Fístulas Biliares ESTENOSIS BENIGNAS Y FISTULAS BILIARES

Dr. Rafael Angel G. Manizales

Fístulas Biliares • 2.1% de las Colecistectomías. • Origen más frecuente del cístico seguido de los conductos de Lushka. • Externa si se dejó drenaje. • Interna puede diagnosticarse hasta 5 días luego del procedimiento. • Ecografía permite evaluar presencia de colecciones. • CPRE permite ver el sitio de la fuga y problemas adicionales como obstrucción distal y hacer el tratamiento.

Tratamiento de las fístulas • Depende del estado del paciente así como de la localización y causa de la fístula. • En fístulas externas, sin patología asociada estas pueden cerrar en forma espontánea. • En pacientes estables y colección subhepática puede ser de ayuda un drenaje percutáneo.

• Necrosis o falla de la sutura del cístico. • Conductos aberrantes en el lecho vesicular. • Drenaje del sitio de entrada del Tubo en T. • Lesión directa de la vía biliar.

Clasificación de las Fístulas • Fístula de bajo grado: Se identifica luego de contrastar la vía biliar intrahepática.

• Fístula de alto grado: Se identifica antes de contrastar la vía biliar intrahepática.

Gastrointest Endosc 2004; 60(4): 567-574.

Tratamiento Endoscópico Efectivo en un 90%. • Objetivo: Disminuir la presión a través del Esfinter de Oddi: – Esfinterotomía sola. • Fístulas de bajo grado.

– Endoprótesis con o sin esfinterotomía. • Fístulas de alto grado.

• En general es necesario tratamiento endoscópico y o quirúrgico. • Una obstrucción del colédoco favorece la aparición de fístulas luego de la colecistectomía. – Se presenta en un 31% de los casos de fístulas. – La causa más frecuente es la coledocolitiasis residual. Gastrointest Endosc 1997;45:277–82.

• Tratamiento concomitante de obstrucciones: – Extracción de cálculos – Dilatación de estenosis

• Endoprótesis:

Estenosis Benignas de la Vía Biliar – Tamaño de acuerdo al diámetro del colédoco. – Duración de 2 a 4 semanas – Longitud: • Distales si fístula del cístico o conducto hepático secundario • Por encima de la fístula si es desgarro del colédoco o hepático común o hay estenosis asociadas.

• Posquirúrgicas ( La colecistectomía y la EVB suman un 89% de los pacientes) – Colecistectomía: Las lesiones ocurren en un 0.5% -0.9% – Exploración de vías biliares: Tubos de Kerr. – Transplante Hepático – Gastrectomías – Anastomóticas

Presentación

Otras Causas • Colangitis Esclerosante Primaria • Colangitis Esclerosante Secundaria: SIDA • Pancreatitis Crónica • Trauma Abdominal • Parásitos: Ascaris Lumbricoides • Otros: Varices, enfermedad de Crohn, enfermedad acido péptica, tuberculosis, sarcoidosis y colangiopatía esofinofílica.

Diagnóstico • MRCP • CPRE: Permite el diagnostico y el tratamiento. • Colangiografía transparieto-hepática en aquellos pacientes con ligadura completa para delinear la anatomía proximal con miras a la cirugía.

• Dolor abdominal, colangitis, anorexia, nausea y vómito, ileus. • Elevación de fosfatasa alcalina y de bilirrubinas. • Una fístula, proximal a una obstrucción completa del colédoco, puede distorcionar el cuadro clínico. • Biliperitonéo y colecciones internas en fístulas no controladas. • Fístula controlada con drenajes externos.

Localización de las Estenosis de la Vía Biliar – Clasificación de Bismuth • Bismuth I

> 2 cmts Hepatico Común

40%

• Bismuth II

< 2 cmts Hepático Común

36%

• Bismuth III

Hiliar (Confluencia libre)

• Bismuth IV

Hiliar (Confluencia comprometida)

• Bismuth V

Rama de Hepático Derecho anómalo

• Anastomosis

6% 11% 0% 7%

Gastrointestl Endosc 1992; 38: 12-18 Blumbgart LH, Postoperative strictures of the bile duct.

Características • Las estenosis benignas son cortas y regulares a diferencia de las neoplasias.

• Es importante de todas formas la toma de citología para descartar malignidad.

TRATAMIENTO DE LAS ESTENOIS BENIGNAS:

Tratamiento de las Estenosis Benignas

Percutáneo:

• PERCUTANEO • QUIRURGICO • ENDOSCOPICO

• Dilatación con balón a repetición. • Tubos externos a largo plazo. • Recurrencia en un 25% y complicaciones hasta del 20% por la punción hepática.

• Cual? – Depende del tipo de lesión, las condiciones del paciente, procedimientos anteriores y la expeciencia y disponibilidad a nivel local.

Tratamiento de las Estenosis Benignas

Tratamiento de las Estenosis Benignas

Cirugía:

Endoscópico:

– Hepático-yeyunostomía en Y de Roux. – Dificulta el tratamiento endoscópico si hay recurrencia. – Si se descubre pronto la presencia de clips sobre la vía biliar estos pueden ser retirados. – Cirugía con recurrencias del 10 al 30%, morbilidad del 18% y mortalidad del 4 al 13%. – Indicado: • Sección completa de la vía biliar. • Fallo el tratamiento endoscópico. • Recurrencia de la estenosis.

– Múltiples procedimientos – Posible en todos los pacientes excepto aquellos con transección completa o ligadura de la vía biliar. – Si fracasa, la cirugía todavía es una opción. – Dilatación con balón: 6 a 10 mm. – Soporte o dilatación progresiva con endoprótesis plásticas: • Dos de 10 French o 4 de 7 u 8 French. • Duración de un año con cambios a necesidad o cada 3 a 4 meses.

• Prótesis metálicas autoexpandibles dan un mayor diámetro pero se obstruyen por hiperplasia del tejido. – No pueden extraerse lo que es un problema si el paciente va a cirugía.

• Se espera una prótesis autoexpandible cubierta, que pueda extraerse o una de material absorbible. • Recurrencia del 20% y resultados buenos a largo plazo similares a los de la cirugía – 80%.

Estenosis anastomótica: El tratamiento endoscópico es posible cuando existe un asa de Cheng.

• Complicaciones del 9 – 15%. – Cirugía con complicaciones tempranas mayores, tratamiento endoscópico con complicaciones tardías más frecuentes.

• Tratamiento agresivo hasta la desaparición morfológica de la estenosis mejora los resultados a largo plazo.

Transplante Hepático • Complicaciones biliares hasta del 34%: Fístulas, estenosis, coledocolitiasis, disfunción del esfinter de Oddi, moldes (biliary casts). • Estenosis anastomosis colédoco -coledociana. Incidencia hasta del 13%. • También se presentan estenosis no anastomóticas. • Dilatación con balón o Prótesis. • Buenos resultados en el 63%. – Mejores resultados para estenosis no anastomóticas. • Repetición de los procedimientos es más frecuente que para otro tipo de estenosis.

COLANGITIS ESCLEROSANTE • Enfermedad colestática crónica y progresiva de causa desconocida. • Acompañada de colitis ulcerativa en un 60 - 70%. • Sospecharla en pacientes con colitis ulcerativa y elevación de la fosfatasa alcalina. • Diagnóstico con colangiografía y biopsia hepática. • Sobrevida promedio de 12 años. • Las estenosis intrahepáticas dan un peor pronóstico. • Colangiocarcinoma coexistente en 7 – 36%, de ahí la importancia de tomar citología. • Características en la colangiografía: – Múltiples estenosis fibróticas intra y extrahepáticas que dan una apariencia de saculaciones. – Cístico y vesícula biliar normales.

Pancreatitis Crónica • Puede estar asociada a estenosis persistentes distales hasta en un 29%. • Estenosis largas con elevación persistente de fosfatasa alcalina. • Resultados pobres con endoprótesis plasticas. • Cirugía en especial si se asocian a estenosis duodenales.

Tratamiento de la Colangitis Esclerosante • Razonamiento para el tratamiento endoscópico: – La función hepática puede deteriorase debido a una presión aumentada y a la presencia de barro biliar secundario a las estenosis.

• Con la dilatación con balón y la colocación de endoprótesis a través de estenosis dominantes se espera mejorar el flujo biliar.

Bibliografía: • Esfinterotomía sola – Puede favorecer la colonización bacteriana de la vía biliar y la aparición de Colangitis.

• Dilatación con balón. • Endoprótesis de corta duración – 1 semana. • Sonda Naso-biliar para la irrigación de solución salina o esteroides. • Responden 69 – 94 % con resultados a largo plazo luego de extraer la prótesis de 50 -69%. • Administración de Acido Ursodesoxicólico.

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