Presentación del Simposio 3 en el XVIII Congreso Peruano de Psiquiatría (25 de junio de 2004) Participan: Michel Botbol, Adolfo de la Cuba, Pedro Morales y Dante Warthon Coordina: Eduardo Gastelumendi Psicoanálisis y Psiquiatría, ¿relación fecunda? Fecundar: fertilizar, hacer productiva una cosa. Sin duda se trata de una relación fecunda, lo que no significa ausencia de conflictos. Más bien los incluye con toda fuerza. En realidad, el Psicoanálisis establece relaciones fecundas con diversas disciplinas: con la Historia, la Antropología, la Lingüística, la Religión y el Espíritu, el Arte, la Política, la Medicina, con las Neurociencias … y por supuesto, con la Psiquiatría. La unión entre el Señor Psicoanálisis y la Señora Psiquiatría no sólo se da en las teorías, en los libros y en la manera de tratar a nuestros pacientes. Esa unión ocurre acá, en el centro del ser del psiquiatra que es a la vez psicoanalista. Los presentes somos, al menos en parte, producto de esa cópula entre nuestra formación e identidad como psiquiatras, y la formación intensa, exigente teóricamente, prolongada (seis, siete o más años como pacientes, cuatro o cinco veces por semana, echados en un diván), principalmente erótica, aunque también tanática. En el vínculo terapéutico con nuestros pacientes, en cómo los pensamos y trabajamos con ellos, esta relación fecunda continua. (Tal vez sea esto lo que genere tantas sentimientos encontrados entre algunos psiquiatras no psicoanalistas y entre psicoanalistas no psiquiatras).

XVlll Congreso Peruano de Psiquiatría Simposio 3: Cómo integramos el Psicoanálisis a la Psiquiatría en la práctica clínica.

Cómo influye el Psicoanálisis en mi labor y en mi identidad como Psiquiatra Pedro Morales Paiva, Psiquiatra Psicoanalista Para mi gusto, psiquiatría y psicoanálisis han estado durante mucho -quizás demasiado tiempo- en rutas paralelas, distantes y hasta aparentemente irreconciliables. Existen muchas maneras en que podemos entroncar el psicoanálisis con la psiquiatría en la práctica personal. Pienso que, a la larga, cada uno llega a tener sus propias formas de lograrlo: desde la teoría, desde la práctica, desde la formación escolástica o desde la casualidad de la experiencia personal. En mi caso, mi primer registro de la psiquiatría fue como paciente, hacen ya cuarenta años. Por entonces, empecé a tener crisis de pánico luego de la prematura muerte de mi padre. Estaba ya en la Facultad de Medicina pero lejos aún de la decisión de hacerme psiquiatra o de estudiar psicoanálisis. Como es de suponer, necesité ayuda para hacerle frente a mis angustias y, por sugerencia de mi hermana, visité a un amigo suyo, psiquiatra, quien me prescribió fármacos - ansiolíticos y antidepresivos -, los cuales me ayudaron mucho a controlar los síntomas que me agobiaban. Yo no era aún muy consciente de que necesitaba hablar más sobre lo que me había pasado. Al parecer, en lo poco que logré conversar con este psiquiatra, ya había agotado todo lo que cabría decir en términos sintomáticos y sus causas inmediatas. Es más, algo no anduvo bien en la relación con mi doctor (o algo no andaba bien en él)... El asunto es que, luego de un par de veces que se durmió en nuestras entrevistas, decidí que bastaba con los fármacos. Como los síntomas recidivaban, después de un tiempo visité a otros psiquiatras y, así, me fueron sugiriendo una u otra medida adicional que complementara mi proceso de cura: que me relaje, que respire mejor, que me distraiga... Todo me venía bien. Creo haber sido un buen paciente, de esos a los que no hay que hacer mucho para ayudarlos; es más, bastaba que tomara una nueva cita para empezar a sentirme mejor. Algo faltaba, sin embargo. Aún no sabía qué. Andando el tiempo, a través de mis clases de psiquiatría, fui obteniendo conocimientos acerca de la psicoterapia y del psicoanálisis. Uno de mis profesores me contagió su entusiasmo y me metí con todo a estudiar el mundo fascinante del inconsciente. Y, por supuesto, empecé también mi primer proceso de psicoterapia analítica. Practicar la introspección y conocer mi mundo interior me fascinaron. Encontré herramientas y sostén para procesar mejor el duelo por la muerte de mi padre y sus consecuencias. Todo ello se dio en medio de una furibunda transferencia paterna con mi terapeuta de entonces; proceso que tiene una singular historia, que no viene al caso narrarles en este momento, pero del que aprendí mucho, en particular de los avatares y de la resolución de la díada transferencia - contratransferencia.

Luego de un tiempo, me acerqué al grupo de la Escuela de Psiquiatría Dinámica del Dr. Carlos Alberto Seguín, en el entonces Hospital Obrero de Lima; primero, como estudiante del curso de psiquiatría y, luego, como residente. En esta escuela se propugnaba el uso integral de recursos terapéuticos, de acuerdo a las necesidades del paciente: fármacos, psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, psicodrama, comunidad terapéutica, trabajo social, internamiento, clínica de día, etc.. La lectura psicopatológica incluía de manera preponderante el punto de vista estructural de la teoría psicoanalítica. A todo esto se sumaba una intensa labor docente, que no mezquinaba espacios para el estudio y ensayo de nuevas corrientes dinámicas, incentivando la investigación de las peculiaridades de nuestra cultura, de la medicina folklórica y de los fenómenos sociales. Se respiraba una mística saludable, un espíritu integrador, con gran respeto por las diferencias de orientación, las cuales siempre encontraban buena acogida. Había una importante y permanente observación de la dinámica grupal de los profesionales, en una horizontalidad contrastada sólo por los roles naturales de los emergentes, entre los que fulguraba sobresaliente el maestro Seguín. En suma, fue una cuna de mente amplia que me dejó una impronta difícil de borrar, que constituye la esencia misma de mi identidad como psiquiatra, como psiquiatra dinámico. De las varias orientaciones que iban surgiendo en aquel contexto, el psicoanálisis guardaba aún secretos por explorar, tanto en mí mismo, como en el logro de la maestría en el manejo de su disciplina técnica, por entonces idealizada. Partí, entonces, hacia la Argentina en pos de formarme como psicoanalista. Fueron años intensos y difíciles, de esos que calan la intimidad con fuego intenso. Empeñé hasta lo último de mis posibilidades materiales, afectivas y familiares para lograr mi preciado objetivo. Me jugué con todo. Tiempo después, al terminar la formación y reflexionar sobre el proceso, me fue posible deducir que aspiraba a lograr una identidad profesional idealizada, mágico – omnipotente y omnisapiente. Acerca de esto comento en un artículo que escribí en el año 1983, a poco de regresar a Lima (“Psicoanálisis mito y realidad”). Felizmente, la misma formación, la práctica... y la realidad, contribuyeron, al final, a una suerte de aterrizaje feliz que por entonces denominé una “castración saludable”. Creo que la formación previa como psiquiatra dinámico fue enriquecida por la formación analítica; pero, en tanto identidad, simplemente contaba con otro eje importante pero no exclusivo ni excluyente. Eso facilitó el que mantuviera una, al principio discreta, actividad psiquiátrica, la cual ha ido creciendo con los años. He escuchado decir a muchos colegas psicoanalistas que lo central de su motivación para formarse como tales era su amor por la verdad. En mi caso particular, lo que aprendí a partir de la formación psicoanalítica es que resulta fácil engañarse sobre las motivaciones que subyacen a nuestros actos. En mi trabajo, siempre surge espontánea, cuando es necesaria, una mirada hacia mí mismo o hacia la situación inconsciente involucrada en mi trabajo, se trate de un paciente en psicoterapia analítica o uno que esté recibiendo apoyo psicoterapéutico desde un abordaje preponderantemente farmacológico. Todo ello vuelve poco probable

que enganche en dinámicas externas basadas en la negación o en la falsía, se trate de pacientes o de grupos de trabajo con colegas. Luego de mi formación como psicoanalista en la Argentina, retorné al Perú; y, como no podía ser de otra manera, me integré al grupo psicoanalítico local, que por entonces (1983), bregaba por conseguir el reconocimiento oficial de la IPA, lo que generaba un clima tenso e iniciático, extremadamente superyoico respecto a las pautas técnicas de nuestra disciplina, lo cual cobraba una gran importancia para el reconocimiento de nuestra identidad. Recuerdo que, en una suerte de recrudecimiento de mis angustias de origen, me costaba pensar en el contexto de las reuniones grupales de la sociedad. Me fue muy difícil aceptar que mi identidad psicoanalítica dependiera de la pertenencia al grupo. No era, además, un grupo que pudiera pensarse a sí mismo analíticamente, como había aprendido en la escuela de Seguín. La dinámica grupal tendía más a sostener una imagen grandiosa y omnipotente de sí mismos y de la praxis profesional, cosa que obviamente chocaba permanentemente con la realidad. Esto llevó a que, en algún momento, se tornara inevitable la decisión de retirarme del grupo. Quizás la salida del contexto exclusivo de la sociedad analítica haya tenido que ver con una elaboración final del duelo por la pérdida de mi padre... no lo sé; pero esto se me ocurre ahora que lo recuerdo con cariño, a distancia de la idealización en que lo tenía al momento de su muerte. Sin embargo, guardo aún intacto el valor de lo psicoanalítico, en lo teórico, en lo técnico, pero fundamentalmente en el espíritu cuestionador de lo manifiesto. Tengo especial predilección por la clínica Kleiniana y por la visión Winnicottiana del vínculo terapéutico. Prescribo el psicoanálisis y lo practico cuando es pertinente y bueno para el paciente y para mí. Pero, en su forma pura, es más bien poca la población de pacientes con quienes se puede decir que estoy ejerciendo estrictamente el psicoanálisis. He ido integrando en mi quehacer profesional las formas propias y aún frescas de mi formación como psiquiatra dinámico. Y es así que me fui dedicando con más ahínco a trabajar con las variables propias de la psicoterapia psicoanalítica, donde las modalidades de objetivo limitado encontraron mayor sintonía con la demanda de los pacientes. Por otro lado, es poco frecuente, no sólo en nuestro país sino a nivel mundial, que un paciente continúe asistiendo durante el período bastante prolongado que requiere una terapia de tiempo abierto. Pero, algo más ocurrió a mi retorno de la formación como psicoanalista: unos colegas, amigos y queridos compañeros de mi formación en la Argentina, estaban decidiendo la organización de lo que hoy es el Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima y me integré en la gesta con entusiasmo. Los fines manifiestos eran varios, entre los que resaltaba la formación de terapeutas psicoanalíticamente orientados. El contenido latente, que en algún momento detectamos, era más bien el tener un lugar de encuentro y de desarrollo en distensión creativa, con posibilidades de reformulación de la técnica de cara a nuestra realidad social.

En este ambiente se fue dando un giro de retorno, de integración de las dos vertientes de mi identidad profesional. Muy pronto empezamos a participar en medios masivos de comunicación, llevando el mensaje del psicoanálisis en lenguaje sencillo y con consecuencias tanto preventivas como de alguna pretensión terapéutica. Organizamos un programa de atención en psicoterapia psicoanalítica para los sectores de menores recursos, integrando la formación con la praxis supervisada. Se fueron incorporando, cada vez más, métodos de terapia de objetivos limitados. Junto con ello, el trabajo en equipo incluyó, desde un comienzo, el apoyo de colegas psiquiatras para proporcionar una atención más integral a nuestros pacientes. Mantuvimos, durante unos años, una clínica de día. También, creamos una modalidad de trabajo en talleres para grupos grandes de personas (hasta 60 por vez). En estos talleres desarrollamos una labor, que podríamos ubicar entre lo preventivo y lo terapéutico, a partir de un procedimiento informativo – vivencial, que permitió obtener diferentes grados de “insight” con consecuencias terapéuticas. Por otra parte, durante los últimos 15 años, venimos ofreciendo semanalmente un programa de cine forum, que encontramos útil para el desarrollo personal de los asistentes. Hemos podido apreciar en este público un significativo enriquecimiento de su capacidad de ir más allá de lo evidente, con alcances introspectivos a veces insospechables. En los inicios de mi ejercicio psicoanalítico, era una norma que al paciente en análisis no le prescribiera fármacos su propio analista, ya que esto supuestamente implicaba una contaminación en la relación transferencial. Solía ser que estas necesidades las cubriera algún otro colega. Esta pauta con frecuencia era extendida a los pacientes a quienes se atendía en psicoterapia psicoanalítica. Más bien pronto que tarde encontré que, en los casos de psicoterapia analítica, no sólo era posible sino hasta deseable el que uno mismo prescribiera el fármaco pertinente. Me percaté de que, de esta manera, se reforzaba la alianza terapéutica y, lógicamente, en un paciente menos asediado por los demonios de la angustia o la depresión se puede trabajar mejor con los fantasmas y conflictos de su problemática personal. En los últimos tiempos, me he reunido con colegas de las canteras de las neurociencias, de quienes voy rescatando una serie de conocimientos en los que no estaba suficientemente actualizado. Con alguno de ellos decidimos explorar el amplio panorama de las alternativas terapéuticas. Es así que nos hemos juntado tres psiquiatras, dos de ellos psicoanalistas y el otro con un amplio conocimiento en neurofisiología y psicofarmacología, para constituir un sólido equipo de trabajo que busca implementar nuevos recursos de diagnóstico y tratamiento, que provengan de la investigación tecnológica y clínica, que sean prácticos y mensurables y que suplan o complementen los tratamientos tradicionales. El tejido de nuestras distintas experiencias e identidades profesionales decanta en un principio básico que es la búsqueda de la excelencia en el servicio al paciente. Hemos encontrado amplia satisfacción en la aplicación de recursos como el Neurofeedback, el Cogpack, el TOVA y otros elementos relacionados con la rehabilitación neurocognitiva. Dentro de todo ello, el psicoanálsis, también, ocupa un lugar importante, pues en nuestras reuniones clínicas conjugamos las distintas miradas

para evaluar, tanto al paciente como al operador que está en relación con él. Se habla de la trasferencia, de la regresión, de las motivaciones inconscientes. Pero, más que nada, disfrutamos de la sensación de estar formando una isla en la que es posible integrar recursos desde las diferencias y, más aún, de estar abiertos a explorar juntos nuevos horizontes. Un anhelo explícito entre nosotros es generar un archipiélago y, por qué no, tal vez un continente, en donde podamos compartir con más colegas el rico sabor de la humildad en el saber, aquélla que nos abre la posibilidad de aprender de los demás, de enriquecer nuestra práctica . Luego de este apretado recorrido, me pregunto: qué influyó en qué, si el psicoanálisis en mi quehacer psiquiátrico o al revés. Es indudable que hay una permanente elaboración integrativa y una posibilidad de sostener aperturas sin caer en la dispersión; y, de tramitar integraciones sin perder la identidad. Un cierto eclecticismo es inevitable a la vuelta de los años, así como una cierta sabiduría es siempre necesaria para mirar lo nuevo con escepticismo pero sin repudio.

"Psiquiatría y Psicoanálisis: Encuentros transicionales" Dante E. Warthon "Se revisan las exelentes posibilidades que tienen estas dos disciplinas para interactuar creativa y positivamente, potenciándose mutuamente una a la otra en una serie de aspectos tanto teórico como clínicos. La exposición se hace a partir de la experiencia clínica personal y la influencia del análisis didáctico en los vaivenes del "furor analítico",en un momento determinado; para pasar después a una posición más acorde con las nececidades iniciales del paciente. Los aportes del conocimiento psiquiátrico en los análisis clásicos, permiten una perspectiva más abarcativa y comprehensiva del proceso. De la misma manera la práctica clínica psiquiátrica se vé enriquecida con la aproximación psicoanalítica, ya que la prescripción de la moderna psicofarmacopea no impide la construcción progresiva del espacio para pensar analíticamente".