13" Jornadas· 57·63, 1999

Posiciones de inmovilización en el miembro inferior DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. ROBAINA JIMÉNEZ; DR. J. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. M. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. O. MACÍAS PÉREZ

A lo largo de este tema vamos a tener la oportunidad de conocer los distintos tipos de inmovilización del miembro inferior, los distintos tipos de materiales para estas inmovilizaciones y las posiciones de inmovilización más frecuentes de la extremidad inferior, así como comentaremos muy de pasada algunos tipos de vendajes funcionales. A modo de índice, hablaremos de: - el vendaje enyesado: - férula de yeso - yesos completos (almohadillado, longitud, vigilancia, complicaciones ... ) - el yeso funcional. -otros materiales de inmovilización · posiciones de inmovilización de la extremidad interior - el vendaje funcional.

El vendaje enyesado Hace miles de años, los egipcios inmovilizaban las fracturas mediante lienzo endurecido con goma o yeso. Hipócrates y Albucasis habían utilizado vendajes blandos impregnados en resinas, albúmina de huevo y otros aprestos para dar solidez a los vendajes. En el siglo pasado, Krause utilizó para el tratamiento de las fracturas de la pierna, enyesados de marcha, y en el año 1887, pudo publicar una serie de 98 casos tratados con éxito, pero la historia del tratamiento de las fracturas recoge como hito fundamental la aplicación por el médico militar holandés Mathysen, en 1852, del vendaje de yeso moderno. El vendaje de yeso consiste en un rollo de venda de muselina endurecida con dextrosa o almidón e impregnado de sulfato semihidratado de calcio. Cuando se añade agua, el sulfato de calcio acepta su agua de cristalización, se produce una reacción exotérmica y al cabo de unos minutos el yeso se endurece y adopta un aspecto homogéneo. Dentro de las técnicas de vendaje enyesado (VEl, las más utilizadas son: · las férulas de yeso · los yesos completos · los yesos funcionales. Técnica de las férulas de yeso Una vez medida la longitud de la zona que vamos a inmovilizar, se prepara en una superficie adecuada, una férula de la longitud y la anchura requeridas (en la extremidad inferior de unos 15 cm. de ancho). Deben emplearse en cada férula, un mínimo de 8 grosores. Se disponía hasta no hace poco, para casos de urgencias y de primeros auxilios de férulas ya preparadas en recipientes de plástico. Un enyesado correcto no consiste precisamente en una serie de capas de yeso separadas, sino en una masa homogénea. Por esto, las vendas deben estar lo suficientemente humedecidas y las capas firmemente aplicadas unas sobre otras. Mientras el yeso, está aún bien húmedo, y antes que haya tenido tiempo de solidificarse, se aplica al miembro moldeándolo cuidadosamente alrededor de las prominencias óseas, por eso, se aconseja colocar antes una capa circular de algodón, y después se fija con una venda de gasa de mallas anchas ligeramente humedecida. El vendaje circular de gasa no debe estar seco, ya que después de la aplicación, al ser humedecido por el yeso mojado, se retrae algo. El yeso completo Puede construirse bien colocando previamente férulas, almohadillándolas cuidadosamente y aplicando luego vendajes de yeso ordinario de forma circular; o bien, colocar previo almohadillado, vendas circulares de yeso . Estas vendas circulares de yeso, no deben aplicarse demasiado apretadas; deben colocarse sin tensión sobre el miembro. Cuando es necesario se hace un ligero pliegue en un borde del vendaje con objeto de lograr una aplicación uniforme y lisa. Se aplica cada capa frotando firmemente y se moldea el vendaje alrededor de las prominencias óseas mientras todavía esta húmedo, para que se adapte perfectamente al contorno

del miembro. Se moldea con la palma de la mano y la eminencia tenar en vez de con la punta de los dedos, para no dejar improntas en el yeso. El vendaje enyesado (VE) es de inestimable valor en la práctica de la traumatología y ortopedia en un consultorio. Este vendaje enyesado, está constituido fundamentalmente por sulfato cálcico (yeso). El vendaje enyesado es realmente sulfato cálcico anhidro hasta que se le añade agua y entonces se convierte en yeso. En la confección del VE el polvo de yeso impregna las vendas de gasa. El calor que experimenta el enfermo cuando se aplica el VE es el calor de cristalización a medida que el sulfato cálcico anhidro absorbe agua y se convierte en yeso. El VE se utiliza como sabemos, como método de inmovilización, y debe ser en la mayoría de los casos almohadillado con algodón, principalmente. Con las vendas enyesadas, debe usarse agua tibia, ya que el agua fria retarda el tiempo de fraguado. El periodo de tiempo requerido para el fraguado del vendaje depende también de la cantidad de agua que se deja en la venda enyesada. Después de haber mojado bien la venda en agua, debe extraerse del agua, sostenerla por ambos extremos y exprimirla para que elimine el exceso de agua. Gracias a las modernas vendas enyesadas es posible exprimir las vendas uniformemente sin debilitar la resistencia del vendaje. Las vendas enyesadas se aplican generalmente en forma de férulas o en forma circular, sobre una capa almohadillada que puede extenderse más allá de los rebordes del vendaje. Después del secado del VE, este debe mantenerse limpio. Debe procurarse evitar que el vendaje se humedezca con agua. Un vendaje húmedo se reblandece y se resquebraja. En la actualidad, existen en el comercio diversas vendas enyesadas impregnadas de resina. Estos vendajes, tienen una resistencia 2 a 4 veces mayor que la de los vendajes enyesados ordinarios. Existen algunas desventajas con respecto a este tipo nuevo de material de vendaje. Algunos pacientes presentan reacciones cutáneas a causa de alergia al vendaje. Las prominencias óseas, en los VE, deben estar bien almohadilladas, principalmente en las proximidades de un nervio periférico. Las vendas enyesadas nunca deben girarse o doblarse sobre si mismas a medida que se aplican, ya que de esta forma pueden producirse rebordes cortantes agudos a pesar de la aplicación de un vendaje protector. Deben ser aplicadas de un cabo al otro en forma progresiva y regular para conseguir un vendaje uniformemente resistente. Si se realizan varias vueltas en la misma área, error común en los principiantes, una vuelta cubre a la precedente y el vendaje puede quedar débil en el reborde de las vueltas. Cuando un VE es voluminoso, tiende a producir deformidad a nivel del foco de fractura en aquellos casos en que se aplique el VE para una fractura. Por lo tanto el VE debe ser lo más liviano posible con relación a la resistencia del vendaje. Es aconsejable, e incluso deseable, moldear el vendaje enyesado al contorno de la extremidad tan pronto como empieza a aplicarse. De esta forma el vendaje húmedo se convierte en una masa completamente sólida. El moldeado nunca debe realizarse después del fraguado de yeso, ya que el vendaje puede romperse. Los tendones prominentes, incluyendo el tendón de Aquiles, los músculos de la corva y el cuadriceps deben moldearse también amedida que se aplica el vendaje enyesado. Almohadillado Cuando un miembro es sometido a la aplicación de yeso, poco tiempo después de haber sufrido una lesión y antes que exista hinchazón, debe emplearse siempre almohadillado. El material de almohadillado se enrollará en forma bien ajustada sobre la piel. No existe peligro de realizar este enrollado demasiado firmemente, ya que se desgarra con facilidad por la tensión. Bastan, en general, dos grosores de celulosa, excepto sobre las prominencias óseas, en donde se requiere una capa adicional. Longitud del vendaje enyesado Un VE nunca debe terminar en la porción media de un hueso largo. El vendaje no debe terminar a nivel del tercio medio de fémur o tibia; ya que seria ineficaz y hasta peligroso. También debe partir desde la raíz de los dedos.

XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

57

© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Servicio de Cirugía, Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. ROBAINAJIMÉNEZ; DR. J. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. M. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. o. MACÍAS PÉREZ

Vendajes enyesados no almohadillados Se empleara un vendaje de estas características cuando una extremidad fracturada tiene que ser inmovilizada en la forma más segura posible . Las contraindicaciones netas para el uso de este vendaje enyesado no almohadillado son la irrigación sanguínea precaria, una tumefacción importante y heridas de las partes blandas. No deben aplicarse a los niños, ya que no suelen ser capaces de explicar que su pierna esta muy dolorida; de ser necesaria su aplicación, este se debe abrir longitudinalmente. Solo aquellos pacientes que pueden ser vigilados regularmente después de la aplicación del vendaje enyesado no almohadillado, podrán tratarse de esta forma, por ejemplo, los pacientes que van a quedar ingresados. ¿Cómo debe aplicarse un vendaje enyesado no almohadillado?; en la actualidad, el término "no almohadillado" es una expresión errónea; se trata siempre de un vendaje enyesado ligeramente almohadillado. El método más simple para usar este vendaje, consiste en aplicar una doble capa de tejido de punto sobre la piel. Las vendas de yeso se enrollan directamente sobre el tejido de punto. Se procede al almohadillado de las prominencias óseas con capas de celulosa. Julius Kahn, de Los Angeles, ha sugerido el uso de una férula en tenacilla de azúcar para los traumatismos de la extremidad inferior, (Fig. 1). Puede utilizarse como sustitutiva de la cinta adhesiva en los traumatismos del tobillo o de la rodilla de intensidad moderada en los cuales se desea una inmovilización más firme que la que proporciona un vendaje adhesivo. Se recurre a un vendaje enyesado, con vendas de 8 a 10 grosores y de 15 cm. de ancho. La longitud de la venda de yeso a colocar puede medirse de la siguiente manera: en el tobillo, la medición se realiza desde el lado interno de la rodilla, rodeando después al tobillo y ascendiendo por la cara externa de la pierna hasta la rodilla. La férula enyesada se sumerge en agua y se aplica sobre una simple capa de venda de franela o de tejido de punto. La férula húmeda se aplica primero en un lado de la pierna, después alrededor del pie y finalmente en el otro lado de la pierna. Una venda elástica o de gasa sujeta la férula a la pierna. Para las lesiones de la rodilla, la férula se extiende desde la ingle, siguiendo la parte interna del muslo y pierna, para ascender después por la cara externa hasta el trocánter mayor. Debajo del pie puede aplicarse un mayor grosor para que el paciente pueda cargar el peso del cuerpo sobre el pie afecto, si la lesión lo permite. (Fig. 1)

Figura 1. Férula en tenacillas de azúcar para el tobillo

58

Existen varios tipos de tacones para la deambulación, para permitir qu e el paciente pueda andar una vez que halla fraguado el yeso. Se trata de coadyuva ntes útiles del vendaje enyesado. División del yeso Este o no almohadillado, un molde de yeso completo, aplicado a las pocas horas de la lesión o inmediatamente después de una intervención quirúrgica, en casos de que se espere el desarrollo de un edema, debe dividirse o abrirse en toda su longitud y en todo su grosor. Se elevará el miembro hasta que la circulación se restablezca y el edema y la tumefacción hayan desaparecido. No hay que emplear un yeso completo si la circulación es dudosa. Cuando se sospeche una lesión vascular, no se debe permitir el uso de un vendaje circular de yeso hasta que el peligro haya pasado. Entre tanto hay que confiar en la tracción esquelética o bien puede vendarse ligeramente el miembro con una férula de yeso simple si es necesario. Acuñamiento de los yesos Si estamos tratando una fractura de tibia con yeso, es importante corregir pequeños grados de angulación sin cambiar completamente el enyesado. Si se retira el vendaje de yeso y se aplica otro puede surgir una nueva desviación. Se practica un corte lineal alrededor de las dos terceras partes del yeso, a la altura de la fractura en el lado cóncavo del ángulo (Fig.2); se abre la división lineal en forma de una cuña que se mantiene abierta mediante un trozo pequeño de madera o de corcho, bien protegido por algodón. Este procedimiento es de gran valor fundamentalmente en las fracturas de ti bia. Permite un cuidado perfecto y una corrección exacta de grados ligeros de angulación que no siempre pueden ser evitados en la primera manipulación. Debe tenerse cuidado en no proceder al acuñamiento del yeso hasta que este no se haya secado totalmente. Los intentos en formar una cuña en un yeso húmedo pueden provocar graves distorsiones del molde que darían lugar a las correspondientes úlceras del yeso. (Fig. 2). El Yeso de Paris, que es como tradicionalmente se conoce a esta modalidad de vendajes enyesados, se utiliza mucho todavía, en especial para las fracturas distales de los miembros y la mayoría de las fracturas en los niños. Es lo suficientemente seguro, siempre que se preste la debida atención al riesgo de que este demasiado ajustado y se eviten las úlceras de decúbito. El mantener la reducción de la fractura no suele constituir un problema, y los pacientes con fractura de tibia, pueden apoyar el peso del cuerpo con el yeso, transcurrido algún tiempo. En cambio, las articulaciones incluidas en un yeso no pueden movilizarse y son propensas a la

Figura 2. Formación de una caña para corregir una anulación.

XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Dos reglas son las que rigen la extensión de la fijación del yeso en el tratamiento principalmente de las fracturas de los miembros: 1) inmovilizar las articulaciones inmediatamente proximales y distales a la fractura. 2) no inmovilizar articulaciones en caso de que no sea necesario.

Posiciones de inmovilización en el miembro inferior

Vigilancia del enyesado Después de aplicado el yeso, ya sea porque el miembro se ponga tumefacto, como ocurre en las fracturas recientes, o porque el yeso apriete demasiado, puede observarse compresión que, a veces, llega a tener consecuencias graves. Para evitar las tan temidas complicaciones, todo paciente al que se le haya colocado un yeso, debe ser sometido a una rigurosa vigilancia. Si el paciente marcha a su domicilio se le instruirá al respecto, señalándole los síntomas ante cuya presencia, deberá acudir lo más precoz posible. En los casos de que se sospeche la posible aparición de edemas importantes, se deberá proceder de un modo preventivo, como ya se ha repetido en más de una ocasión, a abrir el yeso longitudinalmente, cortando todo lo interpuesto; además es conveniente hospitalizar al enfermo, para someterle a vigilancia y colocar el miembro en elevación. La vigilancia del vendaje enyesado se hará explorando en los dedos, que siempre quedan al descubierto, los siguientes síntomas: 1. Color: debe ser rosado. Si los dedos aparecen cianóticos es que hay compresión. No debe tomarse como cianosis el hematoma de la fractura, el cual no aparece a las pocas horas de colocado el yeso, sino que tarda unos días. 2. Temperatura: debe ser normal. Si hay compresión los dedos están fríos. 3. Tumefacción: si hay compresión, los dedos aparecen hinchados, brillantes, tensos, sin pliegues y cianóticos, pues siempre va con estasis venosa. 4. Movilidad: con la compresión del yeso, los dedos pierden su movilidad activa. 5. Sensibilidad objetiva: se pierde en los casos de compresión en el yeso, se explorará examinando la capacidad de localización al contacto con los ojos cerrados. 6. Dolor: en las fracturas bien reducidas el dolor se calma con facilidad. Si el paciente aqueja un dolor intenso y persistente, no deberemos calmarlo con analgésicos potentes, sino proceder a una adecuada exploración para ver su causa. El dolor puede ser difuso o localizado. Si el dolor se debe a trastornos circulatorios con compresión difusa por edematización se caracteriza por ser difuso y se diferencia del dolor del traumatismo porque aquel se acentúa de un modo progresivo hasta hacerse intolerable. Si el paciente señala con su dedo un punto preciso del dolor, coincidiendo a veces con una mancha amarillenta del yeso, puede tratarse de un decúbito. Complicaciones de los yesos La inmovilización conseguida con el yeso, es segura, pero hay que guardar las debidas precauciones, para evitar ciertas complicaciones, como son: opresión por el yeso, úlceras de decúbito y abrasiones o laceraciones de la piel. Opresión por el yeso. el yeso puede ponerse demasiado apretado, o quedar así, sí sé edematiza la extremidad. El paciente se queja de dolor difuso, apareciendo mas tarde signos de compresión vascular. Hay que mantener elevada la extremidad, pero si el dolor persiste, la única conducta segura consiste en abrir el yeso: 1) en toda su longitud y 2) a través de todo el almohadillado hasta llegar a la piel. Ulceras de decúbito. incluso un yeso bien ajustado puede hacer presión en la piel sobre una prominencia ósea (rótula, talón, maleolos, etc.). el paciente se queja de dolor localizado sobre el lugar de presión. Un dolor tan localizado exige la inspección inmediata a través de una ventana practicada en el yeso, las causas de estas úlceras de decúbito o por compresión pueden deberse a: 1. modelado poco cuidadoso, que es causa de compresión sobre una prominencia ósea. 2. Una vuelta de venda demasiado apretada, que hace prominencia en la profundidad, como un reborde. 3. Aplicación de una férula cuando ya esta casi solidificada y por tanto no puede moldearse.

4. Rectificación de la posición de una articulación, después de colocado el yeso, antes de que este completamente fraguado. 5. Falta de protección en las prominencias óseas. 6. Apoyo del yeso antes de que fragüe. 7. En los casos en los que se emplea el pulpejo de los dedos en vez de la palma de la mano para el modelado o para sostener el vendaje, puede producir una depresión que ocasionaría un decúbito. 8. Cuando el yeso se rompe cerca de la articulación. La piel es comprimida contra el borde agudo y se ulceraría.

Abrasiones o laceraciones de la piel. en realidad se trata de una complicación que surge al quitar el yeso, sobre todo si se utiliza para ello una sierra eléctrica. Otras complicaciones de los yesos pueden ser las ampollas y las dermatitis purulentas. Como hemos visto, y no nos cansaremos de repetir, dado su importancia, existen una serie de principios, que hemos de tener en cuenta a la hora de colocar un yeso. Fue Hugh Owen Thomas (1834-1891), en Liverpool, quien formuló los principios generales sobre el tratamiento de las fracturas con yeso, principios en los que se basa nuestra práctica diaria. Entre sus innumerables contribuciones, el precepto más importante fue el de la inmovilización, la cual debe ser adecuada, ininterrumpida y prolongada. Este precepto fue eficazmente modificado por Championniere, quien aconsejó movilización oportuna y masajes. Como hemos visto también, existen unas reglas de aplicación, que hemos de cumplir, para la buena colocación de un vendaje de yeso, las enumeramos de la siguiente manera: - El vendaje de yeso deberá eliminar todo movimiento a nivel del foco de fractura (si es el caso). permitiendo movilizar el resto de articulaciones vecinas, no las inmediatas a la fractura, como es natural. - El vendaje de yeso no deberá comprimir en ningún punto, pues si no se producirán escaras o decúbitos traumáticos. Para ello, las vendas de yeso se dispondrán de forma suave y regular, sin presionar "a su caer", y sin formar pliegues. Previamente se coloca algodón y se protegen las prominencias óseas. El yeso se moldeara a cada vuelta sobre el miembro, alisándolo con la palma de la mano para obtener una superficie lisa, regular y paralela a la superficie cutánea. Durante las primeras 24 horas no deberá permitirse el apoyo sobre el yeso. - Obtener un vendaje de yeso sólido y ligero es fundamental. Para ello se utilizará un buen material y se aplicará convenientemente. Todas las vueltas de venda, deben unirse entre sí y no formar hojillas separadas. Conviene reforzar el vendaje en las zonas de mayor sobrecarga mecánica, es decir cerca de las articulaciones. - El yeso es un arma de doble filo. Normalmente a las 24 horas de colocado en una extremidad traumatizada el dolor desaparece y el paciente se siente muy aliviado. Sin embargo, el yeso puede constituir un peligro cuando comprime excesivamente, debido a la interrupción de la circulación por el edema del miembro dentro de un estuche rígido. Por ello, todo esto ya esta comentado, el vendaje de yeso deberá abrirse longitudinalmente, de arriba abajo, sin dejar un hilo sin cortar, cuando se aplica circularmente en una fractura reciente. El paciente deberá estar advertido de ello, ante signos de isquemia del miembro, tales como aumento de dolor, cianosis y frialdad de los dedos. La posición elevada del miembro enyesado debe indicarse siempre para luchar contra el estasis venoso, productor del edema y de fenómenos tromboembólicos. Por eso, en pacientes de riesgo, puede estar indicado asociar tratamiento anticoagulante preventivo. - Luchar contra los inconvenientes de la inmovilización, mediante la contracción isométrica de los músculos que mueven las articulaciones inmovilizadas, e isotónicas de las articulaciones libres - Cuando la fractura, ya inmovilizada, no se ha reducido correctamente o se han producido desplazamientos secundarios, interesa hacer las correcciones oportunas. Para ello, caben varias soluciones: cambio de yeso, gipsotomías (acuñamientos, ya comentados) o utilizar otro método de tratamiento (osteosíntesis) - La retirada del yeso se hace con cizallas o sierras adecuadas, manejadas adecuadamente para no cortar la piel del paciente. Existen yesos para cualquier

1(I1I JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

59

© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

rigidez; ésta, que se incluye dentro de la "enfermedad de las fracturas" o de la "enfermedad del yeso", constituye uno de los principales problemas de los yesos. La rigidez puede reducirse al mínimo mediante: 1) colocación tardía de la férula; es decir, hay que emplear inicialmente otros métodos como la tracción y luego aplicar un yeso, y 2) comenzar con un yeso convencional, pero al cabo de unos días, cuando pueda manejarse la extremidad sin demasiadas molestias, se reemplaza por un yeso funcional que permita la movilidad de las articulaciones.

DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J, ROBAINA JIMÉNEZ; DR. J. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. M. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. O. MACÍAS PÉREZ

bota

calza

isquión, sin limitar los movimientos de la cadera. Por abajo, llega hasta la región supramaleolar, a cuatro traveses de dedo por encima de la garganta del pie. En este vendaje, como que se deja el pie al descubierto, suele producirse en el mismo un edema, que deberá evitarse colocando previamente un vendaje elástico adhesivo (elastoplast, tensoplast o la antigua cola de zinc). Encima de este vendaje se coloca la calza enyesada. Para aplicarla, se coloca al paciente sobre una mesa, de manera que el pliegue glúteo quede fuera y se apoya el talón sobre un taburete. Un ayudante cuida de que la rodilla no quede en hiperextensión. Tras la colocación del algodón y proteger las prominencias óseas, procedemos a colocar la férula o las vendas circulares de yeso. En este último caso, para que la calza no se deslice hacia abajo, ha de moldearse bien o, colocar algún tipo de sujeción, como un tirante en bandolera (Fig.5).

cruro-pedico

Figura 4. Diversa posIciones en las que puede coloca rse el vendaje enyesado en pierna y pie

pelvi-pedico Figura 3. Vendajes de yeso para la extremidad inferior Veamos a continuación, algunos de los vendajes enyesados más característicos de la extremidad inferior: 1. Inmovilización de pie y tobillo.' Se aplica un vendaje que desde inmediatamente por debajo de la rodilla al extremo de los dedos por la planta y hasta los espacios interdigitales por el dorso. El vendaje no debe dificultar la flexión de la rodilla. Por abajo, si el vendaje es corto, por el dorso, se produce edema, si lo es por la planta, los dedos se flexionan en garra, sobre todo si el paciente permanece en cama. Este vendaje puede colocarse con el paciente en distintas posiciones: - En decúbito supino; se flexiona la cadera y la rodilla, de modo que el pie se aplique en ángulo recto contra el tórax del cirujano. - Con el paciente sentado en el borde de una mesa; la pierna cae verticalmente, con la cadera y la rodilla en ángulo recto, el pie se apoya por su parte anterior sobre el muslo del cirujano que esta sentado enfrente. - Con el paciente en decúbito prono y la pierna en ángulo recto sobre la rodilla, al zenit, y con el pie en ángulo recto. A la altura de la tuberosidad de la tibia, para evitar la compresión del nervio ciático poplíteo externo, se aumenta la cantidad de vendas de algodón . Se confecciona con posterioridad a la colocación del algodón, una férula, en el caso de que sea esto lo que se va a colocar, o bien tiras circulares de yeso (Fig.4) 2. Inmovilización de la rodilla con calza enyesada.· La rodilla se inmoviliza en discreta flexión o en extensión, evitando siempre la hiperextensión, que distiende los ligamentos y es dolorosa. El vendaje comprende todo el muslo y la pierna. Por arrilia el vendaje debe seguir la línea que va del isquión al surco glúteo inferior, trocánter mayor, pliegue inguinal y nuevamente

60

Figura 5. Posición del paciente para la colocación de la calza enyesada Otros vendajes enyesados de la extremidad inferior son el pelvi·pédico o el calzón de yeso, como ya hemos enunciado. Yeso funcional Los yesos funcionales son una filosofía mas que el mero uso de un dispositivo inmovilizador en el tratamiento de las fracturas. Se basa en la creencia de que la inmovilización de los fragmentos de las ariiculaciones situadas por encima y por debajo de las fracturas no es necesaria para la buena consolidación de estas. Igualmente se basa en que las partes blandas de la extremidad lesionada juegan un papel fundamental en aportar la estabilidad necesaria para conseguir una osteogénesis ininterrumpida (Latta, Sarmiento y Tarr, 1980). Es un métod o de tratamiento de las fracturas que promueve la función del miembro lesionado precozmente durante la fase de tratamiento (Fig. 6). Con el fin de obtener esto, se aplican dispositivos externos o brazales (braces), tan pronto como la fase aguda de la lesión ha cedido. De esta manera se evita la osteosíntesis en la mayor parte de las fracturas diafisarias de la tibia, con gran número de consolidaciones y poca morbilidad (Sarmiento, 1981). La importancia de la función para la consolidación de la fractura parece estar relacionada con el aumento de la vascularización y las condiciones ambientales óptimas desde el punto de vista químico, fisiológico, mecánico y térmico del miembro. Los yesos funcionales no son una técnica sencilla debido a que precisan de cuidadosa atención a los detalles y a un conocimiento de sus conceptos básicos.

XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

tipo de inmovilización en el miembro inferior, entre ellos tenemos: bota, calza, cruro-pédico, pelvi-pédico. (Fig. 3)

Posiciones de inmovilización en el miembro inferior

mantenga la fractura bien ajustada, pero que al mismo tiempo permita los movimientos articulares; además hay que estimular la actividad funcional, incluida la carga del peso corporal.

Otros materiales de inmovilización

Figura 6. Fundamentos mecánicos del yeso funcional. La presión hidrostática de los tejidos blandos mantiene estabilizados los fragmentos óseos. Una vez en marcha, el tratamiento con yesos funcionales, no debe ser continuado de manera forzada, cuando el cirujano observe que no se pueden mantener ni una reducción aceptable ni un buen alineamiento de los fragmentos. Este método, puede utilizarse en muchas fracturas con éxito, tanto más cuanto mayor sean las exigencias en la selección de los casos y el desarrollo de la técnica. En España, Fernández Esteve ha desarrollado el método a la perfección y en sus trabajos se pueden recoger detalles precisos sobre la técnica. Las dos indicaciones más frecuentes de estos yesos funcionales son las fracturas de tibia y las fracturas de húmero. En las fracturas de la pierna hay que considerar dos etapas: - Reducción de la fractura e inmovilización mediante yeso largo de pierna (cruropédico) conformado. La conformación del yeso consiste en aplicar una presión uniforme alrededor de la extremidad lesionada, mediante la creación de entrantes y salientes en el yeso, los entrantes se hacen sobre los dos vientres del tríceps sural, cóndilos y a todo lo largo de la membrana interóseo. Los salientes se hacen sobre las zonas de menor presión (cresta tibial, cabeza del peroné, tendones flexores y tendón de Aquiles). - Preparación de un yeso corto de pierna, funcional, tipo PTS ("patelar tendón bearing " = apoyo sobre el tendón rotuliano), con carga precoz. Después de un tiempo variable con el yeso cruro-pédico (3 a 5 semanas) se procede a su retirada y a la aplicación del yeso funcional que se aplica solamente desde por debajo de la rodilla hasta por encima de los maleolos, incluyendo una talonera de polipropileno, de manera que el paciente pueda realizar movimientos de rodilla y tobillo. - Si se desea, se puede utilizar otra etapa que es opcional. Consiste en sustituir el yeso funcional y sustituirlo por un bruce de plástico hasta la curación de la fractura. El empleo de un yeso funcional, con yeso tradicional o un material más ligero, constituye por tanto, un modo de evitar la rigidez articular, al tiempo que permite la fijación de la fractura y la aplicación de cargas. Estos yesos son "funcionales" en el sentido de que los movimientos de las articulaciones se encuentran mucho menos restringidos que con los yesos convencionales. Este método se utiliza sobre todo para las fracturas de tibia; sin embargo, dado que la sujeción no es muy rígida, por lo general se aplica sólo cuando la fractura comienza a consolidar, es decir, al cabo de 3 a 6 semanas de haber colocado una tracción o un yeso convencional. Usados de este modo, cumple cuatro requisitos básicos en el tratamiento conservador de las fracturas : la fractura puede mantenerse razonablemente bien; las articulaciones pueden movilizarse; la fractura se une con cierta rapidez sin que el paciente tenga que permanecer en el hospital, ~ omo ocurre con las tracciones; y por fin, se trata de un método seguro. Sin 3mbargo, excepto en manos experimentadas, hay mayor riesgo de que la unión de la fractura sea defectuosa, en comparación con los yesos completos. En cuanto a la técnica, hay que tener considerable destreza, para colocarlo 3ficazmente. En primer lugar, debe estabilizarse la fractura mediante unos días de :racción o en un yeso convencional. Luego se aplica el yeso funcional , que

· aluminio · cinta adhesiva · placas radiográficas · vendajes elásticos · vendajes de tejido de punto . · venda engomada · elastoplast · fieltro adhesivo · otros materiales ... improvisación. veamos algunos de ellos.

Cinta adhesiva La cinta adhesiva es indispensable en la práctica ortopédica. Es esencial, establecer un diagnóstico lo más exacto posible antes de instaurar cualquier terapéutica, incluso en el caso de que se trate solamente de la aplicación de una cinta adhesiva. Cuando se requiere cierta rigidez, además de la inmovilización, convendrá aplicar dos o tres capas de cinta adhesiva. La cinta se aplicara solamente sobre una piel limpia y seca, exenta de secreción sebácea. Antes de proceder a la fijación de la cinta, se lavará la piel, se pincelará con tintura antiséptica, la cual, aparte de actuar como antiséptico, endurece la piel y permite una adherencia más segura de la cinta. La cinta se aplica mejor fijando, en primer lugar, uno de sus cabos. Una pequeña tira cruzada facilita la sujeción de los cabos de la cinta adhesiva. Debe procurarse que no se formen arrugas, que serían causa de excoriaciones y de demudación de la piel. Si se comprueba que son inevitables las arrugas, sobre todo en las zonas de flexura, se colocaran o bien, estrechas tiras de gasa, o vendaje adhesivo mas estrecho. La extracción de la cinta adhesiva suele ser causa de escaso dolor si se realiza correctamente. Para ello se intentará separar la piel de la cinta en vez de hacerlo en sentido inverso. Al presionar firmemente la piel para separarla de la cinta, el paciente experimenta la presión de la mano sobre la piel y esta sensación evita en gran parte la sensación dolorosa del estiramiento de la cinta adhesiva . Después de haber extraído la cinta, se limpia la piel con alcohol y se deja secar. La cinta adhesiva es particularmente propensa a perder su eficacia con el transcurso del tiempo. Los nuevos tipos de cinta adhesiva son más delgados que el tipo convencional , permitiendo así aplicar la cinta adhesiva en el tobillo, sin que llegue a perturbar la colocación del zapato . Vendaje elástico El vendaje elástico y el vendaje adhesivo elástico tienen su lugar importante en el arsenal terapéutico. El vendaje elástico puede usarse para la sujeción firme de una extremidad, aumentando el número de capas del vendaje. Cuando se aplica un vendaje elástico en la pierna, debe extenderse desde los dedos hasta la rodilla, si se aplica solamente a una porción de la pierna, se puede producir tumefacción a causa de obstrucción venosa en la parte proximal o distal del vendaje. Vendaje de tejido de punto Es un vendaje que no produce tanta constricción como el vendaje elástico y por esta razón es, en general, más cómodo. El tejido de punto se obtiene en forma tubular en anchuras variables. Se utiliza sobre todo para la extremidad superior, o colocándolo previamente al vendaje enyesado poco almohadillado. (Fig. 7-A). Fieltro y fieltro adhesivo. Se aplica en forma de fieltro delgado. Los rebordes deben estar biselados para que no produzcan erosiones o cortes en la piel. Puede aplicarse alrededor de la

mI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

61

© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

El yeso continúa siendo el más ampliamente aplicable de todos los materiales. Sin embargo, pueden ensayarse otros materiales de inmovilización, aunque ninguno de ellos, ha demostrado ser universalmente equiparable al yeso. Entre los materiales, que podemos usar, tenemos:

DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. ROBAINA JIMÉNEZ; DR. J. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. M. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. O. MACÍAS PÉREZ

no puede aplicarse bien lisa, sin arrugas es preferible cortarla y volver e vendar. Estos tipos de vendajes se recomienda no llevarse mas de tres semanas. Posiciones de inmovilización en el miemb ro inferior Si nos ciñiéramos al título de la comunicación, el tema seria excesivamente co rto, ya que son muy pocos los factores que hemos de tener en cuenta. Cuando nos referimos a posiciones de inmovilización, hablamos de cómo hemos de dejar las articulaciones principales de la extremidad inferior dentro de un venda je inmovilizador (cadera, rodilla y tobillo). La cadera, cuando se incluye en un vendaje, debe estar en posición neutra o ligera flexión. La rodilla, normalmente se inmoviliza en extensión o en discreta flexión (20· 30°), nunca en hiperextensión, porque es dolorosa. El tobillo, lo vamos a inmovilizar en 90° de flexión, en la mayoría de los casos. Solo lo hemos de inmovilizar en equino (flexión plantar, nunca extrema), en aquellas lesiones de las estructuras posteriores, como el tendón de Aquiles.

El vendaje funcional

Figura 7. Tejido de punto y fieltro. A) venda de tejido de punto. B) fieltro cortado con tijera . Elastoplast Un material valioso en la clínica ortopédica diaria es un vendaje elástico que es adhesivo en una de sus superficies. Es aproximadamente dos veces mas costoso que la cinta adhesiva. Se usara en lugar de la cinta adhesiva, cuando esta última tienda a aflojarse en inmovilizaciones estrictas. Cuando se aplican férulas a los niños pequeños, es preferible el elastoplast al esparadrapo. El niño pequeño es tan activo que llegará a aflojar la férula si no esta fijada adecuadamente. ¿Cómo colocar un vendaje elástico adhesivo en el pie y tobillo? Este tipo de vendajes, no ejerce un papel de inmovilización estricta, y esta indicado en traumatismos menores. Es conveniente que el vendaje este correctamente colocado; una de las pruebas que nos permite conocer esto, es el que no se produzca edemas: si un vendaje no impide que el paciente llegue a la noche con edema, es que esta incorrectamente aplicado (Fig. 8). Para colocarlo, se coloca al paciente en el borde de una mesa, con la pierna colgando, el pie se apoya sobre la rodilla del operador. Se comienza por el borde externo del pie, se pasa sobre el dorso y se llega al borde interno, se dan unas tres vueltas de venda, tendiendo a colocar el pie en pronación, haciendo un 8 de guarismo, para cambiar la dirección de modo que el retropié sea llevado a la supinación. Con esto se intenta mantener la bóveda del pie. A nivel de la planta, se aplican vueltas de refuerzo. Luego van ascendiendo las vueltas en espiral, sin hacer inversos; si la venda

Figura 8. Errores que deben evitarse en la colocación de un vendaje elástico adhesivo.

62

Las técnicas de vendaje funcional, son producto de la aplicación de los conocimientos de anatomía y biomecánica. La utilización de estas aplicaciones la podríamos definir como la limitación y contención de un movimiento que produzca dolor dejando otras acciones libres. Las técnicas principales con las que fundamentalmente se trabajan son: • de contención • de inmovilización • que material vamos y podemos usar. Técnicas de Contención Se trata de la técnica donde por medio del vendaje se limita el movimiento que produzca. Técnicas de Inmovilización Es la técnica que por medio del vendaje anula el movimiento que produce dolor. Técnica mixta o combinada En ella se utilizan los principios de las dos anteriores. Hemos de tener en cuenta, que no importa repetir el vendaje las veces que haga falta. Deben evitarse: • las arrugas en la planta del pie • las compresiones en los metatarsianos • las compresiones del tendón de Aquiles • las compresiones en el hueco poplíteo siempre debemos busca r la confortabilidad del vendaje. Indicaciones del vendaje funcional · distensiones ligamentosas de primer grado y algunas de segundo grado · prevención de las laxitudes ligamentosas · roturas de fibras musculares distensiones y elongaciones musculares - descarga en las tendinitis · después de retirado un yeso, para iniciar la rehabilitación. Contraindicociones del vendaje funcional · roturas tendinosas · roturas ligamentosas - roturas musculares · fracturas · edemas · problemas de circulación de retorno - heridas importantes - alergias a los componentes adhesivos. En los pasos previos antes de colocar un vendaje funcional, se tiene que saber si el vendaje que va a llevarse va a ser preventivo o curativo . Hemos de seguir la siguiente sistemática: 1. diagnóstico médico de la lesión 2. en el caso de prevención pro-competición hay que seguir la siguiente pauta: protección de los rebordes óseos y huecos anatómicos prevendaje, si se utilizan vendas adhesivas o esparadrapo construcción del vendaje moldear

XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

extremidad electa en forma de vendaje semirrígido o bien puede enrollarse en forma de férula fijándolo con una venda de gasa. El fieltro adhesivo consta de una delgada capa de fieltro blanco, una de cuyas superficies es adhesiva. Puede usarse como recubrimiento para las diversas férulas, o también aplicarse por dentro de los vendajes enyesados. (Fig. 7-8)

Posiciones de inmovilización en el miembro inferior

Bibliografía y figuras 1.- APLEY, A.G; SOLEMON, L.: Ortopedia y tratamiento de fracturas. 3ª Edición. Pago 551-553. Edil. Massón S.A. Barcelona. 1996. 2.- BOVÉ, T.: El Vendaje Funcional. 2ª Edición. Edíl. Mosby / Doyma Libros. Madrid. 1995. Cozen, L.: ortopedia práctico Pago 3-31. Edil. Elicien. Barcelona. 1978.

3.- ENGLlSH, M.: Plaster of Paris Technique. Edinburg, E& S Livinstone. 1957. 4.- FERNÁNDEZ ESTEVE: Tratamiento biológico de las fracturas. Edil. Graphic 3. Valencia. 1980. 5.- KAZEMI, A.: Modificación de la biomecánica a través de los vendajes funcionales. 1ª Edición. C. Alireza Kazemi. Guadalajara. 1997. 6.- LATTA, 1.L.; SARMIENTO, A. Y TARR, R.: The rationale of functional bracing of fractures. Clin. Orthop 146,28.1980 7.- PIULACHS, P: Lecciones de patología quirúrgica 11. Afecciones de las extremidades, 1ª Parte. 2ª Edición. Pago68-95. Ediciones Toray SA Barcelona, 1967. 8.- SÁNCHEZ MARTíN, M.M.: Traumatología del Aparato locomotor. Pago93-97. Secretariado de publicaciones e intercambio científico, Universidad de Valladolid. 1996. 9.- SARMIENTO, A. Y LATTA, lolo: Tratamiento funcional incruento de las fracturas. Edil. Panamericana. Buenos Aires. 1987. 10.- SILVEIRA DE LA TORRE, J.; RODRíGUEZ ALONSO, J.J.: Fracturas: conceptos generales, tipos de inmovilización, complicaciones. En "Manual de Traumatología en Atención Primaria". Pago 26-27. SmithKline Beccham. Madrid.

1996. 11.- WILSON, J.N.: WATSON-JONES: "Fracturas y heridas articulares", 3ª Edición. Tomo 1. Pago 260-267. Edt. Salvat. Barcelona. 1980

mI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

63

© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

3. en el caso de vendaje curativo: - prevendaje, en vendajes adhesivos o tape - en función de los días que necesitemos que el paciente lleve el vendaje, hay que utilizar el material y la técnica adecuada - en tales casos, se aconseja una técnica mixta y revisión del vendaje cada cinco días. Hay que comprobar que el vendaje no pierda tensión.