seguía enseñando becados en el hospital Salvador, entonces yo le pregunto “¿pero cómo que se va a morir Don Arturo?”, y me dijo: “me encontraron una insuficiencia renal y el nefrólogo me ha dicho: “tiene que dializarse, si no se va a morir de aquí a seis meses, yo le dije “no me voy a dializar”. Con esa voz calmada pero a la vez firme que lo caracterizaba, Don Arturo continuó : “algún día tenemos que morirnos, yo he hecho en mi vida lo que tenía que hacer y no tengo cosas pendientes”, efectivamente, murió a los pocos meses. Aquí me apareció el conocimiento vivido en un tema de bioetica; mientras no hagamos daños a terceros, somos dueños de gestionar nuestra vida y administrar nuestro cuerpo. En el Sótero seguimos con Catalina Maggiolo, hasta que un día llegó, Miguel Domínguez, quien entre otras cosas, descubrió que la máquina de metabolismo tenía un equipo anexo que permitía registrar con un electro- cardiógrafo, el reflejo aquiliano. Lo que clínicamente conocíamos, ahora lo veíamos objetivado en un registro, que nos mostraba como se iba normalizando, a medida que el hipotiroidismo se iba mejorando. Con Miguel recorrimos todos los colegios de Puente Alto, y el Cajón del Maipo hasta las Melosas, objetivando lo que en ese momento era un problema de salud publica, el bocio endémico, como anécdota, juntos sufrimos un curso, para nosotros, de altas

matemáticas, en la Comisión de Chilena de Energia Nuclear en La Reina, para obtener licencia para operar con isotopos radiactivos. Durante algunos años, compartí mi jornada en el Sótero, con Endocrino en la Católica, ahí estaban: Pablo Atria, José Manuel López, José Adolfo Rodríguez. Eugenio Arteaga y los que fueran los primeros becados, Horacio Fuenzalida, Daniel Mahana, José Lam, Carlos Fardella. De todos ellos aprendí y tuve ayuda y continuamos con un vínculo de amistad. Al asumir la jefatura de Medicina en el Sótero y hacerme cargo de la Coordinación Docente nuevamente me concentré a tiempo completo en el Sotero del Rio. Catalina Magiolo se fue al Salvador, pero llegó Rafael Téllez. Un tiempo después, Miguel Domínguez emigró al San Juan de Dios. Seguimos con Rafael recorriendo todo Pirque, viendo problemas de tiroides, buscando además del problema de carencia de Yodo y patología autoinmune. El Dr Foradori y del laboratorio de Medicina Nuclear de la UC fue un apoyo muy importante para incorporar los exámenes de radioinmunoanálisis en la clínica y algunos estudios que logramos hacer. Además comenzó a formarse un grupo en endocrinología infantil, con Andreina Cattani, Hernán García, la Dra. Alcazar, después Eugenia Panteon, entre otros, lo que nos permitió trabajar en conjunto y aprender más de endocrinología infantil. Después llegó Carlos Reyes, con él y Rafael anduvimos en el norte, Antofagasta, Taltal, Chañaral, estudiando niños y embarazadas para ver si el agua con perclorato, creaba algun problema. Luego llegó Gilberto González, lo que me permitió marginarme tranquilo de la endocrinología y volcarme a la Bioética. Como dije al comienzo, con todos los que he mencionado, tengo una deuda de gratitud, porque me ayudaron y he aprendido de ellos y sigo aprendiendo de ellos endocrinología. Así como hice un recuerdo especial de Jorge Litvak y Don Arturo Atria, No podría dejar de mencionar a alguien que ha sido muy importante para mí en el Sotero del Rio y es Rafael Téllez. Yo sé que puedo herir su modestia. Rafael, es de esa personas que se dicen son de bajo perfil, porque no hace ruido, pero sabe mucha endocrinología, de una gran dedicación y seriedad en su trabajo, una capacidad de entrega y abnegación extraordinaria, hay que haber trabajado con él para saberlo, es como las hormigas, no para nunca, ha tenido la capacidad de seguir al pie del cañón en la endocrinología y además seguir juntos en la trinchera de la bioética. Gracias Rafa por tu amistad, por lo que me has enseñado y me sigues enseñando.

Quiero mencionar algunos casos muy especiales, que solo se conocen cuando se ven muchos enfermos. Nosotros siempre decimos, que la patología que no se ve en el Sotero del Rio, es porque no existe. En Talca en la Zona cordillerana de Vilches se veían por las calles, mujeres con bocios gigantes, esos que serían ahora la delicia de un puncionador, lo mismo vi acá en el Cajón del Maipo. Ahí aprendí que por mucho que creciera el tiroides, no producia ni ahogos ni disfagia. La técnología suere ser muy útil pero usada en forma imprudente, puede inducir iatrogenia. Todos ustedes han de haber vivido la experiencia de pacientes, que por quejarse de ahogos u “atoro” le piden una ECO tiroidea, se encuentran nódulos milimétricos y son derivados a endocrinologia para solucionar su problema. Además de la ansiedad que ya tenían y provocaban sus sintomas, ahora se agrega la de “un tumor en el tiroides” En Talca vi tambien un niño de 6 años que llego a un serio detrioro de su estado general, por un gran tumor abdominal, con una macrogenitosomia precoz, y una cifra muy elevada de 17 cetesteroides. Era un cancer suprarrenal productor de androgenos 1 Otro caso fue el de un adolescente con ginecomastia y genitales ambiguos, terminó siendo un hermafroditismo verdadero, pero nuestro problema peor fue que le ibamos a plantear como solución quirugica , aparecía mucho mas fácil dejarlo como mujer, pero èl se sentia hombre. No eramos nosotros los indicados a tomar la decision. Nuevamente, aparece la solidaridad y el Dr Armando Roa, un gran psiquiatra y humanista, lo hospitaliza por casi dos meses, le hacen multiples estudios y la conclusión final es: desde el punto de vista psicologico es hombre, e incluso amenaza con suicidio si no le solucionan su problema. Mastectomia, reconstitucion genital incluyento uretra peneana, terapia de reemplazo; lo controlé hace algunos años había formado una familia y era un hombre feliz. 2 Un ultimo caso interesante, entre otros vividos, es el de una enferma con un ascitis gigante, todo el estudio negativo, excepto un alto contenido de proteinas en el líquido ascítico. Don Victor Maturana, un médico de mucha experiencia nos fue a buscar porque él había visto un caso semejante y era un hipotiroidismo. Resultado TSH muy elevado T4 bajo. Sòlo con hormona tiroideo, se logró lo que no había sido posible, con diferentes diureticos; aumento su diureses y fundió totalmente su ascitis. Lo único que tenía era un hipotiroidismo.

Como ustedes pueden ver en estos casos, en esos tiempos en endocrinología, trabajábamos solo con las manos y con mínimos recursos tecnológicos, pero si, en un ambiente de fraternidad y solidaridad, como fueron esas jornadas de Panimávida, que vivimos con un ánimo de compartir, más que de competir. La medicina, no era todavía un bien de consumo, a donde fuera que llegue con mis frascos y muestras de pacientes, nunca, nadie, me preguntó quién los iba a pagar o que previsión tenían, lo importante era ayudar al enfermo. Solo una breve reflexión final, he tenido la suerte de ver el extraordinario progreso que ha tenido la tecnología y la medicina en estos 50 años, pero también debo confesar que he asistido a una deshumanización de la Medicina, que me ha llevado a la bioética. Medicina en que la tecnología suele a veces ser más importante que las personas, en la que en ocasiones se ve una cadera, o una rodilla, o un hígado, o un tiroides enfermo, o una serie de examenes de laboratorio e imágenes, que son útiles; pero siempre y cuando se vean en el contexto de algo más importante, no se trata de un órgano enfermo, sino una persona enferma, con todas sus angustias, esperanzas y sentimientos. A veces, lamentablemente, algunos piensan, que la ciencia se puede separar del respeto a la dignidad de las personas. Para terminar estos gargarismo como habría dicho Don Arturo Atria; este reconocimiento que hoy día me da la Sociedad, lo tomo como un reconocimiento a todos los que de alguna manera han y continúan entregando su quehacer profesional, al servicio de los mas desvalidos, por sobre, legitimos intereses personales; pero que suele llevar ha agregar una carga de sacrificios a otros. Es por esto termino expresando mi mayor reconocimiento y gratitud a mi esposa e hijos, a quienes estoy cierto he privado de bienes materiales, pero en la certeza de entregarles algo más importante, y es el testimonio que la medicina es una profesión de servicio y que hay que vivir de acuerdo a como se piensa, para no caer en el riesgo de comenzar a pensar de acuerdo a como se vive. Muchas Gracias Ref: 1: Michaud P; Andrade J Carcinoma Suprarrenal Virilizante en el niño. Rev Chilena de PediatriaRev Chil de Pediatria. 1969; 10: 789-793. 2. Michaud P, MaggioloC, Beas F, Pierret T, Roa A; Chuaqui B.Hermafroditismo Verdadero con Mosaico XX.XY Estudio clìnico y psicológico Rev Médica de Chile .1972; 100: 665-669.

3.- P.Michaud.Formas inhabituales de presentación del hipotiroidismo primario. Rev Med de Chile.1987. 115: 872-880.