¿Porque se exacerba el asma a pesar del tratamiento controlador?

Dr. Fernando Vila Pediatra Neumonólogo

¿Porque se exacerba el asma a pesar del tratamiento controlador? • Un paciente con asma bronquial que esta recibiendo un tratamiento controlador (CI o CI+LABA o antileucotrienos) y presenta una exacerbación.

¿Porque se exacerba el asma a pesar del tratamiento controlador? • Un paciente con asma bronquial que esta recibiendo un tratamiento controlador (CI o CI+LABA o antileucotrienos) y presenta una exacerbación.

¿Qué es una exacerbación? • Es un evento caracterizado como un cambio en el estado previo del paciente (ATS/ERS) • Para muchos la exacerbación requiere la utilización de corticoides sistémicos. • Es difícil la diferenciar entre pérdida de control y exacerbación.

¿Qué es una exacerbación? • Es un evento caracterizado como un cambio en el estado previo del paciente (ATS/ERS) • Para muchos la exacerbación requiere la utilización de corticoides sistémicos. • Es difícil la diferenciar entre pérdida de control y exacerbación.

¿Qué es control del asma? • Es el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo por el tratamiento instituido y muestra de que se cumplen los objetivos del tratamiento.

Arch Bronconeumol 2009;45(7):2-35

¿Qué es control del asma? • Es el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo por el tratamiento instituido y muestra de que se cumplen los objetivos del tratamiento.

Arch Bronconeumol 2009;45(7):2-35

Control del asma Control de síntomas

Nivel de asma en control de síntomas

En las últimas 4 semanas tuvo: • Síntomas diarios > 2 veces por semana • Se despierta por el asma • Necesita medicación de rescate > 2 veces por semana • Limitación a sus actividades diarias

GINA 2015, Box 2-2A

Si  No Si  No

Bien controlado

Parcialmente controlado

No controlado

Ninguno

1-2

3-4

Si  No Si  No

© Global Initiative for Asthma

¿Por qué se produce la exacerbación? • En respuesta a un agente externo (virus, bacteria, contaminantes, alergeno, etc) y/o mala adherencia/competencia al tratamiento controlador. • Sin embargo algunos pacientes se exacerban sin una causa conocida, incluso con niño asma controlado pueden tener una exacerbación severa. (psicológicos/ comorbilidad)

GINA 2015,

© Global Initiative for Asthma

¿Por qué se produce la exacerbación?  Virus  Bacterias  Co-infecciones  Temperatura ambiental  Contaminación ambiental  Exposición ambiental interior  Humo de Segunda Mano  Problemas de adherencia /competencia  Psicológicas  Comorbilidades

Clin Exp Allergy 2009 ; 39(2): 193–202

¿Por qué se produce la exacerbación?

¿Por qué se produce la exacerbación?  Virus  Bacterias  Co-infecciones  Temperatura ambiental  Contaminación ambiental  Exposición ambiental interior  Humo de Segunda Mano  Problemas de adherencia /competencia  Psicológicas  Comorbilidades

¿Por qué se produce la exacerbación?  Virus  Bacterias  Co-infecciones  Temperatura ambiental  Contaminación ambiental  Exposición ambiental interior  Humo de Segunda Mano  Problemas de adherencia /competencia  Psicológicas  Comorbilidades

Historia de virus desencadenantes de crisis de asma (1) • Año 1974: n =61 (3 -11años) con al menos 4 crisis de asma asociada a IRA el año previo. • Durante el próximo invierno, cultivos virales cada 2 semanas. • Durante los 8 meses de estudio tuvieron 61 crisis. • El 69% (42/61) coincidente infección sintomática. • Cultivos + virales en 40% (24/61) Rinovirus 63%

J Am Med Assoc 1974;227: 292–298

Historia de virus desencadenantes de crisis de asma (2) •

• • • •

1995: (UK) 108 niños asmáticos ( 9 -11 años) seguidos por 13 meses. Documentaron sibilancias, PF cultivo y PCR virus VIRUS + 80 % sibilancias y caída de PF. 66% Rinovirus.. Síntomas de asma, dentro de las 48 horas de desarrollar VAS y se mantienen al menos dos semanas. • 1996: Johnston: fuerte correlación entre los patrones estacionales (otoño y comienzo de clases) de infecciones respiratorias de VAS y los ingresos hospitalarios por asma (r 0,72; P 0,0001). Am J Respir Crit Care Med 1996;154:654 – 660 BMJ 1995;310:1225–1229

Asociación entre RV y severidad del asma agudo • n= 128 (2-16 años) en sala de emergencia por crisis asmática. • 92% Virus • 87,5% RV • 59.4 % RV-C • 13 coinfec RV, 7 RV-C • RV-C > severidad (> viremia) Eur Respir J 2011; 37: 1037–1042

Susceptibilidad del huesped a la infeccion viral

Thorax 2006;61:809–816

Mecanismos de crisis asmática por infección viral de VAS • • • •

1) afluencia de células inflamatorias 2) liberación de mediadores alérgicos 3) infección directa y consecuente inflamación 4) aumento de la HRB

Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:553–560

Efecto de las infecciones virales sobre el FENO en niños con exacerbaciones asmaticas • N= 70 asmaticos (7 -18 años) • FENO-PF- PCR virus (sano, crisis, post-crisis) • FENO aumentan en la exacerbaciones (Inflamación eosinofílica) • >> FENO RV • probabilidad de recibir esteroides IV y > tasa de admisión a UCIP. (Hospital Pediatrics 2015;5;249)

• Las encuestas de los padres sobre las fuentes de HSM no predicen adecuadamente la realidad. (Arch Dis Child 2013;98:510–514). •

Un sólo padre informó fumar, sin embargo, 70% (28p) tenían niveles de cotinina en orina ≥ 1 ng / ml. (J Asthma2014;51(4):355-9 )

¿Por qué se produce la exacerbación?  Virus  Bacterias  Co-infecciones  Temperatura ambiental  Contaminación ambiental  Exposición ambiental interior  Humo de Segunda Mano  Problemas de adherencia /competencia  Psicológicas  Comorbilidades

Desequilibrio

medicación que necesita el paciente Rev Mex Pediatr 2010; 77(1); 22-26

Desequilibrio

medicación que está recibiendo Rev Mex Pediatr 2010; 77(1); 22-26

• Adherencia se refiere a la tendencia de un paciente a seguir un régimen, según lo prescrito. (50 %) • Cumplimiento o Competencia, es el uso correcto de un tratamiento o dispositivo. ( 50-60%) • Los actuales dispositivos portátiles no son de uso intuitivo de tal manera que los pacientes no pueden recoger un dispositivo y utilizar los efectivamente sin instrucción. • Algunos a los que les explicamos, se las ingenian .para utilizarlo en una manera ineficaz. Journal of Aerosol Medicine2006;19( 1 ):67-73

¿Qué factores contribuyen?  No intencional: olvido, costo, confusión  Intencional: creen no necesitarlo, miedo a los efectos indeseables , creencias culturales, costos.

¿Cómo identificar baja adherencia?  ¿Lo hacés todos los días?

 ¿Qué te olvidás más, de mañana o de noche?  ¿Cuánto te dura el puff?  ¿Cómo lo hacés? - Supervisarlo como lo hace

GINA 2014, Box 3-12

GINA 2015 Eur Respir J 2011; 37: 1308–1331

¿Por qué se produce la exacerbación?  Virus  Bacterias  Co-infecciones  Temperatura ambiental  Contaminación ambiental  Exposición ambiental interior  Humo de Segunda Mano  Problemas de adherencia /competencia  Psicológicas  Comorbilidades

Gatillos psicológicos de la exacerbación • Situaciones de la vida del niño: mudanzas, cambios en el hogar (nacimientos, fallecimiento), separaciones, enfermedade s, trabajo de los padres, relaciones familiares, la escuela, incidentes traumáticos, y especialmente buenos acontecimientos • Estudio prospectivo de 18 meses. • Acontecimientos graves duplican riesgo de una crisis. • El impacto es mayor en un contexto de estrés crónico • Los niños expuestos a altos niveles de estrés agudo y crónico, triplicaron el riesgo de un ataque en las 2 semanas posteriores. Thorax 2004;59:1046-1051

Gatillos psicológicos de la exacerbación • Situaciones de la vida del niño: mudanzas, cambios en el hogar (nacimientos, fallecimiento), separaciones, enfermedades, trabajo de los padres, relaciones familiares, la escuela, incidentes traumáticos, y especialmente buenos acontecimientos • Estudio prospectivo de 18 meses. • Acontecimientos graves duplican riesgo de una crisis. • Mayor impacto en un contexto de estrés crónico • Los niños expuestos a altos niveles de estrés agudo y crónico, triplicaron el riesgo de un ataque en las 2 semanas posteriores. Thorax 2004;59:1046-1051

¿Cómo actúa lo psicológico? • Alteraciones del sistema nervioso autónomo. • Hormonas y neuropéptidos liberados ante situaciones de estrés. • Disminución en la expresión de los genes de receptores CI/β2

Thorax 2004;59:1046–1051

¿Cómo actúa lo psicológico? • Mecanismos y alteraciones del sistema nervioso autónomo. • Hormonas y neuropéptidos sistémicos ante situaciones de estrés. • Disminución en la expresión genética de receptores CI/β2 • N= 77 niños (edad media 13,5 años) 39 asmáticos /38 sanos • Sólo estrés agudo y crónico reduce (expresión genética) en 5,5 veces ARNm del receptor de corticoide y 9,5 veces ARNm del receptor del β2, con respecto a los niños con asma sin exposición estresante comparable. PNAS 2006;(14)103:5496-5501

¿Por qué se produce la exacerbación?  Virus  Bacterias  Co-infecciones  Temperatura ambiental  Contaminación ambiental  Exposición ambiental interior  Humo de Segunda Mano  Problemas de adherencia /competencia  Psicológicas  Comorbilidades

¿Por qué se produce la exacerbación?  Virus  Bacterias  Co-infecciones  Temperatura ambiental  Contaminación ambiental  Exposición ambiental interior  Humo de Segunda Mano  Problemas de adherencia /competencia  Psicológicas  Comorbilidades - Obesidad

Asma y Obesidad • Niños obesos con asma tienen síntomas más severos, peor control del asma, y menor respuesta a la terapia del asma. • > uso de β2 adrenérgicos • Mayor tasa de hospitalización por asma aguda y visitas no programadas. • La relación asma/obesidad, es multifactorial, pero existe estado pro-inflamatorio iniciado por citoquinas.

Ann. N.Y. Acad. Sci. 2014;1311:31–41

Respiratory Care 2013; 58(5):867-873

Asma/obesidad/vitd • USA n= 56 niños asmáticos (10-17 años) • IMC > o igual al Pc 85, tienen disnea más frecuente (OR: 11.8;95% CI:1.14-98.7) y mayor uso de B2 (3.7 vs 1.1 tto/semana; p=00002) comparados son normopesos, • > IMC > scores de RGE que normopesos (9.6 vs 23.2;p=0.003) (J Allergy Clin Immunol 2015;135(4):886-93)

• El déficit de vitamina D, al favorecer las IRA (ayuda a mantener TH1/TH2) , gatilla más exacerbaciones de asma. (Expert Rev Respir Med 2015;9(3):309-325)

Asma/obesidad/vitd • USA n= 56 niños asmáticos (10-17 años) • IMC > o igual al Pc 85, tienen disnea más frecuente (OR: 11.8;95% CI:1.14-98.7) y mayor uso de B2 (3.7 vs 1.1 tto/semana; p=00002) comparados son normopesos, • > IMC > scores de RGE que normopesos (9.6 vs 23.2;p=0.003) (J Allergy Clin Immunol 2015;135(4):886-93)

• El déficit de vitamina D, al favorecer las IRA, gatilla más exacerbaciones de asma. (Expert Rev Respir Med 2015;9(3):309-325)

¿Por qué se produce la exacerbación?  Virus  Bacterias  Co-infecciones  Temperatura ambiental  Contaminación ambiental  Exposición ambiental interior  Humo de Segunda Mano  Problemas de adherencia /competencia  Psicológicas  Comorbilidades- Rinitis Alérgica - Sinusitis 

Rinitis Alérgica - Sinusitis • Rinosinusitis crónica y asma con frecuencia coexisten en niños y adultos. • Se estudiaron 88 ingresos ( 2 a 16 años) con crisis asmática. • El 27% tenían RMNP alterada ( > o igual 2/3 seno opacificado). • La relación estaría dada por distintas citoquinas involucradas.

Ann Allergy Asthma Immunol 2015 (14) 103-110

Inflamación de senos y adenoides en niños con asma y rinosinusitis

Ann Allergy Asthma Immunol 2015 (14) 103-110

¿Por qué se produce la exacerbación?  Virus  Bacterias  Co-infecciones  Temperatura ambiental  Contaminación ambiental  Exposición ambiental interior  Humo de Segunda Mano  Problemas de adherencia /competencia  Psicológicas  Comorbilidades -RGE

Relación entre Asma/RGE en niños • En los niños, es común pensar y tratar ERGE en aquellos cuya asma no es suficientemente controlada por el tratamiento farmacológico adecuado. • Estudio noruego (primer ensayo clinico, aleatorizado, doble ciego) no hubo diferencias significativas en los tratados/no tratados con omeprazole contra los síntomas del asma, los parámetros instrumentales, o el uso de ß2 agonistas (Arch Dis Child. 2005;90:956-60) (J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63) • No se observó un diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de asma en los sujetos con o sin ERGE (Allergol Immunopathol 2014;42(2):109-114) • Antes de diagnosticar la ERGE, sin embargo, debemos tener razonablemente la certeza de que su tratamiento tiene una buena oportunidad de resolver el asma. De hecho muchas guías de asma aclaran que el tratamiento de RGE no mejora el asma. (BTS)

Conclusiones • • • • • • •

Infecciones respiratorias Virales (RV- VSR) Bacterias Atípicas Es crucial Adherencia / Competencia Evitar HSM Importancia del estrés crónico Evitar o disminuir contaminantes / alergenos Comorbilidades – Obesidad - Rinitis Alérgica

Muchas Gracias