Presión arterial en niños Adriana Lorena Estrada España* Carlos Alfredo Yela Gómez** Ana Cristina Mafla Chamorro***

RESUMEN

ABSTRACT

En odontología pediátrica, los anestésicos locales con vasoconstrictores son utilizados sin tener en cuenta los valores estándares de presión arterial. Para llevar a cabo el presente trabajo, se realizó un estudio observacional y descriptivo trasversal. Por medio de un muestreo no probabilístico, se evaluaron doscientos diecisiete niños de seis a diez años de edad del Colegio La Inmaculada de Pasto en el primer periodo de 2007. Con respecto a la tabla de referencia, se observó que el p25 en sístole fue menor en los niños de seis años, aunque el p50 y p75 fueron más elevados. En las niñas de siete años, el p25 y p50 fueron menores, pero el p90 y p95 fueron más altos. Se concluyó, por tanto, que los registros estaban dentro de la normalidad, pero los valores de sístole difieren de 6 a 18 puntos y la diástole de 5 a 21 puntos de la tabla de referencia; sin embargo, el 3,2% del grupo se encontró en p90, p95, p97. Palabras clave: presión arterial, diástole, sístole, niños.

Background. In pediatric dentistry, local anaesthesia with vasoconstrictors are used without taking into account standard blood pressure values. Methodology. An observational and descriptive cross-sectional study was designed. 213 children among 6-10 year old from Colegio La Inmaculada de Pasto in first semester 2007were evaluated. Results. Systolic pressure p25 in male age 6 years was lower, though p50 and p75 were higher according to reference table. In females in 7 years, p25 and p50 were lower; although, p90 and p95 were higher. Conclusions. Most of the values were within normal range, but the systole values differ from 6 to 18, and diastole values from 5 to 21 points in relation to reference table, however, 3.2% of the group was in p90, p95, p97. Key words: blood pressure, distole, systole, children.

Introducción están comprendidos entre 100 y 140 mm de Hg en la presión sistólica; y entre 60 y 90 mm de Hg en la presión diastólica. La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Las emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco o algunas drogas(2) y, actualmente, los patrones alimenticios(3) podrían alterar los valores de la presión arterial tanto en niños como en adolescentes.

La presión arterial representa la fuerza ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Se asocia a factores como compromiso sistólico, distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias y volemia. Por otro lado, existe una diferencia entre la presión sistólica y diastólica: la presión sistólica es la máxima que se alcanza en sístole y la presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias, y ocurre durante la primera; las dos dependen de la resistencia vascular periférica(1). Sus valores normales * ** ***

Estudiante de odontología de décimo semestre. Correo: [email protected] Estudiante de odontología de décimo semestre. Correo: [email protected] Directora del Grupo de Investigaciones en Odontología. Correo: [email protected] Recibido: mayo 22 de 2008 Aprobado: septiembre 1 de 2008

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Se considera que un paciente adulto comienza a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor que 140/90 mm de Hg, y en niños cuando su presión arterial sistólica, diastólica o ambas son iguales o mayores al percentil 95 para la edad y género en tres determinaciones(4). Algunas personas, especialmente las mujeres jóvenes, tienen presiones bajas con valores de 100/60 mm Hg o, incluso, menores. En otras situaciones, la presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio pero, en estos casos, se presentan signos de mala perfusión tisular, como compromiso de conciencia, extremidades frías o diuresis escasa(1). Los niveles altos o bajos de la presión arterial pueden conducir a serias complicaciones y secuelas en el organismo, que van desde problemas en los órganos blancos como cerebro, corazón y riñón, hasta tejidos oculares en hipertensión y la deficiencia de oxigenación a los tejidos de todo el cuerpo, principalmente al cerebro, en hipotensión. La presión arterial aumenta con la edad. Así, en el recién nacido, el rango de valores sistólicos y diastólicos es de 60 a 90 mm Hg y de 20 a 60 mm Hg, respectivamente. Por lo general, ambas presiones aumentan de 2 a 3 mm Hg por año hasta la adolescencia(5,6). En esta etapa, también la presión arterial empieza a tener diferencias por género: en niños se define como normotensión arterial, cuando la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica se encuentran por debajo del percentil 90 para edad y género(7). Cuando se presenta aumento de la presión arterial o hipertensión, se ha establecido que en el 80% de niños mayores de seis años es más frecuente la de tipo secundaria y responde generalmente a enfermedades renales como glomerulonefritis posinfecciosa, otras renovasculares, coartación de aorta o endocrinas. Por otro lado, el 20% restante son casos de hipertensión arterial esencial, la cual se origina en la niñez por un mecanismo promotor del crecimiento(5,8,9), lo cual significa que es necesario realizar un buen registro de la presión arterial a temprana edad. Como se mencionó, la variabilidad de los niveles de presión arterial es alterada por diferentes causas externas, lo cual repercute en la salud de adultos y niños. Una de estas causas es el uso de anestésicos como lidocaína con vasoconstrictores como epinefrina, actividad frecuente en odontología. Se ha reportado que estos componentes elevan la concentración de epinefrina en el plasma y que hay cambios en la función cardiaca, la resistencia periférica y la presión arterial(10).

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Este ejercicio puede provocar graves complicaciones, que el profesional puede evitar si tiene un conocimiento teóricopráctico adecuado de la presión arterial. En las Clínicas de Crecimiento y Desarrollo de la Facultad de Odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia, seccional Pasto, la presión arterial en niños a veces se registra y compara con los valores internacionales, lo que podría generar cierto error y ser de riesgo en los procedimientos odontológicos que involucren este tipo de anestésicos. Por lo tanto, este estudio busca realizar una evaluación percentil de la presión arterial en niños para determinar los valores normales de referencia en este grupo etario de la comunidad.

Metodología Se diseñó un estudio observacional y descriptivo trasversal, ya que no existió intervención por parte de los investigadores, sino que se presentaron en condiciones normales el registro de variables como presión arterial, edad, género y talla. En el primer semestre de 2007 se evaluaron a 213 niños de seis a diez años del Colegio La Inmaculada de San Juan de Pasto, únicamente de estrato medio. Para la selección de los niños se realizó un muestreo no probabilístico, y por conveniencia se seleccionaron niños en edades comprendidas entre seis y diez años y posteriormente se diseñó un formato de recolección de información en el que se determinaron y evaluaron las variables. El diseño de estudio fue realizado previa autorización del Comité de Ética de Ciencias de la Salud de la Universidad Cooperativa de Colombia y previo asentimiento informado a los padres de familia. En el consultorio médico de bienestar estudiantil se realizaron los registros, que fueron tomados previa calibración de los investigadores en relación con la presión arterial y talla en los niños. La valoración se hizo por medio de un tensiómetro electrónico Omron y un metro estandarizado. Se tomaron dos registros de presión, uno por la mañana y otro a medio día con la técnica indirecta auscultatoria. Al ingresar a los niños al consultorio, se les solicitó que reposaran durante diez minutos y que se retiraran las prendas que obstruyeran la toma del registro en el brazo derecho. Se procedió a realizar el examen con cada uno de los niños sentados cómodamente y mirando hacia el frente. Una vez tomado el registro, se les pidió acercarse a la zona del consultorio donde se midió la talla. Después se registraron los datos en el formato de recolección, que incluían: edad y género. Para el análisis de la

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información se utilizó el programa estadístico spss versión 11,5, para lo cual se tomaron medidas de frecuencia, tendencia central como medias, y se obtuvieron los percentiles: p25, p50, p75, p95 y p97 en relación con la edad, el género y la talla. Los resultados fueron comparados con las Task Force for Blood Pressure Control in Children(11).

En cuanto a la distribución de la presión sistólica según edad, no se observó cambios marcados a medida que aumentaba. Sin embargo, los de presión diastólica tienden a subir, excepto a los diez años. Se resalta que a los siete y ocho años son similares, pero se modifica a los nueve. La tabla 2 indica que la presión diastólica tuvo una relación ascendente en relación con la edad, pero fue parecida a los niños de seis y siete años. Los promedios de presión sistólica y diastólica fueron mayores por la mañana. Al realizar la comparación de los hallazgos encontrados y las tablas estandarizadas Task Force for Blood Pressure Control in Children(11), se encontró que el p25 de sístole en género masculino en edad de seis años fue menor con respecto a la tabla de referencia, aunque el p50 y p75 fueron más elevados. Para edad de siete años, el p25 fue menor y el p50, p90 y p95 mayores; en edad de ocho años los p25, p50, p90 y p95 fueron mayores; en los nueve años el p25 fue menor, mientras el p50 mayor, y para la edad de diez años el p50 y p90 estuvieron más elevados. En relación con la diástole en este mismo género de seis años el p25 fue menor, sin embargo, el p50 y p90 mayores. Para siete y ocho años el p25, p50 y p90 fueron mayores, pero para nueve años, solo el p25 y p50. En edad de diez años se observó un aumento en el p25, p50, p90 y p95. Por otra parte, en género femenino en relación con sístole en edades de seis años, el p25 fue igual con respecto a la tabla de referencia, pero el p50 y p90 fueron mayores. En los siete años, el p25 y p50 fueron menores, aunque el p90 y p95 se observaron aumentados; para los ocho y nueve años se encontró que el p25, p50 y p90 fueron mayores, y en los diez años el p25 fue similar a la tabla, sin embargo, el p50 y p90 fueron mayores. En este mismo género, en relación con la diástole para seis años se estableció que el p50, p90 y p95 fueron mayores; en edad de siete

Resultados En la distribución de la muestra se observaron mayor número de niños de ocho años y en menor proporción entre seis y diez años. Por otro lado, según la variable género, el mayor porcentaje fue masculino con 119 niños (56%). De acuerdo con la talla, en los niños de siete años existen diferencias marcadas en la estatura en comparación con las demás edades X = 122,7 (DT = 15,05) (tabla 1). Con respecto a talla y género, se observaron datos similares; sin embargo, en niños se observó X = 129,89 (DT = 12,99) y en niñas 129,63 (DT = 9,14). Lo anterior muestra diferencias en su estatura debido a la diferencia en sus desviaciones estadísticas.

Tabla 1. Distribución de la muestra según edad, género y talla en 213 niños de seis a diez años del Colegio La Inmaculada (2007). Edad

6 7 8 9 10 Total

Género Masculino Femenino

11 24 26 17 16 94

Talla

10 32 36 26 15 119

X

DT

119,38 122,77 131,13 134,86 140,48 129,89

4,46 15,05 6,17 5,78 6,63 11,43

Tabla 2. Distribución según edad, sístole y diástole de mañana y tarde en 213 niños de seis a diez años del Colegio La Inmaculada (2007).

Edad 6 7 8 9 10 Total

Sístole mañana X 96,43 98,39 106,87 111,40 114,68 105,66

DT 11,30 8,69 8,68 7,61 8,05 10,74

Diástole mañana X 60,48 65,27 66,85 75,00 71,65 68,15

DT 7,89 11,45 13,15 10,17 10,73 12,10

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Sístole tarde X 96,71 95,41 100,35 102,05 103,90 99,55

DT 7,95 9,76 7,32 8,51 7,58 8,84

Diástole tarde X 61,43 61,84 63,77 64,35 65,58 63,41

DT 7,30 6,52 4,91 6,79 6,15 6,28

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Tabla 3. Percentiles de sístole y diástole según edad, género y talla en niños de seis a diez años del Colegio La Inmaculada de San Juan de Pasto (2007).

Diástole

Sístole

PA mm Hg

Género Edad 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10

P25 91 93 99 96 50 65 63 63 66

P50 103 103 104 108 107 65 65 69 69 67

Niños P75 108

P90

P95

110 117

116 116

119 66 75 75 74

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Discusión La presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias conduce a enfermedades cuando sobrepasa valores normales en población infantil o adulta. Aunque existe estandarización de ella, es necesario realizar mediciones propias en la comunidad debido a que el ambiente puede modificarla. En este sentido, el estudio realizado en niños y niñas entre seis y diez años tuvo como objetivo evaluar los valores de presión arterial de forma directa para establecer una primera aproximación a los valores de esta en un grupo etario determinado. Por otra parte, si bien antecedentes familiares de hipertensión arterial, sobrepeso corporal y los estilos de vida inadecuados como el sedentarismo, exceso de sal en la dieta, grasas y azúcares, hábito de fumar y estrés, constituyen factores de riesgo de esta enfermedad en diferentes poblaciones, se aclara que condiciones como la altura, la comida tradicional y posibles variacio-

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P50 103 101 105 106 110 64 63 68 71 70

Niñas P75

P90 109 108 114 113 117 72 79 71 77 74

P95 117

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nes genéticas propias de la localidad podrían elevar o disminuir sus rangos de normalidad. Aunque el estudio de Aboites-Morales et al. (12) realizado en México en 2008 menciona que el uso de lidocaína con epinefrina no tuvo efecto significativo sobre la tensión arterial de niños a quienes se les efectuó procedimientos odontológicos cortos, es importante recalcar que aún no existe conocimiento en situaciones de hipertensión arterial. Lo anterior sugiere la necesidad de tomar la presión arterial para complementar el diligenciamiento de la historia clínica y así dar un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento integral adecuado, con los que también se podrían detectar alteraciones en la salud que se puedan intervenir a tiempo mediante una interconsulta médica. Una de las peculiaridades más importantes de la presión arterial (pa, en adelante) en la infancia es su variabilidad, con una amplia distribución de los valores de PA que aumentan progresivamente a lo largo de los años por cambios fisiológicos. Estos cambios tienen su base en el crecimiento y desarrollo corporal, por lo que es aconsejable que los valores de normalidad para que sean válidos deban tener en cuenta la edad, el género, el peso y el tamaño corporal(13). En diversos estudios se demuestra que los valores sistólicos/ diastólicos se elevan desde el nacimiento a la adolescencia y rápidamente en la edad prepuberal(14). Entre los cinco años y el inicio de la pubertad, la tensión arterial sistólica aumenta al

años, el p25 fue igual a la tabla de referencia, mientras el p50 y p90 fueron mayores; en los ocho y nueve años el p25, p50 y p90 fueron mayores, y para los diez años, el p25 fue similar a la tabla, pero el p50 y p90 fueron mayores (tabla 3). Se observaron dos casos con percentil p97 en sístole, en género masculino de seis y nueve años, y un caso con p97 en diástole, en el mismo género con edad de nueve años.

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ritmo de 1 a 2 mm/Hg y la diastólica 0,5 a 1 mm/Hg por año, mostrando mínima diferencia entre niños y niñas. De acuerdo con lo anterior, en la investigación se observa que los valores de presión arterial sistólica y diastólica son directamente proporcionales con las variables edad y tamaño corporal, pero no con lo estandarizado. El incremento para sístole a partir de los 2 mm/Hg y para diástole fue mayor o igual que 0,5 mm/ Hg. Por otro lado, se presentó una mayor pa sistólica y diastólica según la edad en horas de la mañana que en la tarde; sin embargo, se aumentó en niños de nueve y diez años. Una explicación sería que en horas de la mañana la población infantil realizaba actividades de esfuerzo físico. Como se mencionó, no existe un valor único como límite de normalidad en la presión arterial en niños; por esta razón se tomaron como referencia tablas utilizadas internacionalmente como la Task Force for Blood Pressure Control in Children, publicada en 1987 y modificada en 1996(11), las cuales refuerzan que niños más altos y corpulentos tendrían presión arterial mayor que otros de la misma edad y menor tamaño. Según las tablas, la hipertensión arterial se establece con valores que superan el percentil 95 para su edad y talla. Cuando se encuentre entre percentil 95 y 99, se habla de HTA (hipertensión arterial) significativa y, en el caso de cifras superiores al percentil 99, de HTA (hipertensión). Los niños entre el percentil 90 a 95 se encuentran en el límite alto de la normalidad, y si se mantienen así desarrollarán hipertensión en la edad adulta, aunque el 60% de los niños son asintomáticos(14). Los p90, p95 y p99 para el género, la edad y altura se utilizan para clasificar a los niños y niñas como normotensos, prehipertensos y estadio 1 de hipertensión(15). Las mediciones tomadas de presión arterial en el grupo de estudio están dentro de la normotensión en la mayoría de los casos con respecto a las tablas estándar, sin embargo, siete casos estuvieron por encima de los valores máximos registrados que corresponden a 3,2% respecto a la muestra total. Este valor fue menor al encontrado por Jafar et al. en 2005, en niños entre cinco y catorce años del sur de Asia, el cual fue de 12,2%16. Estos casos aislados deben ser monitoreados nuevamente porque existen otros condicionantes que pueden influir sobre la presión arterial, como nerviosismo frente a un examen o que el tiempo destinado para reposar antes de la toma de presión arterial sea insuficiente. Si los valores persistieran, sería importante

tener en cuenta esta frecuencia para diseñar medidas preventivas, ya que alteraciones en la presión arterial primaria pueden ser el resultado de enfermedades, especialmente relacionadas con el sistema renal.

Conclusiones Según las comparaciones realizadas entre los percentiles para sístole y diástole según la edad, el género y la talla en niños del Colegio La Inmaculada con las tablas estándar, se estableció que la mayoría de los valores estaban dentro del rango de normalidad. Sin embargo, los valores de sístole difieren de 6 a 18 y de diástole de 5 a 21 puntos de esta tabla. Existió un porcentaje del 3,2% en la población en p90, p95 y p97. Los resultados implican tener precauciones en odontología, debido al uso frecuente de anestésicos con vasoconstrictores en la población infantil.

Agradecimientos El grupo quiere agradecer a Diana Margarita Riascos Revelo, Sandra Lorena Maigual Maigual, Jaime Andrés Hernández Bastidas y Vanessa Liliana Munares Muñoz por su colaboración en la investigación.

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