DOMINIO III. Eliminación e Intercambio Clase 3. Sistema Integumentario

Cuidado de Enfermería en Problemas Integumentario.

Presentado por: Martha Ligia Velandia Galvis Docente Fundamentos del Cuidado II.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS INTEGUMENTARIO

LA PIEL: Proporciona al organismo una cubierta protectora elástica y fuerte capaz de autoregenerarse. Es una formación estratificada constituida por varias capas funcionalmente relacionadas

CUIDADOS DE ENFERMERIA CON PROBLEMAS INTEGUMENTARIOS FISIOLOGIA DE LA PIEL 1.

PROTECCIÓN

Frente a la invasión de microorganismos y cuerpos extraños y traumatismos físicos.

2.

LIMITA

La perdida de líquidos del organismo, proporcionando una barrera mecánica.

3.

REGULA

La T° mediante radiación, conducción, convección y evaporación.

4. PROPORCIONA

La percepción sensorial mediante las terminaciones nerviosas libres y los receptores especializados.

5. PRODUCE

Vitamina D a partir de precursores cutáneos.

6. Contribuye a REGULAR

La presión sanguínea mediante la constricción de los vasos sanguíneos cutáneos.

7. REPARA

Las heridas superficiales acelerando el proceso normal de renovación celular.

8. EXCRETA

Sudor, urea, acido láctico

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LAS UÑAS: Es una estructura anexa de la piel localizada en las regiones distales de los miembros . Formadas principalmente por células muertas endurecidas que contienen queratina una proteína fibrosa que el cuerpo produce de manera natural. El ritmo de crecimiento varia de un dedo a otro y de una persona a otra. Velocidad promedio de crecimiento 0,1 mm/día (1 cm c/100 días o 4 mm/mes. Formadas por células epidérmicas transformadas en placas duras de queratina. El lecho ungueal muy rico en vasos sanguíneos se encuentra inmediatamente por debajo de la uña y confiere a esta su típico color rosado.

CUIDADOS DE ENFERMERIA CON PROBLEMAS INTEGUMENTARIO UÑAS 1.

MATRIZ O RAIZ

Es la parte donde se origina la uña, situado bajo la piel en su parte inferior.

2. EPONIQUIO

Es la estrecha franja del pliegue de la piel que parece terminar en la base del cuerpo ungueal. Llamada cutícula.

3. PARONNIQUIO

Es la estrecha franja del pliegue de la piel a los lados de la uña.

4. HIPONIQUIO

Es el tejido ubicado debajo del borde libre de la uña. Constituye un sello impermeable que protege el lecho ungueal de las infecciones.

5. CUERPO UNGUEAL

Es la estructura cornea que normalmente conocemos como UÑA, la porción dura y translucida compuesta de queratina.

6. LECHO UNGUEAL

Es el tejido conectivo adherente que se encuentra debajo de la uña y conecta con el dedo.

7. LUNULA

Es la parte blanquecina en forma de medialuna que se observa casi siembre en la base del cuerpo ungueal. Es el final de la matriz, la parte visible de la uña viva, el resto del cuerpo ungueal se compone de células muertas.

CUIDADOS DE ENFERMERIA CON PROBLEMAS INTEGUMENTARIOS FUNCIONES DE LAS UÑAS 1. Preservan la piel sensible 2. Una función de la lamina ungueal es que tienen bajo ellas. la permeabilidad, la perdida de agua a

través de la uña es tan elevada como a través de la palma de la mano.

3. La uña junto con el tejido adyacente, los pulpejos de los dedos constituyen una unidad funcional como órgano del tacto

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ALTERACIONES DE LA UÑA: Uña de cuchara (coiloniquia) Uña rota (onicolisis) Uña astillada (onicorrexis) Uña laminada (onicosquisis) Uña en garra (onicogrifosis) Uña encarnada (onicocriptosis) La acción de comerse las uñas (onicofagia): las uñas tienen bacterias al comerlas pueden producir enfermedades.

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HERIDAS: Perdida de solución de continuidad o un tejido o la separación de las siguientes estructuras: Piel, fascia, musculo, hueso, tendones y vasos sanguíneos. Consiste en un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre si y/o destruidos que se asocia con una perdida de sustancia y/o deterioro de la función.

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I.

TIPOS DE HERIDAS:

SEGÚN LA INTEGRIDAD DE LA PIEL HERIDA ABIERTA: Herida con solución de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es traumatismo con objeto cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica, venopunción o herida por arma de fuego o arma blanca. HERIDA CERRADA: Herida sin solución de continuidad de la piel, cuya causa es contusión con objeto romo, fuerza de torsión, tensión o desaceleración contra el organismo. Por ejemplo, fractura ósea o desgarro visceral.

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II.

TIPOS DE HERIDAS:

SEGÚN LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN HERIDA SUPERFICIAL: Herida que solo afecta la epidermis cuya causa es el resultado de la fricción aplicada a la superficie cutánea. Por ejemplo, abrasión o quemadura de 1er grado. HERIDA PENETRANTE: Herida con solución de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u órganos mas profundos cuya causa es un objeto extraño o instrumento que penetra profundamente en los tejidos corporales, habitualmente de forma involuntaria. Por ejemplo, heridas por arma de fuego o armas blanca.

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II.

TIPOS DE HERIDAS:

SEGÚN LA PROFUNDIDAD HERIDA ESPESOR PARCIAL: Herida que afectan tan solo a la piel, la dermis y a la epidermis.

HERIDA ESPESOR-TOTAL: Herida que afecta a la dermis, la epidermis, el tejido subcutáneo y posiblemente al musculo y al hueso.

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III.

TIPOS DE HERIDAS:

SEGÚN LA LIMPIEZA O GRADO DE CONTAMINACIÓN HERIDA LIMPIA: Herida no contaminadas, no existe inflamación y no hay penetración a los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad orofaríngea. Cierra sin problemas. HERIDA LIMPIA/CONTAMINADA: Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada, bajo condiciones de asepsia y donde hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofaringea. Se incluyen

cirugías del tracto biliar, GI, apéndice, vagina, orofaringe, con preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir ABO. No hay contaminación de importancia. La probabilidad de infección de 5 a 10%.

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III.

TIPOS DE HERIDAS:

SEGÚN LA LIMPIEZA O GRADO DE CONTAMINACIÓN

HERIDA CONTAMINADA: Herida accidentales contaminadas con material extraño, pueden ser recientes o abiertas o las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia quirúrgica o derrame considerable de contenido GI. La probabilidad de infección 10 al 15%. HERIDA INFECTADA SUCIA: Se trata de heridas traumáticas mas de 4 horas de evolución con retención de tejidos desvitalizados o incisión quirúrgica sobre una zona infectada o con perforación de vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. Probabilidad de infección > 25%. T. desvitalizado: barrera mecánica retarda proceso de cicatrización y favorece crecimiento bacteriano.

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COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS: HEMORRAGIA: Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad del sistema circulatorio. INFECCIÓN: Penetración de microorganismos como bacterias, virus, hongos o parásitos en un organismo con permanencia o multiplicación posterior. DEHISCENCIA: Es una separación total o parcial de las capas de los tejidos de la piel por encima de la fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo de incisión. EVISCERACIÓN: Es la protrusión del contenido de la herida. De las vísceras internas a través de una incisión. Es el resultado de que han cedido las suturas, así como de infecciones y con mayor frecuencia de la distensión considerable o de la tos, al igual esta involucrada una nutrición deficiente.

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MANEJO DE HERIDAS: DESBRIDAMIENTO: Eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia de este tejido retrasa el proceso de cicatrización y predispone a la infección. Es esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o el aspecto clínico de la herida.

ULCERA CON PLACA NECROTICA: La presencia en el lecho de la herida de tejido necrotico como una escara negra de caracter seco o humedo, actua como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.

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CLASES DE DESBRIDAMIENTO: DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO: Implica el uso de instrumental estéril como bisturí, pinzas, tijeras y demás elementos que permiten quitar el tejido desvitalizado. Indicado cuando existe la necesidad urgente de desbridar por evidencia de celulitis progresiva o sepsis. DESBRIDAMIENTO MECANICO: Implica el uso de apósitos húmedos –secos, como la gasa impregnada en solución salina, los cuales se aplican directamente sobre las heridas y se dejan secar para retirarlos posteriormente. Es un procedimiento traumático en el cual se elimina tejido viable y no viable, afectando el tejido epitelial y de granulación. 

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DESBRIDAMIENTO

Desbridamiento quirúrgico

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CLASES DE DESBRIDAMIENTO: DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO: Implica el uso de apósitos sintéticos para cubrir las heridas y permitir la autodigestión del tejido que se encuentra desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la herida. Para favorecer la cicatrización húmeda de las heridas utilizamos varios tipos de apósitos: apósito de gasa húmeda con SSN al 0,9%. DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO: Implica el uso de enzimas las cuales inician un proceso de limpieza de las heridas. Las enzimas como la colagenasa aplicadas sobre los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida favorecen la limpieza de la misma y crecimiento del tejido de granulación, acelerando el proceso de cicatrización. 

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DESBRIDAMIENTO

Desbridamiento enzimático

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CUIDADOS EN LA LIMPIEZA DE LAS HERIDAS

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El tratamiento de una persona con una herida puede tener diferentes enfoques y se debe tratar la herida según como esta se encuentre.

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EQUIPO DE CURACIONES: SSN 0,9% o Suero fisiológico. GUANTES LIMPIOS O DE MANEJO GASAS Y APOSITOS ESTERILES PINZAS TIJERAS DE TEJIDO BOLSA ROJA PARA DESECHOS BIOLOGICOS RIÑONERA BANDEJA BAJALENGUAS ISOPOS Y TUBOS ESTERILES MICROPORE O ESPARADRAPO

EQUIPO DE CURACIÓN

CICATRIZACIÓN

Es la RTA natural y terminal del cuerpo en el proceso de la curación de cualquier herida.

CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS 1. FASE INFLAMATORIA:

Inicia inmediatamente después de la lesión y dura de 3 a 4 días. Durante esta fase se producen dos procesos principales: la HEMOSTASIA y la FAGOCITOSIS. Hemostasia (cese de la hemorragia), resultado de la vasoconstricción de los vasos sanguíneos mas grandes de la zona afectada, de los depósitos de fibrina (el tejido conectivo) y de la formación de coágulos (proporcionan un entramado de fibrina). Implica RTAs vasculares y celulares para eliminar sustancias extrañas y tejidos muertos. El aporte sanguíneo aumenta trayendo sustancias y nutrientes para el proceso de reparación. Produce: zona enrojecida + edema. En la migración celular: los leucos (neutrofilos) se trasladan al espacio intersticial. Reemplazados a las 24 horas después de la lesión por MACROFAGOS, se originan en los MONOCITOS. MACROFAGOS engullen los microorganismos y desechos celulares: PROCESO FAGOCITOSIS. Macrófagos: segregan FACTOR AGIOGENICO (AGF) estimula la formación brotes epiteliales en el extremo de los vasos sanguíneos lesionados. Esenciales para el proceso.

CICATRIZACIÓN

CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS 2. FASE DE PROLIFERA CIÓN:

Se extiende desde el 3 o 4 día posteriores a la lesión hasta el día 21. Los fibroblastos (las células del tejido conectivo) que inician su migración hacia la herida aproximadamente a las 24 horas después de la lesión, comienzan a sintetizar colágeno (sustancia proteica blanquecina que añade fuerza de tensión a la herida) y a partir del 5 día una sustancia de base denominada proteoglicano. Los capilares crecen a través de la herida aumentando el aporte sanguíneo que lleva consigo el O2 y nutrientes necesarios para el proceso. Los fibroblastos se trasladan a la herida desde la sangre depositando la FIBRINA. A medida que la red capilar se desarrolla el tejido se hace de un color translucido y rojo. Tejido de GRANULACIÓN, frágil y sangra con facilidad. Cuando madura las células epiteliales de los bordes migran hacia él y proliferan sobre esta base de tejido conectivo para rellenar la herida. Si la herida no cierra por epitelizacion el área aparece cubierta por las proteínas del plasma seco y células muertas: COSTRA.

CICATRIZACIÓN

CICATRIZACIÓN

CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS 3. FASE DE MADURACIÓN:

Se inicia alrededor del día 21 y puede extenderse hasta 1 o 2 años después de la lesión. Los FIBROBLASTOS siguen sintetizando COLAGENO. Las fibras de colágeno se reorganizan en una estructura (+) ordenada. La CICATRIZ se convierte en una línea fina, blanca y (-) elástica.

CICATRIZACIÓN

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I.

CLASES DE CICATRIZACIÓN: PRIMERA INTENCIÓN: En las heridas superficiales que no traspasan la dermis se produce un cierre primario espontaneo por la toma de contacto de sus bordes, en las que existe una clara separación de estos solamente la acción quirúrgica (sutura de la herida) puede conseguir este cierre primario. La curación va a realizarse bajo los bordes cerrados de la herida y se denomina primaria, por PRIMERA INTENCIÓN, que es rápida y deja pocas secuelas. Se caracteriza por una formación imperceptible de tejido de granulación y de cicatriz. MINIMA DESTRUCCIÓN o PERDIDA DE TEJIDOS. HERIDAS LIMPIAS APROXIMACIÓN DE BORDES

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II.

CLASES DE CICATRIZACIÓN: SEGUNDA INTENCIÓN: Cuando la curación tiene lugar con los bordes separados, aunque progresivamente aproximados por la “contracción” del tejido de granulación, que rellenara el defecto, todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que, mas tarde, el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la perdida de sustancia, a este modo de curación se le llama secundaria o por SEGUNDA INTENCIÓN. Es mas lenta y + secuelas. Este tejido de granulación es rojo, sangrante y esta constituido por tejido vascular y conjuntivo. EJEMPLO: UPP HERIDAS CON PERDIDA DE TEJIDO. CON INFECCIÓN NUEVOS VASOS SANGUINEOS

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS INTEGUMENTARIOS CLASES DE CICATRIZACIÓN: III. TERCERA INTENCIÓN: Indicada cuando existe una razón para retrasar la sutura de una herida, por ejemplo, cuando hay una mala circulación en la zona. Estas heridas se suturan posteriormente después de la etapa inicial de formación del tejido de granulación. EJEMPLO: Herida Abdominal que 

inicialmente se deja abierta para que drene y que es cerrada mas tarde.

CIERRE PRIMARIO. HERIDAS SUCIAS DESARROLLO CAPILAR

CICATRIZACIÓN

CUIDADOS DE ENFERMERIA CON PROBLEMAS INTEGUMENTARIOS FACTORES QUE AFECTA EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN 1.

LOCALES

2. GENERALES

COLECCIONES LIQUIDAS CUERPOS EXTRAÑOS TENSIÓN DE O2 EN LA HERIDA EDAD ESTADO NUTRICIONAL

CONTAMINACIÓN BACTERIANA ENFERMEDADES ASOCIADAS ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS: Antiinflamatorios (esteroides, la aspirina), la heparina y agentes antineoplasicos. ESTADOS CARENCIALES DE VITAMINA C Y E ESTILO DE VIDA

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LOS TIPOS DE SECRECIONES DE LAS HERIDAS

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Es una sustancia compuesta por liquido y células que ha salido de los vasos sanguíneos durante el proceso inflamatorio y que se ha depositado en los tejidos o en su superficie.

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TIPOS DE EXUDADOS:

EXUDADO SEROSO: compuesto por suero (parte clara de la sangre) que proviene de la sangre o las membranas serosas del cuerpo como peritoneo. Aspecto acuoso y pocas células. Ej.

Liquido de una ampolla por quemadura. EXUDADO PURULENTO: + espeso por la

presencia de PUS. Constituido por leucocitos + restos de tejidos muertos licuados + bacterias vivas y muertas. Bacterias piógenas. Colores.

EXUDADO (Hemorrágico):

SANGUINOLENTO

Constituido por grandes cantidades de GR, indican lesión de los capilares grave para permitir la salida de los GR del plasma. En heridas abiertas. EXUDADOS MIXTOS: sero-sanguinolento (secreciones claras teñidas de sangre).

UPP

http://www.youtube.com/watch?v=fmjIrdkGe-k&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=ye-3p8OysdU&feature=related 1 http://www.youtube.com/watch?v=7ZMTx1-PKFc

2

http://www.youtube.com/watch?v=CIzqOoFBz24 UPP 3 http://www.youtube.com/watch?v=gHITxZ7c_Vk 4

UPP

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

INTERVENCION DE ENFERMERIA

VALORACIÓN DE LAS HERIDAS Los profesionales de enfermería valoran las heridas mediante la inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, observan el aspecto de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor, dehiscencia y dolor. 

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ASPECTO: Inspeccione el color de la herida y de la zona

circundante (estado de la piel periulceral) y aproxime los bordes de la misma. TAMAÑO: Observe el tamaño y la localización de la dehiscencia , en caso de haberla. En las heridas que cicatrizan por segunda intención, mida la longitud, la anchura y la profundidad en cm. SECRECIONES: Observe la localización, el color, la consistencia, el olor y el grado de saturación de los apósitos. Registre el # de gasas saturadas o el diámetro del liquido drenado en la gasa. TUMEFACCIÓN: Palpe los bordes de la herida, utilizando guantes estériles, para determinar la tensión y la rigidez de los tejidos.

CICATRIZACIÓN

VALORACIÓN DE LAS HERIDAS Los profesionales de enfermería valoran las heridas mediante la inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, observan el aspecto de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor, dehiscencia y dolor. 

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DRENAJES O SONDAS: Inspeccione localización y la seguridad

del drenaje, la cantidad, características del liquido drenado y el funcionamiento del aparato colector, si existe. DOLOR: Dolor de moderado a intenso los primeros 3 a 5 días del POP. Dolor intenso , persistente o de aparición brusca indica hemorragia interna o infección. OLOR: Inexistente o presente SIGNOS CLINICOS DE INFECCIÓN: Calor, edema, dolor, olor, incremento en la cantidad de exudado, eritema. CARACTERISITICAS DEL LECHO ULCERAL: Tejido necrótico, fibrinoide, granulación, infección, esfacelos [Deposito en el lecho

ulceral de tejido desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, de color amarillo])…

VALORACIÓN DE LAS HERIDAS Los profesionales de enfermería valoran las heridas mediante la inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, observan el aspecto de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor, dehiscencia y dolor. DATOS DE LABORATORIO: Disminución del recuento leucocitario retrasa la cicatrización y aumentar la posibilidad de infección. Estudios de coagulación : un tiempo de coagulación prolongado puede producir sangrado excesivo y un tiempo + largo para la reabsorción del coagulo. Análisis de las proteínas séricas: estado de las reservas nutricionales para reconstruir células. Los cultivos de la herida: confirmar o descartar la presencia de infección.

RIESGO DE INFECCIÓN R/c deterioro de la integridad cutánea Hallazgos 

Meta El paciente mejorará …con la ayuda del estudiante en formación mediante apoyo terapéutico evidenciado por …durante máximo 12 horas, en una escala de 1 a 5, donde ...

DOLOR R/c infección de la incisión quirúrgica Hallazgos 

Meta El paciente mejorará …con la ayuda del estudiante en formación mediante apoyo terapéutico evidenciado por…durante máximo 12 horas, en una escala de 1 a 5, donde 1 es extremadamente comprometido y 5 no comprometido, alcanzando un nivel de 3 que es moderadamente comprometido.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición a secreciones Hallazgos Meta  El paciente mejorará el

Dx de Enfermería asociados 

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Alteración potencial en la nutrición: menor aporte que los requerimientos corporales R/c ANSIEDAD R/c déficit de conocimientos Trastorno de la imagen corporal R/c alteración de las estructuras del cuerpo