Prácticas para un Parto Saludable de Lamaze® International #1: Deje que el Trabajo de Parto Inicie Por Sí Solo Debby Amis, RN, BSN, CD(DONA), LCCE, FACCE Una mujer embarazada en clase de Lamaze le dice a su instructor y a sus compañeras de clase, “Mi doctor dice que mi bebé está bastante grande. Mi vecina tuvo que tener parto inducido porque se decidió que su bebé era ‘demasiado grande’. ¿Creen que yo deba solicitar inducción del parto?” En los Estados Unidos, como en muchos países, las mujeres embarazadas escuchan cosas similares durante sus clases de preparación para el parto. La inducción del parto —comenzar el parto de forma artificial— es uno de los temas más controversiales en el cuidado de la maternidad hoy en día. En muchos hospitales, se induce el parto sólo por razones médicas, y los proveedores del cuidado de la maternidad siguen lineamientos estrictos. Sin embargo, en otros hospitales, las mujeres tienen inducciones electivas, aquellas que se hacen por conveniencia más que por razones médicas. Muchas mujeres tienen confusión acerca de cuándo es realmente necesaria la inducción. ¿Hay problemas con la inducción? ¿Cuáles son los beneficios de dejar que el parto comience solo? ¿Cuándo tiene sentido inducir, y cuándo es mejor esperar? ¿Qué es lo más seguro para su bebé? Conforme lea lo siguiente, es importante que recuerde que Lamaze le puede ayudar a trabajar de forma efectiva con su proveedor de cuidados de maternidad, para que juntos puedan tomar decisiones con las que esté satisfecha y que puedan ayudar a asegurar una experiencia de nacimiento segura, saludable y satisfactoria. El Plan de Nacimiento de la Naturaleza Aunque el nacimiento puede ser abrumador, el enfoque natural de Lamaze le quita el misterio al proceso. Su cuerpo está perfectamente diseñado para parir a su bebé. Durante las últimas semanas del embarazo, su cuerpo y su bebé se preparan para el nacimiento. En una madre primeriza, el bebé a menudo “baja” a la pelvis semanas antes de nacer. El cuello del útero se inclina hacia adelante y gradualmente comienza a suavizarse. A lo largo de un periodo que puede durar unos días o unas semanas, puede (o no) sentir contracciones irregulares que le ayudan al cuello del útero adelgazarse en forma gradual, y tal vez, incluso dilatarse unos centímetros. Durante la última etapa de su embarazo, los pulmones de su bebé maduran, y adquiere una capa de grasa protectora, lo que le da la gordura característica del recién nacido. Desarrollos críticos en el cerebro continúan durante las 41 semanas de gestación. Los científicos calculan que la materia blanca del cerebro fetal se multiplica cinco veces entre las semanas 35 y 41 de la gestación. Los investigadores continúan investigando sobre cómo continúa creciendo el cerebro del bebé después del nacimiento, comparado con cómo crece cuando sigue en el útero materno (Kinney, 2006).

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Cuando los órganos del bebé están maduros y está listo para la vida fuera del útero de su madre, los científicos creen que el cuerpo del bebé libera una pequeña cantidad de una sustancia que señala a las hormonas de la madre que comiencen el parto (Condon, Pancharatnam, Faust & Mendelson, 2004). La ola de hormonas maternas que acompaña la gestación llevada a término y el nacimiento espontáneo vaginal parecen ayudar al bebé a prepararse para la transición de la vida en el útero a la vida afuera y, en especial, para respirar con los pulmones por primera vez (Jain & Eaton, 2006). Incluso si sabe de antemano que su bebé tendrá que macer mediante cesárea, la mejor forma de saber que el bebé está lo suficientemente saludable para nacer es dejar que el parto comience solo. Razones Médicas para la Inducción Hay buenas razones médicas para inducir el parto. El parto puede ser inducido si es mayor riesgo para su bebé permanecer en su cuerpo que nacer. De acuerdo al American College of Obstetircians and Gynecologists [Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos] (ACOG, 2005), el parto puede ser inducido si en uno de los siguientes casos: • • • • • •

su fuente se ha roto y el parto no ha comenzado. su embarazo llega a postérmino (más de 42 semanas). tiene la presión alta a causa de su embarazo. tiene problemas de salud como la diabetes, que puedan afectar a su bebé. tiene una infección en el útero. su bebé está creciendo demasiado lento.

Es importante saber que “postérmino” significa que han pasado dos semanas desde su fecha proyectada de término. El ACOG y las asociaciones internacionales de obstetras definen un embarazo normal como uno que dura entre 38 y 42 semanas. Si pasa su fecha de término, hay cierta controversia acerca de si es más seguro para su bebé nacer cuando se hayan completado 41 semanas de gestación o 42 semanas. Sin embargo, en una encuesta médica reciente, los investigadores concluyeron que no hay diferencias significativas en la mortalidad perinatal (el número de bebés que mueren) entre la inducción de parto a las 41 semanas y el manejo en espera (permitir que el embarazo continúe) (Wennerholm, Hagberg, Brorsson & Bergh, 2009). Los médicos expertos que escriben los libros de texto sobre la obstétrica más importantes, Williams Obstetrics (Obstetricia de Williams) (Cunningham et al., 2005) también han llegado a esta conclusión. Tienen la política de seguir de cerca los embarazos de las mujeres que han llegado a las 41 semanas, pero no inducen el parto hasta que se hayan completado las 42 semanas, al menos que haya otra razón médica para inducir. Dicen que inducir a las 41 semanas (en lugar de a las 42) significaría que 500,000 mujeres más al año tendrían intervenciones que no han comprobado en forma convincente ser necesarias o inofensivas (Cunningham et al., 2005). También es importante saber que sospechar que el bebé es grande o muy grande no es una razón médica para inducir. Los estudios muestran que inducir el parto por macro-

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somia (bebé grande) prácticamente duplica el riesgo de tener una cesárea sin mejorar el resultado para el bebé (Horringam, 2001; Leaphart, Meyer & Capeless, 1997; Sadeh-Mestechkin et al., 2008; Sanchez-Ramos, Bernstein & Kaunitz, 2002). Además, es muy difícil saber qué tan grande será el bebé hasta que nazca. El ultrasonido no es muy eficiente en predecir bebés macrosómicos (muy grandes). De acuerdo a ACOG (2009), la estimación del peso de nacimiento con ultrasonido es imprecisa, con una variabilidad del 16% al 20%. Inducción por Conveniencia Las inducciones a veces se consideran convenientes para la gente involucrada. Los hospitales pueden contratar enfermeras extras para los turnos y las horas en los que se han planeado inducciones, los médicos pueden programar los nacimientos para los días y las horas que más les convienen, y los futuros padres pueden hacer planes para sus trabajos y con sus familias de acuerdo a la fecha programada de inducción. Sin embargo, la inducción electiva no es conveniente cuando los retrasos rutinarios en el hospital posponen el momento de inicio de la inducción. No es conveniente cuando una inducción no funciona y la mujer embarazada es devuelta a su casa para intentarla otro día. Y definitivamente no es conveniente cuando la inducción lleva a una cesárea. Después de una cesárea, la nueva madre tiene que recuperarse de una cirugía abdominal mayor y tiene mayores riesgos de complicaciones, como infecciones y coágulos sanguíneos (Lui et al., 2007; Villar et al., 2007). En comparación con el nacimiento vaginal, un bebé que nace por cesárea tiene mayores riesgos de tener problemas respiratorios (Hansen, Wisborg, Uldbjerq & Henriksen, 2008) y posible admisión a la unidad intensiva neonatal (Villar et al., 2007). La separación de la madre y el bebé puede tener efectos negativos sobre la lactancia y la creación de la relación entre la madre y el bebé. Antes de decidir inducir el parto por razones que no sean médicas, considere los riesgos de la inducción, tanto para usted como para su bebé. Cómo se Induce el Parto Comúnmente, el parto es inducido en un ambiente de hospital, donde la madre recibe oxitocina artificial (Pitocina) por línea intravenosa. En 2007, el Institute of Safe Medication Practices (Instituto de Prácticas Médicas Seguras) agregó la oxitocina intravenosa a la lista de los medicamentos de “alerta alta”. Los medicamentos de “alerta alta” tienen mayor riesgo de causar daños significativos al paciente cuando se usan por error. Si necesita la oxitocina por razones médicas durante el parto, tanto usted como su bebé necesitarán monitoreo adicional durante el parto. A veces, medicamentos conocidos como “agentes de maduración” se usan antes de la inducción para suavizar el cuello de la matriz y prepararlo para el parto. La oxitocina sintética y los medicamentos llamados “preparaciones sintéticas de prostaglandina E2” que se usan como agentes de maduración han sido probados y aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, o Administración de Alimentos y Drogas) de los Estados Unidos.

Ocasionalmente, un medicamento llamado “misoprostol” (Cystotec) se usa para inducir el parto. Este medicamento ha sido aprobado por la FDA para tratar úlceras estomacales, pero no ha sido aprobado para inducir el parto. La FDA (2005) advierte que cuando los proveedores médicos usan el misoprostol para inducir el parto, puede haber efectos secundarios raros pero severos, incluyendo ruptura del útero. Una ruptura en el útero puede resultar en hemorragia severa y, en consecuencia, la extracción del útero (histerectomía), o puede causar la muerte de la madre o del bebé. Los efectos secundarios del misoprostol son más probables en las mujeres que han tenido cirugía en el útero anteriormente, una cesárea anterior, o varios partos previos (FDA, 2005). Lo que Nos Dicen las Investigaciones Cada vez mayor evidencia indica que la inducción del parto no está libre de riesgos. En 2007, Goer, Leslie y Romano revisaron toda la literatura acerca de los riesgos de la inducción para mujeres saludables con embarazos normales. Encontraron que cuando se inducía el parto, lo siguiente tenía mayores probabilidades de ocurrir: • • • • • • • •

nacimiento vaginal con asistencia de fórceps o aspirador al vacío; cirugía de cesárea; problemas durante el parto, como fiebre, cambios en el ritmo cardiaco del feto, y distocia del hombro (el hombro del bebé se “atora” en el canal de parto); el uso de medicamentos por via epidural u otros medicamentos para aliviar el dolor; bajo peso al nacer; admisión a la unidad intensiva neonatal; ictericia (piel amarilla causada por el rompimiento de las células sanguíneas rojas) que requiere tratamiento en el recién nacido; y mayor tiempo de estancia en el hospital para la madre y/o el bebé.

Nacimiento Prematuro Una de las razones por las que los bebés que nacen después de la inducción electiva pueden tener malos resultados —como bajo peso al nacer, problemas respiratorios e ictericia— es que algunos bebés son inducidos accidentalmente antes de que lleguen a término (al menos 37 semanas completas). Esto se debe a que las fechas no son exactas. Engle (2006) encontró que los métodos prenatales para estimar la edad gestacional tienen un margen de error de dos semanas más o menos. De acuerdo al ACOG (2004), el ultrasonido que se usa para determinar la fecha de término durante las primeras 20 semanas de embarazo puede pronosticar la fecha de término con un margen de error de siete días. Los ultrasonidos que se hacen entre las 20 y 30 semanas de embarazo tienen un margen de error de 14 días, y os ultrasonidos que se hacen en las últimas 10 semanas del embarazo tienen un margen de error de 21 días (ACOG, 2004). Si hay un error de dos semanas al calcular una fecha de término, una mujer cuyo parto es inducido a las 38 semanas puede solamente tener 36 semanas de embarazo.

Los bebés que nacen entre las 34 y las 36 semanas completas del embarazo se consideran bebés pretérmino tardío. En una investigación que examinó los registros de nacimiento y de muerte infantil entre 1995 y 2002 en los Estados Unidos, los investigadores concluyeron que los bebés que nacen prematuros por unas cuantas semanas tienen más probabilidades de morir durante el primer año de vida que los bebés que llegan a término (Tomashek, Shapiro-Mendoza, Davidoff & Petrini, 2007). En este estudio, las causas de muerte incluyeron defectos de nacimiento, síndrome de muerte súbita infantil (conocido como SMSI o SIDS por sus siglas en inglés), accidentes, enfermedades del sistema circulatorio, falta de oxígeno en el útero, y falta de oxígeno durante el nacimiento. Los investigadores que examinaron el desarrollo del cerebro de estos bebés encontraron que tienen tres veces más probabilidades de ser diagnosticados con parálisis cerebral que los bebés que nacen en término (Petrini et al., 2009). Otros estudios encontraron que bebés pretérmino tardío nacidos entre las 35 y las 36 semanas de gestación tienen mayor riesgo de complicaciones como problemas respiratorios, ictericia, dificultades para amamantar y problemas controlando su temperatura (ShapiroMendoza et al., 2008; Wang, Dorer, Fleming & Catlin, 2004). En una editorial publicada en el Journal of Pediatrics (Revista de Pediatría), el Dr. Michael S. Kramer (2009) dice que los avances en el cuidado neonatal “pueden haber llevado a los obstetras y neonatólogos a creer que los nacimientos pretérmino no tienen riesgos” (p. 159). El Dr. Kramer también dice, “Necesitamos preguntarnos si la inducción más frecuente podría tener más daños que beneficios” (p. 160). March of Dimes (Marcha por los Bebés, 2006) lanzó una campaña para crear conciencia en el público acerca de los mayores riesgos para los bebés nacidos entre las 34 y 36 semanas de gestación. Mediante su Pregnancy & Newborn Health Education center (Centro de Educación sobre el Embarazo y los Recién Nacidos), la organización promueve en las mujeres embarazadas que no busquen o acepten la inducción del parto al menos de que existan razones médicas para inducir (March of Dimes, 2008a, 2008b, 2008c). Junto con el Instituto Pediátrico Johnson & Johnson y el Departamento de Salud Pública del Estado de Kentucky, March of Dimes también desarrolló un sitio Web, Heathy Babies are Worth the Wait (Vale la Pena la Espera por Bebés Saludables, www. prematurityprevention.org). El sitio Web tiene folletos fáciles de leer sobre los problemas de la prematuridad tardía y de la inducción del parto y el nacimiento prematuro (Healthy Babies are Worth the Wait, 2008a, 2008b). Consistentemente, las investigaciones muestran que inducir el parto casi duplica las posibilidades de que una mujer tenga cirugía cesárea (Glantz, 2005; Goer et al., 2007). Además, en los hospitales donde las mujeres son inducidas, es más probable que una mujer en bajo riesgo que tiene a su primer hijo termine dando a luz mediante cesárea (Main et al., 2006). El riesgo no baja en los casos de uso de agentes de maduración del cuello de la matriz. De hecho, cuando se usan estos medicamentos para madurar el cuello de la matriz antes de administrar oxitocina sintética, el riesgo del na-

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cimiento por cesárea aumenta aún más (Ben-Haoush et al., 2004; Hoffman, 2003; Vahratian, Zhang, Troendle, Sciscione & Hoffman, 2005; Vrouenraets et al., 2005). Adicionalmente, el riesgo de una complicación rara pero mortal llamada “embolismo del líquido amniótico” es dos veces más alta en las mujeres con parto inducido (Kramer, Roulean, Baskett & Joseph, 2006). Otras Consideraciones Mayor Necesidad de Otras Intervenciones Además del riesgo más alto de nacimiento ligeramente prematuro y de cesárea, el parto inducido a menudo crea la necesidad de más intervenciones médicas. En la mayoría de los casos, si tiene parto inducido, necesitará tener una sonda intravenosa y monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardiaca del feto. En muchos lugares, tendrá que permanecer en la cama o muy cerca de la cama. Como resultado, le puede ser imposible caminar libremente o cambiar de postura como respuesta a sus contracciones de parto, lo que puede hacer más lento el desarrollo del parto. Puede ser imposible que aproveche las ventajas de una tina de partos o una ducha caliente para aliviar el dolor de las contracciones. Las contracciones que se inducen de forma artificial a menudo crecen más rápido y duran más que las contracciones naturales, lo que aumenta su necesidad de medicamentos contra el dolor. La inducción del parto lleva a una cascada de intervenciones, que a menudo termina en cesárea. Desventaja Psicológica El parto inducido, en especial cuando no es médicamente necesario, puede mandar un fuerte mensaje de que su cuerpo no funciona correctamente, que necesita ayuda para comenzar el parto. Dejar que el parto comience por sí solo puede aumentar su confianza en sus habilidades para parir y cuidar a su bebé después del nacimiento. Recomendaciones de Lamaze International Lamaze International recomienda que no elija la inducción ni acepte tener parto inducido a menos de que haya una verdadera necesidad médica. Un bebé “grande”, incluso “muy grande” no es razón médica para la inducción. Dejar que su cuerpo inicie el parto él solo es casi siempre la mejor manera de saber que su bebé está lo suficientemente saludable como para nacer. El parto espontáneo también aumenta las probabilidades de que pueda tener la experiencia de las demás prácticas de nacimiento saludable que ha identificado Lamaze International, que pueden llevar a un nacimiento seguro y saludable, en especial la libertad de movimiento y evitar intervenciones rutinarias. Sentir las contracciones normales que produce la oxitocina de su propio cuerpo aumenta su libertad de responder a sus contracciones con movimiento, cambio de posturas, o probar la tina o la ducha. Interferir con, o remplazar las hormonas naturales que orquestan el parto, el nacimiento, el amamantamiento y el apego materno puede tener consecuencias que todavía no entendemos. Evitar las intervenciones

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médicas innecesarias disminuye el riesgo de posibles complicaciones tanto para usted como para su bebé, y aumenta la probabilidad de que tenga un nacimiento seguro, y recuerdos positivos de su parto de por vida. Para aprender más acerca del nacimiento seguro y saludable, lea The Official Lamaze Guide: Giving Birth with Confidence [La Guía Oficial Lamaze: Dar a Luz con Confianza] (Lothian & DeVries, 2005), visite el sitio Web de Lamaze (www.lamaze.org), y apúntese para recibir los correos electrónicos semanales Lamaze... Building Confidence Week by Week [Lamaze... Construyendo la Confianza Semana a Semana]. Última actualización: julio de 2009. Referencias American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos]. (2004). ACOG Practice Bulletin No. 55: Management of postterm pregnancy [Boletín de Práctica ACOG No. 55: Manejo del embarazo postérmino]. Obstetrics and Gynecology, 104(3), 639–646. American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos]. (2009). ACOG Practice Bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy [Boletín de Práctica ACOG No. 101: Ultrasonido durante el embarazo]. Obstetrics and Gynecology, 113 (2, Part 1), 451–461. Ben-Haroush, A., Yogev, Y., Bar, J., Glickman, H., Kaplan, B., & Hod, M. (2004). Indicated labor induction with vaginal prostaglandin E2 increases the risk of cesarean section even in multiparous women with no previous cesarean section [La inducción indicada del trabajo de parto con prostaglandina E2 vaginal aumenta el riesgo de cesárea hasta en mujeres multíparas sin cesáreas previas]. Journal of Perinatal Medicine, 32(1), 31–36. Condon, J. C., Pancharatnam, J., Faust, J. M., & Mendelson, C. R. (2004). Surfactant protein secreted by the maturing mouse fetal lung acts as a hormone that signals the initiation of parturition [La secreción de proteína surfactante por el pulmón fetal de ratón durante la maduración actúa como una hormona que señala el inicio del parto]. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 101(14), 4978–4983. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Gilstrap, L. C., & Wenstrom, K. D. (2005). Williams obstetrics [Obstetricia de Williams] (22nd ed.). New York: McGraw-Hill. Engle, W. A. (2006). A recommendation for the definition of “late-preterm” (near-term) and the birth weight-gestational age classification system [Recomendación para la definición de “pretérmino tardío” (casi-término) y el sistema de clasificación por peso de nacimiento y edad gestacional]. Seminars in Perinatology, 30(1), 2–7. Glantz, J. C. (2005). Elective induction vs. spontaneous labor associations and outcomes [Asociaciones y resultados de la inducción electiva versus el trabajo de parto espontáneo]. The Journal of Reproductive Medicine, 50(4),

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