PRESENTE Y FUTURO DE LA FARMACIA ESPAÑOLA

(Documento para la reflexión y el debate)

Febrero de 2012 1

ÍNDICE

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PRESENTACIÓN -El año 2012 va a suponer un momento histórico decisivo para la farmacia española, pues en él habrán de prefigurarse las funciones sanitarias y sociales que deberán caracterizarla en el próximo futuro. -La actual crisis económica ha generado, entre muchas otras consecuencias negativas, un profundo descenso en los ingresos de las administraciones públicas. Ello ha sido el motivo de los intensos recortes del gasto farmacéutico y de retrasos en los pagos que se han producido en 2010 y 2011, y que han situado en una posición crítica a los distintos agentes del sector farmacéutico, incluidas las oficinas de farmacia. Y con la vuelta a la recesión económica que se anuncia para 2012, cabe temer que esta situación empeore aún más. -El pasado 19 de diciembre, en su Discurso de Investidura como nuevo Presidente de Gobierno, Mariano Rajoy anticipó su disposición a establecer un Pacto por la Sanidad entre todas las fuerzas políticas, las administraciones públicas y los profesionales sanitarios, que posteriormente – el primero de febrero – sería perfilado por la Ministra Ana Mato en su primera comparecencia ante el Congreso de los Diputados. El presente documente pretende ser una aportación desde la base a la articulación de dicho Pacto, y busca estimular la reflexión, el debate y el diálogo no sólo entre la profesión farmacéutica, sino también entre ésta, los ciudadanos y otros profesionales sanitarios, partiendo del llamamiento realizado el 18 de enero por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos en su “Jornada sobre Compromiso Asistencial de la Farmacia”. -Deseamos que esta aportación al diálogo de los farmacéuticos con los ciudadanos y con los poderes públicos contribuya aunque sea en modesta medida, a facilitar puntos de encuentro sobre los que sustentar el Pacto por la Sanidad.

Manuel Arenas Vargas Presidente del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

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1.- UNA NECESARIA DISPOSICIÓN PROACTIVA PARA 2012 INTRODUCCIÓN -Apenas resueltos, ya de forma definitiva, los riesgos de desestabilización derivados del célebre Dictamen Motivado promovido en 2006 por el entonces Comisario de Mercado Interior de la Unión Europea, Charlie McCreevy, la continuidad del modelo español de farmacia afronta una nueva situación crítica, determinada en este caso por las consecuencias de la crisis económica global iniciada en 2007/2008, pero cristalizada para esta cuestión a partir de 2010. -Los determinantes principales han sido dos. Por un lado, las medidas de contención del gasto público por recetas (del Sistema Nacional de Salud y de las Mutualidades de Funcionarios) adoptadas en España tras la célebre reunión del ECOFIN (Consejo de Asuntos Económicos y Financieros de la Unión Europea) el 9 de mayo de 2010. Como se expone detenidamente en este informe (capítulo 3) la facturación pública de las farmacias españolas - que supone más de un 80% de su facturación total – en año y medio (mayo de 2010 – diciembre de 2011) ha experimentado un descenso en torno al 20%, y son previsibles nuevas caídas a lo largo de 2012. Dado que los costes estructurales de las oficinas de farmacia son bastante rígidos, tan importantes caídas en la facturación suponen graves riesgos para la propia continuidad de muchas de ellas, particularmente las rurales y las más modestas, precisamente las que cumplen una función social más notoria. -Pero la crisis económica ha inducido otro efecto nocivo en buena parte de las farmacias españolas: la morosidad en los pagos públicos correspondientes (en ocasiones, hasta cuatro mensualidades), que han venido a añadir nuevos problemas a una situación ya crítica en sí. No obstante, y a diferencia de las caídas en la facturación, que es previsible que continúen durante el ejercicio de 2012, parece razonable esperar que la morosidad se mitigue a lo largo del mismo. En cualquier caso, la farmacia española afrontará en 2012 una situación crítica. -El abordaje de esta situación extrema deberá producirse en un momento de cambio político, cuando el Partido Popular ha accedido tanto al Gobierno del Estado como a los de la mayoría de las Comunidades Autónomas. Y procede señalar que el nuevo Presidente, Mariano Rajoy, en su Discurso de Investidura, ha planteado un “Pacto por la Sanidad con todos los partidos políticos, Administraciones Públicas y profesionales implicados”. Lo que constituye una oportunidad que la profesión farmacéutica debe esforzarse en aprovechar. -Para ello, los farmacéuticos españoles – comunitarios y no comunitarios - deben movilizarse y organizarse para aportar colectivamente datos y argumentos, y proponer unos objetivos a corto y medio plazo que hacer valer ante la sociedad española y sus poderes públicos, a fin de que se defina una “hoja de ruta” que esté sustentada en un amplio consenso político, social y profesional. -Como aportaciones preliminares a dicho debate, en este informe se apuntan algunos elementos que pretenden contribuir a ese consenso necesario.

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2.- ESCENARIO SANITARIO GLOBAL PREVIO A LA ACTUAL CRISIS ECONÓMICA Nota previa: En el presente capítulo se exponen y analizan buena parte de las series comparadas del gasto sanitario y farmacéutico (expresadas en porcentajes del PIB correspondientes en cada anualidad) de los países miembros de la OCDE hasta el ejercicio de 2009 (hasta donde están publicados las prestigiadas series de OECD Health Data), complementadas por otras fuentes. El ejercicio de 2009 fue, además, el último antes que la actual crisis económica incidiera con rotundidad sobre estos indicadores del gasto sanitario, por lo que resultan suficientemente expresivos sobre los equilibrios del gasto sanitario previo a la actual crisis económica. -Deliberadamente, en este capítulo se abordan los datos, con un nivel de detalle que el lector podría considerar excesivo. Sin embargo, tal minuciosidad no es gratuita, sino que buscar anticipar los elementos objetivos de contraste a determinadas afirmaciones – interesadas o no – que vienen circulando sobre las cuantías y evolución del gasto sanitario y farmacéutico en España. En todo caso, para el lector que no precise referencias tan detalladas, se ha incluido en el presente capítulo una descripción más sucinta (2.9.- Recapitulación).

2.1.- LA IMPORTANCIA COMPARADAS

DE

LAS

REFERENCIAS

-En cualquier coyuntura crítica resulta habitual que, por parte de algunos, se pierda la perspectiva de los procesos históricos, y se intenten improvisar soluciones disociadas a las tendencias que han ido forjando el progreso económico, social y político de las naciones más evolucionadas. De ahí que proceda evocar algunos datos expresivos del desarrollo de nuestra civilización. -Son datos objetivos que permiten contrastar la mayor o menor adecuación de ciertas manifestaciones sobre si los niveles del gasto sanitario en España son o no excesivos, si sus proporciones pública y privada resultan o no adecuadas, o si la fracción del gasto farmacéutico se corresponde o no con el gasto sanitario total. Unas referencias obligadas para cualquier propuesta que busque encauzar la difícil situación que se afronta actualmente.

2.2.- LA SALUD, UNO DE LOS PRINCIPALES VALORES DE NUESTRA CIVILIZACIÓN -Las series comparadas de datos macroeconómicos – al menos, de los países que denominamos “desarrollados” – señalan concluyentemente que la recuperación y preservación de la salud constituye uno de los valores predominantes de la civilización actual. Prueba de ello son los recursos que destinan a tal fin. -Incluso en los países hoy más acomodados no siempre fue así, ni todavía lo es para los que denominamos “en vías de desarrollo”, donde la supervivencia física o una alimentación mínimamente suficiente siguen siendo desafíos pendientes, como lo fueron hasta fechas recientes en los hoy calificados como “emergentes.

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2.3.- CRECIENTES RECURSOS ECONÓMICOS PARA LAS ATENCIONES A LA SALUD -En la TABLA Nº1 se muestra, según las series estadísticas de la OCDE, la evolución de los porcentajes de los PIB destinados al gasto en atenciones a la salud para cada una de las anualidades comprendidas entre 1991 y 2009 y en cada uno de los diecinueve países que, a lo largo del periodo, se mantuvieron bajo el calificativo de “desarrollados”. TABLA Nº 1

-En la tabla Nº 1 puede apreciarse que, con alguna excepción puntual por motivos de coyuntura económica, todos los países desarrollados ofrecieron, de 1991 a 2009 tendencias suavemente ascendentes en el porcentaje de su PIB dedicado a gasto sanitario o, lo que es lo mismo, que éste consumió una parte creciente de su riqueza disponible, pese a iniciarse la serie con niveles relativamente altos. Lo que supone una constatación de que la atención a la salud supone una prioridad común en todos los países desarrollados. -Constatación de tal prioridad que tiene como reflejo la aceleración – prácticamente generalizada – que, durante 2008 y – sobre todo – 2009, se produjo en la tendencia sostenidamente ascendente desde 1991 en el porcentaje del PIB destinado a gasto sanitario. Aceleración que PARA 2009, en buena medida responde a una distorsión estadística: el coeficiente no varía tanto por el incremento del numerador (gasto sanitario) como por el descenso del denominador (PIB efectivo o riqueza total generada). Téngase en cuenta que, como se muestra en el GRÁFICO Nº 1, la actual crisis económica comenzó afectar a las economías desarrolladas ya en 2008, culminándose su depresión en 2009. Si los respectivos gastos sanitarios mantuvieron sus valores absolutos, sus correspondientes fracciones relativas del PIB deberían experimentar un ascenso, como así sucedió. Lo que es una constatación más de que el gasto sanitario responde a prioridad determinante en los países desarrollados, y que su reducción sólo se produce en situaciones de suma precariedad. 6

GRÁFICO Nº 1

-Para ampliar la panorámica, de forma que no sólo se considere la evolución del PIB sanitario de los países más desarrollados, sino también su comparación con el actual de los países del Este de Europa y emergentes, se incluye el GRÁFICO Nº 2. GRÁFICO Nº 2 PORCENTAJES DEL PIB DESTINADOS A GASTO SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO) EN 2009 EN CADA PAIS DESARROLLADO O EMERGENTE

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-Con los datos incluidos en la tabla nº 1 y los gráficos nº 1 y 2, pueden establecerse taxonomías más o menos diferenciales entre los distintos países aquí considerados, como serían las siguientes: a) Países con muy elevado nivel de renta y protección pública limitada (carácter privado para más de un tercio de su gasto sanitario total). En este grupo se incluirían: a.1.- Estados Unidos.- PIB sanitario: 16,00% en 2007; 16,40% en 2008; y 17,40% en 2009. a.2.- Suiza: 10,80%; 10,60%; 11,40%. b) Países europeos occidentales.- Países con niveles de renta elevados, aseguramiento sanitario generalizado (o casi), gasto sanitario total superior al 8,5% del PIB, y gasto público superior al 6,0% del PIB. En este grupo se incluyen los siguientes países. b.1.- Holanda.- PIB sanitario: 11,4% en 2007; 11,6% en 2008; y 12,8% en 2009. b.2.- Francia.- 11,0%: 11,20%: 11,80%. b.3.- Alemania.- 10,40%; 10,50%: 11,80%. b.4.- Dinamarca.- 9,80%, 9,70%; 11,50%. b.5.- Austria.- 10,10%: 10,50%: 11,00% b.6.- Bélgica.- 10,3%; 10,20%; 10,90% b.7.- Portugal.- 9,90%, 9,90%, 10,10% b.8.- Suecia.- 9,10%; 9,40; 10,00% b.9.- Reino Unido.- 8,40%; 8,70%; 9,70% b.10.- Irlanda.- 7,80%; 8,70%: 9,50% b.11.- Italia.- 8,70%: 9,10%; 9,50% b.12.- España .- 8,50; 8,40%; 9,50% b.13.- Finlandia.- 8,20; 8,40; 9,20% c) Países en trance de incorporación a la Unión Europea.- Gasto sanitario total: entre el 7,0% y el 9,3% de sus respectivos PIB . Gasto público superior al 60% del gasto sanitario total, cuyas fracciones del PIB en 2009 fueron: c.1.- Eslovenia: 9,3% del PI c.2.--Eslovaquia: 8,1% c.3.- Hungría: 7,4% c.4.- Polonia: 7,4% c.5.- Estonia: 7,0% d) Países no europeos, pero con perfiles comparables a los de la Unión Europea. Gasto sanitario total en 2009 superior al 8,5% del PIB respectivo, con gasto público superior al 6,0% del PIB. En este grupo se incluirían los siguientes: d.1.- Canadá- 11,4% del PIB en gasto sanitario durante el año 2009. d.2.- Nueva Zelanda.- 10,3% del PIB en 2009. d.3.- Australia.- 8,70% d.4.- Japón: 8,5% e) Países emergentes.- Gasto sanitario total inferior al 9%, siendo – con alguna excepción - su componente privado, superior al público. Este grupo integrarían los siguientes países: e.1.- Brasil.- cuyo gasto sanitario total supuso en 2009 el 9,0% del PIB (el privado, el 5% del PIB. e.2.- Sudáfrica.- 8,5% del PIB (el privado, el 5% del PIB). e.3.- Chile.- 8,4% del PIB en gasto sanitario total (4,4 del PIB en 8

privado). e.4.-Israel.- 7,9% del PIB en gasto total (4,3% del PIB en privado). e.5.- Corea del Sur.- 6,9% del PIB en gasto total. e.6.- Méjico.- 6,4% en gasto total. e.7- Turquía.- 6,1% del PIB en gasto total e.8.- Rusia.- 5,4% en gasto total. e.9.- China.- 4,6% del PIB en gasto total (2,6% , privado). e.10.- India.-4,2% del PIB en gasto total (3,0 en privado) e.11.- Indonesia.- 2,40% del PIB en gasto total (1,1% en privado). -En cuanto a España, estas series estadísticas aportan fundamentos sobre algunas manifestaciones que recientemente se han expandido, al hilo de la actual crisis económica, sobre crecimientos desmesurados del gasto sanitario – sobre todo, el público, - tras la culminación de las transferencias sanitarias a las Comunidades Autónomas. Los datos expuestos señalan que la realidad no es así: nuestro gasto sanitario muestra un comportamiento acorde con los niveles de renta de España y con su plena pertenencia a los valores dominantes en la Unión Europea, como se comprueba en la tabla nº 1. Es cierto que muestra tardía incorporación pudo determinar cierto retraso en los crecimientos del gasto respecto a otros países comparables durante las últimas décadas de los ochenta y noventa del siglo pasado, situación que se habría subsanado a partir del cambio de siglo (coincidiendo con la culminación de transferencias a las Comunidades Autónomas). -Como se aprecia en el gráfico nº1, donde se muestran los datos de 2009 – los últimos disponibles de la OCDE -, la participación del gasto sanitario total en el PIB fue en España (9,5%) coincidente con la media de la OCDE y, básicamente, con otros países europeos de renta comparable (Reino Unido, Noruega, Irlanda, Italia y Finlandia). En todo caso – y contra algunas manifestaciones infundadas – el componente público fue algo menor que en éstos: 7,0% del PIB en gasto público y 2,5 % en privado. -Además, las series de la OCDE (ver GRÁFICO Nº 3) señalan expresamente que, tras culminarse las transferencias autonómicas, los crecimientos relativos del gasto sanitario entre 2000 y 2009 (coincidentes con la Sanidad transferida), no resultaron en España superiores a los conjunto de la OCDE ni a los de otros países europeos comparables.

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GRÁFICO Nº 3

-En efecto, comparadas las tasas de crecimientos medios anuales desde 2000 a 2009 (cuando los efectos de la crisis económica comenzaron a hacerse aparentes), y expresados en gasto per cápita en términos reales (sin inflación), los crecimientos medios anuales para España fueron del 4,0%, coincidentes con los generales de la OCDE y de otros países europeos, como Finlandia, Bélgica, Holanda o el Reino Unido, y poco superiores a los de Suecia (3,4%), Dinamarca (3,3%) Canadá (3,7%) o Estados Unidos (3,3%). -De donde se deduce que la evolución del gasto sanitario total en España se ha venido ajustando en lo sustancial a las tendencias de los países desarrollados. En todo caso, y por condicionamientos de la crisis económica, el gasto sanitario habría aumentado algo más en su componente privado que en el público. -Las anteriores referencias son de gran interés en este momento cuando, al hilo de los problemas fiscales generados por la actual crisis económica, proliferan los llamamientos para recortar el gasto sanitario en España. -Como se ha mostrado con las series estadísticas disponibles, los niveles del gasto sanitario en España se sitúan en el extremo inferior de la banda de porcentajes del PIB donde se incluyen los países plenamente integrados en la Unión Europea (en 2009, entre el 9,20 y el 12,8% del PIB). Pero más importante aún son los excelentes resultados que se consiguen con dicho gasto, expresados por los correspondientes indicadores de salud de su población, así como la esperanza de vida aquí alcanzada, una de las más elevadas del mundo. De hecho, y sin extenderse aquí en detalles, las valoraciones comparadas de diferentes informes internacionales, incluidos los de la

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Organización Mundial de la Salud (OMS), coinciden en señalar que el sistema sanitario español es uno de los mejores del mundo. -Esta valoración de los expertos internacionales resulta coincidente con la de los ciudadanos españoles que, según las encuestas del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), consideran que el servicio público que les merece una mejor valoración es el sanitario. Apreciación que se mantiene en estos tiempos de crisis económica: en el estudio del CIS nº 2.923, correspondiente al Barómetro de Opinión de los Ciudadanos Españoles de diciembre de 2011, a la pregunta “¿cuáles son, a su juicio , los principales problemas que existen actualmente en España?”, las respuestas resultaron muy expresivas. Los principales problemas seleccionados fueron: 1º El paro (82,1%) 2º Los problemas de índole económica (50,4%) 3º La clase política, los partidos políticos (19,7%) 4º La sanidad (9,3%). -Resulta bastante evidente que las respuestas de los encuestados estaban polarizadas en la actual crisis económica, pues la preocupación claramente predominante eran los actuales niveles de paro (que exceden ampliamente los cinco millones de desempleados en España), seguida de cerca por otros problemas de índole económica. A continuación, la preocupación se centraba en la clase política, por su insatisfactorio desempeño ante la crisis económica. Y el cuarto motivo de preocupación es la sanidad, estimulada sin duda por los recortes introducidos, así como las incertidumbres ante las decisiones que en el futuro inmediato se puedan adoptar.

2.4.- COMPORTAMIENTO DIFERENCIAL DEL GASTO FARMACEUTICO GLOBAL 2.4.1.- EL PANORAMA FARMACEUTICO TRAS LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL -Aunque las atenciones farmacéuticas son parte fundamental de los servicios – y los gastos – sanitarios, las series estadísticas muestran que no siempre siguen un desarrollo paralelo, al diferir sus respectivos condicionantes. -Los medicamentos, como remedios contrastados contra la enfermedad, nacieron hace, veinticinco siglos (o más de cuarenta, según la acepción que se conceda al termino “contrastado”). Pero apenas lograron entrar en las consideraciones de los economistas y gestores públicos hasta que comenzaron a producirse industrialmente, proceso que se inició a comienzos del siglo XX, y se consolidó entre la Primera y Segunda Guerras Mundiales. -Haciendo abstracción de los estrictos requerimientos bélicos, el panorama social y sanitario de los países participantes en la Segunda Guerra, tras la finalización de la misma, ofrecía unas claras prioridades sanitarias: la superación de las patologías carenciales, infecciosas y parasitarias, sobre todo en la infancia y la juventud. Ello estimuló la producción y expansión de ciertos recursos medicamentosos – algunos, ya preexistentes – como las vitaminas, las vacunas, los antiparasitarios, las sulfamidas y los antibióticos, obtenidos casi todos ellos mediante procedimientos biológicos directos. -Tales recursos medicamentosos determinaron – al menos, en ciertos países favorecidos – que, durante las décadas posteriores, se produjeran importantes mejoras 11

en la mortalidad infantil y juvenil, así como un apreciable descenso de la incidencia de patologías infecciosas y carenciales, lo que se tradujo en un notable progreso de la esperanza de vida durante la segunda mitad del siglo pasado. Y con ello, las prioridades sanitarias y farmacéuticas pasaron a ser otras.

2.4.2.- EL APOGEO DE LA BIOQUIMICA DE SÍNTESIS -Superado el panorama de posguerra, en las últimas décadas del siglo pasado los países más desarrollados debieron conceder prioridad a unos crecientes problemas de envejecimiento de la población y, en todo caso, a patologías vinculadas a la edad adulta: hipertensión arterial, hiperglucemia, hipercolesterolemia, artropatías, hiper e hipotiroidismo, insuficiencias respiratorias, etcétera, así como a las patologías mayores derivadas de ellas, y también a otras enfermedades graves que – en buena medida – continúan siendo hoy asignaturas pendientes, como numerosos procesos oncológicos y neurodegenerativos. -Pues bien, buena parte de estas demandas fueron recibiendo respuestas terapéuticas básicamente satisfactorias (de hecho, muchos de los nuevos medicamentos aparecidos en esa etapa siguen utilizándose ampliamente en la actualidad) gracias al apogeo farmacéutico de la bioquímica de síntesis que caracterizó a esta etapa. -El GRÁFICO Nº 4 (tomado de un informe de la OCDE) reproduce los crecimientos acumulados por quince países desarrollados (entre ellos , España) durante el período 1980-2005 del PIB acumulado total (línea de puntos), de su gasto farmacéutico (línea continua) , y de su gasto sanitario total, excluido el farmacéutico (línea entrecortada). GRÁFICO Nº 4

-Puede apreciarse en el gráfico que, sobre todo a partir de 1990, los crecimientos del gasto sanitario total (excluido el farmacéutico) resultaron a lo largo del período significativamente mayores que los del PIB, como correspondía a países donde las atenciones a la salud son claramente prioritarias. -Pero más expresivo aún es que, al menos hasta 2002, los crecimientos del gasto farmacéutico resultasen aún superiores a los del resto del gasto sanitario. Pero, procede insistir, esta tendencia quebraría a partir de 2003-2004, cuando comenzó a manifestarse un agotamiento relativo de la bioquímica de síntesis. 12

2.4.3.- CAMBIOS FARMACÉUTICA

EN

EL

PROCESO

DE

EXPANSIÓN

-El GRÁFICO Nº 5, elaborado por IMS, muestra la evolución del mercado farmacéutico global entre los años 2000 y 2008 (previsión). GRÁFICO 5

-En las barras verticales del gráfico se representan los volúmenes del mercado global, apreciándose que, en términos absolutos, se mantuvo en crecimiento sostenido. Sin embargo, son diferentes los crecimientos relativos interanuales a lo largo del período considerado, que descendieron desde el 13% anual en 2001 al 6,1% en 2008. -¿Significa ello que los crecimientos en unidades medicamentosas consumidas están disminuyendo?. En absoluto, sino todo lo contrario: la población de los países desarrollados está envejeciendo (y por tanto, consumiendo más unidades), mientras que en los países emergentes cada vez se utilizan más unidades terapéuticas de estas moléculas (habitualmente, cuando pierden su protección de patente). -Así pues, la explicación de la citada moderación del crecimiento del gasto, pese al mayor consumo de unidades, está en los descensos de precios, que son propios de los genéricos cuando, de acuerdo con los ADPIC, vencen las patentes correspondientes. Ello no sucedería así si aumentaran los nuevos lanzamientos que ofrecieran claras ventajas terapéuticas sobre las moléculas que van perdiendo la patente. Pero, como muestra el GRÁFICO Nº 6, no está ocurriendo así.

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GRÁFICO Nº 6

-Como se aprecia en el gráfico, el número de lanzamientos de moléculas farmacéuticas innovadoras al mercado mundial viene descendiendo desde 1997. Y, por tanto, que el número de medicamentos todavía protegidas por patente se vayan viendo sustituidos progresivamente por genéricos de menor precio, como se expone en el GRÁFICO Nº 7. GRÁFICO Nº 7

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-Como puede apreciarse, las previsiones de IMS en 2008 (no se han encontrado revisiones más actualizadas) para las principales moléculas entonces protegidas por patente preveían para 2013 que el 24% de su mercado de 2007 sería ocupado por los correspondientes genéricos. Es lo que en el argot del sector se conoce como “sima – o precipicio – de las patentes”, cuya máxima incidencia está prevista para 2013-2014. -Obviamente, los laboratorios innovadores son conscientes - desde hace tiempo - de la proximidad de la “sima de las patentes”, y de las repercusiones que puede suponer para ellos. Y, en tal sentido, vienen impulsando dos líneas de actuación complementarias. -La primera de estas líneas sería un profundo cambio en los procedimientos de obtención de nuevos medicamentos: la sustitución de la bioquímica de síntesis por los denominados medicamentos biotecnológicos y de actuación genómica, cuestión a la que están dedicando intensos esfuerzos de investigación y muy potentes inversiones económicas (los grandes laboratorios farmacéuticos se encuentran entre las primeras firmas mundiales en inversiones en I+D+i). Sin embargo, sus resultados prácticos se vienen demorando respecto a las previsiones iniciales, los nuevos fármacos obtenidos son frecuentemente de aplicación en grupos de pacientes muy restringidos, y los elevados costes de estos productos condicionan que deban someterse a rigurosos procedimientos farmacoeconómicos en los países con precios intervenidos para los medicamentos. -En consecuencia, la implantación de los medicamentos biotecnológicos está resultando mucho más lenta, costosa y laboriosa de lo que se esperaba en un principio. Además, por sus características, puede esperarse es que su utilización se limite exclusivamente – o casi – a la farmacia hospitalaria (lo que condiciona un interés relativo para la farmacia comunitaria). -La segunda línea de actuación estratégica de los laboratorios farmacéuticos con próximo vencimiento de patentes de sus medicamentos es su comercialización como genéricos, no sólo en países donde estén previamente implantados sino también, y sobre todo, en países emergentes. Una salida que, sin duda, resulta más beneficiosa para la humanidad o, cuando menos, para la salud de parte de ella.

2.5.- PECULIARIDADES DEL GASTO FARMACÉUTICO EN LOS DIFERENTES PAÍSES A.- GASTO FARMACEUTICO PER CAPITA1: -El GRÁFICO Nº 8 muestra, en su campo izquierdo, los gastos farmacéuticos per cápita, expresados en unidades en paridad de poder de compra (dólares p.p.p.), en distintos países miembros de la OCDE durante 2009, incluyendo en tales cuantías tanto las correspondientes a los medicamentos de prescripción (tramo oscuro de cada banda) como de los medicamentos publicitarios de libre acceso para los pacientes (tramo claro).

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En las series estadísticas que soportan los gráficos de apoyo, están incluidos los gastos por medicamentos hospitalarios (que suponen el 15% del gasto farmacéutico total de media en la OCDE), pero se excluyen los márgenes de farmacias y mayoristas, también en los medicamentos de autocuidado. 15

GRÁFICO Nº 8

-Cabe apreciar en el gráfico que los mayores gastos farmacéuticos per cápita (expresados en dólares p.p.p. ) corresponden a Estados Unidos (947 dólares p.p.p./año) y Canadá (692). Les siguen, en general, los países, más consolidados de la Unión Europea, Japón, Suiza y Australia, todos ellos por encima de los consumos medios de la OCDE (487 dólares p.p.p.). Los de España se situaron en 529 dólares p.p.p. -Pero llaman la atención los consumos per cápita inferiores a la media de la OCDE que se den en algunos países europeos occidentales y nórdicos: Reino Unido (381), Holanda (473), Luxemburgo (370), Islandia (460), y Dinamarca (289). Los países de Europa del Este se mueven en una banda entre Eslovaquia (554) y Polonia (306). -En cuanto a los países denominados emergentes, los consumos farmacéuticos totales en 2009 fueron: Corea (397 dólares p.p.p.), Israel (316) y Méjico (246). -Más expresivo aún es el cuadro derecho del gráfico nº 8, donde se señala qué parte del PIB en cada país corresponde al gasto farmacéutico público y al privado. Pero este tema se abordará más adelante, cuando se comenten los copagos farmacéuticos. -Con anterioridad se han señalado, sobre series de la OCDE, los intensos crecimientos del gasto farmacéutico que experimentaron los países desarrollados durante las últimas décadas del pasado siglo. Se tratará a continuación sobre cuál ha sido su evolución entre los años 2000 y 2009, último con datos disponibles (OCDE Health Data 2011), que incluye los últimos años antes de hacerse manifiesta la actual crisis económica global, y que se muestran en el GRÁFICO Nº 9

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GRÁFICO Nº 9

-El gráfico muestra que, entre 2000 y 2009, los crecimientos medios en la OCDE del gasto farmacéutico real per cápita fueron de un 3,5% medio anual, mientras que los del gasto sanitario total (ver gráfico nº 3) fueron del 4,0% anual. Esto supone que, para el conjunto de la OCDE, se invirtió la anterior tendencia: si en las últimas décadas del pasado siglo los crecimientos del gasto farmacéutico resultaban muy superiores a los del restante gasto sanitario, en lo transcurrido durante el presente siglo está sucediendo lo contrario. -Ahora bien, hay que diferenciar la situación relativa de unos países y otros, porque concurren tendencias muy distintas. Entre las grandes potencias económicas, sólo Canadá (5,%) y Estados Unidos (4,1%) tuvieron crecimientos anuales del gasto farmacéutico per cápita superiores a la media de la OCDE (3,5%). Y entre los países europeos, si se excluyen los del Este y dos de los que anticiparon la eclosión de la crisis económica a comienzos de 2010 (Grecia, con +11,1%, e Irlanda, con 6,7), todos los demás estuvieron por debajo de Holanda (3,4%), e incluso tres países ofrecieron crecimientos medios negativos: Italia (-0,5%), Noruega (-0,6%) y Luxemburgo (-0,8%). Los crecimientos medios anuales del gasto farmacéutico en España fueron de +2,6%. -En cuanto a los crecimientos medios anuales de los países del Este de Europa fueron: Estonia (+7,9%), Eslovaquia (+7,9%), Hungría (+4,2%) y Eslovenia (+1,9%). Y es que, aunque con cierto retraso, estos países viven ahora el mismo proceso expansivo que antes experimentaron sus vecinos occidentales. -En cuanto a los denominados “países emergentes”, los crecimientos medios anuales de su gasto farmacéutico durante el período 2000-2009 fueron: Corea (+8,1%), Méjico 17

(+7,0%) e Israel (+2,2%). La OCDE no aporta información al respecto sobre otros emergentes. -En conclusión, y salvo las peculiares dinámicas de Estados Unidos y Canadá, la mayoría de los países emergentes buscan alcanzar la situación que ahora es común para los europeos occidentales, donde – por el contrario – los consumos farmacéuticos resultan progresivamente menores. B.- PAISES EUROPEOS: RELACION ENTRE EL GASTO FARMACEUTICO Y SANITARIO TOTAL -Desde 2010, cuando la crisis económica irrumpió contundentemente en la sanidad española, son frecuentes las imputaciones de que el componente farmacéutico sobre el gasto sanitario total resulta excesivo en España y, en menor medida, de que tal gasto sanitario también se ha vuelto excesivo tras la culminación de las correspondientes transferencias a las comunidades autónomas. Las series de la OCDE consideradas anteriormente muestran que no es así. Pero, para facilitar tales apreciaciones, resulta preferible hacer abstracción de otros países con condicionamientos muy diferentes (como Estados Unidos, por un lado, y los países emergentes, de otro), para limitarse al conjunto más homogéneo de los países europeos. -El GRÁFICO Nº 10 muestra los datos de cada uno de los países europeos en 2009 en relación con los porcentajes de sus respectivos PIB dedicados a gasto farmacéutico, así como el porcentaje que supone este último sobre el total de gasto sanitario. GRÁFICO Nº 10

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-Se aprecia en el gráfico que el porcentaje del PIB dedicado a gasto sanitario en los países europeos se sitúa entre el 12,0% (Holanda) y el 7,0% (Estonia), lo que conlleva una valoración prioritaria común de la preservación y recuperación de la salud entre sus prioridades sociales. -Ahora bien, estos perfiles generales resultan compatibles con determinadas notas comunes para los países que se incorporaron al espacio europeo tras la caída del muro de Berlín. Su participación en el PIB del gasto sanitario resulta menor que en los europeos occidentales (del 7,0% en Estonia al 9,3% en Eslovenia), mientras que su gasto farmacéutico relativo es mayor (del 1,6% del PIB en Chequia al 2,4% en Eslovaquia y Hungría), lo que determina que los porcentajes de gasto farmacéutico sobre el sanitario total resulten más elevados (del 18,8% de Eslovenia al 32,6% de Hungría). -Los países europeos occidentales dedican mayores porcentajes de su PIB a gasto sanitario: del 9,2% en Finlandia al 12,0% en Holanda. Por el contrario, el peso relativo de su gasto farmacéutico es menor: del 0,7% en Noruega al 2,1% en Portugal y del 1,9% en Francia. España dedica a su gasto sanitario total el 9,5% del PIB (salvo Finlandia, con un 9,2%, es la tasa más baja entre los europeos occidentales), y el 1,8% del PIB a su gasto farmacéutico). -Y en relación con los porcentajes de gasto farmacéutico sobre sanitario total, que anteriormente se apuntó como notablemente más elevado en los países europeos orientales, se aprecian también varias agrupaciones homogéneas entre los occidentales, tales como: a) Países mediterráneos: Portugal (20,6%), España (18,9%), Italia (18,2%), y Francia (16,1%). b) Países centroeuropeos: Bélgica (16,2%), Alemania (14,9%), Austria (12,5%), Suiza (10,1%), y Holanda (9,6%). c) Países anglosajones: Irlanda (17,5%) y Reino Unido (11,6%). d) Países nórdicos: Islandia (15,7%), Finlandia (14,3%), Suecia (12,5%), Dinamarca (7,3%) y Noruega (7,3%). -Así pues, el gasto sanitario total en España no sólo no resulta excesivo, sino que es de los más bajos entre países con niveles comparables de renta. Y en cuanto al porcentaje del PIB dedicado a gasto farmacéutico, que es del 1,8%, resulta inferior no sólo a Portugal (2,1%), sino también a Francia (1,9%) y equiparable a Bélgica (1,8(%) y a Italia (1,7%). Porque son característicos de los países mediterráneos unos consumos farmacéuticos más elevados que los de los nórdicos, anglosajones y centroeuropeos, por sus diferentes condicionantes históricos y culturales. C.- FINANCIACION PÚBLICA Y PRIVADA DEL GASTO FARMACÉUTICO -Los volúmenes del gasto farmacéutico dependen, en buena medida, de la priorización de la salud entre los objetivos de la sociedad. Pero también de otros condicionamientos objetivos: el aumento de la población y - sobre todo - su envejecimiento determinan un aumento de sus requerimientos farmacéuticos, que resultan aún mayores si sus eventuales riesgos patológicos se materializan e, incluso, se descompensan. -Pero también cuentan otros condicionantes objetivos, como los derivados de factores económicos y culturales. Resulta obvio que si, coherente con la consideración de la salud como una de las prioridades de nuestra civilización, la sociedad cubre – en mayor o menor medida – los requerimientos económicos de los tratamientos que sean 19

necesarios, mediante aseguramiento colectivo (de tipo privado, Beveridge o Bismarck), que si se condicionan tales necesidades a las posibilidades económicas personales de quienes puedan necesitarlos. Y como casi siempre, sin llegar a extremos de blanco o negro, pueden producirse situaciones intermedias. Este es, precisamente, el papel de los copagos en las prestaciones farmacéuticas. -Cómo están afrontando tales desafíos los países miembros de la OCDE es lo que expresa el cuadro derecho del GRÁFICO Nº 9, al que anteriormente se ha hecho referencia. -El citado cuadro reviste gran interés para valorar los esfuerzos económicos (sean personales directos o de aseguramiento privado o público) que los países miembros de la OCDE realizaron en 2009 para mantener y mejorar sus atenciones farmacéuticas, y que en tres casos (Grecia, República Eslovaca y Hungría) alcanzaron el 2,1% de sus PIB respectivos, mientras la media de la OCDE se situó en el 1,5% del PIB (en España, 1,6% del PIB , siendo 1,3% la fracción de gasto público, y 0,3% de privado). Pero la dispersión de valores resulta muy notable; y ello se debe a las muy diferentes situaciones en cuanto a concepciones, dinámicas y objetivos que afectan a las naciones consideradas en el cuadro. -Ello concede un especial valor a la información recogida en el GRÁFICO Nº 11, donde se recogen las aportaciones económicas directas de los ciudadanos (copagos y demandas al margen de la prescripción profesional) en porcentaje sobre el gasto farmacéutico total de cada país en el año 2009. GRÁFICO Nº 11

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-Como se aprecia en el gráfico, la media en 2009 para los países de la OCDE fue un pago directo por los ciudadanos y sus familias de un 32,8% del gasto farmacéutico total (excluido el hospitalario). -Por debajo de la media de la OCDE (lo que supone una protección colectiva satisfactoria, con independencia de su aseguramiento público o privado), quedaron: 1.a.- Países norteamericanos: Estados Unidos (29,3%) y Canadá (25,8%). 1.b.- Países de Europa central y occidental : República Checa (31,9%), Eslovaquia (30,2%), Austria (30,1%), Suiza (28,5%), España (25,5%), Eslovenia (17,8%), Francia (17,0%) y Holanda (9,8%). 1.c.- Países del Pacífico: Nueva Zelanda (29,7%), y Japón (27,1%). -Y por encima de la media de la OCDE se situaron: 2.a.- Países de Europa Oriental: Polonia (60,8%), Estonia (58,9%) y Hungría (38,5%). 2.b.-Países del Norte de Europa: Noruega (43,8%), Finlandia (42,6%), Suecia (40,5%), Islandia (40,4%) y Dinamarca (34,9%). 2.c.- Países del Centro de Europa : Bélgica (39,3%). 2.d.- Países de Europa occidental: Portugal (40,5%). 2.e.- Países del Pacifico: Australia (45,4%) -En principio, cabría suponer que situarse por debajo del indicador medio de la OCDE debería prefigurar una mayor o menor precariedad para la cobertura farmacéutica de los ciudadanos de los países afectados, como serían los casos de Polonia, Estonia, Hungría y Portugal (cuyos consumos farmacéuticos han alcanzado niveles llamativamente elevados en los últimos años). Sin embargo, en el caso de los países norteuropeos (Noruega, Finlandia, Suecia, Islandia y Dinamarca) y de algunos del Pacífico (Australia), los perfiles de sus pirámides de población y sus tradiciones de protección comunitaria invitarían a un juicio más favorable D.- PRECIOS Y CONSUMOS DE MEDICAMENTOS -Con alguna excepción puntual en determinadas naciones emergentes, los precios de los medicamentos de prescripción están concertados con los poderes públicos de los diferentes países, atendiendo a que – en mayor o menor medida – su financiación debe (o puede) ser cubierta por los sistemas de aseguramiento sanitario público o/y privado. Por ello, no sucede habitualmente así con los medicamentos de libre acceso a los ciudadanos - sin necesidad de prescripción por un médico u otro profesional sanitario,conocidos como especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP). En cuanto a los medicamentos de uso hospitalario, su fijación de precios ha sido hasta ahora muy diferente de unos países a otros (incluso dentro de un mismo país) por los especiales condicionamientos que concurren en ellos, si bien se van generalizando las tendencias a establecer criterios comunes supranacionales de base coste-efectividad. En todo caso, no procede aquí extenderse sobre los precios de medicamentos de uso hospitalario, por orientarse preferentemente este informe hacía la problemática actual o previsible de las oficinas de farmacia. -Si bien la expansión de los genéricos y los mercados emergentes están condicionando una mayor homogenización de precios de los medicamentos en los diferentes países, lo cierto es que hasta fechas recientes existían entre unos y otros notables diferencias en los precios de los medicamentos en farmacia, tal como muestra el GRÁFICO Nº 12, donde se señalan los precios relativos en farmacia de los diferentes países miembros de la OCDE en 2007.

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GRÁFICO Nº 12

-Puede apreciarse que, para un valor = 100 a los precios medios en farmacia de determinado medicamento en el conjunto de países de la OCDE , sus valores relativos expresados en p.p.p., alcanzaban la cuantía de 185 en Suiza (el valor más alto), seguida de Islandia (159), Canadá (130), y Alemania (127). En cuanto a los países europeos mediterráneos, correspondía a Francia el valor de 91; a España, de 77; y a Grecia, de 73. Es decir, salvo algunos países emergentes y del Este de Europa, los medicamentos dispensados en los citados países mediterráneos tenían los precios más bajos en toda la OCDE. - Una situación que contrastaba con el número de unidades medicamentosas dispensadas por habitante. En el mismo estudio de la OCDE se calculó en base a las unidades efectivamente dispensadas y al número de habitantes de cada país, cuál sería el gasto farmacéutico real por habitante y año, expresado en dólares p.p.p. de 2005 (ver GRÁFICO Nº 13).

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GRÁFICO 13

-Pues bien, la media para el conjunto de la OCDE resultó de 531 dólares p.p.p. por habitante. En primer lugar se situaba Francia, 886 dólares, seguida de España, con 828, y de Estados Unidos, con 792. Lo que confirmaba la apreciación de que los consumos de unidades farmacéuticas por los habitantes de estos países mediterráneos son los mayores del mundo. E.- Penetración de los medicamentos genéricos -Las patentes confieren la capacidad legal – sobre los acuerdos ADPIC, prácticamente en todos los países con cierto desarrollo, de que la entidad que afrontó la inversión , el esfuerzo y el riesgo de desarrollar un medicamento innovador, se vea recompensada con el monopolio de su comercialización en todo el mundo durante un cierto tiempo (plazo de patente). Transcurrido ese plazo, otras entidades podrán copiar y producir ese mismo medicamento y comercializarlo libremente, por lo habitual a precios inferiores al de los originales: son los denominados “medicamentos genéricos”. -Se ha referido anteriormente el agotamiento relativo que vienen ofreciendo los procedimientos de “bioquímica de síntesis” para la obtención de nuevas innovaciones farmacéuticas, mientras que la realidad viene retrasando reiteradamente las expectativas depositadas sobre los “medicamentos biotecnológicos”. Ello condiciona que, incluso en los países con liderazgo farmacológico, la brecha abierta para la aparición de nuevos genéricos sea cada vez más amplia, dejando progresivamente mayor espacio a su comercialización. Esto explica la moderación de los “crecimientos de dos dígitos” que ha mostrado el gasto farmacéutico en la primera decena del presente siglo. Y también, que cada vez más medicamentos estén resultando accesibles a las poblaciones de los países en desarrollo, especialmente los denominados “emergentes”. 23

-Un buen escenario para prefigurar la dinámica general de la expansión de los genéricos es el actual espacio europeo. En el GRÁFICO Nº 14 se representa la participación porcentual de los medicamentos genéricos en el mercado farmacéutico total (a PVL) en cada uno de los países europeos durante 2008. GRÁFICO Nº 14

-Una observación detallada nos permite agrupar, en cuanto a su penetración de genéricos, a estos países en cuatro bloques. 1. Bloque de los países europeos del Este que, en casi todos los casos, experimentaron durante el período 2000-2009 unos crecimientos en su gasto farmacéutico iguales o superiores a la media de los países de la OCDE (+3,5% anual) . En todos ellos la implantación industrial farmacéutica es escasa y/o incipiente, como indican sus escasos volúmenes de inversión en I+D farmacéutica. El peso económico de los genéricos en su gasto farmacéutico total se sitúa entre el 25% y el 60%. En ellos se incluyen Polonia (58% de gasto en genéricos sobre el farmacéutico total), Eslovaquia (48%), Bulgaria (46%), Croacia (45%), Chequia (39%), Eslovenia (35%), Hungría (35%), Lituania (27,9%) y Rumania (27,9%). Reflejan el comportamiento general de los países que, tras la caída del Muro de Berlín, se van integrando en el conjunto de Europa. 2. Bloque de los países europeos occidentales con limitada implantación de la industria farmacéutica innovadora, como indican sus moderadas cuantías de gasto en I+D farmacéutica. El peso relativo de los genéricos en su gasto 24

farmacéutico total se sitúa entre el 14 y el 20%. Se incluyen en el mismo: Portugal (19,9% del gasto en genéricos sobre el farmacéutico total), Austria (19,2%), Finlandia (18,1%), Islandia (18,1%), Grecia (16%), Suecia (15%) y Noruega (14,6%). Son países con una asentada consolidación de sus prestaciones farmacéuticas, pero a los que su limitada implantación industrial les estimula a buscar en el exterior medios adicionales, mejor si resultan más económicos, como sucede con los genéricos. En el caso de Grecia concurre, además, el hecho de que los crecimientos medios de su gasto farmacéutico en el período 2000-2009 fueran del 11,1% anual (frente al 3,5% del conjunto de la OCDE). 3. Países occidentales europeos con apreciable implantación de industria innovadora, como muestran sus significativas inversiones en I+D empresarial farmacéutico, pero sin peso suficiente para asumir liderazgos en el mercado global. El peso de los genéricos sobre su gasto farmacéutico se sitúa entre el 7% y el 12%. Forman parte de este grupo: Irlanda (12,1% de peso relativo de los genéricos en su gasto), Dinamarca (12,1%), Francia (12%), Bélgica (11,3%), Holanda (11%), Suiza (9,2%) y, por último, España (9,2 % en 2009). En el caso de Irlanda, contribuye a reforzar su situación el hecho de que los crecimientos medios anuales de su gasto farmacéutico en el período 2000-2009 fueran del 8,7% (frente a una media del 3,5% de media para la OCDE). 4. Potencias europeas en la nueva vía. Son países europeos de los más poblados, con tejido industrial farmacéutico poderoso e innovador, pero donde ha acabado imponiéndose la lógica de una creciente globalización de los mercados farmacéuticos. En tales países, el peso relativo de los genéricos sobre el total de gasto farmacéutico se situó en torno al 30% en 2009: 33,0% en el Reino Unido, 31,1% en Alemania, y 27,8% en Italia. Estos tres países, que conjuntamente determinan el 42,18% de las inversiones en I+D, el 38,94% de los volúmenes de mercado, el 38,12% del empleo y el 32,87% de las exportaciones del territorio europeo integrado en la EFPIA, gozan de un gran peso -, no sólo cuantitativo -, sino sobre todo cualitativo, sobre la dinámica farmacéutica europea. Si bien, en el caso de Italia, esta expansión de los genéricos puede venir condicionada por la contención de los muy elevados crecimientos en el gasto farmacéutico que experimentó en los años finales del pasado siglo (en el período 2000-2009, para compensar, sus crecimientos medios anuales fueron de -0,5%, frente al +3,5% del conjunto de la OCDE). Las motivaciones de Alemania y Reino Unido parecen responder a una disposición proactiva ante una inexorable “sima de las patentes”. -En conclusión, parece inexorable que en los próximos años se generalicen importantes incrementos de las actuales tasas de genéricos en todos los países europeos, especialmente en las farmacias comunitarias. En cuanto a los medicamentos de uso hospitalario, resulta probable que – en mayor o menor medida – también suceda así, si bien condicionado a los progresos que, en plazo más o menos próximo, puedan experimentar los medicamentos biotecnológicos y de orientación genómica.

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2.6.- ESPAÑA: GASTO POR FARMACIA EN EL SNS -Aunque circunscrito al ámbito del Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España expone en su página web (www.msps.es) su Portal Estadístico del SNS donde, entre otros muchos aspectos, se muestran las “Estadísticas del gasto sanitario público. Series del gasto según criterio de devengo”2, con cómputos anuales para el período 2002-2009. -En dicho portal se exponen los valores absolutos del gasto en farmacia y del gasto sanitario total – entre otros – del conjunto de las administraciones sanitarias autónomas cada una de las anualidades comprendidas entre 2002 y 2009, inclusive. -Pues bien, según los datos del Ministerio de Sanidad, el gasto en farmacia supuso en 2008 un 20,03% del gasto sanitario total del SNS, mientras que en 2009 alcanzó el 20,65%. -Si se compara con los datos de la OMS que se indican en el gráfico nº 10, y que incluyen valoraciones conjuntas del gasto sanitario público y privado, cabe apreciar que – para el ejercicio de 2009 - la OMS valora que el gasto farmacéutico en España (conjuntamente público y privado) supuso un 18,9% del gasto sanitario (conjunto) total, mientras que el Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad lo estimaba en un 20,65%. Una diferencia pequeña que se explica por los diferentes equilibrios entre gasto farmacéutico y sanitario total que se producen en los servicios públicos y privados.

2.7. EVOLUCIÓN PREVISTA PARA EL MERCADO FARMACÉUTICO GLOBAL ANTES DE CRISTALIZAR LA ACTUAL CRISIS ECONÓMICA -A mediados de 2011, la consultora IMS- especializada en análisis estratégicos en economía de la salud - difundió un informe donde incluía sus previsiones sobre el volumen y distribución territorial del mercado farmacéutico global en 2011, en base a datos consolidados entre 2005 y 2010. Las conclusiones principales del informe se reflejan en el GRÁFICO Nº 15.

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http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/egsp_gasto_real.pdf 26

GRÁFICO Nº 15

-En el gráfico se apunta la previsión de que el mercado farmacéutico mundial, que ascendió en 2010 a 0,856 billones de dólares USA, alcanzaría en 2015 en torno a 1,061,09 billones, lo que implicaría un crecimiento en cinco años de un 23,63%, muy inferior al 47,49% registrado en el quinquenio anterior. -Este incremento del mercado mundial de 2010 a 2015 sería por tanto, de (1.060.000 – 856.000=) 204.000 millones de dólares. Tales valoraciones se distribuirían territorialmente así: 1. Mercados desarrollados: incremento entre 2010 y 2015 de +32.000 millones de dólares, como efecto combinado de: a) Nuevos lanzamientos: + 115.000 millones b) Pérdida de patentes: -130.000 millones c) Auge de los genéricos : +32.000 millones 2. Mercados emergentes: +153.000 millones 3. Resto del mundo: +29.000 millones -De tales previsiones para 2015 cabría deducir que el mercado farmacéutico global seguirá creciendo, aunque su desaceleración sería cada vez más marcada, como resultado de dinámicas contradictorias. En un extremo, el conjunto formado por los Estados Unidos y el grupo UE5 (Alemania, Francia, Reino Unido, Italia, y España) continuaría manteniendo su predominio, pero su cuota conjunta de mercado bajaría desde el 61% de 2005 al 44% de 2015. En contraposición, la de los países emergentes pasaría del 12% en 2005 al 28% en 2015. Un cambio de equilibrio absolutamente comparable al que se está produciendo en la economía global.

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2.8.- INICIO DE LOS IMPACTOS FARMACÉUTICOS DE LA CRISIS ECONÓMICA EN LOS PAÍSES DESARROLLADOS -Para determinar los tiempos e intensidades de las alteraciones que está produciendo la crisis en el gasto farmacéutico, en el caso de los países desarrollados es preferible eludir coeficientes relativos, que pueden introducir distorsiones estadísticas, y centrarse en los valores absolutos. Respecto a los países emergentes, tales consideraciones resultan indiferentes, pues en ellos no sólo no se ha producido crisis económica, sino que tanto sus PIB como sus gastos farmacéuticos continúan creciendo intensamente. Y en cuanto a los países subdesarrollados, resultaría sarcástico preocuparse por la evolución de un gasto farmacéutico que – prácticamente – no tienen ni han tenido nunca. Lo que procede es cooperar con ellos, al margen de la lógica económica, para ayudarles a salir de su actual subdesarrollo. -Así pues, hay que soslayar los coeficientes relativos y centrarse en valores absolutos. Y en este sentido, los primeros datos publicados que ya comenzaban a detectar descensos del gasto farmacéutico en países desarrollados fue un informe de IMS Health de mediados de 2011, donde se referían los volúmenes de ventas minoristas de medicamentos en los principales países desarrollados y emergentes entre febrero de 2010 y febrero de 2011, como muestra el GRÁFICO Nº 16. GRÁFICO Nº 16

-Dicho informe apuntaba que las ventas anuales en China (hospitalarias en este caso) y las minoristas (retail) de Brasil, Argentina y Venezuela habían crecido en los doce 28

meses de referencia entre un 20 y un 40%. Frente tan vigorosos crecimientos de países emergentes se encontraba la excepción de Méjico, explicable por condicionamientos de su proximidad a los Estados Unidos -Entre los países desarrollados, los crecimientos del Norte de América resultaban positivos, pero algo inferiores a las medias anuales del período 2000-2009: para Estados Unidos, un 3% frente al 4,1% anual de 2000-2009; para Canadá, un 2%, frente al 5%. Respecto a Japón, cuyos registros sumaban el gasto farmacéutico hospitalario y comunitario, el crecimiento en febrero 2010 – febrero 2011 había sido del 2%, algo inferior a la media anual 2000-2009 (3%). Es decir, aunque moderados, en estos tres países se produjeron durante 2010 enlentecimientos en la progresión del gasto farmacéutico, si bien éste continuó creciendo. -En cuanto a Europa, IMS incluía valoraciones de los denominados “Top 5”, los cinco mayores mercados europeos: Alemania, Francia, Italia, España y Reino Unido. Sus comportamientos durante el período febrero 2010 –febrero 2011 fueron diferentes en ellos. Alemania registró un crecimiento del 7%, frente a su media anual de 3% durante el decenio 2000-2009. El Reino Unido tuvo en 2010 un crecimiento del 2%, básicamente coincidente con la media anual de 2,2% en 2000-2009. En cuanto a Francia, con un 1%, su crecimiento fue algo inferior a su media anual de 1,9% de 20002009. Y también Italia tuvo en 2010 un crecimiento del 1%, en este caso significativamente superior a la media anual de -0,5% que tuvo en 2000-2009. -Y por último, España, con un crecimiento negativo de -1,0% entre febrero de 2010 y febrero de 2011 (recuérdese que desde junio de 2010 comenzaron a entrar en vigor las medidas sucesivas contenidas en los Reales Decretos-Leyes 4/2010 y 8/2010). En el escenario prefigurado por el gráfico de IMS, éste es el punto que marca el inicio de los impactos de la actual crisis económica sobre el gasto farmacéutico europeo (hubieran existido referencias aún más expresivas si el estudio de IMS hubiera incluido a Grecia, Portugal e Irlanda). -De lo anterior se desprende la tendencia general en las sociedades desarrolladas a mantener su gasto sanitario (y farmacéutico) aunque sufran dificultades económicas, hasta donde sea posible. Y si ese gasto se cubre mayoritariamente mediante financiación pública (sistemas Beveridge o Bismarck), hasta donde lo permitan sus insuficiencias fiscales (cuando los poderes públicos se encuentran sin recursos económicos suficientes por falta de ingresos). -En todo caso, es notorio que la crisis farmacéutica se inició en España antes que en otros países del Top5 (Alemania, Francia, Italia y Reino Unido), y que su desencadenante último fue la caída de los ingresos económicos de las administraciones públicas (déficit fiscal).

2.9.- RECAPITULACIÓN -Con cierta minuciosidad deliberada, en este capítulo se tratan determinados aspectos comparados del gasto sanitario y farmacéutico en los países desarrollados (y también de los denominados emergentes) hasta el año 2009, según los datos de una fuente tan reconocida como la OCDE (“OECD Health Data 2011”). Procede señalar que, distorsiones estadísticas aparte, la actual crisis económica sólo ha tenido efecto depresor sobre el gasto sanitario a partir de 2010, tal como se muestra en el gráfico nº16. -Por tanto, los comentarios y valoraciones comparadas que se incluyen este capítulo hacen referencia a las situaciones básicamente estabilizadas del gasto sanitario y farmacéutico en estos países, antes de que incidiera significativamente sobre ellas la 29

crisis económica. Y pese a ello, se ha estimado necesario tratarlas con unos niveles de detalle que pueden parecer excesivos. La razón es que se ha estimado necesario aportar suficientes elementos de contraste frente a determinadas afirmaciones incorrectas sobre el gasto sanitario y farmacéutico en España, que se vienen prodigando en los últimos tiempos y que, previsiblemente, se reiterarán en 2012. -Los indicadores comparados de economía sanitaria hasta 2009 muestran que, indiscutiblemente, la preservación y recuperación de la salud constituye uno de los valores dominantes de nuestra civilización, por lo que se le asigna una parte creciente de los recursos económicos disponibles. Este hecho resulta indiscutible en los países desarrollados pero, aunque con cierto retraso, también va haciéndose evidente en los denominados países emergentes. -Haciendo abstracción del caso extremo de los Estados Unidos (cuyos gastos sanitarios alcanzaron el 17,4% de su PIB en 2009), el conjunto de los países desarrollados situaron en 2009 sus gastos sanitarios en la banda de 8,5-12,0% de sus respectivos PIB. Tasas algo menores (7,0-8,5% del PIB) se registran, por ahora, en los países aspirantes a la eurozona. En cuanto a los países emergentes, sus niveles de gasto sanitario tienden a tasas aún inferiores, pero aumentan aceleradamente según se produce su despegue económico, si bien, y a diferencia de casi todos los desarrollados, suele prevalecer – todavía – el componente privado sobre el público. -En cuanto a España, sus parámetros son coincidentes con los de los países desarrollados, como es comprensible, si bien sus niveles de 9,5% del PIB (en 2009) se sitúan en los segmentos inferiores de su banda. Lo que supone una excelente inversión si se considera que el sistema sanitario español está reconocido internacionalmente como uno de los mejores del mundo. -En cuanto a los comportamientos del gasto farmacéutico, procede señalar que, como los del conjunto del gasto sanitario, también mantienen tendencias ascendentes, pero las de uno y otro no discurren paralelas en absoluto. -En el conjunto de los países desarrollados, y durante las últimas décadas del pasado siglo, los crecimientos del gasto farmacéutico no sólo fueron muy superiores a los de los respectivos PIB, sino que también sobrepasaron ampliamente los del gasto sanitario total (gráfico nº 4). Sin embargo, durante la primera década del presente siglo estos crecimientos del gasto farmacéutico se moderaron, con tendencia general a resultar inferiores a los del gasto sanitario total, e incluso a los del PIB correspondiente (gráfico nº 8). En algunos países (Italia, Noruega,…) se llegó al extremo de que los crecimientos medios anuales del gasto farmacéutico durante el período resultaran negativos en términos absolutos. -Por el contrario, y durante la primera década de los años 2000, los países emergentes y en parte, los europeos orientales – mostraron notables similitudes con lo sucedido en los desarrollados en las últimas décadas del pasado siglo: unos crecimientos del gasto farmacéutico mucho más acelerados que los del sanitario total, con tendencia progresiva a equipararse con los desarrollados según aumentan sus niveles económicos. -Los perfiles del gasto sanitario y farmacéutico en España se corresponden plenamente (al menos, hasta 2009 inclusive) con su nivel de desarrollo económico, su pertenencia al espacio social europeo y su condición de país mediterráneo. Su gasto sanitario total supuso en 2009 el 9,5% de su correspondiente PIB, en la banda de los países europeos desarrollados (del 9,20% al 12,0% del PIB). En cuanto al gasto farmacéutico, se ajustó al del conjunto de los países mediterráneos europeos: 1.30

Portugal (2,1% del PIB). 2.- Francia (1,9% del PIB). 3.- España (1,8% del PIB). Y 4.Italia (1,7% del PIB). -Por último, procede señalar que el impacto de la actual crisis económica sobre el gasto farmacéutico apenas resultó perceptible durante los ejercicios de 2008 y 2009, pese a ser los de mayor incidencia de la crisis, debido al carácter prioritario de las atenciones a la salud que caracteriza a los países desarrollados (y en los no desarrollados, no hubo recesión económica). Pero los informes de IMS (los últimos datos publicadas por la OCDE aún no incluyen ese ejercicio) señalan que fue en 2010 cuando se hizo evidente el impacto de la crisis sobre el gasto farmacéutico, y de forma singular, en España.

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3.- 2010/2011: LA CRISIS ECONÓMICA GOLPEA GRAVEMENTE A LA FARMACIA ESPAÑOLA 3.1.- CONSIDERACIONES PREVIAS -Como se ha señalado en el capítulo anterior, las series estadísticas de la OCDE sobre gasto sanitario – datos disponibles hasta 2009 – muestran unas dinámicas del gasto en los países desarrollados que presuponen tanto unos elevados niveles de renta como una priorización de las atenciones a la salud entre sus objetivos y valores colectivos. Así mismo, y desde el comienzo de siglo los porcentajes del gasto farmacéutico sobre el sanitario total se han reducido en los países más desarrollados. -Los datos correspondientes a España muestran que sus cuantías y dinámicas se ajustan, en general, a las que son propias de los países desarrollados y, singularmente, de los europeos occidentales. -Sin perjuicio de ello, también se ha apuntado que, según informes posteriores, en España ya se produjeron caídas significativas de los consumos farmacéuticos a partir de 2010, anticipándose a otros países desarrollados, lo que hace necesario un estudio actualizado y pormenorizado, con la información más reciente disponible. -Desafortunadamente, no se dispone datos de series sobre el gasto farmacéutico privado o sobre el gasto farmacéutico hospitalario (público o privado). Así mismo, los cambios introducidos en su gestión de pagos dificulta disponer de series actualizadas del gasto farmacéutico de las mutualidades de funcionarios. Por todo ello, sólo cabe contar a partir de 2010 con series estadísticas inmediatas, accesibles y fiables sobre el gasto por recetas del SNS. -El gasto por recetas del SNS tiene fundamentalmente carácter público (los copagos de los usuarios suponen menos del 6% de su coste total), y durante el ejercicio de 2009 determinó alrededor del 76% de la facturación total (pública y privada, incluida parafarmacia) de la red de las farmacias españolas.

3.2.- LA DINÁMICA DEL GASTO (PÚBLICO) POR RECETAS DEL SNS ENTRE 2000 Y 2009 -Con el comienzo del presente siglo se registraron cambios muy determinantes en la sanidad española, como la culminación de las transferencias sanitarias a las Comunidades Autónomas. Y en el ámbito específicamente farmacéutico, se dieron también elementos especialmente relevantes, como los inicios de la prescripción electrónica, los progresos hacia una atención farmacéutica reglada, los primeros medicamentos biotecnológicos, etcétera. Pero el objeto del presente informe obliga a centrarse en la evolución del gasto por recetas del Sistema Nacional de Salud (SNS), a través de las variaciones temporales de tres indicadores: gasto (público) total, número de recetas dispensadas, y gasto (público) medio por receta o GMR. -La evolución de estos tres parámetros durante las distintas anualidades del período 2000-2010, y para el conjunto del SNS, fue la que se muestra en el GRÁFICO Nº 16.

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GRÁFICO Nº 16

-Los numerosos lanzamientos de medicamentos innovadores – con precios cada vez más elevados – que posibilitó la bioquímica de síntesis determinaron, en los países más desarrollados, unos crecimientos muy intensos de su gasto farmacéutico durante la última etapa del pasado siglo (ver gráfico nº 4), pese a las medidas de contención adoptadas en estos países. Tal expansión del gasto comenzaría a moderarse, tras el cambio de siglo, por el paulatino agotamiento de la bioquímica de síntesis. -Como se aprecia en el gráfico nº 16, España no fue una excepción. Pese a las continuadas medidas de contención adoptadas durante los años noventa (exclusiones de medicamentos, bajadas generales de precios, reducciones de los márgenes de mayoristas y farmacias, etc.), el gasto por recetas del SNS siguió con crecimientos muy elevados, que en los últimos años noventa rebasarían ampliamente los “dos dígitos” (por encima del 10% interanual), muy superiores a los de la riqueza general generada en el país (expresada por el PIB). -No puede sorprender, por tanto, que un elemento inaugural del nuevo siglo fuera el Real Decreto – Ley 5/2000, de Medidas Urgentes de Contención del Gasto Farmacéutico Público y de Racionalización del Uso de los Medicamentos. Con él se volvían a reducir los porcentajes de margen económico para las oficinas de farmacia y distribuidores mayoristas, se establecían topes máximos a los mismos y se daba entrada a una escala de deducciones a las farmacias según volúmenes de ventas que, con diversas modificaciones posteriores, aún subsiste. -Como se puede apreciar en el gráfico nº 16, el RD-L 5/2000 consiguió una contención inicial del gasto – más concretamente, del GMR - durante 2000 y 2001. Pero en 2002, sus crecimientos interanuales llegaron al 10%, y en 2003 excederían el 12%. La situación llegó a ser tan apurada que, a mediados de 2003, y aprovechando que las Cortes Generales estaban tramitando la que habría de ser la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, se le incorporó una 33

Disposición Final Tercera para establecer el sistema de precios de referencia y los conjuntos de medicamentos que deberían determinarlos. Con ello, se contuvo el crecimiento del gasto, que se moderaría ya en 2004. -Esta contención se reforzaría a partir de 2005, cuando los crecimientos anuales del gasto medio por receta (GMR) se situaron a niveles en torno al 0%, situación que se mantendría hasta el ejercicio de 2009. Estas moderaciones del GMR, que hubieran parecido insólitas en tiempos anteriores, fueron resultado de sucesivas disposiciones reglamentarias establecidas durante este período, así como de las vinculadas a la Ley 29/2006, de 26 de junio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, y singularmente a su Título VIII. -Las variaciones del número de recetas dispensadas, junto a las del GMR (gasto medio por receta), son las determinantes de la evolución del gasto (público) por recetas. Puede apreciarse en el gráfico que, entre 2000 y 2009, los crecimientos interanuales del número de recetas (con una moderada sobreelevación durante 2002 y 2003) se mantuvieron establemente entre el 2% y el 4%. Pese a que España es – después de Francia – el país con mayores consumos de unidades medicamentosas por habitante y año, según señala la OCDE (ver gráfico nº 14), tales crecimientos de 2-4% interanual registrados entre 2000 y 2009 no resultan desmesurados considerando que, en esa etapa, además de crecer apreciablemente las tasas de personas mayores (a más envejecimiento, mayor número de recetas), se registró un importante incremento de la población (sobre todo, por la inmigración), que pasó de 40,5 millones en 2000 a 46,5 millones en 2010, con un crecimiento medio anual del 1,8%. Con independencia de que se partiera de niveles previos elevados, los crecimientos adicionales del número de recetas a lo largo del decenio no resultan ciertamente bajos, pero tampoco desmesurados. -En el capítulo anterior se hizo referencia (ver gráfico nº 15) a un estudio de IMS Health donde se señalaba que España había sido el único país (entre los escrutados) en el que los gastos en medicamentos habían descendido en 2010 respecto a 2009 (el escrutinio no incluía a países como Grecia, Portugal e Irlanda). Pues bien, el hallazgo publicado por IMS se corresponde plenamente con la caída del gasto público (y del GMR, y de las unidades dispensadas) en el ejercicio de 2010 que se aprecia en el gráfico nº 16. ¡La crisis económica ya estaba afectando en España al gasto farmacéutico!.

3.3.- UNA CRISIS DE CARÁCTER FISCAL: HITOS A LO LARGO DE 2010 Y 2011 -El inicio de la actual crisis económica global se ha establecido convencionalmente en septiembre de 2008, con la quiebra del banco americano de negocios Lehman Brothers, y alcanzó la máxima expresión – hasta ahora – durante el ejercicio de 2009 (ver gráfico nº1). Sin embargo, y como consecuencia del carácter prioritario que para nuestra civilización revisten las atenciones a la salud, y como se ha mostrado en la tabla nº 1, el porcentaje del PIB en gasto sanitario de los países desarrollados se mantuvo en 2009 (incluso aumentó aparentemente, por la distorsión estadística que se ha comentado). -Así ocurrió también con el gasto farmacéutico, en lo sustancial, durante 2009. Pero, como se ha mostrado en el gráfico nº 15, sus crecimientos resultaron menores en algunos países, y claramente negativos en España. El motivo – aquí y en otros países fueron los ajustes del gasto farmacéutico público que hubieron de adoptarse ante la caída de ingresos fiscales producida por la crisis económica, y que afectó a todas las 34

administraciones, pero especialmente a las autonómicas. Tales ajustes del gasto farmacéutico público se materializaron a través de los tres Reales Decretos – Leyes que se comentan a continuación.

3.3.1.- REAL DECRETO-LEY 4/2010 -Según avanzaba la crisis económica, con los consiguientes descensos en los ingresos fiscales, se fue haciendo evidente que – como otros muchos aspectos - el gasto público farmacéutico tenía que ajustarse. Y la respuesta inicial que dieron las distintas administraciones sanitarias, a principios de 2010, merece calificarse de ejemplar, aunque posteriores acontecimientos sobrevenidos la malograran en buena medida. -El 18 de marzo de 2010, por acuerdo de todas las administraciones sanitarias, se celebró una Sesión Extraordinaria del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, donde se aprobó una “Hoja de Ruta” que, bajo el título “Acciones y medidas para promover la calidad, la equidad, la cohesión y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud”, establecía un conjunto de directrices para “adecuar el sistema sanitario español a los nuevos requerimientos sociales, demográficos, sanitarios, tecnológicos, económicos y de gestión que, desde la experiencia acumulada, demandaban las nuevas circunstancias”. Dicha “Hoja de Ruta” fue aprobada en el Consejo Interterritorial por unanimidad. -Así mismo, y también por unanimidad, el Consejo aprobó las bases del posterior “Real Decreto-Ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud” que, el 14 de abril de 2010 también resultaría convalidado por unanimidad del Congreso de los Diputados. Lo que conllevaba que sobre él recaía la unanimidad absoluta tanto de las administraciones sanitarias como de los grupos parlamentarios. -Este Decreto-Ley incluía un conjunto de medidas tendentes a la minoración del gasto público por recetas, cuyo impacto previsto era un ahorro de 1.500 millones de euros anuales. Se incluían , entre otras, medidas como las siguientes: pago del precio menor (en lugar de la media de los tres más económicos) por los medicamentos de cada conjunto homogéneo, reducción de los descuentos económicos de los distribuidores a las farmacias por los conceptos de pronto pago y volúmenes de compra, reducción general del PVL (precio de venta de laboratorio) en un 25% para los medicamentos genéricos, segmentación de los márgenes económicos de las farmacias en medicamentos con PVL superior a 91,63 euros, y minoración de las deducciones según volúmenes de facturación vigentes hasta entonces para las farmacias. -Sin embargo, posteriores circunstancias, derivadas de la Sesión Extraordinaria del ECOFIN (Consejo de Asuntos Económicos y Financieros de la Unión Europea) celebrada el 9 y 10 de junio de 2010, determinarían que el consenso logrado sobre la Hoja de Ruta y el Real Decreto-Ley 4/2010 quedara diluido por los acontecimientos ya antes de que entrara en vigor esta norma.

3.3.2.- REAL DECRETO-LEY 8/2010 -Antes de que entrase en vigor el citado Real Decreto-Ley 4/2010, se celebró la citada reunión del ECOFIN de 9 y 10 de mayo, cuyos resultados se reflejaron en su posterior nota oficial: -“En la estela de la crisis en Grecia, la situación de los mercados financieros es frágil y existía un riesgo de contagio al que teníamos que hacer frente. Por ello, (los Estados miembros de la UE) hemos adoptado las medidas finales del 35

paquete de apoyo a Grecia, el establecimiento de un mecanismo europeo de estabilización y un compromiso firme de acelerar el saneamiento fiscal”. -En el caso de España, tal compromiso de saneamiento fiscal suponía que, con objeto de cumplir con el imperativo comunitario de un déficit fiscal no superior al 3% del PIB, el déficit del 11,2% del PIB registrado por España en 2009 debería reducirse al 9% en 2010, al 6% en 2011, al 4,4% en 2012, y al 3,0% en 2013. -Estos compromisos adquiridos por España ante la Unión Europea se presentaron oficialmente ante el Congreso de los Diputados el 11 de mayo por el Presidente del Gobierno, para ser tramitados como “Real Decreto-Ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público”. Sus contenidos implicaban medidas de gran dureza en políticas sociales y de fomento, como fueron: congelación de las pensiones en 2011 (salvo las mínimas y las no contributivas), recorte de las retribuciones de los funcionarios y asimilados (como el personal sanitario estatutario y contratado) en una media del 5% desde agosto de 2010 a fines de 2011, restricción de ayudas para los parados de larga duración, reducción de las obras públicas, etcétera. Sin llegar a los niveles de los denominados Planes de Rescate para Grecia (formalizado precisamente el mismo 10 de mayo), o los posteriores para Portugal e Irlanda, las medidas incluidas en el Real Decreto-Ley 8/2000 suponían intensas conmociones y sacrificios en España, y han venido conformando desde entonces el clima social y político del país. -Pero, además, y aunque comparadas con otras medidas más generales su trascendencia pudiera parecer menor, el Real Decreto-Ley 8/2000 incluía en su capítulo V (“Medidas en materia de Sanidad”) nuevas disposiciones de contención del gasto farmacéutico, que serían adicionales – aunque prácticamente simultaneas – a las establecidas por el 4/2010. Eran las siguientes: a) Artículo 8.1.- Descuentos (no rebajas de precios) del 7,5% sobre el PVL de los medicamentos no sujetos a los precios de referencia, extensibles a los demás eslabones de la cadena del medicamento (mayoristas y farmacias). Para los medicamentos huérfanos estos descuentos serían del 4%. b) Artículo 9.- Descuentos (no rebajas) del 7,5% para medicamentos de uso en hospitales y centros asimilados, en caso de no estar previamente afectados por los precios de referencia. c) Artículo 12.1.- Ajustes de envases y unidosis para determinados pacientes. d) Artículo 11.- Reducción de precios (no descuentos) del 7,5% para productos sanitarios incluidos en la prestación farmacéutica del SNS, salvo para absorbentes de incontinencia de orina (AIO), que serán del 20%. e) Artículo 13.- Central común de compras para medicamentos y productos sanitarios de uso en instituciones propias del SNS, dependiente tanto de la Administración del Estado como de las Comunidades Autónomas. f) Disposición adicional tercera.- Para los precios de las marcas que se ven integradas en los precios de referencia, supresión del período de adaptación progresiva de precios (anteriormente, dos años). -El Real Decreto-Ley 8/2010 fue aprobado por el Congreso de los Diputados el 27 de mayo de 2010. Pero, a diferencia de las unanimidades alcanzadas unas semanas antes con el 4/2010, en este caso se aprobó por mínima mayoría. De forma que, aunque las medidas sanitarias que introducía eran limitadas (y alguna ya prefigurada en la 36

“Hoja de Ruta”), contribuyó a romper lo más valioso del 4/2010: la unanimidad de todo el arco político y de todas las administraciones sanitarias, sacrificada por consideraciones y conveniencias de ámbito más general. Lo que prefiguraba las discordancias que habrían de producirse posteriormente. -La cuestión de fondo que subyacía en el Real Decreto-Ley 8/2010 es que, como en otros países europeos, la crisis sistémica había determinado en España una intensa depresión de la economía general (aquí fue especialmente notable en el sector inmobiliario), que había inducido tanto una caída de los ingresos fiscales como un aumento del gasto público (sobre todo, por las prestaciones de desempleo), y cuyo resultado conjunto era un déficit fiscal que llegó en 2009 al 11,4% del PIB. En la reunión del ECOFIN de 9 y 10 de mayo de 2010, el gobierno español se comprometió a reducirlo al 9% del PIB en 2010, al 6% en 2011, al 4,4% en 2012, y al 3% del PIB en 2013, que era límite establecido por los Tratados de la Unión Europea. El Real Decreto-Ley 8/2010 suponía una materialización de los compromisos asumidos ante el ECOFIN. -En todo caso, por sus numerosas y severas medidas restrictivas, por el dramatismo de su trámite parlamentario y por su práctica coincidencia en el tiempo con los duros planes de ajuste impuestos a tres países de la eurozona (Grecia, Portugal e Irlanda), el Real Decreto – Ley 8/2010 cristalizó una profunda conmoción en la sociedad española que – como mostraron sucesivos estudios demoscópicos – perduraría en el tiempo. -Pese a su extraordinaria relevancia, no procede aquí extenderse sobre las medidas de carácter social, económico, e incluso sanitario no vinculado al gasto farmacéutico, que estableció el 8/2010, por exceder el objeto de este informe. En cuanto al impacto sobre el gasto por recetas del SNS, al aplicarse de forma prácticamente simultánea las medidas de contención que se incluían tanto en el 4/2010 como en el 8/2010, ambas iniciativas se mostraron indistinguibles en la práctica. Su cuantificación se detalla en una sección posterior de este capítulo.

3.3.3.- REAL DECRETO-LEY 9/2011 A) Precedentes -Como señala la cuantificación que se incluye en la próxima sección de este capítulo, la aplicación combinada de los Reales Decretos – Leyes 4/2010 y 8/2010 produjo - y sigue produciendo – un efecto de contención sin precedentes en el gasto por recetas del SNS. Pero, en cualquier caso, insuficiente para compensar las consecuencias de la intensa caída de los ingresos fiscales determinadas por la crisis económica. -Haciendo abstracción de problemas sobrevenidos también en otras áreas sanitarias y sociales, en el ámbito de las prestaciones farmacéuticas se hizo muy pronto evidente – pese al impacto de las normas citadas – que las insuficiencias fiscales iban en aumento. -Las primeras evidencias comenzaron a apreciarse en la segunda mitad de 2010, y fueron creciendo. Un número creciente de administraciones autonómicas comenzaron a adoptar medidas adicionales que – como se muestra en la siguiente sección – produjeron en todos los casos resultados escasos o nulos. Además, algunas de estas iniciativas autonómicas ofrecían – cuando menos - un dudoso acomodo a la legalidad vigente sobre equidad y cohesión del SNS: exclusiones de medicamentos autorizados en los sistemas de prescripción electrónica, prohibición a las farmacias de dispensar determinados medicamentos de diagnóstico hospitalario o DH-lo que fue invalidado por 37

el Tribunal Superior de Justicia de La Rioja-, etcétera. Dos de estas iniciativas, sin perjuicio de un tratamiento más detallado en posteriores capítulos, merecen destacarse aquí. La primera fue la “Ley de Galicia 12/2010, de 22 de diciembre, de racionalización del gasto en la prestación farmacéutica de la Comunidad Autonómica de Galicia”, que establecía un “catálogo priorizado de medicamentos”, (coloquialmente conocido como “cataloguiño”), y que fue recurrida ante los Tribunales Constitucional y Superior de Justicia de Galicia. Y la segunda, el posterior “Decreto – Ley 3/2011 de la Junta de Andalucía, de 13 de diciembre, por el que se aprueban medidas urgentes sobre prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía”, que abre el camino a las “licitaciones” o subastas de medicamentos que se prescriban por principio activo, y cuya aplicación queda actualmente pendiente de la resolución de su primer concurso. -Otro claro exponente de estas progresivas insuficiencias fiscales de las administraciones autónomas fue la creciente morosidad con sus proveedores. En el ámbito sanitario, tal morosidad fue especialmente notable para los laboratorios fabricantes de medicamentos hospitalarios (a los que se adeudaba 5.450 millones de euros a finales de 2011) y para los proveedores de equipamientos de tecnología sanitaria (5.200 millones a la misma fecha). Pero, aunque con menos espectacularidad, también se fueron extendiendo por distintos territorios autonómicos los retrasos de pagos a otros proveedores locales de sus centros sanitarios: servicios de seguridad, contratas de limpieza, lavandería, etcétera. -Y sólo al final, debido a los riesgos que implicaba, esta morosidad autonómica acabó alcanzando a las oficinas de farmacia. El primer caso, a comienzos de 2011, se registró en Murcia, si bien se encauzaría en breve plazo. Pero más tarde, tras las elecciones autonómicas del 22 de mayo de 2011 - y al margen de que hubiera o no cambios políticos en sus correspondientes gobiernos – la morosidad en los pagos a las farmacias se ha propagado, al menos, a once de las diecisiete comunidades autónomas, quedando pendientes en algún caso pagos de hasta seis mensualidades. -Como se ha apuntado, las elecciones autonómicas - con o sin cambios de gobierno – han actuado como un catalizador para que las correspondientes administraciones afloren sus dificultades fiscales. -Así sucedió con Cataluña donde, tras las elecciones que determinaron el cambio de su gobierno autonómico, el nuevo Consejero de Sanidad – Boi Ruiz – anunció en marzo de 2011 un “Plan de medidas urgentes para la sostenibilidad del sistema sanitario 2011”, que implicaba recortes de un 10% en su gasto sanitario público. Aunque es cierto que estos recortes se aplicaron principalmente (con múltiples protestas) sobre otros elementos del sistema sanitario, y que las farmacias catalanas no sufrirían incidencias significativas hasta la segunda mitad de 2011. -Pero, en otros territorios, las elecciones del 22 de mayo de 2011, que se celebraron en trece de las diecisiete comunidades autónomas existentes en España (sin contar Ceuta y Melilla), afloraron abruptamente los problemas fiscales contenidos, con traumática repercusión sobre sus correspondientes farmacias (a finales de 2011, las cantidades pendientes de pago sumarían casi 2.000 millones de euros, la quinta parte de la facturación anual total). B.- Nuevo escenario -En este contexto de abierta erupción de las tensiones fiscales autonómicas, se aprobó el “Real Decreto – Ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora y cohesión 38

del sistema nacional de salud, de contribución a la cohesión fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011”. En coherencia con el enfoque del presente informe, no se entrará en otras áreas de la norma, para centrarse en las “medidas de mejora de calidad y cohesión del SNS”, que buscaban ajustar las derivas detectadas desde mediados de 2010, tras la entrada en vigor de los Reales Decretos – Leyes 4/2010 y 8/2010. En su exposición de motivos se señala expresamente que “la coyuntura económica y el uso intensivo de recursos que requiere el mantenimiento de nuestro Sistema Nacional de Salud están provocando tensiones financieras en el mismo, que es preciso abordar en aras a la sostenibilidad del sistema”. Así mismo, se apuntaba que “casi todas las Comunidades Autónomas están adoptando medidas complementarias a las promovidas por el Gobierno de España, medidas que podrían crear situaciones de desigualdad en la prestación farmacéutica e, incluso, atentar contra la equidad del Sistema Nacional de Salud”. Un expresivo resumen de las motivaciones de la norma. -En coherencia con lo antes expuesto, se hará aquí abstracción del Título III (Medidas fiscales) y de las disposiciones adicionales, transitorias, derogatoria y finales del Real Decreto – Ley 9/2011, para centrarse en su Título I (Medidas para la mejora de la calidad, la equidad y la cohesión del Sistema Nacional de Salud) que, a su vez, se dividía en dos capítulos. -Además de medidas relativas a la prestación farmacéutica (Capítulo I), que se comentan más adelante, el Título I también incluía los capítulos II (Medidas relativas al sistema de información sanitaria) y III (Medidas relativas a la coordinación de la atención sociosanitaria), que buscaban recuperar el espíritu de la “Hoja de Ruta” comentada con el R.D.-L 4/2010, y que la vorágine posterior había difuminado. Estos dos capítulos integraban cuatro artículos: a) Artículo 5.- Las administraciones sanitarias establecerán, en el plazo de seis meses, un formato único y común de tarjeta sanitaria, válido para todo el Sistema Nacional de Salud. b) Artículo 6.- Antes del 1º de enero de 2013, las administraciones sanitarias establecerán, de manera generalizada, la conexión e intercambio de información con el Sistema de Historia Clínica Digital del SNS. c) Artículo 7.- Antes del 1º de enero de 2013, implantación del aplicativo de la receta electrónica, que esté implantado y sea interoperable en todo el SNS. d) Artículo 8.- En el plazo de seis meses, elaboración entre las distintas administraciones de una Estrategia de Coordinación de la Atención Sociosanitaria. -Estos cuatro artículos conllevaban, sin duda, un llamamiento a evitar que la vorágine fiscal – tan intensa en aquellos momentos – hiciera olvidar otros objetivos estratégicos a más largo plazo apuntados en la “Hola de Ruta” , a fin de favorecer la modernización, la funcionalidad y la cohesión de nuestro sistema sanitario. -Porque, contra algunas percepciones del momento, el Real Decreto-Ley 9/2011 consideraba más que las tensiones entre insuficiencias fiscales y gasto por recetas. La norma también abordaba dichas tensiones, pero iba más allá. -En efecto, aunque otras iniciativas anteriores se hubieran ido aproximando paulatinamente a ello, el 9/2011 prefigura ya un escenario farmacéutico diferente, articulado sobre las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, al conceder centralidad a elementos como la receta electrónica o los nomenclátor digitales de medicamentos. No es mera coincidencia que este decreto – ley establezca 39

plazos estrictos para la implantación integrada para el Estado de sistemas telemáticos: la tarjeta sanitaria individual (artículo 5), la historia clínica digital (artículo 6) y la receta electrónica interoperable en todo el Sistema Nacional de Salud (artículo 7). -Además, ese nuevo escenario anticipa otros elementos que impulsan la adaptación de red de farmacia a otros determinantes de su futuro. Uno de ellos es la elaboración de una Estrategia de Coordinación de la Atención Sociosanitaria (artículo 8), un área donde la farmacia tiene un papel que desempeñar . Y otro , más importante aún, es el establecimiento – desde comienzos de 212 – de compensación económicas a las farmacias situadas en núcleos de población aislados o socialmente deprimidos, con facturaciones inferiores a 200.000 euros anuales, y que vienen condicionadas a la participación de los farmacéuticos correspondientes en los programas de atención farmacéutica y de uso racional de los medicamentos que establezca la administración sanitaria correspondiente (artículo 4) , lo que conlleva un reconocimiento efectivo de que los cometidos sanitarios del farmacéutico van más allá de la simple distribución minorista de medicamentos. Sobre estas cuestiones se trata más detenidamente en el capítulo 5 de este informe. -Hay más elementos transcendentes en este nuevo escenario farmacéutico. Así, la institucionalización de criterios de coste – eficacia en la evaluación de medicamentos y productos sanitarios, mediante la creación de un Comité de Coste-Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios (artículo 1.8), formado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del SNS, y que asesorará a la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos. O las disposiciones sobre adecuación del contenido de los envases a la duración de los tratamientos (artículo 41.3) y la facilitación a los pacientes que lo requieran de sistemas personalizados de dosificación (artículo 1.5). -Por último, al no haberse decidido aún el definitivo sistema de trazabilidad de los medicamentos - otro de los elementos que deben conformar el nuevo escenario farmacéutico -, se establece provisionalmente un procedimiento de información continuada al Ministerio de Sanidad por los distribuidores mayoristas (artículo 1.3). Además, se aumentan las calificaciones de gravedad y las sanciones para determinadas prácticas que puedan conducir al desabastecimiento local de los medicamentos y/o a las exportaciones paralelas de los mismos. C.- Nuevas medidas de contención -Pero, como se ha señalado , el Real Decreto-Ley 9/2011 no podía limitarse al cambio de escenario farmacéutico, sino que debía afrontar también las urgencias perentorias producidas por los desajustes entre la evolución del gasto por recetas y la caída de los recursos fiscales. Y para ello se ampliaron las medidas de contención establecidas anteriormente. -Sobre el mercado no afectado por los precios de referencia, se ampliaron los descuentos (no rebajas de precios) sobre los medicamentos de marca (7,5%) , medicamentos hospitalarios (7,5%) y medicamentos huérfanos (4%) fijados por el 8/2010, al establecerse ahora que “los medicamentos , respecto a los que no exista genérico o biosimilar autorizado en España, incluidos los de uso hospitalario, para los que hayan transcurrido diez años (…) estando financiados (…) con fondos públicos, y once en caso de (…) autorizársele una nueva indicación, las deducciones serán del 15 por ciento, salvo que estos medicamentos cuenten con protección de patente en todos los Estados miembros (plenos) de la Unión Europea”.

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-Pero el bloque central de las medidas del 9/2011 fue sobre el mercado afectado (o susceptible de ello) por los precios de referencia: medicamentos de marca, medicamentos genéricos, medicamentos de uso hospitalario (incluso si no cuentan con genérico, pero llevan más de diez años utilizándose legalmente), medicamentos pediátricos diferenciados y productos sanitarios. -El elemento central de la estrategia de contención desarrollada por el 9/2011 es la generalización de la prescripción por principio activo (PPA) , de la que existía en Andalucía un precedente de éxito (casi el 90% de los medicamentos de uso ambulatorio son por PPA). Desde el punto de vista operativo, supone cambiar la centralidad desde el “conjunto” a la “agrupación homogénea” y desde el “precio de referencia” al “precio menor” (o incluso, a los “precios seleccionados” que se citarán). -El texto del antiguo artículo 85 de la LGURMPS modificado por el 9/2011 establece: “La prescripción (…) de los medicamentos se realizará por principio activo (…). Así mismo, en los productos sanitarios para pacientes no hospitalizados que requieran receta médica para su dispensación en oficina de farmacia, la prescripción se realizará por denominación genérica por tipo de producto. En ambos casos, el farmacéutico dispensará la presentación que tenga menor precio, de acuerdo con las agrupaciones homogéneas que determine la Dirección General de Farmacia del MSPSI (…). Cuando, por excepción a la norma general, la prescripción se hubiera realizado identificando por su marca el medicamento o producto sanitario, el farmacéutico lo dispensará si es el de menor precio, y si no lo fuera, dispensará el que tenga menor precio de la agrupación correspondiente”. No obstante, matiza posteriormente que “cuando las necesidades terapéuticas lo justifiquen, o cuando los medicamentos pertenezcan a agrupaciones integradas exclusivamente por una marca y sus licencias, al mismo precio que el medicamento de referencia, la prescripción se podrá realizar identificando al medicamento o producto sanitario por su denominación comercial”. -Mientras que con el anterior enfoque de los precios de referencia se concedía tratamiento preferente a los fabricantes de genéricos sobre los laboratorios de marca (descuentos, prelación en la dispensación, etcétera), ahora la consideración es más igualitaria, como se deduce del texto anteriormente reproducido. E incluso el artículo 1.2 del 9/2011 se igualan en el 10% los descuentos máximos a las farmacias por volúmenes de compra o por pronto pago para genéricos y para marcas, eliminando la anterior diferenciación de 10% para los genéricos y 5% para las marcas. -Porque el efector último podría acabar siendo el nuevo “Sistema de Precio Seleccionado”, establecido sustentándole un criterio añadido a los ya contenidos en el artículo 89.1 de la LGURMPS para establecer la financiación selectiva y no indiscriminada de medicamentos: “d) Racionalización del gasto público destinado a la prestación farmacéutica, e impacto presupuestario en el Sistema Nacional de Salud”. Y también se señala: “el Ministerio de Sanidad (…) para asegurar el uso racional de los medicamentos, podrá someter de oficio o a solicitud de las Comunidades Autónomas interesadas, a reservas singulares las condiciones especificas de prescripción, dispensación y financiación de los mismos en el Sistema Nacional de Salud”. -En razón de ello, “el Gobierno fijará motivadamente los criterios y el procedimiento para determinar el grupo de medicamentos que podrán quedar excluidos del sistema de precios de referencia, siendo éste sustituido por el sistema de precio seleccionado; para ello se tendrá en cuenta el consumo de estos medicamentos y/o su impacto presupuestario en el Sistema Nacional de Salud. Las presentaciones que no resulten seleccionadas, quedarán temporalmente excluidas de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud durante el plazo en que se mantenga vigente el sistema 41

de precio seleccionado”. La regulación detallada y la entrada en vigor del “Sistema de precio seleccionado” queda pendiente de un Real Decreto que deberá dictarse. -Como es obvio, incluso sin “precios seleccionados”, todos los fabricantes de medicamentos no protegidos por patente – genéricos o marcas – harán lo imposible por no quedar excluidos del sistema de precios menores, utilizando para ello los “sistemas de repesca” establecidos por el Ministerio de Sanidad, como se ha demostrado en la primera convocatoria de precios menores, que ha tenido lugar el pasado otoño. Sobre su impacto económico se trata más adelante, aunque los elementos disponibles son todavía escasos. -Por múltiples razones, no procede aquí una descripción exhaustiva sobre otras medidas para la contención del gasto que incorpora el Real Decreto-Ley 9/2011. Pero resulta obligado referirse a las relacionadas con un tema que originó profundas tensiones en diversos territorios autonómicos: el ámbito de dispensación de los medicamentos DH o de diagnóstico hospitalario, que varias administraciones autonómicas excluyeron – con mayor o menor amplitud – de las oficinas de farmacia. Como se ha señalado, esta cuestión ha sido – además – objeto de varias resoluciones judiciales. -El Real Decreto-Ley 9/2010 introduce dos modificaciones normativas sobre el tema en sus apartados 1.1 y 1.4. El apartado 1.1 ofrece el siguiente texto: “(…) Corresponderá a los servicios de farmacia de los hospitales la custodia, conservación y dispensación de los medicamentos de uso humano para los que el MSPSI acuerde establecer reservas singulares, limitando su dispensación sin necesidad de visado a los pacientes no hospitalizados”. Y el apartado 1.4, referido a los servicios de farmacia hospitalaria, cita entre sus funciones “la dispensación de los medicamentos precisos para las actividades intrahospitalarias, y de aquellos otros para tratamientos extrahospitalarios, conforme a lo establecido en el apartado 6 del artículo 2 de esta Ley “(se refiere a la modificación introducida por el antes citado apartado 1.1). -De donde cabe deducir que corresponde al Ministerio de Sanidad (o en su caso, a la Agencia del Medicamento) establecer, para cada medicamento DH, las reservas singulares que procedan para que, sin necesidad de visado, se limite su dispensación a los hospitales para pacientes no hospitalizados. Por tanto, las administraciones autonómicas deberán atenerse a las reservas singulares que marquen el Ministerio o la Agencia del Medicamento sobre el ámbito de dispensación para unos u otros medicamentos DH. No resultan competentes para decidir por sí mismas.

3.4.- IMPACTO SOBRE EL GASTO POR RECETAS 3.4.1.- UNOS DESCENSOS INSOLITOS -El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad ha hecho públicos, el 21 de enero de 2012, los datos provisionales del gasto por recetas del SNS correspondiente a diciembre de 2011, y con ellos, los de la totalidad del ejercicio de 2011. Ello permite el seguimiento objetivo (anual y mensual, territorial y global) de los indicadores establecidos para el gasto (público) por recetas del SNS: gasto total, número de recetas y gasto medio por receta (GMR). - Los datos globales de 2011, que se muestran comparados a los anteriores ejercicios desde 2007, son los incluidos en la TABLA Nº 2

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TABLA Nº 2

-En la tabla anterior se aprecia – coincidiendo con el gráfico nº 16 – que hasta 2009, inclusive, la evolución de sus parámetros se encontraba bastante estabilizada: los crecimientos anuales del gasto se situaban en torno al 5-7%, bastante coincidentes con los del PIB nominal (crecimiento de la riqueza sin deducir la inflación), los crecimientos anuales de recetas eran del 5-6%, mientras que los del GMR se mantenían bastante estables en torno al 0%. -Pero esa dinámica se modifica profundamente durante 2010 y 2011, a consecuencia de la crisis económica, y de sus consecuentes medidas en los Reales Decretos-Leyes 4/210, 8/2010 y 9/2011. Por primera vez desde que existen registros, el gasto por recetas del SNS ofreció crecimientos negativos: -2,38% anual en 2010 y, más impactante aún, 8,78% en 2011. Lo que supone que, para el período 2009-2011 (cuando la crisis impactó claramente en los indicadores económicos generales), los descensos del gasto farmacéutico en el trienio fueron muy superiores a los de la economía general. -No obstante, uno de los indicadores del gasto, la evolución del número de recetas, se mantuvo en crecimientos positivos, si bien progresivamente menores a los niveles de +5%/6% que caracterizaron a los ejercicios anteriores. Lo que supone que los crecimientos de recetas se han amortiguado significativamente en los dos últimos años . -Este enlentecimiento cabe explicarlo por distintos motivos. Uno de ellos es el estancamiento, incluso regresión de la población, que se viene dando en España desde 2009. Al menos hipotéticamente, también podría sugerirse un cierto espíritu de austeridad derivado de la crisis económica, que habría estimulado tanto en prescriptores como pacientes una disposición a actitudes más ajustadas (aunque la financiación pública determinaría aquí un impacto menor que la se está dando en otras áreas económicas). Y por último, cabe señalar las incidencias registradas en torno a los medicamentos DH, parte de los cuales habrían pasado en algunos territorios autonómicos a dispensarse en centros hospitalarios, con lo que sus costes dejarían de ser imputables al gasto por recetas del SNS. Son factores ciertos, pero su ponderación efectiva requeriría un estudio detallado sobre datos más pormenorizados y dilatados que los actualmente disponibles. -Pero, sin duda, el gran determinante en los descensos del gasto registrado en 2010 y 2011 ha sido el gasto medio por receta (GMR) que, sobre el conjunto el SNS, experimentó unos descensos de -4,78% en 2010 y de -10,23% en 2011, lo que marca un fenómeno sin precedentes, que se considera con detalle en el siguiente apartado.

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3.4.2.- EVOLUCIÓN DEL GMR EN EL CONJUNTO DEL SNS DURANTE 2010 Y 2011 Se ha hecho referencia anteriormente a los notables descensos experimentados por el GMR conjunto del SNS durante 2010 (-4,78%) y 2011 (-10,23%), que suponen un hecho insólito en la evolución del gasto por recetas del SNS, y que – dado el escaso crecimiento del número de recetas-suponen, con mucho, el principal determinante de la evolución del gasto durante 2010 y 2011, a diferencia de ejercicios anteriores. -Pero, dado que las periodificaciones de base anual dificultarían tanto la temporización como la diferenciación de los impactos de los tres decretos-leyes de referencia, se analizará aquí la evolución del GMR (general del SNS) sobre el conjunto de 2010 y 2011 a través de sus valores absolutos mensuales (euros por receta), tal como se muestra en el GRÁFICO Nº 17. GRÁFICO Nº 17

-En el gráfico se han incluido unas líneas verticales punteadas (A,B,…), que señalan la entrada en vigor de algunas de las medidas de mayor impacto incluidas en los citados decretos-leyes y concretamente: A.- 1º de junio de 2010: Descuentos generales del 7,5% (4% en huérfanos) para medicamentos no afectados por precios de referencia (R.D.-L 8/2010). B.- 1º de julio de 2010: Reducción general de precios en un 25% para medicamentos genéricos y equivalentes (R.D.-L. 4/2010). C.- 1º de marzo de 2011: Nuevos precios de referencia. D.- 1º de noviembre de 2011: Entrada en vigor del primer listado de agrupaciones homogéneas de medicamentos (R.D.-L 2011). -Como se aprecia en el gráfico, el GMR permaneció establemente estable, en torno a los 13,5 euros/receta, durante las primeras cinco mensualidades de 2010. Con la entrada en 44

vigor de las sucesivas medidas del 4/2010 y 8/2010, el GMR comienza a descender progresivamente, llegando en noviembre de 2011 a los 10,80 euros/receta. Y si en diciembre no descendió aún más, se debió a dos factores. El primero, la proporción de recetas pensionistas/activos, como sucede tanto en los meses centrales de verano como en los de aumento epidemiológico de patologías agudas con alto potencial descompensatorio sobre patologías crónicas preexistentes (diciembre-enero, principalmente). El segundo factor que limitará un mayor descenso del GMR en diciembre habrían sido los problemas encontrados por diversas administraciones autonómicas para generalizar la prescripción por principio activo (PPA) que, en algunos casos, requerirá algún tiempo más para la completa generalización. -Para transformar los valores absolutos (euros/receta) de los descensos del GMR en valores relativos (tanto por ciento sobre sus cuantías de origen) se ha elaborado el GRÁFICO Nº 18. GRÁFICO Nº 18

-El nivel inicial de la trayectoria lo marcaría la media aritmética de los valores de GMR en los cinco meses de enero a mayo de 2011), que se fijar como nivel 100%, y será la referencia de los valores previos a la implantación de las medidas contenidas en los tres decretos-leyes. Sobre ese valor, en el gráfico se representan los descensos porcentuales que se fueron produciendo a lo largo del bienio 2010-2011. -El gráfico nº 18 permite apreciar que, desde junio de 2010, el GMR general del SNS ha venido descendiendo progresivamente, con una caída en torno al 20% en noviembrediciembre de 2010. Es cierto que, en relación con el gasto efectivo, tales descensos del GMR se amortiguarían parcialmente por los incrementos del número de recetas, pero la cuantía de éstos durante el período considerado (junio 2010 – diciembre 2011) se situaría en torno a +2%. De donde se deduce que, para el conjunto del SNS, el gasto 45

por recetas dispensadas en farmacias habrá experimentado una caída entre -16% y -18% desde mediados de 2010 a fines de 2011. -Pero tan intensas caídas podrían intensificarse aún más durante los primeros meses de 2012. En primer lugar, porque las comunidades autónomas irán consolidando los mecanismos de PPA, que les permitirán obtener el máximo rendimiento de los “precios menores” vigentes desde el pasado noviembre. En segundo lugar, porque el próximo abril entrarán en vigor las nuevas “agrupaciones homogéneas” de medicamentos – con sus correspondientes precios menores – que fueron promulgadas en el BOE de 30 diciembre de 2011. -La cuantificación económica del impacto de estas dos medidas que – en la práctica – aún están en curso, resulta muy problemática por la falta precedentes y por el margen temporal necesario para que algunas administraciones autonómicas completen el proceso. -Aún así, ha habido organizaciones farmacéuticas que se han aventurado a realizar estimaciones, en unos casos, sobre el impacto global del 9/2011, y en otros, sobre determinada medidas incluidas en el. Así, Farmaindustria realizó en otoño una estimación que cifraba el impacto del 9/2011 en más de 1800 millones de euros, el 10% de su mercado (que incluye también medicamentos de uso hospitalario) en un año. Por su parte, la federación empresarial farmacéutica FEFE apuntaba en diciembre que la facturación de las farmacias españolas por medicamentos y productos sanitarios experimentaría en 2012 un descenso de más de 1500 millones de euros respecto a la de 2011 (por las medidas más recientes y por las anteriores), lo que supondría una caída del 13-14%. Y la federación de distribuidores mayoristas (FEDIFAR) estimó unas pérdidas para los mayoristas de 600 millones de euros tras la entrada en vigor del 9/2011. Sin duda, tales estimaciones podrían haber sido mayores si también hubieran considerado el supuesto de los “precios seleccionados”, prefigurados en el artículo 1, apartado nueve, del Real Decreto-Ley 9/2011, y pendientes todavía del Real Decreto que habrá de dictarse al respecto. -Las estimaciones antes referidas pueden ser tentativas, al no disponer todavía sus autores de elementos de criterio suficientes, pero reflejan la apreciación común de que en 2012 continuará descendiendo significativamente el gasto en recetas del SNS. Y de que los descensos del GMR a partir de mayo de 2010 sobrepasarán ampliamente el 20% de sus valores en enero – mayo de dicho ejercicio.

3.5.- TERRITORIALIZACIÓN DE LOS IMPACTOS -En el análisis de impacto de las medidas de contención del gasto en recetas que se ha expuesto más arriba, se consideraba dicho gasto como si el Sistema Nacional de Salud fuera una entidad única e indiferenciada, lo que supone indudables ventajas para las valoraciones globales. Pero no es así: el Servicio Nacional de Salud es una realidad compuesta por los servicios sanitarios de 17 Comunidades Autónomas (más las Ciudades de Ceuta y Melilla, de las que se hará abstracción por sus peculiaridades y por su limitado peso relativo) que, aunque presentan muchas características comunes, también ofrecen notas diferenciales que condicionan evoluciones distintas en múltiples aspectos, algunos de ellos relacionados con los volúmenes y la evolución de sus respectivos niveles de gasto. Y para ponderar estas peculiaridades, una vez más el análisis se centrará en el gasto medio por receta o GMR. - Y a este respecto, la dramática contención del gasto por el efecto combinado de los Reales Decretos-Leyes 4/2010, 8/2010 y 9/2011, suscita – además de profundas inquietudes – múltiples interrogantes. Entre otros: ¿ha sido homogéneo o desigual el 46

impacto de estas normas en los diferentes territorios?, ¿cuál ha sido el resultado de las medidas adicionales de contención adoptadas por diversas administraciones autonómicas?. -Para buscar respuesta a estas y otras cuestiones, procede estudiar la evolución comparada, durante 2010 y 2011, del GMR de cada territorio con el del conjunto del SNS. Y para facilitar tales comparaciones, se agruparán los diferentes territorios en grupos con ciertas similitudes. Tales grupos se conformarán según sus valores respectivos en el año 2009 (el inmediato anterior al bienio 2010-2011 que centra este capítulo) en las tasas de envejecimiento de su población (porcentaje de mayores de 65 años sobre su población total) y GMR en 2009 (en euros por receta). -Sobre tales criterios, se definirán cuatro grupos de comunidades que se muestran en el GRÁFICO Nº 19. GRÁFICO Nº 19 AGRUPAMIENTOS DE TERRITORIOS AUTONÓMICOS SEGÚN SUS RESPECTIVOS GMR Y TASAS DE ENVEJECIMIENTO

-Como puede apreciarse, se conformarían cuatro grupos de comunidades que, convencionalmente, se denominarán: -GRUPO I.- Territorios con tasas de envejecimiento inferiores a la media del Estado, y valores en sus respectivos GMR superiores a la media del SNS (en 2009). Se incluyen en este grupo: Baleares, Canarias, Murcia y Comunidad Valenciana. -GRUPO II.- Territorios con tasas de envejecimiento moderadamente superiores a la media del Estado, y GMR superior a la media del SNS. Se

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incluyen en este grupo: Aragón, Cantabria, Castilla-La Mancha, Extremadura, Navarra, País Vasco y La Rioja. -GRUPO III.- Territorios con tasas de envejecimiento muy superiores a la media del Estado y GMR más elevados que la media del SNS. Forman parte de este grupo: Asturias, Castilla-León y Galicia. -GRUPO IV.- Territorios con tasas de envejecimiento inferiores a la media del Estado, y GMR inferior al del conjunto del SNS. -Es conocido que unas mayores tasas de envejecimiento determinan mayores números de recetas, porque las personas mayores presentan habitualmente consumos más elevados de unidades medicamentosas. Pero, como se aprecia en el gráfico nº 19 , y como señala la línea de tendencia incorporada al mismo, a mayores tasas de envejecimiento, valores más elevados del GMR. Y ello es así por dos motivos: 1) porque el precio de los medicamentos (PVP) utilizados por las personas mayores resulta, de media, algo superior al de los activos; y 2) sobre todo, porque los pensionistas no aportan copagos, lo que implica – para el mismo medicamento – un mayor gasto público (que es el que determina el GMR). GRUPO I.-Como se aprecia en el GRÁFICO Nº 20, la evolución comparada de las trayectorias de los GMR (expresados en euros por receta) de los territorios integrados en este grupo (salvo Baleares) tienden a discurrir paralelas a la general del SNS, lo que señala que en estas comunidades no se detectan efectos significativos de posibles medidas adicionales de contención a las generales del SNS que puedan haberse adoptado por las correspondientes administraciones autonómicas. Sin perjuicio de ello, resulta llamativo que la trayectoria de Canarias resulte bastante superponible a la general del SNS, mientras que las de Murcia y la Comunidad Valenciana (bastante coincidentes entre sí) mantienen su paralelismo con la general del SNS desde valores más elevados (en torno a +1,0 euro/receta), si bien tales diferencias se reducen ligeramente al final de las trayectorias.

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GRÁFICO Nº 20 GRUPI I: BALEARES, CANARIAS, MURCIA, C. VALENCIANA EVOLUCION COMPARADA DE SUS RESPECTIVOS GMR CON LAS MEDIAS DEL SNS

- En cuanto a Baleares, muestra una trayectoria insólita, que deberá ser estudiada con mayor detenimiento. En las mensualidades anteriores a junio de 2010 (cuando comenzaron a aplicarse las primeras medidas del 4/2010 y /82010, señaladas por las líneas punteadas verticales A y B), sus valores de GMR resultaban muy superiores a la media del SNS (más de un euro por receta). Coincidiendo con las citadas medidas, la trayectoria de Baleares desciende abruptamente, hasta situarse en los valores medios del SNS – incluso algo menos – y mantiene esta equiparación hasta finales de 2011. -Podría suponerse que la evolución de Baleares señalaba un éxito excepcional de las primeras medidas de contención establecidas por el 4/2010 y el 8/2010. Pero hay un dato – que no se refleja en este gráfico – que suscita inquietud. A mediados de 2010 – coincidiendo con la referida caída de su GMR, se produjo en Baleares un salto simultáneo del número de recetas y, desde entonces, estos crecimientos del número de recetas han sido notablemente más elevados que los del conjunto del SNS (para el conjunto de 2011, y respecto al de 2010, el número de recetas ha crecido en Baleares un 8,27%, frente a 1,6% de media en el SNS). GRUPO II.- En el GRÁFICO Nº 21 se muestran las trayectorias de los siete territorios que forman el grupo II, todos ellos con tasas de envejecimiento algo más elevadas que la media del Estado, y con valores de GMR superiores a la media del SNS. Son Aragón, Cantabria, Castilla-La Mancha, Extremadura, Navarra, País Vasco y La Rioja.

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GRÁFICO Nº 21 GRUPO II: ARAGON, CANTABRIA, CASTILLA- LA MANCHA, EXTERMADURA, NAVARRA, PAIS VASCO Y LA RIOJA EVOLUCION COMPARADA DE SUS RESPECTIVOS GMR CON LAS MEDIAS DEL SNS

-Puede apreciarse que las trayectorias de todos estos territorios mantiene un paralelismo básico, aunque desde valores más elevados, con la general del SNS. Los menores diferenciales con el SNS se dan en Cantabria y Castilla-León, mientras que los mayores se producen en La Rioja, permaneciendo en posiciones intermedias Aragón, Extremadura, Navarra y País Vasco. -El persistente paralelismo –prácticamente - de todas las trayectorias citadas a lo largo del periodo considerado señala que sus generalizados descensos progresivos se deben básicamente a las medidas adoptadas sobre el conjunto del SNS, siendo muy escasa la incidencia de eventuales medidas adicionales autonómicas para la contención del gasto por recetas. Lo que resulta más evidente es la disminución progresiva de las diferencias en términos absolutos (en euros por receta) entre los distintos territorios del grupo respecto a la media del SNS a lo largo del período contabilizado. En términos relativos (diferencias porcentuales respecto a los valores medios del SNS en cada mensualidad) resultaría más discutible. GRUPO III.-Como se aprecia en el GRÁFICO Nº 22, los GMR de los territorios con mayores tasas de envejecimiento del Estado (Asturias, Galicia y Castilla-León) se mantuvieron lo largo de 2010-2011 entre los de mayores diferenciales con los valores medios del SNS, de acuerdo con el principio de que, a mayor tasa de envejecimiento, mayores valores de GMR.

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GRÁFICO Nº 22 GRUPO III: ASTURIAS, CATILLA-LEÓN Y GALICIA EVOLUCION COMPARADA DE SUS RESPECTIVOS GMR CON LAS MEDIAS DEL SNS

- Como puede apreciarse en el gráfico, los tres territorios incluidos en este grupo (Galicia, Asturias y Castilla-León) mantuvieron a lo largo de 2010 y 2011 una trayectoria básicamente paralela con la general del SNS (salvo una moderada ampliación de los diferenciales entre julio y diciembre de 2010 en la de Galicia, (que ofrece notables similitudes con la de La Rioja en el grupo II). De donde cabría deducir que, en la práctica, los cambios en las dinámicas de sus respectivos GMR resultan básicamente atribuibles a las medidas de contención adoptadas para el conjunto del SNS. -Pero esta apreciación puede resultar conflictiva, porque supondría que el “catálogo priorizado de medicamentos” implantado en Galicia tuvo un impacto efectivo muy escaso. Este “cataloguiño” se aplicó en diciembre de 2010 y enero de 2011 y, tras una suspensión cautelar del Tribunal Constitucional, recuperó su aplicación en julio de 2011 hasta que, tras la entrada en vigor de las primeras “agrupaciones homogéneas” de medicamentos, ambas medidas se aplicaron superpuestas. Cabe apreciar en el gráfico nº 22 cuál ha sido su impacto diferencial sobre el GMR de la comunidad gallega, comparando sus trayectorias con las de Castilla – León y Asturias: muy limitado. GRUPO IV -Está formado por los tres territorios que, desde hace bastantes años, mantienen permanentemente los valores de sus respectivos GMR por debajo de la media del SNS: Andalucía, Cataluña y Madrid. -Si bien las tasas de envejecimiento de estos tres territorios son inferiores a la media del Estado, los factores determinantes de sus bajos valores de GMR son otros: sus respectivas políticas de contención del gasto por recetas que, a diferencia de otros

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territorios, han tenido un carácter muy sostenido en el tiempo, posibilitando unos resultados como los que se muestran en el GRÁFICO Nº 23. GRÁFICO Nº 23

-Como se aprecia en el gráfico, y quizá apoyado en sus menores tasas de envejecimiento, ya desde antes del año 2000, Madrid viene manteniendo su GMR en valores que oscilan entre -4 y -6% de la media del SNS, y hasta casi -7% desde comienzos de 2010. -Por su parte, Cataluña se situaba por encima de los valores medios del SNS hasta 2003, cuando adoptó nuevas políticas sostenidas de contención que llevarían progresivamente su GMR hasta valores en torno a -4% respecto a la media del SNS en 2007, habiéndose estabilizado desde entonces los diferenciales. -En cuanto a Andalucía, la adopción en 2001 de sus políticas de prescripción por principio activo (que ahora generaliza en lo sustancial el Real Decreto-Ley 9/2011) favoreció que su GMR, que anteriormente mantenía sus valores en torno a -4% del SNS, comenzara progresivamente a ampliar sus diferenciales, hasta situarse en la banda entre -10% y 12% respecto a la media del SNS en 2008, manteniéndose en la tales valores a partir de entonces. De alguna forma, es la referencia que se toma para los demás territorios, después de establecerse como preceptiva la PPA en todo el SNS. -La evolución comparada con la general del SNS de las trayectorias del GMR de estos tres territorios durante el bienio 2010-2011 se muestra en el GRÁFICO Nº 24.

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GRÁFICO Nº 24 GRUPO III: ANDALUCIA, CATALUÑA Y MADRID EVOLUCION COMPARADA DE SUS RESPECTIVOS GMR CON LAS MEDIAS DEL SNS

-Como puede apreciarse, las trayectorias de los tres territorios discurren básicamente paralelas a la general del SNS, con unos diferenciales negativos prácticamente superponibles para Cataluña y Madrid, (-0,7/-0,8), y más amplios en el caso de Andalucía (-1,3/-1,5 euros/receta). Hasta aquí, lo habitual en los últimos tiempos. -Pero, aunque aún no se dispone de evidencia empírica suficiente, puede ser significativo el hecho de que, desde la entrada en vigor de los nuevos “conjuntos homogéneos” en noviembre pasado, los descensos del GMR de Andalucía sean menores que los de Cataluña y Madrid, así como los del conjunto del SNS. Resulta necesaria una perspectiva más amplia para asentar conclusiones pero, sin duda, es un elemento de atención. -En conclusión : las profundas caídas del gasto por recetas del SNS que se vienen produciendo desde junio de 2010, y que en mayor o menor medida se continuaran en 2012 por las iniciativas ya consolidadas , son atribuibles de forma casi exclusiva a las medidas contenidas en los Reales Decretos-Leyes 4/2010, 8/2011 y 9/2011. Las distintas medidas adicionales adoptadas durante el período por distintas administraciones autonómicas, pese a las controversias producidas en algunos casos, han tenido un impacto mínimo, en sus respectivos territorios.

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3.6.- Y ADEMÁS, UNA MOROSIDAD PREOCUPANTE -Si las caídas de la facturación consolidadas, más las previsiblemente venideras, van a originar a las farmacias españolas una profunda desestabilización y notables incertidumbres de futuro, esta situación se ve agravada por la profusión de retrasos en los pagos de las administraciones autonómicas, a los que ya se ha hecho referencia. Tales retrasos afectaron inicialmente a los laboratorios de medicamentos hospitalarios y a los proveedores de equipamientos de tecnologías sanitarias así como a otros proveedores locales, antes de extenderse a las oficinas de farmacia. -Pero estos impagos también llegaron a las farmacias, en enclaves aislados durante los primeros meses de 2012 pero, desde las elecciones autonómicas del 22 de mayo, la morosidad a las farmacias se expandió de forma rotunda. Hasta once territorios autonómicos han registrado impagos generalizados en la segunda mitad del ejercicio, que en ocasiones han afectado a la facturación de hasta cinco mensualidades. Parte de estos retrasos en los pagos se han resuelto antes de finalizar 2011, pero otros quedan pendientes de su liquidación para 2012, e incluso para ejercicios posteriores. -Y estos pagos pendientes para 2012 plantean, a su vez, nuevas incertidumbres. En la TABLA Nº 3 se muestra un comparativo entre el gasto por recetas del SNS efectivamente realizado en 2011 y las dotaciones presupuestarias de 2012 destinadas a tal fin, así como las diferencias correspondientes entre un concepto y otro en cada territorio autonómico.

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-Debe advertirse además que, en algunos casos, se ha anunciado que deudas pendientes de 2011 se cubrirían con las dotaciones presupuestarias de 2012, lo que acrecentaría las incertidumbres que se comentan a continuación. -Es bastante previsible que, incluso sólo con las medidas de contención ya establecidas pero no plenamente activas (PPA en vigor desde el 1º de noviembre, nuevos precios de referencia de aplicación el próximo 1º de abril), el gasto por recetas del SNS resultase en 2012 menor que en 2011. Obviamente, esta disminución podría ser mayor aún si se adoptasen nuevas medidas de contención (especialmente, los pendientes “precios seleccionados”). - Pero, haciendo abstracción de futuribles, los presupuestos para gasto en recetas de 2012 que acaban de aprobar las distintas comunidades autónomas, suscitan profundas inquietudes respecto a la continuidad o resolución de la morosidad con las farmacias (y sobre la adopción de nuevas medidas de contención). En efecto, si se suman los presupuestos para prestaciones farmacéuticas en 2012 de todos los territorios autonómicos (excluidas Ceuta y Melilla), la cantidad asciende a 10.182 millones de euros (un 6,03% menos que lo presupuestado en 2011). Ahora bien, como el gasto efectivo en 2011 fue de 11.136,4 millones para esos territorios, ello implicaría que el gasto en recetas del SNS durante 2012 debería descender al menos un 8,57% respecto al efectivamente registrado en 2011 para que no se produjeran desfases presupuestarios (deudas pendientes, aparte). Por tanto, tales presupuestos prefiguran que en 2012 el gasto por recetas debería descender un 8,57% más, lo que ya resultaría dramático. -Pero más dramático es todavía lo que estos presupuestos apuntan en diversos territorios autonómicos, Si se vuelve a la tabla nº 3, se apreciará que en la columna D se indican las diferencias porcentuales existentes entre los presupuestos de 2012 (columna B) y el gasto efectivo en 2011 (columna A) en cada uno de las comunidades autónomas. -Pues bien, se aprecia que en Cataluña debería producirse en 2012 una reducción respecto al gasto de 2011 de un -43,60%; en Murcia, de -27,41%; en la Comunidad Valenciana, de -16,90%; en Canarias, del 9,53%, en Castilla-La Mancha, de 10,88%; en Galicia, de -8,85%. Otros territorios ofrecen posicionamientos más equilibrados, con balances que oscilan entre -5% y +5%. Incluso hay algunas comunidades que han presupuestado considerando aumentos del gasto superiores a +5%: es el caso de Castilla-León, con aumentos de +18,11%; y del País Vasco, de +6,03%. Como puede apreciarse, existe una notable diversidad de apreciaciones sobre cómo va a evolucionar el gasto por recetas en 2012 entre los responsables de los diferentes territorios autonómicos. -En todo caso, la apreciación de tales diferencias entre comunidades autónomas suscita profundas inquietudes. No parece probable que los responsables de las administraciones autonómicas que han presupuestado más bajo crean realmente que el gasto por recetas en 2002 experimente descensos porcentuales respecto al de 2011 tan importantes como -43,60%, -27,41%, -16,90% ó -10,88%; lo que cabe deducir – pese a que este capítulo presupuestario no tiene el carácter de “ampliable” – es una disposición a aumentar su morosidad. Probablemente, mantengan criterios más ajustados quienes han presupuestado entre +5% y -5%, a los que – cuando menos – hay que agradecer su apreciación de que el gasto en recetas no bajaría apreciablemente de sus niveles de 2011. Y a los que han presupuestado por encima de +5% (Castilla-León y País Vasco), procede felicitarles por la convicción que han mostrado de que el gasto por recetas no puede mantenerse en los actuales niveles, porque – aunque felizmente los pacientes no han padecido las consecuencias de esta situación – sí está originando 55

gravísimos problemas a las oficinas de farmacia, los distribuidores mayoristas y la industria farmacéutica. -La esperanza sobre la morosidad, en todo caso, se centra en el ICO (Instituto de Crédito Oficial). Cabe desear que se cumplan favorablemente las expectativas de que el ICO conceda créditos blandos a las administraciones autonómicas para que resuelvan sus máximas urgencias de tesorería, entre otras, los pagos atrasados a las oficinas de farmacia, sin lo cual muchas de ellas no podrían sobrevivir.

3.7.- UNA SITUACIÓN LÍMITE -Resulta indiscutible que, para superar una crisis como la actual, todos los agentes sociales y económicos deben aportar intensos sacrificios y esfuerzos, sin que el sector farmacéutico tenga que ser, en absoluto, una excepción. Pero tras las medidas de contención adoptadas durante el último año y medio, la situación de los distintos agentes de la cadena del medicamento (laboratorios innovadores y de genéricos, distribuidores mayoristas y oficinas de farmacia) ha llegado a hacerse insostenible. -En lo referido al conjunto de las farmacias españolas, su facturación al SNS ha experimentado en los últimos 18 meses una caída superior al 17%, caída que se ampliará indudablemente durante el primer semestre de 2012, por efecto de las nuevas medidas en curso del 9/2011. Y además, las farmacias de diversos territorios han venido soportando unos elevados niveles de morosidad, cuya resolución en 2012 se ofrece muy problemática. Si se añade, además, la rigidez de los costes estructurales de las farmacias, puede deducirse que actualmente afrontan una situación límite. Como manifiesta la Federación de la Distribución Farmacéutica (Fedifar), la vía de los recortes a las farmacias está agotada: “Continuar abundando en recortes de la factura de medicamentos supondría el golpe definitivo a unas empresas con la su viabilidad ya comprometida, con consiguiente pérdida de empleo e inversiones, que es lo último que necesita España”. -Porque, incluso si no se introdujeran nuevas medidas restrictivas del gasto en el futuro, la crítica situación de la farmacia española – de no llegar al hundimiento – se prolongaría en el tiempo: el “precipicio de las patentes” determinará en los próximos años una escasez extrema de nuevos lanzamientos de medicamentos, con los consiguientes aumentos de los genéricos y descenso de la facturación. -Aunque los medicamentos de uso hospitalario seguirán previsiblemente una evolución diferente, puede esperarse en los países desarrollados (no así en los emergentes) una mayor o menor disminución sostenida del gasto en medicamentos de uso comunitario. Y ello plantea la absoluta necesidad de reforzar nuestro modelo de farmacia asistencial.

3.8.- RECAPITULACIÓN -Tras crecimientos muy acelerados durante la última etapa del siglo pasado, el gasto (público) por recetas - único que tiene disponibles series estadísticas para los dos últimos años – fue objeto de reiteradas medidas de contención en los primeros años 2000, estabilizándose después en unos crecimientos próximos a los del PIB nominal (crecimiento real de la economía + inflación). Puesto que los crecimientos del gasto medio por receta (GMR) se situaron en torno a 0%, los crecimientos del gasto fueron entonces consecuencia básica de los del número de recetas durante el periodo, que se

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situaron en el 4-6% interanual, explicable por los incrementos de población y tasas de envejecimiento registrados en la década. -La actual crisis económica impactó en el gasto por recetas del SNS por sus condicionamientos fiscales: con la caída de la actividad económica se redujeron los ingresos fiscales de las comunidades autónomas, a quienes compete su financiación. La respuesta de los poderes públicos se produjo en consonancia con la reunión extraordinaria del ECOFIN de 9 y 10 de mayo de 2010, donde se decidieron las medidas fiscales a adoptar por las diferentes países. Su materialización práctica se produciría mediante los Reales Decretos-Leyes 4/2010 y 8/2011, vigentes desde mediados de 2010, a los que posteriormente se añadiría el Real Decreto-Ley 9/2011, cuyas primeras medidas serían de aplicación en noviembre de 2011. -Tales iniciativas determinaron que, con la periodificación anual habitual, que el gasto público por recetas en el conjunto del SNS experimentase descensos de -2,38% en 2010 y -8,78 en 2012. Pero mucho más expresiva del impacto de las medidas citadas es la evolución del GMR entre mayo de 2010 a diciembre de 2011, que implica un descenso próximo al 20%, y que previsiblemente se ampliará a las primeras mensualidades de 2012. En contraste, los crecimientos de número de recetas que anteriormente oscilaban entre +4 y +6%, se han minorado: +2,54% en 2011 y +1,82% en 2011. Estos descensos del GMR próximos a -20% son consecuencia casi exclusiva de las medidas implantadas en el ámbito estatal (los tres decretos-leyes citados). Las diversas iniciativas autonómicas – algunas muy controvertidas – que se adoptaron durante el período tuvieron un efecto de contención muy escaso. -En todo caso, las medidas de contención citadas han llevado a la farmacia española, a la distribución mayorista, y a los laboratorios innovadores y de genéricos a una situación límite, que deja escaso margen para nuevas conmociones. Urge definir unas salidas a la situación que, en el ámbito del previsto Pacto por la Sanidad, no sólo permita la supervivencia de nuestro modelo de farmacia, sino también su adaptación a las demandas emergentes del nuevo siglo.

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4.- 2012: UNA ENCRUCIJADA CRÍTICA 4.1.- UN CONTEXTO ECONÓMICO DESFAVORABLE -Si la crisis económica ha sido la causa de la muy difícil situación sufrida por las farmacias españolas durante 2010 y 2011, el panorama económico con que se abre 2012 no resulta precisamente alentador. -En primer lugar, y como venían anticipando los analistas económicos, el Fondo Monetario Internacional (FMI) ha anunciado una vuelta a la recesión económica en eurozona, cuyo PIB conjunto experimentará un descenso del -0,5% en 2012, para iniciar una mínima reactivación en 2013 (+0,8%). Pero esta recesión será más intensa en España (-1,7% en 2012, -0,3% en 2013) e Italia (-2,2% en 2012, -0,6% en 2013). Corolario de esta coyuntura negativa son los 5.300.000 parados en España que ha señalado la EPA (Encuesta de Población Activa) del último trimestre de 2011. -Por otra parte, se ha confirmado que España no ha cumplido los objetivos de déficit fiscal que se derivaban de los acuerdos adoptados en la reunión del ECOFIN de 9 y 10 de mayo de 2010, y que implicaban que en 2011 el déficit fiscal en España fuese en 2011 del -6,0% del PIB, cuando ha resultado – según datos provisionales – superior a – 8,0%. Y la mayor parte de este exceso procede de las comunidades autónomas en su conjunto, cuyo objetivo establecido era que sus déficits no excedieran de -1,3% del PIB, y que ninguna ha cumplido, con lo que el déficit autonómico conjunto ha llegado al -2,6% del PIB (el doble del -1,3% previsto), con una dispersión que va desde el 5,8% (Castilla-La Mancha) al -1,8% (La Rioja). Según sus respectivos excesos de déficit (sobre el nivel de -1,3% del PIB como objetivo) y, de acuerdo con los avances difundidos hasta febrero, las comunidades autónomas podrían distribuirse en tres grupos según sus niveles de incumplimiento de los objetivos de déficit: a) Comunidades más incumplidoras: Castilla-La Mancha (-5,8% de déficit), Murcia (-4,7%), C. Valenciana (-4,2%), Baleares (-4,1%), y Extremadura (-3,4%). b) Comunidades intermedias: Castilla-León (-2,8%), Cantabria (-2,7%), Andalucía (-2,7%), Asturias (-2,5%), Aragón (-2,4%) y Cataluña (-2,4%). c) Comunidades menos incumplidoras: La Rioja (-1,8%), País Vasco (-2,0%), Madrid (-2,0%), Galicia (-2,0%), Canarias (-2,0%) y Navarra (-2,3%).

-Si no se logra modificar el criterio de la Unión Europea, los objetivos de déficit fiscal de España para 2012 serían del -4,4% del PIB (-1,3% para las comunidades autónomas), algo extraordinariamente difícil tras la vuelta a la recesión económica que se anuncia. -Y bajo estas condicionamientos económicos se abre el ejercicio fiscal de 2012, condicionamientos que hacen temer que aún disminuyan más los recursos disponibles de las administraciones autonómicas, de donde procede la financiación del gasto farmacéutico público, tanto hospitalario como comunitario.

4.2.- ALGUNOS ELEMENTOS FAVORABLES -Resulta previsible que la intensa repercusión que la actual crisis económica está produciendo sobre las farmacias españolas se agrave aún más durante 2012, según los elementos de criterio actualmente disponibles. Sin embargo, concurren felizmente tres

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factores que pueden facilitar poderosamente la adaptación positiva de la farmacia española a las nuevas circunstancias, y que son los siguientes: 1. La definitiva superación del efecto desestabilizador del Dictamen Motivado que promovió el antiguo Comisario de la Comisión Europea Charlie McCreevy que, tras sus resultados adversos ante el Tribunal Europeo de Justicia, fue definitivamente archivado el pasado noviembre. Como es sabido, con dicho Dictamen Motivado se buscaba transformar el actual modelo de farmacia asistencial, vigente en España y otros países europeos, por otro de farmacia de distribución. -Pero lo positivo del desenlace de este Dictamen Motivado no se limita a su definitivo archivo. Más importante aún es que ha servido para catalizar el apoyo prácticamente unánime de todo el espectro político español a nuestro modelo de farmacia (con implicación especialmente activa de la entonces eurodiputada, y hoy Ministra de Sanidad, Ana Mato). Un hecho que conjura, en buena medida, la sustitución del modelo que, de otra forma, habría estimulado la actual crisis económica, como muestran las experiencias en algunos países vecinos. 2.- La actitud positiva de la profesión farmacéutica española ante las consecuencias de la crisis económica que, pese a los graves perjuicios que le ha supuesto, ha evitado cualquier actuación perjudicial para el servicio farmacéutico a los ciudadanos, reforzando así a la buena opinión profesional que los españoles tienen de sus farmacéuticos, como ha señalado la reciente encuesta “Escuela de Alfabetización en Salud de la población española”, realizada por la Universidad de los Pacientes, y cuyo codirector ha sido Albert Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes. En dicha encuesta se pone de manifiesto que el farmacéutico es el profesional sanitario más accesible y empático para un 80% de la población. Un amplio apoyo social que fundamenta el consenso político al que se ha hecho referencia. 3.- Pero lo más importante es el posicionamiento expreso de la profesión farmacéutica por anticiparse al futuro, y comprometerse activamente a acelerar el proceso que permita la adaptación del modelo español de farmacia a los requerimientos del futuro previsible, que fue el sentido último de la Jornada sobre Compromiso Asistencial de la Farmacia con el paciente y el SNS, con cuya convocatoria el Consejo General de Colegios de Farmacéuticos se anticipó a los acontecimientos, y en la que se presentó el documento “Una farmacia profesional y sostenible”, con “12 objetivos para 2012” que se comentan en el siguiente capítulo de este informe.

4.3.- PRIMEROS POSICIONAMIENTOS DEL ACTUAL GOBIERNO -Ya en su Discurso de Investidura, el actual Presidente del Gobierno, Mariano Rajoy, invocó al establecimiento del largamente pendiente Pacto por la Sanidad entre todas las fuerzas políticas, las administraciones públicas y los profesionales sanitarios, sin descender a mayores concreciones. -De ahí la expectación existente sobre la primera comparecencia ante el Congreso de los Diputados de la nueva Ministra de Sanidad, Ana Mato, que se ha producido el 1º de febrero.

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4.3.1.- COMPARECENCIA GENERALES

DE

ANA

MATO:

CUESTIONES

-Siendo titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Ana Mato tuvo que referirse a muchas cuestiones no relacionadas directamente con la sanidad y que, pese a su indiscutible interés, no se comentaran aquí: directrices de las políticas de servicios sociales, ley de la dependencia, políticas de consumo, etc. En todo caso, procedería una referencia a su propuesta de incluir un apartado de Servicios de Atención Sociosanitaria en el Pacto que se comenta a continuación. -Ana Mato retomó el tema del Pacto por la Sanidad que ya había anticipado el Presidente Rajoy, sobre el referente del Pacto de Toledo sobre las pensiones, pero amplió su ámbito al de un Pacto de Estado por la Sanidad y los Servicios Sociales. Para ello, y antes de que finalice el primer trimestre de 2012, convocará tanto al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como al Consejo Territorial del Sistema de Ayuda a los Afectados por Situaciones de Dependencia (además de las Comisiones Sectoriales de Servicios Sociales), para establecer sendos acuerdos del Estado con las Comunidades Autónomas (sobre sanidad y sobre servicios sociales) antes de comienzos del próximo verano. Es en este período cuando se consultarán sus contenidos y se atenderán las propuestas que planteen los representantes de los sectores profesionales, sociales y económicos interesados. -Posteriormente, el texto acordado entre Ministerio y Administraciones Autonómicas se someterá a la consideración del Congreso de los Diputados, que lo debatirá, enmendará y, en su caso, aprobará para sancionar el Pacto de Estado que se pretende. Una posibilidad planteada por Ana Mato es que, sobre tal Pacto, se establezca una Ley de Servicios Básicos que homogenice unos servicios sanitarios y sociales comunes para todos los ciudadanos españoles, con independencia de su ubicación y su lugar de residencia, así como de las diferentes administraciones sobre las que pueda recaer la responsabilidad de su cobertura. Todo ello, sin perjuicio de los eventuales servicios adicionales a los ciudadanos que, dentro de los límites del rigor presupuestario y de la legislación básica del Estado, decidan establecer las administraciones autonómicas o locales.

4.3.2.- PLANTEAMIENTOS SOBRE ASPECTOS SANITARIOS GENERALES -Sea por la amplitud de materias que engloba su Ministerio – “un universo de temas”, según expresión literal de Ana Mato – o por la complejidad de algunos de ellos, la Ministra se manifestó de forma bastante genérica sobre diversas cuestiones. -En sus referencias especificas a la sanidad española, sin embargo, tuvo manifestaciones muy expresivas: “España es un país de excelencia sanitaria, lo tiene todo a su favor: unos hospitales de referencia y de altísimo nivel, una red capilar de centros de salud, unos profesionales con proyección y prestigio internacional, e instituciones docentes que garantizan un conocimiento permanente y de vanguardia”. Y también: “En España disfrutamos de una Sanidad pública, gratuita y universal, financiada a cargo de nuestros impuestos. En España no hay ningún Partido Político que cuestione los rasgos esenciales de este modelo compartido”. Y así mismo: “Tengo claro que el papel esencial del Ministerio en este acuerdo (el Pacto por la Sanidad) será el de impulsar la colaboración de todos, en el marco de la lealtad constitucional, y desde el escrupuloso respecto a las competencias de las Comunidades Autónomas”. Y por último: “Los pilares de la sociedad del bienestar de hoy – la educación, la sanidad, 60

los servicios sociales y nuestro sistema de pensiones – están consagrados a través de la constitución de la concordia de 1978”. Unas frases que señalan el tono adoptado por Ana Mato en su exposición. -En términos más operativos, la Ministra presentó su propuesta de Pacto de Estado por la Sanidad, que se articularía como se ha señalado anteriormente. En sus contenidos se incluirían, entre otros, los siguientes aspectos: garantía de sostenibilidad del sistema, cobertura básica de servicios común, calendario vacunal único para todo el estado; igualdad de todos los españoles en la asistencia sanitaria con independencia del lugar de residencia, etcétera. No procede extenderse en otros aspectos relativos a otras áreas sanitarias por la extensión que requerirían, salvo dos de notable trascendencia para el sector farmacéutico: la e-salud y el pago de cantidades pendientes a los proveedores del sistema sanitario. -Respecto a la e-salud señaló en su exposición: “Con la e-salud conseguiremos que todos los españoles cuenten con una tarjeta que les permita acceder a todo el sistema sanitario o a la prestación farmacéutica en cualquier parte de la geografía española. Además, la e-salud hará posible la generalización de la historia clínica digital y el uso de la receta electrónica, así como la utilización intensiva de la telemedicina y la incorporación de mejoras de garantía asistencial”. Sin duda, un recordatorio de las medidas ya imperativas desde agosto de 2011, tras la promulgación del Real Decreto-Ley 9/2011, donde se establecía un formato único y común de tarjeta sanitaria con validez para todo el SNS (artículo 5), un Sistema de Historia Clínica Digital capaz de conexión e intercambio en todo el SNS (artículo 6) y la implantación de un aplicativo de receta electrónica que sea interoperable en todo el SNS (artículo 7). Y para ampliar las notas sobre lo que en el capítulo tercero de este informe se define como “nuevo escenario farmacéutico”, cabe también referirse al artículo 8 del 9/2011, que establecía la elaboración de una Estrategia de Coordinación de la Atención Sociosanitaria, coincidente con uno de los objetivos del Pacto Social y Sanitario que plantea la Ministra: “Implantar un modelo sociosanitario por primera vez en nuestro país (…que…) es clave para mejorar el cuidado y la atención de las personas, porque los resultados en salud y en atención social son interdependientes”. -El otro tema de especial relevancia para el sector farmacéutico señalado anteriormente son las deudas pendientes a los proveedores del sistema sanitario (aunque procede señalar que los farmacéuticos de oficina de farmacia no son propiamente proveedores, sino prestadores de servicios en lo fundamental). Y a este respecto ha manifestado literalmente la Ministra: “Hemos planteado un paquete de medidas en el que se ha ampliado a diez años la devolución de ingresos que las Comunidades Autónomas tenían pendientes con el Estado, se ha anticipado la entrega a cuenta de las Comunidades Autónomas (…). Y también está previsto – no lo tenemos que olvidar – que se van a abrir unas líneas ICO para pago a proveedores. También la Ley de Estabilidad Presupuestaria va a poner los medios adecuados para que esta situación no vuelva a desbordarse (…). Yo tiro para casa, y creo que es absolutamente necesario que sea una prioridad el pago a los proveedores de suministros de material sanitario y farmacéutico. Es verdad que tiro para casa, pero también es mi obligación porque, como he dicho antes, la salud es lo primero”. Procede señalar que dos días después – el 3 de febrero -, el Consejo de Ministros ha aprobado una línea de crédito del ICO (Instituto de Crédito Oficial) de 10.000 millones de euros, ampliable a 15.000, para dar liquidez a las comunidades autónomas y paliar la morosidad con sus proveedores, a cambio de que cumplan con los objetivos de déficit.

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4.3.3.“UN NUEVO FARMACÉUTICA”

MODELO

DE

PRESTACIÓN

-Como cabría esperar conociendo sus antecedentes, Ana Mato manifestó abiertamente en su comparecencia su identificación con nuestro modelo de farmacia. Dijo literalmente: “Respecto a las farmacias, este Ministerio apoya – como no puede ser de otra manera – el modelo español de farmacia comunitaria, representado por las oficinas de farmacia, cuyos profesionales demuestran cada día que son parte integral del Sistema Nacional de Salud”. Un pronunciamiento claramente positivo, que es de agradecer. -Aclarada esta disposición de partida, reviste el máximo interés conocer sus propuestas ante la situación crítica para la farmacia que se registra en el presente ejercicio de 2012. Propuestas que incluyó en su discurso bajo el epígrafe “Un nuevo modelo de prestación farmacéutica“ y que, por su trascendencia, se reproduce literalmente a continuación: -“Creemos que es indispensable y urgente avanzar hacia un nuevo modelo de prescripción farmacéutica. El modelo que propondré a las Comunidades Autónomas tendrá los siguientes rasgos fundamentales:” “1.- Garantizará a los ciudadanos el acceso a todos los medicamentos necesarios para hacer frente a las diversas patologías”. “2.- Permitirá a las administraciones sanitarias incorporar criterios de eficiencia en la prestación farmacéutica”. “3.- Posibilitará el acceso de los pacientes a los medicamentos innovadores, siempre que realmente aporten un valor terapéutico añadido”. “4.- Seguirá incrementándose el porcentaje de medicamentos genéricos hasta alcanzar el promedio de la Unión Europea”. “5.- Establecerá, con el mayor consenso posible, pautas y criterios que configuren un marco normativo estable y previsible para el ejercicio de las actividades de laboratorios, empresas de distribución y oficinas de farmacia”. “6.- Incluirá criterios de coste-beneficio en el proceso de incorporación de nuevos medicamentos”. “7.- Fomentará la investigación con nuevos incentivos”. “8.- Promoverá el buen uso de los medicamentos”. “9.- Incluirá nuevos mecanismos de participación de las Comunidades Autónomas en la política farmacéutica”. Como puede apreciarse, los perfiles del “modelo de prestación farmacéutica” presentado por la Ministra en su comparecencia son bastantes genéricos y, en ocasiones, dejan pendientes de clarificación determinados aspectos fundamentales, como: ¿tiene sentido pretender mayores tasas de medicamentos genéricos cuando se ha hecho intercambiables los genéricos y las marcas sin patente?, ¿los medicamentos necesarios serán los mismos para todos los españoles o dependerá de lo que decida cada administración autonómica? y quedan pendientes de un ulterior desarrollo. Todo parece depender de lo que se concrete en las próximas sesiones – una o varias – del Consejo Interterritorial. -Lo que sí parece desprenderse de las manifestaciones de la Ministra es cierta predisposición a intensificar los recortes del gasto farmacéutico, al afirmar literalmente que “el gasto farmacéutico representa del 22% del gasto sanitario 62

total”. Aunque no especificase a qué tipo de gasto farmacéutico se refería, en cualquier caso niveles del 22% dejaron de darse en España hace tiempo, como se ha mostrado en el capítulo 2 de este informe, en referencia a datos aportados tanto por la OCDE como por el propio portal estadístico del Ministerio de Sanidad, antes de que se hicieran notar los efectos de la crisis económica. Y menos aún después de las medidas de contención adoptadas durante 2010 y 2011.

4.4.- UNA COYUNTURA DECISIVA -Con los elementos de criterio disponibles, el primer semestre de 2012 va a ser decisivo para el futuro, - no sólo inmediato sino también a más largo plazo,- de la oficina de farmacia y del conjunto del sector farmacéutico español. Si desde mediados de 2010 a finales de 2011 el G.M.R. - que, por los moderados crecimientos de recetas durante el período supone el referente casi exclusivo del gasto -, ha disminuido en torno a un 20%, aún experimentará nuevos descensos en la primera mitad de 2012 por derivaciones del Real Decreto-Ley 9/2011, incluso si no implantaran medidas adicionales. -La actual crisis económica está golpeando muy severamente a múltiples sectores económicos y sociales de nuestro país. Pero, tras el de la construcción, el farmacéutico es uno de los que está soportando un mayor impacto, hasta poner en riesgo, si no su continuidad, sí al menos los niveles de servicio tan elogiados por la Ministra en su comparecencia y, sobre todo, la actualización en curso de nuestro modelo de farmacia a los condicionamientos de los nuevos tiempos. Y estas expectativas negativas se han incrementado aún más al comienzo del presente año, con el regreso de la depresión económica y los desbordados déficits fiscales de las administraciones autonómicas. -Frente a expectativas tan sombrías, se registra, cuando menos, un elemento positivo: la profesión farmacéutica ha tomado la iniciativa sobre los acontecimientos, que se concretó en una iniciativa de la Organización Colegial Farmacéutica celebrada en fecha tan anticipada como el 18 de enero: una Jornada sobre el Compromiso Asistencial de la Farmacia bajo la denominación “UNA FARMACIA PROFESIONAL Y SOSTENIBLE”, que se comenta en el próximo capítulo de este informe. Sin duda, un buen soporte para la actividad pedagógica, social e institucional que la profesión farmacéutica deberá desplegar en los próximos meses. -Porque en todo caso, el futuro de la farmacia española se decidirá en el primer semestre de 2012 y, con los actuales equilibrios políticos, el núcleo más determinante de las líneas institucionales que se adopten será el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. De ahí la importancia de la labor pedagógica que la profesión farmacéutica debe desarrollar, no sólo ante el Ministerio de Sanidad y los diferentes grupos parlamentarios, sino también ante las diferentes organizaciones sociales y de pacientes. Y el tiempo disponible es bastante escaso.

4.5.- RECAPITULACIÓN -Si los efectos de la crisis económica durante el bienio 2010-2011 resultaron muy negativos para las farmacias españolas (caída del GMR en torno a un 20% entre mayo de 2010 y diciembre de 2011), aún podrían ser más graves durante el ejercicio de 2012. Por un lado, por el impacto de las medidas derivadas del Real Decreto-Ley 9/2011 (mayor generalización de la PPA, nuevos precios menores a partir del 1º de 63

abril). Y por otro lado, por los acuerdos que puedan adoptarse en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud durante el primer semestre del presente ejercicio. -Sobre la eventualidad de recortes adicionales del gasto farmacéutico (en general), concurren en el comienzo de 2012 determinados elementos que empeoran las perspectivas: la constatación por diversos organismos internacionales (están pendientes aún los datos del Banco de España) de una vuelta a la recesión económica en la eurozona (más notable para España), y los déficits fiscales acumulados en todos los territorios autonómicos durante 2011 (muy superiores, en todos los casos al -1,3% del PIB, que era lo establecido ante la Unión Europea). -Los primeros posicionamientos en materia farmacéutica del nuevo Gobierno han sido hasta ahora, poco concretos. Si bien ha mostrado una valoración positiva del actual modelo de farmacia, ha expresado genéricamente una valoración del gasto farmacéutico como excesivo, lo que induce a temer medidas restrictivas adicionales. En todo caso, ha confirmado su propósito de alcanzar un Pacto de Estado por la Sanidad (y los Servicios Sociales), que se consolidaría por las Cortes Generales sobre las decisiones previas que se hubieran adoptado en el primer semestre de 2012 por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Al margen de otros aspectos sanitarios y sociales que también se incluirán en dicho Pacto, en lo relativo al servicio farmacéutico, la Ministra ha presentado una propuesta sobre un “Nuevo Modelo de Prestación Farmacéutica”, que contiene nueve puntos de contenidos bastante generales, pero que servirá como base de debate para el Consejo Interterritorial. -Felizmente, la profesión farmacéutica se había anticipado en la iniciativa, y ya el 18 de enero, convocada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmaceuticos, se celebró una Jornada sobre el Compromiso Asistencia de la Farmacia, bajo la denominación “UNA FARMAMCIA PROFESIONAL Y SOSTENIBLE”, que se comenta detenidamente en el siguiente capítulo de este informe. -En conclusión: el actual semestre de 2012 resultará decisivo para el futuro de la farmacia española. Los farmacéuticos comunitarios (y los restantes agentes del sector farmacéutico) deben movilizarse para sensibilizar a la sociedad y a los responsables políticos sobre lo que está en juego, así como sobre la adaptación de nuestro modelo de farmacia a los requerimientos y posibilidades de los nuevos tiempos, en la línea apuntada en “UNA FARMACIA PROFESIONAL Y SOSTENIBLE”.

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5.- AFRONTANDO LOS NUEVOS TIEMPOS: “UNA FARMACIA PROFESIONAL Y SOSTENIBLE” 5.1.- UN MOMENTO HISTÓRICO DETERMINANTE -Por razones comentadas en capítulos anteriores, el primer semestre de 2012 se presenta como decisivo para el futuro de la farmacia española (y de otros agentes farmacéuticos). Pero, sin perjuicio de ciertos elementos positivos (como la consolidación institucional del modelo de farmacia y la positiva valoración social del mismo), el panorama general se ofrece desfavorable: la vuelta de la recesión económica y las graves insuficiencias fiscales de las administraciones autonómicas facilitarán que tiendan a anteponerse los recortes adicionales del gasto público sobre cualquier otra consideración, lo que redundaría contra las necesidades de presente y de futuro de la sociedad y de la farmacia española. -De ahí la necesidad de que la profesión farmacéutica se movilice intensa y urgentemente para exponer sus razones a una sociedad que mantiene una valoración favorable de su farmacia, y a unos responsables políticos que, pese a otras urgencias, no deben distanciarse del sentir de la sociedad. Ahora bien, tales mensajes a la sociedad y sus políticos no pueden presentarse de forma superficial, sino que han de sustentarse en sólidos fundamentos, por suma y contraste de diferentes sugerencias, como las que se incluyen con este capítulo.

5.2.- MODELOS DE FARMACIA: BREVE RECUERDO HISTÓRICO -La diferenciación legal entre el ejercicio de la medicina y de la farmacia se inició en la transición entre los siglos XI y XII en algunos puntos del sur de Europa (Arlès en Francia, y Salerno en el Reino de las Dos Sicilias). Y basándose en el principio de que los médicos nunca deben vender los remedios que prescriben, se iría extendiendo tal separación al resto de las ciudades de la Europa continental (salvo algún país nórdico), organizándose los farmacéuticos en gremios o cofradías que, entre otras funciones, tenían las de formar y examinar a los aspirantes a titulares de las farmacias. A partir del siglo XVIII se produjeron notables avances en el conocimiento farmacéutico científico, lo que impulsó el progresivo desplazamiento de la formación y titulación de los farmacéuticos desde los gremios a las universidades (al principio en facultades conjuntas de medicina, cirugía y farmacia, y, más tarde, en atención a la incompatibilidad señalada, exclusivas de farmacia). -Como resulta comprensible, la farmacia de esta época tenía las características propias de la que hoy conocemos como farmacia asistencial: el farmacéutico atendía al paciente y escuchaba sus problemas y padecimientos (por entonces, la visita al médico resultaba excesivamente gravosa para muchos), y si apreciaba que éstos eran poco preocupantes, le dispensaba remedios sencillos y económicos; de no ser así, lo derivaba al médico. La excepción la constituían los países anglosajones (y algunos nórdicos), donde la libertad de instalación de farmacias era casi total, pudiendo estar los médicos al frente de ellas, e incluso, situarlas en su propia consulta (esta situación persistió en el Reino Unido hasta 2012, cuando se constituyó el Seguro Obligatorio de Enfermedad, y se estableció la necesaria titularidad de un farmacéutico).

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-Durante las primeras décadas del siglo XX se produjeron dos sucesos históricos que modificaron profundamente la anterior situación de las farmacias: la expansión de los medicamentos industriales y la generalización de los seguros sanitarios sociales. -La expansión de los medicamentos industriales conllevó intensas caídas en las formulas magistrales y preparados oficiales, por diversos motivos: la mayor seguridad de que no se producían errores en la elaboración de los remedios terapéuticos, la comodidad para el prescriptor y para el paciente, las facilidades en su administración y logística, etcétera. Como consecuencia, los medicamentos industriales fueron desplazando aceleradamente a los remedios elaborados en la farmacia. -Los seguros sanitarios sociales posibilitaron el acceso fácil, y económicamente asequible, al médico para una gran parte de la población a la que, hasta entonces, le resultaba casi prohibitivo, y cuya carencia venía compensándose, en buena medida, por el farmacéutico. -Estos dos factores determinaron – sobre todo en países con menor tradición farmacéutica, como el Reino Unido – la aparición de la que se conoce como “farmacia de distribución”, cuya función y dinámica se percibe, aunque sea una simplificación, bastante asimilable a la de un establecimiento comercial convencional, donde los medicamentos tendrían un papel comparable al de productos comerciales. -La contraposición entre los modelos de farmacia asistencial y de farmacia de distribución ha sido, desde entonces, frecuente motivo de controversia en las políticas farmacéuticas de numerosos países. A favor del modelo de distribución ha jugado que el vigente sistema retributivo sea, como en cualquier establecimiento comercial, mediante los márgenes económicos por las ventas de productos, lo que conduce a que la farmacia se centre en el medicamento (producto). Y a favor del modelo asistencial opera que, al orientarse la actividad de la farmacia en el paciente antes que en el medicamento, la mayoría de la población – especialmente, la más afectada por problemas de salud – sea contraria a todo lo que limite la disponibilidad de los que percibe como profesionales sanitarios más próximos (como confirma, con rotundidad, la reciente encuesta de la “Universidad de los Pacientes”, que se ha citado anteriormente). -De hecho, y por finalizar esta breve historia con una referencia reciente: el fallido Dictamen Motivado del Comisario McCreevy ha supuesto la máxima expresión internacional (o supranacional) de confrontación entre los modelos de farmacia asistencial y de farmacia de distribución. Y resulta previsible que confrontaciones similares vuelvan a reproducirse mientras la farmacia española (y de otros países asimilables) no consiga consolidar de forma indiscutible la primacía de su función asistencial.

5.3.- ACTUAL ENCRUCIJADA: LO COYUNTURAL Y LO ESTRUCTURAL -Como se ha comentado detenidamente en anteriores capítulos, las farmacias españolas (y también los demás agentes de la cadena del medicamento) atraviesan un momento económico extraordinariamente comprometido: a las consecuencias de las medidas de contención del gasto derivadas de los decretos-leyes 4/2010, 8/2010 y 9/2011 ya materializadas antes de diciembre de 2011, deben añadirse las derivas que se producirán durante el primer semestre de 2012, por la progresiva generalización de la prescripción por principio activo y por los nuevos precios menores que entrarán en 66

vigor el próximo 1º de abril. En la hipótesis de que no se adoptaran medidas adicionales de contención del gasto en lo que resta de 2012, en todo caso, las caídas del GMR entre mayo de 2010 y mediados del presente año se situarían entre un -23% y un 28% y, además, los crecimientos del número de recetas continuarán siendo mínimos, del 1%2% anual. Por otro lado, debe considerarse la morosidad de múltiples administraciones autonómicas en sus pagos a las farmacias que, si bien tenderá a disminuir en los próximos meses, puede resurgir a finales de año, a la vista de algunos presupuestos aprobados para 2012. Todo ello ha determinado que muchas farmacias españolas se encuentren hoy en una situación económica crítica, tanto por las profundas caídas en su facturación como por los problemas derivados de la morosidad. -Pero toda mala situación es susceptible de empeorar. La vuelta a la recesión económica y el desbordado déficit fiscal en la totalidad de las administraciones autonómicas hace temer que en el Consejo Interterritorial del SNS se acumulen las tensiones para impulsar nuevas medidas restrictivas del gasto por recetas. De ser así, las dificultades económicas de las farmacias españolas pasarían de una situación crítica a una situación límite. -Los farmacéuticos españoles deben movilizar los recursos a su alcance, siempre dentro de las reglas democráticas y de sus responsabilidades profesionales y sociales, para intentar persuadir a los responsables políticos de la improcedencia de nuevas medidas restrictivas del gasto por recetas, que podrían determinar severos perjuicios en la calidad del servicio farmacéutico a los ciudadanos. -Pero, incluso si en 2012 no hubiera nuevas medidas de contención, y si las farmacias españolas lograran recuperarse de los recortes de 2010 y 2011, resultaría ilusorio que los farmacéuticos de oficina pensaran que podría restablecerse la misma situación que hace pocos años. Porque los condicionantes objetivos de la situación anterior están cambiando, y se está perfilando un nuevo escenario farmacéutico determinado, entre otros, por los siguientes factores: cambios demográficos, nuevas tecnologías de la comunicación e información, y cambios en el mercado farmacéutico global.

5.4.- CAMBIOS EN EL ENTORNO DE NUESTRA OFICINA DE FARMACIA: UN NUEVO ESCENARIO FARMACÉUTICO -El modelo español de farmacia asistencial viene consagrado por sus condicionantes históricos, por su resistencia a las agresiones recibidas (como el Dictamen Motivado promovido por Charlie McCreevy) y, sobre todo, por la apreciación positiva que encuentra en la sociedad española, como ha puesto de manifiesto –entre otras referencias– la reciente encuesta de la “Universidad de los Pacientes”. Pero incurrirían en un grave error los defensores de este modelo de farmacia asistencial, y de proximidad o comunitaria, si considerasen que tal consagración está asegurada perpetuamente. La continuidad de la legitimación social y funcional de nuestro modelo de farmacia sólo será posible si es capaz de adaptarse a un entorno cambiante. Y es que los actuales desajustes de nuestra farmacia no sólo se deben a factores coyunturales (crisis económica), sino también a factores estructurales (nuevo escenario farmacéutico). En efecto, sus dinámicas vienen ofreciendo en estos tiempos profundos cambios, que se señalan a continuación, así como las adaptaciones que demandan a nuestro modelo de farmacia asistencial.

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5.4.1.- CAMBIOS DEMOGRÁFICOS -Cuando en 1986 se aprobó la Ley General de Sanidad, que conformaría el sistema sanitario español – que goza de un reconocimiento muy favorable por los organismos internacionales y por el conjunto de los ciudadanos, - la española era una sociedad joven, con neto predominio de las patologías agudas y no recurrentes. Hoy – uno de los éxitos más palmarios de tal sistema – la población española muestra un intenso proceso de envejecimiento, lo que determina un claro predominio de las patologías crónicas. -Quizá el mejor indicador de esta evolución demográfica sea la esperanza de vida, que expresa la edad media de los fallecidos en cada anualidad. Pues bien, para España, y en el año de 2010, la esperanza de vida fue de 84,9 años para las mujeres y 78,9 para los varones, parámetros que la sitúan como uno de los países más longevos del mundo. -Más expresivas aún resultan las previsiones elaboradas por el EUROSTAT, organismo europeo de estadísticas, sobre las proyecciones demográficas previsibles. Según EUROSTAT, la población de la sociedad española, que ascendió en 2010 a 47 millones de habitantes, pasaría en 2060 a 52,2 millones, manteniendo de forma sostenida una línea moderadamente ascendente, a diferencia de otros países europeos. Pero, sobre todo, aumentaría el peso relativo de los mayores de 65 años: si en 2010 suponían la sexta parte de la población (exactamente, el 16,8%), en el año 2050 serían casi la tercera parte (el 31,5%). Una evolución demográfica que ya está reclamando notables adaptaciones en nuestros sistemas asistenciales. a) Adaptaciones en el sistema sanitario -Nuestro sistema sanitario se conformó en un momento histórico donde prevalecían claramente las patologías agudas, mientras que actualmente se da un claro y progresivo predominio de las patologías crónicas que son las que no pueden curarse totalmente, pero se pueden atenuar su sintomatología y prevenir las complicaciones, lo que demanda una importante adaptación de sus estructuras. Entre otras, un notable reforzamiento de los dispositivos de atención primaria de salud, así como la potenciación de los dispositivos de salud pública (recientemente se ha aprobado la Ley 33/2011 General de Salud Pública), la generalización controles regulares de constantes vitales elementales, y la promoción de hábitos saludables. b) Debilitamiento de las redes familiares y sociales -Tradicionalmente, las redes familiares han venido compensando en buena medida las limitaciones de los pacientes crónicos para autovalerse, especialmente en situaciones de discapacidad. Actualmente, y más en el futuro, la mayor movilidad social irá determinando un progresivo desmembramiento de estas redes familiares. Respuestas a esta dinámica están siendo la Ley 39/2006 de Atención a la Dependencia, y también el mandato establecido en el artículo 8 del Real Decreto-Ley 9/2011 sobre una Estrategia de Coordinación de la Atención Sociosanitaria, aspecto sobre el que la actual Ministra también puso especial énfasis en su primera comparecencia en el Congreso de los Diputados. -Los dos elementos antes comentados – potenciación de la atención primaria de salud y de la atención sociosanitaria – refuerzan las potencialidades comunitarias de nuestro modelo de farmacia asistencial, una de cuyas notas definitorias es la proximidad a la población en su medio habitual.

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5.4.2.- LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN (TIC) -Otro de los determinantes del nuevo escenario farmacéutico es la irrupción de las nuevas tecnologías de la información y comunicación que, en sus aplicaciones al sistema sanitario, conforman un universo que se ha venido a denominar e-salud, sobre el que insistió la Ministra en su comparecencia, y que ya había establecido como imperativo para el conjunto del Estado el Real Decreto-Ley 9/2011, en sus artículos 5 (tarjeta sanitaria válida para todo el SNS), 6 (historia clínica digital) y 7 (receta electrónica interoperable en todo el SNS). Pues bien, tales innovaciones van a producir – están produciendo ya, más en unos entornos que en otros – profundos cambios en las funciones sanitarias y sociales de nuestras oficinas de farmacia. De hecho, buena parte de estas innovaciones ya se han ido prefigurando mediante diversas experiencias autonómicas y locales que se han desarrollado en los últimos años, pero su verdadero potencial sólo se manifestará con suficiente plenitud cuando, a partir de 2014, los citados sistemas estén implantados, homogenizados y generalizados en todo el SNS. a) Ventajas para los ciudadanos - El escenario conformado por la tarjeta sanitaria interoperable, la historia clínica digital y la receta electrónica generalizada supondrá notables ventajas para los ciudadanos en sus atenciones sanitarias. Cualquier paciente podrá, en cualquier punto de España, acceder – a través de un médico –a su historia clínica digital y – a través de un farmacéutico – a su hoja de prescripción, donde no sólo se incluirán sus prescripciones pendientes, sino también las anteriores, así como – en su caso – las incidencias de ellas derivadas. Lo que supondrá que los pacientes podrán desplazarse por toda España con la seguridad del acceso inmediato a la información sobre su salud, hasta ahora sólo disponible en sus establecimientos sanitarios habituales. b)Ventajas para los profesionales de la farmacia -Si notables son las ventajas para los pacientes que se derivarán de la e-salud, aún más radicales serán las mejoras en el ejercicio del colectivo territorialmente más disperso – por razones de su ejercicio – de profesionales sanitarios: los farmacéuticos de oficina. Sin modificar las características propias del modelo de farmacia asistencial y de ubicación comunitaria, la implantación generalizada de estos citados dispositivos tecnológicos van a determinar una adaptación trascendental de nuestra farmacia. Un modelo adaptado que aquí se denominará “farmacia asistencial 2.0”, y que deberá suponer la definitiva consolidación de nuestro modelo de farmacia asistencial sobre el de farmacia de distribución. -Y es que, además de las ventajas que las citadas aplicaciones de la e-salud (tarjeta sanitaria compatible, historia clínica digital y receta electrónica) supondrán en la atención directa a los pacientes, también impulsarán la mejora del ejercicio profesional de los farmacéuticos de oficina, entre otros, en los siguientes aspectos: b.1.- El establecimiento de ficheros reglados de pacientes habituales (sobre todo, de mayores, crónicos polimedicados y discapacitados) que permita un fácil acceso a sus antecedentes antes de la actuación del farmacéutico y, posteriormente, para el seguimiento farmacoterapéutico. b.2.- La implantación generalizada de una atención farmacéutica reglada, sobre programas aplicados sistemática y homogéneamente en ámbitos territoriales amplios (idealmente, sobre el conjunto del Estado), lo que requiere una mayor integración de las meritorias tareas que han venido realizando diferentes entidades farmacéuticas (colegios 69

profesionales, facultades de farmacia, sociedades científicas, etc..), como las apuntadas el 18 de enero en la Jornada “Una Farmacia Asistencial y Sostenible” en relación con los actuales programas conSIGUE, D-Valor, Azuaga, ADCOM, etcétera. El objetivo deseable sería disponer de un amplio panel de programas automatizados de atención farmacéutica, básicamente homogéneos para todo el Estado, o susceptibles de ser compatibilizados. Muchas farmacias españolas ya están empleando programas informatizados de este tipo: se trataría ahora de generalizarlos y homogeneizarlos. b.3.- Programas reglados de formación continuada. El colectivo más disperso de profesionales farmacéuticos ha tenido tradicionalmente – más que cualquier otro – mayores dificultades para una formación continuada cada vez más imprescindible. “Hágase según arte” fue el procedimiento en tiempos pasados. Posteriormente, y gracias al compromiso de diferentes entidades farmacéuticas – colegios, fundaciones, sociedades científicas, etcétera – cada vez se han ido extendiendo más las actividades de formación continuada, aunque dada la dispersión de la profesión, la mayoría de los cursos y cursillos deben realizarse “a distancia” por los condicionamientos propios de los presenciales. Las TIC ya están modificando tales condicionamientos, y cada son más los farmacéuticos que participan en programas telemáticos de formación continuada, sean “on line” o de forma diferida. Sería deseable, porque las nuevas condiciones así lo demandan, que bajo la coordinación del CGCOF se produjera una homogenización y generalización de estos programas telemáticos para hacerlos accesibles a los profesiones de las 21.384 farmacias españolas. b.4.- El establecimiento de programas de trabajo en equipo y comunicación continuada del farmacéutico con otros profesionales sanitarios comunitarios (médicos, farmacéuticos de atención primaria, enfermería domiciliaria, trabajadores sociales, etcétera), para reforzar el componente interdisciplinar de la atención primaria de salud. b.5.- La implantación de programas mecanizados de alertas a distancia, vinculados a la salud pública, farmacovigilancia, retiradas de lotes, etcétera,

5.4.3.LA DINÁMICA PREVISIBLE FARMACÉUTICO GLOBAL

DEL

MERCADO

-Como se ha señalado, el gasto por recetas del SNS fue en 2011 de 11.136 millones de euros, lo que supuso descensos del 8,8% respecto al de 2010, y del 10,96% respecto a 2009. No sería prudente anticipar previsiones para 2012, entre otros motivos, porque depende de que el nuevo gobierno establezca o no medidas adicionales de contención. En todo caso, el gasto en 2012 será significativamente menor que en 2011, por los efectos residuales de medidas anteriores: la generalización de la prescripción por principio activo y los nuevos precios menores que serán de aplicación el próximo 1º de abril. Algunas fuentes han estimado para 2012 una caída del gasto en torno a 1.200 millones de euros adicionales, que supondría un descenso superior al 10% respecto a 2011. En todo caso, y con independencia de mayores o menores caídas en el presente ejercicio, la farmacia española habrá sufrido una profunda conmoción económica de la que, en la más optimista de la hipótesis, tardaría años en recuperarse. Son razones suficientes para intentar convencer al nuevo gobierno de que no adopte nuevos recortes. -Pero incluso consiguiendo que las administraciones no impongan más recortes, las farmacias españolas no recuperarían en un período previsible unos equilibrios económicos comparables a los de 2009. El motivo son las previsiones sobre la evolución del mercado farmacéutico mundial durante los próximos años, tema ya 70

comentado en el capítulo 2 de este informe (gráfico nº15). Haciendo abstracción de los medicamentos de uso hospitalario, lo previsible para los países desarrollados - entre ellos, España – es que, como consecuencia de la “sima – o precipicio – de las patentes” se produzca unas cuotas de mercado descendentes para los medicamentos innovadores, que irán siendo desplazados por los más económicos genéricos, por lo que los volúmenes del mercado se mantendrán estabilizados e, incluso, podrían mostrar algún descenso. Y no es, como podría pensarse, efecto de la actual crisis económica, sino de la dinámica previa del mercado farmacéutico global (estas previsiones son anteriores a la crisis). -En lo que se refiere a España, supondría que los volúmenes del gasto por recetas que se produzcan en 2012 se mantendrían prácticamente estacionarios hasta 2015 ó 2016. En todo caso, podría darse un ligero ascenso si los poderes públicos suprimieran los descuentos – que no rebajas de precios – del 15%, 7,5% y 4% para medicamentos bajo patentes establecidos en los decretos-leyes 8/2010 y 9/2011. Pero, en todo caso, sólo se modificaría ligeramente la dinámica estacionaria que es previsible. -En consecuencia, y puesto que – pese a su carácter asistencial – su modelo retributivo es el propio de la farmacia de distribución (márgenes económicos sobre precios de medicamentos), ello supondría que la precaria situación económica de las farmacias se mantendría, cuando menos, varios años, con las preocupantes consecuencias que de ellos se derivarían. -No sería prudente – ni inteligente – pretender un cambio abrupto de niveles retributivos en un momento de recesión económica. Mucho más factible resultaría que las farmacias españolas se anticipen a los procesos históricos, e inicien un proceso generalizado y coordinado de innovación y adaptación de nuestro modelo a los requerimientos del nuevo escenario farmacéutico que se han comentado, para así reforzar , aún más, el apoyo de la sociedad española a su farmacia. Un proceso en el que se movilizarían simultáneamente las organizaciones colegiales de todo el Estado, las sociedades científicas, las entidades académicas, las fundaciones y grupos de trabajo, etc., bajo un comité estatal bajo la coordinación del CGCOF.

5.5.- EL CGCOF TOMA LA INICIATIVA -Anticipándose a la decisiva encrucijada que la farmacia española debe afrontar en 2012, la Organización Colegial Farmacéutica celebró, en fecha tan adelantada como el 18 de enero, una “Jornada sobre Compromiso Asistencial de la Farmacia” donde, además de numerosos farmacéuticos representantes de colegios u otras entidades, participaron la Secretaria General de Sanidad, Pilar Forjas, y el Presidente del Foro Español de Pacientes, Albert Jovell, también codirector de la encuesta “Escuela de Alfabetización en Salud de la población española”, donde se objetiva la buena valoración de la función profesional del farmacéutico existente entre los ciudadanos. -Pero quizá lo más trascendente de dicha Jornada fue el documento titulado “UNA FARMACIA PROFESIONAL Y SOSTENIBLE”, que incluía “12 objetivos para el año 2012”, y cuyo texto literal se reproduce a continuación: “1.- Asegurar una dispensación con información personalizada al paciente sobre cualquier tipo de medicamento y producto sanitario”. “2.- Continuar avanzando en el seguimiento de la medicación, especialmente en mayores, crónicos y polimedicados, y en la mejora de la adherencia a los tratamientos”.

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“3.- Trabajar para incorporar nuevos servicios asistenciales en torno al medicamento que mejoren el cumplimiento de los tratamientos. “4.- Incrementar la participación de las farmacias en iniciativas de salud pública, educación sanitaria, prevención de la enfermedad y promoción de la salud”. “5.- Potenciar la formación continuada de los farmacéuticos para la actualización de sus conocimientos sobre medicamentos y productos sanitarios”. “6.- Contribuir a generar información rigurosa, independiente y objetiva sobre el medicamento y los productos sanitarios”. “7.- Universalizar el uso de las nuevas tecnologías para facilitar la formación continuada a los farmacéuticos, la información sobre medicamentos y productos sanitarios, y la dispensación a través de la receta electrónica. “8.- Poner a disposición de la Administración la red de farmacias para que en Internet todo lo relacionado con el medicamento cumpla con las mayores garantías de calidad y seguridad al paciente”. “9.- Desarrollar proyectos de investigación de la actividad asistencial para evaluar la aportación que cada nuevo servicio ofrece a la salud del paciente y a la eficiencia del sistema”. “10.- Colaborar con las administraciones públicas en todo tipo de proyectos que contribuyan a mejorar la prestación farmacéutica y permitan avanzar en una farmacia sostenible”. “11.- Establecer un diálogo constante con pacientes y usuarios de la farmacia para detectar nuevas necesidades y ofrecer la mejor respuesta sanitaria”. “12.- Impulsar iniciativas que favorezcan la colaboración con el resto de profesionales sanitarios implicados en la atención al paciente”. -Con la perspectiva disponible un mes más tarde, resulta admirable la precisión estratégica demostrada por el CGCOF en estas Jornadas, por cuanto: a) Fecha de celebración: el 18 de enero, apenas constituido el nuevo gobierno, y antes – prácticamente - de sus primeros posicionamientos públicos en política farmacéutica. b) Caracterización: la denominación “farmacia profesional y sostenible” señalaban claramente los objetivos generales que se pretenden. c) Horizonte temporal. 2012 es el año en que se asentará necesariamente la salida-positiva o negativa - a la crítica encrucijada en que se encuentra la farmacia española. Lo más trascendente para su futuro se determinará en el presente ejercicio. d) Objetivos: los doce que se establecen en el citado documento sientan las bases del modelo de farmacia asistencial y sostenible que se plantea para afrontar el nuevo escenario farmacéutico, aunque no descienda a pormenores por razones de e espacio (y otros).

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5.6.- RECAPITULACIÓN -2012 será un año decisivo para la farmacia española. Y no sólo porque en él deberá encauzarse (para bien o para mal) la crítica situación que padece, a causa de las medidas de contención del gasto y los retrasos en los pagos que se han derivado de la crisis económica (factores coyunturales). También porque en este ejercicio deberán consolidarse los perfiles de la farmacia asistencial y sostenible adaptada al nuevo escenario farmacéutico (factores estructurales) que marcan los nuevos tiempos. -El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos ha demostrado su capacidad para tomar la iniciativa antes los acontecimientos. Pero es necesario que esta iniciativa sea ampliada y diversificada mediante la movilización activa y coordinada de la profesión farmacéutica, para así poner en práctica los “12 objetivos para 2012”, y para difundirlos y debatirlos con los agentes sociales (especialmente, con las organizaciones de pacientes y consumidores) y con las administraciones públicas. -La exposición detallada de las aportaciones a los ciudadanos y los condicionamientos para su desarrollo de cada uno de estos 12 objetivos, debe ser parte de la labor pedagógica que la profesión farmacéutica debe desarrollar con las organizaciones de pacientes y de consumidores y con las demás profesiones sanitarias. Un amplio debate social que consolide los fundamentos de las apreciaciones y argumentos que la profesión farmacéutica, en el proceso de gestación del anunciado Pacto por la Sanidad, debe hacer valer ante las administraciones sanitarias y los responsables políticos e institucionales.

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6.- A MODO DE CONCLUSIÓN -El futuro de la farmacia española – en buena medida – se va a determinar en los próximos meses, quizá en unas semanas. Y existe grave riesgo de que sobre esa determinación los equilibrios fiscales que impone la crisis económica prevalezcan sobre los requerimientos objetivos de mejora de las atenciones a la salud de los ciudadanos que reclaman los nuevos tiempos. -Los datos comparados señalan que, pese a que el sistema sanitario español es formalmente reconocido como uno de los mejores del mundo, el gasto sanitario en España, expresado en porcentaje del producto interior bruto (PIB), se situaba antes de la actual crisis económica, en la banda de los países que comparten el espacio social europeo, pero en sus niveles inferiores. Una magnifica inversión, sin duda, comparando el resultado con lo invertido. Y en cuanto al gasto farmacéutico relativo (en porcentaje del PIB), España se situaba en un punto intermedio de la banda de países europeos mediterráneos, y por debajo de Francia. Son infundadas, por tanto, las afirmaciones de que nuestro gasto sanitario y/o farmacéutico resulten excesivos. -Los series internacionales comparadas sólo están disponibles hasta 2009 (OECD Health Data 2011), anualidad donde todavía la actual crisis económica apenas tuvo incidencia sobre el gasto sanitario en los países desarrollados, precisamente por el carácter prioritario que en los mismos se concede a los cuidados a la salud. -La crisis económica produjo incidencias apreciables en el gasto sanitario y -sobre todofarmacéutico a partir de 2010, y especialmente en España. Sólo se disponen de series estadísticas, de periodificación mensual para 2010 y 2011, sobre el gasto por recetas del Sistema Nacional de Salud. De ellas se desprende que, mientras los crecimientos del número de recetas fueron mínimos (del 1,5-2,5% anual), entre mayo de 2010 y diciembre de 2011 el gasto medio por receta (GMR) cayó en torno a un 20%, que llegaría alrededor del 25% a mediados de 2012 por el impacto residual de las medidas adoptadas en 2010-2011 (y ello, sin implantación de medidas de contención adicionales durante el presente ejercicio). Si a ello, se añaden los retrasos en los pagos registrados en diversos territorios autonómicos, puede explicarse que muchas farmacias españolas hayan alcanzado a una situación crítica. -El nuevo Presidente del Gobierno anunció en su Discurso de Investidura su intención de alcanzar un Pacto por la Sanidad con las diversas fuerzas políticas, las distintas administraciones sanitarias y los profesionales del sector. Posteriormente, en su primera comparecencia ante el Congreso de los Diputados, la Ministra de Sanidad concretó algo más: además de referirse muy genéricamente a un “nuevo modelo de prestación farmacéutica”, anunció que ese Pacto se conformaría mediante un acuerdo previo del Consejo Interterritorial del SNS, que posteriormente se sancionaría por las Cortes Generales. -Afortunadamente para la profesión farmacéutica, el CGCOF se anticipó a los acontecimientos con la “Jornada sobre el Compromiso Asistencial de la Farmacia” que se celebró el 18 de enero, y donde se llamó a la profesión a movilizarse por una farmacia profesional y sostenible sobre “12 objetivos para el 2012”. - Y ahora, resulta perentorio para la profesión farmacéutica movilizarse para materializar esos doce objetivos, así como para exponer a los responsables autonómicos, a los agentes políticos y a la sociedad (especialmente, a las organizaciones de pacientes y de consumidores) las apreciaciones y metas a corto y medio plazo de la profesión farmacéutica. -Con la intención de contribuir a esta comunicación con la sociedad, se ha elaborado el presente informe. 74