Preparación y Administración de Fármacos Citostáticos. Empleo de Sistemas Cerrados con Agentes Cancerígenos Martín Lancharro, Pablo Unidad de Prevención de Riesgos Laborales / Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela / Hospital Clínico / A Choupana s/n / 15706 Santiago de Compostela. España. +34 981 950 037 / [email protected] De Castro-Acuña Iglesias, Nuria Servicio Central de Prevención de Riesgos Laborales / Servizo Galego de Saúde (SERGAS) / Edif. Administrativo s/n. / 15703 San Lázaro. Santiago de Compostela. A Coruña. España. +34 981 546 786 / [email protected]

ABSTRACT La exposición laboral a fármacos quimioterapeúticos, con propiedades carcinogénicas, mutagénicas y/o toxicas para la reproducción, estáría dentro del ámbito de aplicación de la normativa sobre agentes cancerígenos (R.D. 665/1997) según establece su respectiva Guía Técnica, que exige cuando sea posible el uso de sistemas cerrados. En el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela se implantaron dos sistemas cerrados para la preparación y administración de fármacos citostáticos en diferentes Servicios hospitalarios implicados como Hospital de día, Farmacia, Oncohematología y Oncología. El resultado de la implantación ha supuesto una importante disminución del riesgo de los trabajadores expuestos. Palabras clave: cancerígenos, citostáticos, sistemas cerrados. INTRODUCCIÓN La aparición sucesiva de reglamentación en el marco europeo (Directivas 90/394/CEE, 97/42/CE y 1999/38/CE) supuso la incorporación al derecho español de los siguientes Reales Decretos: R.D. 665/1997, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo (R.D.665/97), R.D. 1124/2000, por el que se modifica el R.D. 665/97, y R.D. 349/2003, por el que se modifica el R.D. 665/97 y se amplía su ámbito de aplicación a los agentes mutágenos. Este marco normativo no contempla las especiales características que concurren en el ámbito sanitario, que dispone de legislación propia como el R.D. 414/1996, de 1 de marzo por el que se regulan los Productos Sanitarios, y la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Además, es necesario matizar que debe de tenerse en cuenta las peculiaridades de la actividad sanitaria en zonas de trabajo específicas (por ejemplo quirófanos) y las normas de infección hospitalaria. Los fármacos empleados en el tratamiento del cáncer son los fármacos citostáticos, entendiéndose por estos aquella sustancia capaz de inhibir o impedir la evolución de la neoplasia, restringiendo la maduración y proliferación de células malignas, actuando sobre fases específicas del ciclo celular y por ello son activas frente a células que se encuentran en proceso de división. Este mecanismo hace

que, a su vez, tengan por sí mismas propiedades carcinogénicas, mutagénicas y/o toxicas para la reproducción [1]. Su uso comienza en 1943 tras la observación de aplasias medulares en militares expuestos a gas mostaza durante la segunda guerra mundial, lo que propició la utilización de mostazas nitrogenadas en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin[2]. El aumento de casos de cáncer en el mundo occidental que son tratados mediante quimioterapia antineoplásica supuso un aumento del riesgo en el personal expuesto a estos fármacos como se puso de manifiesto en un estudio del año 79 de Falk y col[3] acerca de la acción mutágena en la orina de las enfermeras que administraban citostáticos. La guía técnica para la evaluación y prevención de los riesgos relacionados con la exposición durante el trabajo a agentes cancerígenos o mutágenos se refiere a esta situación en la forma siguiente: “Existen sustancias y preparados, objeto de regulaciones específicas, que están exentos de las disposiciones de los Reales Decretos 363/1995 y 255/2003, como es el caso de los medicamentos de uso humano o veterinario, los productos cosméticos, los productos alimenticios, los alimentos para animales, los residuos peligrosos, los preparados que contienen sustancias radiactivas y los productos sanitarios que sean invasivos o se apliquen en contacto directo con el cuerpo humano, siempre que su legislación específica establezca para esas sustancias o preparados peligrosos normas de clasificación y etiquetado que garanticen el mismo nivel de información y de protección que el Real Decreto 255/2003. Asimismo los reglamentos citados tampoco se aplican al transporte de mercancías peligrosas por ferrocarril, carretera o vía navegable interior, marítima o aérea, ni a los productos en tránsito bajo control aduanero siempre que no sufran tratamiento ni transformación en el territorio nacional. No obstante, en todos estos casos también deberá aplicarse el presente Real Decreto siempre que en una posible exposición laboral a los mismos alguno de sus componentes cumpla los criterios de clasificación como cancerígeno o mutágeno de categoría 1ª o 2ª y su concentración individual expresada en porcentaje en peso sea ≥ 0,1% u otro valor indicado en el Anexo I del Real Decreto 363/1995. En estos casos, la información necesaria para una correcta identificación deberá obtenerse, al amparo del artículo 41 de la LPRL, del fabricante, suministrador o generador del producto en cuestión, al no estar éste sometido al etiquetado y acompañamiento de fichas de datos de seguridad que establecen los Reales Decretos anteriormente citados” [4]. En función de lo anteriormente visto y en la situación actual entendemos que el Real Decreto 665/1997, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo, sería aplicable a la gran mayoría de los fármacos citostáticos empleados en el tratamiento del cáncer. Dicho R.D. 665/1997 establece en su artículo 5, apartado 2 que cuando no sea técnicamente posible sustituir el agente cancerígeno, se garantizará su empleo mediante sistemas cerrados, y en el apartado 3 que cuando técnicamente no sea posible emplear sistemas cerrados se garantizará que el nivel de exposición sea el más bajo posible. Objetivo Buscar y establecer como método de trabajo sistemas cerrados para la preparación y administración de fármacos citostáticos al no ser posible en la actualidad su sustitución por otra sustancia o preparado farmacológico que no sea peligroso o lo sea en menor grado para la salud o la seguridad de los trabajadores. Sistemas cerrados para la preparación y administración de citostáticos

Hasta no hace mucho, al no poder aplicar sistemas cerrados en la preparación y administración de fármacos citostáticos por no existir en el mercado, el empresario solo podía garantizar la reducción del nivel de exposición de los trabajadores a un valor tan bajo como fuese técnicamente posible. Para ello, en la preparación del fármaco se empleaba una cabina de seguridad biológica de flujo laminar vertical clase II tipo B (aproximadamente un 30% del volumen total de aire es recirculado sobre el área de trabajo, mientras que el 70% restante es extraído[5]). Dicha cabina utiliza un sistema de filtración en cabina a base de filtros HEPA y la disposición de ventiladores y filtros asegura que todas aquellas zonas del circuito de aire contaminado (no filtrado) se hallan a presión negativa, de modo que ante cualquier eventualidad el aire no pueda escapar al exterior de la cabina. En cuanto a la administración del citostático, los sistemas de infusión I.V. (intravenosa) salían purgados con suero de la cabina y se evitaba realizar la desconexión del sistema una vez terminado el tratamiento[6]. Para estas tareas estaba indicado el uso de guantes y mascarilla tipo FFP3[7]. Teniendo en cuenta la evolución técnica, la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, perteneciente al Servicio de Prevención Propio del Servizo Galego de Saúde (SERGAS), propuso a la Dirección del hospital el empleo de 2 sistemas cerrados novedosos en el mercado. El primero de estos sistemas se denomina ONCOSET®. Este sistema se emplea para los fármacos vía infusión I.V. a través de equipos de bombeo. Las mejoras que se obtienen son: a) empleo de un sistema que evita la generación de aerosoles, mediante un fuelle de silicona y conector de cyrex que cierra el paso del fármaco antes de su desconexión, b) disminución del número de operaciones en campana, ya que la purga de los sistemas pasa de 2 metros a 30 centímetros, garantizando así el mantenimiento de la presión negativa y la circulación adecuada del flujo de extracción en la “zona de partición de humo” (smoke split), c) sistemas sin aguja y con conexiones Luer-lock, que protegen frente a salpicaduras y sobrepresiones, d) empleo de válvulas antireflujo y filtros hidrófobos, que mejoran la purga y administración del fármaco, e) disminución del riesgo de derrames en los procesos de conexión y desconexión de los sistemas IV, f) disminución del número de manipulaciones de fármacos, centralizando la administración en un único árbol con un solo sistema de bomba y, por tanto, generando una menor cantidad de residuos citotóxicos. El segundo de estos sistemas se denomina PHASEAL®. Este sistema constituye un sistema cerrado que se emplea con los fármacos ciclofosfamida e ifosfamida, cuyo método de administración es vía bolus (jeringa con un volumen de fármaco que es administrado manualmente por el personal de enfermería), ya que la capacidad de vaporización de dichos fármacos a temperatura ambiente [8],[9] hace que se hallan obtenido trazas en superficies de trabajo e incluso en orina aún a pesar de la utilización de cabinas de seguridad biológica[10],[11]. Este es el sistema que existe en el mercado más adecuado a estos fármacos y de aplicación en aquellos otros citostáticos donde las propiedades físico-químicas del fármaco y la forma de administración así lo recomienden. El sistema PHASEAL se basa en una doble membrana y en una cámara de aire donde se retienen los aerosoles que se generan por sobrepresión en la carga del fármaco desde el vial a la jeringa, además de disponer de conectores a la llave de 3 pasos que mantienen el sistema de doble membrana.

Proceso de implantación Desde el mes de Septiembre del pasado año se ha ido llevando a cabo la implantación de estos sistemas en diferentes Servicios hospitalarios susceptibles de utilizarlos. Se comenzó por el hospital de día, donde el volumen de tratamientos alcanza los 1800 mensuales y el número de trabajadores es de 34 entre enfermería (ATS/DUE) y auxiliares de enfermería. El hospital de día dispone de su propia farmacia independiente de la del resto del hospital, en la cual se trabaja en 2 cabinas de seguridad biológica, y de una planta hospitalaria para la administración a los pacientes. Durante una semana, trabajadores de la empresa suministradora (HOSPIRAONCOSET y GRIFOLS-PHASEAL) estuvieron en el hospital de día formando a los trabajadores en el manejo de los nuevos sistemas y resolviendo las dudas y problemas que pudiesen ir surgiendo hasta finalizar la adaptación. Posteriormente, tras la implantación en el hospital de día se continuó con el resto de Servicios implicados, ya que estos se encuentran diferenciados en el hospital. Durante 3 días se realizó la formación en el Servicio de Farmacia con las 3 enfermeras y la supervisora que realizan el trabajo en la cabina y con un volumen de tratamientos cercano a las 500 mensuales, para después continuar con los Servicios de hospitalización de Oncohematología y Oncología. En estos trabajan 27 y 29 trabadores respectivamente y los pacientes están ingresados, ya que en la mayoría de los casos parte de los fármacos quimioterápicos que reciben son administrados en ciclos de 24 horas. En todo este proceso participó la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales formando a los trabajadores sobre los riesgos en el manejo de citostáticos y las mejoras que se obtenían con el uso de estos nuevos sistemas. Las incidencias que posteriormente pudiesen ir surgiendo (optimización del uso, personal de nueva incorporación, etc.) se canalizarían a través de la Unidad, realizando un seguimiento continuo hasta el momento actual. CONCLUSIONES La utilización de estos 2 nuevos sistemas desde el pasado mes de septiembre ha permitido un salto preventivo muy importante en la protección de los trabajadores de los Servicios hospitalarios de Hospital de día, Farmacia, Oncohematología y Oncología, al emplear sistemas cerrados en el trabajo con agentes cancerígenos, así como también ha supuesto un mayor confort tanto para los trabajadores como para los pacientes. REFERENCIAS 1

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3

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Guía técnica para la evaluación y prevención de los riesgos relacionados con la exposición durante el trabajo a agentes cancerígenos o mutágenos. INSHT. 5

Hernández, A, Luna Mendoza, P. NTP 233: Cabinas de seguridad biológica. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo. Barcelona. 1989. 6

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10

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11

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