Prácticas Preprofesionales – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R.

PRACTICAS PREPROFESIONALES

CARRERA DE MEDICINA CICLO PROMOCION DE LA SALUD PRACTICA EN LA COMUNIDAD

2013

Lugar: Centros de Salud de la Ciudad de Rosario y Granadero Baigorria. Responsable: Lic. Nora Difilippo. Intregrantes: Hernandez, Lia ; Marti, Ma. Macarena ; Minaya Morelli, Estefania; Vilche, Florencia.

PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES Práctica en la comunidad

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PRÁCTICA EN LA COMUNIDAD Introducción En el ciclo de Promoción de la Salud, se pensaron actividades extra-aúlicas, con el sustento en el proceso de formación profesional, que supere la clásica actividad de identificación de parámetros rígidos, para poner al estudiante en el campo del ejercicio del razonamiento clínico, desde la incertidumbre respecto del otro, comenzando por la identificación de elementos significativos en el relato de los sujetos de atención, intentando introducir al estudiante en el análisis de procesos sociales de producción y reproducción que van dando origen a determinadas condiciones y estilos de vida, que se expresan como calidad de vida, la cual lejos de presentar un carácter homogéneo, reconoce marcadas desigualdades al interior de nuestra sociedad entre los distintos grupos humanos. “Si la Salud y la enfermedad forman parte de las diferencias que exhiben entre si los diversos grupos culturales, es esencial comprender sus costumbres, sus creencias, sus formas de vida, pues de ellas depende el nivel sanitario y la eficacia de la labor médica”. Esta práctica en la comunidad tiene como objetivo brindar a los estudiantes la oportunidad de aproximarse y observar la dinámica de un Centro de Salud y la comunidad de la Unidad Territorial en la que se encuentra el mismo. La misma constará de 3 instancias: Primera instancia:  Reconocimiento del Centro de Salud, donde los estudiantes junto con los instructores docentes realizarán un intercambio de conocimientos teóricos articulados con la observación del Centro de Salud.  Recorrido por la unidad territorial de la cual es responsable dicho efector. Una vez terminada la actividad se buscará estimular entre los estudiantes de medicina, el debate sobre los alcances y significaciones asociadas al concepto de salud de la comunidad, en función de la importancia que tiene la APS. El estudiante deberá confrontar los conceptos obtenidos de la comunidad con los planteados por los autores de la bibliografía obligatoria. A su vez, el box deberá en su conjunto realizar un trabajo escrito el cual contemplará los ítems explicados a continuación. 1. Diagnóstico de situación (deberán identificar las problemáticas de salud que afectan a la población). 2. Tomando una de estas problemáticas, realizar una estrategia de promoción concreta (indicar el tema elegido y cómo se llevará a cabo). Segunda instancia: Constará de un espacio tutorial en donde el box expondrá la actividad de promoción que pretende llevar a cabo en la comunidad. Se realizará un intercambio con el instructor docente para evaluar si la actividad es factible. Tercera instancia: Se llevará a cabo una nueva salida a la comunidad en donde se ejecutará la actividad de promoción.

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La asistencia a la práctica es obligatoria. Los aspectos desarrollados en la práctica serán evaluados en los exámenes parciales y finales del área Crecimiento y Desarrollo.

Objetivo  Lograr que el estudiante desde su inicio en la carrera de medicina pueda aprehender la complejidad del proceso salud-enfermedad-atención, teniendo en cuenta el enfoque epidemiológico en la promoción de la salud, prevención, atención y rehabilitación de la enfermedad, considerando un equilibrio entre los aspectos individuales y curativos y los preventivos y sociales.  Priorizar la APS como estrategia en la planificación de actividades prácticas en la comunidad.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Comprender a la APS como estrategia implica que el Sistema de Salud en su conjunto está organizado sobre los principios de la APS y se piensa en que este sistema debe ser universal, con la necesidad de desplegar actividades intersectoriales, entre otras características. Pero APS como filosofía se centra en definir a la salud como un derecho humano y se basa en la necesidad de centrarse en la promoción y en la participación de las comunidades. La OPS/OMS ha propuesto en el 2007 la necesidad de “renovar” la APS y expresó que las relaciones entre la salud y el desarrollo son indiscutibles y que se debe reconocer que la salud es la resultante de un proceso social, económico y político. Por lo tanto se requiere que la APS analice, conjuntamente con otros sectores, los determinantes de la salud para definir las políticas públicas conducentes al desarrollo humano integral y sostenible. En este sentido se reconoce a la APS como una herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades. Por lo tanto, la salud, además de constituirse en un derecho, es un requisito para que las personas puedan alcanzar su realización personal y un elemento esencial para las sociedades democráticas. Es por ello que la “renovación de APS” o “APS renovada” implica la necesidad de que la APS sea pensada no solo en cuanto a la organización del Sistema de Salud Integral, sino que supone un compromiso de “atender” a las necesidades de salud de la población con calidad, responsabilidad y transparencia, justicia social, participación e intersectorialidad. Práctica en la comunidad

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Este pensamiento, además de entender la universalidad con equidad, hace hincapié en garantizar la promoción de la salud. Para ello se requiere asignar funciones apropiadas en todos los niveles de gestión, centrados en los valores como la equidad y la solidaridad, la sostenibilidad y la calidad. Estos valores permiten definir que los servicios de salud deben ser congruentes con las necesidades de salud de cada población. Este desafío implica que la “promoción de la salud” es la estrategia central en el proceso de renovación de la APS en cada región. Actualmente el Sistema de Salud de la Provincia de Santa Fe tiende hacia la construcción de un Sistema Único de Salud que incluye un 1er nivel, 2do nivel y tercer nivel (definidos en cuadernillo de Practica en Comunidad). Para alcanzar este objetivo se requieren esfuerzos, tanto en el propio Sistema de Salud, como en crear compromiso en los equipos de salud. Esto último comprende el desafío de un “nuevo” capital humano capaz de llevar adelante esta concepción. Por otra parte, la orientación comunitaria de la APS está basada en lo que se denomina medicina comunitaria, cuyos principales componentes son: La evaluación activa y detallada de las necesidades de salud de la comunidad, La implementación de acciones o intervenciones que den respuesta a las mismas. Para esto se debe realizar un diagnóstico de la situación de salud de la comunidad, con lo cual se requieren conceptos básicos y metodologías que se desarrollan en “epidemiología”. Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales que garanticen la cobertura universal, el acceso a servicios aceptables para la población y que promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hace énfasis en la promoción, prevención y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema. Las familias y las comunidades son la base para la planificación y la acción a través de su plena participación y gestión de los servicios de salud.

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PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA APS Integralidad (respuesta integral a los problemas de salud. Aspectos de promoción, preventivos, curativos y de rehabilitación) Accesibilidad (geográfica, organizacional, cultural y económica) de la población a la atención de la salud. Universalidad. Equidad: distribución según las necesidades. Intersectorialidad. Desarrollo y Uso de tecnología apropiada: en función de los recursos disponibles. Eficacia y Eficiencia (impacto y costos) Participación Social y comunitaria: para asegurar el Derecho a la Salud y las estrategias de cuidado. Servicios de Salud de complejidad creciente e Interconectados para la resolución de problemas de Salud.

Sus valores fundamentales son: el derecho al nivel de salud más alto posible, la equidad en salud y la solidaridad. Estos valores son esenciales para establecer las prioridades nacionales en cuanto a las políticas para crear una base legal que permita hacer valer los derechos de las personas en relación con su dignidad, libertad y deseos de buena salud. 8

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Basada en principios como: Responder a las necesidades de la salud de la población, de tal modo que se pueda satisfacer sus necesidades de la forma más amplia posible. Es el hecho de “centrarse en la persona” lo que permite que la atención, al nivel de la población, valore las dimensiones físicas, mentales, sociales y emocionales de una persona. Promoviendo el respeto, la atención, la reflexión por la cultura y las preferencias de las personas. La atención en servicios de calidad que garanticen justicia social, asegurando el bienestar de todos los ciudadanos y particularmente de los más vulnerables, con el objetivo de terminar con las inequidades en salud. La participación individual y social con un enfoque intersectorial y con un compromiso político que garantice la sostenibilidad financiera para que los derechos sociales de los ciudadanos sean respetados: involucrar a los ciudadanos en los procesos de toma de decisiones sobre asignación, uso de recursos y definición de prioridades a través de mecanismos de participación activa. La participación social en salud es una expresión cívica en general, permite que el sistema de salud refleje valores sociales y es un medio para el control social de las acciones públicas y privadas que impactan en la sociedad. Los principios sirven de nexo entre los valores sociales más amplios y elementos estructurales y funcionales del sistema de salud. Los elementos que deben caracterizar a un sistema de salud basado en APS son: Acceso y cobertura universal, eliminando barreras en la atención de salud y en la protección social como son las geográficas, organizacionales, socioculturales, de género y de capacidad de pago. Aceptabilidad, requiere que el desarrollo de todo el proceso de salud dentro del sistema tenga en cuenta necesidades, preferencias, culturas, y valores. Determina si las personas usarán los servicios y si éstos son accesibles. También influye en las percepciones sobre el sistema de salud, en la satisfacción de las personas con los servicios ofrecidos, en la confianza, en la comprensión de los consejos que les dan los médicos u otros integrantes del equipo de salud. Atención integral, considerando al ser humano como un todo, en sus necesidades sociales y de salud, inmerso en una comunidad a lo largo de la vida, visualizándolo holística e integradamente, lo que requiere de la coordinación entre todas las partes del sistema de salud y con el afuera, fortaleciendo vínculos con otros actores y sectores para obtener impacto sobre la salud y sus determinantes. Primer contacto, quiere decir que la atención primaria debe servir como puerta de entrada principal al sistema de servicios sociales y de salud para la consulta de todos aquellos problemas nuevos de salud. Atención Integrada, significa que todas las partes trabajan juntas para maximizar la salud. Con respecto a los individuos incluye su referencia y contrarreferencia, a lo largo de todos los niveles del sistema, cuando se requiera. Orientación familiar y comunitaria, con una perspectiva epidemiológica que hace uso de información comunitaria para valorar riesgos y priorizar intervenciones. Recursos adecuados, sostenibles y apropiados para las necesidades de salud, determinados por un análisis de la situación de salud, fundamentados en la programación local con el presupuesto necesario. Recursos humanos apropiados, los cuales deben contar con una combinación correcta de habilidades, conocimientos y principios éticos que garanticen el trato de las personas con dignidad y respeto. Consideramos primordial la capacitación y formación del recurso humano, no sólo en su núcleo Práctica en la comunidad

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específico, que le da identidad en su disciplina, sino en un campo de conocimientos que le es común a todos los integrantes del equipo de salud necesario para trabajar con la comunidad. Es necesario aclarar que la implementación de la APS ha adoptado diferentes formas según la organización de los servicios de salud en distintos países. En Europa y otros países industrializados, la APS ha sido primariamente identificada con el primer nivel de atención de los servicios de salud dispuestos para toda la población; en este contexto, comúnmente, se la conoce como “atención primaria”. En el mundo en desarrollo, la APS ha sido preponderantemente “selectiva”, concentrando sus esfuerzos en pocas intervenciones de alto impacto que han tomado como blanco a las causas más prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas. Sólo en muy pocos países se ha logrado implementar un enfoque más integral y nacional de la APS (ejemplo, Costa Rica o Cuba); algunos otros países (como Brasil) parecen estarse moviendo hacia los enfoques más integrales. ENFOQUES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Enfoque

Definición o Concepto de Salud

Énfasis

APS Selectiva

Se orienta solamente a un número limitado de servicios de alto impacto para enfrentar a algunos de los desafíos de salud más prevalentes de los países en desarrollo. Los principales programas son: lactancia materna, inmunizaciones, control de crecimiento, etc.

Conjunto limitado de actividades de los servicios de salud para los pobres

Atención Primaria como nivel de atención

Se refiere la mayoría de las veces al primer nivel de atención, puerta de entrada al sistema de salud.

Un nivel de atención en un Sistema de Salud

“APS Amplia, integral” como estrategia de organización de los servicios de salud

APS como estrategia que incluye elementos como la participación comunitaria, coordinación intersectorial, universalidad, tecnología apropiada y costo efectividad en relación con los recursos disponibles.

Una estrategia para organizar los sistemas de atención de salud y la sociedad para promover las salud

Enfoque de salud y derechos Humanos

Concibe la salud como un derecho humano y subraya la necesidad de responder a los determinantes sociales y políticos más amplios de la misma. Defiende que si se quiere que el contenido social y político de Alma Ata logre mejoras en la equidad en salud éste debe orientarse más hacia el desarrollo de políticas dinámicas, transparentes y apoyadas en compromisos legislativos y financieros” que estar detrás de aspectos específicos de la enfermedad

Una filosofía que atraviesa la salud y los sectores sociales.

Para reflexionar acerca del concepto de salud y APS partimos de la definición de Castellanos, el cual plantea que los procesos de salud-enfermedad son una expresión de las condiciones de vida de los diferentes grupos poblacionales y la explicación de los problemas de salud-enfermedad se rigen por los procesos de reproducción social de las condiciones objetivas de existencia, es decir, de la calidad de vida, entonces, el abordaje de los problemas de salud en este espacio se debe hacer teniendo en cuenta que surgen de la interrelación de todos los aspectos del proceso de reproducción social (biológico, ecológico, cognitivo, de inserción en el proceso productivo) que componen las 10

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condiciones de vida de los grupos poblacionales, y cualquier hecho que involucre a uno esta afectando a todos. Desde este punto de vista, el proceso de salud-enfermedad constituye un fenómeno colectivo, cuya producción social plantea que el proceso biológico asume formas históricas específicas a partir de su articulación con procesos políticos, económicos, culturales e ideológicos de un sistema social. En este sentido, Laurell plantea que “lo social tiene una jerarquía distinta que lo biológico en la determinación del proceso salud-enfermedad”. Esto significa que cada grupo social tendrá un particular modo de manifestar los procesos biológicos de desgaste y reproducción, de enfermar y morir, y que estas particularidades son explicables a partir de su carácter histórico social. Creemos que trabajar desde esta concepción de salud en un sistema basado en la APS posibilitaría que se respeten los postulados de esta APS amplia. En este escrito hemos teorizado acerca de una APS deseable y como una visión a construir, pero sabemos que nuestra realidad se distancia de la APS como estrategia. En primer lugar, no existe un sistema de salud único y con cobertura nacional, sabemos de los subsectores (público, seguridad social, privado, cooperativo, ONG) con su gran fragmentación y sus desigualdades, con distintas barreras a la accesibilidad y a la atención de buena calidad para todos, haciéndolo profundamente inequitativo, donde la atención primaria es sólo un primer nivel de atención de pésima calidad, aislado, sin conexión con los niveles de mayor complejidad, con trabajadores de salud descalificados y sin motivación, lo que transforma a la atención primaria en lo que Mario Testa ha llamado Atención Primitiva de salud, un servicio de segunda categoría para población de segunda categoría GLOSARIO Accesibilidad: ausencia de barreras geográficas, financieras, organizacionales y/o estructurales para la participación en el sistema de salud y/o para la utilización de los servicios de salud y otros servicios sociales. Es fundamental que las personas puedan recibir servicios de salud acordes con sus necesidades. Acciones intersectoriales: acciones que movilizan a todos los sectores determinantes de la salud de la población (recolección y análisis de información, prestación de servicios e información). El papel del sistema de salud en estas acciones depende de la causa y la magnitud del problema, la disponibilidad de recursos y otros mecanismos de colaboración. Aceptabilidad: grado de compatibilidad de un servicio con las necesidades culturales, valores y estándares de una comunidad. Atención adecuada y efectiva: aplicación de medidas, tecnologías y recursos en la cantidad y calidad suficiente para garantizar el logro de los objetivos propuestos. Los beneficios esperados en salud, como resultado de la realización de un procedimiento, deben superar, por un amplio margen, las consecuencias negativas del mismo. La efectividad implica que los abordajes para el mejoramiento de la salud tienen el impacto propuesto en la población. Atención integral: la medida en la cual se proveen, a través de APS, los servicios esenciales necesarios para todos, incluso para necesidades de salud no comunes de la población; aquellos servicios no disponibles se proveen a través del componente de coordinación y referencia de la APS. La atención implica la provisión de servicios integrados de promoción, prevención de la enfermedad, cuidado curativo, rehabilitación, soporte físico, psicológico y social acorde con la mayoría de los problemas de salud en una población dada. Atención integrada: combina los eventos clínicos y la información de los mismos, que tienen impacto sobre la salud y suceden en diferentes lugares y niveles de atención a lo largo de la vida del paciente. Se refiere a la atención en salud en el tiempo prestada por un profesional o por un equipo de profesionales de la salud (“longitudinalidad clínica”) y a la comunicación efectiva y oportuna de la información de eventos clínicos, riesgos, asesorías y remisiones de los pacientes a diferentes niveles de profesionales de la salud (“longitudinalidad del registro”). Atención primaria: el nivel de un sistema de salud “que provee la entrada al sistema para todas las nuevas necesidades y problemas, centrado en la atención a la persona y no en la enfermedad y a través del tiempo. Práctica en la comunidad

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Provee atención para todos las condiciones excepto aquellas menos comunes e inusuales, y coordina o integra la provisión de cuidados en otros lugares o por otros “. Se cree que el uso del término Atención Primaria se remonta hacia 1920, cuando el Informe Dawson fue divulgado en el Reino Unido. Este reporte menciona los “centros de atención primaria” propuestos como el eje de la regionalización de los servicios en ese país”. Atención Primaria en Salud (APS): En 1978 la Declaración de Alma Ata definió APS como “atención esencial en salud basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente bien soportadas y aceptables socialmente, asequible a los individuos y las familias en la comunidad, a través de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan asumir para mantenerla…. La APS forma parte integral del sistema de salud de un país, así como del desarrollo económico y social de la comunidad… acercando la atención en salud, tanto como sea posible, al lugar donde la gente vive y trabaja y constituyéndose en el primer elemento de un proceso continuo de salud.” Capacidad de respuesta a las necesidades en salud de la población: la atención requerida para lograr la salud y la equidad de la población, de acuerdo con el mejor nivel posible en unas condiciones dadas de conocimiento y desarrollo social. Se trata de la atención centrada en la persona más que en los síntomas u órganos específicos y de llevar el concepto de “atención centrada en la gente” a la población y considerar las dimensiones física, mental, emocional y social de las personas. La capacidad de respuesta se define también como atención con las siguientes características: abordaje holístico de las personas; profesionales con conocimiento de las personas; atención y empatía; confianza en los médicos; atención acorde con las necesidades de las y los pacientes; posibilidad de decisiones médicas compartidas entre médicos y pacientes. Cobertura universal: manejo financiero y organizacional para cubrir las necesidades de toda la población, eliminando la capacidad de pago como barrera de acceso a los servicios de salud. Coordinación: la actividad por medio de la cual la APS facilita el acceso y la integración a la atención en salud de mayor complejidad, cuando ésta no está disponible en nivel local de APS. Se refiere a la medida en que la atención requerida por una persona es concertada por el personal responsable, a través de la organización y el tiempo y a la relación y el ordenamiento racional entre los servicios, incluyendo los recursos de la comunidad. Derecho a la salud: la Constitución de la Organización Mundial de la Salud y los tratados internacionales sobre derechos humanos reconocen el derecho al “más alto grado posible” de salud. El derecho a la salud hace énfasis en la relación entre el estado de salud y la dignidad humana, la no discriminación, la justicia y la participación y comprende la libertad de controlar (p.e. el control de las propias decisiones reproductivas) y la libertad de defender el derecho (p.e. a la atención en salud y a las condiciones saludables de vivienda). El enfoque de derechos supone obligaciones y rendición de cuentas por parte de los actores responsables (p.e. gobiernos) que garanticen a los ciudadanos el ejercicio de sus demandas en salud. El derecho a la salud implica conducta ética y responsabilidad de parte de los proveedores, investigadores y tomadores de decisiones. Los derechos de los ciudadanos incluyen: el derecho a liberarse de condiciones que interfieren con el máximo nivel de salud posible; a defender su derecho a la atención en salud y a las condiciones saludables de vivienda y trabajo; y a satisfacer sus expectativas en términos de estándares de conducta ética en provisión de servicios e investigación. El Estado, por su parte, entre sus obligaciones tiene la de respetar (evitar interferir con el disfrute de la buena salud), proteger (establecer medidas para prevenir que terceros interfieran con el derecho de los ciudadanos a alcanzar el más alto nivel de salud posible), y garantizar (los estados deben adoptar medidas necesarias, legislativas, administrativas, presupuestales, judiciales, promocionales y otras para satisfacer la realización plena del derecho a la salud). Elemento: parte o condición de un componente que generalmente es básico o esencial Énfasis en promoción y prevención: atención en salud en el momento de intervención más temprano posible, la cadena de eventos entre el riesgo, los problemas de salud y sus secuelas. Esta atención se presta a nivel individual y comunitario. A nivel individual comprende la educación y promoción en salud, para fortalecer las capacidades de las personas en prevención y autocuidado. A nivel comunitario, la APS coordina con otros sectores la realización de actividades de prevención primaria y esencial (ver prevención e intersectorialidad). Enfoque basado en la población: en oposición a la visión clínica o individual, es un enfoque basado en la población, que utiliza la información poblacional para tomar decisiones sobre planeación de salud, gerencia y focalización geográfica. Este es un enfoque para mejorar la efectividad y la equidad de las intervenciones y lograr mejores condiciones de salud y mejor distribución de la salud en la población. Esto se logra en el 12

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contexto de cultura, situación de salud y necesidades de salud de grupos geográficos, demográficos o culturales a los cuales pertenece la población. Enfoque familiar y comunitario: la APS concibe la atención de las personas en el contexto más amplio de sus familias y su ambiente. Los servicios sociales y de salud que satisfacen las necesidades de la población se basan en información local y son prestados dentro de los contextos social y cultural de la familia del individuo y otros contextos sociales relevantes. Las prácticas deben estar dirigidas a los problemas de salud de los individuos en el contexto de sus circunstancias familiares, redes sociales y culturales y su entorno laboral. Esto implica una comprensión efectiva de las circunstancias y hechos en la vida de una persona, su cultura, condiciones de vida, dinámica familiar, situación laboral y problemas de salud. Equidad en salud: ausencia de diferencias sistemáticas en uno o más tópicos de la salud (o sus determinantes) en grupos definidos en los aspectos sociales, demográficos o geográficos. Equidad en servicios de salud: ausencia de diferencias en acceso a servicios para iguales necesidades en salud (equidad horizontal) y aumento en el acceso u otros recursos para grupos definidos de población en el aspecto social, el demográfico o el geográfico, con mayores necesidades de salud (equidad vertical). Intersectorialidad: La medida en la que la APS se integra a los esfuerzos dirigidos a la intervención de los determinantes de salud externos al sector salud, tales como agua y saneamiento, vivienda, educación y coordinación del desarrollo y puesta en marcha de un amplio rango de políticas públicas y programas que afectan y comprometen sectores externos a los servicios de salud. La intersectorialidad requiere de una articulación estrecha entre las áreas pública, privada y no gubernamental, tales como empleo, educación, vivienda, producción de alimentos, agua y saneamiento y atención social, tanto al interior de los servicios de salud tradicionales, como fuera de ellos y que tienen un efecto sobre el estado de salud y el acceso a la atención en salud. Los enfoques intersectoriales movilizan los recursos de la sociedad desde los sectores que afectan la salud. Justicia social: es un concepto ético basado, en gran medida, en las teorías del contrato social. La mayoría de las variaciones sobre el concepto sostienen que los gobiernos fueron instituidos por los pueblos en beneficio de ellos mismos. Aquellos gobiernos que no logran orientarse hacia el bienestar de los ciudadanos están incumpliendo su parte del contrato social y, por lo tanto, son injustos. El concepto incluye generalmente la defensa de los derechos humanos, pero no está limitado a esta, y se emplea también para referirse a la justicia de una sociedad en su conjunto, en sus divisiones y distribuciones de recompensas y obligaciones. Mecanismos de participación activa: mecanismos (apropiados a cada comunidad) diseñados para lograr la rendición de cuentas y la representación de los intereses de la comunidad en los niveles local y nacional Participación social e individual: grado en el que una persona participa y comparte la toma de decisiones con relación a su propia atención. El “autocuidado” es un concepto similar, así como el suministro de información a los miembros de una comunidad para permitirles tomar medidas para cuidarse a sí mismos y saber cuándo necesitan buscar ayuda profesional. La participación social es el derecho y la capacidad de la población para participar de forma efectiva y responsable en las decisiones sobre la atención en salud y su implementación. La participación social en salud es una faceta de la participación civil, una condición inherente al ejercicio de la libertad, la democracia, la equidad y el control social. Primer contacto: medida en que la atención primaria es el primer lugar de encuentro y atención de los problemas de salud (con excepción de la atención de urgencias) y en donde se toman las decisiones teniendo en cuenta, además de las necesidades de salud, necesidades de otros tipos. Principio: fundamento, ley, doctrina o fuerza generadora sobre la cual se soportan los demás elementos. Promoción de la salud: proceso de facultar a los individuos para el aumento del control sobre los determinantes de salud y de esta forma mejorar su salud. Involucra a la población como un todo, en el contexto de su vida cotidiana y está dirigido a la acción sobre los determinantes y causas de salud más que en el enfoque de riesgos de las personas frente a enfermedades específicas. Recursos apropiados a las necesidades: los recursos deben ser suficientes para cubrir las necesidades de la población (prevención, promoción, curación, rehabilitación y acciones intersectoriales), incluyendo los recursos necesarios para elevar el nivel de salud de las personas con mayores desventajas a un ritmo igual o mayor al de la población general. En el nivel local esto requiere instalaciones adecuadas, personal de salud, suministros y presupuestos de funcionamiento. Práctica en la comunidad

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Recursos humanos adecuados: los trabajadores de la salud competentes tienen los conocimientos y habilidades y están ubicados y distribuidos geográficamente para soportar la APS. Este concepto implica generalmente la disponibilidad de una de variedad de profesionales de la salud (medicina, enfermería, farmacia, fisioterapia, trabajo social, administración y gerencia y gestión de base comunitaria), los cuales están relacionados con promoción de la salud, prevención, tratamiento y seguimiento de individuos, familias y comunidades. Salud: la OMS define la salud como “un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solo como la ausencia de enfermedad”. Bajo este concepto la mayoría de las personas se considerarían no saludables. De ahí que esta definición ha sido criticada por ser irrealista. La salud también se ha definido como un estado dinámico, una forma (o desviación de la misma) de homeostasis y como un continuo con polos positivos y negativos. A nivel poblacional, la salud puede concebirse como un asunto social, económico y político, así como un derecho humano. La Carta de Ottawa para la promoción de la salud definió como prerrequisitos de ella, la paz, la protección, la educación, la alimentación, el ingreso, un ecosistema estable, recursos sustentables, justicia social y equidad. Sistema de salud: la OMS define el sistema de salud como el ente que “comprende todas las organizaciones, instituciones y recursos dirigidos a la realización de acción cuyo propósito principal es el mejoramiento de la salud”. Un sistema de salud puede caracterizarse también de acuerdo con sus actores principales: el gobierno. Figura 1. Valores centrales, Principios y Elementos de un Sistema de Salud basado en APS

Bibliografía Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento Oficial Organización Panamericana de la Salud/OMS. Un borrador para la discusión. 14

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Posgrado en Salud Social y Comunitario. Programa Médicos Comunitarios. Módulo 5. Políticas de Salud. GRODOS Daniel y BÉTHUNE Xavier: Las intervenciones sanitarias selectivas: Una trampa para la política de salud el Tercer mundo. LAURELL Asa Cristina: “La salud como proceso social” y “El estudio social del proceso saludenfermedad en A. Latina” CASTELLANOS Pedro Luis: “Sobre el proceso salud-enfermedad. Un punto de vista epidemiológico”. TESTA Mario: “Pensar en salud”. Lugar Editorial.

PRÁCTICA EN LA COMUNIDAD Guía para llevar a cabo la salida a la comunidad. Se realizará la aproximación y reconocimiento al Centro de salud y a la Unidad territorial que se referencia en el mismo. Sectores e integrantes del centro de salud El centro de salud (CS) es una institución inserta en la comunidad cuyo objetivo es el de preservar la salud de la población de su área de influencia, constituye el primer nivel de atención, lleva a cabo actividades de promoción, prevención y atención de problemas de salud-enfermedad. Este primer nivel de atención permite el acceso a una amplia población, ocupa un lugar que intenta reparar profundas inequidades en el acceso a la salud ya que su propósito es dar respuesta a los sectores más vulnerables de la comunidad. Como espacio físico debe contar con una dimensión, una lógica y una distribución con los objetivos de promover, preservar y atender a la salud de la comunidad. Actividades sugeridas para conocer el espacio físico del CS. Recorra el CS y describa los diferentes espacios que lo componen, teniendo en cuenta las características antes descriptas. Luego de su recorrido analice: 1. ¿Son suficientes los consultorios para dar respuesta a la demanda de atención en salud? Si la respuesta es negativa, ¿Por qué? 2. ¿Qué especialidades se atienden en el Cs? ¿Cuenta con los elementos suficientes para satisfacer la demanda? 3. ¿Funciona como centro de vacunación? SI NO ¿Cuántas heladeras hay? ¿Son suficientes para conservar vacunas y/o medicamentos? 4. ¿Las historias clínicas las tienen informatizadas? SI NO ¿se manejan con archivos? ¿Cómo derivan las historias clínicas? 5. ¿Cómo es la derivación hacia niveles de mayor complejidad? 6. Registre los diferentes integrantes del equipo de salud Nombre y apellido Profesión Práctica en la comunidad

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Área o sector en el que trabaja Antigüedad 7. ¿Se realizan reuniones de equipo? ¿Con que periodicidad? ¿Quiénes participan? ¿De qué se habla en las reuniones? 8. El centro de salud, ¿es de dependencia provincial o municipal? 9. Para comprender mejor la dinámica del CS le sugerimos que se reúna con los integrantes más antiguos, referentes del lugar, indagando para conocer la historia del mismo. 10. Describa las prácticas de salud que se efectúan en el CS. 11. Averigüe si el CS tiene establecida un área de influencia. 12. Si está establecida, trate de identificarla en un mapa de la ciudad:  Marcando sus límites geográficos.  Marcando dónde se encuentra ubicado su CS dentro de esa área. 13. ¿Se conoce cuál es la población a cargo del Cs? ¿Se dispone de registros actualizados de la población y su distribución por grupo etario? 14. ¿Llegan con la atención a toda la población a cargo? De ser negativa la respuesta, justifique los motivos. 15. ¿Concurren al centro personas que vivan en otras zonas? Si la respuesta es sí, ¿Cuáles son las razones de esa concurrencia?

Niveles y red de atención en el servicio de salud La clasificación por niveles de atención es una concepción de tipo técnica y administrativa, basada en cómo debe ser el contacto de las personas con el sistema de salud y su tránsito por el sistema (OPS/OMS 1986). En función de esta concepción, la atención en salud se organiza en tres niveles diferentes:  Primer Nivel de Atención: Abarca a los efectores que brindan atención ambulatoria y se dedican a la promoción, prevención y atención de la salud, insertos en la comunidad en la cual trabajan. Es la puerta de entrada al sistema, en este nivel se realizan acciones de promoción y protección, diagnóstico temprano del daño, atención de la demanda espontánea de morbilidad percibida, búsqueda de demanda oculta y seguimiento de la población. Para cumplir con calidad este objetivo, el equipo de salud debería definirse teniendo en cuenta las características de la población y sus problemas de salud más frecuentes. Dentro de este nivel están comprendidos: Centros de salud, postas y unidades sanitarias. (En nuestro país a través del devenir histórico y de diferentes criterios sanitarios, también se han incluido en este nivel a lo consultorios externos hospitalarios, cuando tienen a su cargo un área programática).  Segundo Nivel de Atención:

Son instituciones, con internación de las especialidades básicas (clínica, pediatría, ginecología), maternidad y cirugía, infraestructura necesaria para realizar exámenes 16

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complementarios y los diagnósticos básicos correspondientes a este nivel. Incluye la atención ambulatoria de otras especialidades para problemas de salud más específicos, como: neurología, traumatología, cardiología, dermatología, etc. Es el lugar que recibe la derivación del primer nivel, tanto interconsultas para especialistas como internación para parto o cirugías simples. Dentro de este nivel de atención se encuentran los hospitales en general, algunos hospitales regionales, hospitales generales de agudo y las maternidades.

 Tercer Nivel de Atención:

Comprende las instituciones de salud equipadas con alta complejidad para su atención. Estas instituciones cuentan con salas de internación, cirugía de clínica médica, especialidades quirúrgicas específicas; infraestructura para la realización de estudios complementarios más complejos; unidad de terapia intensiva y unidades coronarias. Recibe las derivaciones del segundo nivel de atención. Dentro de este nivel también incluye todas las prácticas en torno a la rehabilitación. Los efectores pueden ser de jurisdicción municipal, provincial o nacional y de administración pública, de la seguridad social, o privada.

Conociendo el barrio y su gente Realizar actividades con la comunidad es una de las funciones que tiene a su cargo el equipo de salud. Esto implica salir del CS y vincularse a través de diferentes tareas con la comunidad ubicada en la unidad territorial de la cual es responsable. Esta unidad territorial es un área geográfica que se define por la jurisdicción para establecer el lugar de intervención del CS. Está relacionada con la densidad demográfica del lugar, las características de accesibilidad, la capacidad instalada y de personal que existe en el CS. Cuando comience la recorrida por el barrio deberá observar las generalidades sobre aspectos ambientales que pueden influir en la salud de la comunidad. Es importante que tenga una mirada amplia para observar, que permita identificar la mayor cantidad de datos posibles.  Infraestructura básica del sector: red de agua, desagües, luz, asfalto, calles de tierra, red telefónica, sistema de recolección de basura.  Tipo de construcción.  Edificios públicos y sus dependencias.  Instituciones barriales y otras formas de organización comunitaria: Registrar quien es el referente, horario de funcionamiento, lugar disponible para realizar actividades comunitarias, recursos materiales.  Lugares públicos de esparcimiento.  Comercios, talleres, fábricas, industrias, etc.  Terrenos sin uso.  Situaciones ambientales insalubres (basurales a cielo abierto, animales sueltos, pastizales, aguas contaminadas, etc.)  Dificultades de acceso.  Medios de transporte que pasan por la zona. ¿Cuáles son las condiciones socioeconómicas de la población de los sectores que recorrió? Práctica en la comunidad

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Prácticas Preprofesionales – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R.

La participación comunitaria aumenta la probabilidad de que los programas y proyectos de salud sean satisfechos para atender las necesidades de la población. Por esto, en su recorrido por el barrio identifique habitantes del mismo y realice la encuesta presentada a continuación. 1. 2. 3. 4.

¿Es la primera vez que asiste al Cs, o lo hace habitualmente? ¿cuándo consulta? ¿A cuántas cuadras de su casa queda el Cs? ¿Cómo está compuesto su grupo familiar? ¿Tiene hijos? ¿los lleva a control? ¿está vacunado? Pedir el carnet de vacunación para visualizarlo. ADULTOS NIÑOS NUMERO EDAD ESCOLARIDAD COPA DE LECHE TRABAJO 5. ¿Cuáles son los motivos por los que concurre frecuentemente al Cs? 6. En general ¿qué alimentos consumen en su casa por día? 7. ¿Conoce o ha participado de actividades relacionadas con la salud? En caso de que la respuesta sea si, ¿cuáles? ¿Dónde se realizaron? ¿le pareció de utilidad? 8. ¿Qué es estar sano para usted? ¿Por qué?

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Práctica en la comunidad